Cirugía biológica pre protésica en artrosis temprana de rodilla

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En pacientes jóvenes esta condición está relacionada con condiciones biomecánicas desfavorables y/o secuelas de traumatismo, que predisponen al cartílago articular a una degeneración prematura. En ambos grupos, el daño del cartílago y el hueso subcondral, una vez establecidos, evoluciona al deterioro de la articulación, (con dolor e incapacidad variable pero progresiva), no sólo del cartílago y hueso sub-condral sino también de ligamentos y músculos que controlan la función articular, para llegar<a name="p794"></a> en estadios finales a graves deformidades con rigidez y subsecuente invalidez, que requiere de cirugía protésica para su solución.Los cambios socioeconómicos y culturales y el progreso científico en salud, han prolongado por una parte, las expectativas de tiempo y calidad de vida y por otra se ha incrementado la cantidad de población que realiza actividad física desde más temprana edad y hasta edades más avanzadas, en busca de calidad de vida y salud física y psicológica. Estos pacientes, cuando presentan síntomas de OA, son reticentes a tratamientos paliativos o a recibir una prótesis de rodilla ya que el éxito de las prótesis totales de rodilla radica en revertir la condición de invalidez provocada por el cuadro clínico de OA avanzada, a una condición que permite recuperar funcionalidad para gran parte de las actividades de la vida diaria. En algunos casos, incluso una práctica deportiva con restricciones, aun con los diseños más avanzados y materiales de mayor resistencia a la fricción. Las prótesis totales y parciales enfrentan el desgaste inevitable en el tiempo y la pérdida irreparable de la propiocepción y estabilidad de la articulación por el daño de ligamentos por la OAy la técnica de implante de las prótesis, enfrentando la posibilidad de revisiones con menor tasa de éxito. Por esta razón existe franca resistencia de los pacientes y de los cirujanos ortopédicos a implementar esta solución en pacientes jóvenes y activos. Esta doble tarea, de aliviar los síntomas y al mismo tiempo llenar las expectativas de los pacientes bajo 50 años implica altas exigencias, motivando a la comunidad científica mundial a investigar la detección precoz de la OA y a implementar procedimientos biológicos que retarden el daño articular y prolonguen la vida útil de la articulación nativa.Cirugía biológica (C.B.): el conceptoLa cirugía biológica implica solucionar los problemas de reposición del cartílago dañado y déficit de meniscos y de las condiciones biomecánicas desfavorables asociadas de la rodilla, con el propósito de conservar la articulación nativa funcional para las actividades diarias y alguna práctica deportiva. En el caso de la rodilla, ambos son los objetivos de la CB. El éxito en la implementación de la reparación de la superficie de cartílago dañada, requiere una rodilla estable con alineamiento normal, funcionalidad de los meniscos y una articulación pátelo-femoral balanceada con mecánica normal, en un paciente con peso adecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Si estas condiciones no existen, deben realizarse los procedimientos necesarios para recuperarlas, ya sea reconstrucción o reparación de ligamentos, osteotomías femorales o tibiales de alineamiento, estabilización o alineamiento de la articulación patelo femoral y sustitución meniscal, así como también manejo del IMC.Selección de pacientesPacientes con OA tempranaA diferencia de los pacientes con cuadro clínico de OA avanzada -con dolor, rigidez, inflamación e incapacidad constantes, típicamente sobre 50 años y con cambios radiológicos II a IV de Kellgren y Lawrence (KL) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>)- los pacientes que presentan OA temprana con cambios radiológicos tipo KL I (sólo osteofitos, sin reducción de espacio articular) con riesgo de progresar a una OA avanzada, tienen manifestaciones clínicas de menor intensidad, con episodios de incapacidad esporádicos, relacionados con la actividad física y/o sobrecarga por períodos prolongados, lo que les impide llevar una vida activa.<a name="p795"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes menores de 50 años, que son el foco de este artículo, presentan daño focal de cartílago en articulaciones con frecuencia asociadas a mal-alineamiento, inestabilidad, alteraciones de la articulación pátelo-femoral o antecedentes de menisectomías parciales o completas. Las rx. sólo muestran cambios KL tipo I. El cuadro clínico habitual es de episodios de dolor, inflamación y síntomas mecánicos, desencadenado por actividad física. El estudio con resonancia magnética y técnicas más avanzadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>) de T2 maping detectan los cambios iniciales de la estructura del cartílago y el edema y esclerosis del hueso subcondral así como también las lesiones meniscales; cambios que son los que revelan el riesgo de progresar a una OA establecida.El criterio diagnóstico de OA temprana fue definido por Engelbrtsen y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>), quienes propusieron un estudio clínico apoyado por radiografías (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), resonancia magnética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) y observación ar-troscópica de la rodilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Es importante determinar en conjunto con el paciente, el grado de incapacidad actual y convenir las posibilidades de mejoría con el tratamiento, para evitar falsas expectativas en cuanto a la condición final y su duración en el tiempo. Para cumplir adecuadamente este objetivo, han sido validados varios scores de clasificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Este concepto de artrosis temprana ha sido recogido por gran parte de los especialistas y numerosas publicaciones han aparecido, a pesar de las limitaciones de los estudios publicados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Pacientes con daño focal de cartílagoEstos son pacientes en general, bajo 45 años, con lesiones traumáticas en rodilla sin las condiciones mecánicas desfavorables antes mencionadas, o asociadas a éstas, lo que aumenta el riesgo de progreso a una OA más avanzada.No todas las lesiones focales de cartílago son sintomáticas por lo tanto, un estudio adecuado es imprescindible para indicar la cirugía, que también debe considerar el manejo de estas condiciones mecánicas desfavorables.<a name="p796"></a>Prácticamente todas las revisiones sistemáticas de la literatura en el tema de resultados de técnicas de reparación del cartílago, apuntan a la necesidad de estandarizar el adecuado diagnóstico de pacientes con OA temprana, factor fundamental en la estrategia de estudios clínicos que sean útiles para avanzar en el conocimiento de los distintos factores del paciente; del momento de aplicación de la cirugía; y del tipo de cirugía aplicable a cada paciente, que conduzca al éxito en prolongar la vida útil de la articulación nativa en pacientes activos menores de 45 a 50 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>).Pacientes con pérdida de tejido meniscalLa gran mayoría de las cirugías artroscópicas de rodilla en todo el mundo, se realizan para tratar lesiones meniscales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">36</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figuras 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a>). A pesar del progreso en técnicas de reparación, este procedimiento tiene una alta tasa de falla (20 a 30%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">36</a>). Las secuelas por la pérdida de una parte o toda esta estructura han sido estudiadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>) y son factor de riesgo que aumentan 10 a 20 veces esta condición en daño del cartílago articular. El peor escenario se presenta en pacientes muy jóvenes y particularmente más rápido en el caso del menisco externo.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Algoritmo de tratamientoNo todos los pacientes con OA temprana o lesiones de cartílago en la rodilla requieren cirugía, a excepción de lesiones focales grandes en pacientes muy jóvenes. El manejo conservador inicial con AINES, baja de peso y modificación de actividades y fisioterapia se sugiere por tres a seis meses.También se incluye en el concepto de manejo conservador, el aseo artroscópico articular para eliminar cuerpos libres o fragmentos meniscales o de cartílago inestable; especialmente en pacientes de baja demanda física o cercanos a la edad de una prótesis, como manera de ganar tiempo. Si el cuadro clínico no responde al tratamiento, el estudio de las lesiones focales y daño precoz del cartílago y las condiciones biomecánicas desfavorables, es básico para una estrategia de cirugía. Es necesaria la discusión con el paciente, considerando que el estado actual de los resultados de las técnicas de reparación son percibidas aún con incertidumbre por parte de un importante número de especialistas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).Hay que tener en cuenta que las lesiones de cartílago no sanan y progresan y que lesiones precoces y de menor tamaño tienen mejor pronóstico, por lo que lesiones asintomáticas en pacientes jóvenes en las cuales se decide tratamiento conservador deben ser observadas.En cuanto a la selección de la técnica de reparación del cartílago a utilizar, está fuertemente ligada al tamaño y ubicación de la o las lesiones; al impacto del cuadro clínico en la calidad de vida; y a la edad del paciente,<a name="p797"></a> especialmente en pacientes con OA temprana, más que en pacientes con lesiones focales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).La respuesta difiere en el compartimento fémoro-patelar de la respuesta en el tibio-femoral, como también lesiones de más de 2 a 4cm2 en las distintas técnicas de reparación.Todas las técnicas requieren asociación con los procedimientos necesarios para solución de las condiciones mecánicas desfavorables antes mencionadas, sean éstas reconstrucción o reparación de lesiones ligamentosas, mal-alineamiento fémoro-tibial, maltraking patelar y ausencia de meniscos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).Técnicas de reparación del cartílago actualmente en usoEstimulación de médula ósea (MO)Popularizada