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MONITOREO DEL ASMA: APORTE DE LA OSCILOMETRÍA DE IMPULSO (IOS)
ASTHMA ASSESSMENT: IMPULSE OSCILLOMETRY (IOS)
Ramiro González
Departamento de Pediatría. Clínica Las Condes. Santiago, Chile
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En Chile&#44; se estima que el asma tiene una prevalencia de 18&#37; en escolares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y ha habido reportes sobre el aumento de las hospitalizaciones por asma en esta edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Todo lo anterior se explica porque en muchos casos el control de la enfermedad es sub&#243;ptimo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de control del asma se aplica a dos aspectos&#58; primero el de la discapacidad&#44; lo que implica prevenir los s&#237;ntomas cr&#243;nicos y molestos&#44; como la tos y la dificultad para respirar&#44; los s&#237;ntomas nocturnos de asma y alteraciones del sue&#241;o y disminuir la necesidad de usar broncodilatadores de acci&#243;n r&#225;pida para mantener un nivel normal de actividad&#46; El segundo aspecto&#44; es el del riesgo que se centra en evitar las exacerbaciones y preservar la funci&#243;n pulmonar&#46; Un pobre control del asma se asocia&#44; como ya se dijo&#44; a exacerbaciones&#44; hospitalizaciones&#44; mayor uso de los servicios de salud y tambi&#233;n ausentismo escolar&#46; En los ni&#241;os&#44; el mal control del asma tiene otras implicancias a largo plazo&#44; como disminuci&#243;n en la actividad f&#237;sica&#44; riesgo de obesidad&#44; deficiente estado cardiovascular&#44; estr&#233;s&#44; dificultades para concentrarse&#44; trastornos en el aprendizaje y riesgo de depresi&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lograr un buen control del asma es un objetivo central en el manejo de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; evaluar correctamente el nivel de control&#44; no es f&#225;cil y los m&#233;dicos y pacientes tienden a sobrestimarlo&#44; con el riesgo de que la enfermedad sea sub tratada&#46; Los sistemas de puntajes que se usan para ello&#44; incluyen la presencia de s&#237;ntomas diurnos&#44; nocturnos&#44; limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica y el uso de medicaci&#243;n de rescate&#46; Los s&#237;ntomas son subjetivos y dependen de la percepci&#243;n de los ni&#241;os o de sus padres&#46; En los adolescentes es com&#250;n que tiendan a minimizar sus molestias o a no relatarlas&#46; La presencia de s&#237;ntomas depende tambi&#233;n del estilo de vida y del nivel de actividad f&#237;sica de los sujetos&#46; Los pacientes con asma no controlada o parcialmente controlada&#44; tienden a limitar el ejercicio que realizan&#44; lo cual disminuye los s&#237;ntomas y el uso de medicaci&#243;n de rescate&#44; lo que lleva a que los puntajes obtenidos en los cuestionarios sean mejores lo que corresponde a la real condici&#243;n del paciente&#46; Esto puede ser m&#225;s importante si el asma es de larga data&#44; ya que aumenta el sedentarismo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios m&#225;s difundidos para evaluar el control del asma son el <span class="elsevierStyleItalic">Asthma Control Test</span> &#40;ACT&#41; de Nathan et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Asthma Control Questionnaire</span> &#40;ACQ&#41; de Juniper et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; ambos dise&#241;ados para medir el control de asma en pacientes mayores de 12 a&#241;os y adultos&#44; con versiones validadas en ingl&#233;s y espa&#241;ol y en distintos pa&#237;ses&#46; Para menores de 12 a&#241;os el C-ACT &#40;test de control de asma en ni&#241;os&#41; es uno de los m&#225;s usados y el <span class="elsevierStyleItalic">Cuestionario de Control de Asma en Ni&#241;os</span> &#40;CAN&#41; ha sido validado en espa&#241;ol y ha sido evaluado en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han tratado de precisar qu&#233; puntajes en el ACT y en el C-ACT&#44; indican un asma controlada&#44; parcialmente controlada o no controlada