ACTUALIZACIÓN EN CONTORNO CORPORAL POSBARIÁTRICO | Revista Médica Clínica Las Condes

array:23 ["pii" => "S0716864016000122" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2016.01.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "125" "copyrightAnyo" => "2016" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2016;27:83-92" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4751 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 42 "HTML" => 3402 "PDF" => 1307 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0716864016000134" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2016.01.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-01-01" "aid" => "126" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2016;27:93-106" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4767 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 47 "HTML" => 2934 "PDF" => 1786 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "LIPOINYECCIÓN: CONCEPTOS BÁSICOS Y APLICACIÓN CLÍNICA" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "93" "paginaFinal" => "106" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "FAT GRAFTING: FUNDAMENTALS AND CLINICAL APPLICATION" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1304 "Ancho" => 3348 "Tamanyo" => 264890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RESONANCIA MAGNÉTICA DE LIPOINYECCIÓN DE PANTORRILLAS A LOS 6 MESES Se aprecia la grasa injertada en plano muscular y subcutáneo. (De: Hoppmann R, Meruane M, Gonzalez D, Wisnia P, Hasbun A, Villalobos B. Calf lipo-reshaping. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(7):956-61)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Meruane N." 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Approach to the face and neck after weight loss. Rubin P, Matarasso A. Aesthetic Surgery After Massive Weight Loss. 1ed. Philadelphia, PA. USA. Saunders, Elsevier. 2007. Cap 3, pág 23." ] ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓNEl sobrepeso y la obesidad son alteraciones de la relación entre el peso y la talla cuya elevación se considera patológica para un individuo. Se clasifica de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) según índice de masa corporal (IMC), definiendo peso normal entre 18,5 y 24,9kg/m2, sobrepeso entre 25 y 29,9kg/m2 y obesidad con un IMC igual o superior a 30kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En Chile el sobrepeso y la obesidad han aumentado considerablemente en los últimos diez años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, llegando actualmente a tener la prevalencia más alta de sobrepeso y obesidad en Sudamérica, con un 67,9% en hombres mayores de 20 años y de un 63,9% en mujeres de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Es sabido que la obesidad es un factor de riesgo para todas las causas de muerte, así como también para enfermedades importantes como la hipertensión arterial, diabetes tipo II, cardiopatía coronaria, ciertas neoplasias malignas como el cáncer colorrectal y trastornos musculoesqueléticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Existen diversos tratamientos para la obesidad que van desde manejo dietético y ejercicio hasta la cirugía bariátrica, con mejores resultados a largo plazo. Esto ha provocado un aumento en el número de procedimientos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, lo que se traduce en una mayor cantidad de pacientes que presentan bajas de peso masivas con excedentes cutáneos que se transforman en un nuevo problema una vez se ha alcanzado el peso deseado.La cirugía de contorno corporal generalmente es excisional, es decir extirpa el tejido redundante, lo que facilita el desarrollo de las actividades de la vida diaria, la higiene personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">7,8</a> y lleva a mejoría significativa de la autoestima y la percepción de la imagen corporal. La cirugía de contorno corporal involucra operaciones de todo el ámbito de la cirugía estética. Las operaciones que se realizan con frecuencia son abdominoplastía (anterior y circunferencial), mamoplastía reductiva y mastopexia, paniculectomía, braquioplastía y lifting de muslos.HISTORIALa búsqueda de la operación ideal para bajar de peso comenzó hace más de 60 años, siendo la primera, el bypass yeyunoileal en 1950, con graves complicaciones. En 1970 se describe la gastroplastía y en 1994 se realiza la primera serie de casos laparoscópicos, con baja tasa de complicaciones y buenos resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La cirugía de contorno corporal también ha ido evolucionando, con la introducción de la liposucción y la aceptación de procedimientos resectivos más agresivos. Se inicia hace más de cien años, cuando el Dr. Kelly en 1899 realizó la primera paniculectomía resecando un espécimen de 7450 grs. Posteriormente, en 1967 Dr. Pitanguy publica su serie de 300 lipectomías abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">10,11</a>.Las intervenciones en los brazos de los pacientes con baja de peso se inician en la década de 1920 con Thorek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">12</a>. Las extremidades inferiores también sufren los efectos de la baja de peso y la fuerza de gravedad, a inicios del siglo 20 los Drs. Kelly y Noel realizan resecciones locales de piel de los muslos en conjunto con la lipectomía abdominal. En cuanto a los cambios conformacionales mamarios, tanto en hombres como mujeres con baja de peso, desde la década de 1960 distintos autores comienzan a describir técnicas utilizadas hasta hoy en día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">13–15</a>.Dujarrier introduce en Francia en 1921 la idea de la lipoaspiración, que inicialmente se realizó con un instrumento de curetaje uterino, con complicaciones graves. En la misma década Pierre Fournier desarrolla