DISTRACCIÓN ÓSEA DEL TERCIO MEDIO FACIAL EN MALFORMACIONES CRÁNEO-MAXILOFACIALES

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Esta estrategia es considerada por algunos como una de las primeras formas de aplicación clínica de la ingeniería tisular y ha sido clave para el desarrollo de distintos dispositivos para dirigir dichas fuerzas como: expansores cutáneos, distractores óseos o sistemas de presión negativa, siendo el más reciente de ellos el BRAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El principio de distracción osteogénica fue inicialmente descrito por Codivilla en 1905 para cirugía ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, sin embargo, es Illizarov quien mediante meticulosos experimentos en huesos largos, a lo largo de 35 años de estudios clínicos, sistematiza los efectos del crecimiento e hiperplasia ósea en respuesta a la tensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.El primero en llevar los principios de distracción a la cara y específicamente a la mandíbula fue McCarthy en 1992, describiendo técnicas que se ocupan ampliamente hasta el día de hoy en los distintos segmentos del macizo facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Los principios de distracción osteogénica se basan en tres fases: latencia, activación y consolidación. La latencia se define como el periodo inmediatamente posterior a la osteotomía, que permite el desarrollo del callo blando, generalmente considerado entre 5 a 7 días. Se caracteriza por la formación de un hematoma, sobre el que se produce una invasión de células inflamatorias, seguida de la aparición de células osteoprogenitoras y de la formación de neovasculatura. Los fibroblastos proliferan y producen colágeno. Posteriormente, se continua con la fase de activación, en la cual se manipula el dispositivo de distracción, generando mediante una tracción secuencial y progresiva, el movimiento deseado, generalmente a la velocidad de 1mm al día, hasta lograr la distancia requerida. La tercera y última fase es la consolidación, que se caracteriza por la mantención de la separación entre ambos segmentos de la osteotomía para permitir que el tejido óseo neoformado entre ellos adquiera madurez histológica y mecánica. En esta fase el callo óseo se mineraliza, osifica y es reemplazado por hueso nuevo. Típicamente, la fase de consolidación contempla el doble de tiempo requerido para la activación. Las tres fases anteriores constituyen el protocolo de Ilizarov diseñado para el alargamiento de huesos endocondrales de la extremidad inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.En el esqueleto craneofacial el protocolo óptimo de distracción no está totalmente definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, existiendo múltiples dispositivos que se ocupan con protocolos de distracción distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. El presente artículo pretende revisar los principios fisiológicos, biomecánicos y clínicos en los cuales se basa la distracción del esqueleto facial, mostrar un ejemplo y mencionar sus principales complicaciones.PRINCIPIOS BIOMECÁNICOSLa distracción ósea se basa en el uso de fuerzas mecánicas, aportadas por un instrumento denominado distractor, sobre una osteotomía o fractura ósea controlada, para inducir la formación de hueso nuevo. A diferencia de la distracción de tejidos blandos, una vez producida, este no se contrae, ya que el hueso tiene una estructura rígida y responde a las fuerzas de tracción y compresión a las cuales está sometido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Este proceso se conoce como distracción osteogénica y se acompaña de una expansión simultánea de los tejidos blandos circundantes (incluidos vasos, nervios, músculo, piel, mucosa, fascia, ligamentos, cartílago y periostio), denominado histiogénesis por distracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Para lograr este crecimiento óseo, el distractor empleado debe transmitir fuerzas de tracción sobre el callo óseo en desarrollo para que este se elongue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La relación entre el diámetro elongado y el diámetro del callo inicial se conoce como tensile strain (TS). En la mayoría de los casos una osteotomía genera un rasgo de fractura de 1mm donde se forma el callo óseo inicial. A su vez los protocolos clásicos de distracción generan un avance de 0,25mm, 4 veces al día, o sea 1mm/día. Esto genera el día 1 de distracción un 100% de TS (1mm de distracción a un callo de 1mm); el día 2, un 50% de TS (1mm de distracción a un callo de 2mm); el día 3, un 33% de TS (1mm de distracción a un callo de 3mm); y así sucesivamente hasta alcanzar una TS de un 1 a 2% (ultimate tensile strain)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, rango en el cual fisiológicamente se puede osificar el callo como parte de la cicatrización normal del hueso, esto se da aproximadamente a la 4 semana de distracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Sin la tracción mecánica, en la zona osteotomizada se produciría la transición de callo blando a callo duro, con la posterior osificación con formación de trabéculas que se calcificarían y la remodelación ósea definitiva. La activación interrumpe esta secuencia lógica de tal forma que del punto de vista histológico, el callo óseo elongado consta de 5 zonas y 4 áreas de transición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>):<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Zonas:1. Zona central de fibrosis: zona de proliferación mesenquimal, de alta actividad metabólica compuesta por fibroblastos ahusados y haces de colágeno alineados paralelos al eje de distracción.2. Dos zonas paracentrales o zonas de transición a cada lado (con zonas de apoptosis).3. Dos zonas proximales - distales de remodelación cada lado.Áreas de transición:1. Área de angiogénesis.2. Frentes de mineralización (donde existe la mayor tasa de división celular en la fase de activación).El hueso trabecular es el primer tipo en aparecer, siendo frágil en un comienzo. Dependiendo de las fuerzas de tracción y carga a la cual se somete este hueso, se genera una reorientación de las trabéculas para dar paso finalmente a un hueso más resistente.El incremento de la actividad osteoformadora que resulta de la distracción se atribuye al efecto estimulador de la tensión mecánica sobre la formación de vasos sanguíneos y sobre células osteoformadoras. El resultado es la formación rápida de hueso y la estabilización de los dos segmentos óseos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,22</a>.PRINCIPIOS FISIOLÓGICOSLa distracción osteogénica comparte muchos elementos fisiológicos con la cicatrización normal de un fractura traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, sin embargo, difiere de esta en dos aspectos importantes: se produce por medio de un microtrauma controlado, sometiendo posteriormente al callo óseo a fuerzas de estiramiento (tensión); y el mecanismo de osificación predominante es de tipo membranoso