por Steadman (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) consiste en perforaciones del hueso sub-condral de 2 a 3mm de profundidad y 5mm de separación entre ellas, previo aseo del cartílago inestable o de mala calidad de la periferia de la lesión y resección de la capa de cartílago calcificada. Fundamental consiste en no dañar la placa subcondral para estabilizar el coágulo de sangre proveniente de los vasos sanguíneos de la MO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figuras 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">5</a>) portador de células pluripotenciales. El manejo postoperatorio es con carga restringida por seis a ocho semanas, movilidad pasiva a tolerancia desde el mismo día y suspensión de práctica deportiva por seis meses. Las ventajas son su fácil aplicación, disponibilidad permanente, bajo costo, procedimiento único en lo referido a reparación del cartílago y que deja espacio para otros procedimientos posteriores a excepción del implante autólogo de condrocitos, que se asocia a un aumento de tres veces el porcentaje de falla cuando es realizado después de microfracturas. A pesar de los buenos resultados publicados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>) el fibrocartílago resultante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>) contiene mayor cantidad de colágeno I y por lo tanto, características biomecánicas inferiores con menos resistencia al roce y menor calidad que el tejido nativo, como también largo plazo en reversión de síntomas. Vaisman A. y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>) han estudiado también la posibilidad de potenciar la calidad del tejido de reparación de esta técnica con esteroides, Plasma Rico en Plaquetas (PRP). En un estudio en rodillas de conejo neozelandés no encontraron mejor calidad del fibrocartílago, luego de inyección de Betametasona o PRP en conjunto con esta técnica. Tampoco el uso de membranas tridimensionales en conjunto con esta técnica han mostrado mejorar la calidad del tejido de reparación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>). Otros estudios con PRP o membranas acelulares reportan mejor calidad histológica del neotejido obtenido al adicionarlas a este procedimiento.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Es típicamente indicado en pacientes de baja demanda con lesiones tibio-femorales, en zona de carga, menores de 2cm2, sin daño de placa sub-condral e indemnidad del cartílago en la periferia de la lesión.<a name="p798"></a>implante de condrocitos autólogos (ica)Presentada en 1994 por Brittberg y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>) como alternativa al parche de periostio sin aporte celular en lesiones condrales, consta de dos procedimientos: el primero tomar una o dos muestras de 5x8 mm de cartílago para cultivar y amplificar en laboratorio el número de células para luego, en un segundo procedimiento abierto, colocarlas en líquido bajo el parche de periostio (P-ICA) suturado en la lesión. Esta técnica ha evolucionado a 2a generación asociado a parches de Colágeno (C-ICA) o membranas (M-ICA) y a 3a generación sembrados en membranas luego de la toma de muestra, colocados en esta última por vía artroscópica sin sutura o abiertos suturado, dependiendo del tamaño de la lesión y la membrana usada.En una revisión sistemática Deepak Goyal, M.B.B.S., M.S.(Orthop) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>) comparó las tres técnicas, con scores de Tegner, IKDC y KOOS. Hay débil recomendación a favor de C-ICA y M-ICA sobre P-ICA, con fuerte recomendación de M-ICA a favor de carga más temprana y menos procedimientos debido a hipertrofia de la membrana que el parche periostal; y sin recomendación a favor de sembrados en membrana o implantación artroscópica por falta de evidencia publicada. Ninguno de estos estudios especifica el tamaño de las lesiones ni compara el retorno deportivo, a pesar de tratarse de pacientes jóvenes de alta demanda deportiva o diferencias entre pacientes menores de 40 años y mayores.La 1a y 2a generación de esta técnica comparten la dificultad de la inyección de líquido bajo los parches, debido a la tendencia de los condrocitos a des-diferenciarse en fibro-condrocitos y producir una matriz celular con mayor cantidad de colágeno tipo I (factor que no ocurre cuando son sembrados en laboratorio); menor potencial de migración de los condrocitos; formación de bolsones líquidos; y evolución impre-decible de hipertrofia de las membranas, que motiva procedimientos extra para regularización y estudios con períodos cortos de seguimiento de dos años. Existe preocupación también por la calidad del tejido de reparación. En un estudio de Henderson y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>) a 20 pacientes con 2ndlook artroscópico por persistencia de síntomas mecánicos, todos con calificación visual normal según escala visual ICRS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>), la biopsia mostró tejido similar a cartílago normal en 65% y tejido fibrocartilaginoso en 35%.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Típicamente indicado en pacientes más jóvenes, lesiones de más de 2cm2, requieren indemnidad de placa subcondral, contempla dos procedimientos, requiere laboratorio para cultivo y expansión, alto costo y duración no conocida del tejido de reparación. Considerando que la maduración del tejido de reparación puede demorar uno a dos años, la restricción de práctica deportiva puede tomar largo tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).Transferencia de injertos osteocondrales autólogos (Toca) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>)Preconizada por Hangody L. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>) consiste en tomar tarugos óseos con su cubierta de cartílago, de diámetros entre 2,7 y 10mm y de profundidad 15 a 25mm; estos últimos usados cuando hay daño de la placa subcondral. La toma del injerto se realiza en zonas más alejadas de la superficie de carga en la misma rodilla, con instrumental adecuado para esta toma y para preparar la zona a injertar. El manejo del injerto se hace con precaución de no golpear con fuerza durante la introducción del tarugo en la zona preparada, dada la escasa tolerancia del cartílago al impacto. El sitio de la toma se puede rellenar con tarugos sintéticos o dejarse descubiertos. La técnica es posible de realizar por vía artroscópica y tiene la ventaja de ser un procedimiento único. Se pueden colocar<a name="p799"></a> múltiples tarugos para cubrir lesiones de hasta 5cm2 aunque algunas publicaciones llaman a precaución respecto del número de tarugos sugeridos y el tamaño de la zona de lesión.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En 1990 Hangody y colaboradores 1990 publicó buenos resultados en largo plazo con esta técnica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>), con buenos y excelentes de 92% en cóndilo femoral, 87% en tibia y 79% en tróclea femoral. Horas y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>), en un estudio comparativo con ICA encontraron superiores resultados con significancia estadística pero de escasa significación clínica.Uso de células madreLas células madre mesenquimales (MSCs, Mesenchymal Stem Cells) fueron identificadas en 1996 por Friedenstein y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>) en la médula ósea (BM). En 1973 Caplan AI mostró su aplicación como regeneradoras de tejido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>); en 1994 Wakitani y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>) registraron su uso para reparar defectos de cartílago en conejo y en 2001, Quartoy colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>) mostraron su potencial generador de tejido óseo en humanos.Aunque hoy en día pueden ser aisladas en múltiples tejidos (45) (piel, tejido adiposo, líquido y membrana sinovial, sangre de cordón umbilical, hueso trabecular, periostio y músculo), presentando distintas potencialidades de proliferación y diferenciación, en cada caso, el uso más frecuente es derivado de médula ósea, tejido adiposo y sinovial. Pueden ser también aisladas en sangre periférica pero están en menor cantidad en adultos, son más difíciles de aislar y se requiere estimular la MO en forma previa para aumentar el número circulante.Las MCSs tienen capacidad de auto-renovarse, mantenerse como células troncales y diferenciarse en variadas líneas celulares mesenquimales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). Muestran además capacidad de migrar y alojarse en tejidos dañados, desarrollando efectos tróficos locales, inmuno-moduladores, antiinflamatorios por interacción directa célula a célula o secreción de moléculas bio-activas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>), con potencial de adherirse y diferenciarse a línea condrocítica, ósea y tejido adiposo, entre otros.La aplicación se ha estudiado en infiltraciones de tejidos e intraarti-culares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>), éstas últimas asociadas a un aseo articular artroscópico en pacientes cercanos a requerir una prótesis de rodilla, o asociadas a distintos tipos de scaffolds (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>) (membrana), en conjunto con PRP y en algunos centros, con pre-diferenciación a la línea condroídea previo al implante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Se utilizan como concentrados de MO o con expansión de células cultivadas en laboratorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>En revisiones sistemáticas de literatura sobre tratamientos con MSCs (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>), es evidente que el conocimiento en esta técnica es aún preliminar si se considera la prevalencia de estudios preclínicos sobre estudios clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>), aunque esa situación ha ido cambiando rápidamente en los últimos tres años.