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MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL PACIENTE ADULTO MAYOR
MANAGEMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN THE ELDERLY
Marcelo Llancaqueo
Departamento Cardiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile. Profesor Asistente, Universidad de Chile. Santiago, Chile
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hombres y 5&#37; mujeres&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este documento informa algo as&#237; como 660000 pacientes con un nuevo evento coronario al a&#241;o&#44; definido como primera hospitalizaci&#243;n por infarto agudo al miocardio &#40;IAM&#41; o muerte por cardiopat&#237;a coronaria &#40;CC&#41;&#44; con un promedio de edad de 65&#46;1 a&#241;os para los hombres y 72 a&#241;os para las mujeres&#44; siendo algo menos de la mitad de los pacientes mayores de 75 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien la mortalidad sigue siendo elevada&#44;1 de cada 7 muertes en EE&#46;UU&#46; el 2013&#44; ha disminuido en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; en relaci&#243;n al mejor manejo del IAM con estrategias agresivas de reperfusi&#243;n&#44; y mejor manejo post IAM&#44; por otro lado la incidencia tambi&#233;n ha disminuido en los pa&#237;ses desarrollados dado a las estrategias de prevenci&#243;n primaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; Cabe se&#241;alar que el adultos mayor&#44; sobre todo aquellos mayores de 80 a&#241;os han sido poco representados en los estudios&#44; tambi&#233;n recomendaciones&#44; que abalan dichas estrategias <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del art&#237;culo es realizar una revisi&#243;n de la epidemiolog&#237;a&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; estrategia diagn&#243;stica y terapia del S&#237;ndrome Coronario Agudo el adulto mayor</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">EPIDEMIOLOG&#205;A</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios poblacionales y factores de riesgo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor control de los factores de riesgo cardiovascular&#44; as&#237; como el avance en el diagn&#243;stico y el tratamiento de la enfermedad coronaria&#44; ha provocado un aumento del n&#250;mero de personas mayores en riesgo de sufrir un evento cardiovascular&#46; Pese a ello&#44; el paciente anciano y&#44; sobre todo&#44; el muy anciano no aparecen en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos realizados sobre esta enfermedad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos en el informe del Instituto Nacional de Estad&#237;sticas &#40;INE&#41; del 2013&#44; reportaron que en Chile hay 14&#46;1 personas de 60 a&#241;os por cada 100 del total de poblaci&#243;n&#46; En 7 regiones el &#237;ndice de vejez fue superior al nacional&#58; Valpara&#237;so&#44; Los R&#237;os&#44; Maule&#44; La Araucan&#237;a&#44; Biob&#237;o&#44; O&#8217;Higgins y Coquimbo con valores entre 14&#46;4&#37; y 16&#46;2&#37; de adultos mayores en cada regi&#243;n &#40;<a href="http://www.ine.cl/">www&#46;ine&#46;cl</a>&#41;&#46; La proyecci&#243;n de crecimiento de la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os en nuestro pa&#237;s por el INE para el 2020 y 2050 es de 18&#46;2&#37; y 24&#46;1&#37; respectivamente&#46; Por otro lado la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010&#44; tiene un 11&#37; de la muestra entre los 65 a 74 a&#241;os&#44; y un 9&#37; en los mayores de 75 a&#241;os&#44; con una mayor carga de prevalencia de factores de riesgo&#46; Es as&#237; que la poblaci&#243;n de mayor edad tiene un elevado riesgo CV&#44; estim&#225;ndose que el 48&#37; de ellos tiene un alto o un muy alto riesgo cardiovascular &#40;<a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el paciente adulto mayor representa una gran proporci&#243;n de los pacientes hospitalizados por SCA&#44; porcentaje que aumentar&#225; m&#225;s en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46; Esto se explica en parte por los cambios demogr&#225;ficos y el aumento de la esperanza de vida de la poblaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; y por otro por el avance en el manejo del paciente con factores de riesgo cardiovascular y con cardiopat&#237;a coronaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Sin embargo no hay una definici&#243;n uniformemente aceptada de &#171;anciano&#187; o &#8220;adulto mayor&#8221; mediante valores de corte de la edad &#40;mayores de 60&#44; 65&#44; 70 o 75 a&#241;os&#41;&#46; No son muchos los estudios espec&#237;ficos y prospectivos que han abordado estrategias de tratamiento para pacientes ancianos &#40;adulto mayor&#41; con SCA han utilizado como valor de corte la edad 75 anos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Dicho umbral es el m&#225;s com&#250;nmente utilizado en la literatura m&#233;dica actual <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; mientras que en art&#237;culos m&#225;s antiguos se utilizaron valores de corte inferiores&#44; como los de 60 o 65 anos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s el Departamento de Estad&#237;sticas e Informaci&#243;n de Salud &#40;DEIS <a href="http://www.deis.cl/">www&#46;deis&#46;cl</a>&#41; considera para sus an&#225;lisis Adulto Mayor a la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; as&#237; mismo el INE usa el corte de 60 a&#241;os apara los an&#225;lisis demogr&#225;ficos y mortalidad &#40;<a href="http://www.ine.cl/">www&#46;ine&#46;cl</a>&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos DEIS-MINSAL publicados el 2012&#44; con el an&#225;lisis del a&#241;o 2011&#44; muestran una carga en salud en los mayores de 60 a&#241;os&#44; que sin duda crecer&#225; en los pr&#243;ximos a&#241;os con los cambios demogr&#225;ficos y con el aumento de las expectativas de viva de la poblaci&#243;n&#58; Para los mayores de 60 a&#241;os las enfermedades del aparato circulatorio corresponden al 23&#37; de las consultas a Urgencias&#44; 7&#37; de las hospitalizaciones por Urgencia&#44; 29&#46;4&#37; de los Egresos hospitalarios&#44; siendo la primera causa de Mortalidad &#40;27&#37;&#41; en este grupo etario&#44; solo en los &#250;ltimos a&#241;os la patolog&#237;a cerebrovascular supero al IAM como causa individual no agrupada &#40;<a href="http://www.deis.cl/">www&#46;deis&#46;cl</a>&#44; <a href="http://www.ine.cl/">www&#46;ine&#46;cl</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor edad no implica tan solo m&#225;s a&#241;os&#44; sino tambi&#233;n un cambio en las caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n con SCA&#46; Las mujeres representan menos del 30&#37; de los pacientes con SCA cuando la poblaci&#243;n en estudio tiene una edad media entre 60 y 63 a&#241;os&#44; como ocurre en la mayor&#237;a de los Estudios Cl&#237;nicos Controlados &#40;ECC&#41;&#44; y aumenta a un 50&#37; cuando la media la edad es de 80 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;8&#8211;12</span></a>&#46; Por otro lado a mayor edad aumenta la prevalencia de factores de riesgo y la presencia de co- morbilidad asociada&#58; Un 70&#37; o m&#225;s de pacientes hipertensos&#44; un 35&#37; de diab&#233;ticos&#44; un 20&#37; con una tasa de velocidad de filtraci&#243;n glomerular estimada &#40;VFGe&#41; <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; as&#237; como un mayor n&#250;mero de pacientes con antecedentes de infarto de miocardio &#40;IM&#41; o Accidente Vascular Encef&#225;lico isqu&#233;mico &#40;AVE&#41;&#44; con fibrilaci&#243;n auricular y enfermedad arterial perif&#233;rica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile la encuesta de Salud 2009-2010 teniendo el 11&#37; de la muestra entre los 65 a 74 a&#241;os y un 9&#37; en los mayores de 75 a&#241;os&#44; muestra una mayor carga de prevalencia de factores de riesgo&#44; as&#237; como con una mayor proporci&#243;n de la poblaci&#243;n con alto y muy alto riesgo cardiovascular del 48&#37; &#40;<a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se observa la prevalencia de factores de riesgo en la poblaci&#243;n chilena mayor de 65 a&#241;os&#44; que en general aumentan en la poblaci&#243;n con menor nivel de educaci&#243;n&#44; por otro lado en la misma encuesta da cuanta de algunas comorbilidades&#58; Deterioro cognitivo de 10&#46;4&#37; en los mayores de 60 a&#241;os&#44; alcanzando al 17&#46;2&#37; con menos de 8 a&#241;os de estudios&#44; VFGe&#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en el 15&#37;&#44; siendo 10&#46;5&#37; en hombres y 19&#46;3&#37; en mujeres&#44; promedio de ca&#237;das en el ultimo a&#241;os&#44; que puede denotar fragilidad&#44; en mayores de 65 a&#241;os de 1&#46;3 ca&#237;da&#47;a&#241;o &#40;<a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46; Todos estos trastornos nos ofrecen problemas espec&#237;ficos a la hora de decidir las estrategias de tratamiento&#44; como doble antiagregaci&#243;n plaquetaria y anticoagulaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; la mayor parte de los ECC y las gu&#237;as sobre SCA no consideran el concepto de fragilidad en estos pacientes&#44; en los que se ha demostrado que es un potente marcador pronostico de su evoluci&#243;n cl&#237;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; dos declaraciones cient&#237;ficas del <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association Council on Clinical Cardiology</span> revisaron la literatura m&#233;dica existente sobre el tratamiento del SCA sin elevaci&#243;n del segmento ST &#40;SCASEST&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el infarto agudo de miocardio con elevaci&#243;n del ST &#40;IAMCEST&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en los ancianos&#58; estos documentos resaltaron el hecho de que los ancianos est&#225;n en gran parte poco representados en las poblaciones de los ECC que son la base de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; que la edad es un marcador de mortalidad en los SCA <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En estos art&#237;culos se compara la frecuencia de pacientes mayores de 75 a&#241;os en los registro de pacientes con aquellos enrolados en los estudios cl&#237;nicos controlados&#44; siendo para los SCA sin ST de 18&#37; y 35&#37; respectivamente&#44; y del 13&#46;7&#37; al 28&#46;9&#37; en el SCA con ST <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de IAM en Norteam&#233;rica&#44; datos de NHANES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; es de 660&#46;000 pacientes con un nuevo evento coronario al a&#241;o&#44; definido como primera hospitalizaci&#243;n por infarto agudo al miocardio &#40;IAM&#41; o muerte por cardiopat&#237;a coronaria &#40;CC&#41;&#44; 160000 infartos silentes&#46; Son 550000 nuevos IAM y 200000 infartos recurrentes&#44; con un promedio de edad de 65&#44;1 a&#241;os para los hombres y 72 a&#241;os para las mujeres&#44; siendo algo menos de la mitad de los pacientes mayores de 75 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Siendo la prevalencia de Cardiopat&#237;a Coronaria e IAM en hombres&#44; en &#233;l grupo etario de 60 a 79 a&#241;os de 20&#37; y 