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DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL SISTEMA DE RED DE URGENCIA (RDU) EN CHILE. RECOMENDACIONES DESDE UNA MIRADA SISTÉMICA
DESCRIPTION AND ANALYSIS OF THE EMERGENCY CARE NETWORK IN CHILE. RECOMENDATIONS FROM A GENERAL VIEW
Emilio Santelicesa, José Luis Santelicesb
a Subdirector de Planificación y Desarrollo Clínica las Condes
b Departamento de Medicina de Urgencia, Clínica Las Condes
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lo que determina una tasa de utilizaci&#243;n de la red de urgencia &#40;RdU&#41; de 1100 atenciones&#47;1000 habitantes por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Y si s&#243;lo se consideran las consultas en las Unidades de Urgencia Hospitalaria &#40;UEH&#41;&#44; son 571&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Nuestra tasa est&#225; muy por sobre la de otros pa&#237;ses como EE&#46;UU&#46; con 445 atenciones de urgencia&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; Canad&#225; 440&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Reino Unido 360&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Australia 320&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y la ciudad de Bogot&#225;&#44; Colombia con 772&#47;1000hab&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos se deben interpretar de forma cautelosa debido a que no existe un consenso internacional que defina un &#8220;servicio de urgencia&#8221; y por ello hay quienes reportan la actividad de los centros de atenci&#243;n primaria de urgencia o &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">urgent care clinics</span>&#8221; dentro de la tasa nacional de uso de la RdU&#44; mientras que la mayor&#237;a de los pa&#237;ses solo reportan la actividad de las UEH&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio de la Organizaci&#243;n de Colaboraci&#243;n y Desarrollo Econ&#243;mico &#40;OCDE&#41;&#44; Chile figura como el 3<span class="elsevierStyleSup">er</span> pa&#237;s con mayor tasa de consultas de urgencia&#44; contabilizando 571 consultas cada 1000 hab por a&#241;o&#44; mientras la media es de 308<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis hist&#243;rico y desagregado de la demanda de urgencia podemos observar que desde hace 8 a&#241;os y en forma progresiva las atenciones de urgencia superaron a las atenciones otorgadas en salud primaria&#44; muy distinto del modelo basado en atenci&#243;n primaria o medicina familiar&#44; que supuestamente se ha propuesto desarrollar&#46; Luego&#44; esta demanda de urgencia ha sido absorbida progresivamente por los servicios primarios de urgencia como SAPU&#44; servicios de urgencia rural &#40;SUR&#41;&#44; entre otros&#44; que actualmente resuelven cerca del 52&#37; de los casos de toda la RdU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En un reciente informe solicitado al Instituto de Administraci&#243;n de Salud &#40;IAS&#41; de la Facultad de Econom&#237;a de la Universidad de Chile por parte del Minsal&#44; publicado en febrero de 2016&#44; los datos que se incorporan en la red de urgencia primaria no s&#243;lo a los SAPU y SUR&#44; sino tambi&#233;n a otros componentes de la RdU como UEH de baja complejidad e incluso aquellos como Atenci&#243;n Primaria de Salud &#40;APS&#41; no SAPU&#44; utilizados para atenci&#243;n urgencia&#46; De esta manera el informe se&#241;ala que&#58;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8220;En el per&#237;odo 2009-2013&#44; los componentes de baja complejidad &#40;SAPU&#44; SUR&#44; APS no SAPU y UEH de baja complejidad&#41; se hacen cargo del 66&#37; de la demanda&#44; quedando 6&#37; a cargo de centros de mediana complejidad y 28&#37; en centros hospitalarios de alta complejidad&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este dato es dif&#237;cil de interpretar y comparar dado que la actividad de las UEH de baja complejidad se suma a la de los dispositivos SAPU&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; se le suman las atenciones de urgencia brindadas en la Atenci&#243;n Primaria&#44; que sobrepasan los 3 millones de consultas anuales&#44; con el prop&#243;sito de resolver la demanda de los SAPU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a esta contundente y esforzada labor que han brindado los distintos dispositivos primarios de urgencia&#44; las UEH de mayor complejidad mantienen una alta demanda&#44; con largos tiempos de espera por atenci&#243;n y una tasa de letalidad elevada y progresiva del orden de 2&#46;9 en 2010 a 6&#46;7 fallecidos cada 1000 atenciones el 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta tasa dista mucho de lo que est&#225; sucediendo en el mundo desarrollado&#44; como EE&#46;UU&#46; que ha disminuido la tasa de letalidad de sus UEH en un 50&#37; en los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; actualmente con 0&#46;77 fallecidos cada 1000 atenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente es importante recordar que cada a&#241;o en Chile&#44; mueren 2913 usuarios en los servicios de urgencia esperando una cama hospitalaria&#44; cama que puede demorar m&#225;s de 12 horas para el 25&#37; de los pacientes a quienes se les indica hospitalizar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esto implica que 112813 pacientes esperan al a&#241;o ese tiempo para ser trasladados a una cama&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">AN&#193;LISIS DESCRIPTIVO</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A objeto de ilustrar de manera abreviada al lector los diferentes componentes que se deben considerar para analizar a la Red de Urgencia &#40;RdU&#41;&#44; se hace referencia a ella teniendo en consideraci&#243;n sus tres principales dimensiones&#58; Nivel macro&#44; nivel meso y nivel micro&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nivel macro&#44;</span> permite realizar una descripci&#243;n amplia de todo el sistema de salud en su conjunto&#44; teniendo en consideraci&#243;n todos y cada uno de los componentes que participan en el proceso&#44; incluyendo el nivel directivo&#46; Hay que conocer y entender los macro problemas de la red de salud en general que finalmente impactan en las UEH&#46; Este nivel considera los factores determinantes de la demanda de la RdU y la oferta de los dispositivos de salud fuera de ella&#44; como APS y atenci&#243;n secundaria&#46; Por otra parte&#44; considera los factores que generan el bloqueo del funcionamiento de la UEH&#44; a entender&#44; la oferta de opciones de salida de pacientes como camas de hospitalizaci&#243;n&#44; gesti&#243;n hospitalaria y servicios de apoyo&#44; hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#44; traslados&#44; UGCC&#44; entre otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nivel meso&#44;</span> considera los procesos que determinan la relaci&#243;n entre los diferentes componentes de la RdU&#46; Aqu&#237; se encuentran las estrategias de comunicaci&#243;n&#44; coordinaci&#243;n&#44; trazabilidad&#44; traslados&#44; entre otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nivel micro&#44;</span> se refiere a la dimensi&#243;n que se verifica en la Unidad de Emergencia Hospitalaria &#40;UEH&#41; propiamente tal y particularmente a los procesos de atenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Alcances asociados a esta clasificaci&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes reportes relacionados a la gesti&#243;n de los Servicios de Urgencia sistematizan la problem&#225;tica del atochamiento u &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">overcrowding</span>&#8221; en tres componentes denominados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Input</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Throughput</span> y <span class="elsevierStyleItalic">output</span>&#44; utilizando nomenclatura anglosajona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Input</span>&#58;</span> Considera las causales de la alta demanda a la UEH&#46; Considera la consulta espont&#225;nea y derivada de pacientes graves&#44; las consultas espont&#225;neas por patolog&#237;as no graves producto de necesidades no resueltas en otros niveles&#44; uso de la UEH por poblaci&#243;n vulnerable&#44; derivaci&#243;n desde otros centros&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Troughput</span>&#58;</span> Describe los flujos y procesos internos de la UEH y que eventualmente podr&#237;an