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Inicio Revista Médica Clínica Las Condes DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO
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DOLOR TORÁCICO NO CARDIOGÉNICO
NON-CARDIAC CHEST PAIN
CLAUDIA DEFILIPPI G.
Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes
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disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; tromboembolismo pulmonar y patolog&#237;a peric&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que esta patolog&#237;a afecta al menos una vez en la vida a aproximadamente un 25&#37; de la poblaci&#243;n adulta de los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Un estudio realizado en Argentina demostr&#243; una prevalencia de 23&#46;5&#37; con valores similares tanto en hombres como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s no tenemos datos al respecto&#46; En un metan&#225;lisis reciente&#44; la prevalencia global fue de un 13&#37; independientemente de la edad y g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DTNC es m&#225;s frecuente en pacientes j&#243;venes&#44; sin historia personal o familiar de cardiopat&#237;a coronaria&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede tener m&#250;ltiples etiolog&#237;as&#44; tanto digestivas como extradigestivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; El reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; es una de las principales causas junto con los trastornos motores del es&#243;fago y el dolor tor&#225;cico funcional de presumible origen esof&#225;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">PATOGENIA</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">1&#46; Reflujo Gastroesof&#225;gico&#58;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RGE es la causa m&#225;s frecuente de DTNC y es el primer cuadro que debe ser excluido en pacientes que son derivados al gastroenter&#243;logo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han mostrado una elevada prevalencia de s&#237;ntomas de reflujo en pacientes con DTNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A modo de ejemplo&#44; estudios efectuados en la comunidad muestran que un 53&#37; de los pacientes con DTNC experimentan pirosis y un 58&#37; regurgitaci&#243;n &#225;cida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Locke y cols han mostrado que el DTNC es m&#225;s frecuente en pacientes que experimentan pirosis al menos una vez a la semana &#40;37&#37;&#41; en comparaci&#243;n con aquellos que presentan pirosis en forma infrecuente &#40;30&#46;7&#37;&#41; y los que no tienen ning&#250;n s&#237;ntoma de RGE &#40;7&#46;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con pH metr&#237;a de 24 horas han mostrado que cerca de la mitad de los pacientes con DTNC tiene una exposici&#243;n &#225;cida anormal&#44; con valores variables en los diferentes estudios entre un 37&#44;5 a un 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anormalidades de la mucosa esof&#225;gica en la endoscop&#237;a parece ser menos frecuente que la presencia de s&#237;ntomas o alteraciones en la pH metr&#237;a&#46; En diferentes estudios&#44; se encontraron hallazgos endosc&#243;picos sugerentes de RGE&#44; entre un 44 a un 75&#37; de los pacientes con DTNC&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente fue la presencia de esofagitis erosiva de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo mediante el cual el RGE causa DTNC a&#250;n no es bien comprendido&#46; Se han propuesto diferentes teor&#237;as&#44; entre ellas&#44; sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica de aferentes sensoriales esof&#225;gicas lo que lleva a una exacerbaci&#243;n de las respuestas tanto a est&#237;mulos fisiol&#243;gicos como patol&#243;gicos&#44; modulaci&#243;n de la funci&#243;n neural aferente a nivel del asta dorsal de la m&#233;dula espinal o a nivel del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en sujetos sanos se evalu&#243; la respuesta a la distensi&#243;n intraluminal del es&#243;fago mediante barostato electr&#243;nico utilizando un bal&#243;n&#44; antes y despu&#233;s de infundir a nivel distal del es&#243;fago soluci&#243;n salina o &#225;cido clorh&#237;drico 0&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46; En comparaci&#243;n con la soluci&#243;n salina la perfusi&#243;n de &#225;cido redujo los umbrales de percepci&#243;n y de dolor&#44; demostrando la presencia de