y no endocondral, gracias a la importante contribución del periostio y de la neovascularización local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.Inmediatamente después de la osteotomía se forma un hematoma y un infiltrado inflamatorio en el segmento interfragmentario. Hay una baja en la presión parcial de oxígeno y una caída del pH local, asociada a la secreción de factores de crecimiento y citoquinas. La secreción del mRNA del factor de crecimiento transformante b1 (TGF-b1) aumenta 2,5 veces 3 días después de la osteotomía y triplica sus valores normales durante la fase de activación, al igual que la expresión de las proteínas morfogénicas óseas (BMP), el factor de crecimiento análogo de la insulina (IGF) y los factores de crecimiento de fibroblastos (FGF). Todos estos elementos disminuyen e incluso se normalizan en la fase de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La distracción también estimula la expresión de factores asociados a la angiogénesis, como el factor inducido por la hipoxia 1ª (Hif-1ª), la neuropilia 1 (NRP-1) y el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEG-A), que aumentan inmediatamente tras cada activación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Al quinto día este espacio se encuentra reemplazado por tejido de granulación, con células mesenquimales, fibroblastos, colágeno, una matriz rica en fibrina y vasos de neoformación. La orientación de estas estructuras es desordenada. De iniciarse la fase de activación inmediatamente después de la osteotomía, sin latencia, se produce un callo escaso y de mala calidad, con muy poca invasión vascular para desarrollo de hueso de calidad; por otro lado si se deja por un periodo muy prolongado de latencia, el callo pierde flexibilidad, generando mayores focos de apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La importancia del periodo de latencia en la región craneofacial es aún tema de debate, especulándose que sería de menor trascendencia en este territorio por la rica vascularización de los huesos del macizo facial. Por el momento este concepto es sólo válido en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.La elongación del callo por mecanismos de distracción induce respuestas biológicas de regeneración ósea, que se acompañan de una cascada de procesos biológicos que pueden incluir la diferenciación de tejidos pluripotenciales, la angiogénesis, la mineralización y la remodelación. La tensión mecánica mantiene el proceso de regeneración ósea por el mantenimiento del estado de proliferación de osteoprogenitores en la zona central del callo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; con niveles menores de tensión, las células evolucionan a un estado más diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Además, la tensión genera que las células del callo se elonguen y que las fibras de colágeno que sintetizan se orienten paralelas al vector de distracción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La tensión sobre el periostio provoca su diferenciación a osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Cuando se aplican fuerzas hiperfisiológicas sobre el callo, los vasos se rompen y se forman microhematomas. El proceso de curación se interrumpe. Este traumatismo provocado por la brusca activación del distractor, se minimiza cuando la frecuencia de distracción es alta y la tensión es baja, generando hueso de mejor calidad. Existe una correlación positiva entre una alta frecuencia de tracción mecánica y el aumento de expresión génica de los factores osteogénicos y los mediadores angiogénicos, lo que contribuye a la formación acelerada de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>.Finalmente, en la fase de consolidación, madura el callo blando, osificándose y formando la nueva cortical ósea. En esta remodelación toman protagonismo los osteoclastos, cuya actividad aumenta notablemente en el periodo de consolidación temprano. En el territorio craneofacial, este periodo dura aproximadamente 2 a 4 veces el tiempo de activación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.DISTRACCIÓN Y DISTRACTORESExisten tres tipos de distracción osteogénica: monofocal, bifocal y trifocal. La distracción monofocal consiste en una osteotomía con tracción de ambos segmentos y generación de hueso en el espacio interfragmentario. Este es el enfoque convencional para el avance del maxilar o del tercio medio facial y el cráneo. En la distracción bifocal la osteotomía moviliza un segmento óseo anexo a un defecto a cubrir y es generalmente utilizado tras pérdida ósea por resección tumoral o trauma. Finalmente la distracción trifocal crea simultáneamente dos segmentos óseos anexos a un defecto a cubrir, uno a cada lado del defecto, los que se movilizan con el distractor hasta entrar en contacto, generalmente es utilizada en grandes defectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35–37</a>.Todos los distractores tienen básicamente 3 elementos: un componente intraóseo que transmite la fuerza al callo óseo a distraer, un elemento de anclaje para empujar o traccionar (dependiendo del tipo de distractor) y finalmente un tornillo axial, que al girar genera el desplazamiento de los dos elementos previamente mencionados.Los distractores, a su vez, se clasifican en internos y externos, existiendo una diferencia esencial en la forma en la cual ejercen tensión sobre los segmentos óseos. Mientras más próximo se encuentre el tornillo axial al callo óseo en elongación y al eje central de la fuerza, más efectiva es la tracción. Los distractores internos cuentan con este beneficio por sobre los distractores externos, sin embargo, la morbilidad local del dispositivo interno es considerablemente mayor al momento de su retiro. Remover el distractor externo toma menos tiempo y dificultad quirúrgica, además de permitir un mejor ajuste en la dirección de la distracción durante la misma. En la distracción de tercio medio facial, el distractor interno se debe fijar con un vector de distracción que no se modificará durante todo el proceso de distracción, en cambio, el distractor externo nos permite distraer en 3 planos, pudiéndose modificar la dirección del vector a medida que se va realizando la distracción. Este hecho incluso permite ajustar relaciones dentarias oclusales previo a la fase de consolidación.Otra ventaja del uso de un distractor externo en el tercio medio facial es que permite rangos de distracción total mayores a un distractor interno. Un distractor externo permite 40mm o más de distancia avanzada de forma segura, a diferencia de los 25mm como máximo que se pueden obtener en promedio con un distractor interno. La principal desventaja de los distractores externos es que generan cicatrices faciales, las que serán más o menos evidentes dependiendo de la orientación del vector de tracción con la superficie de la piel.Por lo general se preferirá el distractor interno en casos en que se requieran avances más moderados y en un solo eje, con la mínima secuela estética posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Además los distractores se subdividen en distintos tipos según sea su vector de distracción único y múltiple. Por no ser la finalidad de este artículo sólo se mencionan:Distractores externos:− Distracción externa unidireccional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,38</a>.