<a name="p800"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Aún hay controversia sobre cuál es la mejor fuente de MSCs, siendo la MO la que aporta mayor número de células, de fácil acceso y toma de muestra para concentrar y amplificar. En 2009 Jakobsen y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>) compararon la condrogénesis de MSCs proveniente de MO y de tejido adiposo sembrados en membrana de Á cido Hialurónico, obteniendo mejor resultado con la MO. Tampoco se ha clarificado cuál es la cantidad necesaria de células para asegurar éxito en la reparación o regeneración de cartílago. Existe preocupación por la manipulación de la muestra de MSCsy la posibilidad de contaminación de la siembra. Por último todavía se investiga cuál es la mejor técnica de entrega de las MSCs a la zona de lesión y qué membrana es más efectiva y cuál puede realizarse por vía artroscópica o abierta.En un estudio experimental en conejos, Ole Moller Hansen y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>) no encontraron diferencias en la calidad del tejido reparativo con cuatro distintas densidades (desde 1,2x106 a 2.0x107 células por cm3) células sembradas en membrana porosa ASEEDTM. En 2013 en Izmir, sede del congreso anual de la ICRS, un estudio publicado en poster por miembros de Laboratorio de Ingeniería de Tejidos (LIT.) de Clínica Las Condes, Mardones R. y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>), al aumentar la densidad de la siembra de MSCs de MO, diferenciadas a condrocitos y/o cambiar el momento de la siembra, no encontraron aumento del número de condrocitos después de 21 días de sembrados antes de ser implantados; y después de cuatro semanas de siembra la cantidad de células vivas comienza a disminuir. Cabe destacar que el LIT de Clínica Las Condes al momento de entregar la siembra o las amplificaciones de MSCs emite un informe de la densidad del tejido obtenido y de sus correspondientes cultivos.Muchos estudios se han publicado con distintas membranas como Chondro-GideR (colágeno II y III) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>), Poly-caprolactona con Ácido Hialurónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>) y Hyalofasttm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>) Membrana, ésta última, semi-sintética de Ácido Hialurónico biodegradable, con el objetivo de ser sembrada con MSCs cultivadas y diferenciadas a condrocitos o acelula-res para inducir migración de células en el sitio de la lesión en casos de estimulación de MO, implantable por vía artroscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figuras 9</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">10</a>), dependiendo del tamaño y ubicación de la lesión. Otro tipo de membranas, las biotridimensionales, con capacidad de regenerar los defectos osteocondrales también se han estudiado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>La literatura actual explora una variedad de estrategias para combinar las distintas membranas y técnicas de terapia celular de reparación de cartílago, basada en los tres procedimientos antes descritos. Últimamente se han publicado series con el uso de células madre halogénicas, sin reportarse daño inmunológico y evidencia de regeneración de tejido cartilagíneo y meniscal, aún en procedimientos de infiltración articular de la rodilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>).Técnica quirúrgicaSea por vía artroscópica o abierta, las bases técnicas de la cirugía son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Medición y preparación de la zona de daño resecando los bordes en mal estado y eliminación de la capa de cartílago calcificado sin dañar la placa subcondral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figuras 11</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">12</a>).<a name="p801"></a><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Estimulación de la MO por la vía de abrasión, perforación o punción de hueso subcondral, con orificios de 2mm separados por 3 a 4mm cada uno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">figura 13</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Colocación de la membrana sembrada y estabilización de ésta por medio de suturas o compresión instrumental (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">figuras 14</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">15</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Sellado e infiltración de las células cultivadas bajo la membrana, si están en estado líquido.</li></ul>Técnicas de reposición de tejido meniscalTransplante meniscalActualmente disponibles para la reposición de meniscectomías totales, el transplante meniscal de banco de tejidos halogénicos, cuenta con seguimiento adecuado y resultados aceptables de 77 a 82%, dependiendo del tiempo de seguimiento de las series publicadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>) con algunas series de sobrevida de 70% a 10 años.<a name="p802"></a>Las dificultades de esta técnica son el tamaño del injerto adecuado para cada paciente y la validación de los métodos de medición de la incorporación del injerto, proceso muy lento en su evolución.Membranas meniscalesTambién disponibles hoy, implantes derivados de colágeno animal (CMI Collagen meniscus implant, Re.Gen Biologics N.J. USA) y poliuretanos porosos sintéticos (Actífít TM Orteq Bioengineering), destinados a reponer tejido en meniscectomías parciales, este último particularmente usado como implante sembrado con células madre, con buenos resultados en seguimiento a dos años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>). Durante su implantación se di-mensionan al tamaño del defecto del menisco y se suturan al remanente meniscal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">figura 16</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia>Cirugía biológica en clínica las condesEn la actualidad Clínica Las Condes cuenta con el Laboratorio de Ingeniería de Tejidos (LIT) lo que permite:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">a)Concentrar células madres de MO en pabellón para uso inmediato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">b)Enviar concentrado obtenido en pabellón para expansión de número de células madre adecuado a los procedimientos antes descritos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">c)Sembrar células madre expandidas en membranas para cartílago y membranas meniscales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">d)Realizar infiltración articular de células madre expandidas en estado líquido.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">e)Descelularización de tejidos de donantes halogénicos para ser transplantados.</li></ul>Protocolos de tratamiento actual en clínica Las condes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1Infiltración articular líquida de 5cc con 20 millones de células madre no diferenciadasSe realizan tres infiltraciones ambulatorias (una por semana) en pacientes con artrosis KL 2 o más, mayores de 50 años, luego de aseo artroscópico de rodilla y toma de muestra de MO de cresta ilíaca para expansión. Reservado para pacientes con crisis frecuentes de episodios de inflamación articular que aún no tienen indicación de prótesis, o no quieren hacerla todavía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2Implantación de membrana Chondro-Guidetm sembrada con células madre prediferenciadas a condrocitos.Reservada para pacientes menores de 45 años, activos, con lesiones de a 4cm2 o más, requiere dos procedimientos: toma de muestra de MO y posterior implante en cirugía abierta para sutura de la membrana. Requiere solución de los factores de riesgo como defectos de alineamiento, inestabilidad tibio-femoral o pátelo-femoral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3Implantación de membrana Hyalofastttm por vía artroscópica con concentrado de células madre inmediato, obtenido de toma de muestra simultánea para expansión, seguida de tres infiltraciones ambulatorias (una por semana) de 20 millones de células en 5cc de líquido.Reservado para pacientes menores de 45 años, activos, con lesiones de hasta 2cm2, KL 0 o I, con ICRS 3 a 4, con cuadro clínico refractario a tratamiento conservador y crisis de inflamación frecuentes, desencadenadas por actividad física. Requiere solución de los factores de riesgo si los hubiere.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4Sustitución meniscal con Actifittm sembrado con células madre expandidas no diferenciadas.Reservado para pacientes con meniscectomías parciales previas, con cuadro clínico refractario a tratamiento conservador, factible de realizar por vía artroscópica. Requiere solución de factores de riesgo mencionados.Hasta abril de 2014 el Departamento de Traumatología y Ortopedia ha realizado en rodilla:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Implantes de menisco sembrados con células madres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Membranas sembradas con células madres para defectos de cartílago (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Membranas para complementar estimulación de MO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Infiltraciones articulares en manejo de artrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>)</li></ul></li></ul>Los casos de CLC están aun en seguimiento, sin reportarse efectos adversos, con evolución comparable a la evidencia de la literatura mundial.ConclusionesLa evolución natural de las lesiones condrales, es hacia el establecimiento de un artrosis de la rodilla. El diagnóstico adecuado de estas lesiones de cartílago realizado con tecnología de avanzada de imágenes abre posibilidades de detección precoz de la artrosis de rodilla. Nuevas técnicas de ingeniería de tejidos prometen reparación<a name="p803"></a> de lesiones condrales con resultados de corto y mediano plazo buenos, sin efectos nocivos para la articulación, pero deben superar la prueba del tiempo para mostrar que pueden retrasar la necesidad de una prótesis de rodilla. Los actuales protocolos de tratamiento están basados en el adecuado diagnóstico de la artrosis temprana y la aplicación de tecnología aprobada en el uso clínico de biomateriales hoy disponibles.La evidencia científica actual muestra que no sólo se trata de restablecer la superficie articular, sino también de solucionar los factores de riesgo del paciente, que lo llevan a una artrosis, como son la inestabilidad tibio-femoral, los defectos de alineamiento, el déficit de tejido meniscal y la inestabilidad pátelo-femoral. Esto lleva a mejorar también las técnicas de tratamiento de estas condiciones mecánicas desfavorables como requisito sine qua non del éxito de la cirugía biológica pre-protésica." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres757681" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759749" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres757680" "titulo" => "Sumary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759750" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cirugía biológica (C.B.): el concepto" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes con daño focal de cartílago" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes con pérdida de tejido meniscal" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Algoritmo de tratamiento" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Técnicas de reparación del cartílago actualmente en uso" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Estimulación de médula ósea (MO)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "implante de condrocitos autólogos (ica)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Transferencia de injertos osteocondrales autólogos (Toca) (figura 7)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Uso de células madre" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Técnicas de reposición de tejido meniscal" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Transplante meniscal" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Membranas meniscales" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Cirugía biológica en clínica las condes" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Protocolos de tratamiento actual en clínica Las condes" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-30" "fechaAceptado" => "2014-08-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec759749" "palabras" => array:4 [ 0 => "Artrosis temprana" 1 => "células troncales" 2 => "daño de cartílago" 3 => "cirugía biológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec759750" "palabras" => array:4 [ 0 => "Early knee osteoarthritis" 1 => "stem cells" 2 => "cartilage damage" 3 => "biological surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artrosis (OA) de rodilla es una condición progresiva, incapacitante en distintos grados en sus etapas, terminando en el colapso y destrucción articular que requiere de cirugía protésica en las etapas más avanzadas. La cirugía biológica pre-protésica, concepto que hoy en día se implementa en el manejo de las etapas precoces de la OA, se basa en el diagnóstico precoz de esta condición y de los factores de riesgo que aseguran el progreso a estados más avanzados. Su objetivo es prolongar la vida útil de la articulación nativa y retardar o eliminar la necesidad de una prótesis de rodilla. Esto ha motivado innumerables estudios preclínicos y clínicos en base al uso de nuevos elementos de ingeniería de tejidos, uso de implantes de condrocitos autólogos y manejo de células madre. Los resultados en el corto y mediano plazo son auspiciosos, pero se requieren mejores niveles de evidencia científica de estos estudios y seguimientos más prolongados. En el presente artículo se analiza el concepto de la artrosis temprana, la detección de las lesiones de cartílago y los factores de riesgo de los pacientes que los llevan a una artrosis y los protocolos actuales de tratamiento biológico de Clínica Las Condes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Sumary" "resumen" => "Knee osteoarthritis (OA) is a devastating, progresive and imparing condition of the joint, during its evolution leading to prosthetic surgery at its end stage. Preprosthetic biological surgery, a concept nowadays devoted to treat early stages of OA is based upon the well-timed diagnosis of this condition and the risk factors involved.Suited to preserve the native joint, delay the prosthetic surgery, or avoid it, has raised strong development of preclinical and clinical trials using novel elements in tissue engineering, techniques of autologous condrocite implantation andstem cellsmanagement. 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This paper describe the concept of early osteoarthritis, the detection ofcartilage damage and the patient's risk factors to lead them to osteoarthritis and our present protocol for biologycal management of their condition." ] ] "multimedia" => array:24 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1169 "Ancho" => 2010 "Tamanyo" => 228944 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación radiológica de artrosis de rodilla según kellgren-lawrence." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 802 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 63994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesión del cuerno posterior del menisco interno" ] ] 2 => array:7 [ 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteofitos y posible disminución de espacio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples osteofitos y clara disminución de espacio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gran cantidad osteofitos, marcada disminución de espacio articular, esclerosis y daño subcondral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252510.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de kellgren-lawrence de cambios radiológicos" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => 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valign="top">DañoICRS1 a 4 en 2 compartimentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resonancia Magnética Al Menos 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Morfología cartílago WORMS 3 a 6 Cartílago BLOKS 2 y 3 Meniscos BLOKS 3 a 4 Médula ósea 2 a 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252508.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterio diagnóstico de artrosis temprana (engelbrtsen, lars m.d.)" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pequeña lesión radial o flap \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión no desplazada o suturada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión desplazada o resección parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Maceración completa/resección total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252511.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación bloks de daño meniscal" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx1.jpeg" "imagenAlto" => 928 "imagenAncho" => 969 "imagenTamanyo" => 120140 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de daño osteocondral icrS" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 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Pobre: Importantes limitaciones en A.V.D. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Suficiente: Moderada limitación en A.V.D. sin deporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Bu ena: Restricciones para deporte. Compensa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Muy Buena: Escasa limitación para deportes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. Excelente: Capacidad completa de práctica deportiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252509.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Score de cincinnati para que el paciente se autoevalúe" ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">profundidad de reparación</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A nivel con cartílago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75% de profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50% de profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25% de profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0% de profundidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">integración de bordes</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Completo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Demarcación < de 1mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Demarcación > de 1mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">½ injerto integrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 a ¼ A de injerto en contacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">apariencia macroscópica</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Superficie intacta suave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrilación superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pequeñas fisuras/cracks \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pocas fisuras grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Degradación total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">apariencia global</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apariencia normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cercano a normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">11 a 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">7 a 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severamente anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">3 a 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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Pre prosthetic biological surgical management of early osteoarthritis of the knee

Wainer E. Mauricio1

1 Unidad de Rodilla. Departamento deTraumatología y Ortopedia. Clínica Las Condes