estar causando atochamiento&#46; Ej&#58; Sistemas de admisi&#243;n&#47;<span class="elsevierStyleItalic">triage</span>&#44; eficiencia de los procesos&#44; relaci&#243;n con unidades de apoyo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">staffing</span> y responsabilidades de gesti&#243;n&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Output</span>&#58;</span> Flujos de salida de los usuarios&#44; ya sea alta a domicilio&#44; disposici&#243;n a otros dispositivos de cuidado&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; derivaci&#243;n&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta denominaci&#243;n tiene algunas dificultades como dar la sensaci&#243;n de que cada uno de esto tres componentes son de dimensiones similares&#44; cuando evidentemente los niveles <span class="elsevierStyleItalic">input</span> y <span class="elsevierStyleItalic">output</span> pertenecen a dominios de mayor dimensi&#243;n que el <span class="elsevierStyleItalic">throughput</span>&#46; Otra dificultad que se genera es la de entregarle al gestor de urgencia las responsabilidades para resolver los problemas de cada uno de estos componentes&#44; en circunstancias que el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">input</span> hace menci&#243;n a otros dispositivos de la red de salud y el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">output</span>&#44; que contempla los componentes hospitalarios principalmente&#44; est&#225;n fuera del alcance del gestor de Urgencia&#46; Una &#250;ltima dificultad es que se pierde el &#233;nfasis en la meso-gesti&#243;n que ser&#225; detallada m&#225;s adelante&#46; Por consiguiente&#44; para efectos de este art&#237;culo&#44; se ha querido destacar que el mayor nivel de intervenci&#243;n del gestor de las UEH se verifica a nivel micro y particularmente en el componente <span class="elsevierStyleItalic">throughput</span>&#46; En relaci&#243;n al <span class="elsevierStyleItalic">input</span> y <span class="elsevierStyleItalic">output</span>&#44; el gestor de urgencia debe conocerlos por el efecto concreto y &#250;ltimo que provocan&#44; es decir&#44; por una parte el gestor debe estar consciente de la dimensi&#243;n y variabilidad de la demanda que recibe su unidad y por otra&#44; conocer las alternativas de salida de los pacientes que son atendidos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Macro - gesti&#243;n</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Demanda</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito anteriormente la magnitud de la demanda por la atenci&#243;n de urgencia en Chile y su comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses quedando en evidencia la alta tasa de uso&#46; Por este motivo es necesario analizar a continuaci&#243;n el comportamiento de &#233;sta&#44; a objeto de identificar potenciales medidas de intervenci&#243;n sobre ella&#44; que no necesariamente debieran estar vinculadas a la atenci&#243;n de urgencia propiamente tal&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rol de los SAPU e impacto en la capacidad resolutiva de la RdU</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran parte de la demanda de atenciones de urgencia se debe a causas no graves y cuya resoluci&#243;n puede brindarse en la atenci&#243;n primaria&#46; Los centros de atenci&#243;n primaria de urgencia han absorbido dicha demanda de manera efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes an&#225;lisis entre los que se cuenta el mencionado informe final del gasto de la red de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han concluido que el &#8220;colapso de la red de urgencia&#8221; se debe en parte a una creciente demanda de pacientes no graves&#46; Sin embargo&#44; hay que se&#241;alar que los tiempos de espera y mortalidad en las UEH no se han modificado a pesar de la alta capacidad resolutiva de la red primaria&#46; Esto se puede entender por el hecho que efectivamente los pacientes que se atienden en la UEH son enfermos con problemas complejos&#44; que requieren resoluci&#243;n inmediata&#44; dicho de otra forma&#44; quienes all&#237; fallecen no han consultado por problemas leves&#46; El verdadero impacto de los SAPUs en la resolutividad de la RdU ha sido descongestionar las salas de espera hospitalarias a trav&#233;s de la atenci&#243;n de pacientes que consultan por patolog&#237;a leve&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la resolutividad de los dispositivos primarios de urgencia debe se&#241;alarse que los datos dicen que menos del 2&#37; de los pacientes atendidos en SAPU son derivados a la UEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; solo el 3&#37; de la demanda de las UEH corresponde a derivaci&#243;n del sistema de menor complejidad y m&#225;s del 80&#37; de la demanda es consulta espont&#225;nea en la UEH&#44; tambi&#233;n citado en el informe antes mencionado&#46; Estos datos deben ser interpretados con precauci&#243;n debido a que se desconoce cu&#225;nta de esta consulta espont&#225;nea corresponde a pacientes insatisfechos de la atenci&#243;n en el dispositivo primario&#46; Para ello ser&#237;a necesario contar con sistemas inform&#225;ticos de trazabilidad entre SAPU&#8211;UEH y los dem&#225;s dispositivos de la red&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se est&#225;n desarrollando estrategias que pretenden mejorar a&#250;n m&#225;s la resolutividad de los SAPU&#44; convirti&#233;ndolos en los SAR &#40;Servicios de Atenci&#243;n Primaria de Urgencia de Alta Resoluci&#243;n&#41; dot&#225;ndolos con servicios de apoyo como radiolog&#237;a y ex&#225;menes de laboratorio&#46; Por un lado aparece como razonable&#44; pero se debe entender que dicha inversi&#243;n apuntar&#237;a a disminuir s&#243;lo el 3&#37; de la demanda total hacia las UEH&#46; En lo que se debe ser muy cauto es en la adecuada cartera de servicios que ofrezcan estos dispositivos&#44; ya que su &#8220;Alta resoluci&#243;n&#8221; es solo a nivel diagn&#243;stico&#46; A modo de ejemplo&#44; si bien en un SAR se podr&#225; diagnosticar la causa de una insuficiencia respiratoria grave&#44; en ese establecimiento no se podr&#225;n brindar las intervenciones necesarias y oportunas para estabilizar a dicho enfermo&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario enfatizar entonces que la funci&#243;n del SAPU al interior de la RdU es brindar atenci&#243;n de urgencia para problemas de baja complejidad y cercano a la comunidad&#46; Por otro lado&#44; son las UEH y el resto de la red de salud quienes deben implementar mejoras para optimizar la atenci&#243;n de los pacientes complejos y graves para disminuir los tiempos de espera y la tasa de mortalidad en urgencia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">D&#233;ficit de oferta de horas de consulta en APS&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consultas de urgencia SAPU&#44; respecto del total de las consultas de la atenci&#243;n primaria &#40;APS&#41;&#44; se han incrementado de un 45&#37; el a&#241;o 2009 a un 85&#37; el 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; es decir&#44; parte de la capacidad instalada de la APS est&#225; orientada a resolver problemas de urgencia&#44; situaci&#243;n que se ha denominado <span class="elsevierStyleBold">&#8220;Sapuificaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria&#8221;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto pone en evidencia el desbalance entre la demanda de atenci&#243;n de urgencia y la oferta disponible&#46; Secundariamente afecta tambi&#233;n las capacidades para resolver los problemas propios de la Atenci&#243;n primaria&#46; Dicho de otra forma&#44; se puede advertir que al no formularse una adecuada soluci&#243;n para responder a la demanda de urgencia se est&#225;&#44; adem&#225;s&#44; deteriorando la oferta para la atenci&#243;n primaria&#46; Pero tambi&#233;n hay un efecto inverso en el sentido que las horas disponibles de APS-morbilidad no son utilizadas por los usuarios debido a que el horario ofrecido no se adapta a la realidad laboral de la poblaci&#243;n y por ello utilizan los SAPU para &#8220;control de morbilidad&#8221;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ingreso de pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica no resuelta por el nivel primario o secundario&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las brechas de oferta de atenci&#243;n existentes en el nivel primario se trasladan