Opciones no protésicas en el tratamiento de la artrosis de tobillo

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A pesar de que la artrosis de tobillo es menos frecuente que<a name="p788"></a> la de cadera o rodilla, aproximadamente el 1% de la población adulta sufre de artrosis tibiotalar avanzada sintomática.El tobillo es la articulación más resistente del cuerpo. La artrosis que afecta esta articulación es de causa secundaria, ya que los cambios degenerativos presentes son causados por trauma y cambios en la mecánica de la misma, en la mayor parte de los casos. Causas menos frecuentes son las artropatías inflamatorias, hemocromatosis o artropatía neuropática.El trauma que más frecuentemente precipita la artrosis se ve en relación a fracturas maleolares y fracturas de pilón tibial entre el 20 y 60% de los casos, fracturas de talo, particularmente las del cuello, entre 47 y 97% o lesiones osteocondrales aisladas del domo talar entre el 20 y 50%. La severidad del trauma está en estrecha relación con el porcentaje de daño del cartílago articular, siendo éste el principal predictor para desarrollar artrosis.La inestabilidad del tobillo dada por laxitud ligamentaria puede generar artrosis, principalmente del compartimento medial. Entonces, cerca del 80% de la artrosis de tobillo es postraumática, seguido de causas primarias y secundarias.El tobillo es la articulación que mayor carga recibe en cuanto a superficie se refiere, aproximadamente 500N. La superficie articular mide aproximadamente 350mm2, mientras que la cadera 1100mm2y la rodilla 1120mm2. Soporta hasta cinco veces el peso corporal durante la marcha. Más del 75% de la carga se distribuye sobre la superficie superior del Astrágalo, siendo la fuerza por unidad de área mayor en la parte anterior y lateral del domo del Astrágalo.Durante la marcha el patrón de carga a través del tobillo presenta modificaciones. El área de contacto es mayor con el Astrágalo en posición neutra o con dorsiflexión, que corresponde al 50% de la posición del tobillo durante la fase de apoyo, disminuyendo el área de contacto entre 13 a 18% con flexión plantar, aumentando la presión. Los cambios en la distribución de la carga durante la marcha podrían tener un efecto beneficioso en la lubricación y nutrición del cartílago.El tobillo presenta un grosor de cartílago de 1 a 1,7mm en cambio el grosor de cartílago de la rodilla es de 1 a 6mm. Se plantea que hay una correlación entre la congruencia de la articulación y el grosor del cartílago, así el tobillo con una gran congruencia articular presenta un cartílago más fino que es capaz de equilibrar mejor las cargas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).Por otra parte Clarke en un modelo dinámico mostró que cuando el ligamento deltoideo estaba indemne, con un desplazamiento lateral de 6mm del maléolo lateral no se afectaba el área de contacto tibio talar. En cambio cuando se realizaba una sección del ligamento deltoideo el área de contacto disminuía en un 15 a 20%.Estos estudios muestran que la congruencia articular está determinada por la adecuada reducción de los componentes óseosy por la integridad de las estructuras estabilizadoras mediales.Para el tratamiento de esta patología existen diferentes alternativas, tanto no quirúrgicas como quirúrgicas y estas últimas se dividen en aquellas que preservan la articulación y las que no.Alternativas no quirúrgicasModificación en el estilo de vidaPacientes con IMC>25 tienen un riesgo 1,5 veces mayor para el desarrollo de artrosis de pie y tobillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Al ser la obesidad un factor de riesgo potencialmente modificable para el inicio y la progresión de las enfermedades músculoesqueléticas, debe promoverse la pérdida de peso. Además la pérdida de peso disminuye las fuerzas reactivas dentro de la articulación artrósica y mejora la eficacia de todas las otras opciones terapéuticas, conservadoras y quirúrgicas.Las actividades de la vida diaria que aumentan el estrés en la articulación del tobillo, así como los deportes de impacto, deben evitarse y fomentar la realización de actividades deportivas sin o de bajo impacto. El cambio a un trabajo más sedentario puede hacer que los síntomas sean más manejables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>); y el uso de un bastón para la deambulación, descarga alrededor de un 25% del peso corporal.Antiinflamatorios No EsteroidalesA pesar de que no hay evidencia específica en la literatura sobre la eficacia de los AINES en la artrosis de tobillo, éstos ayudan de forma fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta medida con la inflamación por lo tanto, deberían incorporarse temporalmente en la fase inicial del tratamiento conservador. Se debe tener precaución cuando se prescriban estos medicamentos debido a sus efectos secundarios conocidos, especialmente en pacientes mayores y con patología crónica asociada.Suplementación DietéticaLa utilización de la Glucosamina para el manejo de la artrosis es ampliamente utilizada en todo el mundo y está aprobada por la FDA. Aunque existen múltiples estudios que muestran sus efectos favorables, estos han sido efectuados en patología de rodilla, por lo que su utilización en tobillo sería de forma empírica ya que no existe literatura al respecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).La Glucosamina y el Condroitín Sulfato son los dos suplementos que afirman tener un afecto benéfico en la artrosis, al actuar sobre la matriz extracelular y estimular la producción de ácido hialurónico sin embargo, este efecto aún no ha podido ser comprobado y respaldado científicamente en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).Infiltración Intra articular con CorticoesteroidesLos corticoesteroides pueden tener un papel en el tratamiento de los síntomas de la artrosis de tobillo, pero no están exentos de riesgo. Debido a su naturaleza catabólica, su uso rutinario puede causar daños a los<a name="p789"></a> tejidos blandos alrededor de la articulación y con frecuencia el éxito y la duración del efecto disminuye después de su uso prolongado. Los efectos beneficiosos se limitan a menudo a un período de ocho semanas, sin diferencia entre los efectos de los esteroides y el placebo durante un período más largo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).ViscosuplementaciónLas inyecciones de ácido hialurónico intra articulares se cree que ayudan por sus propiedades físicas y por su actividad antiinflamatoria, anabólica y efecto analgésico. Un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego mostró evidencia de mejora significativa después de uno y seis meses de una inyección semanal por cinco semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). Del mismo modo una inyección semanal intraarticular por tres semanas mostró mejoras en el Ankle Osteoarthritis Scale y el AOFAS hindfoot score (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). En contraste, un ensayo clínico prospectivo comparó tres inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, con una semana de intervalo o una terapia de ejercicios durante seis semanas sin encontrar diferencias evidentes en alivio del dolor y mejoría funcional entre ambos grupos a los 12 meses de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). Además una sola inyección de ácido hialurónico no mostró ninguna diferencia a una solución salina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>).El