sensibilizaci&#243;n de v&#237;as aferentes mecanosensitivas mediante la exposici&#243;n transitoria de &#225;cido a nivel del es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarkar y cols en un estudio con 19 voluntarios sanos y 7 pacientes con DTNC&#44; infundieron &#225;cido clorh&#237;drico en el es&#243;fago distal por 30 minutos y evaluaron la respuesta sensorial a estimulaci&#243;n el&#233;ctrica en el es&#243;fago proximal tanto antes como despu&#233;s de la infusi&#243;n&#46; En los sujetos sanos la perfusi&#243;n de &#225;cido disminuy&#243; los umbrales a dolor en el es&#243;fago proximal&#46; Los pacientes con DTNC tuvieron un umbral basal al dolor m&#225;s bajo que los sujetos normales luego de la exposici&#243;n al &#225;cido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible explicaci&#243;n ha sido la demostraci&#243;n de una correlaci&#243;n temporal entre contracciones sostenidas de la musculatura longitudinal del es&#243;fago evaluadas mediante ultrasonograf&#237;a intraluminal de alta frecuencia y dolor tor&#225;cico tanto espont&#225;neo como provocado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s diversos estudios han demostrado que pacientes con DTNC y evidencias de RGE &#40;hallazgos endosc&#243;picos&#47;pHmetr&#237;as alteradas&#41; frecuentemente responden a la terapia antisecretora&#46; Entre un 78-92&#37; de los pacientes con DTNC con evidencias objetivas de RGE responden a la terapia con inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">2&#46; Anormalidades de la motilidad esof&#225;gica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo en una minor&#237;a de los pacientes con DTNC se ha demostrado la presencia de alteraciones de la motilidad esof&#225;gica&#46; Estudios realizados hace algunos a&#241;os han mostrado que aproximadamente un 30&#37; de los pacientes con DTNC presentan alteraciones a la manometr&#237;a esof&#225;gica&#46; El es&#243;fago en cascanueces fue la anormalidad motora m&#225;s frecuentemente detectada &#40;14&#46;4&#37;&#41; seguida por las alteraciones inespec&#237;ficas de la motilidad &#40;10&#46;8&#37;&#41;&#46; El espasmo difuso&#44; la acalasia&#44; el esf&#237;nter gastroesof&#225;gico hipertensivo son alteraciones infrecuentes en este grupo&#46; Estos estudios fueron realizados con manometr&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio chileno publicado por Rencoret y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describe en 100 pacientes diagnosticados con DTNC que un 92&#37; present&#243; alteraciones a la manometr&#237;a esof&#225;gica siendo el es&#243;fago en cascanueces&#44; el esf&#237;nter gastroesof&#225;gico hipotensivo y las alteraciones motoras inespec&#237;ficas&#44; las alteraciones m&#225;s frecuentemente encontradas en nuestro medio&#46; Llama la atenci&#243;n la alta tasa de alteraciones publicadas en este trabajo&#44; lo que pudiera estar dado por un sesgo de derivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el DTNC y alteraciones de la motilidad esof&#225;gica es un &#225;rea de intensa controversia&#44; dado que no siempre existe una relaci&#243;n temporal entre el hallazgo de estas alteraciones y la presencia de dolor tor&#225;cico&#46; Adem&#225;s con el desarrollo de la manometr&#237;a de alta resoluci&#243;n y con los criterios de Chicago 3&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> alteraciones que antes se consideraban patol&#243;gicas actualmente se consideran variantes de la normalidad&#46; La presencia de disfagia junto con dolor tor&#225;cico aumenta la probabilidad de que exista alg&#250;n trastorno motor&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere de test diagn&#243;sticos que eval&#250;en las caracter&#237;sticas biomec&#225;nicas del es&#243;fago para poder aclarar la relaci&#243;n entre estos hallazgos y la presencia de dolor tor&#225;cico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">3&#46; Hipersensibilidad esof&#225;gica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han documentado la presencia de alteraciones en la percepci&#243;n del dolor independientemente de la presencia o no de una alteraci&#243;n de la motilidad en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipersensibilidad visceral es un fen&#243;meno en el cual existe un aumento de la percepci&#243;n consciente de un est&#237;mulo visceral independientemente de la intensidad del mismo&#46; En pacientes con DTNC se han propuesto mecanismos tanto centrales como