tambi&#233;n a los otros niveles de atenci&#243;n&#44; los cuales deben responder a las demandas no resueltas&#46; Posteriormente&#44; los problemas del nivel secundario ocupan parte de la capacidad de las UEH para la resoluci&#243;n de estas patolog&#237;as&#46; Un ejemplo de esto es que un n&#250;mero importante de pacientes con patolog&#237;a biliar y tumoral de diferente &#237;ndole logran su acceso hospitalario a trav&#233;s de una hospitalizaci&#243;n por el Servicio de Urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Demanda por trauma&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que analizar la demanda en t&#233;rminos cualitativos&#44; de especial inter&#233;s la situaci&#243;n de los pacientes que ingresan con traumas graves&#46; Estos enfermos requieren de atenci&#243;n especializada y multidisciplinaria que solo es posible obtener en un n&#250;mero reducido de los servicios de urgencia hospitalarios hoy disponibles&#46; Este hecho representa un desaf&#237;o que se debe abordar de manera especial considerando que en Chile mueren mas de 7500 personas al a&#241;o por este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Y entre las causas &#8220;accidentes del tr&#225;nsito&#8221; y &#8220;traumatismos y envenenamientos&#8221; se generan m&#225;s de 2 millones de consultas al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Capacidad de salida&#46; Flujo de pacientes desde las UEH</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que egresan de los servicios de urgencia&#44; dependiendo de su nivel de resoluci&#243;n y gravedad de la causa de consulta&#44; tendr&#225;n los siguientes destinos&#58; egreso a su domicilio con indicaciones m&#233;dicas&#44; hospitalizaci&#243;n para estudio y resoluci&#243;n diferida&#44; hospitalizaci&#243;n y resoluci&#243;n inmediata de su condici&#243;n de ingreso&#44; con requerimiento de hospitalizaci&#243;n en unidad cr&#237;tica y por &#250;ltimo pacientes que fallecen&#46; Adicionalmente existe una cohorte de enfermos en condici&#243;n de calle cuyo egreso se ve dificultado por su condici&#243;n de abandono&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro pa&#237;s se encuentra con una limitada capacidad hospitalaria&#44; tanto de camas b&#225;sicas como de camas cr&#237;ticas que se traduce en una dificultad para la hospitalizaci&#243;n de pacientes derivados desde las UEH&#44; situaci&#243;n que genera un &#8220;cuello de botella&#8221; en el proceso de atenci&#243;n de urgencia&#44; siendo una causal adicional que limita el buen funcionamiento de estos servicios&#46; Esto implica que m&#225;s de 110000 pacientes al a&#241;o&#44; hospitalizados en las UEH&#44; esperan &#62;12 horas por una cama&#46; Entre ellos algunos fallecen&#44; otros permanecen en el servicio de urgencia hasta el alta y 9&#37; espera &#62;24 horas &#40;Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es indudable la relaci&#243;n que existe entre espera de cama y alta mortalidad&#46; Esto se ha observado un muchos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y explica una parte de nuestra lamentable tasa de letalidad de la RdU&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit de camas ha derivado en la creaci&#243;n de unidades de observaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos en los servicios de urgencia cuyos cuidados se establecen con est&#225;ndares inferiores a los de las unidades cr&#237;ticas donde debieran ser derivados&#46; Esta situaci&#243;n afecta directamente el adecuado funcionamiento del servicio de urgencia en su conjunto dado que para entregar esta cobertura debe recurrir al uso de recursos primariamente destinados a la atenci&#243;n de urgencia propiamente tal&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el hospital debe hacerse cargo de una demanda de servicios de apoyo &#40;alimentaci&#243;n&#44; aseo&#44; cuidados de enfermer&#237;a&#44; entre otros&#41; a estos pacientes que no est&#225; originalmente contemplada en raz&#243;n del n&#250;mero de camas de la organizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n requiere la necesidad de incorporar en las UEH una unidad de camas cr&#237;ticas de uso transitorio&#44; para poder otorgar el continuo de atenci&#243;n que estos pacientes requieren&#44; mientras la determinaci&#243;n de su traslado sea adecuadamente planificada&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Oferta de camas de agudos y cr&#237;ticas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a informaci&#243;n presentada por el DEIS&#47;MINSAL el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el SNSS tendr&#237;a un total de 24856 camas&#44; agudas y cr&#237;ticas en total&#44; lo que representa 1&#46;85 camas por 1000 beneficiarios del FONASA&#46; El sistema&#44; mantiene porcentajes de ocupaci&#243;n muy elevados y permanentes en el tiempo&#44; muy por encima de lo recomendado&#58; 70&#37; &#243;ptimo operacional&#44; 80&#37; m&#225;ximo est&#225;ndar recomendado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Oferta de camas&#44; particularmente camas cr&#237;ticas</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#8220;Gu&#237;a de Organizaci&#243;n y Funcionamiento de Unidades de Pacientes Cr&#237;ticos&#8221; de 2004&#44; desarrollada en conjunto con la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva&#44; se propone un est&#225;ndar de 6 camas intensivas y 12 camas intermedias de adultos por cada 100000 habitantes&#44; es decir 2 camas de cuidados intermedios por 1 intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La disponibilidad de este tipo de camas pueden significar la diferencia entre la recuperaci&#243;n o no de un paciente&#46; Es por ello que siendo un insumo cr&#237;tico tienen una gesti&#243;n externa y centralizada en la UGCC que&#44; como se sabe&#44; gestiona la demanda y asigna el recurso por necesidad&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el a&#241;o 2013&#44; el DEIS&#47;MINSAL reporta la existencia de 2479 camas cr&#237;ticas estatales en total&#44; repartidas en los distintos servicios de salud del pa&#237;s&#44; incluyendo camas cr&#237;ticas de adultos&#44; pedi&#225;tricas y de neonatolog&#237;a&#46; Esta dotaci&#243;n representa el 9&#46;97&#37; del total de camas del SNSS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dotaci&#243;n de camas de intensivo adulto de la red p&#250;blica es de 532&#44; lo que corresponde a una tasa de 3&#46;96 camas por 100000 habitantes&#44; muy por debajo del est&#225;ndar propuesto&#46; De esta manera&#44; se ha considerado que la brecha de dotaci&#243;n de estas camas es de 275 intensivas y 740 camas de intermedio&#44; para la red estatal&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategias de hospitalizaci&#243;n alternativas</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de atenci&#243;n tampoco considera de manera org&#225;nica la existencia de equipos de cuidado domiciliario que pudieran sostener la demanda de atenci&#243;n de pacientes egresados de los servicios de urgencia que requieren cuidados de alguna magnitud m&#225;s all&#225; del que pueda otorgar el grupo familiar&#46; En todo Chile&#44; el a&#241;o 2013 se otorgaron 423931 tratamientos y&#47;o procedimientos en domicilio por profesional&#44; para todo tipo de pacientes&#44; principalmente cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n tambi&#233;n dificulta el egreso y el buen funcionamiento de la UEH propiamente tal&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo parecido ocurre con algunos pacientes en situaci&#243;n de calle&#44; que por esta condici&#243;n social&#44; deben quedar hospitalizados&#46; Para ellos&#44; no se encuentra ninguna estrategia de soluci&#243;n formal respecto de las alternativas de derivaci&#243;n para el continuo de su cuidado fuera del hospital&#46; Este es un problema de pol&#237;tica p&#250;blica&#44; que no solo afecta a la red de urgencia sino a todo el aparato de atenci&#243;n de salud de nuestro pa&#237;s&#46; En este sentido se han implementado algunos planes de cuidado social desde el Ministerio de salud&#44; como tambi&#233;n otros desde el Ministerio de desarrollo social&#44; cuyo impacto no han sido evaluado a la fecha&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Meso - gesti&#243;n</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta pertinente referirse a la meso - gesti&#243;n que para el prop&#243;sito de este trabajo se entiende como