efecto de las inyecciones de ácido hialurónico parece ser dependiente de la dosis y el régimen ideal de administración no está aún definido. Al parecer el mejor paciente para la viscosuplementación es el menor de 65 años y con artrosis leve; sin embargo, su aplicación en el tobillo sigue siendo controvertida, con limitada evidencia para apoyar su uso.FisioterapiaLos programas de fisioterapia deben centrarse en medidas antiinflamatorias locales, fortalecimiento muscular, programas de reeducación de la marcha, ejercicios de movilización del tobillo y retropié, para prevenir la rigidez articular. Dentro de las modalidades terapéuticas deben incluirse: termoterapia, uso de ultrasonido, TENS y terapia láser de bajo nivel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Si bien no hay evidencia concluyente de su eficacia en la literatura, se recomienda como terapia adyuvante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Modificaciones del Calzado y ÓrtesisPueden proporcionar alivio del dolor eficaz, mejora de la calidad de vida y posponer la cirugía en los pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada, con o sin deformidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>). El tratamiento debe seguir dos principios biomecánicos: descarga del lado afectado por la artrosis en las etapas leves, moderados y ocasionalmente avanzadas, manteniendo la movilidad del tobillo; y segundo, limitar y controlar el movimiento del tobillo y estabilidad del retropié en las etapas avanzadas y finales de la artrosis. Las órtesis a medida son una buena alternativa en quienes no responden al uso de aquellas prediseñadas.Alternativas quirúrgicas no protésicasArtroplastia por Distracción de la Articulación del TobilloLa idea principal detrás de esta técnica es abordar el cambio degenerativo intraarticular y también preservar la superficie articular original y el movimiento del tobillo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Otra hipótesis es que el cartílago puede auto repararse cuando se quita el estrés mecánico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>). Dos tipos principales de fijación externa se pueden utilizar para el procedimiento: distractor con bisagras (permite movimiento del tobillo) o distractor fijo (sin movimiento posible). Los candidatos ideales son aquellos pacientes menores de 45 años que tienen artrosis postraumática moderada a severa del tobillo con una superficie articular relativamente congruente, dolor y movilidad articular bien conservada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).Esta técnica consiste en la aplicación de un fijador externo circular en la parte distal de la tibia y el pie. Se realiza una distracción total de la articulación del tobillo de 5mm con incremento diario de 1mm, permitiendo carga a tolerancia entre las 6 a 12 semanas, retirándolo a las 15 semanas aproximadamente.Inda y colaboradores reportaron en una serie de nueve pacientes, mejoría sintomática y radiográfica, así como satisfacción en todos los pacientes sometidos a este procedimiento. Sin embargo, es un procedimiento muy demandante. Es una alternativa quirúrgica poco invasiva de tratamiento, útil en pacientes jóvenes en que se planea diferir otros procedimientos como la artrodesis o artroplastia y como complemento a una mosaicoplastía o a un debridamiento articular artroscópico, evitando la carga de la articulación y favoreciendo la deambulación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">(15)</a>.Si bien varios estudios muestran su eficacia en cuanto a una mejoría clínica sustancial, alivio dolor y movilidad articular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>), el alivio del dolor es generalmente incompleto. Además se requieren estudios de mayor calidad, mayor casuística y con seguimiento de largo plazo para determinar la real eficacia de este procedimiento.Desbridamiento Artroscópico del TobilloLa artroscopía permite la visualización directa, mínimamente invasiva y la manipulación de las estructuras intraarticulares. La artroscopia de tobillo ofrece una importante opción quirúrgica para el paciente adecuadamente seleccionado. Un estudio de Glazebrooky colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>) mostró un 64–100% de buenos y excelentes resultados, similar a los resultados que obtuvo Van Dijk (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>) con 90% de buenos y excelentes resultados pero con sólo un 50% de éxito en pacientes con artrosis visible en radiografías previas. El éxito del procedimiento disminuye a medida que la patología progresa y a medida que el pinzamiento de tejidos blandos pasa a pinzamiento óseo y que la artrosis temprana pasa a artrosis más avanzada.Aunque la evidencia es limitada, el desbridamiento artroscópico parece ser de mayor utilidad en el tratamiento de los trastornos artrósicos que involucran principalmente el tejido sinovial de la articulación del tobillo incluyendo la artritis reumatoide, sinovitis vellonodular pigmentada y artropatía hemofílica, ayudando a confirmar el diagnóstico y realizando una sinovectomía por este medio.<a name="p790"></a>Osteotomías Tibiales SupramaleolaresIndicada frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la articulación, el objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo a una parte de la articulación que no esté involucrada en el proceso degenerativo. Procedimientos asociados, principalmente osteotomías de calcáneo, dependerán del origen de la deformidad (supramaleolar, retropie o una combinación de ambas).En un tobillo en varo se puede realizar una osteotomía tibial de apertura medial o de cierre lateral, con ciertas ventajas y desventajas para ambas. La principal ventaja de la osteotomía de apertura con cuña medial es que evita el acortamiento de la pierna pero puede producirse retardo de consolidación o pseudoartrosis y problemas con la tensión de partes blandas por el lado medial. Una osteotomía de cierre lateral produce acortamiento de la extremidad (sin importancia clínica hasta 1cm), pero es una alternativa más sencilla de realizar, sin problemas de tensión de la piel y partes blandas. Similares problemas se observan en un tobillo valgo, pero a la inversa debido a las características de la enfermedad y de la corrección.Pacientes con artrosis y deformidad tibiotalar en valgo de etiología diferente a puramente post traumática, pueden requerir de procedimientos asociados. Esto dependerá de la evaluación clínico-radiológica y la causa de la patología: insuficiencia del tendón del tibial posterior etapa IV, coalición tarsiana, inestabilidad medial crónica.Las contraindicaciones generales para este procedimiento incluyen osteomielitis aguda o crónica o infección y deficiencia vascular y neurológica severa de la extremidad afectada. En los fumadores puede observarse una tasa de no unión más alta. Contraindicaciones específicas son artrosis severa con compromiso de más de la mitad de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad progresiva del retropié, que no pueden ser manejados con procedimientos de reconstrucción ligamentaria.Atrodesis TibiotalarEs otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintomática del tobillo, dado sus buenos resultados en cuanto a disminución del dolor. Sin embargo, genera una alteración del patrón de la marcha, que intenta ser compensada tanto por el retro y mediopié, impidiendo a los