en relaci&#243;n al nivel de control propuesto por <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> &#40;GINA&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Un estudio realizado con ni&#241;os de 4 a 11 a&#241;os&#44; encontr&#243; un 26&#37; de discrepancia entre C-ACT y GINA para el diagn&#243;stico de asma controlada&#46; De hecho existen reportes contradictorios&#44; algunos estudios muestran una muy buena correlaci&#243;n entre el c-ACT y Gina y otros muestran que los pacientes&#44; que se consideran controlados por tener 20 puntos o m&#225;s puntos en el ACT o el c-ACT&#44; el 80&#37; est&#225; no controlado o parcialmente controlado al usar los criterios GINA&#46; Liu quien originalmente hab&#237;a propuesto un puntaje de 19 para considerar el asma bien controlada&#44; los aumento a 20 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En Espa&#241;a al validar el c-ACT se estima que el puntaje de corte para indicar un buen control del asma ser&#237;a 22 y en California 23 para ni&#241;os de origen mexicano <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay reportes que indican que en presencia de rinitis&#44; condici&#243;n frecuente en los ni&#241;os&#44; los cuestionarios se hacen m&#225;s imprecisos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anteriormente expuesto indica que adem&#225;s de los cuestionarios&#44; son necesarios otros elementos para evaluar adecuadamente el control del asma&#44; incluyendo elementos que adem&#225;s eval&#250;en el riesgo y la inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GINA adem&#225;s de las preguntas sobre s&#237;ntomas&#44; uso de medicamentos y exacerbaciones&#44; incluye par&#225;metros que eval&#250;an la funci&#243;n pulmonar como el FEM o el FEV1&#44; lo cual representa un aspecto importante de la enfermedad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que han tratado de establecer una correlaci&#243;n entre la funci&#243;n pulmonar y la puntuaci&#243;n en el ACT&#46; En algunos de ellos se ha encontrado que hasta un 95&#37; de los pacientes con asma no controlado tienen VEF 1 normal&#44; en otros solo un 26&#37; tuvieron un valor de menos de 80&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Un 36&#37; de pacientes con un asma totalmente controlado seg&#250;n ACT&#44; ten&#237;an test de ejercicio positivo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#243;xido n&#237;trico exhalado &#40;FENO&#41; es un examen que se ha utilizado evaluar y guiar el manejo del asma&#44; pero que presenta algunos inconvenientes&#59; no resulta f&#225;cil de realizar en ni&#241;os peque&#241;os y hay muchas condiciones frecuentes en pediatr&#237;a como la atopia&#44; la rinitis&#44; las infecciones virales&#44; incluso la exposici&#243;n persistente a al&#233;rgenos que pueden alterar su valor&#46; Se ha fijado un valor mayor a 35 ppb como indicativo de que el asma no est&#225; controlada&#44; pero solo un 40&#37; de los sujetos con asma no controlada presentan valores sobre ese nivel&#46; Por lo anterior no se recomienda su uso rutinario y se reserva para casos puntuales&#46; Un valor por sobre 50 ppb puede indicar un mayor riesgo de exacerbaciones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos ha mostrado que hay una buena correlaci&#243;n entre mal control del asma medido por ACT y encontrar respuesta broncodilatadora significativa en la espirometr&#237;a&#44; incluso en pacientes con funci&#243;n pulmonar basal normal&#46; En ni&#241;os una respuesta broncodilatadora importante o persistentemente positiva&#44; se asocia a mala evoluci&#243;n cl&#237;nica y puede relacionarse con un mayor riesgo de perder funci&#243;n pulmonar&#44; mayor hiperreactividad bronquial e inflamaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n se ha sugerido que la respuesta broncodilatadora deber&#237;a incluirse en la evaluaci&#243;n del control del asma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia que sugiere que complementar la espirometr&#237;a con Oscilometr&#237;a de Impulso &#40;IOS&#41; proporciona informaci&#243;n relevante