DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO

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Más que un problema, es el nuevo desafío que se debe enfrentar; ¿cómo brindar una atención de salud de calidad, en todos los niveles asistenciales, a este grupo de personas mayores que tienen necesidades diferentes?El delirium, antes conocido como síndrome confusional agudo, es una condición que ejemplifica de buena manera la complejidad de los síndromes que afectan a las personas mayores, tanto del punto de vista del desafío diagnóstico, de la importancia de la prevención, del manejo interdisciplinario, como en la necesidad de adaptación de la forma de hacer medicina, en que no basta una intervención única para resolver el cuadro.La importancia del delirium es evidente en los hospitales de agudos y una vivencia altamente estresante para el paciente, la familia y el personal de salud <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Según el DSM-V <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> corresponde a un síndrome clínico caracterizado por un compromiso de conciencia de predominio cualitativo, de inicio agudo (horas o días) y curso fluctuante durante el día, que presenta alteración de conciencia, con disminución de la atención, asociado a un cambio en las funciones cognitivas o alteraciones perceptivas, no explicable por una demencia previa. Es una expresión de sufrimiento encefálico producto de una o múltiples noxas, por lo que siempre es secundario a una causa orgánica, aún cuando esta no siempre sea fácilmente identificable <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Según la actividad psicomotora, el delirium se clasifica como hiperactivo cuando el paciente se presenta hiperalerta, inquieto, agitado y/o agresivo. Cuando predomina la somnolencia, con un paciente inatento, se habla de delirium hipoactivo. Si ambas situaciones se mezclan en el tiempo, se clasifica como mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El delirium se considera una urgencia médica y si bien el estado mental alterado puede tener otras causas, ante la duda siempre se debe asumir que el paciente sufre de delirium y enfrentarlo como tal, ya que las causas pueden ser de riesgo vital si no son atendidas en forma prioritaria. Es por esto que el equipo de salud de los servicios de urgencia (SU) debe estar familiarizado con el tamizaje, diagnóstico y manejo de esta condición <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Según datos internacionales, entre el 8 y 17% de las personas mayores que consultan en servicio de urgencia presenta delirium, la mayoría de tipo mixto o hipoactivo, sin embargo, sólo 1 de cada 6 se diagnostica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.A nivel hospitalario es una de las complicaciones más frecuentes en adultos mayores (AM), con prevalencias variables dependiendo del tipo de unidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por ejemplo, en unidades quirúrgicas está presente en un 15 a 53% de los AM, según distintas series. En unidades de medicina general o en unidades geriátricas, entre un 29-64% de los AM están deliriosos, de los cuales entre un 18 a 35% lo estaban ya desde la admisión en el SU, en unidades de cuidados críticos, hasta un 80% de los AM están con delirium y más del 80% de todos los pacientes terminales, desarrolla delirium antes de su muerte <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7,8</a>.CONSECUENCIASHa sido ampliamente demostrado que el delirium, se asocia a mayor riesgo de mortalidad en distintas unidades asistenciales, ajustando por covariables. En servicios de urgencia, se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los AM, 37% versus 14% (HR 1.72, 95% IC 1.04- 2.86) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La mayor mortalidad a 6 meses, la tienen aquellos no diagnosticados en el SU, mientras que en los que se hace el diagnóstico, la cifra es similar a los que no lo presentaron <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, lo que enfatiza la importancia de la pesquisa precoz. Después del ingreso se mantiene el riesgo de mayor mortalidad ya sea en servicios de baja complejidad como en unidades de pacientes críticos y este riesgo se mantiene una vez que el paciente es dado de alta <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–13</a>.Además de una mayor mortalidad, el delirium se asocia a mayor estadía hospitalaria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, mayores requerimientos de unidades de cuidados intensivos, mayor deterioro funcional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y necesidad de unidades de rehabilitación y cuidados crónicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. También mayor tasa de rehospitalización y mayores costos asociados a atención de salud <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Adicionalmente, se ha demostrado que el delirium es un factor de riesgo de desarrollar demencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y aumentar la progresión del deterioro en aquellos que ya la presentan <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.En otro aspecto, pero no menos importante, cabe señalar que el solo acto de evaluar un paciente delirioso en el servicio de urgencias es un desafío adicional. Esto es porque la anamnesis puede ser confusa o poco confiable, o bien no permitir que se realice un buen examen clínico, lo que puede desviar la atención y dificultar el diagnóstico y hacer incurrir en más o menos procedimientos, aumentando los costos y posibilidades de error <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Asimismo, considerando el manejo centrado en la persona, en sus necesidades y voluntades, se agrega la dificultad adicional, que en estos pacientes al tener sus capacidades mentales alteradas, se dificulta la toma de decisiones y muchas veces se debe recurrir a las familias para definir los objetivos terapéuticos.FISIOPATOLOGÍASi bien el origen fisiopatológico, aún no es totalmente comprendido, se reconoce que es producto de la interacción entre la exposición a una o varias noxas agudas (factores gatillantes) sobre un paciente con distintos grados de reserva cerebral (factores