la lipoescultura y la técnica de lipoaspiración seca, luego Illouz describe la técnica húmeda, modificada por Klein en 1987, quien describe la técnica tumescente, y demuestra su seguridad y eficacia revolucionando la práctica de la lipoaspiración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">16,17</a>.EVALUACIÓN PREOPERATORIAEs crucial para determinar el mejor momento para la cirugía plástica posbariátrica y diseñar una estrategia quirúrgica que permita resolver en forma adecuada las necesidades de estos pacientes. En la mayoría de los casos existen varios segmentos comprometidos y por lo tanto deben priorizarse las cirugías, ya que en ocasiones son combinables, pero en otras debe optarse por resoluciones secuenciales.Historia clínicaEs necesaria una anamnesis completa con un registro adecuado de la fecha y tipo de cirugía bariátrica realizada, que orientará al estado nutricional actual y la magnitud de la baja de peso. Es fundamental conocer la curva de descenso, definiendo el momento de la estabilización de éste, lo que permitirá predecir la estabilidad de los resultados de la eventual cirugía de contorno corporal.Las comorbilidades deben ser registradas, evaluadas por los especialistas correspondientes de ser necesario. Se debe pesquisar las secuelas de bypass gástrico: síndrome dumping, emesis prolongada, estado nutricional actual, descartar déficit nutricionales y la apropiada evaluación de la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">18,19</a>.En síntesis, establecer si el paciente se encuentra en el momento óptimo para someterse a cirugía de contorno corporal, con un peso estable de por lo menos tres meses.Examen físicoSe debe realizar la evaluación del grado de exceso cutáneo en las distintas zonas del cuerpo, distribución de grasa, localización de pliegues y la calidad y elasticidad de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">20</a>. Se puede estimar la resección cutánea por medio del pinch test. Detallar cicatrices previas, diástasis de los rectos, hernias ventrales, asimetrías, rollos de piel torácicos laterales y se debe realizar el registro fotográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Evaluaciones y laboratorioLos exámenes solicitados son en general: radiografía de tórax, electrocardiograma, hemograma, pruebas de coagulación, albúmina y mamografía si está planificada cirugía mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">22</a>. TAC abdominal en casos de sospecha de hernia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">23</a>.Educación preoperatoria del pacienteEl paciente debe detallar las áreas del cuerpo que le interesa corregir y establecer prioridades, ya que suelen ser múltiples las zonas de interés. El paciente debe ser informado acerca del largo y posición de las cicatrices y se debe establecer un plan y secuencia terapéutica si se realizará una o más intervenciones.Es necesario suspender los medicamentos que alteren la coagulación (incluyendo medicamentos naturales). En cuanto al tabaco, sin ser una contraindicación absoluta, es recomendable su abstinencia por al menos 4 semanas previo y posterior a la intervención, con el fin de minimizar la pérdida o sufrimiento de los colgajos y complicaciones como dehiscencia e infección de la herida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">25,26</a>. Es recomendable también advertir de la necesidad de probables procedimientos secundarios, como re-excisión de excedente cutáneo o corrección de “orejas de perro”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">24</a>.Índice de masa corporalDebe ser cercano al peso objetivo (±10-15%) y estable por lo menos los últimos tres meses. Esto usualmente ocurre entre los 12 y 18 meses desde de la cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">27</a>. Un IMC <35kg/m2 es aceptable; con un IMC > 35kg/m2 aumentan las complicaciones significativamente, especialmente el riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">28</a>; por otra parte con un IMC menor a 30kg/m2 se logran mejores resultados estéticos. En el caso de pacientes con IMC elevado, pero con un panículo adiposo gigante, pueden beneficiarse con la remoción del excedente cutáneo, a través de una paniculectomía extensa que permite mejorar la deambulación, el ejercicio, la calidad de vida, la higiene y permite continuar con una baja de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">29,30</a>.Consideraciones psicológicasSe debe tener un alto índice de sospecha de este tipo de alteraciones, siendo las más comunes el trastorno del ánimo, desórdenes de personalidad y alteraciones de la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">31,32</a>.Prevenciones en el perioperatorioEs fundamental que el equipo anestesiológico esté familiarizado con este tipo de pacientes. Realizar prevención de trombosis venosa, dado que la cirugía eleva la presión intra-abdominal y aumenta el riesgo trombótico. No existe definición del tiempo operatorio ideal, pero es sabido que a menor duración de la intervención existe una menor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">33</a>.