en pacientes en tratamiento de asma y sus resultados tendr&#237;an una mejor capacidad descriptiva y concordancia con la sintomatolog&#237;a y el control de la enfermedad&#44; comparados con la espirometr&#237;a&#46; En el tratamiento a largo plazo del asma la funci&#243;n pulmonar&#44; evaluada por IOS&#44; contin&#250;a mejorando despu&#233;s de que ya no hay m&#225;s cambios en la espirometr&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IOS es una innovadora t&#233;cnica que permite evaluar por separado la funci&#243;n pulmonar de la v&#237;a a&#233;rea central y perif&#233;rica en pacientes con asma&#46; Es una prueba que se realiza respirando a volumen corriente y requiere m&#237;nima cooperaci&#243;n del paciente&#44; por lo que puede realizar preescolares y su uso a esta edad permite distinguir a los asm&#225;ticos de la poblaci&#243;n normal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De este modo&#44; la IOS podr&#237;a utilizarse para un diagn&#243;stico precoz de asma y para evaluar el control de la enfermedad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo&#44; descriptivo&#44; realizado en nuestro laboratorio de funci&#243;n pulmonar el a&#241;o 2013 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; que incluyo 67 pacientes con asma parcialmente controlada o no controlada&#44; de los cuales 20 fueron preescolares&#44; encontramos que 11 pacientes &#40;16&#37;&#41; ten&#237;an una espirometr&#237;a basal alterada y 9 &#40;13&#37;&#41; IOS basal alterada y estos porcentajes no variaron significativamente en relaci&#243;n a la edad&#46; En el grupo de pacientes no controlados el 34&#37; present&#243; respuesta broncodilatadora significativa &#40;RBS&#41; en la espirometr&#237;a versus 60&#37; en la IOS y en los parcialmente controlados s&#243;lo el 15&#37; tuvo una RBS en la espirometr&#237;a comparado con 59&#37; en la IOS &#40;p&#62;0&#44;05&#41;&#46; El par&#225;metro de la IOS que mostr&#243; ser m&#225;s sensible fue el &#225;rea de reactancia &#40;AX&#41; que refleja la funci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea perif&#233;rica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que el mal control del asma est&#225; relacionado con la funci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea perif&#233;rica&#44; lo cual se ha visto confirmado en un estudio que se encontr&#243; que un valor de AX mayor a 9&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O clasificaba correctamente al 85&#37; 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en concordancia con la tendencia actual de utilizar m&#233;todos que incluyan par&#225;metros objetivos&#46; La IOS en relaci&#243;n a otros medidores que se han propuesto&#44; como el FENO&#44; los compuestos org&#225;nicos vol&#225;tiles&#44; eosin&#243;filos por esputo inducido y otros <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> tiene claras ventajas por ser no invasivo&#44; f&#225;cil de realizar&#44; incluso en ni&#241;os a partir desde los 3 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitante para el uso de la IOS en Chile es que est&#225; disponible solo en Santiago en el Hospital Padre Hurtado&#44; las cl&#237;nicas Servet&#44; Alemana&#44; San Carlos y Las Condes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">S&#205;NTESIS</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el monitoreo del control del asma es esencial para su manejo&#44; a&#250;n no hay evidencia suficiente sobre cu&#225;les son las mejores herramientas para ello&#46; La tendencia actual es que el monitoreo incluya mediciones cl&#237;nicas&#44; complementadas con par&#225;metros objetivos y evalu&#233; otros aspectos importantes de la enfermedad&#44; como la inflamaci&#243;n y la funci&#243;n pulmonar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La IOS por la informaci&#243;n que puede proporcionarnos&#44; podr&#237;a llegar a constituirse en un importante elemento para monitorear el control del asma&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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