predisponentes). Por lo tanto, su origen es multifactorial, en un paciente de edad avanzada o frágil bastará un estímulo leve para presentar delirium mientras que en un joven robusto se requeriría un cuadro mucho más severo para presentarlo. Los factores predisponentes y gatillantes más relevantes están resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Actualmente se ha planteado la Hipótesis de neuroinflamación en que la inflamación sistémica produciría un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permitiendo que mediadores inflamatorios, activen la microglía, ésta genera una cascada inflamatoria central que causa neurotoxicidad. También se ha descrito activación endotelial y alteración de la perfusión regional cerebral, con pérdida de la autorregulación. La reactividad de la microglía está modulada por señales colinérgicas, que inhiben la activación de la microglía, por lo que, en aquellos con vías colinérgicas sanas, como en los jóvenes, se encuentran protegidos y se desarrolla un delirium menos severo y de menor duración. En cambio, en los pacientes AM, especialmente si hay condiciones de neurodegeneración que afecte las vías colinérgicas, como en el Alzheimer, se activa la microglía en mayor magnitud, produciéndose un delirium más severo y prolongado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.SOSPECHA Y DIAGNÓSTICOEl médico de urgencias es crítico en la evaluación inicial del paciente con estado mental alterado, es quien debe rápidamente identificar a aquellos gravemente enfermos, diagnosticar en forma eficiente la causa e iniciar terapias que modifiquen su pronóstico.Se recomienda, que todo AM visto en el SU reciba una evaluación del status mental como estándar de manejo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y para ello se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje validados (Delirium Triage Screen y bCAM). Existen distintas escalas de tamizaje, sin embargo existe poca evidencia disponible específicamente en SU <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Respecto a las recomendaciones de manejo en AM hospitalizados, las guías NICE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> postulan evaluar la presencia de factores de riesgo al ingreso, la observación diaria con instrumentos de tamizaje e identificar elementos que orienten al diagnóstico y aplicar criterios clínicos según corresponda para confirmarlo.El colegio americano de Medicina Intensiva (American College of Critical Care Medicine) en sus guías del 2013 para el manejo del dolor, agitación y delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, recomienda la monitorización rutinaria de delirium, a través del CAM-ICU o el Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). También se ha planteado el uso de modelo de predicción clínica con el fin de focalizar los esfuerzos en un grupo de mayor riesgo.Tamizaje de deliriumConfussion Assessment Method o CAM: Es la escala de tamizaje más recomendada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Se basa en el examen del paciente y el reporte de familiares, enfermera y/o cuidador, el tiempo de aplicación promedio es de 5 minutos. Posee alta sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%), ha sido validada para ser usado por profesionales de salud entrenados y traducido a distintos idiomas. Se basa en identificar la presencia de un cambio en relación al basal del estado mental de carácter agudo y fluctuante, luego la presencia de inatención. En seguida, se busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia y del contenido del pensamiento. Si el paciente presenta los dos primeros puntos y alguno de los otros (alteración del contenido o nivel de conciencia), se considera un tamizaje positivo.CAM-ICU: Se desarrolló para pacientes en unidades de cuidados críticos, incluso en ventilación mecánica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Ha sido validada en Chile <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y también adaptada al uso en SU y para pacientes con o sin demencia. Es similar al CAM original en la búsqueda de cambio agudo y fluctuante e inatención, pero en seguida, se busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia mediante la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS), con un puntaje entre +4 y -5, correspondiendo a un puntaje de +4 a alguien combativo/violento y en otro extremo a alguien sin respuesta a la voz o al estímulo físico un RASS de -5. Solo si el nivel de conciencia es normal, se analiza el contenido del pensamiento, lo que facilita y acorta su aplicación. Para evaluar la atención en personas que no pueden hablar se usa identificación de letras o imágenes, lo que ha permitido su uso en UCI.Brief-CAM (B-CAM):Versión breve. La diferencia fundamental es que cambia la prueba de atención por la inversión de meses del año <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Nursing Delirium Symptom Checklist (NuDESC): Tamizaje basado en la observación clínica durante las últimas 24hrs, que puede completarse en menos de 1 minuto y no requiere hacer preguntas especiales al paciente. Evalúa 5 ítems (desorientación, comportamiento inadecuado, lenguaje inadecuado, presencia de alucinaciones y retardo psicomotor). Su uso ha sido menos amplio, pero es más sencillo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Modelos de predicción clínicaExisten diversos modelos de predicción clínica desarrollados en distintos contextos. Estos modelos son útiles para focalizar los esfuerzos e implementar medidas preventivas y monitorizar a los AM de riesgo, realizando así un diagnóstico y manejo oportuno. Un modelo de predicción de riesgo de delirium prevalente, en AM hospitalizados encontró que los factores determinantes en la presencia de delirium fueron la edad y el deterioro funcional basal. El puntaje de la fórmula, (83 x edad (años) - (43 x Indice Barthel), se correlacionó con el riesgo de delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Otro modelo de riesgo de delirium incidente, basado en el Indice de Barthel y la relación BUN/Creatinina plasmática como marcador de deshidratación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, sugirió que aquellos individuos de mayor