pacientes desplazarse adecuadamente por terrenos irregulares. Además genera sobrecarga de las articulaciones adyacentes, lo que a largo plazo produce cambios degenerativos en ellas.El objetivo de esta técnica es principalmente el alivio del dolor y el retorno a las actividades de la vida diaria, aunque no preserva la movilidad articular.A pesar del importante desarrollo de la artroplastia de tobillo, los resultados de la artrodesis siguen siendo aún más predecibles. La indicación para este procedimiento es una artrosis avanzada sintomática que no responde a tratamiento que preserve la articulación. Indicaciones específicas son tobillos artrósicos neurológicos o neuroartro-páticos, inestabilidades severas imposibles de tratar de otro modo, necrosis avascular del talo que comprometan más del 50% del domo y artroplastías fallidas.Existen numerosas técnicas quirúrgicas para realizarla, tanto abierta, mini open y artroscópica y diferentes alternativas de métodos de fijación: tornillos, placas, clavos intramedulares, fijación externa o una combinación de ellos, con resultados favorables en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). La elección de cada uno de ellos dependerá de las características del paciente, su patología y la preferencia del cirujano.La técnica artroscópica es una muy buen alternativa en la actualidad, con menor pérdida sanguínea, menos tiempo de hospitalización y recuperación más rápida. Después del debridamiento artroscópico y retiro del cartílago articular, se fija con dos o tres tornillos canulados dirigidos desde la Tibia hacia el Astrágalo colocados en forma percutánea. Tiene tasas de fusión entre 85% hasta 90%.La presencia de deformidad significativa asociada a la artrosis es una de las principales contraindicaciones para realizar este procedimiento, debido al bajo potencial de corrección de alteraciones del eje que esta técnica tiene. Entre las complicaciones se incluyen daño del nervio Safe-no, Nervio Peroneo profundo y superficial.La técnica conocida como Mini Open es otra alternativa propuesta para pacientes con mínima o ninguna deformidad o pérdida ósea escasa. La ventaja de este nuevo procedimiento es que permite una menor incisión, disminuyendo la morbilidad, riesgo de infección y tasas de complicaciones en relación con la herida operatoria. La técnica consiste en dos incisiones verticales de 2 cm cada una, en las esquinas anteromedial y anterolateral del tobillo, disección por planos, capsulo-tomia, retiro de cartílago y hueso subcondral. Luego aposición ósea y colocación de dos o tres tornillos canulados bajo fluoroscopia.La posición óptima ha sido bien estudiada y está definida en dorsiflexión neutra, 5° de valgo del retropié y rotación externa similar a la extremidad contralateral. Una artrodesis en buena posición disminuye la eficiencia de la marcha en sólo un 10% y requiere un 3% más de gasto energético. Esto, a expensas de un aumento de la movilidad del antepié y medio pié.La artrodesis de tobillo tiene tasas de fusión que varían entre 75 a 100% a las 12 semanas post operación, alivio sintomático predecible y tasas de satisfacción de hasta 90% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>). Sin embargo, producen un aumento del consumo de oxígeno del 3% y disminuye en un 10% la eficiencia de la marcha, además presenta dificultad para subir escaleras, incorporarse y caminar en terrenos irregulares. Secundariamente produce sobrecarga de las articulaciones vecinas, con el consiguiente proceso degenerativo que se produce en el tiempo y finalmente riesgo de artrosis de ellas, lo que en presencia de una fusión tibio talar genera un problema de difícil resolución.<a name="p791"></a>ConclusionesLa artrosis de tobillo tiene una baja prevalencia pero los cambios en el estilo de vida de la población la han hecho cada más frecuente. Debido a su perfil epidemiológico y origen, las decisiones terapéuticas son más complejas; su origen post traumático y la frecuente presentación en pacientes menores de 40 años hacen que la elección correcta del tratamiento sea clave y que las opciones no quirúrgicas o quirúrgicas que preserven la articulación nativa tomen una importancia mayor.Por todo esto es fundamental conocer todas las alternativas de tratamiento, la evidencia científica que las respalda y la real utilidad de cada una de ellas.En artrosis leves a moderadas y en pacientes menores de 40 años activos y que realicen actividad deportiva, se sugiere implementar tratamientos médicos asociados a cambios en el estilo de vida y programas de rehabilitación enfocados en el manejo de los fenómenos inflamatorios; mantener la movilidad articular; y mejorar el patrón de marcha. Por el contrario en pacientes con artrosis grave, este tipo de intervenciones no generan beneficios y debe pensarse en la indicación de una cirugía como la opción real para resolver el problema. La correcta evaluación del paciente, tanto clínica (edad, actividad, patología concomitante, estado de las partes blandas, stocky calidad ósea, entre otras) como imagenológicamente (tipo de artrosis, grado de compromiso articular, porcentaje de compromiso de la articulación, desejes asiciados, compromiso de articulaciones vecinas, etc.) permitirán decidir la mejor alternativa, pasando desde procedimientos mínimamente invasivos hasta llegar a la fusión articular, como alternativa última en el manejo de esta patología.<a name="p792"></a>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres757674" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759743" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres757675" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759744" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Alternativas no quirúrgicas" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modificación en el estilo de vida" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Antiinflamatorios No Esteroidales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Suplementación Dietética" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Infiltración Intra articular con Corticoesteroides" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Viscosuplementación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fisioterapia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Modificaciones del Calzado y Órtesis" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Alternativas quirúrgicas no protésicas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Artroplastia por Distracción de la Articulación del Tobillo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Desbridamiento Artroscópico del Tobillo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Osteotomías Tibiales Supramaleolares" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Atrodesis Tibiotalar" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-14" "fechaAceptado" => "2014-08-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec759743" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artrosis" 1 => "artrosis de tobillo" 2 => "artrodesis de tobillo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec759744" "palabras" => array:2 [ 0 => "Osteoarthritis" 1 => "osteoarthritis of the ankle" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artrosis de tobillo es una patología poco frecuente, tiene una incidencia nueve veces menor que la rodilla o la cadera a pesar de relación entre mayor carga y menor superficie de esta. 