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MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL GRAN QUEMADO
MULTIDISCIPLINARY TREATMENT IN BURNS
Cristián Arriagada I.
Jefe Servicio Quemados, Hospital Urgencia Asistencia Pública, Centro de Derivación Nacional para el Gran Quemado, Chile
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Desde la segunda mitad del siglo XX se han logrado grandes avances en el tratamiento de esta patolog&#237;a&#44; lo que ha reducido la mortalidad en todos los grupos et&#225;reos y ha generado una mayor demanda al sistema de salud&#46; La complejidad de estos pacientes no permite que sean tratados por un solo especialista en forma eficiente&#44; por lo que un enfrentamiento multidisciplinario que permita la integraci&#243;n de los conocimientos y experiencia de m&#250;ltiples expertos en la materia es lo recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras unidades especializadas en quemados se establecieron en Gran Breta&#241;a con el objetivo de facilitar el trabajo de enfermer&#237;a&#46; En Estados Unidos&#44; el primer centro de quemados se cr&#233;o en 1946 en el <span class="elsevierStyleItalic">Medical College</span> de Virginia&#46; El mismo a&#241;o se estableci&#243; la Unidad de Investigaci&#243;n en Cirug&#237;a en la Armada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">US Army Institute of Surgical Research</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chile&#44; carece de estad&#237;sticas recientes&#44; sin embargo&#44; en el 2007 el Ministerio de Salud &#40;MINSAL&#41; registr&#243; 6&#46;435 egresos hospitalarios por quemaduras y el Instituto Nacional de Estad&#237;sticas 569 muertes por esta causa&#46; Anualmente&#44; se presentan alrededor de 200 quemados graves en accidentes no laborales&#46; De estos&#44; aproximadamente 90&#37; es derivado y atendido en el Centro de Referencia Nacional del Gran Quemado adulto&#44; el que se encuentra en el Hospital de Asistencia P&#250;blica Alejandro Del R&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este es el &#250;nico centro para beneficiarios del sistema p&#250;blico y desde su creaci&#243;n en 1969 por el Dr&#46; Mario Garc&#233;s se estableci&#243; como una unidad donde cirujanos&#44; intensivistas y enfermeras trabajan en conjunto en el tratamiento y rehabilitaci&#243;n inicial de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">ESTABLECIENDO UN EQUIPO</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de quemados del Hospital de Urgencia Asistencia P&#250;blica &#40;HUAP&#41; cuenta con 8 camas de intensivo y 4 de intermedio&#44; un pabell&#243;n independiente y una sala de procuramiento de heteroinjertos&#46; Recibe pacientes quemados graves de todo el pa&#237;s&#44; por lo que mantiene una alta ocupaci&#243;n cercana al 97&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo tratante ha debido evolucionar para mantenerse eficiente&#44; incorporando nuevos integrantes con habilidades y conocimientos diversos que permitan optimizar la calidad de atenci&#243;n&#44; asumiendo el desaf&#237;o de mejorar no solo la sobrevida de nuestros pacientes&#44; sino que tambi&#233;n la calidad de esta&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">L&#237;der del Equipo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en todo equipo&#44; el &#233;xito depende de la capacidad de trabajar en pos de un mismo objetivo y el rol del l&#237;der es central para que no se pierda esta identidad&#46; Este debe tener habilidades comunicacionales&#44; ser capaz de entregar instrucciones claras&#44; recibir informaci&#243;n y facilitar la discusi&#243;n entre los diferentes miembros del equipo&#46; Debe estar preparado para delegar roles&#44; apoyar el empoderamiento y generar buenos canales de informaci&#243;n para mantenerse al tanto&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s a&#250;n&#44; el l&#237;der debe ser una persona visionaria&#44; que permita el crecimiento individual y que aliente a los miembros en la investigaci&#243;n para favorecer el progreso del est&#225;ndar de tratamiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;der generalmente es un cirujano con experiencia en el &#225;rea y con capacidades de administraci&#243;n&#46; En centros fuera del pa&#237;s este rol tambi&#233;n ha reca&#237;do en enfermeras cl&#237;nicas entrenadas para coordinar el trabajo multidisciplinario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cirujanos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos tienen un rol central en la unidad y en ellos recae la