− Distracción externa bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>.− Distracción multiplanar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Distractores internos:− Distractores internos o sumergidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.− Dispositivos de distracción dentosoportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.DISTRACCIÓN DEL TERCIO MEDIO FACIALLa distracción osteogénica del tercio medio facial se ensayó por primera vez en animales empleando distractores externos en 1995 por Rachmiel y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Ellos realizaron un avance total de 36mm en la unión nasofrontal y hasta 43mm en la parte lateral del maxilar a una tasa de activación de 2mm/día y consolidación de 6 meses. En 1997, John Polley desarrolla un sistema de fijación rígida externa (Rigid External Distraction - RED)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> para el avance del maxilar superior, estableciendo su uso en los casos de hipoplasia maxilar severa en que precisan grandes avances, y en fisuras faciales congénitas importantes. Este dispositivo una vez completada la osteotomía se fija de forma simétrica al cráneo mediante 2 a 3 tornillos. Así mismo se instalan 4 alambres de tracción desde el maxilar hasta la barra horizontal del distractor. Esta barra puede subir o bajar para conseguir una distracción multiplanar. La activación de estableció en 1mm/día con un período de consolidación de 2-3 semanas.Se han diseñado diversos distractores internos para la distracción del maxilar superior aunque los principales problemas para su uso son: la dificultad para controlar la dirección de distracción, especialmente en relación a la oclusión; y la imposibilidad de modificar el vector de distracción durante la misma.En el siguiente caso clínico podemos ver una paciente de género femenino, 17 años, con síndrome de Apert diagnosticado en la infancia. Había sido intervenida con múltiples cirugías reconstructivas, dentro de las cuales destacaba un avance fronto-orbitario realizado a los 2 años de vida. Además, en el periodo de los 12 a 13 años de edad, refería el antecedente de haber usado una mascara facial en dos oportunidades, con una evidente recidiva de la retrusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>), y cantopexia medial con reconstrucción del nasion con injerto óseo de calota. Se objetiva al examen físico una importante retrusión del tercio medio facial asociado a una nariz inestética, lo que lleva a su estigmatización del punto de vista social. Se realiza planificación prequirúrgica con cefalometría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>) y reconstrucción 3D mediante tomografía computada de macizo facial recreando osteotomía a realizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Se plantea cirugía por etapas realizando la distracción del tercio medio facial con RED en la primera intervención con un protocolo de latencia de 7 días, activación de 1mm/día y consolidación de 6 semanas, con un avance total de 30mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>) quedando con una sobrecorrección esperada y una oclusión clase II de Angle a corregir mediante ortodoncia.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Al cabo de 3 meses del retiro del distractor se procede a realizar rinoplastia con injerto de costilla (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>DISCUSIÓNLa distracción osteogénica en el territorio maxilofacial es una técnica quirúrgica vigente y en desarrollo en cirugía plástica. Cuenta con ventajas importantes en comparación a otras técnicas, tales como generar tejido similar al que rodea al hueso transportado, de buena calidad, carece de zona donante y sus respectivas secuelas (colgajos óseos microvascularizados), es un proceso repetible y eventualmente posibilita el cierre de comunicaciones oroantrales. Su desarrollo inicial fue principalmente en relación a hipoplasias mandibulares de diversa severidad tales como en los síndromes de Goldenhar, de Treacher Collins, de Nager, escoliosis craneofacial, secuencia de Pierre Robin y la microsomia hemifacial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,46</a>. Sin embargo, su aplicación al territorio maxilar superior fue precoz, encontrando su indicación principalmente en hipoplasias maxilares o maxilomandibulares, fisuras labiopalatinas, síndromes congénitos como Apert y Crouzon, y patologías neoplásicas con grandes defectos residuales del tercio medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Sus inconvenientes son relativos al tiempo que demora el proceso completo de planificación, cefalometría, ortodoncia preoperatoria, proceso completo de distracción y ortodoncia postoperatoria, con eventuales procedimientos de retoque, por lo que se debe transmitir al paciente que es un proceso lento que llevará varios meses, pero que brinda gran fiabilidad en sus resultados. Sus principales complicaciones radican en problemas oclusales secundarios a una mala planificación o a una alteración del vector de distracción que no siempre se debe a falla técnica, sino a la presencia de un hueso poco resistente o de la gran resistencia al movimiento que ofrecen las partes blandas en pacientes multi operados (pacientes fisurados). Por otra parte, se pueden presentar recidivas o retrocesos maxilares principalmente relacionados a una incorrecta aplicación del protocolo de distracción o a fenómenos de isquemia ósea. También se describen casos de insuficiencia velopalatina con alteración de la fonación producto de un avance excesivo, injuria nerviosa, infección de tejidos blandos o dolor relacionados a los elementos de fijación craneal (pins), disfagia, o incluso perforación craneal por un pin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.CONCLUSIÓNLa distracción ósea del territorio cráneo-maxilofacial es un tema apasionante, de manejo multidisciplinario con un enfoque a largo plazo. Sus resultados impactan al paciente y a su familia ofreciendo reintegración social y mejor calidad de vida con buenos resultados estéticos y funcionales.Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.Las imágenes de este articulo han sido autorizadas por el paciente o sus padres para su publicación." 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MIDFACE BONE DISTRACTION IN CRANIOMAXILOFACIAL DISORDERS

CristiÁn Erazo C.a, Marco Ríos V.a, Ekaterina Troncoso O.a, Guillermo Quezada R.b

a División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

b División de Cirugía de Cabeza, Cuello y Plástica Máxilo-Facial, Departamento de Cirugía Campus Sur, Universidad de Chile, Hospital Barros Luco Trudeau. Santiago, Chile.