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El tobillo con una gran congruencia articular presenta un cartílago más fino que es capaz de equilibrar mejor las cargas. Para el tratamiento de esta patología existen diferentes alternativas, tanto no quirúrgicas como quirúrgicas, y estas últimas se dividen en aquellas que preservan la articulación y las que no. Entre las alternativas no quirúrgicas esta la modificación de estilos de vida. Pacientes con IMC > 25 tienen un riesgo 1,5 veces mayor para el desarrollo de artrosis de pie y tobillo, siendo factor potencialmente mo-dificable, mejorando la eficacia de todas las otras opciones terapéuticas, conservadoras y quirúrgicas. Las actividades de la vida diaria que aumentan el estrés en la articulación del tobillo, así como los deportes de impacto, deben evitarse y fomentar la realización de actividades deportivas sin o de bajo impacto. Respecto a los antiinflamatorios no esteroidales, no hay evidencia específica sobre la eficacia de estos en la literatura, pero ayudan de forma fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta medida con la inflamación. La suplementación con Glucosamina y Condroitín Sulfato tendría un efecto sobre la matriz extracelular y producción de ácido hialurónico, sin ser respaldado aún clínicamente en la literatura. Otra alternativa en el manejo es la infiltración con corticosteroides con un rol en tratamiento de los síntomas, pero no están exentos de riesgo. Su uso rutinario puede causar daños a los tejidos blandos alrededor de la articulación. Inyecciones de ácido hialurónico intra articulares se cree que ayudan por sus propiedades físicas y por su actividad antiinflamatoria, anabólica y efecto analgésico, con estudios que respaldan su uso. Alternativas como fisioterapia, centradas en medidas anti inflamatorias locales, fortalecimiento muscular, programas de reeducación de la marcha y ejercicios de movilización articular, modificación de calzado y uso de ortesis, pueden proporcionar alivio del dolor, mejora de la calidad de vida y posponer la cirugía en los pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada. Alternativas quirúrgicas no protésicas, como la artroplastia por distracción, preservar la superficie articular original y movimiento del tobillo. Los candidatos ideales son aquellos pacientes menores de 45 años que tienen artrosis postraumática moderada a severa del tobillo con una superficie articular relativamente congruente,<a name="p787"></a> dolor y movilidad articular bien conservada. La artroscopía permite la visualización directa, mínimamente invasiva y la manipulación de las estructuras intra articulares, ofreciendo una opción quirúrgica para el paciente adecuadamente seleccionado, mostrando 64–100% de buenos y excelentes resultados, pero con evidencia limitada. Las Osteotomías Tibiales Supramaleolares están indicadas frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la articulación. El objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo. Contraindicaciones específicas son artrosis severa con compromiso de más de la mitad de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad progresiva del retropié, que no pueden ser manejados con procedimientos de reconstrucción ligamentaria. La artrodesis Tibiotalar es otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintomática del tobillo, dado sus buenos resultados en cuanto a disminución del dolor. 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For non-steroidal anti-inflammatory drugs, there is no specific evidence about the effectiveness of these in the literature, but help reliably relieve acute pain associated with osteoarthritis and inflamatory changes. Supplementation with glucosamine and chondroitin sulfate have an effect on the extracellular matrix and hyaluronic acid production, even without being clinically supported in the literature. Another alternative in management is corticosteroid injections has a role in treating the symptoms, but has risks. Its routine use can cause damage to the soft tissues around the joint. Injections of intra articular hyaluronic acid is believed to help, their physical properties and their anti-inflammatory, anabolic, and analgesic effect. Alternatives such as physiotherapy, focusing in local anti inflammatory effects, joint mobilization exercises, muscle strengthening and programs of gait training. with changing in footwear and orthoses can provide pain relief, improved quality of life and delaysurgery in patients with advanced ankle osteoarthritis. No prosthetic surgical alternatives such as distraction arthroplasty, can preserve the original articular surface and ankle motion. Ideal patients are those under 45 years who have moderate to severe posttraumatic osteoarthritis of the ankle joint with a relatively well preserved surface, pain and joint motion. Arthroscopy allows direct visualization, minimally invasive manipulation of intra-articular structures, providing a surgical option for the patient properly selected. Supramaleolar Tibial osteotomies are indicated in varus or valgus malalignment with joint osteoarthritis. The goal is to modify the strength on the ankle surface that is not involved in the degenerative process forces. Specific contraindications are severe osteoarthritis with involvement of more than half of the articular surface and cases with progressive hindfoot instability, which can not be fixed with ligament reconstruction procedures. Tibiotalar arthrodesis is an alternative treatment for symptomatic osteoarthritis of the ankle, it has good results in terms ofpain relief. However produce an altered gait pattern, trying to be compensated by both retro and midfoot joints." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Estadísticas

No prosthetic treatment in ankle osteoarthritis

U. Giovanni Carcuro1, G. Sergio Eckholt2, P. Rodrigo Millán2

1 Unidad deTobillo y Pie. Departamento deTraumatología y Ortopedia. Clínica Las Condes

2 Médico Traumatólogo, fellow de tobillo y pie de la universidad de Chile. Clínica Las Condes. InstitutoTraumatológico de Santiago

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis de tobillo es una patolog&#237;a poco frecuente&#44; con una incidencia nueve veces menor que la rodilla o la cadera&#44; incluso siendo la articulaci&#243;n que mayor carga recibe en relaci&#243;n a su superficie&#46; La mayor&#237;a de las artrosis de tobillo son de causa secundaria&#44; es decir&#44; posterior a traumas o como secuela de enfermedades&#44; a diferencia de otras articulaciones como cadera o rodilla cuya principal causa es la idiop&#225;tica o primaria&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis es un problema creciente en la atenci&#243;n de salud en todo el mundo&#46; A pesar de que la artrosis de tobillo es menos frecuente que<a name="p788"></a> la de cadera o rodilla&#44; aproximadamente el 1&#37; de la poblaci&#243;n adulta sufre de artrosis tibiotalar avanzada sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tobillo es la articulaci&#243;n m&#225;s resistente del cuerpo&#46; La artrosis que afecta esta articulaci&#243;n es de causa secundaria&#44; ya que los cambios degenerativos presentes son causados por trauma y cambios en la mec&#225;nica de la misma&#44; en la mayor parte de los casos&#46; Causas menos frecuentes son las artropat&#237;as inflamatorias&#44; hemocromatosis o artropat&#237;a neurop&#225;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trauma