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA EN PACIENTE POSBARIÁTRICOContorno abdominalLos objetivos quirúrgicos son lograr un contorno plano, reforzar la pared abdominal con una plicatura fascial, reparar las hernias ventrales si están presentes y elevar y disminuir volumen del monte púbico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La deformidad abdominal es la principal inquietud en estos pacientes. Además de la implicancia estética, el pannus abdominal puede ser sintomático y asociarse a intertrigo e infecciones cutáneas, por lo que en pacientes con baja masiva de peso la abdominoplastia o paniculectomía mejora su imagen corporal y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">34</a>.La paniculectomía es un procedimiento reconstructivo donde se remueve piel y tejido adiposo de la pared abdominal en pacientes que aún no llegan a su peso óptimo o que tienen comorbilidades severas; mientras que la abdominoplastia es estética en origen, se remueve piel y tejido adiposo, se realiza plicatura de la musculatura abdominal y reposición del ombligo. Es importante evaluar el excedente cutáneo, anterior, lateral y circunferencialmente, ya que tanto con una paniculectomía o abdominoplastia no podrá alcanzarse las regiones laterales ni posteriores, pudiendo quedar “orejas de perro” laterales que requieran un procedimiento alternativo: bodylift inferior, liposucción o lipectomía en cinturón, lo que debe ser consignado y discutido previamente con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">35</a>.Actualmente es menor la prevalencia de hernias abdominales gracias a los procedimientos laparoscópicos, sin embargo es relevante descartar su existencia y asegurar que al reducir el contenido no habrá un aumento considerable de la presión intraabdominal, de lo contrario se debe aconsejar una mayor baja de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">36</a>.Consideraciones especialesEn pacientes con excedente cutáneo tanto vertical como horizontal se puede combinar una resección vertical con una excisión transversa inferior, realizando una abdominoplastía en fleur-de-lis. El reposicionamiento del ombligo se realiza dentro de la incisión vertical. Las ventajas de esta técnica son mejorar el contorno del tercio superior abdominal y definir la cintura. Las desventajas a considerar son agregar una cicatriz vertical y la potencial creación de un torso de aspecto femenino en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">20,37,38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Es frecuente encontrar ptosis púbica, ha de realizarse una suspensión desde la fascia abdominal anterior a la fascia superficial. En casos severos, donde el exceso cutáneo y graso puede llevar a pene sumido, la paniculectomía junto a la plastia de pubis pueden mejorar el aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">39,40</a>.BODYLIFT INFERIOR Y LIFTING GLÚTEOLa dermatochalasis en la región lateral de muslos y glúteos puede requerir corrección quirúrgica, en condiciones de exceso cutáneo y adiposo los pacientes se benefician más de un procedimiento extendido, tal como el bodylift inferior, torsoplastía o lipectomía circunferencial. En este tipo de intervenciones se trata como unidad el abdomen, glúteos y muslos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">41</a>.Los objetivos quirúrgicos son la definición de los glúteos creando una línea de demarcación desde la espalda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La definición de los glúteos se logra con una lipectomía circunferencial en cinturón o lifting inferior, se debe considerar aumento glúteo autógeno, con énfasis en la proyección glútea central. El autoaumento puede realizarse con lipoinyección grasa o colgajos dermocutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">42,44</a>.LIFTING VERTICAL DE MUSLOSLa mayoría de los pacientes posbariátricos tienen más excedente cutáneo horizontal que vertical, siendo más efectivo un lifting vertical medial de muslos que uno horizontal. Una combinación de ambos es frecuentemente requerida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">45</a>.Se debe evaluar el excedente con pinch test, planificar junto al paciente si se realizará en la primera intervención (en general se realiza posteriormente) y explicar la necesidad de la cicatriz vertical para poder mejorar el contorno del muslo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">45,46</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En el postoperatorio es recomendado deambulación precoz, piernas en alto y un mes de medias compresivas. Es esperable el edema, pudiendo resolverse dentro de los primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">47</a>.BRAQUIOPLASTIAEl ideal de la cirugía plástica en el brazo es lograr aproximarse a un brazo ideal, mediante la remoción o redistribución de tejidos, en conjunto con cicatrices lo menos visible posibles, con pocas complicaciones y deformidades. En pacientes con una cantidad escasa a moderada de excedente cutáneo y adiposo, es recomendable la liposucción, especialmente en pacientes jóvenes; en cambio, aun en pacientes jóvenes con excesiva elasticidad cutánea se indica un braquioplastia que se extiende desde la axila hasta la pared torácica lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">48–53</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>MAMASLuego de una baja de peso importante se producen cambios en las mamas tales como: alteración de la forma, pérdida de elasticidad, textura, soporte y volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">54</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>En la evaluación preoperatoria es necesario determinar expectativas y deseos del paciente; consignar forma mamaria, volumen, talla y rollos laterales; y explicar la posibilidad de una nueva ptosis mamaria a futuro.Los procedimientos a realizar van a estar determinados por el estado de la mama y deseos de la paciente. En caso de volumen mamario mínimo se recomienda mamoplastía de aumento; en pacientes sin ptosis, con cobertura cutánea estable o en pacientes con ptosis mamaria y piel laxa: mastopexia con o sin implantes; en mamas ptósicas con volumen moderado: mastopexia; y en mamas de gran volumen, ptósicas: mamoplastía reductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">55,56</a>.CARA Y CUELLOEn pacientes con baja masiva de peso, el exceso cutáneo excede a la laxitud del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS), presentando signos de envejecimiento más prematuro que el correspondiente a su edad. Esto