responsabilidad &#250;ltima del tratamiento&#46; Estos deben tomar decisiones en forma oportuna para favorecer la reparaci&#243;n espont&#225;nea en algunos casos o la eliminaci&#243;n precoz de la escara y cobertura oportuna en otros&#46; La capacidad de tomar decisiones basadas en el perfil cl&#237;nico del paciente y de la quemadura es lo que los diferencia y lo que finalmente define el pron&#243;stico del paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos que se han dedicado al tratamiento de los quemados habitualmente vienen de tres escuelas en Chile&#44; cirug&#237;a pl&#225;stica&#44; cirug&#237;a general y cirug&#237;a infantil&#46; Las herramientas y habilidades adquiridas en cirug&#237;a pl&#225;stica reconstructiva le dan una ventaja comparativa a estos&#44; sin embargo&#44; la escasez de subespecialistas en Chile y en el mundo hace necesario generar equipos mixtos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cirujanos trabajan coordinadamente con intensivistas y anestesi&#243;logos para asegurar el momento apropiado de las intervenciones quir&#250;rgicas y un correcto manejo perioperatorio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">M&#233;dicos Internistas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos internistas asumen la responsabilidad del seguimiento del paciente durante su estad&#237;a en la unidad&#46; Los pacientes quemados presentan cambios fisiol&#243;gicos complejos debido a las implicancias locales y sist&#233;micas de la quemadura&#46; La reanimaci&#243;n adecuada&#44; el control de la infecci&#243;n y el apoyo ventilatorio entre otros son pilares que han cambiado el pron&#243;stico de sobrevida de los pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El internista debe tener conocimientos en medicina intensiva y saber trabajar en equipo&#46; La comunicaci&#243;n entre los m&#233;dicos que trabajan en forma de turnos es vital para la continuidad en el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; cumplen un rol esencial en la comunicaci&#243;n con familiares y pacientes en la entrega de informaci&#243;n y en la contenci&#243;n de estos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Anestesi&#243;logo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia del anestesi&#243;logo en el tratamiento de pacientes cr&#237;ticos y en el manejo de pacientes quemados y sus alteraciones fisiol&#243;gicas es esencial para la supervivencia del paciente&#46; El paciente quemado presenta m&#250;ltiples desaf&#237;os en anestesia&#44; los que incluyen el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; ventilaci&#243;n&#44; hipotermia&#44; manejo de fluidos y balance hidroelectrol&#237;tico&#44; vol&#250;menes distribuci&#243;n de medicamentos y alteraciones circulatorias&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben estar familiarizados con las fases del quemado agudo y ser capaces de anticiparse a las complicaciones perioperatorias&#46; Adem&#225;s&#44; apoya en la planificaci&#243;n de las m&#250;ltiples intervenciones y al manejo analg&#233;sico una vez en la unidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Enfermer&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conforman el segmento m&#225;s amplio de la unidad&#44; proveyendo una atenci&#243;n continua y coordinada al paciente&#46; Son las responsables de ejecutar y supervisar el plan de atenci&#243;n de las personas a su cargo&#46; Idealmente deben tener alguna formaci&#243;n previa en enfermer&#237;a en el paciente cr&#237;tico y seg&#250;n la norma del MinSal 2004 la relaci&#243;n debe ser de una enfermera cada tres camas por turno de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajan en contacto directo con el paciente y est&#225;n a cargo de manejo postural y curaciones en sala&#44; por lo que deben estar familiarizadas con t&#233;cnicas de curaciones avanzadas y conocer bien las medidas de aislamiento y prevenci&#243;n de infecciones&#46; Habitualmente son las primeras en percibir cambios o alteraciones locales o sist&#233;micas en los pacientes&#44; por lo que la experiencia de estas es de suma importancia en la vigilancia continua del gran quemado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contacto de los familiares habitualmente es tambi&#233;n a trav&#233;s de ellas&#44; por lo que juegan un rol central en entregarles apoyo emocional&#46; Dado el largo proceso de recuperaci&#243;n del quemado&#44; enfermer&#237;a debe complementar sus capacidades en medicina intensiva con habilidades blandas en soporte emocional y sicol&#243;gico de pacientes y