que m&#225;s frecuentemente precipita la artrosis se ve en relaci&#243;n a fracturas maleolares y fracturas de pil&#243;n tibial entre el 20 y 60&#37; de los casos&#44; fracturas de talo&#44; particularmente las del cuello&#44; entre 47 y 97&#37; o lesiones osteocondrales aisladas del domo talar entre el 20 y 50&#37;&#46; La severidad del trauma est&#225; en estrecha relaci&#243;n con el porcentaje de da&#241;o del cart&#237;lago articular&#44; siendo &#233;ste el principal predictor para desarrollar artrosis&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad del tobillo dada por laxitud ligamentaria puede generar artrosis&#44; principalmente del compartimento medial&#46; Entonces&#44; cerca del 80&#37; de la artrosis de tobillo es postraum&#225;tica&#44; seguido de causas primarias y secundarias&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tobillo es la articulaci&#243;n que mayor carga recibe en cuanto a superficie se refiere&#44; aproximadamente 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46; La superficie articular mide aproximadamente 350mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que la cadera 1100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>y la rodilla 1120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Soporta hasta cinco veces el peso corporal durante la marcha&#46; M&#225;s del 75&#37; de la carga se distribuye sobre la superficie superior del Astr&#225;galo&#44; siendo la fuerza por unidad de &#225;rea mayor en la parte anterior y lateral del domo del Astr&#225;galo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la marcha el patr&#243;n de carga a trav&#233;s del tobillo presenta modificaciones&#46; El &#225;rea de contacto es mayor con el Astr&#225;galo en posici&#243;n neutra o con dorsiflexi&#243;n&#44; que corresponde al 50&#37; de la posici&#243;n del tobillo durante la fase de apoyo&#44; disminuyendo el &#225;rea de contacto entre 13 a 18&#37; con flexi&#243;n plantar&#44; aumentando la presi&#243;n&#46; Los cambios en la distribuci&#243;n de la carga durante la marcha podr&#237;an tener un efecto beneficioso en la lubricaci&#243;n y nutrici&#243;n del cart&#237;lago&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tobillo presenta un grosor de cart&#237;lago de 1 a 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en cambio el grosor de cart&#237;lago de la rodilla es de 1 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se plantea que hay una correlaci&#243;n entre la congruencia de la articulaci&#243;n y el grosor del cart&#237;lago&#44; as&#237; el tobillo con una gran congruencia articular presenta un cart&#237;lago m&#225;s fino que es capaz de equilibrar mejor las cargas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte Clarke en un modelo din&#225;mico mostr&#243; que cuando el ligamento deltoideo estaba indemne&#44; con un desplazamiento lateral de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del mal&#233;olo lateral no se afectaba el &#225;rea de contacto tibio talar&#46; En cambio cuando se realizaba una secci&#243;n del ligamento deltoideo el &#225;rea de contacto disminu&#237;a en un 15 a 20&#37;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios muestran que la congruencia articular est&#225; determinada por la adecuada reducci&#243;n de los componentes &#243;seosy por la integridad de las estructuras estabilizadoras mediales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de esta patolog&#237;a existen diferentes alternativas&#44; tanto no quir&#250;rgicas como quir&#250;rgicas y estas &#250;ltimas se dividen en aquellas que preservan la articulaci&#243;n y las que no&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Alternativas no quir&#250;rgicas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modificaci&#243;n en el estilo de vida</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC&#62;25 tienen un riesgo 1&#44;5 veces mayor para el desarrollo de artrosis de pie y tobillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46; Al ser la obesidad un factor de riesgo potencialmente modificable para el inicio y la progresi&#243;n de las enfermedades m&#250;sculoesquel&#233;ticas&#44; debe promoverse la p&#233;rdida de peso&#46; Adem&#225;s la p&#233;rdida de peso disminuye las fuerzas reactivas dentro de la articulaci&#243;n artr&#243;sica y mejora la eficacia de todas las otras opciones terap&#233;uticas&#44; conservadoras y quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades de la vida diaria que aumentan el estr&#233;s en la articulaci&#243;n del tobillo&#44; as&#237; como los deportes de impacto&#44; deben evitarse y fomentar la realizaci&#243;n de actividades deportivas sin o de bajo impacto&#46; El cambio a un trabajo m&#225;s sedentario puede hacer que los s&#237;ntomas sean m&#225;s manejables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#59; y el uso de un bast&#243;n para la deambulaci&#243;n&#44; descarga alrededor de un 25&#37; del peso corporal&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Antiinflamatorios No Esteroidales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no hay evidencia espec&#237;fica en la literatura sobre la eficacia de los AINES en la artrosis de tobillo&#44; &#233;stos ayudan de forma fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta medida con la inflamaci&#243;n por lo tanto&#44; deber&#237;an incorporarse temporalmente en la fase inicial del tratamiento conservador&#46; Se debe tener precauci&#243;n cuando se prescriban estos medicamentos debido a sus efectos secundarios conocidos&#44; especialmente en pacientes mayores y con patolog&#237;a cr&#243;nica asociada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suplementaci&#243;n Diet&#233;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la Glucosamina para el manejo de la artrosis es ampliamente utilizada en todo el mundo y est&#225; aprobada por la FDA&#46; Aunque existen m&#250;ltiples estudios que muestran sus efectos favorables&#44; estos han sido efectuados en patolog&#237;a de rodilla&#44; por lo que su utilizaci&#243;n en tobillo ser&#237;a de forma emp&#237;rica ya que no existe literatura al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Glucosamina y el Condroit&#237;n Sulfato son los dos suplementos que afirman tener un afecto ben&#233;fico en la artrosis&#44; al actuar sobre la matriz extracelular y estimular la producci&#243;n de &#225;cido hialur&#243;nico sin embargo&#44; este efecto a&#250;n no ha podido ser comprobado y respaldado cient&#237;ficamente en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Infiltraci&#243;n Intra articular con Corticoesteroides</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoesteroides pueden tener un papel en el tratamiento de los s&#237;ntomas de la artrosis de tobillo&#44; pero no est&#225;n exentos de riesgo&#46; Debido a su naturaleza catab&#243;lica&#44; su uso rutinario puede causar da&#241;os a los<a name="p789"></a> tejidos blandos alrededor de la articulaci&#243;n y con frecuencia el &#233;xito y la duraci&#243;n del efecto disminuye despu&#233;s de su uso prolongado&#46; Los efectos beneficiosos se limitan a menudo a un per&#237;odo de ocho semanas&#44; sin diferencia entre los efectos de los esteroides y el placebo durante un per&#237;odo m&#225;s largo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Viscosuplementaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones de &#225;cido hialur&#243;nico intra articulares se cree que ayudan por sus propiedades f&#237;sicas y por su actividad antiinflamatoria&#44; anab&#243;lica y efecto analg&#233;sico&#46; Un estudio prospectivo&#44; randomizado y doble ciego mostr&#243; evidencia de mejora significativa despu&#233;s de uno y seis meses de una inyecci&#243;n semanal por cinco semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46; Del mismo modo una inyecci&#243;n semanal intraarticular por tres semanas mostr&#243; mejoras en el <span class="elsevierStyleItalic">Ankle Osteoarthritis Scale</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">AOFAS hindfoot score</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; En contraste&#44; un ensayo cl&#237;nico prospectivo compar&#243; tres inyecciones intraarticulares de &#225;cido hialur&#243;nico&#44; con una semana de intervalo o una terapia de ejercicios durante seis semanas sin encontrar diferencias evidentes en alivio del dolor y mejor&#237;a funcional entre ambos grupos a los 12 meses de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46; Adem&#225;s una sola inyecci&#243;n de &#225;cido hialur&#243;nico no mostr&#243; ninguna diferencia a una soluci&#243;n salina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de las inyecciones de &#225;cido hialur&#243;nico parece ser dependiente de la dosis y el r&#233;gimen ideal de administraci&#243;n no est&#225; a&#250;n definido&#46; Al parecer el mejor paciente para la viscosuplementaci&#243;n es el menor de 65 a&#241;os y con artrosis leve&#59; sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n en el tobillo sigue siendo controvertida&#44; con limitada evidencia para apoyar su uso&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fisioterapia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de fisioterapia deben centrarse en medidas antiinflamatorias locales&#44; fortalecimiento muscular&#44; programas de reeducaci&#243;n de la marcha&#44; ejercicios de movilizaci&#243;n del tobillo y retropi&#233;&#44; para prevenir la rigidez articular&#46; Dentro de las modalidades terap&#233;uticas deben incluirse&#58; termoterapia&#44; uso de ultrasonido&#44; TENS y terapia l&#225;ser de bajo nivel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Si bien no hay evidencia concluyente de su eficacia en la literatura&#44; se recomienda como terapia adyuvante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Modificaciones del Calzado y &#211;rtesis</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden proporcionar alivio del dolor eficaz&#44; mejora de la calidad de vida y posponer la cirug&#237;a en los pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada&#44; con o sin deformidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#46; El tratamiento debe seguir dos principios biomec&#225;nicos&#58; descarga del lado afectado por la artrosis en las etapas leves&#44; moderados y ocasionalmente avanzadas&#44; manteniendo la movilidad del tobillo&#59; y segundo&#44; limitar y controlar el movimiento del tobillo y estabilidad del retropi&#233; en las etapas avanzadas y finales de la artrosis&#46; Las &#243;rtesis a medida son una buena alternativa en quienes no responden al uso de aquellas predise&#241;adas&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Alternativas quir&#250;rgicas no prot&#233;sicas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Artroplastia por Distracci&#243;n de la Articulaci&#243;n del Tobillo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea principal detr&#225;s de esta t&#233;cnica es abordar el cambio degenerativo intraarticular y tambi&#233;n preservar la superficie articular original y el movimiento del tobillo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Otra hip&#243;tesis es que el cart&#237;lago puede auto repararse cuando se quita el estr&#233;s mec&#225;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#46; Dos tipos principales de fijaci&#243;n externa se pueden utilizar para el procedimiento&#58; distractor con bisagras &#40;permite movimiento del tobillo&#41; o distractor fijo &#40;sin movimiento posible&#41;&#46; Los candidatos ideales son aquellos pacientes menores de 45 a&#241;os que tienen artrosis postraum&#225;tica moderada a severa del tobillo con una superficie articular relativamente congruente&#44; dolor y movilidad articular bien conservada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica consiste en la aplicaci&#243;n de un fijador externo circular en la parte distal de la tibia y el pie&#46; Se realiza una distracci&#243;n total de la articulaci&#243;n del tobillo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con incremento diario de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; permitiendo carga a tolerancia entre las 6 a 12 semanas&#44; retir&#225;ndolo a las 15 semanas aproximadamente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inda y colaboradores reportaron en una serie de nueve pacientes&#44; mejor&#237;a sintom&#225;tica y radiogr&#225;fica&#44; as&#237; como satisfacci&#243;n en todos los pacientes sometidos a este procedimiento&#46; Sin embargo&#44; es un procedimiento muy demandante&#46; Es una alternativa quir&#250;rgica poco invasiva de tratamiento&#44; &#250;til en pacientes j&#243;venes en que se planea diferir otros procedimientos como la artrodesis o artroplastia y como complemento a una mosaicoplast&#237;a o a un debridamiento articular artrosc&#243;pico&#44; evitando la carga de la articulaci&#243;n y favoreciendo la deambulaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;15&#41;</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien varios estudios muestran su eficacia en cuanto a una mejor&#237;a cl&#237;nica sustancial&#44; alivio dolor y movilidad articular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16&#8211;18</a>&#41;&#44; el alivio del dolor es generalmente incompleto&#46; Adem&#225;s se requieren estudios de mayor calidad&#44; mayor casu&#237;stica y con seguimiento de largo plazo para determinar la real eficacia de este procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Desbridamiento Artrosc&#243;pico del Tobillo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroscop&#237;a permite la visualizaci&#243;n directa&#44; m&#237;nimamente invasiva y la manipulaci&#243;n de las estructuras intraarticulares&#46; La artroscopia de tobillo ofrece una importante opci&#243;n quir&#250;rgica para el paciente adecuadamente seleccionado&#46; Un estudio de Glazebrooky colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41; mostr&#243; un 64&#8211;100&#37; de buenos y excelentes resultados&#44; similar a los resultados que obtuvo Van Dijk &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41; con 90&#37; de buenos y excelentes resultados pero con s&#243;lo un 50&#37; de &#233;xito en pacientes con artrosis visible en radiograf&#237;as previas&#46; El &#233;xito del procedimiento disminuye a medida que la patolog&#237;a progresa y a medida que el pinzamiento de tejidos blandos pasa a pinzamiento &#243;seo y que la artrosis temprana pasa a artrosis m&#225;s avanzada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia es limitada&#44; el desbridamiento artrosc&#243;pico parece ser de mayor utilidad en el tratamiento de los trastornos artr&#243;sicos que involucran principalmente el tejido sinovial de la articulaci&#243;n del tobillo incluyendo la artritis