edad, aquellos con deterioro cognitivo o funcional previo y los que ingresan deshidratados son quienes tienen mayor probabilidad de desarrollar delirium durante la hospitalización.ESTUDIO DE LA CAUSAEl delirium puede ser la primera manifestación de una enfermedad aguda potencialmente grave, incluso antes de la fiebre, taquicardia, taquipnea o hipoxia. En la evaluación inicial en el servicio de urgencia se debe asegurar el ABC: vía aérea, respiración y circulación adecuados. Se deben obtener los signos vitales incluyendo oximetría, hemodinamia, glicemia capilar y temperatura <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Se requiere una anamnesis, examen físico y neurológico completos, dirigidos a factores predisponentes y precipitantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,18,27</a>, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). En la historia es muy importante recoger el estado basal del paciente, conocer su funcionalidad previa, si existe historia de deterioro cognitivo o psiquiátrico, así como el detalle del momento cuando se notó el cambio o alteración de conciencia o conducta que lo llevó a consultar. Conocer si hubo cambios en los medicamentos prescritos o automedicados en los últimos días, si hubo presencia de dolor, fiebre, cefalea, disnea, tos, cambios en el hábito intestinal o diuresis, algún déficit neurológico, cambios en la ingesta de líquidos o alimentos o cualquier otro síntoma que pueda orientar a la etiología. Rescatar el antecedente de consumo de alcohol o drogas. Muchos medicamentos pueden gatillar o favorecer el delirium, especialmente los con efecto anticolinérgico importante, sedantes e hipnóticos, antihistamínicos, opioides y dihidropiridinas, entre otros. Éstos se deben revisar en forma exhaustiva en la historia, buscar en el examen la presencia de parches transdérmicos y evitar su uso durante la hospitalización en pacientes vulnerables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el examen físico buscar elementos que sugieran trauma reciente, las pupilas fijas o dilatadas, miosis o midriasis pueden sugerir toxicidad por opioides o anticolinérgicos respectivamente. Buscar meningismo, signos de deshidratación, examen cardiaco, pulmonar y abdominal buscando otras causas, buscar celulitis, úlceras infectadas, abscesos perianales, estigmas de daño hepático, fecaloma, retención urinaria, signos de trombosis venosa, focalidad neurológica entre otras.Se recomienda orientar el estudio de laboratorio según la clínica y la urgencia, pero siempre hacer un tamizaje básico que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas, evalúe lo hidroelectrolítico, hipoxemia, electrocardiograma e infecciones.Los exámenes de segunda línea se eligen de acuerdo a la sospecha clínica o bien cuando aún no hay claridad del diagnóstico etiológico:Neuroimagen: solicitar ante focalidad neurológica, antecedente de trauma o caídas, o uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.Electroencefalograma: ante sospecha de crisis epiléptica o status epiléptico no convulsivo (SENC).Punción lumbar: especialmente ante fiebre y signos meníngeos, sospecha de encefalitis o encefalopatía hepática <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Hay que tener presente que el delirium puede ser de origen multifactorial en la mitad de los casos, por lo que no se debe atribuir a la primera causa encontrada sin tener un tamizaje básico y que sea proporcional al daño. Por ejemplo, un examen de orina alterado en una mujer mayor, puede ser sólo una coincidencia dada la alta prevalencia de bacteriurias asintomáticas y se puede escapar otra causa grave.MANEJOEl manejo del delirium es multidimensional. Por una parte se deben tratar la o las causas que lo gatillaron y el abordaje de los predisponentes. Por otro lado, se debe realizar un manejo no farmacológico y si es necesario un manejo farmacológico de la agitación.Manejo no farmacológicoEl manejo de pacientes deliriosos agitados y combativos es un desafío. Sin embargo, siempre se debe intentar primero las estrategias no farmacológicas para calmar al paciente. Inicialmente modificar el ambiente para disminuir los estímulos, bajar la luz y el ruido, evitar el movimiento innecesario de personal, así como favorecer la presencia de la familia y explicar los procedimientos con un tono calmado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,18</a>. Se recomienda una aproximación usando un acrónimo “TADA”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>que significa: Tolerar, Anticiparse y No agitarse (“Don¿t agitate”). Es decir, tolerar conductas que podrían ser contrarias a la rutina (por ejemplo, que el paciente se levante de la camilla o intente quitarse las vías venosas), esto permite al paciente cierto grado de control y evita mayor agitación, por ejemplo si el paciente no está hipoxémico no requiere oxigenoterapia, o quizás se puede medir los signos vitales en forma intermitente, o pasar la hidratación en bolos y no dejar puestos los elementos que lo sujeten en forma permanente. Así mismo, el anticiparse se refiere al intentar responder a lo que el paciente necesita, quizás si se pone de pie es porque quiere orinar o porque le duele la posición decúbito o porque tiene disnea y se le puede ofrecer ayuda. Responder siempre con calma y que el personal no se agite más que el paciente. El contar con familiares que ayuden a calmarlo reduce la necesidad de contención física que se sabe aumenta la agitación. La reorientación se recomienda sólo si al paciente le ayuda a calmarse.El identificar los factores de riesgo para el desarrollo de delirium desde la admisión al hospital, es el primer paso para mejorar las estrategias de prevención y diagnóstico y ha sido considerado como un indicador de calidad en el manejo intrahospitalario del delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.En hospitalizados, la estrategia más efectiva y ampliamente recomendada es la prevención primaria mediante un abordaje integral no farmacológico, implementando protocolos estandarizados, interdisciplinarios y multifactoriales. La evidencia de su efectividad surge del modelo de prevención del Hospital Elder Life Program (HELP) que logró una disminución de la incidencia de delirium en un 40% (OR 0.60, [CI,0.39-0.92], NNT=19) y ha sido validado y actualmente se ha integrado con las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) consensuando un protocolo común <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>. La intervención consiste en actuar sobre seis factores de riesgo de delirium:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Déficit cognitivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Deprivación de sueño</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Inmovilización</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Déficit visual y auditivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Deshidratación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Uso de drogas psicoactivas.