familiares&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Terapia F&#237;sica y Ocupacional</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n en quemados graves requiere de un enfoque multidisciplinario para lograr resultados &#243;ptimos&#46; En la etapa aguda comienza en el mismo momento del ingreso&#44; con la planificaci&#243;n seg&#250;n las necesidades espec&#237;ficas de cada paciente&#46; El tratamiento precoz mediante vendajes&#44; tratamiento postural y &#243;rtesis compresivas es imprescindible para evitar secuelas producto de la retracci&#243;n y contracci&#243;n de cicatrices e injertos&#46; En las etapas posteriores el reentrenamiento dirigido al reintegro laboral del paciente en su nueva condici&#243;n es fundamental para el paciente y su familia&#44; los que deben participar activamente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n asisten en el apoyo ventilatorio mediante kinesioterapia respiratorio y manejo de secreciones&#44; permitiendo menor necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y reduciendo las complicaciones infecciosas pulmonares&#46; Desde la incorporaci&#243;n de kinesi&#243;logos en forma estable en la unidad hemos logrado acortar los tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; weaning&#44; bipedestaci&#243;n y de hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fonoaudiolog&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas asociadas a quemaduras por inhalaci&#243;n y a per&#237;odos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada est&#225;n asociados a alteraci&#243;n de la degluci&#243;n&#46; La asistencia de fonoaudi&#243;logos en el diagn&#243;stico precoz de las alteraciones de la degluci&#243;n permiten reducir las complicaciones asociadas a episodios de aspiraci&#243;n y acortan los per&#237;odos de nutrici&#243;n asistida por sonda nasoenteral lo que le genera bienestar al paciente y familiares al momento del alta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Salud Mental y Asistente Social</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 24&#37; de los pacientes hospitalizados en nuestro centro presenta alguna caracter&#237;stica social que potencialmente dificulta su rehabilitaci&#243;n&#44; tales como abandono social&#44; drogadicci&#243;n&#44; alcoholismo&#44; antecedentes siqui&#225;tricos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto hace necesaria la intervenci&#243;n de asistentes sociales y sic&#243;logos en pacientes y familiares para evaluar la red de apoyo&#44; posibilidades de reintegro social y laboral&#44; riesgo de intento suicida&#44; etc&#46; La visi&#243;n que aportan en el EMD permite entender el contexto en que se genera el trauma y el riesgo potencial de un nuevo episodio&#46; Muchos de los casos requieren adem&#225;s la evaluaci&#243;n por siquiatr&#237;a para el manejo de patolog&#237;as asociadas&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">UNIDADES DE APOYO</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el adecuado funcionamiento de la unidad&#44; esta debe estar constituida en un centro asistencial de alta complejidad&#44; donde las unidades de apoyo como radiolog&#237;a&#44; banco de sangre&#44; infectolog&#237;a&#44; entre otras est&#233;n disponibles en forma continua&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El apoyo nutricional precoz ha demostrado ser uno de los pilares en el tratamiento y ha contribuido a la mejor&#237;a de la sobrevida en pacientes graves&#46; La participaci&#243;n activa de nutri&#243;logos y el acceso a nutrici&#243;n enteral y parenteral en forma continua es b&#225;sico para el manejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso oportuno a evaluaciones por otras especialidades quir&#250;rgicas y m&#233;dicas es tambi&#233;n importante para el apoyo en la resoluci&#243;n de problemas complejos en pacientes complejos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">EQUIPO INVESTIGACI&#211;N</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La centralizaci&#243;n de pacientes complejos permite la acumulaci&#243;n de experiencia y conocimientos por el equipo tratante&#46; Esto implica la responsabilidad de participar en la construcci&#243;n y desarrollo constante de nueva evidencia cl&#237;nica mediante protocolos de investigaci&#243;n bien dise&#241;ados&#46; Es el equipo completo el llamado a participar en investigaci&#243;n&#44; los que deben intentar estar a la altura de las expectativas de pacientes y familiares que ven en la medicina moderna un crecimiento veloz y &#225;gil que ha tendido