reumatoide&#44; sinovitis vellonodular pigmentada y artropat&#237;a hemof&#237;lica&#44; ayudando a confirmar el diagn&#243;stico y realizando una sinovectom&#237;a por este medio&#46;<a name="p790"></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Osteotom&#237;as Tibiales Supramaleolares</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicada frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la articulaci&#243;n&#44; el objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo a una parte de la articulaci&#243;n que no est&#233; involucrada en el proceso degenerativo&#46; Procedimientos asociados&#44; principalmente osteotom&#237;as de calc&#225;neo&#44; depender&#225;n del origen de la deformidad &#40;supramaleolar&#44; retropie o una combinaci&#243;n de ambas&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tobillo en varo se puede realizar una osteotom&#237;a tibial de apertura medial o de cierre lateral&#44; con ciertas ventajas y desventajas para ambas&#46; La principal ventaja de la osteotom&#237;a de apertura con cu&#241;a medial es que evita el acortamiento de la pierna pero puede producirse retardo de consolidaci&#243;n o pseudoartrosis y problemas con la tensi&#243;n de partes blandas por el lado medial&#46; Una osteotom&#237;a de cierre lateral produce acortamiento de la extremidad &#40;sin importancia cl&#237;nica hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; pero es una alternativa m&#225;s sencilla de realizar&#44; sin problemas de tensi&#243;n de la piel y partes blandas&#46; Similares problemas se observan en un tobillo valgo&#44; pero a la inversa debido a las caracter&#237;sticas de la enfermedad y de la correcci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con artrosis y deformidad tibiotalar en valgo de etiolog&#237;a diferente a puramente post traum&#225;tica&#44; pueden requerir de procedimientos asociados&#46; Esto depender&#225; de la evaluaci&#243;n cl&#237;nico-radiol&#243;gica y la causa de la patolog&#237;a&#58; insuficiencia del tend&#243;n del tibial posterior etapa IV&#44; coalici&#243;n tarsiana&#44; inestabilidad medial cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones generales para este procedimiento incluyen osteomielitis aguda o cr&#243;nica o infecci&#243;n y deficiencia vascular y neurol&#243;gica severa de la extremidad afectada&#46; En los fumadores puede observarse una tasa de no uni&#243;n m&#225;s alta&#46; Contraindicaciones espec&#237;ficas son artrosis severa con compromiso de m&#225;s de la mitad de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad progresiva del retropi&#233;&#44; que no pueden ser manejados con procedimientos de reconstrucci&#243;n ligamentaria&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Atrodesis Tibiotalar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintom&#225;tica del tobillo&#44; dado sus buenos resultados en cuanto a disminuci&#243;n del dolor&#46; Sin embargo&#44; genera una alteraci&#243;n del patr&#243;n de la marcha&#44; que intenta ser compensada tanto por el retro y mediopi&#233;&#44; impidiendo a los pacientes desplazarse adecuadamente por terrenos irregulares&#46; Adem&#225;s genera sobrecarga de las articulaciones adyacentes&#44; lo que a largo plazo produce cambios degenerativos en ellas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta t&#233;cnica es principalmente el alivio del dolor y el retorno a las actividades de la vida diaria&#44; aunque no preserva la movilidad articular&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del importante desarrollo de la artroplastia de tobillo&#44; los resultados de la artrodesis siguen siendo a&#250;n m&#225;s predecibles&#46; La indicaci&#243;n para este procedimiento es una artrosis avanzada sintom&#225;tica que no responde a tratamiento que preserve la articulaci&#243;n&#46; Indicaciones espec&#237;ficas son tobillos artr&#243;sicos neurol&#243;gicos o neuroartro-p&#225;ticos&#44; inestabilidades severas imposibles de tratar de otro modo&#44; necrosis avascular del talo que comprometan m&#225;s del 50&#37; del domo y artroplast&#237;as fallidas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para realizarla&#44; tanto abierta&#44; mini <span class="elsevierStyleItalic">open</span> y artrosc&#243;pica y diferentes alternativas de m&#233;todos de fijaci&#243;n&#58; tornillos&#44; placas&#44; clavos intramedulares&#44; fijaci&#243;n externa o una combinaci&#243;n de ellos&#44; con resultados favorables en la literatura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; La elecci&#243;n de cada uno de ellos depender&#225; de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; su patolog&#237;a y la preferencia del cirujano&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica artrosc&#243;pica es una muy buen alternativa en la actualidad&#44; con menor p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; menos tiempo de hospitalizaci&#243;n y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida&#46; Despu&#233;s del debridamiento artrosc&#243;pico y retiro del cart&#237;lago articular&#44; se fija con dos o tres tornillos canulados dirigidos desde la Tibia hacia el Astr&#225;galo colocados en forma percut&#225;nea&#46; Tiene tasas de fusi&#243;n entre 85&#37; hasta 90&#37;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de deformidad significativa asociada a la artrosis es una de las principales contraindicaciones para realizar este procedimiento&#44; debido al bajo potencial de correcci&#243;n de alteraciones del eje que esta t&#233;cnica tiene&#46; Entre las complicaciones se incluyen da&#241;o del nervio Safe-no&#44; Nervio Peroneo profundo y superficial&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica conocida como Mini <span class="elsevierStyleItalic">Open</span> es otra alternativa propuesta para pacientes con m&#237;nima o ninguna deformidad o p&#233;rdida &#243;sea escasa&#46; La ventaja de este nuevo procedimiento es que permite una menor incisi&#243;n&#44; disminuyendo la morbilidad&#44; riesgo de infecci&#243;n y tasas de complicaciones en relaci&#243;n con la herida operatoria&#46; La t&#233;cnica consiste en dos incisiones verticales de 2 cm cada una&#44; en las esquinas anteromedial y anterolateral del tobillo&#44; disecci&#243;n por planos&#44; capsulo-tomia&#44; retiro de cart&#237;lago y hueso subcondral&#46; Luego aposici&#243;n &#243;sea y colocaci&#243;n de dos o tres tornillos canulados bajo fluoroscopia&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n &#243;ptima ha sido bien estudiada y est&#225; definida en dorsiflexi&#243;n neutra&#44; 5&#176; de valgo del retropi&#233; y rotaci&#243;n externa similar a la extremidad contralateral&#46; Una artrodesis en buena posici&#243;n disminuye la eficiencia de la marcha en s&#243;lo un 10&#37; y requiere un 3&#37; m&#225;s de gasto energ&#233;tico&#46; Esto&#44; a expensas de un aumento de la movilidad del antepi&#233; y medio pi&#233;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodesis de tobillo tiene tasas de fusi&#243;n que var&#237;an entre 75 a 100&#37; a las 12 semanas post operaci&#243;n&#44; alivio sintom&#225;tico predecible y tasas de satisfacci&#243;n de hasta 90&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; producen un aumento del consumo de ox&#237;geno del 3&#37; y disminuye en un 10&#37; la eficiencia de la marcha&#44; adem&#225;s presenta dificultad para subir escaleras&#44; incorporarse y