la resultante de las interacciones entre los distintos componentes de la RdU&#44; es decir&#44; al hablar de red no solamente nos estamos refiriendo a un conjunto de organizaciones estanco&#44; que sumadas&#44; dan como resultado un proceso de atenci&#243;n&#44; sino que tanto o m&#225;s importante de lo que ocurre en cada una de ellas&#44; puede ser la interacci&#243;n que se da entre estas&#46; Esta interacci&#243;n no se materializa en el funcionamiento de la red de urgencia P&#250;blica como se se&#241;ala en el informe del IAS de la U de Chile al referirse a todos los Elementos&#47;Componentes &#47; Estrategias &#40;ECE&#41; de la RdU chilena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este componente&#44; por la naturaleza del servicio que se debe brindar la atenci&#243;n de urgencia&#44; constituye una ruta cr&#237;tica de intervenci&#243;n&#44; dado que gran parte de los logros esperados estar&#225;n determinados por la atenci&#243;n oportuna&#44; de emergencia en el sitio donde se producen los accidentes&#44; o bien asociados a la celeridad del rescate&#44; que para algunas condiciones tambi&#233;n se han denominado los &#8220;minutos de oro&#8221;&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Concepto actual de red</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara concepci&#243;n de la necesidad de contar con una debida coordinaci&#243;n entre los distintos niveles de complejidad&#44; sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica se puede constatar que estos procesos no se ejecutan con la regularidad ni rigurosidad que se requiere&#46; Esto ocurre por m&#250;ltiples causas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala concepci&#243;n de RdU&#44; en donde no se le asigna la importancia que tiene la interacci&#243;n en el resultado final del servicio que se busca otorgar&#44; sino s&#243;lo a las responsabilidades individuales de cada eslab&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de tecnolog&#237;a de informaci&#243;n para Registro Cl&#237;nico Electr&#243;nico &#40;RCE&#41;&#44; trazabilidad&#44; tasa de ocupaci&#243;n de servidores&#44; entre otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de institucionalidad y gobernanza de la red&#58; supervisi&#243;n &#47; fiscalizaci&#243;n &#47; normativas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se ha descrito a la RdU como un sistema piramidal de evaluaci&#243;n y derivaci&#243;n en donde toda la atenci&#243;n de urgencia debiera ingresar al sistema desde la red de SAPU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Posteriormente los pacientes a quienes se les pesquisa una condici&#243;n m&#225;s compleja son derivados a la UEH con m&#225;s capacidad resolutiva&#46; La conducci&#243;n de estos pacientes se realiza con ambulancias propias de cada SAPU y en situaciones m&#225;s complejas con apoyo de las ambulancias avanzadas del SAMU&#46; Este tipo de ambulancias se definen como M2&#44; cuya dotaci&#243;n de personal consiste en un conductor&#44; un t&#233;cnico param&#233;dico y uno o dos profesionales no m&#233;dicos&#46; Las ambulancias denominadas M3 consideran un conductor&#44; un t&#233;cnico param&#233;dico y un m&#233;dico&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dotaci&#243;n actual es de 252 ambulancias M2 &#43; M3 a nivel pa&#237;s&#44; siendo que la recomendaci&#243;n es de 611 ambulancias &#40;1 ambulancia M2 cada 50000 hab &#43; 1 ambulancia M3 cada 70000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior ha provocado que aquellos pacientes con patolog&#237;as graves y tiempo dependientes han perdido su oportunidad de atenci&#243;n debido la escasa oferta de traslado adecuado para llegar al centro donde se iniciar&#225; su resoluci&#243;n&#46; Adicionalmente existe en algunos centros la normativa de que las ambulancias del SAPU&#44; cuando rescatan pacientes de la v&#237;a p&#250;blica o domicilio&#44; deben necesariamente llevarlos a sus bases&#44; no pudiendo discriminar sobre aquellos&#44; que por la envergadura de sus lesiones&#44; debieran ser conducidos directamente a la UEH&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede constatar que las ambulancias deben ocupar mayor tiempo del recomendado para hacer entrega de los pacientes en las UEH&#44; lo que se traduce en disminuci&#243;n de sus horas operativas en desmedro de las capacidades de rescate&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Componentes de la red actualmente disponibles&#46;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los componentes determinantes de una adecuada conectividad entre las diferentes unidades de la RdU consideran la existencia de un centro regulador&#44; sistemas de comunicaci&#243;n&#44; m&#233;todos de georeferencia&#44; informaci&#243;n en l&#237;nea de los pacientes y protocolos que clarifiquen los procesos de derivaci&#243;n y contraderivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a estos componentes nuestro pa&#237;s cuenta con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro regulador del SAMU&#44; que aparentemente tiene una alta tasa de p&#233;rdida de llamadas lo que revela una capacidad completamente superada de atenci&#243;n a los usuarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de gesti&#243;n centralizada de camas &#40;UGCC&#41;&#44; que ha realizado una destacada labor haciendo eficiente la utilizaci&#243;n del recurso camas cr&#237;ticas en la red estatal de salud y tambi&#233;n coordin&#225;ndose de manera controlada con la oferta del sistema privado&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n controlada se refiere a que bajo el programa de colaboraci&#243;n p&#250;blico privada&#44; que existe en Chile desde principios del a&#241;o 2010&#44; mediante licitaci&#243;n p&#250;blica se ofertan camas cr&#237;ticas del sector privado para atender pacientes del sistema p&#250;blico&#44; cuando este tiene sus capacidades saturadas&#46; La UGCC&#44; es la responsable de dar respuesta a los requerimientos de los diferentes Hospitales para la derivaci&#243;n a los centros privados que operan bajo este acuerdo de atenci&#243;n p&#250;blico privado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen en todos los Servicios de Salud &#40;SdS&#41; una organizaci&#243;n de red formal&#44; con protocolos de comunicaci&#243;n y transferencia de informaci&#243;n entre los distintos dispositivos debidamente estandarizada lo que se traduce en traslados de pacientes sin el adecuado proceso de entrega y mas grave a&#250;n&#44; derivaciones hacia centros no resolutivos&#46; Hay algunos SdS excepcionales&#44; como el SSMSO&#44; que tienen instalado un funcionamiento en red con comunicaci&#243;n entre la UEH y el resto de sus dispositivos primarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estrategias de tele-asistencia en UEH&#44; pero de manera incipiente y no completamente formalizada&#46; Cada a&#241;o se realizan 2118 atenciones de este tipo&#44; es decir 5&#46;8 tele-asistencias al d&#237;a en todo Chile<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un dispositivo en la red denominado &#8220;salud responde&#8221;&#44; que corresponde a un servicio telef&#243;nico que depende del Ministerio de salud&#44; sin costo de atenci&#243;n&#44; y disponible 24 horas a lo largo de todo el pa&#237;s&#46; No se dispone de una evaluaci&#243;n del impacto que tiene sobre la orientaci&#243;n de los pacientes&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Micro - gesti&#243;n&#46;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nivel se verifica en la unidad de Emergencia Hospitalaria &#40;UEH&#41; propiamente tal y particularmente a los procesos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha explicado anteriormente&#44; aqu&#237; se consideran los elementos de <span class="elsevierStyleItalic">input-throughput-output</span>&#44; con la salvedad de que el &#250;nico al alcance de modificar y mejorar por el gestor de la UEH es el <span class="elsevierStyleItalic">throughput</span> o rendimiento del servicio de urgencia&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Elementos que considera la micro gesti&#243;n actual&#58;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se expone una descripci&#243;n sucinta de dichos elementos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conocimiento de la variabilidad y peak de demanda</span> del propio servicio de urgencia a gestionar&#46; Tasa de consulta anual&#44; dato