a cambiar radicalmente el pron&#243;stico de patolog&#237;as complejas como el gran quemado&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El compromiso de los equipos con el desarrollo de la investigaci&#243;n en quemados ha generado un aumento significativo en el n&#250;mero de publicaciones&#44; sin embargo&#44; la calidad de estas tiene un nivel de evidencia bajo&#44; la mayor&#237;a de ellas son series de casos y reportes de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">DESAF&#205;OS FUTUROS</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfrentamiento multidisciplinario en el quemado implica la consideraci&#243;n de todos los aspectos del paciente en la toma de decisiones&#46; Al considerar los potenciales efectos y consecuencias de las decisiones y mediante la coordinaci&#243;n de los miembros del equipo se lograr&#225; entregar la mejor calidad de atenci&#243;n desde todos los &#225;mbitos del cuidado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia ha demostrado la importancia de los EMD en el tratamiento de patolog&#237;as complejas y existe bastante evidencia respecto a sus potenciales dificultades&#46; La comunicaci&#243;n efectiva es sin duda unos de los factores esenciales el &#233;xito de un equipo que involucra a profesionales de diferentes &#225;reas y con diversas visiones del paciente&#46; Esto puede tener un impacto positivo en el paciente&#44; pero tambi&#233;n tiene un alto riesgo para la generaci&#243;n de conflictos y disfunci&#243;n dentro del equipo tratante&#44; lo que va a generar informaci&#243;n poco coherente a pacientes y familiares y puede potencialmente afectar la confianza de estos con sus tratantes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Centro de Referencia Nacional hemos abordado esto mediante reuniones cl&#237;nicas bisemanales con revisi&#243;n de los casos en sus diferentes dimensiones&#46; Esto permite abordarlos en forma simult&#225;nea&#44; dando espacio para la participaci&#243;n de todos los involucrados&#46; Es importante que el l&#237;der del equipo en este escenario sea capaz de confluir estas visiones y orientarlas hacia un objetivo com&#250;n con el cual los dem&#225;s integrantes est&#233;n alineados&#46; Cabe aqu&#237; recordar que el liderazgo efectivo no viene desde la dominaci&#243;n&#44; sino que desde el arte de persuadir a personas en torno a un objetivo com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; la demanda de pacientes quemados ha superado progresivamente la capacidad ofertada&#44; por lo que la red privada de atenci&#243;n ha debido absorber parte del problema&#46; Es nuestra misi&#243;n ahora&#44; entrenar equipos capaces de resolver esta patolog&#237;a y apoyar su desarrollo en regiones para ir hacia la descentralizaci&#243;n del tratamiento de estos pacientes&#46; La geograf&#237;a del pa&#237;s hace que sea muy ineficiente el traslado de quemados a un solo centro&#44; con las consecuencias econ&#243;micas y familiares que eso implica&#44; por lo que nos hemos propuesto generar centros de derivaci&#243;n regionales para favorecer el menor desplazamiento de pacientes y familiares&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">CONCLUSIONES</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quemado representa un paciente desafiante en el plano m&#233;dico&#44; psicol&#243;gico y social&#44; que debe ser tratado en forma hol&#237;stica desde su ingreso hasta su rehabilitaci&#243;n y posterior reintegro social&#46; El progreso en el enfrentamiento&#44; tratamiento y sobrevida de estos pacientes est&#225; relacionado con el desarrollo de unidades especializadas para su tratamiento y el funcionamiento de EMD&#46; El desaf&#237;o actual est&#225; en reforzar estos equipos para permitir la entrega oportuna de las necesidades de estos pacientes&#44; lo que tiene un impacto no solo en la sobrevida sino en la calidad de esta y en la capacidad de reintegrarse a la sociedad en su nueva condici&#243;n&#46; El compromiso con la investigaci&#243;n y el desarrollo del conocimiento es tambi&#233;n responsabilidad de los centros que concentran estos pacientes&#44; ya que desde la observaci&#243;n y la experiencia deben nacer las nuevas l&#237;neas de desarrollo que lleven a la mejora constante de los est&#225;ndares de tratamiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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2024 Octubre 560 60 620
2024 Septiembre 473 68 541
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2016 Febrero 74 63 137
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