puede ser particularmente incómodo para pacientes más jóvenes, quienes muchas veces le dan más importancia que al excedente cutáneo de otras áreas, ya que en la región facial no puede ser camuflado con la ropa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">57,58</a>.Los objetivos quirúrgicos son: lograr una apariencia normal en la línea de la mandíbula y cuello por medio de la redistribución de piel en la región facial y cervical; y armonizar la apariencia facial con el contorno del resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">59</a>.Este grupo de pacientes en general es candidato a técnicas de lifting facial con ciertas modificaciones, asimismo es fundamental el manejo del contorno del cervical por medio de la misma intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">59,60</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>COMBINACIONES QUIRÚRGICASEs frecuente que estos pacientes estén interesados en resolver la mayor cantidad de problemas con el mínimo número de intervenciones quirúrgicas posibles. Es factible realizar algunas combinaciones en forma criteriosa, que permitan tiempos quirúrgicos relativamente acotados y que no aumenten en forma significativa los riesgos. Es recomendable planificar las combinaciones considerando la cercanía topográfica de las zonas a intervenir lo que permite tratar unidades en forma integral, por ejemplo braquioplastia y mastopexia, abdominoplastia y mastopexia, o con zonas distantes que permitan organizar campos quirúrgicos por separado, como en un lifting de muslos vertical combinado con mastopexia o braquioplastia.El lifting corporal inferior debe realizarse en conjunto o previo al lifting de muslos para obtener un resultado mejor y duradero; y es recomendable tratar el tronco, muslo lateral y glúteos como una sola unidad estética. Asimismo, la lipectomía circunferencial en cinturón y el lifting inferior resecan el exceso de tejido en tronco elevando glúteos y muslo lateral. Las técnicas de liposucción en general pueden utilizarse tanto durante o después de procedimientos excisionales para lograr mejores resultados de contorno.COMPLICACIONESEn cirugía de contorno posbariátrico, la presencia de hematomas es mayor que en cirugía equivalente en pacientes de cirugía estética no posbariátrica. Es posible observar hematomas en un 1-15% de los casos y típicamente ocurre en el postoperatorio inmediato, lo que debe ser manejado precozmente con revisión y drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">61</a>.Los seromas (13-37%) se presentan con una mayor incidencia en pacientes con IMC >35kg/m2, principalmente en dorso inferior posterior a lipectomía en cinturón o lifting corporal inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">62</a>.El riesgo de TVP y TEP (1,4-9,3%) es mayor con el aumento del IMC, las lipectomías del tronco aumentan el riesgo, dado que aumentan la presión intraabdominal y disminuyen el retorno venoso desde las extremidades inferiores. La profilaxis se realiza con heparina de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">60,62</a>.En relación a la herida operatoria, se describe dehiscencia entre un 22-30% de los casos. Esta ocurre durante los primeros días postoperatorios y en general es por exceso de tensión.Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones de la herida son el tabaquismo, diabetes, uso de corticoides sistémicos y un IMC >40kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">62,63</a> por lo que debe maximizarse el esfuerzo para corregir y tratar estas condiciones en el preoperatorio.CONCLUSIÓNLa cirugía de contorno corporal suele constituir la etapa final en la baja de peso de un individuo que se somete a una cirugía bariátrica. Este evento es habitualmente esperado con ansias por estos pacientes, que buscan un cierre del proceso con un nuevo inicio y una renovada fisonomía. Sin embargo, el momento de la cirugía plástica posbariátrica debe ser cuidadosamente elegido una vez que el paciente ha estabilizado su peso idealmente por alrededor de 6 meses, en rangos de IMC de entre 25-30kg/m2. Estas condiciones son las ideales para obtener mejores resultados, que sean perdurables en el tiempo y que tengan la menor cantidad de complicaciones perioperatorias. La estrategia y la planificación quirúrgica debe ser individualizada para cada paciente, analizando y discutiendo detalladamente sus requerimientos y expectativas, teniendo en consideración que con toda seguridad se requerirá más de una operación para obtener una resolución, nunca perfecta, de las secuelas dejadas por la baja de peso.Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.Las imágenes de este artículo han sido autorizadas por el paciente para su publicación." 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Posterior a la baja de peso, el último paso en el tratamiento integral de la obesidad es la cirugía de contorno corporal. Existen distintas técnicas quirúrgicas, de acuerdo a la región a tratar y a las características del paciente y sus expectativas. El presente artículo presenta el estado actual de la cirugía de contorno corporal en el paciente sometido a cirugía bariátrica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "Overweight and obesity have become common health problems, which has brought an increase in the number of patients undergoing bariatric surgery. After the weight loss, the last step in the comprehensive treatment of obesity is the body contouring surgery. There are different surgical techniques, depending on the area to be treated and the patient's features and expectations. 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Estadísticas

ACTUALIZACIÓN EN CONTORNO CORPORAL POSBARIÁTRICO

AN UPDATE IN POSTBARIATRIC BODY CONTOURING

Claudio Guerra S.a,

Autor para correspondencia

cguerras@med.puc.cl

Autor para correspondencia.