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no s&#243;lo del cart&#237;lago y hueso sub-condral sino tambi&#233;n de ligamentos y m&#250;sculos que controlan la funci&#243;n articular&#44; para llegar<a name="p794"></a> en estadios finales a graves deformidades con rigidez y subsecuente invalidez&#44; que requiere de cirug&#237;a prot&#233;sica para su soluci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios socioecon&#243;micos y culturales y el progreso cient&#237;fico en salud&#44; han prolongado por una parte&#44; las expectativas de tiempo y calidad de vida y por otra se ha incrementado la cantidad de poblaci&#243;n que realiza actividad f&#237;sica desde m&#225;s temprana edad y hasta edades m&#225;s avanzadas&#44; en busca de calidad de vida y salud f&#237;sica y psicol&#243;gica&#46; Estos pacientes&#44; cuando presentan s&#237;ntomas de OA&#44; son reticentes a tratamientos paliativos o a recibir una pr&#243;tesis de rodilla ya que el &#233;xito de las pr&#243;tesis totales de rodilla radica en revertir la condici&#243;n de invalidez provocada por el cuadro cl&#237;nico de OA avanzada&#44; a una condici&#243;n que permite recuperar funcionalidad para gran parte de las actividades de la vida diaria&#46; En algunos casos&#44; incluso una pr&#225;ctica deportiva con restricciones&#44; aun con los dise&#241;os m&#225;s avanzados y materiales de mayor resistencia a la fricci&#243;n&#46; Las pr&#243;tesis totales y parciales enfrentan el desgaste inevitable en el tiempo y la p&#233;rdida irreparable de la propiocepci&#243;n y estabilidad de la articulaci&#243;n por el da&#241;o de ligamentos por la OAy la t&#233;cnica de implante de las pr&#243;tesis&#44; enfrentando la posibilidad de revisiones con menor tasa de &#233;xito&#46; Por esta raz&#243;n existe franca resistencia de los pacientes y de los cirujanos ortop&#233;dicos a implementar esta soluci&#243;n en pacientes j&#243;venes y activos&#46; Esta doble tarea&#44; de aliviar los s&#237;ntomas y al mismo tiempo llenar las expectativas de los pacientes bajo 50 a&#241;os implica altas exigencias&#44; motivando a la comunidad cient&#237;fica mundial a investigar la detecci&#243;n precoz de la OA y a implementar procedimientos biol&#243;gicos que retarden el da&#241;o articular y prolonguen la vida &#250;til de la articulaci&#243;n nativa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cirug&#237;a biol&#243;gica &#40;C&#46;B&#46;&#41;&#58; el concepto</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a biol&#243;gica implica solucionar los problemas de reposici&#243;n del cart&#237;lago da&#241;ado y d&#233;ficit de meniscos y de las condiciones biomec&#225;nicas desfavorables asociadas de la rodilla&#44; con el prop&#243;sito de conservar la articulaci&#243;n nativa funcional para las actividades diarias y alguna pr&#225;ctica deportiva&#46; En el caso de la rodilla&#44; ambos son los objetivos de la CB&#46; El &#233;xito en la implementaci&#243;n de la reparaci&#243;n de la superficie de cart&#237;lago da&#241;ada&#44; requiere una rodilla estable con alineamiento normal&#44; funcionalidad de los meniscos y una articulaci&#243;n p&#225;telo-femoral balanceada con mec&#225;nica normal&#44; en un paciente con peso adecuado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Si estas condiciones no existen&#44; deben realizarse los procedimientos necesarios para recuperarlas&#44; ya sea reconstrucci&#243;n o reparaci&#243;n de ligamentos&#44; osteotom&#237;as femorales o tibiales de alineamiento&#44; estabilizaci&#243;n o alineamiento de la articulaci&#243;n patelo femoral y sustituci&#243;n meniscal&#44; as&#237; como tambi&#233;n manejo del IMC&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con OA temprana</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pacientes con cuadro cl&#237;nico de OA avanzada -con dolor&#44; rigidez&#44; inflamaci&#243;n e incapacidad constantes&#44; t&#237;picamente sobre 50 a&#241;os y con cambios radiol&#243;gicos II a IV de <span class="elsevierStyleItalic">Kellgren y Lawrence</span> &#40;KL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;- los pacientes que presentan OA temprana con cambios radiol&#243;gicos tipo KL I &#40;s&#243;lo osteofitos&#44; sin reducci&#243;n de espacio articular&#41; con riesgo de progresar a una OA avanzada&#44; tienen manifestaciones cl&#237;nicas de menor intensidad&#44; con episodios de incapacidad espor&#225;dicos&#44; relacionados con la actividad f&#237;sica y&#47;o sobrecarga por per&#237;odos prolongados&#44; lo que les impide llevar una vida activa&#46;<a name="p795"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes menores de 50 a&#241;os&#44; que son el foco de este art&#237;culo&#44; presentan da&#241;o focal de cart&#237;lago en articulaciones con frecuencia asociadas a mal-alineamiento&#44; inestabilidad&#44; alteraciones de la articulaci&#243;n p&#225;telo-femoral o antecedentes de menisectom&#237;as parciales o completas&#46; Las rx&#46; s&#243;lo muestran cambios KL tipo I&#46; El cuadro cl&#237;nico habitual es de episodios de dolor&#44; inflamaci&#243;n y s&#237;ntomas mec&#225;nicos&#44; desencadenado por actividad f&#237;sica&#46; El estudio con resonancia magn&#233;tica y t&#233;cnicas m&#225;s avanzadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41; de T2 <span class="elsevierStyleItalic">maping</span> detectan los cambios iniciales de la estructura del cart&#237;lago y el edema y esclerosis del hueso subcondral as&#237; como tambi&#233;n las lesiones meniscales&#59; cambios que son los que revelan el riesgo de progresar a una OA establecida&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio diagn&#243;stico de OA temprana fue definido por Engelbrtsen y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#44; quienes propusieron un estudio cl&#237;nico apoyado por radiograf&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; resonancia magn&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; y observaci&#243;n ar-trosc&#243;pica de la rodilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar en conjunto con el paciente&#44; el grado de incapacidad actual y convenir las posibilidades de mejor&#237;a con el tratamiento&#44; para evitar falsas expectativas en cuanto a la condici&#243;n final y su duraci&#243;n en el tiempo&#46; Para cumplir adecuadamente este objetivo&#44; han sido validados varios <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de clasificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Este concepto de artrosis temprana ha sido recogido por gran parte de los especialistas y numerosas publicaciones han aparecido&#44; a pesar de las limitaciones de los estudios publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pacientes con da&#241;o focal de cart&#237;lago</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos son pacientes en general&#44; bajo 45 a&#241;os&#44; con lesiones traum&#225;ticas en rodilla sin las condiciones mec&#225;nicas desfavorables antes mencionadas&#44; o asociadas a &#233;stas&#44; lo que aumenta el riesgo de progreso a una OA m&#225;s avanzada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las lesiones focales de cart&#237;lago son sintom&#225;ticas por lo tanto&#44; un estudio adecuado es imprescindible para indicar la cirug&#237;a&#44; que tambi&#233;n debe considerar el manejo de estas condiciones mec&#225;nicas desfavorables&#46;<a name="p796"></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#225;cticamente todas las revisiones sistem&#225;ticas de la literatura en el tema de resultados de t&#233;cnicas de reparaci&#243;n del cart&#237;lago&#44; apuntan a la necesidad de estandarizar el adecuado diagn&#243;stico de pacientes con OA temprana&#44; factor fundamental en la estrategia de estudios cl&#237;nicos que sean &#250;tiles para avanzar en el conocimiento de los distintos factores del paciente&#59; del momento de aplicaci&#243;n de la cirug&#237;a&#59; y del tipo de cirug&#237;a aplicable a cada paciente&#44; que conduzca al &#233;xito en prolongar la vida &#250;til de la articulaci&#243;n nativa en pacientes activos menores de 45 a 50 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pacientes con p&#233;rdida de tejido meniscal</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de las cirug&#237;as artrosc&#243;picas de rodilla en todo el mundo&#44; se realizan para tratar lesiones meniscales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">36</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figuras 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a>&#41;&#46; A pesar del progreso en t&#233;cnicas de reparaci&#243;n&#44; este procedimiento tiene una alta tasa de falla &#40;20 a 30&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180">36</a>&#41;&#46; Las secuelas por la p&#233;rdida de una parte o toda esta estructura han sido estudiadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>&#41; y son factor de riesgo que aumentan 10 a 20 veces esta condici&#243;n en da&#241;o del cart&#237;lago articular&#46; El peor escenario se presenta en pacientes muy j&#243;venes y particularmente m&#225;s r&#225;pido en el caso del menisco externo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Algoritmo de tratamiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes con OA temprana o lesiones de cart&#237;lago en la rodilla requieren cirug&#237;a&#44; a excepci&#243;n de lesiones focales grandes en pacientes muy j&#243;venes&#46; El manejo conservador inicial con AINES&#44; baja de peso y modificaci&#243;n de actividades y fisioterapia se sugiere por tres a seis meses&#46;Tambi&#233;n se incluye en el concepto de manejo conservador&#44; el aseo artrosc&#243;pico articular para eliminar cuerpos libres o fragmentos meniscales o de cart&#237;lago inestable&#59; especialmente en pacientes de baja demanda f&#237;sica o cercanos a la edad de una pr&#243;tesis&#44; como manera de ganar tiempo&#46; Si el cuadro cl&#237;nico no responde al tratamiento&#44; el estudio de las lesiones focales y da&#241;o precoz del cart&#237;lago y las condiciones biomec&#225;nicas desfavorables&#44; es b&#225;sico para una estrategia de cirug&#237;a&#46; Es necesaria la discusi&#243;n con el paciente&#44; considerando que el estado actual de los resultados de las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n son percibidas a&#250;n con incertidumbre por parte de un importante n&#250;mero de especialistas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener en cuenta que las lesiones de cart&#237;lago no sanan y progresan y que lesiones precoces y de menor tama&#241;o tienen mejor pron&#243;stico&#44; por lo que lesiones asintom&#225;ticas en pacientes j&#243;venes en las cuales se decide tratamiento conservador deben ser observadas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la selecci&#243;n de la t&#233;cnica de reparaci&#243;n del cart&#237;lago a utilizar&#44; est&#225; fuertemente ligada al tama&#241;o y ubicaci&#243;n de la o las lesiones&#59; al impacto del cuadro cl&#237;nico en la calidad de vida&#59; y a la edad del paciente&#44;<a name="p797"></a> especialmente en pacientes con OA temprana&#44; m&#225;s que en pacientes con lesiones focales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta difiere en el compartimento f&#233;moro-patelar de la respuesta en el tibio-femoral&#44; como tambi&#233;n lesiones de m&#225;s de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en las distintas t&#233;cnicas de reparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las t&#233;cnicas requieren asociaci&#243;n con los procedimientos necesarios para soluci&#243;n de las condiciones mec&#225;nicas desfavorables antes mencionadas&#44; sean &#233;stas reconstrucci&#243;n o reparaci&#243;n