perif&#233;ricos para este fen&#243;meno&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La injuria del tejido esof&#225;gico&#44; inflamaci&#243;n&#44; espasmo o est&#237;mulos mec&#225;nicos repetitivos pueden producir sensibilizaci&#243;n de neuronas aferentes&#46; La presencia de hipersensibilidad esof&#225;gica puede ser demostrada luego de que el est&#237;mulo original ha desaparecido o la mucosa ha sanado&#46; No se conoce el mecanismo por el cual esta hipersensibilidad se sostiene en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados en pacientes con DTNC no relacionado a RGE&#44; mediante el uso protocolos de distensi&#243;n esof&#225;gica con bal&#243;n han mostrado que estos sujetos presentan dolor tor&#225;cico a vol&#250;menes de distensi&#243;n m&#225;s bajos en comparaci&#243;n con sujetos normales&#46; No se ha demostrado diferencias del tono esof&#225;gico entre estos dos grupos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rao y col usando planimetr&#237;a por impedancia para evaluar a 24 pacientes con DTNC y 12 sujetos controles&#44; mediante distensi&#243;n esof&#225;gica con bal&#243;n&#44; demostraron que los pacientes con DTNC tienen umbrales m&#225;s bajos para la primera sensaci&#243;n&#44; disconfort moderado y dolor en comparaci&#243;n con sujetos normales&#46; Un dolor tor&#225;cico t&#237;pico se reprodujo en el 83&#37; de los pacientes con DTNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">4&#46; Comorbilidades psicol&#243;gicas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de comorbilidades psicol&#243;gicas es frecuente&#46; Estas afectan hasta un 75&#37; de los pacientes&#46; Entre ellas presentan una alta prevalencia la ansiedad&#44; las crisis de p&#225;nico y la depresi&#243;n mayor&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la presencia de neuroticismo&#44; comportamiento hipocondr&#237;aco&#44; trastornos obsesivos-compulsivos&#44; fobias y somatizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">EVALUACION DIAGN&#211;STICA</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1&#46; Test de inhibidores de bomba de protones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento emp&#237;rico con inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; se recomienda previo a la realizaci&#243;n de ex&#225;menes tanto invasivos como no invasivos para diagnosticar RGE asociado a DTNC&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos diferentes enfrentamientos&#46; Una terapia emp&#237;rica con IBP que dura 2 a 3 meses es frecuentemente utilizada como el tratamiento inicial de manifestaciones at&#237;picas de RGE entre ellas el DTNC&#46; Adem&#225;s existe una prueba de IBP o tratamiento corto con IBP para el diagn&#243;stico de RGE asociado a DTNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis utilizada en el test de IBP var&#237;a entre 40 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de omeprazol&#44; 30 a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de lansoprazol&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a de rabeprazol&#44; por 1 a 28 d&#237;as&#46; Uno de los esquemas m&#225;s utilizados es 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de omeprazol antes del desayuno y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg antes de la cena por 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios la sensibilidad del test de IBP para diagnosticar RGE relacionado a DTNC var&#237;a entre 69-95&#37; y la especificidad entre 67-86&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se considera que el test con IBP es positivo cuando el dolor tor&#225;cico mejora en al menos un 50&#37; luego del t&#233;rmino del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">2&#46; Estudio de pH</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducci&#243;n del test de IBP y con la creciente utilizaci&#243;n de terapia emp&#237;rica de IBP en el DTNC la utilidad de la pHmetr&#237;a de 24 horas ha disminuido&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue utilizando en aquellos pacientes en que se requiere una medici&#243;n objetiva de la presencia de reflujo&#44; como por ejemplo en aquellos pacientes que son candidatos a cirug&#237;a anti RGE o en pacientes en los cuales la prueba con IBP no ha sido categ&#243;rica o es negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que la impedancia-pH es m&#225;s sensible en la evaluaci&#243;n de pacientes con manifestaciones t&#237;picas o at&#237;picas