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de fuerzas mec&#225;nicas como&#58; tracci&#243;n y tensi&#243;n ha sido descrito en distintos campos de la cirug&#237;a pl&#225;stica para obtener una hiperplasia de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta estrategia es considerada por algunos como una de las primeras formas de aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la ingenier&#237;a tisular y ha sido clave para el desarrollo de distintos dispositivos para dirigir dichas fuerzas como&#58; expansores cut&#225;neos&#44; distractores &#243;seos o sistemas de presi&#243;n negativa&#44; siendo el m&#225;s reciente de ellos el BRAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El principio de distracci&#243;n osteog&#233;nica fue inicialmente descrito por Codivilla en 1905 para cirug&#237;a ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; sin embargo&#44; es Illizarov quien mediante meticulosos experimentos en huesos largos&#44; a lo largo de 35 a&#241;os de estudios cl&#237;nicos&#44; sistematiza los efectos del crecimiento e hiperplasia &#243;sea en respuesta a la tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero en llevar los principios de distracci&#243;n a la cara y espec&#237;ficamente a la mand&#237;bula fue McCarthy en 1992&#44; describiendo t&#233;cnicas que se ocupan ampliamente hasta el d&#237;a de hoy en los distintos segmentos del macizo facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Los principios de distracci&#243;n osteog&#233;nica se basan en tres fases&#58; latencia&#44; activaci&#243;n y consolidaci&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleBold">latencia</span> se define como el periodo inmediatamente posterior a la osteotom&#237;a&#44; que permite el desarrollo del callo blando&#44; generalmente considerado entre 5 a 7 d&#237;as&#46; Se caracteriza por la formaci&#243;n de un hematoma&#44; sobre el que se produce una invasi&#243;n de c&#233;lulas inflamatorias&#44; seguida de la aparici&#243;n de c&#233;lulas osteoprogenitoras y de la formaci&#243;n de neovasculatura&#46; Los fibroblastos proliferan y producen col&#225;geno&#46; Posteriormente&#44; se continua con la fase de <span class="elsevierStyleBold">activaci&#243;n</span>&#44; en la cual se manipula el dispositivo de distracci&#243;n&#44; generando mediante una tracci&#243;n secuencial y progresiva&#44; el movimiento deseado&#44; generalmente a la velocidad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm al d&#237;a&#44; hasta lograr la distancia requerida&#46; La tercera y &#250;ltima fase es la <span class="elsevierStyleBold">consolidaci&#243;n</span>&#44; que se caracteriza por la mantenci&#243;n de la separaci&#243;n entre ambos segmentos de la osteotom&#237;a para permitir que el tejido &#243;seo neoformado entre ellos adquiera madurez histol&#243;gica y mec&#225;nica&#46; En esta fase el callo &#243;seo se mineraliza&#44; osifica y es reemplazado por hueso nuevo&#46; T&#237;picamente&#44; la fase de consolidaci&#243;n contempla el doble de tiempo requerido para la activaci&#243;n&#46; Las tres fases anteriores constituyen el protocolo de Ilizarov dise&#241;ado para el alargamiento de huesos endocondrales de la extremidad inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el esqueleto craneofacial el protocolo &#243;ptimo de distracci&#243;n no est&#225; totalmente definido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; existiendo m&#250;ltiples dispositivos que se ocupan con protocolos de distracci&#243;n distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El presente art&#237;culo pretende revisar los principios fisiol&#243;gicos&#44; biomec&#225;nicos y cl&#237;nicos en los cuales se basa la distracci&#243;n del esqueleto facial&#44; mostrar un ejemplo y mencionar sus principales complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">PRINCIPIOS BIOMEC&#193;NICOS</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n &#243;sea se basa en el uso de fuerzas mec&#225;nicas&#44; aportadas por un instrumento denominado distractor&#44; sobre una osteotom&#237;a o fractura &#243;sea controlada&#44; para inducir la formaci&#243;n de hueso nuevo&#46; A diferencia de la distracci&#243;n de tejidos blandos&#44; una vez producida&#44; este no se contrae&#44; ya que el hueso tiene una estructura r&#237;gida y responde a las fuerzas de tracci&#243;n y compresi&#243;n a las cuales est&#225; sometido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Este proceso se conoce como distracci&#243;n osteog&#233;nica y se acompa&#241;a de una expansi&#243;n simult&#225;nea de los tejidos blandos circundantes &#40;incluidos vasos&#44; nervios&#44; m&#250;sculo&#44; piel&#44; mucosa&#44; fascia&#44; ligamentos&#44; cart&#237;lago y periostio&#41;&#44; denominado histiog&#233;nesis por distracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr este crecimiento &#243;seo&#44; el distractor empleado debe transmitir fuerzas de tracci&#243;n sobre el callo &#243;seo en desarrollo para que este se elongue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre el di&#225;metro elongado y el di&#225;metro del callo inicial se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">tensile strain</span> &#40;TS&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos una osteotom&#237;a genera un rasgo de fractura de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm donde se forma el callo &#243;seo inicial&#46; A su vez los protocolos cl&#225;sicos de distracci&#243;n generan un avance