, Ricardo Yáñez M.b

a Sección de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

b Residente de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobrepeso y la obesidad son alteraciones de la relaci&#243;n entre el peso y la talla cuya elevaci&#243;n se considera patol&#243;gica para un individuo&#46; Se clasifica de acuerdo a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; seg&#250;n &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; definiendo peso normal entre 18&#44;5 y 24&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sobrepeso entre 25 y 29&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y obesidad con un IMC igual o superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile el sobrepeso y la obesidad han aumentado considerablemente en los &#250;ltimos diez a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; llegando actualmente a tener la prevalencia m&#225;s alta de sobrepeso y obesidad en Sudam&#233;rica&#44; con un 67&#44;9&#37; en hombres mayores de 20 a&#241;os y de un 63&#44;9&#37; en mujeres de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sabido que la obesidad es un factor de riesgo para todas las causas de muerte&#44; as&#237; como tambi&#233;n para enfermedades importantes como la hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes tipo II&#44; cardiopat&#237;a coronaria&#44; ciertas neoplasias malignas como el c&#225;ncer colorrectal y trastornos musculoesquel&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos tratamientos para la obesidad que van desde manejo diet&#233;tico y ejercicio hasta la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; con mejores resultados a largo plazo&#46; Esto ha provocado un aumento en el n&#250;mero de procedimientos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que se traduce en una mayor cantidad de pacientes que presentan bajas de peso masivas con excedentes cut&#225;neos que se transforman en un nuevo problema una vez se ha alcanzado el peso deseado&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de contorno corporal generalmente es excisional&#44; es decir extirpa el tejido redundante&#44; lo que facilita el desarrollo de las actividades de la vida diaria&#44; la higiene personal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y lleva a mejor&#237;a significativa de la autoestima y la percepci&#243;n de la imagen corporal&#46; La cirug&#237;a de contorno corporal involucra operaciones de todo el &#225;mbito de la cirug&#237;a est&#233;tica&#46; Las operaciones que se realizan con frecuencia son abdominoplast&#237;a &#40;anterior y circunferencial&#41;&#44; mamoplast&#237;a reductiva y mastopexia&#44; paniculectom&#237;a&#44; braquioplast&#237;a y <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> de muslos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">HISTORIA</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de la operaci&#243;n ideal para bajar de peso comenz&#243; hace m&#225;s de 60 a&#241;os&#44; siendo la primera&#44; el bypass yeyunoileal en 1950&#44; con graves complicaciones&#46; En 1970 se describe la gastroplast&#237;a y en 1994 se realiza la primera serie de casos laparosc&#243;picos&#44; con baja tasa de complicaciones y buenos resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de contorno corporal tambi&#233;n ha ido evolucionando&#44; con la introducci&#243;n de la liposucci&#243;n y la aceptaci&#243;n de procedimientos resectivos m&#225;s agresivos&#46; Se inicia hace m&#225;s de cien a&#241;os&#44; cuando el Dr&#46; Kelly en 1899 realiz&#243; la primera paniculectom&#237;a resecando un esp&#233;cimen de 7450 grs&#46; Posteriormente&#44; en 1967 Dr&#46; Pitanguy publica su serie de 300 lipectom&#237;as abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones en los brazos de los pacientes con baja de peso se inician en la d&#233;cada de 1920 con Thorek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las extremidades inferiores tambi&#233;n sufren los efectos de la baja de peso y la fuerza de gravedad&#44; a inicios del siglo 20 los Drs&#46; Kelly y Noel realizan resecciones locales de piel de los muslos en conjunto con la lipectom&#237;a abdominal&#46; En cuanto a los cambios conformacionales mamarios&#44; tanto en hombres como mujeres con baja de peso&#44; desde la d&#233;cada de 1960 distintos autores comienzan a describir t&#233;cnicas utilizadas hasta hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dujarrier introduce en Francia en 1921 la idea de la lipoaspiraci&#243;n&#44; que inicialmente se realiz&#243; con un instrumento de curetaje uterino&#44; con complicaciones graves&#46; En la misma d&#233;cada Pierre Fournier desarrolla la lipoescultura y la t&#233;cnica de lipoaspiraci&#243;n seca&#44; luego Illouz describe la t&#233;cnica h&#250;meda&#44; modificada por Klein en 1987&#44; quien describe la t&#233;cnica tumescente&#44; y demuestra su seguridad y eficacia revolucionando la pr&#225;ctica de la lipoaspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">EVALUACI&#211;N PREOPERATORIA</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es crucial para determinar el mejor momento para la cirug&#237;a pl&#225;stica posbari&#225;trica y dise&#241;ar una estrategia quir&#250;rgica que permita resolver en forma adecuada las necesidades de estos pacientes&#46; En la mayor&#237;a de los casos existen varios segmentos comprometidos y por lo tanto deben priorizarse las cirug&#237;as&#44; ya que en ocasiones son combinables&#44; pero en otras debe optarse por resoluciones secuenciales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleUnderline">Historia cl&#237;nica</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria una anamnesis completa con un registro adecuado de la fecha y tipo de cirug&#237;a bari&#225;trica realizada&#44; que orientar&#225; al estado nutricional actual y la magnitud de la baja de peso&#46; Es fundamental conocer la curva de descenso&#44; definiendo el momento de la estabilizaci&#243;n de &#233;ste&#44; lo que permitir&#225; predecir la estabilidad de los resultados de la eventual cirug&#237;a de contorno corporal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades deben ser registradas&#44; evaluadas por los especialistas