de reflujo que no responden a doble dosis de IBP&#44; dado el rol que pudiera estar jugando el reflujo no &#225;cido en pacientes con DTNC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Esto a&#250;n se encuentra insuficientemente estudiado en la literatura m&#233;dica como para dar una recomendaci&#243;n espec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">3&#46; Endoscop&#237;a digestiva alta</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Gu&#237;a de la Asociaci&#243;n Americana de Gastroenterolog&#237;a del a&#241;o 1990 recomienda el uso rutinario de la endoscop&#237;a en la evaluaci&#243;n de los pacientes con DTNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque diversos trabajos han reportado tasas variables en cuanto a su utilidad diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de alteraciones de la mucosa en pacientes con DTNC var&#237;a entre un 10 a un 44&#37;&#44; siendo la esofagitis erosiva el hallazgo m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El trabajo con mayor n&#250;mero de pacientes&#44; realizado por Dickman y cols en un total de 3688 pacientes que fueron a endoscop&#237;a por DTNC&#44; encontr&#243; que un 44&#37; presentaba una endoscop&#237;a normal&#46; De los que presentaban alteraciones endosc&#243;picas un 28&#46;6&#37; presentaba hernia hiatal&#44; 19&#46;4&#37; esofagitis erosiva&#44; 4&#46;4&#37; Es&#243;fago de Barrett&#44; 3&#46;6&#37; estenosis esof&#225;gica y 2&#37; &#250;lcera p&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es decir que las alteraciones encontradas a la endoscop&#237;a en este tipo de pacientes est&#225;n relacionadas a RGE&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que neoplasias del tracto gastrointestinal alto se presenten exclusivamente con dolor tor&#225;cico&#46; Por lo anterior algunos autores plantean que este procedimiento diagn&#243;stico debiera estar reservado para pacientes con DTNC y s&#237;ntomas de alarma como disfagia&#44; odinofagia&#44; baja de peso o anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">4&#46; Manometr&#237;a esof&#225;gica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometr&#237;a esof&#225;gica es la mejor herramienta disponible para detectar la presencia de alteraciones de la motilidad esof&#225;gica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con DTNC diversos estudios han demostrado que cerca de un 70&#37; de los pacientes presentan una manometr&#237;a normal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acalasia es poco frecuente en pacientes con DTNC&#44; present&#225;ndose s&#243;lo en un 2&#37; de los pacientes que van a estudio manom&#233;trico&#46; Aunque este cuadro t&#237;picamente se presenta con disfagia y baja de peso&#44; algunos pacientes pueden presentar dolor tor&#225;cico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente que incluy&#243; a 211 pacientes con acalasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el dolor tor&#225;cico estuvo presente en 55&#37; de los enfermos&#44; disfagia en el 81&#37;&#44; regurgitaci&#243;n en 69&#37; y pirosis en 57&#37;&#46; En pacientes con DTNC recurrente&#44; es importante descartar una acalasia&#44; debido a que el tratamiento de esta entidad difiere substancialmente del tratamiento de pacientes con otras alteraciones de la motilidad&#44; por lo que la manometr&#237;a esof&#225;gica est&#225; indicada en pacientes con DTNC no relacionado a RGE para excluir esta condici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado y ha entrado a jugar un rol importante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica la manometr&#237;a esof&#225;gica de alta resoluci&#243;n&#46; Hasta la fecha no hay datos que muestren que este procedimiento pueda aumentar el espectro diagn&#243;stico en comparaci&#243;n con la manometr&#237;a convencional en pacientes con DTNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">5&#46; Tests de provocaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito por muchos a&#241;os los denominados test de provocaci&#243;n para estudiar a los pacientes con DTNC&#46; Entre ellos tenemos al test de perfusi&#243;n de &#225;cido &#40;Test de Bernstein&#41;&#44; los test para evaluar dismotilidad esof&#225;gica &#40;test de betanecol&#44; test de edrofonium&#44; test de ergonovina&#44; test de pentagastrina&#41; y los test de sensibilidad esof&#225;gica &#40;test de distensi&#243;n con bal&#243;n&#44; planimetr&#237;a por impedancia y estimulaci&#243;n