de lesiones ligamentosas&#44; mal-alineamiento f&#233;moro-tibial&#44; <span class="elsevierStyleItalic">maltraking</span> patelar y ausencia de meniscos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">T&#233;cnicas de reparaci&#243;n del cart&#237;lago actualmente en uso</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estimulaci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Popularizada por Steadman &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41; consiste en perforaciones del hueso sub-condral de 2 a 3mm de profundidad y 5mm de separaci&#243;n entre ellas&#44; previo aseo del cart&#237;lago inestable o de mala calidad de la periferia de la lesi&#243;n y resecci&#243;n de la capa de cart&#237;lago calcificada&#46; Fundamental consiste en no da&#241;ar la placa subcondral para estabilizar el co&#225;gulo de sangre proveniente de los vasos sangu&#237;neos de la MO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figuras 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">5</a>&#41; portador de c&#233;lulas pluripotenciales&#46; El manejo postoperatorio es con carga restringida por seis a ocho semanas&#44; movilidad pasiva a tolerancia desde el mismo d&#237;a y suspensi&#243;n de pr&#225;ctica deportiva por seis meses&#46; Las ventajas son su f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; disponibilidad permanente&#44; bajo costo&#44; procedimiento &#250;nico en lo referido a reparaci&#243;n del cart&#237;lago y que deja espacio para otros procedimientos posteriores a excepci&#243;n del implante aut&#243;logo de condrocitos&#44; que se asocia a un aumento de tres veces el porcentaje de falla cuando es realizado despu&#233;s de microfracturas&#46; A pesar de los buenos resultados publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41; el fibrocart&#237;lago resultante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#41; contiene mayor cantidad de col&#225;geno I y por lo tanto&#44; caracter&#237;sticas biomec&#225;nicas inferiores con menos resistencia al roce y menor calidad que el tejido nativo&#44; como tambi&#233;n largo plazo en reversi&#243;n de s&#237;ntomas&#46; Vaisman A&#46; y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41; han estudiado tambi&#233;n la posibilidad de potenciar la calidad del tejido de reparaci&#243;n de esta t&#233;cnica con esteroides&#44; Plasma Rico en Plaquetas &#40;PRP&#41;&#46; En un estudio en rodillas de conejo neozeland&#233;s no encontraron mejor calidad del fibrocart&#237;lago&#44; luego de inyecci&#243;n de Betametasona o PRP en conjunto con esta t&#233;cnica&#46; Tampoco el uso de membranas tridimensionales en conjunto con esta t&#233;cnica han mostrado mejorar la calidad del tejido de reparaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46; Otros estudios con PRP o membranas acelulares reportan mejor calidad histol&#243;gica del neotejido obtenido al adicionarlas a este procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es t&#237;picamente indicado en pacientes de baja demanda con lesiones tibio-femorales&#44; en zona de carga&#44; menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin da&#241;o de placa sub-condral e indemnidad del cart&#237;lago en la periferia de la lesi&#243;n&#46;<a name="p798"></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">implante de condrocitos aut&#243;logos &#40;ica&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentada en 1994 por Brittberg y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41; como alternativa al parche de periostio sin aporte celular en lesiones condrales&#44; consta de dos procedimientos&#58; el primero tomar una o dos muestras de 5x8 mm de cart&#237;lago para cultivar y amplificar en laboratorio el n&#250;mero de c&#233;lulas para luego&#44; en un segundo procedimiento abierto&#44; colocarlas en l&#237;quido bajo el parche de periostio &#40;P-ICA&#41; suturado en la lesi&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica ha evolucionado a 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n asociado a parches de Col&#225;geno &#40;C-ICA&#41; o membranas &#40;M-ICA&#41; y a 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n sembrados en membranas luego de la toma de muestra&#44; colocados en esta &#250;ltima por v&#237;a artrosc&#243;pica sin sutura o abiertos suturado&#44; dependiendo del tama&#241;o de la lesi&#243;n y la membrana usada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica Deepak Goyal&#44; M&#46;B&#46;B&#46;S&#46;&#44; M&#46;S&#46;&#40;Orthop&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41; compar&#243; las tres t&#233;cnicas&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de Tegner&#44; IKDC y KOOS&#46; Hay d&#233;bil recomendaci&#243;n a favor de C-ICA y M-ICA sobre P-ICA&#44; con fuerte recomendaci&#243;n de M-ICA a favor de carga m&#225;s temprana y menos procedimientos debido a hipertrofia de la membrana que el parche periostal&#59; y sin recomendaci&#243;n a favor de sembrados en membrana o implantaci&#243;n artrosc&#243;pica por falta de evidencia publicada&#46; Ninguno de estos estudios especifica el tama&#241;o de las lesiones ni compara el retorno deportivo&#44; a pesar de tratarse de pacientes j&#243;venes de alta demanda deportiva o diferencias entre pacientes menores de 40 a&#241;os y mayores&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> generaci&#243;n de esta t&#233;cnica comparten la dificultad de la inyecci&#243;n de l&#237;quido bajo los parches&#44; debido a la tendencia de los condrocitos a des-diferenciarse en fibro-condrocitos y producir una matriz celular con mayor cantidad de col&#225;geno tipo I &#40;factor que no ocurre cuando son sembrados en laboratorio&#41;&#59; menor potencial de migraci&#243;n de los condrocitos&#59; formaci&#243;n de bolsones l&#237;quidos&#59; y evoluci&#243;n impre-decible de hipertrofia de las membranas&#44; que motiva procedimientos extra para regularizaci&#243;n y estudios con per&#237;odos cortos de seguimiento de dos a&#241;os&#46; Existe preocupaci&#243;n tambi&#233;n por la calidad del tejido de reparaci&#243;n&#46; En un estudio de Henderson y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41; a 20 pacientes con 2<span class="elsevierStyleSup">nd</span><span class="elsevierStyleItalic">look</span> artrosc&#243;pico por persistencia de s&#237;ntomas mec&#225;nicos&#44; todos con calificaci&#243;n visual normal seg&#250;n escala visual ICRS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#44; la biopsia mostr&#243; tejido similar a cart&#237;lago normal en 65&#37; y tejido fibrocartilaginoso en 35&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#237;picamente indicado en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; lesiones de m&#225;s de 2cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; requieren indemnidad de placa subcondral&#44; contempla dos procedimientos&#44; requiere laboratorio para cultivo y expansi&#243;n&#44; alto costo y duraci&#243;n no conocida del tejido de reparaci&#243;n&#46; Considerando que la maduraci&#243;n del tejido de reparaci&#243;n puede demorar uno a dos a&#241;os&#44; la restricci&#243;n de pr&#225;ctica deportiva puede tomar largo tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Transferencia de injertos osteocondrales aut&#243;logos &#40;Toca&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preconizada por Hangody L&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41; consiste en tomar tarugos &#243;seos con su cubierta de cart&#237;lago&#44; de di&#225;metros entre 2&#44;7 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y de profundidad 15 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; estos &#250;ltimos usados cuando hay da&#241;o de la placa subcondral&#46; La toma del injerto se realiza en zonas m&#225;s alejadas de la superficie de carga en la misma rodilla&#44; con instrumental adecuado para esta toma y para preparar la zona a injertar&#46; El manejo del injerto se hace con precauci&#243;n de no golpear con fuerza durante la introducci&#243;n del tarugo en la zona preparada&#44; dada la escasa tolerancia del cart&#237;lago al impacto&#46; El sitio de la toma se puede rellenar con tarugos sint&#233;ticos o dejarse descubiertos&#46; La t&#233;cnica es posible de realizar por v&#237;a artrosc&#243;pica y tiene la ventaja de ser un procedimiento &#250;nico&#46; Se pueden colocar<a name="p799"></a> m&#250;ltiples tarugos para cubrir lesiones de hasta 5cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> aunque algunas publicaciones llaman a precauci&#243;n respecto del n&#250;mero de tarugos sugeridos y el tama&#241;o de la zona de lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990 Hangody y colaboradores 1990 public&#243; buenos resultados en largo plazo con esta t&#233;cnica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#44; con buenos y excelentes de 92&#37; en c&#243;ndilo femoral&#44; 87&#37; en tibia y 79&#37; en tr&#243;clea femoral&#46; Horas y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#44; en un estudio comparativo con ICA encontraron superiores resultados con significancia estad&#237;stica pero de escasa significaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Uso de c&#233;lulas madre</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas madre mesenquimales &#40;MSCs&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mesenchymal Stem Cells&#41;</span> fueron identificadas en 1996 por Friedenstein y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41; en la m&#233;dula &#243;sea &#40;BM&#41;&#46; En 1973 Caplan AI mostr&#243; su aplicaci&#243;n como regeneradoras de tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#59; en 1994 Wakitani y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41; registraron su uso para reparar defectos de cart&#237;lago en conejo y en 2001&#44; Quartoy colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41; mostraron su potencial generador de tejido &#243;seo en humanos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hoy en d&#237;a pueden ser aisladas en m&#250;ltiples tejidos &#40;45&#41; &#40;piel&#44; tejido adiposo&#44; l&#237;quido y membrana sinovial&#44; sangre de cord&#243;n umbilical&#44; hueso trabecular&#44; periostio y m&#250;sculo&#41;&#44; presentando distintas potencialidades de proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n&#44; en cada