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>, se detallan las recomendaciones.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Una revisión sistemática Cochrane <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> que incluyó 39 estudios y 22 intervenciones, corrobora la utilidad de la implementación de intervenciones con múltiples componentes para la prevención del delirium en la atención habitual de los pacientes en el hospital.Manejo farmacológicoLa evidencia actual en el manejo farmacológico de la agitación en pacientes con delirium, muestra que los antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina) y el Haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a los benzodiacepinas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>. Por lo tanto, los antipsicóticos de alta potencia son considerados el tratamiento de elección para el manejo de la agitación en delirium dado su bajo efecto anticolinérgico y mínimos riesgos de hipotensión y depresión respiratoria. Considerando la disponibilidad, menor costo y la mayor experiencia con Haloperidol en general este es usado de primera línea.El efecto de los antipsicóticos en reducir la incidencia o severidad del delirium ha sido discreta, pero sin resultados clínicos significativos en cuanto a estadía hospitalaria, complicaciones o mortalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Actualmente se reservan para pacientes con delirium hiperactivo, alucinaciones, riesgo de auto o heteroagresión, usando la mínima dosis necesaria, y retirando lo antes posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En el delirium hipoactivo, la evidencia existente es insuficiente para una recomendación <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,36</a>.Los antipsicóticos son fármacos riesgosos y se debe conocer su perfil de efectos colaterales. El Haloperidol en dosis altas (mayor a 4.5mg/día) presenta más riesgo de extrapiramidalismo, pero a dosis bajas sería similar a otros atípicos como risperidona. En pacientes con parkinsonismo o demencia por cuerpos de Lewy se prefiere usar quetiapina, por su menor efecto extrapiramidal. La olanzapina se ha asociado a un peor perfil metabólico lo que la hace menos recomendable en pacientes diabéticos. Los neurolépticos pueden inducir síndrome neuroléptico maligno, hiperprolactinemia y acatisia. También, prolongan el intervalo QT, lo que es un riesgo de arritmias y eventualmente de muerte súbita, especialmente en pacientes con cardiopatías, trastornos hidroelectrolíticos o con uso concomitante de otras drogas que prolonguen el QT (Ejemplo: Domperidona, Amiodarona, Macrólidos, Ondasentron, Quinolonas, etc.). Debido a esto, es necesario tomar un electrocardiograma (ECG) basal y se considera de riesgo un QTc de 470 a 500 milisegundos en hombres y de 480 a 500 milisegundos en mujeres, o un aumento del QTc mayor a 60 milisegundos del basal. Si el QTc es igual o mayor a 500 milisegundos, debe suspenderse el tratamiento y repetir el ECG <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.En personas con demencia, se ha descrito un mayor riesgo de mortalidad y accidentes cerebro-vasculares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, por lo tanto, el uso de antipsicóticos debe estar estrechamente monitorizado y justificado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Basados en la escasa evidencia disponible, la recomendación estándar en AM es iniciar con dosis bajas de Haloperidol (0.5-1mg) e ir titulando cada 20 a 30 minutos hasta lograr el efecto deseado en el control de agitación y/o psicosis. Este medicamento puede ser administrado por vía oral, intramuscular o endovenosa bajo monitorización, según necesidad. El inicio de acción es de 30 minutos después de la administración parenteral y mayor si es oral. Si el cuadro el cuadro de agitación es muy severo o en jóvenes se puede iniciar a dosis un poco mayores (1 a 2mg vía endovenosa), sin embargo, recordar que en pacientes mayores frágiles no es aconsejable usar dosis mayores de 5mg en 24 horas.Las benzodiacepinas tienen un rol limitado en el manejo del delirium, su indicación se restringe al delirium por deprivación de benzodiacepinas o alcohol, o cuando los neurolépticos están contraindicados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>. Ellas tienen un inicio de acción más rápido comparado con antipsicóticos, pero pueden empeorar la confusión y la sedación.En pacientes en unidades de pacientes críticos, se ha usado dexmedetomidina y tiene una mejor respuesta que el uso de benzodiacepinas, en términos de delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las recomendaciones de antipsicóticos, su perfil de seguridad y los esquemas de administración.