el&#233;ctrica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay claridad de que estos procedimientos tengan alguna utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En general son ex&#225;menes dif&#237;ciles de realizar y de estandarizar los que deben ser reservados a la investigaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">OPCIONES DE TRATAMIENTO</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">1&#46; Manejo del RGE</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de un paciente con DTNC debe iniciarse con tratamiento para el RGE con doble dosis de IBP&#44; 30 minutos antes del desayuno y cena por uno a dos meses&#46; Si hay una respuesta favorable al uso de IBP posterior a este per&#237;odo los pacientes deben intentar disminuir la dosis del inhibidor de bomba a uno al d&#237;a&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en estudios como el de Achem y cols que al utilizar omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al d&#237;a por un per&#237;odo de dos meses vs placebo demostraron una mejor&#237;a de un 81&#37; vs 6&#37; del dolor tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han evaluado diferentes IBP&#46; Existe una buena evidencia para el uso de omeprazol&#44; especialmente en pacientes con esofagitis y&#47;o pHmetr&#237;a de 24 horas anormal&#46; Existen estudios que han evaluado lansoprazol y rabeprazol tambi&#233;n con buenas respuestas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes que contin&#250;an con dolor tor&#225;cico y que no responden a IBP&#44; pero que tienen demostrado reflujo &#225;cido patol&#243;gico con una fuerte correlaci&#243;n sintom&#225;tica en el estudio ambulatorio de pH&#44; la cirug&#237;a antiRGE debe ser considerada&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">2&#46; Manejo de las alteraciones de motilidad</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos relajantes de la musculatura lisa han sido utilizados para el tratamiento del DTNC en pacientes con trastornos motores esp&#225;sticos&#44; como nitratos&#44; donadores de &#243;xido n&#237;trico&#44; inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y bloqueadores de los canales de calcio&#46; A pesar de que existen diversos estudios que eval&#250;an el impacto de estos agentes farmacol&#243;gicos&#44; la gran mayor&#237;a se trata de estudios peque&#241;os&#44; pocos de los cuales son placebo-controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En globo&#44; los estudios que han utilizado nitratos en diferentes dosis y formulaciones&#44; han reportado alivio sintom&#225;tico luego de su administraci&#243;n a corto plazo&#46; Estudios no controlados han demostrado que los nitratos mejoran el dolor tor&#225;cico en pacientes con espasmo esof&#225;gico&#46; Desafortunadamente efectos secundarios como cefalea e hipotensi&#243;n pueden limitar su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; No existe informaci&#243;n respecto al efecto en otros trastornos motores que no sean el espasmo esof&#225;gico y no hay estudios placebo-controlados que puedan evaluar la ganancia terap&#233;utica de estos agentes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado la utilidad de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa en paciente con DTNC y dismotilidad&#46; En un estudio con 11 pacientes con diferentes alteraciones de la motilidad &#40;cascanueces&#44; espasmo difuso&#44; esf&#237;nter esof&#225;gico inferior hipertensivo y acalasia&#41; el sildenafil mejor&#243; el patr&#243;n manom&#233;trico en 9 enfermos &#40;81&#46;8&#37;&#41;&#46; S&#243;lo 4 de estos enfermos reportaron mejor&#237;a sintom&#225;tica y dos debieron discontinuar la droga debido a efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Hasta la fecha no hay estudios a largo plazo con este tipo de componentes para pacientes con DTNC y trastornos esp&#225;sticos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los bloqueadores de calcio ocho estudios han evaluado el uso de nifedipino en pacientes con DTNC y espasmo esof&#225;gico con mejor&#237;a sintom&#225;tica&#46; La gran mayor&#237;a de los estudios fueron abiertos y muy peque&#241;os por lo que es dif&#237;cil determinar el real beneficio de este f&#225;rmaco&#46; Estudios con diltiazem tambi&#233;n se han realizado demostrando resultados variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n terap&#233;utica ha sido la inyecci&#243;n de toxina botul&#237;nica en pacientes con DTNC no