11&#37; respectivamente&#44; y el octogenarios 32&#37; y 17&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; en tanto las mujeres en dichos grupos etarios fue de 10&#37; y 4&#37;&#44; y en las mayores de 80 a&#241;os 19&#37; y 9&#37; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; En Chile la ENS muestra en mayores de 65 a&#241;os posible angina como autorreporte en el 10&#46;8&#37; y de IAM en el 9&#46;9&#37; de los pacientes &#40;<a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">DIAGN&#211;STICO Y MANEJO DEL SCA</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;s frecuente y principal manifestaci&#243;n cl&#237;nica de los SCA es el dolor tor&#225;cico&#46; El adulto mayor de manera caracter&#237;stica tiene mayor n&#250;mero de comorbilidad&#44; menos reserva fisiol&#243;gica&#44; deterioro cognitivo y frecuentemente es fr&#225;gil&#46; es por ello que el proceso diagn&#243;stico debe ser m&#225;s exhaustivo y frecuentemente requiere ser hospitalizado para su manejo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> est&#225;n las causas m&#225;s relevantes de dolor tor&#225;cico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consultas por dolor tor&#225;cico en EE&#46;UU&#46; alcanzan los 6 millones por a&#241;o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; siendo el 15&#37; de estos en mayores de 65 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La importancia de un proceso diagn&#243;stico adecuado est&#225; dado por que los mayores de 75 a&#241;os dan cuenta del 33&#37; de los SCA y del 60&#37; de la mortalidad asociada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La edad es un poderoso predictor de eventos adversos y de mortalidad en los SCA&#44; la cual aumenta en un 70&#37; por cada d&#233;cada de la vida de la poblaci&#243;n con infarto <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;17</span></a>&#46; El algoritmo o proceso diagn&#243;stico y el manejo&#44; es similar al de la poblaci&#243;n m&#225;s joven&#44; sin embargo por su peor pron&#243;stico las estrategias deben ser tendientes al diagn&#243;stico precoz <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de dolor tor&#225;cico disminuye sustancialmente como forma de presentaci&#243;n del SCA en el adulto mayor&#46; En el registro nacional norteamericano del Infarto al Miocardio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> la presentaci&#243;n con dolor tor&#225;cico es de 77&#37; en los menores de 65 a&#241;os&#44; de 50&#37; entre los 65 y 75 a&#241;os&#44; y solo de 40&#37; en los mayores de 85 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; Entre Los s&#237;ntomas equivalentes en pacientes con IAM en ausencia de dolor tor&#225;cico est&#225;n la disnea&#44; diaforesis&#44; nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; y sincope&#44; otros menos frecuentes son delirio&#44; fatigabilidad&#44; insuficiencia cardiaca y signos de focalizaci&#243;n neurol&#243;gica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;18</span></a>&#46; Por lo tanto y como era de esperar el diagn&#243;stico de IAM es m&#225;s complejo por la mayor frecuencia de s&#237;ntomas no caracter&#237;sticos y presencia de co-morbilidades como EPOC&#44; insuficiencia cardiaca&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; deterioro cognitivo&#44; AVE o enfermedad de Parkinson&#44; as&#237; como de la frecuente y numerosa medicaci&#243;n respectiva&#46; Por otro lado&#44; como ya se ha comentado la prevalencia de factores de riesgo&#44; as&#237; como el riesgo cardiovascular es mayor en esta poblaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico en el SCA es inespec&#237;fico&#44; pero en este grupo de pacientes es algo m&#225;s frecuente la presencia de Ateromatosis sist&#233;mica&#44; como soplos vasculares y d&#233;ficits de pulso&#44; la presencia de insuficiencia cardiaca&#44; e hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;7&#44;18</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n&#44; la falla cardiaca&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico son signos ominosos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrocardiograma &#40;ECG&#41; es la piedra angular en la evaluaci&#243;n del dolor tor&#225;cico y del SCA&#44; si bien el dolor por si solo es suficiente para plantear el diagn&#243;stico de SCA&#44; el ECG es de vital importancia en la estratificaci&#243;n de riesgo&#44; y clave en la diferenciaci&#243;n del SCA con o sin ascenso del segmento ST&#44; lo cual lleva asociado estrategias terap&#233;uticas distintas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; La interpretaci&#243;n del ECG en el adulto mayor ofrece algunos desaf&#237;os por la m&#225;s frecuente presencia de alteraciones basales como&#58; hipertrofia ventricular izquierda&#44; trastornos de la conducci&#243;n intra-ventricular&#44; fibrilaci&#243;n auricular o presencia de estimulaci&#243;n por marcapaso&#46; La presencia de bloqueo de rama izquierda en el ECG se encuentra en el 33&#37; de los mayores de 75 a&#241;os en los registro y solo en el 3&#37; en los estudios cl&#237;nicos controlados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En el registro nacional norteamericano de IAM la proporci&#243;n de los pacientes con SCA sin ST con ECG no diagn&#243;stico fue del 23&#37; en pacientes menores de 65 a&#241;os&#44; y de 43&#37; en los mayores de 85 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Troponina I y T son prote&#237;nas del complejo contr&#225;ctil que solo se encuentran en los cardiomiocitos&#44; por lo que son espec&#237;ficas de