de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 4 veces al d&#237;a&#44; o sea 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;d&#237;a&#46; Esto genera el d&#237;a 1 de distracci&#243;n un 100&#37; de TS &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distracci&#243;n a un callo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; el d&#237;a 2&#44; un 50&#37; de TS &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distracci&#243;n a un callo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; el d&#237;a 3&#44; un 33&#37; de TS &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de distracci&#243;n a un callo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; y as&#237; sucesivamente hasta alcanzar una TS de un 1 a 2&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ultimate tensile strain</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; rango en el cual fisiol&#243;gicamente se puede osificar el callo como parte de la cicatrizaci&#243;n normal del hueso&#44; esto se da aproximadamente a la 4 semana de distracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin la tracci&#243;n mec&#225;nica&#44; en la zona osteotomizada se producir&#237;a la transici&#243;n de callo blando a callo duro&#44; con la posterior osificaci&#243;n con formaci&#243;n de trab&#233;culas que se calcificar&#237;an y la remodelaci&#243;n &#243;sea definitiva&#46; La activaci&#243;n interrumpe esta secuencia l&#243;gica de tal forma que del punto de vista histol&#243;gico&#44; el callo &#243;seo elongado consta de 5 zonas y 4 &#225;reas de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Zonas&#58;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Zona central de fibrosis&#58;</span> zona de proliferaci&#243;n mesenquimal&#44; de alta actividad metab&#243;lica compuesta por fibroblastos ahusados y haces de col&#225;geno alineados paralelos al eje de distracci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Dos zonas paracentrales o zonas de transici&#243;n</span> a cada lado &#40;con zonas de apoptosis&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Dos zonas proximales - distales de remodelaci&#243;n</span> cada lado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#193;reas de transici&#243;n&#58;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; &#193;rea de angiog&#233;nesis&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Frentes de mineralizaci&#243;n &#40;donde existe la mayor tasa de divisi&#243;n celular en la fase de activaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso trabecular es el primer tipo en aparecer&#44; siendo fr&#225;gil en un comienzo&#46; Dependiendo de las fuerzas de tracci&#243;n y carga a la cual se somete este hueso&#44; se genera una reorientaci&#243;n de las trab&#233;culas para dar paso finalmente a un hueso m&#225;s resistente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la actividad osteoformadora que resulta de la distracci&#243;n se atribuye al efecto estimulador de la tensi&#243;n mec&#225;nica sobre la formaci&#243;n de vasos sangu&#237;neos y sobre c&#233;lulas osteoformadoras&#46; El resultado es la formaci&#243;n r&#225;pida de hueso y la estabilizaci&#243;n de los dos segmentos &#243;seos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">PRINCIPIOS FISIOL&#211;GICOS</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n osteog&#233;nica comparte muchos elementos fisiol&#243;gicos con la cicatrizaci&#243;n normal de un fractura traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; sin embargo&#44; difiere de esta en dos aspectos importantes&#58; se produce por medio de un microtrauma controlado&#44; sometiendo posteriormente al callo &#243;seo a fuerzas de estiramiento &#40;tensi&#243;n&#41;&#59; y el mecanismo de osificaci&#243;n predominante es de tipo membranoso y no endocondral&#44; gracias a la importante contribuci&#243;n del periostio y de la neovascularizaci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s de la osteotom&#237;a se forma un hematoma y un infiltrado inflamatorio en el segmento interfragmentario&#46; Hay una baja en la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno y una ca&#237;da del pH local&#44; asociada a la secreci&#243;n de factores de crecimiento y citoquinas&#46; La secreci&#243;n del mRNA del factor de crecimiento transformante b1 &#40;TGF-b1&#41; aumenta 2&#44;5 veces 3 d&#237;as despu&#233;s de la osteotom&#237;a y triplica sus valores normales durante la fase de activaci&#243;n&#44; al igual que la expresi&#243;n de las prote&#237;nas morfog&#233;nicas &#243;seas &#40;BMP&#41;&#44; el factor de crecimiento an&#225;logo de la insulina &#40;IGF&#41; y los factores de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF&#41;&#46; Todos estos elementos disminuyen e incluso se normalizan en la fase de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La distracci&#243;n tambi&#233;n estimula la expresi&#243;n de factores asociados a la angiog&#233;nesis&#44; como el factor inducido por la hipoxia 1&#170; &#40;Hif-1&#170;&#41;&#44; la neuropilia 1 &#40;NRP-1&#41; y el factor de crecimiento endotelial vascular A &#40;VEG-A&#41;&#44; que aumentan inmediatamente tras cada activaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Al quinto d&#237;a este espacio se encuentra reemplazado por tejido de granulaci&#243;n&#44; con c&#233;lulas mesenquimales&#44; fibroblastos&#44; col&#225;geno&#44; una matriz rica en fibrina y vasos de neoformaci&#243;n&#46; La orientaci&#243;n de estas estructuras es desordenada&#46; De iniciarse la fase de