acalasia&#46; Miller y cols trataron a 15 pacientes con DTNC con alteraciones de la motilidad no acalasia&#44; que no hab&#237;an respondido a tratamiento m&#233;dico con inyecci&#243;n intraesof&#225;gica de toxina botul&#237;nica &#40;80 unidades&#41;&#46; Hubo mejor&#237;a sintom&#225;tica del dolor tor&#225;cico&#44; disfagia y regurgitaci&#243;n en un 73&#37; de los pacientes&#46; Luego de un seguimiento a 10&#46;6 meses 33&#37; de los enfermos continuaba con una excelente respuesta cl&#237;nica&#44; mientras que el 67&#37; restante requiri&#243; retratamiento con toxina o con dilataci&#243;n neum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Varios estudios similares se han realizado en pacientes con espasmo esof&#225;gico en general con buenos resultados&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">3&#46; Manejo de la hipersensibilidad esof&#225;gica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de pacientes con todo el estudio negativo&#44; muchas veces se llega al diagn&#243;stico de Dolor Tor&#225;cico Funcional de presumible origen esof&#225;gico&#46; Este cuadro se define seg&#250;n los criterios de Roma III&#44; como la presencia de dolor tor&#225;cico en la l&#237;nea media del t&#243;rax&#44; de calidad no quemante&#44; en ausencia de RGE y en ausencia de un trastorno motor espec&#237;fico&#46; Todos estos criterios deben haber estado presentes en los &#250;ltimos tres meses&#44; con inicio de los s&#237;ntomas al menos hace seis meses antes del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este tipo de pacientes la terapia se ha focalizado en el uso de f&#225;rmacos conocidos como moduladores del dolor o analg&#233;sicos viscerales&#46; Dentro de este grupo de f&#225;rmacos se incluyen a diversos antidepresivos &#40;tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; trazodona&#44; inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina y norepinefrina&#41;&#44; antagonistas TRPV1 y pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n de los primeros antidepresivos para el tratamiento del DTNC la lista de compuestos se ha expandido en forma muy importante&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente que eval&#250;o el uso de antidepresivos en DTNC&#44; los autores encontraron una disminuci&#243;n significativa del dolor post tratamiento con el uso de venlafaxina &#40;50&#37; con el f&#225;rmaco vs 10&#37; con placebo&#44; p<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>0&#46;001&#41;&#44; sertralina &#40;63&#37; con el f&#225;rmacos vs 15&#37; placebo&#44; p&#61;0&#46;02&#41; e imipramina &#40;52&#37; vs 1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta mejor&#237;a de los s&#237;ntomas parece ser independiente de los scores de depresi&#243;n&#46; Adem&#225;s habitualmente se utilizan en dosis bajas&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tric&#237;clicos&#58; el tratamiento inicial con un tric&#237;clico &#40;amitriptilina&#44; nortriptilina&#44; imipramina&#44; desipramina&#41;&#44; produce una remisi&#243;n de los s&#237;ntomas en un 81&#37; de los pacientes&#46; Luego de una respuesta incompleta a los IBP el 75&#37; de los pacientes con DTNC experimentan alivio sintom&#225;tico con el uso cr&#243;nico de tric&#237;clicos a bajas dosis por tres a&#241;os&#46; Este tipo de f&#225;rmacos deben ser administrados a dosis no-antidepresivas y en la noche &#40;10-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;noche&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus limitaciones est&#225; la presencia de efectos secundarios entre ellos somnolencia&#44; debilidad&#44; boca seca&#44; etc&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trazodona&#58; este f&#225;rmaco considerado un antidepresivo at&#237;pico demuestra una significativa mejor&#237;a sintom&#225;tica luego de 6 semanas de tratamiento comparado con placebo en pacientes con DTNC y trastornos motores esof&#225;gicos no espec&#237;ficos&#46; Trabajos recientes han demostrado que tiene efecto en pacientes con espasmo esof&#225;gico difuso&#46; La dosis habitual es de 100-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venlafaxina&#58; antidepresivo inhibidor de la recaptaci&#243;n de serotonina-norepinefrina&#46; Dado que no posee efectos antimuscar&#237;nicos y afinidad por receptores de histamina a nivel cerebral&#44; causa menos efectos secundarios como sedaci&#243;n y aumento de peso&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lee y cols