correspondientes de ser necesario&#46; Se debe pesquisar las secuelas de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#58; s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">dumping</span>&#44; emesis prolongada&#44; estado nutricional actual&#44; descartar d&#233;ficit nutricionales y la apropiada evaluaci&#243;n de la anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; establecer si el paciente se encuentra en el momento &#243;ptimo para someterse a cirug&#237;a de contorno corporal&#44; con un peso estable de por lo menos tres meses&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleUnderline">Examen f&#237;sico</span></span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar la evaluaci&#243;n del grado de exceso cut&#225;neo en las distintas zonas del cuerpo&#44; distribuci&#243;n de grasa&#44; localizaci&#243;n de pliegues y la calidad y elasticidad de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se puede estimar la resecci&#243;n cut&#225;nea por medio del <span class="elsevierStyleItalic">pinch test</span>&#46; Detallar cicatrices previas&#44; di&#225;stasis de los rectos&#44; hernias ventrales&#44; asimetr&#237;as&#44; rollos de piel tor&#225;cicos laterales y se debe realizar el registro fotogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleUnderline">Evaluaciones y laboratorio</span></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes solicitados son en general&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; electrocardiograma&#44; hemograma&#44; pruebas de coagulaci&#243;n&#44; alb&#250;mina y mamograf&#237;a si est&#225; planificada cirug&#237;a mamaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; TAC abdominal en casos de sospecha de hernia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleUnderline">Educaci&#243;n preoperatoria del paciente</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe detallar las &#225;reas del cuerpo que le interesa corregir y establecer prioridades&#44; ya que suelen ser m&#250;ltiples las zonas de inter&#233;s&#46; El paciente debe ser informado acerca del largo y posici&#243;n de las cicatrices y se debe establecer un plan y secuencia terap&#233;utica si se realizar&#225; una o m&#225;s intervenciones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario suspender los medicamentos que alteren la coagulaci&#243;n &#40;incluyendo medicamentos naturales&#41;&#46; En cuanto al tabaco&#44; sin ser una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; es recomendable su abstinencia por al menos 4 semanas previo y posterior a la intervenci&#243;n&#44; con el fin de minimizar la p&#233;rdida o sufrimiento de los colgajos y complicaciones como dehiscencia e infecci&#243;n de la herida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Es recomendable tambi&#233;n advertir de la necesidad de probables procedimientos secundarios&#44; como re-excisi&#243;n de excedente cut&#225;neo o correcci&#243;n de &#8220;orejas de perro&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060"><span class="elsevierStyleUnderline">&#205;ndice de masa corporal</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ser cercano al peso objetivo &#40;&#177;10-15&#37;&#41; y estable por lo menos los &#250;ltimos tres meses&#46; Esto usualmente ocurre entre los 12 y 18 meses desde de la cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un IMC <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> es aceptable&#59; con un IMC <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span> 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> aumentan las complicaciones significativamente&#44; especialmente el riesgo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; por otra parte con un IMC menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se logran mejores resultados est&#233;ticos&#46; En el caso de pacientes con IMC elevado&#44; pero con un pan&#237;culo adiposo gigante&#44; pueden beneficiarse con la remoci&#243;n del excedente cut&#225;neo&#44; a trav&#233;s de una paniculectom&#237;a extensa que permite mejorar la deambulaci&#243;n&#44; el ejercicio&#44; la calidad de vida&#44; la higiene y permite continuar con una baja de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleUnderline">Consideraciones psicol&#243;gicas</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener un alto &#237;ndice de sospecha de este tipo de alteraciones&#44; siendo las m&#225;s comunes el trastorno del &#225;nimo&#44; des&#243;rdenes de personalidad y alteraciones de la imagen corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleUnderline">Prevenciones en el perioperatorio</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental que el equipo anestesiol&#243;gico est&#233; familiarizado con este tipo de pacientes&#46; Realizar prevenci&#243;n de trombosis venosa&#44; dado que la cirug&#237;a eleva la presi&#243;n intra-abdominal y aumenta el riesgo tromb&#243;tico&#46; No existe definici&#243;n del tiempo operatorio ideal&#44; pero es sabido que a menor duraci&#243;n de la intervenci&#243;n existe una menor tasa de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#201;CNICAS QUIR&#218;RGICAS SEG&#218;N REGI&#211;N ANAT&#211;MICA EN PACIENTE POSBARI&#193;TRICO</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contorno abdominal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos quir&#250;rgicos son lograr un contorno plano&#44; reforzar la pared abdominal con una plicatura fascial&#44; reparar las hernias ventrales si est&#225;n presentes y elevar y disminuir volumen del monte p&#250;bico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad abdominal es la principal inquietud en estos pacientes&#46; Adem&#225;s de la implicancia est&#233;tica&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">pannus</span> abdominal puede ser sintom&#225;tico y asociarse a intertrigo e infecciones cut&#225;neas&#44; por lo que en pacientes con baja masiva de peso la abdominoplastia o paniculectom&#237;a mejora su imagen corporal y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paniculectom&#237;a es un procedimiento reconstructivo donde se remueve piel y tejido adiposo de la pared abdominal en pacientes que a&#250;n no llegan a su peso &#243;ptimo