b&#225;sico para el dimensionamiento&#46; Demanda estacional&#44; semanal y curva horaria de demanda de cada unidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Red de derivaci&#243;n y contraderivaci&#243;n&#58;</span> No existe en todos los SdS una organizaci&#243;n de red formal&#44; con criterios de derivaci&#243;n&#44; con trazabilidad de los pacientes entre los dispositivos&#44; indicadores del desempe&#241;o&#44; entre otros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo administrativo &#8211; admisi&#243;n&#58;</span> existe una evidente escisi&#243;n entre el flujo administrativo y cl&#237;nico&#46; Por ello los pacientes admitidos no tienen ning&#250;n contacto con el personal cl&#237;nico sino hasta el momento de llegar al categorizador&#46; Esta situaci&#243;n determina que el paciente experimente distintos tiempos de espera para distintas fases de su atenci&#243;n tanto en el &#225;mbito cl&#237;nico como administrativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sala de espera&#58;</span> En los hospitales regionales se fusionan las salas de espera adulta y pedi&#225;trica&#46; Por lo general no son &#225;reas con adecuada visualizaci&#243;n por parte del personal del categorizador&#44; no son &#225;reas convertibles para eventual uso en caso de <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> masivo&#44; por mencionar algunos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Categorizaci&#243;n&#58;</span> determina prioridad en la atenci&#243;n adecuadamente&#44; donde se puede observar una clara mejora&#46; En el selector de demanda se determina la prioridad&#44; pero tambi&#233;n se fomenta desistir de la consulta a aquellos categorizados C4 y C5&#44; incit&#225;ndolos a consultar en la APS&#44; sin ninguna evaluaci&#243;n m&#233;dica mediante&#46; Esto pudiera ser v&#225;lido cuando la oferta y resolutividad de la condici&#243;n de salud fueran suficientes para dar respuesta a este requerimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo &#250;nico de atenci&#243;n&#58;</span> No hay segmentaci&#243;n de flujos en todas las UEH y por ello se ofrece el mismo servicio para todos los usuarios&#46; La existencia de un flujo &#250;nico de atenci&#243;n determina que los pacientes de menor prioridad &#40;C4-C5&#41; deban sufrir tiempos de espera m&#225;s prolongados para llegar al box de urgencia y por otra parte&#44; desde el lado de la oferta&#44; el dispositivo de atenci&#243;n - box UEH - est&#225; sobredimensionado para estos consultantes&#44; en detrimento de los pacientes de mayor complejidad&#46; Por lo anterior&#44; esta prestaci&#243;n en la UEH tiene un costo 10 veces mayor que la misma atenci&#243;n pero brindada en los SAPU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo diferenciado para pacientes C4&#8211;C5&#58;</span> Esto se desarroll&#243; en algunas UEH donde se instalaron dependencias adosadas a las UEH para atenci&#243;n de pacientes de baja categorizaci&#243;n&#46; Se presentaron problemas de seguridad debido a una categorizaci&#243;n no estandarizada y la falta de conectividad con la UEH&#46; En t&#233;rminos de eficiencia&#44; no fueron dise&#241;ados apropiadamente siendo necesario duplicar algunos recursos&#44; perdiendo el efecto de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">pooling</span>&#8221;&#46; Tampoco se trabaj&#243; la estandarizaci&#243;n de los procesos dentro de estas unidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dimensionado del personal seg&#250;n est&#225;ndares inadecuados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> El proceso de atenci&#243;n de urgencia debe contar con capacidad de recursos humanos ajustadas a la demanda&#44; a la variabilidad de &#233;sta y a la complejidad&#46; Los c&#225;lculos actuales se han realizado sin tener en consideraci&#243;n estos ajustes&#44; lo que asociado a un flujo &#250;nico de atenci&#243;n puede generar un desbalance entre necesidades y capacidades que puede actuar en ambos sentidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Competencias para la atenci&#243;n de Urgencia&#46;</span> El equipo de Urgencia est&#225; compuesto en la mayor&#237;a de las UEH&#44; por m&#233;dicos cirujanos&#44; principalmente m&#233;dicos generales&#44; y cirujanos&#46; Tambi&#233;n traumat&#243;logos&#44; y excepcionalmente neurocirujanos y otros especialistas&#46; Tambi&#233;n&#44; la gran mayor&#237;a cuenta con cobertura anestesiol&#243;gica&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os de manera creciente se han incorporado m&#233;dicos especialistas en Medicina de Urgencia&#44; los que han venido a fortalecer las competencias de los equipos de urgencia y tambi&#233;n a generar nuevas pr&#225;cticas y protocolos de atenci&#243;n con una mirada integrativa desde la urgencia propiamente tal&#46; Los equipos de profesionales no m&#233;dicos est&#225;n conformados por enfermeras y excepcionalmente kinesi&#243;logos&#44; quienes han tenido mucha importancia en especial para la atenci&#243;n en per&#237;odos de invierno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de apoyo no exclusivas&#44; sin prioridad&#58;</span> La mayor&#237;a de las unidades de apoyo son compartidas con el resto del hospital y su oferta de servicio funciona de 8 a 17 horas&#44; por lo que despu&#233;s la oferta es insuficiente&#44; para una demanda de urgencia que se mantiene alta hasta al menos las 2&#58;00 am&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sala de observaci&#243;n&#58;</span> Espacio f&#237;sico destinado a la observaci&#243;n de pacientes de urgencia que obedece muchas veces en falta de celeridad en la toma de decisiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oficina de Informaci&#243;n&#44; Reclamos y Sugerencias</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">OIRS&#41; de urgencia&#58;</span> Se han implementado distintas estrategias de entrega de informaci&#243;n&#44; tanto de pacientes en proceso de atenci&#243;n&#44; brindado por personal de la OIRS destinados a las UEH&#44; como tambi&#233;n informaci&#243;n a los usuarios en espera de atenci&#243;n&#44; brindada por los orientadores de sala que se han dispuesto en algunas UEH de alta complejidad&#46; Si bien el prop&#243;sito por el cual estos equipos se constituyeron fue adecuado&#44; en la pr&#225;ctica no existe una evaluaci&#243;n del impacto que &#233;stas intervenciones han tenido para alcanzar un mejor nivel de satisfacci&#243;n de los usuarios&#46; La experiencia emp&#237;rica refleja que este es un recurso subutilizado y que con una mayor claridad de las tareas y asignaci&#243;n de responsabilidades se podr&#237;a alcanzar los prop&#243;sitos esperados de mejor manera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conocer la variabilidad de la oferta</span> de camas de salida y otras alternativas con las que cuenta el gestor de urgencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Alcances de la categorizaci&#243;n</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este prop&#243;sito se ha definido un proceso que se ha denominado selecci&#243;n de demanda o categorizaci&#243;n&#44; cuyo prop&#243;sito es priorizar las atenciones en las UEH&#44; lo que se est&#225; realizando en forma relativamente correcta&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta priorizaci&#243;n busca establecer una l&#243;gica de necesidad reemplazando la antigua l&#243;gica de orden de llegada de tal forma que quien requiere una atenci&#243;n mas oportuna sea atendido con mayor rapidez que otra persona cuya condici&#243;n permite un tiempo de espera mayor&#46; Para realizar esta priorizaci&#243;n se ha definido una categorizaci&#243;n de pacientes que forma parte de un documento oficial elaborado por el Minsal el a&#241;o 2009 y posteriormente se modifica estableci&#233;ndose en la actualidad un sistema de 5 niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario hacer una distinci&#243;n respecto del proceso de categorizaci&#243;n o priorizaci&#243;n y la complejidad de la atenci&#243;n&#44; en el sentido que no hay una correlaci&#243;n directa entre ambas necesariamente&#46; As&#237; por ejemplo&#44; un paciente con deterioro de conciencia por hipoglicemia tendr&#225; alta prioridad &#40;C1&#41;&#44; pero su resoluci&#243;n no necesariamente ser&#225; compleja y adem&#225;s de bajo costo&#46; Por otra parte&#44; un paciente adulto mayor con s&#237;ndrome febril puede ser correctamente