activaci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de la osteotom&#237;a&#44; sin latencia&#44; se produce un callo escaso y de mala calidad&#44; con muy poca invasi&#243;n vascular para desarrollo de hueso de calidad&#59; por otro lado si se deja por un periodo muy prolongado de latencia&#44; el callo pierde flexibilidad&#44; generando mayores focos de apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La importancia del periodo de latencia en la regi&#243;n craneofacial es a&#250;n tema de debate&#44; especul&#225;ndose que ser&#237;a de menor trascendencia en este territorio por la rica vascularizaci&#243;n de los huesos del macizo facial&#46; Por el momento este concepto es s&#243;lo v&#225;lido en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elongaci&#243;n del callo por mecanismos de distracci&#243;n induce respuestas biol&#243;gicas de regeneraci&#243;n &#243;sea&#44; que se acompa&#241;an de una cascada de procesos biol&#243;gicos que pueden incluir la diferenciaci&#243;n de tejidos pluripotenciales&#44; la angiog&#233;nesis&#44; la mineralizaci&#243;n y la remodelaci&#243;n&#46; La tensi&#243;n mec&#225;nica mantiene el proceso de regeneraci&#243;n &#243;sea por el mantenimiento del estado de proliferaci&#243;n de osteoprogenitores en la zona central del callo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; con niveles menores de tensi&#243;n&#44; las c&#233;lulas evolucionan a un estado m&#225;s diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la tensi&#243;n genera que las c&#233;lulas del callo se elonguen y que las fibras de col&#225;geno que sintetizan se orienten paralelas al vector de distracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La tensi&#243;n sobre el periostio provoca su diferenciaci&#243;n a osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Cuando se aplican fuerzas hiperfisiol&#243;gicas sobre el callo&#44; los vasos se rompen y se forman microhematomas&#46; El proceso de curaci&#243;n se interrumpe&#46; Este traumatismo provocado por la brusca activaci&#243;n del distractor&#44; se minimiza cuando la frecuencia de distracci&#243;n es alta y la tensi&#243;n es baja&#44; generando hueso de mejor calidad&#46; Existe una correlaci&#243;n positiva entre una alta frecuencia de tracci&#243;n mec&#225;nica y el aumento de expresi&#243;n g&#233;nica de los factores osteog&#233;nicos y los mediadores angiog&#233;nicos&#44; lo que contribuye a la formaci&#243;n acelerada de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en la fase de consolidaci&#243;n&#44; madura el callo blando&#44; osific&#225;ndose y formando la nueva cortical &#243;sea&#46; En esta remodelaci&#243;n toman protagonismo los osteoclastos&#44; cuya actividad aumenta notablemente en el periodo de consolidaci&#243;n temprano&#46; En el territorio craneofacial&#44; este periodo dura aproximadamente 2 a 4 veces el tiempo de activaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">DISTRACCI&#211;N Y DISTRACTORES</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen tres tipos de distracci&#243;n osteog&#233;nica&#58; <span class="elsevierStyleBold">monofocal&#44; bifocal</span> y <span class="elsevierStyleBold">trifocal&#46;</span> La <span class="elsevierStyleBold">distracci&#243;n monofocal</span> consiste en una osteotom&#237;a con tracci&#243;n de ambos segmentos y generaci&#243;n de hueso en el espacio interfragmentario&#46; Este es el enfoque convencional para el avance del maxilar o del tercio medio facial y el cr&#225;neo&#46; En la <span class="elsevierStyleBold">distracci&#243;n bifocal</span> la osteotom&#237;a moviliza un segmento &#243;seo anexo a un defecto a cubrir y es generalmente utilizado tras p&#233;rdida &#243;sea por resecci&#243;n tumoral o trauma&#46; Finalmente la <span class="elsevierStyleBold">distracci&#243;n trifocal</span> crea simult&#225;neamente dos segmentos &#243;seos anexos a un defecto a cubrir&#44; uno a cada lado del defecto&#44; los que se movilizan con el distractor hasta entrar en contacto&#44; generalmente es utilizada en grandes defectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los distractores tienen b&#225;sicamente 3 elementos&#58; un <span class="elsevierStyleBold">componente intra&#243;seo</span> que transmite la fuerza al callo &#243;seo a distraer&#44; un <span class="elsevierStyleBold">elemento de anclaje</span> para empujar o traccionar &#40;dependiendo del tipo de distractor&#41; y finalmente un <span class="elsevierStyleBold">tornillo axial&#44;</span> que al girar genera el desplazamiento de los dos elementos previamente mencionados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distractores&#44; a su vez&#44; se clasifican en <span class="elsevierStyleBold">internos</span> y <span class="elsevierStyleBold">externos&#44;</span> existiendo una diferencia esencial en la forma en la cual ejercen tensi&#243;n sobre los segmentos &#243;seos&#46; Mientras m&#225;s pr&#243;ximo se encuentre el tornillo axial al callo &#243;seo en elongaci&#243;n y al eje central de la fuerza&#44; m&#225;s efectiva es la tracci&#243;n&#46; Los distractores internos cuentan con este beneficio por sobre los distractores externos&#44; sin embargo&#44; la morbilidad local del dispositivo interno es considerablemente mayor al momento de su retiro&#46; Remover el distractor externo toma menos tiempo y dificultad quir&#250;rgica&#44; adem&#225;s de permitir un mejor ajuste en la direcci&#243;n de la distracci&#243;n durante la misma&#46; En la distracci&#243;n de tercio medio facial&#44; el