da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; pero no necesariamente de la causa que la aumenta&#44; no solo el IAM&#44; sino otras patolog&#237;as como la insuficiencia cardiaca&#44; la embolia pulmonar&#44; la miocarditis&#44; taquiarritmias&#44; sepsis y falla renal entre otras pueden elevarlas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; son el patr&#243;n de oro para el diagn&#243;stico de infarto al miocardio&#46; La sensibilidad es de 40&#37; a las 4 horas del infarto &#40;angor&#41;&#44; alcanzando un 95&#37; a las 8 horas&#44; por otro lado su elevaci&#243;n es un factor de mala evoluci&#243;n en los SCA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n de m&#225;s de 75 a&#241;os es frecuente encontrar insuficiencia cardiaca&#44; fibrilaci&#243;n auricular&#44; insuficiencia renal&#44; potenciales causas de elevaci&#243;n de la Troponina&#44; por lo que el juicio cl&#237;nico en la interpretaci&#243;n adquiera gran valor en el manejo de estos paciente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estratificaci&#243;n del riesgo del SCA</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad tenemos m&#250;ltiples tablas de riesgo que podemos utilizar para estratificar el riesgo en los pacientes son s&#237;ndrome coronario agudo&#44; con o sin ascenso del ST&#44; en la practica cl&#237;nica&#46; Cabe destacar que en todas ellas la edad es un factor de mal pron&#243;stico independiente&#58; Las Tablas de riesgo m&#225;s utilizadas son la de TIMI con y sin ST&#44; GRACE y HEART &#40;<a href="http://www.qxcalculator.com/">www&#46;qxcalculator&#46;com</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez planteado el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome coronario agudo en el adulto mayor&#44; se debe realizar la estratificaci&#243;n de riesgo cl&#237;nico o mediante las tablas de riesgo antes mencionadas que nos permitan predecir resultados a corto y mediano plazo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Entre las escalas de riesgo est&#225; la <span class="elsevierStyleItalic">Thrombolysis in myocardial infarction</span> &#40;TIMI&#41; que permite estimar el riesgo de muerte o evento cardiovascular &#40;CV&#41; en los primeros 14 d&#237;as despu&#233;s de un SCA <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> &#40;<a href="http://www.qxcalculator.com/">www&#46;qxcalculator&#46;com</a>&#41;&#44; las variables evaluadas al momento del ingreso son&#58; edad &#62;65 a&#241;os&#44; tres factores de riesgo coronario&#44; presencia de estenosis coronaria &#61;50&#37;&#44; el descenso del segmento ST en el ECG&#44; dos episodios anginosos en &#250;ltimas 24 horas&#44; el uso de AAS y niveles alterados de los biomarcadores de da&#241;o card&#237;aco&#46; La presencia solo de la edad mayor de 65 a&#241;os le confiere un riesgo de muerte o evento CV de 4&#46;7&#37; a los 14 d&#237;as&#46; Por otro lado la tabla <span class="elsevierStyleItalic">Global Registry of Acute Coronary Events</span> &#40;GRACE&#41;&#44; obtenida de la base de datos de un registro de 94 hospitales en 14 pa&#237;ses&#44; nos muestra el riesgo de muerte a los 6 meses de un SCA&#44; y utiliza como variables a la edad&#44; la clasificaci&#243;n Killip de insuficiencia cardiaca post IAM&#44; los antecedentes de IM&#44; la frecuencia card&#237;aca&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; el descenso del segmento ST en el ECG&#44; el nivel de creatinina&#44; la alteraci&#243;n de los biomarcadores de da&#241;o card&#237;aco y la disponibilidad o no en el hospital de angioplast&#237;a primaria&#46; En esta tabla se da un puntaje a cada variable&#44; una puntuaci&#243;n m&#225;s alta coincide con un mayor riesgo de muerte en los primeros 6 meses tras el evento agudo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span></a>&#46; Teniendo en cuenta estas tablas de riesgo&#44; la gran mayor&#237;a de los ancianos mayores de 75 a&#241;os y&#44; sobre todo&#44; los mayores de 85 a&#241;os presentar&#225;n un alto riesgo de mortalidad o evento cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto&#44; la edad es un factor de riesgo&#44; que aumenta la incidencia&#44; la prevalencia&#44; y empeora el pronostico del SCA con o sin elevaci&#243;n del ST&#44; que no podemos modificar&#44; sin embargo hay en el adulto mayor condiciones cl&#237;nicas asociadas a ella que ninguna tabla de riesgo incluye&#44; como son la fragilidad&#44; entendida como un estado de disminuci&#243;n de la reserva org&#225;nica que provoca una p&#233;rdida de funcionalidad y de la fuerza&#44; la presencia de discapacidad y por &#250;ltimo la presencia de comorbilidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;21&#8211;24</span></a>&#46; Hay que considerar en el anciano la movilidad y su capacidad para realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;ABVD&#41;&#44; el estado nutricional&#44; as&#237; como la funci&#243;n cognitiva y la medicaci&#243;n previa que recibe <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;22</span></a>&#46; Cada una de estas condiciones es independiente de la edad&#44; si bien aumentan con ella <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;22</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; es por todos conocido que la edad biol&#243;gica no es igual a la cronol&#243;gica y esto es lo que no consideran las tablas que predicen riesgo &#40;21-23 y <a href="http://www.qxcalculator.com/">www&#46;qxcalculator&#46;com</a>&#41;&#46; Es necesario saber que la fragilidad en los ancianos es frecuente&#44; sobre todo en los pacientes hospitalizados&#44; y