evaluaron la eficacia de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de venlafaxina en aliviar los s&#237;ntomas de 43 adultos j&#243;venes con dolor tor&#225;cico funcional en un estudio randomizado&#44; doble ciego&#44; placebo controlado&#46; El 52&#37; de los pacientes tratados con venlafaxina mostr&#243; mejor&#237;a de los s&#237;ntomas en comparaci&#243;n con s&#243;lo un 4&#37; de los tratados con placebo &#40;p<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>0&#46;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis est&#225;ndar utilizada en este estudio fue de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la hora de dormir&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros antidepresivos parecen tener menor evidencia para su uso en este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">4&#46; Tratamiento psicol&#243;gico y medicina alternativa</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia cognitiva conductual puede mejorar los s&#237;ntomas de los pacientes y este beneficio es sostenido por varios meses luego del t&#233;rmino de la terapia&#46; La hipnoterapia tambi&#233;n ha demostrado ser efectiva en mejorar el dolor y el bienestar general de pacientes con DTNC&#46; Tambi&#233;n se ha explorado el uso de acupuntura y terapias alternativas como el Johrei con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">CONCLUSI&#211;N</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DTNC es una causa frecuente de consulta&#44; con una prevalencia que fluct&#250;a entre un 20 -33&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Es un cuadro que posee m&#250;ltiples causas org&#225;nicas &#40;reflujo gastroesof&#225;gico&#44; trastornos de la motilidad esof&#225;gica&#44; patolog&#237;as osteomusculares&#41; entremezcladas con causas psicol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RGE es su principal causa&#46; Un tratamiento emp&#237;rico con inhibidores de bomba de protones es muchas veces el enfrentamiento inicial&#46; La endoscop&#237;a digestiva alta y los test de pH e impedancia-pH son necesarios cuando el diagn&#243;stico de reflujo es incierto&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente presenta reflujo debe ser tratado con inhibidores de la bomba de protones doble dosis hasta que los s&#237;ntomas remitan&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con DTNC no relacionado a reflujo muchas veces presentan lo que se ha denominado &#8220;es&#243;fago irritable&#8221;&#44; en el cual existe una anormal propiocepci&#243;n de los est&#237;mulos esof&#225;gicos y presencia de sensibilizaci&#243;n central&#46; Estos enfermos deben ser tratados en forma emp&#237;rica con antidepresivos&#44; especialmente venlafaxina&#44; imipramina o sertralina&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados el cuadro puede deberse a un trastorno motor espec&#237;fico como un <span class="elsevierStyleItalic">Jackhammer esophagus</span> o un espasmo esof&#225;gico distal&#44; en cuyo caso los relajantes de musculatura lisa pueden ser de utilidad&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia cognitiva conductual e hipnoterapia pueden ser de utilidad en pacientes refractarios a otro tipo de tratamientos&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Trastornos motores del es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dolor tor&#225;cico funcional de presumible origen esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Musculoesquel&#233;ticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sd de Tiezte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Costocondritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Fibromialgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Xifodinia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pulmonares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neumonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neoplasias pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Neumot&#243;rax o neumomediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Masas intrator&#225;cicas &#40;benignas y malignas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; G&#225;stricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Biliares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Herpes zoster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Alteraciones psicol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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