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>CONCLUSIONESEl delirium es una urgencia médica muy prevalente y subdiagnosticada en todos los niveles asistenciales, incluido el servicio de urgencia. Se asocia a más complicaciones, morbilidad, deterioro funcional e incluso mayor mortalidad ajustando por edad y patologías de base. Por ello, el paciente con delirium es un desafío, que requiere evaluación y manejo en forma prioritaria. Para esto existen recomendaciones que incluyen el uso de herramientas de tamizaje validadas, así como el identificar activamente a los pacientes con factores predisponentes y precipitantes.En cuanto al manejo, el objetivo principal es encontrar la causa subyacente y tratarla.A nivel hospitalario, la estrategia más costo-efectiva es la prevención primaria del delirium implementando protocolos estandarizados, interdisciplinarios y multifactoriales, que logran reducir hasta el 40% de los casos y esto es hoy un indicador de calidad asistencial. Respecto al manejo farmacológico, la evidencia aún es débil y debe reservarse a pacientes agitados, usando la mínima dosis efectiva de antipsicóticos de alta potencia, con titulación cautelosa de éstos y monitorizando de cerca la aparición de posibles efectos adversos.Adicionalmente, a nivel de sociedad se debe fomentar que las personas adultas, especialmente aquellas de edad avanzada, frágiles o con múltiples comorbilidades, conversen y expresen sus voluntades de cuidado a sus familiares cercanos y a sus médicos de cabecera con el fin de facilitar la toma de decisiones en situaciones complejas, especialmente cuando la persona afectada se encuentra con sus facultades mentales alteradas, como es el caso de los pacientes con delirium.En suma, este síndrome es un buen ejemplo de cómo la medicina debe adaptarse a los nuevos usuarios del sistema de salud que requieren un manejo integral, interdisciplinario y cuidados específicos en distintos niveles asistenciales." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres838210" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833952" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres838209" "titulo" => "SUMMARY" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec833951" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "CONSECUENCIAS" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "FISIOPATOLOGÍA" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tamizaje de delirium" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Modelos de predicción clínica" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "ESTUDIO DE LA CAUSA" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "MANEJO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Manejo no farmacológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Manejo farmacológico" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "CONCLUSIONES" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-12" "fechaAceptado" => "2017-02-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec833952" "palabras" => array:3 [ 0 => "Delirium" 1 => "adulto mayor" 2 => "servicio de urgencias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec833951" "palabras" => array:4 [ 0 => "Delirium" 1 => "aged" 2 => "older patient" 3 => "emergency room" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "RESUMEN" "resumen" => "El delirium es reconocido como un problema de alta relevancia, especialmente en personas mayores, desde el servicio de urgencia y durante toda la estadía hospitalaria. Se asocia a mayor riesgo de morbilidad, dependencia funcional, deterioro cognitivo y mortalidad, además de una mayor estadía hospitalaria y costos. Su presencia implica desafíos en el manejo, toma de decisiones, diagnóstico y terapéutica. Se recomienda su tamizaje desde el momento de la atención de urgencia y durante la hospitalización, así como la implementación de protocolos de prevención y manejo, que han demostrado beneficio mediante un abordaje integral multidimensional. A pesar de su impacto, aún persisten altas tasas de subdiagnóstico y los sistemas de salud han sido lentos en la implementación de las recomendaciones. Actualmente el manejo adecuado del delirium es un desafío para mejorar la calidad asistencial." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "Delirium is a highly relevant problem, especially in older patients, from the emergency department and throughout the hospital stay. It is associated with an increased risk of morbidity, functional dependence, cognitive impairment and mortality, as well as greater hospital stay and costs. Its presence implies challenges in decision-making, diagnosis and therapeutics. Its screening is recommended from emergency care and during hospitalization, as well as the implementation of prevention and management protocols, which have shown benefit through a multidimensional comprehensive approach. Despite their impact, there are still high underdiagnosis rates, and health systems have been slow in implementing recommendations. Currently the proper management of delirium is a challenge to improve quality of care." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Las autoras declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] 1 => array:1 [ "nota" => "Este manuscrito no contó con fuentes de financiamiento." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTORES PREDISPONENTES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTORES PRECIPITANTES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Edad mayor o igual a 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoxia e hipercarbia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Infección/sepsis y fiebre/hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Drogas: uso o privación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Deterioro funcional, inmovilidad y dependencia en actividades de vida diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Retención urinaria o fecaloma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Polifarmacia: más de 4 medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Alteración hidroelectrolítica y metabólica: Deshidratación, sodio, calcio, glicemia, falla renal, falla hepática, función tiroídea, deficiencia de tiamina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso previo de psicoactivos (narcóticos-benzodiacepinas) y medicamentos con efecto anticolinérgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Déficit sensorial visual o auditivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Isquemia: Coronaria, cerebral, tromboembolismo pulmonar, intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Causas neurológicas: Accidente cerebrovascular, estatus epiléptico no convulsivo, hemorragia intracraneana, encefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas depresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Arritmias, insuficiencia cardiaca y encefalopatía hipertensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Abuso de alcohol o drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía cardíaca y no cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad cerebro-vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor no controlado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Desnutrición, hipoalbuminemia y deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Inmovilizacióny contenciónfísica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambio de ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414687.