categorizado como C3&#44; pero del punto de vista de su complejidad se trata de un enfermo que requiere de una evaluaci&#243;n exhaustiva de alta complejidad&#44; con utilizaci&#243;n de ex&#225;menes de laboratorio&#44; im&#225;genes y otros recursos de alto costo&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile no se ha implementado un sistema estandarizado&#46; Se aplica una categorizaci&#243;n intuitiva dependiendo de la experiencia y entrenamiento de cada equipo&#46; En muchos establecimientos es un proceso realizado por TENS y no por un profesional&#44; como es de regla general en el mundo desarrollado&#46; Seg&#250;n reportes s&#243;lo el 50&#37; de los usuarios logran ingresar al categorizador en &#60;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses se utilizan instrumentos validados sobre la base de la evidencia y con mediciones reproducibles independiente del operador&#46; Otro de sus atributos es que para su aplicaci&#243;n se requiere un aprendizaje f&#225;cilmente alcanzable&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que la SSRA del Minsal&#44; a trav&#233;s del Departamento de Procesos Cl&#237;nicos Integrados que comprende la supervisi&#243;n de los procesos de las UEH&#44; ha iniciado un proceso de estandarizaci&#243;n para lo cual se ha desarrollado un plan piloto entrenando personal de los servicios de urgencia de diversas UEH del pa&#237;s&#46; Se incorporaron herramientas de <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> estandarizadas&#44; con met&#243;dica de capacitaci&#243;n probada para finalmente evaluar el mejor sistema a implementar a nivel de todo el pa&#237;s&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro alcance que es necesario mencionar es la utilizaci&#243;n de la categorizaci&#243;n para definir en la sala de espera&#44; la pertinencia de derivar a un paciente a un SAPU sin atenci&#243;n m&#233;dica previa&#46; Esta estrategia pudiera ser v&#225;lida cuando la oferta y resolutividad&#44; para esa condici&#243;n de salud&#44; fuera suficiente dando respuesta a este requerimiento&#46; Otro fin inadecuado es utilizar la categorizaci&#243;n para obtener un perfil de complejidad de la poblaci&#243;n atendida&#44; cuando ya aclaramos que no hay una relaci&#243;n directa y finalmente intentar realizar una suerte de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> entre servicios de urgencia desde esa perspectiva&#46; El uso inapropiado de la categorizaci&#243;n ha llevado incluso a definir un indicador llamado &#8220;alpha&#8221;&#44; indicador de gravedad promedio de un servicio de urgencia que &#8220;ajusta&#8221; la tasa de letalidad de las UEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente resulta importante clarificar el concepto de Re categorizaci&#243;n&#44; seg&#250;n documento Minsal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se han determinado los plazos m&#225;ximos de espera seg&#250;n la categorizaci&#243;n&#58; C1-atenci&#243;n inmediata&#44; C2-atenci&#243;n antes de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; C3-atenci&#243;n antes de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o en su defecto reevaluar&#44; C4-atenci&#243;n antes de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min o en su defecto reevaluar&#44; C-5 no hay definici&#243;n&#46; Si el plazo m&#225;ximo de espera del paciente&#44; seg&#250;n su categor&#237;a&#44; es superado por la demanda de atenci&#243;n&#44; se realizar&#225; una Re-categorizaci&#243;n &#40;volver a categorizar&#41;&#44; dentro de los 15 minutos posteriores al cumplimiento de los plazos&#46; El prop&#243;sito de lo anterior es pesquisar el eventual deterioro de los usuarios durante la espera de atenci&#243;n&#46; El prop&#243;sito de lo anterior es pesquisar el eventual deterioro de los usuarios durante la espera de atenci&#243;n&#46; Se ha utilizado el concepto de &#8220;categorizaci&#243;n final&#8221; que tendr&#237;a relaci&#243;n con la categorizaci&#243;n que obtiene un paciente una vez atendido en box o clarificado su diagn&#243;stico&#46; Este acto no tiene ning&#250;n valor y peor aun no debe ser utilizado para evaluar la calidad del proceso de categorizaci&#243;n&#46; Se debe recordar que la categorizaci&#243;n es una evaluaci&#243;n r&#225;pida para determinar prioridad y flujos y se mide evaluando la variabilidad inter-observadores&#44; no su correlaci&#243;n con el diagn&#243;stico final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Indicadores</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores para que sean &#250;tiles deben recoger los fen&#243;menos que resulta sensible medir&#44; ser f&#225;ciles de capturar&#44; ser replicables y fidedignos&#46; A su vez la captura agregada de las bases que finalmente dar&#225;n sustento a los mismos debe ser sistematizada&#44; confiable&#44; constante y segura&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que todo esto se pueda alcanzar&#44; el principal atributo de este proceso es la completitud de los datos por parte del operador&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente los requisitos antes enunciados para obtener un adecuado panel de indicadores&#44; no se cumplen regularmente&#44; lo que deriva en la dificultad para construirlos y mantenerlos en el tiempo&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La construcci&#243;n de estos tambi&#233;n se dificulta debido a que nuestros sistemas de informaci&#243;n&#44; en un n&#250;mero significativo de centros sigue siendo manual&#46; Por otra parte&#44; aquellos centros que cuentan con registro electr&#243;nico no est&#225;n estandarizados ni tampoco se ha logrado avanzar en los programas de interoperabilidad que el sistema requiere&#46; De hecho despu&#233;s de importantes esfuerzos por perfeccionar un sistema &#250;nico de informaci&#243;n&#44; que se denomin&#243; SIDRA II&#44; este fue finalmente cancelado por la autoridad&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los p&#225;rrafos anteriores se ha hecho una caracterizaci&#243;n sucinta de la RdU estatal&#44; refiri&#233;ndonos con alg&#250;n grado de detalle a sus principales componentes&#46; Luego se han descrito los principales procesos asistenciales&#46; A continuaci&#243;n es necesario responder de qu&#233; manera nuestro sistema de atenci&#243;n de urgencia est&#225; cumpliendo con los prop&#243;sitos para los cuales ha sido concebido&#46; Para ello se hace referencia a los indicadores con que el sistema cuenta para poder responder esta interrogante y se realiza una comparaci&#243;n con otros pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#41; Letalidad&#46;</span> Es el indicador &#250;ltimo que cualquier red de urgencia debe buscar&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chile reporta una tasa de letalidad de 0&#46;35 fallecidos cada 1000 atenciones de urgencia por a&#241;o para toda la RdU &#40;desde urgencias primarias hasta UEH de alta complejidad&#41;&#46; Este dato es dif&#237;cil de comparar dado que los reportes internacionales registran la tasa de letalidad&#47;1000 atenciones s&#243;lo de las UEH y no de toda la red&#46; De esa forma&#44; en Chile las tasas de letalidad de las UEH se han incrementado de 2&#46;93&#47;1000 atenciones de urgencia para el a&#241;o 2010&#44; hasta 6&#46;71 fallecidos&#47;1000 atenciones para el a&#241;o 2013&#46; Comparaci&#243;n con EEUU&#58; 0&#46;77 fallecidos&#47;1000 atenciones de urgencia en UEH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor detalle de la tasa de letalidad de la RdU es dif&#237;cil de obtener ya que por ejemplo en un an&#225;lisis realizado en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> los servicios de salud de Iquique&#44; Coquimbo&#44; Valpara&#237;so&#44; San Antonio&#44; Metropolitano Norte&#44; Metropolitano Occidente&#44; Concepci&#243;n y Osorno no registran fallecidos en urgencia en todo el a&#241;o de an&#225;lisis&#46; En otro extremo se encuentra el Servicio de salud Araucan&#237;a con 11&#46;6 fallecidos cada 1000 atenciones de urgencia&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; Categorizaci&#243;n&#46;</span> Porcentaje del total de consultantes que han sido categorizados&#44; meta &#62;90&#37;&#46; Se evidencia un alto cumplimiento de este est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definen los tiempos de espera para cada grupo de categorizados&#44; pero no se verifica su cumplimiento&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Porcentaje