distractor interno se debe fijar con un vector de distracci&#243;n que no se modificar&#225; durante todo el proceso de distracci&#243;n&#44; en cambio&#44; el distractor externo nos permite distraer en 3 planos&#44; pudi&#233;ndose modificar la direcci&#243;n del vector a medida que se va realizando la distracci&#243;n&#46; Este hecho incluso permite ajustar relaciones dentarias oclusales previo a la fase de consolidaci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ventaja del uso de un distractor externo en el tercio medio facial es que permite rangos de distracci&#243;n total mayores a un distractor interno&#46; Un distractor externo permite 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s de distancia avanzada de forma segura&#44; a diferencia de los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm como m&#225;ximo que se pueden obtener en promedio con un distractor interno&#46; La principal desventaja de los distractores externos es que generan cicatrices faciales&#44; las que ser&#225;n m&#225;s o menos evidentes dependiendo de la orientaci&#243;n del vector de tracci&#243;n con la superficie de la piel&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general se preferir&#225; el distractor interno en casos en que se requieran avances m&#225;s moderados y en un solo eje&#44; con la m&#237;nima secuela est&#233;tica posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s los distractores se subdividen en distintos tipos seg&#250;n sea su vector de distracci&#243;n &#250;nico y m&#250;ltiple&#46; Por no ser la finalidad de este art&#237;culo s&#243;lo se mencionan&#58;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Distractores externos&#58;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8722; Distracci&#243;n externa unidireccional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8722; Distracci&#243;n externa bidireccional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8722; Distracci&#243;n multiplanar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Distractores internos&#58;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8722; Distractores internos o sumergidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8722; Dispositivos de distracci&#243;n dentosoportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">DISTRACCI&#211;N DEL TERCIO MEDIO FACIAL</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n osteog&#233;nica del tercio medio facial se ensay&#243; por primera vez en animales empleando distractores externos en 1995 por Rachmiel y cols<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Ellos realizaron un avance total de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la uni&#243;n nasofrontal y hasta 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la parte lateral del maxilar a una tasa de activaci&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;d&#237;a y consolidaci&#243;n de 6 meses&#46; En 1997&#44; John Polley desarrolla un sistema de fijaci&#243;n r&#237;gida externa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Rigid External Distraction - RED</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> para el avance del maxilar superior&#44; estableciendo su uso en los casos de hipoplasia maxilar severa en que precisan grandes avances&#44; y en fisuras faciales cong&#233;nitas importantes&#46; Este dispositivo una vez completada la osteotom&#237;a se fija de forma sim&#233;trica al cr&#225;neo mediante 2 a 3 tornillos&#46; As&#237; mismo se instalan 4 alambres de tracci&#243;n desde el maxilar hasta la barra horizontal del distractor&#46; Esta barra puede subir o bajar para conseguir una distracci&#243;n multiplanar&#46; La activaci&#243;n de estableci&#243; en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;d&#237;a con un per&#237;odo de consolidaci&#243;n de 2-3 semanas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han dise&#241;ado diversos distractores internos para la distracci&#243;n del maxilar superior aunque los principales problemas para su uso son&#58; la dificultad para controlar la direcci&#243;n de distracci&#243;n&#44; especialmente en relaci&#243;n a la oclusi&#243;n&#59; y la imposibilidad de modificar el vector de distracci&#243;n durante la misma&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siguiente caso cl&#237;nico podemos ver una paciente de g&#233;nero femenino&#44; 17 a&#241;os&#44; con s&#237;ndrome de Apert diagnosticado en la infancia&#46; Hab&#237;a sido intervenida con m&#250;ltiples cirug&#237;as reconstructivas&#44; dentro de las cuales destacaba un avance fronto-orbitario realizado a los 2 a&#241;os de vida&#46; Adem&#225;s&#44; en el periodo de los 12 a 13 a&#241;os de edad&#44; refer&#237;a el antecedente de haber usado una mascara facial en dos oportunidades&#44; con una evidente recidiva de la retrusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#44; y cantopexia medial con reconstrucci&#243;n del nasion con injerto &#243;seo de calota&#46; Se objetiva al examen f&#237;sico una importante retrusi&#243;n del tercio medio facial asociado a una nariz inest&#233;tica&#44; lo que lleva a su estigmatizaci&#243;n del punto de vista social&#46; Se realiza planificaci&#243;n prequir&#250;rgica con cefalometr&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41; y reconstrucci&#243;n 3D mediante tomograf&#237;a computada de macizo facial recreando osteotom&#237;a a realizar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantea cirug&#237;a por etapas realizando la distracci&#243;n del tercio medio