es un factor de mal pron&#243;sticos independiente en el s&#237;ndrome coronario agudo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Mientras estos factores no se agreguen de alguna manera a las tablas de riesgo ya conocidas&#44; no tendremos una idea m&#225;s clara de la probable evoluci&#243;n del SCA en ancianos y del riesgo de morbi-mortalidad alejada <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;21&#8211;24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">MANEJO Y TERAPIA DEL SCA</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos visto el SCA es m&#225;s frecuente en el adulto mayor&#44; de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s at&#237;pica y con un mayor riesgo de morbi-mortalidad&#44; por ello a menudo los beneficios absolutos del tratamiento adecuado son mayores que los observados en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; de menor riesgo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes mayores de 75 a&#241;os est&#225;n poco representados los ensayos cl&#237;nicos lo que obliga muchas veces a tener que extrapolar al adulto mayor los resultados obtenidos en individuos mas j&#243;venes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n geri&#225;trica con SCA debe ser manejado tan agresivamente como la poblaci&#243;n m&#225;s joven&#44; utilizando todas las recomendaciones de las gu&#237;as americanas y europeas&#44; incluyendo la terapia anti-plaquetaria&#44; anti-isqu&#233;micas y anticoagulante <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; La estrategia en el adulto mayor&#44; debe ser la terapia de reperfusi&#243;n lo mas r&#225;pidamente posible&#44; ya sea con angioplastia primaria o terapia trombol&#237;tica en el caso del SCA con elevaci&#243;n ST y estrategia invasiva precoz cuando corresponda en el SCA sin elevaci&#243;n ST <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; En el adulto mayor&#44; quienes tienen frecuentemente comorbilidades importantes&#44; con frecuencia fr&#225;giles con deterioro cognitivo&#44; y asociaci&#243;n a patolog&#237;as que pueden condicionar su pron&#243;stico&#44; la estrategia final debe ser individualizada <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#8211;24</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manejo farmacol&#243;gico</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Terapia anti-plaquetaria</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Americanas&#44; Europeas y la Gu&#237;a GES del MINSAL-2010 recomiendan el uso precoz de Aspirina&#44; la cual ha demostrado ser &#250;til en la reducci&#243;n de la mortalidad e isquemia recurrente &#40;3-6&#44; <a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46; Las mismas gu&#237;as recomiendan la terapia antiagregante plaquetaria dual&#44; siendo el clopidogrel&#44; el m&#225;s usado en nuestro pa&#237;s&#46; En este caso la gu&#237;a GES MINSAL recomienda agregar clopidogrel en una dosis de carga inicial de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; en los menores de 75 a&#241;os&#44; seguida de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; y en los mayores de 75 a&#241;os la adici&#243;n de clopidogrel en dosis diaria de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;sin dosis de carga&#41; a la terapia con AAS durante 14 d&#237;as &#40;<a href="http://www.minsal.cl/">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n de estudios posteriores a la publicaci&#243;n de la Gu&#237;a GES-MINSAL y las recomendaciones de las recientes gu&#237;as de las sociedad europea y americana de cardiolog&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; avalan el uso asociados a la Aspirina en combinaci&#243;n&#44; adem&#225;s de clopidogrel&#44; con otros plaquetarios como son el Ticagrelor con carga de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; seguido de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; y el Prasugrel 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en dosis de carga seguido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a&#44; este &#250;ltimo no disponible en Chile&#44; y restringen su beneficio en este &#250;ltimo a pacientes menores de 75 a&#241;os sin AVE previo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Las actuales recomendaciones siguieren mantener la doble anti agregaci&#243;n plaquetaria por 12 meses&#44; sin embargo&#44; en el adulto mayor&#44; esta decisi&#243;n debe ser tomada teniendo en cuenta la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio de cada caso&#44; teniendo en cuenta la fragilidad&#44; deterioro cognitivo y comorbilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Terapia Anticoagulante</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia anticoagulante es parte de la piedra angular de la terapia del SCA sin ST&#44; junto a la terapia anti-agregante plaquetaria&#44; sin embargo&#44; es parte de la terapia coadyuvante en el SCA con ST que va a terapia de reperfusi&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Dosis&#44; v&#237;a&#44; duraci&#243;n y control seg&#250;n y Funci&#243;n Renal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">MANEJO DEL S&#205;NDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACI&#211;N ST</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Terapia de reperfusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de reperfusi&#243;n debe ser aplicada lo m&#225;s precoz posible una vez diagnosticado el SCA con elevaci&#243;n ST&#44; la estrategia depender&#225; de las condiciones y disponibilidad local de laboratorio de cardiolog&#237;a intervencional &#40;1-6&#44; gu&#237;a GES&#41;&#46; La angioplast&#237;a primaria &#40;AP&#41; es la estrategia de reperfusi&#243;n m&#225;s efectiva y segura para el paciente adulto mayor y ancianos con IAM con elevaci&#243;n del segmento ST &#40;SCACEST&#41;&#46; El estudio espa&#241;ol TRIANA compar&#243; la eficacia y la seguridad de la AP y la fibrin&#243;lisis en los pacientes mayores de 75 a&#241;os con SCA con ST <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Para dicho estudio se planific&#243; la inclusi&#243;n de 570 pacientes&#44; pero fue interrumpido tras la incorporaci&#243;n de 266 pacientes&#44; mostr&#243; una tendencia a la reducci&#243;n a los 30 d&#237;as de muerte&#44; nuevo IM o ictus con AP &#40;el 18&#46;9&#37; vs al 25&#46;4&#37;&#41;&#46; Otro estudio mostr&#243; un resultado favorable en 199 pacientes de edad 80 a&#241;os tratados en el marco del sistema de manejo SCA con ST de Minneapolis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La mediana de duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n fue 4 d&#237;as&#59; la mortalidad intrahospitalaria fue del 11&#46;6&#37; y la mortalidad al 1 a&#241;o de 25&#46;6&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; De los 166 pacientes de m&#225;s de 80 a&#241;os que viv&#237;an de manera independiente&#44; o con asistencia antes del ingreso en el hospital y sobrevivieron&#44; a 150 &#40;90&#46;4&#37;&#41; se les dio el alta para pasar a una situaci&#243;n de vida similar&#44; o la logran luego de una estad&#237;a temporal en una residencia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n alemana del Registro de STEMI de Bremen <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> dividi&#243; a los pacientes en 3 grupos seg&#250;n la edad&#44; Grupo 1&#58;&#60;75a&#241;os &#40;n &#61; 4108&#44; joven&#41;&#44; Grupo 2&#58; 75 a 85 a&#241;os &#40;n&#61;1032&#41; y Grupo 3&#58;&#62;85a&#241;os&#61;216&#44; ancianos&#41;&#44; se evalu&#243; el manejo cl&#237;nico y evoluci&#243;n&#46; Los pacientes mayores de 85 a&#241;os AP no exitosa tuvieron una significativa mayor mortalidad hospitalaria &#40;40&#37; sin &#233;xito y 18&#46;1&#37; con &#233;xito&#41;&#44; teniendo en cuenta que la tasa de angioplastia no exitosa aumenta con la edad&#46; La hemorragia fue m&#225;s frecuente en los grupos de mayor edad&#44; a pesar de una tasa reducida de tratamiento con inhibidores de la glicoprote&#237;na IIb&#47; IIIa &#40;Grupo 1&#58; 5&#46;4&#37; vs Grupo 2&#58; 11&#46;0&#37; vs Grupo 3&#58; 19&#46;6&#37;&#41;&#46; La mortalidad inhospitalaria&#44; y en el largo plazo aumentaron con la edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En el an&#225;lisis multivariado&#44; la AP se asoci&#243; con mejores resultados en todos los grupos de edad&#46; Incluso en pacientes muy ancianos&#44; la AP exitosa se asoci&#243; con una tasa de mortalidad hospitalaria significativamente menor y una tendencia hacia una menor mortalidad a 1 a&#241;o&#46; En conclusi&#243;n&#44; los datos actuales del &#8220;mundo real&#8221; muestran una tasa mayor de falla de la AP&#44; complicaciones hemorr&#225;gicas y mortalidad en pacientes ancianos tratados por AP primaria para STEMI&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; un efecto beneficioso de una AP exitosa sobre la mortalidad en todos los grupos de edad&#44; incluso en pacientes muy ancianos&#44; lo que indica el papel crucial de la terapia de reperfusi&#243;n con AP <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meta-an&#225;lisis&#44; con la inclusi&#243;n de 6298 pacientes tratados con AP e implante de stents de la base de datos de la DESERT Cooperatio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> confirma que&#44; a pesar de la tasa de mortalidad esperada en el seguimiento a largo plazo de los pacientes ancianos mayor que la de los de menor edad&#44; no se observ&#243; influencia de la edad en el riesgo de nuevo IAM&#44; trombosis de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o revascularizaci&#243;n del vaso tratado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La relevancia de los datos de estos estudios respecto a la pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha confirmado en el an&#225;lisis del registro prospectivo multic&#233;ntrico de la <span class="elsevierStyleItalic">Reseau de Cardiologie de Franche Comte</span>&#44; con una comparaci&#243;n de dos periodos&#44; en 2001 y 2006 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Del 2001 a 2006&#44; la AP pas&#243; a ser la estrategia de reperfusi&#243;n m&#225;s frecuentemente utilizada&#44; frente a la tromb&#243;lisis&#44; este cambio en la estrategia se asoci&#243; a una cifra significativamente menor de mortalidad a 30 d&#237;as en 2006&#44; el 9&#46;2&#37; frente al 23&#46;3&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fibrinolisis</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de reperfusi&#243;n con Tromb&#243;lisis se asocia a un peque&#241;o aumento&#44; pero significativo&#44; de hemorragia cerebral&#44; que de manera caracter&#237;stica es durante el primer d&#237;a de la terapia&#59; los accidentes isqu&#233;micos &#40;tromb&#243;ticos o isqu&#233;micos&#41; son con frecuencia mas tard&#237;os en la evoluci&#243;n del IAM <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;28</span></a>&#46; La frecuencia de hemorragia intracraneal es de 0&#46;9-1&#46;0&#37; de los pacientes&#58; La edad avanzada&#44; el bajo peso corporal&#44; el sexo femenino&#44; la enfermedad cerebral previa&#44; as&#237; como la hipertensi&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica durante el ingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Las hemorragias mayores no cerebrales &#40;complicaciones hemorr&#225;gicas que requieren transfusi&#243;n sangu&#237;nea o que ponen en riesgo la vida&#41; est&#225;n entre un 4-13&#37; de los sometidos a tromb&#243;lisis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La administraci&#243;n de estreptoquinasa &#40;SK&#41; puede asociarse con frecuencia a hipotensi&#243;n&#44; pero las reacciones al&#233;rgicas graves son raras <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas consideran que el activador del plasmin&#243;geno tisular &#40;tPA&#41; alteplasa&#44; asociada al uso de heparina s&#243;dica es guiada por TTPA&#44; es superior a la SK&#46; El bolo &#250;nico ajustado por peso de TNK &#40;tenecteplase&#41; es equivalente a la pauta acelerada de t-PA en cuanto a la mortalidad a 30 d&#237;as&#44; y se asocia a una menor la tasa de hemorragias no cerebrales y menor necesidad de transfusi&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;28</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">S&#205;NDROME CORONARIO AGUDO SIN ST</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La doble anti-agregaci&#243;n plaquetaria y la anticoagulaci&#243;n est&#225; recomendada en todas las gu&#237;as de actuaci&#243;n m&#233;dica independiente de la edad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Las mismas gu&#237;as recomiendan estrategia invasiva precoz en aquellos pacientes de alto riesgo&#44; entre los cuales est&#225;n los adultos mayores&#44; que adem&#225;s tiene mayor riesgo de sangrado y presencia de comorbilidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro multic&#233;ntrico ROSAI&#8211;2 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> compar&#243; los resultados cl&#237;nicos a 30 d&#237;as de 564 pacientes &#62;75 a&#241;os&#44; con 1017 pacientes de menos edad&#58; las caracter&#237;sticas basales en los &#62;75 a&#241;os eran menos favorables y recibieron menos tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Se adopt&#243; una estrategia agresiva temprana en el 39&#37; de los pacientes ancianos y el 56&#37; de los m&#225;s j&#243;venes &#40;p&#60;0&#46;001&#41;&#46; Se aplic&#243; un enfoque intervencionista en los primeros 30 d&#237;as en el 30&#37; y el 48&#37; de los casos respectivamente &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; La mortalidad a los 30 d&#237;as en los ancianos fue de 6&#44;4&#37; frente al 1&#46;7&#37;&#44; el IAM de 7&#46;1&#37; frente al 5&#37;&#44; e ictus del 1&#46;3&#37; frente al 0&#46;5&#37; respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El an&#225;lisis multivariado del grupo de pacientes ancianos identific&#243; que la estrategia conservadora y el diagn&#243;stico de IAM sin onda Q eran factores independientes predictivos de mayor riesgo de eventos cl&#237;nicos a los 30 d&#237;as <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de edad 75 a&#241;os incluidos en el ensayo TACTICS&#8211;TIMI 18 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> la estrategia invasiva temprana logro una reducci&#243;n absoluta de 10&#46;8&#37; &#40;el 10&#46;8&#37; frente al 21&#46;6&#37;&#59; p&#61;0&#46;016&#41; y una reducci&#243;n relativa del 56&#37; en la variable de muerte o IAM a los 6 meses&#44; lo cual es un efecto beneficioso muy superior al observado en los grupos de menos edad&#46; En este estudio&#44; las tasas de hemorragia mayor TIMI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Thrombolysis In Myocardial Infarction</span>&#41; fue no baja con la estrategia agresiva temprana en los de edad 75 a&#241;os &#40;el 16&#46;6&#37; frente al 6&#46;5&#37;&#59; p&#61;0&#46;009&#41;&#44; muy probablemente debido al uso inicial sistem&#225;tico con tirofiban y heparina no fraccionada y el uso universal del abordaje femoral para el cateterismo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos nos orientan que la terapia y el enfrentamiento de estos pacientes se realiza de manera individual&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Riesgo de Hemorragia</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hemorragia en relaci&#243;n a la doble anti-agregaci&#243;n plaquetaria&#44; asociada o no a anticoagulaci&#243;n en los SCA es una inquietud frecuente en la practica cl&#237;nica&#44; el sangrado mayor se presenta con un amplio rango de frecuencia&#44; que va del 0&#46;4&#37; al 10&#37;&#44; dado por las diferentes definiciones de sangrado mayor&#44; poblaci&#243;n estudiada&#44; as&#237; como de los distintos esquemas de anti-agregaci&#243;n y anticoagulaci&#243;n&#44; as&#237; como de la tasa de Angioplastia o cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n coronaria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los factores asociados al aumento de la frecuencia de sangrado incluyen entre otros a la edad&#44; mujeres&#44; bajo peso&#44; historia de sangrado&#44; falla renal&#44; anemia&#44; y uso de trombol&#237;ticos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por lo que el adulto mayor est&#225; m&#225;s expuesto a presentar hemorragias&#44; sin embargo el beneficio parece ser mayor que el riesgo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46; El uso de bloqueadores de la bomba de protones parece disminuir el riesgo de sangrado gastrointestinal en los pacientes con doble anti-agregaci&#243;n plaquetaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estatinas&#44; betabloqueadores y bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de las estatinas en prevenci&#243;n secundaria