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES DE DELIRIUM" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" 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title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipnóticos “Z” \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zolpidem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Opiáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meperidina, Tramadol, Morfina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticolinérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atropina, Oxibutinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fenobarbital, Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antiparkinsonianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amantadina, Levodopa, Dopaminérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antihistamínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorfenamina, difenhidramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bloqueadores H-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ranitidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prednisona, Solumedrol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Privación benzodiacepinas, alcohol, drogas de abuso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antipsicóticos baja potencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorpromazina, Tioridazina, Clozapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moxifloxacino, Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414689.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PRINCIPALES MEDICAMENTOS Y DROGAS QUE FAVORECEN DELIRIUM" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Ref. 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Vigilar tránsito intestinal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluar y asegurar adecuada saturación de oxígeno. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buscar y tratar infecciones. Higiene de manos y evitar instrumentalización e invasión innecesarias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluar y tratar dolor en forma activa, especialmente en aquellos con dificultad de comunicación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Polifarmacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisar fármacos y evitar los de mayor riesgo. Evitar psicofármacos y en caso necesario, elegir el de mejor perfil de seguridad y la menor dosis posible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Optimizar aportes, vigilar ingesta y si se requiere proveer asistencia para comer y uso de prótesis dental. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414686.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RECOMENDACIONES DE PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE DELIRIUM" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">AGENTE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">MECANISMO DE ACCIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">DOSIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">BENEFICIOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">EFECTOS ADVERSOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antipsicótico típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.25-1mg vo, im, sc o ev (con monitor) c/4h o SOS agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco sedante y pocos efectos hemodinámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas extrapiramidales si dosis mayor a 3 mg/d, prolonga intervalo QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Risperidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antipsicótico atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.25-1mg vo c/4h o SOS agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco sedante y pocos efectos hemodinámicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos síntomas extrapiramidales que Haloperidol. Prolonga QT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Olanzapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antipsicótico atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.5-5mg vo, sl o im c/12 h, máx 20mg/24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos síntomas extrapiramidales que Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más sedante que Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quetiapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antipsicótico atípico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-50mg vo c/12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos síntomas extrapiramidales que Haloperidol. Se usa en Parkinson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más sedante que Haloperidol, hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Benzodiacepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.25-1mg vo o ev c/8h o SOS agitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Elección en abstinencia OH, BDZ o antecedente de Síndrome neuroléptico maligno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más agitación paradójica que Haloperidol. Depresión respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1414688.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "MANEJO FARMACOLÓGICO EN DELIRIUM" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "183-94" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The delirium experience: Delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W. Breitbart" 1 => "C. Gibson" 2 => "A. 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DELIRIUM: AN EPIDEMIC FROM THE EMERGENCY DEPARTMENT THROUGHOUT THE CRITICAL PATIENT UNIT

Marcela Carrascoa,

Autor para correspondencia

mcarras@med.puc.cl

Autor para correspondencia.