caso&#44; el uso m&#225;s frecuente es derivado de m&#233;dula &#243;sea&#44; tejido adiposo y sinovial&#46; Pueden ser tambi&#233;n aisladas en sangre perif&#233;rica pero est&#225;n en menor cantidad en adultos&#44; son m&#225;s dif&#237;ciles de aislar y se requiere estimular la MO en forma previa para aumentar el n&#250;mero circulante&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MCSs tienen capacidad de auto-renovarse&#44; mantenerse como c&#233;lulas troncales y diferenciarse en variadas l&#237;neas celulares mesenquimales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; Muestran adem&#225;s capacidad de migrar y alojarse en tejidos da&#241;ados&#44; desarrollando efectos tr&#243;ficos locales&#44; inmuno-moduladores&#44; antiinflamatorios por interacci&#243;n directa c&#233;lula a c&#233;lula o secreci&#243;n de mol&#233;culas bio-activas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#44; con potencial de adherirse y diferenciarse a l&#237;nea condroc&#237;tica&#44; &#243;sea y tejido adiposo&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n se ha estudiado en infiltraciones de tejidos e intraarti-culares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#44; &#233;stas &#250;ltimas asociadas a un aseo articular artrosc&#243;pico en pacientes cercanos a requerir una pr&#243;tesis de rodilla&#44; o asociadas a distintos tipos de <span class="elsevierStyleItalic">scaffolds</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>&#41; &#40;membrana&#41;&#44; en conjunto con PRP y en algunos centros&#44; con pre-diferenciaci&#243;n a la l&#237;nea condro&#237;dea previo al implante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46; Se utilizan como concentrados de MO o con expansi&#243;n de c&#233;lulas cultivadas en laboratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisiones sistem&#225;ticas de literatura sobre tratamientos con MSCs &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#44; es evidente que el conocimiento en esta t&#233;cnica es a&#250;n preliminar si se considera la prevalencia de estudios precl&#237;nicos sobre estudios cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#44; aunque esa situaci&#243;n ha ido cambiando r&#225;pidamente en los &#250;ltimos tres a&#241;os&#46;<a name="p800"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n hay controversia sobre cu&#225;l es la mejor fuente de MSCs&#44; siendo la MO la que aporta mayor n&#250;mero de c&#233;lulas&#44; de f&#225;cil acceso y toma de muestra para concentrar y amplificar&#46; En 2009 Jakobsen y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41; compararon la condrog&#233;nesis de MSCs proveniente de MO y de tejido adiposo sembrados en membrana de &#193; cido Hialur&#243;nico&#44; obteniendo mejor resultado con la MO&#46; Tampoco se ha clarificado cu&#225;l es la cantidad necesaria de c&#233;lulas para asegurar &#233;xito en la reparaci&#243;n o regeneraci&#243;n de cart&#237;lago&#46; Existe preocupaci&#243;n por la manipulaci&#243;n de la muestra de MSCsy la posibilidad de contaminaci&#243;n de la siembra&#46; Por &#250;ltimo todav&#237;a se investiga cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica de entrega de las MSCs a la zona de lesi&#243;n y qu&#233; membrana es m&#225;s efectiva y cu&#225;l puede realizarse por v&#237;a artrosc&#243;pica o abierta&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio experimental en conejos&#44; Ole Moller Hansen y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41; no encontraron diferencias en la calidad del tejido reparativo con cuatro distintas densidades &#40;desde 1&#44;2x10<span class="elsevierStyleSup">6</span> a 2&#46;0x10<span class="elsevierStyleSup">7</span> c&#233;lulas por cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; c&#233;lulas sembradas en membrana porosa ASEED<span class="elsevierStyleSup">T</span>M&#46; En 2013 en Izmir&#44; sede del congreso anual de la ICRS&#44; un estudio publicado en poster por miembros de Laboratorio de Ingenier&#237;a de Tejidos &#40;LIT&#46;&#41; de Cl&#237;nica Las Condes&#44; Mardones R&#46; y colaboradores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#44; al aumentar la densidad de la siembra de MSCs de MO&#44; diferenciadas a condrocitos y&#47;o cambiar el momento de la siembra&#44; no encontraron aumento del n&#250;mero de condrocitos despu&#233;s de 21 d&#237;as de sembrados antes de ser implantados&#59; y despu&#233;s de cuatro semanas de siembra la cantidad de c&#233;lulas vivas comienza a disminuir&#46; Cabe destacar que el LIT de Cl&#237;nica Las Condes al momento de entregar la siembra o las amplificaciones de MSCs emite un informe de la densidad del tejido obtenido y de sus correspondientes cultivos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios se han publicado con distintas membranas como <span class="elsevierStyleItalic">Chondro-Gide</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">R</span></span> &#40;col&#225;geno II y III&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#44; Poly-caprolactona con &#193;cido Hialur&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Hyalofast</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">tm</span></span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41; Membrana&#44; &#233;sta &#250;ltima&#44; semi-sint&#233;tica de &#193;cido Hialur&#243;nico biodegradable&#44; con el objetivo de ser sembrada con MSCs cultivadas y diferenciadas a condrocitos o acelula-res para inducir migraci&#243;n de c&#233;lulas en el sitio de la lesi&#243;n en casos de estimulaci&#243;n de MO&#44; implantable por v&#237;a artrosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">figuras 9</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">10</a>&#41;&#44; dependiendo del tama&#241;o y ubicaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Otro tipo de membranas&#44; las biotridimensionales&#44; con capacidad de regenerar los defectos osteocondrales tambi&#233;n se han estudiado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura actual explora una variedad de estrategias para combinar las distintas membranas y t&#233;cnicas de terapia celular de reparaci&#243;n de cart&#237;lago&#44; basada en los tres procedimientos antes descritos&#46; &#218;ltimamente se han publicado series con el uso de c&#233;lulas madre halog&#233;nicas&#44; sin reportarse da&#241;o inmunol&#243;gico y evidencia de regeneraci&#243;n de tejido cartilag&#237;neo y meniscal&#44; a&#250;n en procedimientos de infiltraci&#243;n articular de la rodilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea por v&#237;a artrosc&#243;pica o abierta&#44; las bases t&#233;cnicas de la cirug&#237;a son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n y preparaci&#243;n de la zona de da&#241;o resecando los bordes en mal estado y eliminaci&#243;n de la capa de cart&#237;lago calcificado sin da&#241;ar la placa subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figuras 11</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">12</a>&#41;&#46;<a name="p801"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estimulaci&#243;n de la MO por la v&#237;a de abrasi&#243;n&#44; perforaci&#243;n o punci&#243;n de hueso subcondral&#44; con orificios de 2mm separados por 3 a 4mm cada uno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">figura 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de la membrana sembrada y estabilizaci&#243;n de &#233;sta por medio de suturas o compresi&#243;n instrumental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">figuras 14</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">15</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sellado e infiltraci&#243;n de las c&#233;lulas cultivadas bajo la membrana&#44; si est&#225;n en estado l&#237;quido&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnicas de reposici&#243;n de tejido meniscal</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Transplante meniscal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponibles para la reposici&#243;n de meniscectom&#237;as totales&#44; el transplante meniscal de banco de tejidos halog&#233;nicos&#44; cuenta con seguimiento adecuado y resultados aceptables de 77 a 82&#37;&#44; dependiendo del tiempo de seguimiento de las series publicadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>&#41; con algunas series de sobrevida de 70&#37; a 10 a&#241;os&#46;<a name="p802"></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades de esta t&#233;cnica son el tama&#241;o del injerto adecuado para cada paciente y la validaci&#243;n de los m&#233;todos de medici&#243;n de la incorporaci&#243;n del injerto&#44; proceso muy lento en su evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Membranas meniscales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n disponibles hoy&#44; implantes derivados de col&#225;geno animal <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CMI Collagen meniscus implant&#44; Re&#46;Gen Biologics N&#46;J&#46; USA&#41;</span> y poliuretanos porosos sint&#233;ticos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Act&#237;f&#237;t TM Orteq Bioengineering&#41;</span>&#44; destinados a reponer tejido en meniscectom&#237;as parciales&#44; este &#250;ltimo particularmente usado como implante sembrado con c&#233;lulas madre&#44; con buenos resultados en seguimiento a dos a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>&#41;&#46; Durante su implantaci&#243;n se di-mensionan al tama&#241;o del defecto del menisco y se suturan al remanente meniscal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">figura 16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cirug&#237;a biol&#243;gica en cl&#237;nica las condes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad Cl&#237;nica Las Condes cuenta con el Laboratorio de Ingenier&#237;a de Tejidos &#40;LIT&#41; lo que permite&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrar c&#233;lulas madres de MO en pabell&#243;n para uso inmediato&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enviar concentrado obtenido en pabell&#243;n para expansi&#243;n de n&#250;mero de c&#233;lulas madre adecuado a los procedimientos antes descritos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sembrar c&#233;lulas madre expandidas en membranas para cart&#237;lago y membranas meniscales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar infiltraci&#243;n articular de c&#233;lulas madre expandidas en estado l&#237;quido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descelularizaci&#243;n de tejidos de donantes halog&#233;nicos para ser transplantados&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protocolos de tratamiento actual en cl&#237;nica Las condes</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltraci&#243;n articular l&#237;quida de 5cc con 20 millones de c&#233;lulas madre no diferenciadas</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan tres infiltraciones ambulatorias &#40;una por semana&#41; en pacientes con artrosis KL 2 o m&#225;s&#44; mayores de 50 a&#241;os&#44; luego de aseo artrosc&#243;pico de rodilla y toma de muestra de MO de cresta il&#237;aca para expansi&#243;n&#46; Reservado para pacientes con crisis frecuentes de episodios de inflamaci&#243;n articular que a&#250;n no tienen indicaci&#243;n de pr&#243;tesis&#44; o no quieren hacerla todav&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n de membrana <span class="elsevierStyleItalic">Chondro-Guide</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">tm</span></span> sembrada con c&#233;lulas madre prediferenciadas a condrocitos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reservada para pacientes menores de 45 a&#241;os&#44; activos&#44; con lesiones de a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o m&#225;s&#44; requiere dos procedimientos&#58; toma de muestra de MO y posterior implante en cirug&#237;a abierta para sutura de la membrana&#46; Requiere soluci&#243;n de los factores de riesgo como defectos de alineamiento&#44; inestabilidad tibio-femoral o p&#225;telo-femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n de membrana <span class="elsevierStyleItalic">Hyalofastt</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">tm</span></span> por v&#237;a artrosc&#243;pica con concentrado de c&#233;lulas madre inmediato&#44; obtenido de toma de muestra simult&#225;nea para expansi&#243;n&#44; seguida de tres infiltraciones ambulatorias &#40;una por semana&#41; de 20 millones de c&#233;lulas en 5cc de l&#237;quido&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reservado para pacientes menores de 45 a&#241;os&#44; activos&#44; con lesiones de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; KL 0 o I&#44; con ICRS 3 a 4&#44; con cuadro cl&#237;nico refractario a tratamiento conservador y crisis de inflamaci&#243;n frecuentes&#44; desencadenadas por actividad f&#237;sica&#46; Requiere soluci&#243;n de los factores de riesgo si los hubiere&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustituci&#243;n meniscal con <span class="elsevierStyleItalic">Actifit</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">tm</span></span> sembrado con c&#233;lulas madre expandidas no diferenciadas&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reservado para pacientes con meniscectom&#237;as parciales previas&#44; con cuadro cl&#237;nico refractario a tratamiento conservador&#44; factible de realizar por v&#237;a artrosc&#243;pica&#46; Requiere soluci&#243;n de factores de riesgo mencionados&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta abril de 2014 el Departamento de Traumatolog&#237;a y Ortopedia ha realizado en rodilla&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantes de menisco sembrados con c&#233;lulas madres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Membranas sembradas con c&#233;lulas madres para defectos de cart&#237;lago &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Membranas para complementar estimulaci&#243;n de MO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltraciones articulares en manejo de artrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos de CLC est&#225;n aun en seguimiento&#44; sin reportarse efectos adversos&#44; con evoluci&#243;n comparable a la evidencia de la literatura mundial&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n natural de las lesiones condrales&#44; es hacia el establecimiento de un artrosis de la rodilla&#46; El diagn&#243;stico adecuado de estas lesiones de cart&#237;lago realizado con tecnolog&#237;a de avanzada de im&#225;genes abre posibilidades de detecci&#243;n precoz de la artrosis de rodilla&#46; Nuevas t&#233;cnicas de ingenier&#237;a de tejidos prometen reparaci&#243;n<a name="p803"></a> de lesiones condrales con resultados de corto y mediano plazo buenos&#44; sin efectos nocivos para la articulaci&#243;n&#44; pero deben superar la prueba del tiempo para mostrar que pueden retrasar la necesidad de una pr&#243;tesis de rodilla&#46; Los actuales protocolos de tratamiento est&#225;n basados en el adecuado diagn&#243;stico de la artrosis temprana y la aplicaci&#243;n de tecnolog&#237;a aprobada en el uso cl&#237;nico de biomateriales hoy disponibles&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica actual muestra que no s&#243;lo se trata de restablecer la superficie articular&#44; sino tambi&#233;n de solucionar los factores de riesgo del paciente&#44; que lo llevan a una artrosis&#44; como son la inestabilidad tibio-femoral&#44; los defectos de alineamiento&#44; el d&#233;ficit de tejido meniscal y la inestabilidad p&#225;telo-femoral&#46; Esto lleva a mejorar tambi&#233;n las t&#233;cnicas de tratamiento de estas condiciones mec&#225;nicas desfavorables como requisito <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> del &#233;xito de la cirug&#237;a biol&#243;gica pre-prot&#233;sica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dudosa</span> disminuci&#243;n espacio articular Aparici&#243;n de osteofitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteofitos y <span class="elsevierStyleItalic">posible</span> disminuci&#243;n de espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#250;ltiples osteofitos y <span class="elsevierStyleItalic">clara</span> disminuci&#243;n de espacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gran cantidad osteofitos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">marcada</span> disminuci&#243;n de espacio articular&#44; esclerosis y da&#241;o subcondral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos 2 episodios de dolor por m&#225;s de 10 d&#237;as en 1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">evaluaci&#243;n Radiol&#243;gica Al Menos 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kellgren-Lawrence 1-2 &#40;s&#243;lo osteofitos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Da&#241;oICRS1 a 4 en 2 compartimentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resonancia Magn&#233;tica Al Menos 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Morfolog&#237;a cart&#237;lago WORMS 3 a 6 Cart&#237;lago BLOKS 2 y 3 Meniscos BLOKS 3 a 4 M&#233;dula &#243;sea 2 a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peque&#241;a lesi&#243;n radial o <span class="elsevierStyleItalic">flap</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n no desplazada o suturada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n desplazada o resecci&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Maceraci&#243;n completa&#47;resecci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y DEL CIRUJANO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">condici&#243;n general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia ident="201611160218417611"></elsevierMultimedia>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; <span class="elsevierStyleBold">Pobre</span>&#58; Importantes limitaciones en A&#46;V&#46;D&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46; <span class="elsevierStyleBold">Suficiente</span>&#58; Moderada limitaci&#243;n en A&#46;V&#46;D&#46; sin deporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; <span class="elsevierStyleBold">Bu ena</span>&#58; Restricciones para deporte&#46; Compensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46; <span class="elsevierStyleBold">Muy Buena</span>&#58; Escasa limitaci&#243;n para deportes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; <span class="elsevierStyleBold">Excelente</span>&#58; Capacidad completa de pr&#225;ctica deportiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">profundidad de reparaci&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A nivel con cart&#237;lago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#37; de profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#37; de profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#37; de profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37; de profundidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">integraci&#243;n de bordes</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Demarcaci&#243;n &#60; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Demarcaci&#243;n &#62; de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#189; injerto integrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 a &#188; A de injerto en contacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">apariencia macrosc&#243;pica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Superficie intacta suave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrilaci&#243;n superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peque&#241;as fisuras&#47;<span class="elsevierStyleItalic">cracks</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pocas fisuras grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Degradaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">apariencia global</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apariencia normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cercano a normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">11 a 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">7 a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Severamente anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">3 a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(14)70110-5

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2024 Noviembre	3	0	3
2024 Octubre	173	9	182
2024 Septiembre	207	8	215
2024 Agosto	213	14	227
2024 Julio	208	18	226
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2015 Noviembre	18	33	51
2015 Octubre	16	48	64
2015 Septiembre	13	42	55
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2015 Julio	9	31	40
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