de hospitalizados &#62;12 horas en urgencia</span> o asignaci&#243;n de camas despu&#233;s de 12 horas de indicada la hospitalizaci&#243;n&#46; Verifica la disponibilidad y oportunidad de egreso de pacientes hospitalizados en las UEH&#46; Pretende dimensionar la oferta de camas del hospital y tambi&#233;n de la red &#40;UGCC&#41; sin diferenciar quien resuelve el problema&#46; Hoy corresponde al 26&#37; de los enfermos de la UEH con indicaci&#243;n de hospitalizar&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Porcentaje de Cumplimiento de Garant&#237;as de Oportunidad AUGE&#44; meta 100&#37;</span>&#46; Resulta dif&#237;cil verificar el cumplimiento&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">5&#41; Informe diagn&#243;stico de la situaci&#243;n de los registros</span> &#40;informatizado&#44; manual o mixto&#41; y responsables de los tiempos de atenci&#243;n en cada etapa del proceso de Urgencia&#46; Incluye tambi&#233;n&#44; los informes que deben ser entregados al paciente respecto de la atenci&#243;n de urgencia&#46; Meta <span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8805;</span></span>80&#37;&#46; Contenidos m&#237;nimos&#44; legibilidad de los registros de atenci&#243;n de Urgencia&#46; meta &#8805;&#61;80&#37;&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">6&#41; Plan de mejora para los nodos relacionados a trazabilidad</span> que incluya el dise&#241;o de la medici&#243;n de los tiempos de atenci&#243;n y trazabilidad&#46; No se encuentra publicado el cumplimiento&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">7&#41; Porcentaje de satisfacci&#243;n usuaria mensual</span> con resultados de las encuestas aplicadas&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">8&#41; Espera por atenci&#243;n de urgencia&#46;</span> Indicador dif&#237;cil de interpretar ya que est&#225; altamente determinado por elementos que escapan de la gesti&#243;n de la UEH propiamente tal&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">9&#41; Eventos centinela&#46;</span> Se utiliza algunas situaciones predefinidas&#44; que permiten pesquisar procesos de atenci&#243;n&#44; que dan cuenta de alguna manera de la calidad del cuidado&#46; Como eventos centinela se registra ca&#237;das de cama y flebitis&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">10&#41; Informe diario de consultas y diagn&#243;sticos de egreso &#40;REM&#41;&#44;</span> fundamental para obtener el perfil de los consultantes&#46; Se comete el error de intentar estimar esto con la categorizaci&#243;n&#46; El REM informa los diagn&#243;sticos de alta y no todas relevantes&#46; Falta el seguimiento de patolog&#237;as espec&#237;ficas relacionadas al trauma y severidad&#44; respiratorios espec&#237;ficos&#44; etc&#46; Ejemplos&#58; se informa IAM que representa &#60;1&#37; y por otra parte &#62;40&#37; corresponde a &#8220;otros&#8221;&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de indicadores exigibles&#44; solamente la letalidad podr&#237;a dar cuenta del proceso de atenci&#243;n cl&#237;nica y de modo parcial&#44; dado que esta puede tambi&#233;n verse modificada por variables no cl&#237;nicas como los tiempos de espera de cama&#46; Los otros indicadores dan cuenta del proceso de atenci&#243;n propiamente tal&#44; sin embargo&#44; dada la descripci&#243;n que se hiciera de los distintos componentes de este proceso&#44; es necesario considerar otros indicadores de tal forma de poder contar con un panel de control que represente el proceso de atenci&#243;n en su conjunto y de cada uno de sus componentes&#46; Tambi&#233;n es necesario destacar de qu&#233; forma se levanta esta informaci&#243;n y de qu&#233; manera se utiliza oportunamente para la toma de decisiones&#46; No basta con hacer de estos paneles de control un instrumento de evaluaciones retrospectivas de car&#225;cter administrativo&#44; sino que deben ser un componente de la gesti&#243;n diaria de los servicios de urgencia que permita hacer correcciones en tiempo real de aquellos procesos que escapan de su rango de normalidad y que son identificados mediante la lectura de sus respectivos indicadores&#46;</p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">S&#205;NTESIS</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible identificar a partir de la caracterizaci&#243;n de la RdU y de sus diferentes componentes&#44; que los problemas de atenci&#243;n que hoy d&#237;a presenta pueden atribuirse a variables del sistema en su conjunto que finalmente recaen en el servicio de urgencia como por ejemplo baja oferta y resoluci&#243;n en la atenci&#243;n primaria de salud&#44; con una demanda de urgencia superior a la de otras experiencias internacionales&#46; Tambi&#233;n algunas de sus dificultades obedecen a los cuellos de botella para la derivaci&#243;n de los pacientes debido a la falta de camas&#44; especialmente camas cr&#237;ticas&#46; Un tercer elemento susceptible tambi&#233;n de intervenir son los procesos de atenci&#243;n propiamente tal de la UEH y que en este trabajo se ha denominado micro-gesti&#243;n&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por este motivo que cuando se busca hacer intervenciones en las UEH para optimizar su funcionamiento&#44; la mayor parte de las veces los resultados alcanzados no son de gran impacto dado que no est&#225;n acompa&#241;ados de intervenciones a otros niveles que modifican de manera relevante el resultado final de la atenci&#243;n de urgencia&#46; Y de manera inversa&#44; los problemas dependientes de la macro-gesti&#243;n&#44; que sin duda generan saturaci&#243;n de la UEH&#44; han capturado la atenci&#243;n de la mayor&#237;a de los gestores de las urgencias y por ello agotan sus esfuerzos en modificar estos elementos que escapan de sus capacidades resolutivas y se olvidan de desarrollar mejoras internas en sus propios servicios&#44; en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">Throughput</span>&#46;</p></span></span>"
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en t&#233;rminos de mortalidad&#46; Desde los macro problemas que afectan a la RdU hasta la micro gesti&#243;n interna de las Unidades de Emergencia Hospitalarias &#40;UEH&#41;&#46; Se propone la siguiente sistematizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Magnitud del problema&#46;</span></span> Para permitir una aproximaci&#243;n a la relevancia de la RdU en t&#233;rminos de uso y costo para el sistema&#46; Y para sensibilizar al lector acerca del impacto en la salud p&#250;blica por el costo de vidas humanas dentro de la misma red&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; An&#225;lisis descriptivo&#46;</span></span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1 Macrogesti&#243;n&#46;</span></span> Descripci&#243;n de los macro problemas de la RdU y de otros componentes de la red de salud que impactan sobre el funcionamiento de la RdU y sus distintos dispositivos&#46; Desde la demanda sobre la RdU&#44; hasta la oferta de alternativas de salida de pacientes desde las UEH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;1 Demanda&#46;</span></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rol de los SAPU e impacto en la capacidad resolutiva de la RdU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit de oferta de horas de consulta en APS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingreso de pacientes con patolog&#237;a cr&#243;nica no resuelta por el nivel Primario o Secundario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demanda por trauma&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;2 Capacidad de salida&#46;</span></span> Flujo de pacientes desde las UEH&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oferta de camas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias de hospitalizaci&#243;n alternativas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46; Mesogesti&#243;n&#46;</span></span> Descripci&#243;n de la conectividad&#44; considerando los procesos que determinan la relaci&#243;n entre los diferentes componentes de la RdU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;1</span></span> Concepto actual de red&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;2</span></span> Componentes de la red actualmente disponibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46; Microgesti&#243;n&#46;</span></span> Descripci&#243;n del funcionamiento interno de las UEH&#46; Desde su dise&#241;o