caminar en terrenos irregulares&#46; Secundariamente produce sobrecarga de las articulaciones vecinas&#44; con el consiguiente proceso degenerativo que se produce en el tiempo y finalmente riesgo de artrosis de ellas&#44; lo que en presencia de una fusi&#243;n tibio talar genera un problema de dif&#237;cil resoluci&#243;n&#46;<a name="p791"></a></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis de tobillo tiene una baja prevalencia pero los cambios en el estilo de vida de la poblaci&#243;n la han hecho cada m&#225;s frecuente&#46; Debido a su perfil epidemiol&#243;gico y origen&#44; las decisiones terap&#233;uticas son m&#225;s complejas&#59; su origen post traum&#225;tico y la frecuente presentaci&#243;n en pacientes menores de 40 a&#241;os hacen que la elecci&#243;n correcta del tratamiento sea clave y que las opciones no quir&#250;rgicas o quir&#250;rgicas que preserven la articulaci&#243;n nativa tomen una importancia mayor&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo esto es fundamental conocer todas las alternativas de tratamiento&#44; la evidencia cient&#237;fica que las respalda y la real utilidad de cada una de ellas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En artrosis leves a moderadas y en pacientes menores de 40 a&#241;os activos y que realicen actividad deportiva&#44; se sugiere implementar tratamientos m&#233;dicos asociados a cambios en el estilo de vida y programas de rehabilitaci&#243;n enfocados en el manejo de los fen&#243;menos inflamatorios&#59; mantener la movilidad articular&#59; y mejorar el patr&#243;n de marcha&#46; Por el contrario en pacientes con artrosis grave&#44; este tipo de intervenciones no generan beneficios y debe pensarse en la indicaci&#243;n de una cirug&#237;a como la opci&#243;n real para resolver el problema&#46; La correcta evaluaci&#243;n del paciente&#44; tanto cl&#237;nica &#40;edad&#44; actividad&#44; patolog&#237;a concomitante&#44; estado de las partes blandas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stocky</span> calidad &#243;sea&#44; entre otras&#41; como imagenol&#243;gicamente &#40;tipo de artrosis&#44; grado de compromiso articular&#44; porcentaje de compromiso de la articulaci&#243;n&#44; desejes asiciados&#44; compromiso de articulaciones vecinas&#44; etc&#46;&#41; permitir&#225;n decidir la mejor alternativa&#44; pasando desde procedimientos m&#237;nimamente invasivos hasta llegar a la fusi&#243;n articular&#44; como alternativa &#250;ltima en el manejo de esta patolog&#237;a&#46;<a name="p792"></a></p></span></span>"
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La superficie articular mide 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> aproximadamente&#44; mientras que la cadera 1100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la rodilla 1120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Soporta hasta 5 veces el peso corporal durante la marcha&#46; Cambios en la distribuci&#243;n de la carga durante la marcha podr&#237;an tener un efecto beneficioso en la lubricaci&#243;n y nutrici&#243;n del cart&#237;lago&#46; El cart&#237;lago articular es de 1a 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm comparado con el grosor de cart&#237;lago de la rodilla es de 1 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El tobillo con una gran congruencia articular presenta un cart&#237;lago m&#225;s fino que es capaz de equilibrar mejor las cargas&#46; Para el tratamiento de esta patolog&#237;a existen diferentes alternativas&#44; tanto no quir&#250;rgicas como quir&#250;rgicas&#44; y estas &#250;ltimas se dividen en aquellas que preservan la articulaci&#243;n y las que no&#46; Entre las alternativas no quir&#250;rgicas esta la modificaci&#243;n de estilos de vida&#46; Pacientes con IMC &#62; 25 tienen un riesgo 1&#44;5 veces mayor para el desarrollo de artrosis de pie y tobillo&#44; siendo factor potencialmente mo-dificable&#44; mejorando la eficacia de todas las otras opciones terap&#233;uticas&#44; conservadoras y quir&#250;rgicas&#46; Las actividades de la vida diaria que aumentan el estr&#233;s en la articulaci&#243;n del tobillo&#44; as&#237; como los deportes de impacto&#44; deben evitarse y fomentar la realizaci&#243;n de actividades deportivas sin o de bajo impacto&#46; Respecto a los antiinflamatorios no esteroidales&#44; no hay evidencia espec&#237;fica sobre la eficacia de estos en la literatura&#44; pero ayudan de forma fiable a aliviar el dolor agudo asociado con la artrosis y en cierta medida con la inflamaci&#243;n&#46; La suplementaci&#243;n con Glucosamina y Condroit&#237;n Sulfato tendr&#237;a un efecto sobre la matriz extracelular y producci&#243;n de &#225;cido hialur&#243;nico&#44; sin ser respaldado a&#250;n cl&#237;nicamente en la literatura&#46; Otra alternativa en el manejo es la infiltraci&#243;n con corticosteroides con un rol en tratamiento de los s&#237;ntomas&#44; pero no est&#225;n exentos de riesgo&#46; Su uso rutinario puede causar da&#241;os a los tejidos blandos alrededor de la articulaci&#243;n&#46; Inyecciones de &#225;cido hialur&#243;nico intra articulares se cree que ayudan por sus propiedades f&#237;sicas y por su actividad antiinflamatoria&#44; anab&#243;lica y efecto analg&#233;sico&#44; con estudios que respaldan su uso&#46; Alternativas como fisioterapia&#44; centradas en medidas anti inflamatorias locales&#44; fortalecimiento muscular&#44; programas de reeducaci&#243;n de la marcha y ejercicios de movilizaci&#243;n articular&#44; modificaci&#243;n de calzado y uso de ortesis&#44; pueden proporcionar alivio del dolor&#44; mejora de la calidad de vida y posponer la cirug&#237;a en los pacientes afectados por artrosis de tobillo avanzada&#46; Alternativas quir&#250;rgicas no prot&#233;sicas&#44; como la artroplastia por distracci&#243;n&#44; preservar la superficie articular original y movimiento del tobillo&#46; Los candidatos ideales son aquellos pacientes menores de 45 a&#241;os que tienen artrosis postraum&#225;tica moderada a severa del tobillo con una superficie articular relativamente congruente&#44;<a name="p787"></a> dolor y movilidad articular bien conservada&#46; La artroscop&#237;a permite la visualizaci&#243;n directa&#44; m&#237;nimamente invasiva y la manipulaci&#243;n de las estructuras intra articulares&#44; ofreciendo una opci&#243;n quir&#250;rgica para el paciente adecuadamente seleccionado&#44; mostrando 64&#8211;100&#37; de buenos y excelentes resultados&#44; pero con evidencia limitada&#46; Las Osteotom&#237;as Tibiales Supramaleolares est&#225;n indicadas frente a artrosis asociada a un deseje en varo o valgo de la articulaci&#243;n&#46; El objetivo es modificar las fuerzas impartidas al tobillo&#46; Contraindicaciones espec&#237;ficas son artrosis severa con compromiso de m&#225;s de la mitad de la superficie articular tibiotalar y los casos con inestabilidad progresiva del retropi&#233;&#44; que no pueden ser manejados con procedimientos de reconstrucci&#243;n ligamentaria&#46; La artrodesis Tibiotalar es otra alternativa de tratamiento para la artrosis sintom&#225;tica del tobillo&#44; dado sus buenos resultados en cuanto a disminuci&#243;n del dolor&#46; Sin embargo&#44; genera una alteraci&#243;n del patr&#243;n de la marcha&#44; que intenta ser compensada tanto por el retro y mediopi&#233;&#46;</p></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(14)70109-9

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