, Macarena Zalaquettb

a Profesor Asistente, Programa de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Centro de Estudios de Vejez y Envejecimiento, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

b Residente Postítulo en Geriatría, Programa de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento poblacional es una realidad que ha tenido un fuerte impacto sobre todo el sistema de salud&#46; M&#225;s que un problema&#44; es el nuevo desaf&#237;o que se debe enfrentar&#59; <span class="elsevierStyleBold">&#191;c&#243;mo brindar una atenci&#243;n de salud de calidad&#44; en todos los niveles asistenciales&#44; a este grupo de personas mayores que tienen necesidades diferentes&#63;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">delirium</span>&#44; antes conocido como s&#237;ndrome confusional agudo&#44; es una condici&#243;n que ejemplifica de buena manera la complejidad de los s&#237;ndromes que afectan a las personas mayores&#44; tanto del punto de vista del desaf&#237;o diagn&#243;stico&#44; de la importancia de la prevenci&#243;n&#44; del manejo interdisciplinario&#44; como en la necesidad de adaptaci&#243;n de la forma de hacer medicina&#44; en que no basta una intervenci&#243;n &#250;nica para resolver el cuadro&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del delirium es evidente en los hospitales de agudos y una vivencia altamente estresante para el paciente&#44; la familia y el personal de salud <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Seg&#250;n el DSM-V <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> corresponde a un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por un compromiso de conciencia de predominio cualitativo&#44; de inicio agudo &#40;horas o d&#237;as&#41; y curso fluctuante durante el d&#237;a&#44; que presenta alteraci&#243;n de conciencia&#44; con disminuci&#243;n de la atenci&#243;n&#44; asociado a un cambio en las funciones cognitivas o alteraciones perceptivas&#44; no explicable por una demencia previa&#46; Es una expresi&#243;n de sufrimiento encef&#225;lico producto de una o m&#250;ltiples noxas&#44; por lo que siempre es secundario a una causa org&#225;nica&#44; a&#250;n cuando esta no siempre sea f&#225;cilmente identificable <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la actividad psicomotora&#44; el delirium se clasifica como <span class="elsevierStyleBold">hiperactivo</span> cuando el paciente se presenta hiperalerta&#44; inquieto&#44; agitado y&#47;o agresivo&#46; Cuando predomina la somnolencia&#44; con un paciente inatento&#44; se habla de delirium <span class="elsevierStyleBold">hipoactivo</span>&#46; Si ambas situaciones se mezclan en el tiempo&#44; se clasifica como <span class="elsevierStyleBold">mixto</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium se considera una urgencia m&#233;dica y si bien el estado mental alterado puede tener otras causas&#44; ante la duda siempre se debe asumir que el paciente sufre de delirium y enfrentarlo como tal&#44; ya que las causas pueden ser de riesgo vital si no son atendidas en forma prioritaria&#46; Es por esto que el equipo de salud de los servicios de urgencia &#40;SU&#41; debe estar familiarizado con el tamizaje&#44; diagn&#243;stico y manejo de esta condici&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos internacionales&#44; entre el 8 y 17&#37; de las personas mayores que consultan en servicio de urgencia presenta delirium&#44; la mayor&#237;a de tipo mixto o hipoactivo&#44; sin embargo&#44; s&#243;lo 1 de cada 6 se diagnostica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel hospitalario es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes en adultos mayores &#40;AM&#41;&#44; con prevalencias variables dependiendo del tipo de unidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en unidades quir&#250;rgicas est&#225; presente en un 15 a 53&#37; de los AM&#44; seg&#250;n distintas series&#46; En unidades de medicina general o en unidades geri&#225;tricas&#44; entre un 29-64&#37; de los AM est&#225;n deliriosos&#44; de los cuales entre un 18 a 35&#37; lo estaban ya desde la admisi&#243;n en el SU&#44; en unidades de cuidados cr&#237;ticos&#44; hasta un 80&#37; de los AM est&#225;n con delirium y m&#225;s del 80&#37; de todos los pacientes terminales&#44; desarrolla delirium antes de su muerte <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">CONSECUENCIAS</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido ampliamente demostrado que el delirium&#44; se asocia a mayor riesgo de mortalidad en distintas unidades asistenciales&#44; ajustando por covariables&#46; En servicios de urgencia&#44; se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los AM&#44; 37&#37; versus 14&#37; &#40;HR 1&#46;72&#44; 95&#37; IC 1&#46;04- 2&#46;86&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La mayor mortalidad a 6 meses&#44; la tienen aquellos no diagnosticados en el SU&#44; mientras que en los que se hace el diagn&#243;stico&#44; la cifra es similar a los que