o que tienen comorbilidades severas&#59; mientras que la abdominoplastia es est&#233;tica en origen&#44; se remueve piel y tejido adiposo&#44; se realiza plicatura de la musculatura abdominal y reposici&#243;n del ombligo&#46; Es importante evaluar el excedente cut&#225;neo&#44; anterior&#44; lateral y circunferencialmente&#44; ya que tanto con una paniculectom&#237;a o abdominoplastia no podr&#225; alcanzarse las regiones laterales ni posteriores&#44; pudiendo quedar &#8220;orejas de perro&#8221; laterales que requieran un procedimiento alternativo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bodylift</span> inferior&#44; liposucci&#243;n o lipectom&#237;a en cintur&#243;n&#44; lo que debe ser consignado y discutido previamente con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es menor la prevalencia de hernias abdominales gracias a los procedimientos laparosc&#243;picos&#44; sin embargo es relevante descartar su existencia y asegurar que al reducir el contenido no habr&#225; un aumento considerable de la presi&#243;n intraabdominal&#44; de lo contrario se debe aconsejar una mayor baja de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleUnderline">Consideraciones especiales</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con excedente cut&#225;neo tanto vertical como horizontal se puede combinar una resecci&#243;n vertical con una excisi&#243;n transversa inferior&#44; realizando una abdominoplast&#237;a en <span class="elsevierStyleItalic">fleur-de-lis</span>&#46; El reposicionamiento del ombligo se realiza dentro de la incisi&#243;n vertical&#46; Las ventajas de esta t&#233;cnica son mejorar el contorno del tercio superior abdominal y definir la cintura&#46; Las desventajas a considerar son agregar una cicatriz vertical y la potencial creaci&#243;n de un torso de aspecto femenino en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;37&#44;38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente encontrar ptosis p&#250;bica&#44; ha de realizarse una suspensi&#243;n desde la fascia abdominal anterior a la fascia superficial&#46; En casos severos&#44; donde el exceso cut&#225;neo y graso puede llevar a pene sumido&#44; la paniculectom&#237;a junto a la plastia de pubis pueden mejorar el aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">BODYLIFT INFERIOR Y LIFTING GL&#218;TEO</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatochalasis en la regi&#243;n lateral de muslos y gl&#250;teos puede requerir correcci&#243;n quir&#250;rgica&#44; en condiciones de exceso cut&#225;neo y adiposo los pacientes se benefician m&#225;s de un procedimiento extendido&#44; tal como el <span class="elsevierStyleItalic">bodylift</span> inferior&#44; torsoplast&#237;a o lipectom&#237;a circunferencial&#46; En este tipo de intervenciones se trata como unidad el abdomen&#44; gl&#250;teos y muslos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos quir&#250;rgicos son la definici&#243;n de los gl&#250;teos creando una l&#237;nea de demarcaci&#243;n desde la espalda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de los gl&#250;teos se logra con una lipectom&#237;a circunferencial en cintur&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> inferior&#44; se debe considerar aumento gl&#250;teo aut&#243;geno&#44; con &#233;nfasis en la proyecci&#243;n gl&#250;tea central&#46; El autoaumento puede realizarse con lipoinyecci&#243;n grasa o colgajos dermocut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleItalic">LIFTING</span> VERTICAL DE MUSLOS</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes posbari&#225;tricos tienen m&#225;s excedente cut&#225;neo horizontal que vertical&#44; siendo m&#225;s efectivo un <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> vertical medial de muslos que uno horizontal&#46; Una combinaci&#243;n de ambos es frecuentemente requerida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evaluar el excedente con <span class="elsevierStyleItalic">pinch test</span>&#44; planificar junto al paciente si se realizar&#225; en la primera intervenci&#243;n &#40;en general se realiza posteriormente&#41; y explicar la necesidad de la cicatriz vertical para poder mejorar el contorno del muslo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio es recomendado deambulaci&#243;n precoz&#44; piernas en alto y un mes de medias compresivas&#46; Es esperable el edema&#44; pudiendo resolverse dentro de los primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">BRAQUIOPLASTIA</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ideal de la cirug&#237;a pl&#225;stica en el brazo es lograr aproximarse a un brazo ideal&#44; mediante la remoci&#243;n o redistribuci&#243;n de tejidos&#44; en conjunto con cicatrices lo menos visible posibles&#44; con pocas complicaciones y deformidades&#46; En pacientes con una cantidad escasa a moderada de excedente cut&#225;neo y adiposo&#44; es recomendable la liposucci&#243;n&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes&#59; en cambio&#44; aun en pacientes j&#243;venes con excesiva elasticidad cut&#225;nea se indica un braquioplastia que se extiende desde la axila hasta la pared tor&#225;cica lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;53</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">MAMAS</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de una baja de peso importante se producen cambios en las mamas tales como&#58; alteraci&#243;n de la forma&#44; p&#233;rdida de elasticidad&#44; textura&#44; soporte y volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n preoperatoria es necesario determinar expectativas y deseos del paciente&#59; consignar forma mamaria&#44; volumen&#44; talla y rollos laterales&#59; y explicar la posibilidad de una nueva ptosis mamaria a futuro&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos a realizar van a estar determinados por el estado de la mama y deseos de la paciente&#46; En caso de volumen mamario m&#237;nimo se recomienda mamoplast&#237;a de aumento&#59; en pacientes sin ptosis&#44; con cobertura cut&#225;nea estable o en pacientes con ptosis mamaria y piel laxa&#58; mastopexia con o sin implantes&#59; en mamas pt&#243;sicas con volumen moderado&#58; mastopexia&#59; y en mamas