funcional hasta los procesos internos m&#225;s relevantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46;1</span></span> Elementos que considera la micro gesti&#243;n actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46;2</span></span> Alcances de la categorizaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;4&#46; Indicadores&#46;</span></span> Descripci&#243;n sucinta de los indicadores que hoy se utilizan en la RdU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte2 describe una serie de recomendaciones para abordar los problemas m&#225;s relevantes que afectan el funcionamiento adecuado de la red de urgencia y que&#44; de acuerdo a la experiencia internacional y local&#44; pueden contribuir a resolverlos y mejorar los indicadores de estos servicios como tambi&#233;n la experiencia de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la comprensi&#243;n del lector&#44; las intervenciones propuestas se presentan utilizando la misma clasificaci&#243;n de la parte 1 de esta revisi&#243;n distinguiendo intervenciones en los tres niveles previamente desarrollados&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Macro-gesti&#243;n&#46;</span></span> Recomendaciones relacionadas con la necesidad de gobernanza y revelar el nivel de importancia de la RdU con una nueva institucionalidad&#46; El redise&#241;o de la capacidad instalada para optimizar el uso de la misma con diversas estrategias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;1&#46;</span></span> De la institucionalidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;2&#46;</span></span> Contenci&#243;n responsable de la demanda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;3&#46;</span></span> Mejorar la capacidad de salida desde la UEH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;4&#46;</span></span> Dise&#241;o de otras estrategias de derivaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Meso-gesti&#243;n&#46;</span></span> Revisi&#243;n y &#233;nfasis en los procesos que determinan la relaci&#243;n entre los diferentes componentes de la RdU&#46; Descripci&#243;n de las necesidades de conectividad y de un sistema de orientaci&#243;n y coordinaci&#243;n para el eficiente uso de la RdU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;</span></span> Optimizaci&#243;n de la conectividad de los componentes de la RdU&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;</span></span> Otras intervenciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Micro-gesti&#243;n&#46;</span></span> Recomendaciones referentes a la definici&#243;n y gesti&#243;n &#237;ntima de las UEH&#46; Desde su dise&#241;o funcional hasta las estrategias de impacto en la efectividad&#44; eficiencia y calidad de dichas unidades&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Input &#8211; throughput &#8211; output&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Condiciones habilitantes&#46;</span></span></p></li></ul></p></span>"
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In this article is proposed the following systematization&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; The magnitude of the problem&#46;</span></span> To allow an approximation of the EN relevance in terms of use and cost for the system and a sensitization of the reader about the impact on public health by the human lives lost within this emergency network&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Descriptive analysis&#46;</span></span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1 Macro management&#46;</span></span> Macro problems of the EN and other components of the health care system that impact on the operation of the EN and its differents compounds&#46; From the demand on the EN&#44; to the output offer to solve emergency department boarding&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;1 Demand&#46;</span></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Role of the urgent care clinics &#40;SAPUs&#41; and their impact on the EN&#39;s resolution capability&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Short supply to primary care acces &#40;APS&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admission of patients with chronic pathology not solved in the Primary or Secondary level&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trauma related demand&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;2 Output capacity&#46;</span></span> Patients flow from the ER&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beds offer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternative admission strategies&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46; Meso management&#46;</span></span> Connectivity description&#44; considering the processes that determine the relationship between the different EN components&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;1</span></span> Current network concept&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;2</span></span> Currently available network components&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46; Micro management&#46;</span></span> Description of the internal functioning of the ER&#46; From its functional design to the most relevant internal processes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46;1</span></span> Considered elements by the current micro-management&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;3&#46;2</span></span> The scope of triage&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;4&#46; Metrics&#46;</span></span> Brief description of the metrics that are currently used in the emergency network&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Part 2 is a description of some recommendations to address the most relevant problems affecting the emergency network proper functioning&#44; and which&#44; according to international and local experience&#44; can contribute to solving them and improve the metrics of these units as well as the patient&#39;s experience&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">To facilitate the reader&#39;s understanding&#44; the proposed interventions are presented using the same structure presented in part I of this review&#44; distinguishing interventions at the three previously described levels&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Macro-management&#46;</span></span> Recommendations related to the need for governance and to highlight the level of importance of the ECN with a new institutionality&#46; The redesign of the current capabilities to optimize the use of it with diverse strategies&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;1&#46;</span></span> Institutionality&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;2&#46;</span></span> Responsible containment of the overload to the emergency network&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;3&#46;</span></span> Improve the output capacity from the ER</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A&#46;4&#46;</span></span> Design of other referral strategies&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Meso-management&#46;</span></span> Review and emphasis on the processes that determine the relationship between the different components of the ECN&#46; Description of the connectivity needs and of a new patient orientation system related to the coordination for the efficient use of the ECN&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;1&#46;</span></span> Connectivity optimization of the ECN components&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">B&#46;2&#46;</span></span> Other interventions&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">C&#46; Micro-management&#46;</span></span> Recommendations regarding the definitions and inner management of ERs&#46; From its functional design to the impact strategies on the effectiveness&#44; efficiency and quality of these units&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Input &#8211; throughput &#8211; output&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">D&#46; Enabling conditions&#46;</span></span></p></li></ul></p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Total de pacientes con indicaci&#243;n de hospitalizaci&#243;n</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">433897&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38664&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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