se ha demostrado de forma inequ&#237;voca&#44; varios son los estudios cl&#237;nicos que han establecido el beneficio de iniciar un tratamiento con estatinas de forma precoz y en dosis alta <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de varios estudios que comparaban una estrategia intensiva de reducci&#243;n de colesterol unido a LDL con estatinas frente a una estrategia menos intensiva&#44; muestra que el r&#233;gimen intensivo produc&#237;a una mayor reducci&#243;n en el riesgo de muerte cardiovascular&#44; infarto de miocardio no fatal&#44; accidente cerebrovascular y revascularizaci&#243;n coronaria&#44; comparado con el r&#233;gimen menos intensivo&#46; Por lo tanto&#44; las estatinas deben administrarse a todos los pacientes con IAM&#44; independientemente de la concentraci&#243;n de colesterol&#46; Este tratamiento debe iniciarse de forma precoz durante el ingreso&#44; ya que as&#237; se aumenta la adherencia del paciente despu&#233;s del alta&#44; y debe administrarse a altas dosis&#44; ya que esto se asocia a beneficios cl&#237;nicos precoces y sostenidos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de betabloqueo y bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona tienen las mismas indicaciones que en pacientes j&#243;venes&#44; avaladas por estudios cl&#237;nicos y las recomendaciones de las gu&#237;as de actuaci&#243;n cl&#237;nicas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que son m&#225;s frecuentes condiciones de comorbilidad como&#58; Insuficiencia renal&#44; EPOC&#44; fibrilaci&#243;n auricular e insuficiencia cardiaca que pueden modificar su uso&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">PRON&#211;STICO</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico del adulto mayor con IAM es significativamente peor que el de los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; De acuerdo a los registros la mortalidad a 30 d&#237;as del SCA sin ST se incrementa del 2&#37; en los menores de 65 a&#241;os&#44; a 5&#37; en los pacientes entre 65&#8211;74 a&#241;os&#44; 8&#37; entre los 75 y 84 a&#241;os&#44; al 15&#37; en los mayores de 85 a&#241;os&#46; Por otro la mortalidad en el SCA con ST la mortalidad a 30 d&#237;as aumenta de un 3&#37; en los menores de 65 a&#241;os a un 30&#37; en los mayores de 85 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alto Riesgo CV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">16&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Muy Alto Riesgo CV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GRAVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MENOS GRAVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Sindrome A&#243;rtico Agudo&#46; Sindrome Coronario Agudo Tromboemblismo Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Angina&#46; Pericarditis&#46; Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Neumotorax a tensi&#243;n&#46; Neumonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Gastrointestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Perforaci&#243;n Esof&#225;gica&#46; Esofagitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Reflujo Gastroesof&#225;gico&#46; Litiasis Biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pared Tor&#225;cica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Costocondritis&#46; Fractura Costal o<br>Trauma&#46; Herpes-Zoster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n Renal normal o Enfermedad Renal 1 a 3&#46; Velocidad Filtraci&#243;n &#61;30 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad Renal 4&#46; Velocidad Filtraci&#243;n 15-29 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad Renal 5&#46; Velocidad Filtraci&#243;n &#61;15 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Heparina S&#243;dica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Carga 60-70 UIe<br>infusi&#243;n 12-15UK&#47;Kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No se ajusta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No se ajusta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Enoxaparina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1mg&#47;kg sc cada 12 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">1 mg&#47;kg sc 1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fondaparinox</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No recomendado si Velocidad<br>Filtraci&#243;n<br>&#8804;20 ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bivalirudin</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Carga 0&#46;75mg&#47;kg ev<br>Infusi&#243;n 1&#46;75mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No recomendado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 4969 353 5322
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2020 Mayo 1500 299 1799
2020 Abril 1536 339 1875
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2019 Septiembre 1737 407 2144
2019 Agosto 1312 307 1619
2019 Julio 1175 220 1395
2019 Junio 925 218 1143
2019 Mayo 1106 341 1447
2019 Abril 1128 281 1409
2019 Marzo 850 312 1162
2019 Febrero 917 312 1229
2019 Enero 539 256 795
2018 Diciembre 387 199 586
2018 Noviembre 428 296 724
2018 Octubre 496 214 710
2018 Septiembre 522 240 762
2018 Agosto 500 463 963
2018 Julio 488 415 903
2018 Junio 411 369 780
2018 Mayo 577 428 1005
2018 Abril 333 445 778
2018 Marzo 125 470 595
2018 Febrero 78 416 494
2018 Enero 44 461 505
2017 Diciembre 60 304 364
2017 Noviembre 82 588 670
2017 Octubre 89 461 550
2017 Septiembre 88 186 274
2017 Agosto 65 77 142
2017 Julio 83 29 112
2017 Junio 104 22 126
2017 Mayo 95 20 115
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