de gran volumen&#44; pt&#243;sicas&#58; mamoplast&#237;a reductiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">CARA Y CUELLO</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con baja masiva de peso&#44; el exceso cut&#225;neo excede a la laxitud del sistema musculoaponeur&#243;tico superficial &#40;SMAS&#41;&#44; presentando signos de envejecimiento m&#225;s prematuro que el correspondiente a su edad&#46; Esto puede ser particularmente inc&#243;modo para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; quienes muchas veces le dan m&#225;s importancia que al excedente cut&#225;neo de otras &#225;reas&#44; ya que en la regi&#243;n facial no puede ser camuflado con la ropa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos quir&#250;rgicos son&#58; lograr una apariencia normal en la l&#237;nea de la mand&#237;bula y cuello por medio de la redistribuci&#243;n de piel en la regi&#243;n facial y cervical&#59; y armonizar la apariencia facial con el contorno del resto del cuerpo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de pacientes en general es candidato a t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> facial con ciertas modificaciones&#44; asimismo es fundamental el manejo del contorno del cervical por medio de la misma intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">COMBINACIONES QUIR&#218;RGICAS</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que estos pacientes est&#233;n interesados en resolver la mayor cantidad de problemas con el m&#237;nimo n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas posibles&#46; Es factible realizar algunas combinaciones en forma criteriosa&#44; que permitan tiempos quir&#250;rgicos relativamente acotados y que no aumenten en forma significativa los riesgos&#46; Es recomendable planificar las combinaciones considerando la cercan&#237;a topogr&#225;fica de las zonas a intervenir lo que permite tratar unidades en forma integral&#44; por ejemplo braquioplastia y mastopexia&#44; abdominoplastia y mastopexia&#44; o con zonas distantes que permitan organizar campos quir&#250;rgicos por separado&#44; como en un <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> de muslos vertical combinado con mastopexia o braquioplastia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> corporal inferior debe realizarse en conjunto o previo al <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> de muslos para obtener un resultado mejor y duradero&#59; y es recomendable tratar el tronco&#44; muslo lateral y gl&#250;teos como una sola unidad est&#233;tica&#46; Asimismo&#44; la lipectom&#237;a circunferencial en cintur&#243;n y el <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> inferior resecan el exceso de tejido en tronco elevando gl&#250;teos y muslo lateral&#46; Las t&#233;cnicas de liposucci&#243;n en general pueden utilizarse tanto durante o despu&#233;s de procedimientos excisionales para lograr mejores resultados de contorno&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">COMPLICACIONES</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a de contorno posbari&#225;trico&#44; la presencia de hematomas es mayor que en cirug&#237;a equivalente en pacientes de cirug&#237;a est&#233;tica no posbari&#225;trica&#46; Es posible observar hematomas en un 1-15&#37; de los casos y t&#237;picamente ocurre en el postoperatorio inmediato&#44; lo que debe ser manejado precozmente con revisi&#243;n y drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seromas &#40;13-37&#37;&#41; se presentan con una mayor incidencia en pacientes con IMC <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; principalmente en dorso inferior posterior a lipectom&#237;a en cintur&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">lifting</span> corporal inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de TVP y TEP &#40;1&#44;4-9&#44;3&#37;&#41; es mayor con el aumento del IMC&#44; las lipectom&#237;as del tronco aumentan el riesgo&#44; dado que aumentan la presi&#243;n intraabdominal y disminuyen el retorno venoso desde las extremidades inferiores&#46; La profilaxis se realiza con heparina de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la herida operatoria&#44; se describe dehiscencia entre un 22-30&#37; de los casos&#46; Esta ocurre durante los primeros d&#237;as postoperatorios y en general es por exceso de tensi&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que aumentan el riesgo de complicaciones de la herida son el tabaquismo&#44; diabetes&#44; uso de corticoides sist&#233;micos y un IMC <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a> por lo que debe maximizarse el esfuerzo para corregir y tratar estas condiciones en el preoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">CONCLUSI&#211;N</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de contorno corporal suele constituir la etapa final en la baja de peso de un individuo que se somete a una cirug&#237;a bari&#225;trica&#46; Este evento es habitualmente esperado con ansias por estos pacientes&#44; que buscan un cierre del proceso con un nuevo inicio y una renovada fisonom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; el momento de la cirug&#237;a pl&#225;stica posbari&#225;trica debe ser cuidadosamente elegido una vez que el paciente ha estabilizado su peso idealmente por alrededor de 6 meses&#44; en rangos de IMC de entre 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estas condiciones son las ideales para obtener mejores resultados&#44; que sean perdurables en el tiempo y que tengan la menor cantidad de complicaciones perioperatorias&#46; La estrategia y la planificaci&#243;n quir&#250;rgica debe ser individualizada para cada paciente&#44; analizando y discutiendo detalladamente sus requerimientos y expectativas&#44; teniendo en consideraci&#243;n que con toda seguridad se requerir&#225; m&#225;s de una operaci&#243;n para obtener una resoluci&#243;n&#44; nunca perfecta&#44; de las secuelas dejadas por la baja de peso&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de este art&#237;culo han sido autorizadas por el paciente para su publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2016.01.011

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