facial con RED en la primera intervenci&#243;n con un protocolo de latencia de 7 d&#237;as&#44; activaci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;d&#237;a y consolidaci&#243;n de 6 semanas&#44; con un avance total de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#41; quedando con una sobrecorrecci&#243;n esperada y una oclusi&#243;n clase II de Angle a corregir mediante ortodoncia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 3 meses del retiro del distractor se procede a realizar rinoplastia con injerto de costilla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">DISCUSI&#211;N</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n osteog&#233;nica en el territorio maxilofacial es una t&#233;cnica quir&#250;rgica vigente y en desarrollo en cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; Cuenta con ventajas importantes en comparaci&#243;n a otras t&#233;cnicas&#44; tales como generar tejido similar al que rodea al hueso transportado&#44; de buena calidad&#44; carece de zona donante y sus respectivas secuelas &#40;colgajos &#243;seos microvascularizados&#41;&#44; es un proceso repetible y eventualmente posibilita el cierre de comunicaciones oroantrales&#46; Su desarrollo inicial fue principalmente en relaci&#243;n a hipoplasias mandibulares de diversa severidad tales como en los s&#237;ndromes de Goldenhar&#44; de Treacher Collins&#44; de Nager&#44; escoliosis craneofacial&#44; secuencia de Pierre Robin y la microsomia hemifacial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n al territorio maxilar superior fue precoz&#44; encontrando su indicaci&#243;n principalmente en hipoplasias maxilares o maxilomandibulares&#44; fisuras labiopalatinas&#44; s&#237;ndromes cong&#233;nitos como Apert y Crouzon&#44; y patolog&#237;as neopl&#225;sicas con grandes defectos residuales del tercio medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Sus inconvenientes son relativos al tiempo que demora el proceso completo de planificaci&#243;n&#44; cefalometr&#237;a&#44; ortodoncia preoperatoria&#44; proceso completo de distracci&#243;n y ortodoncia postoperatoria&#44; con eventuales procedimientos de retoque&#44; por lo que se debe transmitir al paciente que es un proceso lento que llevar&#225; varios meses&#44; pero que brinda gran fiabilidad en sus resultados&#46; Sus principales complicaciones radican en problemas oclusales secundarios a una mala planificaci&#243;n o a una alteraci&#243;n del vector de distracci&#243;n que no siempre se debe a falla t&#233;cnica&#44; sino a la presencia de un hueso poco resistente o de la gran resistencia al movimiento que ofrecen las partes blandas en pacientes multi operados &#40;pacientes fisurados&#41;&#46; Por otra parte&#44; se pueden presentar recidivas o retrocesos maxilares principalmente relacionados a una incorrecta aplicaci&#243;n del protocolo de distracci&#243;n o a fen&#243;menos de isquemia &#243;sea&#46; Tambi&#233;n se describen casos de insuficiencia velopalatina con alteraci&#243;n de la fonaci&#243;n producto de un avance excesivo&#44; injuria nerviosa&#44; infecci&#243;n de tejidos blandos o dolor relacionados a los elementos de fijaci&#243;n craneal &#40;pins&#41;&#44; disfagia&#44; o incluso perforaci&#243;n craneal por un pin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">CONCLUSI&#211;N</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n &#243;sea del territorio cr&#225;neo-maxilofacial es un tema apasionante&#44; de manejo multidisciplinario con un enfoque a largo plazo&#46; Sus resultados impactan al paciente y a su familia ofreciendo reintegraci&#243;n social y mejor calidad de vida con buenos resultados est&#233;ticos y funcionales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de este articulo han sido autorizadas por el paciente o sus padres para su publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2016.01.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	60	13	73
2024 Octubre	547	32	579
2024 Septiembre	474	59	533
2024 Agosto	337	22	359
2024 Julio	366	29	395
2024 Junio	337	40	377
2024 Mayo	393	46	439
2024 Abril	332	50	382
2024 Marzo	381	45	426
2024 Febrero	364	51	415
2024 Enero	398	42	440
2023 Diciembre	311	25	336
2023 Noviembre	525	74	599
2023 Octubre	540	35	575
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2023 Agosto	394	29	423
2023 Julio	382	26	408
2023 Junio	452	46	498
2023 Mayo	600	33	633
2023 Abril	345	31	376
2023 Marzo	417	40	457
2023 Febrero	378	31	409
2023 Enero	279	22	301
2022 Diciembre	258	28	286
2022 Noviembre	384	47	431
2022 Octubre	325	28	353
2022 Septiembre	249	25	274
2022 Agosto	214	37	251
2022 Julio	181	16	197
2022 Junio	178	24	202
2022 Mayo	200	23	223
2022 Abril	145	21	166
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2021 Noviembre	232	38	270
2021 Octubre	237	33	270
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2021 Julio	163	11	174
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2021 Mayo	129	11	140
2021 Abril	261	33	294
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2021 Febrero	89	14	103
2021 Enero	107	23	130
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2020 Noviembre	81	10	91
2020 Octubre	44	10	54
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2017 Febrero	116	8	124
2017 Enero	60	6	66
2016 Diciembre	75	10	85
2016 Noviembre	81	9	90
2016 Octubre	140	9	149
2016 Septiembre	224	16	240
2016 Agosto	84	11	95
2016 Julio	62	8	70
2016 Junio	62	18	80
2016 Mayo	80	23	103
2016 Abril	96	48	144
2016 Marzo	91	24	115
2016 Febrero	49	27	76

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