no lo presentaron <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; lo que enfatiza la importancia de la pesquisa precoz&#46; Despu&#233;s del ingreso se mantiene el riesgo de mayor mortalidad ya sea en servicios de baja complejidad como en unidades de pacientes cr&#237;ticos y este riesgo se mantiene una vez que el paciente es dado de alta <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de una mayor mortalidad&#44; el delirium se asocia a mayor estad&#237;a hospitalaria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; mayores requerimientos de unidades de cuidados intensivos&#44; mayor deterioro funcional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y necesidad de unidades de rehabilitaci&#243;n y cuidados cr&#243;nicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n mayor tasa de rehospitalizaci&#243;n y mayores costos asociados a atenci&#243;n de salud <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha demostrado que el delirium es un factor de riesgo de desarrollar demencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y aumentar la progresi&#243;n del deterioro en aquellos que ya la presentan <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro aspecto&#44; pero no menos importante&#44; cabe se&#241;alar que el solo acto de evaluar un paciente delirioso en el servicio de urgencias es un desaf&#237;o adicional&#46; Esto es porque la anamnesis puede ser confusa o poco confiable&#44; o bien no permitir que se realice un buen examen cl&#237;nico&#44; lo que puede desviar la atenci&#243;n y dificultar el diagn&#243;stico y hacer incurrir en m&#225;s o menos procedimientos&#44; aumentando los costos y posibilidades de error <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; considerando el manejo centrado en la persona&#44; en sus necesidades y voluntades&#44; se agrega la dificultad adicional&#44; que en estos pacientes al tener sus capacidades mentales alteradas&#44; se dificulta la toma de decisiones y muchas veces se debe recurrir a las familias para definir los objetivos terap&#233;uticos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">FISIOPATOLOG&#205;A</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el origen fisiopatol&#243;gico&#44; a&#250;n no es totalmente comprendido&#44; se reconoce que es producto de la interacci&#243;n entre la exposici&#243;n a una o varias noxas agudas &#40;factores gatillantes&#41; sobre un paciente con distintos grados de reserva cerebral &#40;factores predisponentes&#41;&#46; Por lo tanto&#44; su origen es multifactorial&#44; en un paciente de edad avanzada o fr&#225;gil bastar&#225; un est&#237;mulo leve para presentar delirium mientras que en un joven robusto se requerir&#237;a un cuadro mucho m&#225;s severo para presentarlo&#46; Los factores predisponentes y gatillantes m&#225;s relevantes est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se ha planteado la <span class="elsevierStyleItalic">Hip&#243;tesis de neuroinflamaci&#243;n</span> en que la inflamaci&#243;n sist&#233;mica producir&#237;a un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; permitiendo que mediadores inflamatorios&#44; activen la microgl&#237;a&#44; &#233;sta genera una cascada inflamatoria central que causa neurotoxicidad&#46; Tambi&#233;n se ha descrito activaci&#243;n endotelial y alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n regional cerebral&#44; con p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n&#46; La reactividad de la microgl&#237;a est&#225; modulada por se&#241;ales colin&#233;rgicas&#44; que inhiben la activaci&#243;n de la microgl&#237;a&#44; por lo que&#44; en aquellos con v&#237;as colin&#233;rgicas sanas&#44; como en los j&#243;venes&#44; se encuentran protegidos y se desarrolla un delirium menos severo y de menor duraci&#243;n&#46; En cambio&#44; en los pacientes AM&#44; especialmente si hay condiciones de neurodegeneraci&#243;n que afecte las v&#237;as colin&#233;rgicas&#44; como en el Alzheimer&#44; se activa la microgl&#237;a en mayor magnitud&#44; produci&#233;ndose un delirium m&#225;s severo y prolongado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">SOSPECHA Y DIAGN&#211;STICO</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico de urgencias es cr&#237;tico en la evaluaci&#243;n inicial del paciente con estado mental alterado&#44; es quien debe r&#225;pidamente identificar a aquellos gravemente enfermos&#44; diagnosticar en forma eficiente la causa e iniciar terapias que modifiquen su pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; que todo AM visto en el SU reciba una evaluaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">status</span> mental como est&#225;ndar de manejo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y para ello se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje validados &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Delirium Triage Screen</span> y bCAM&#41;&#46; Existen distintas escalas de tamizaje&#44; sin embargo existe poca evidencia disponible espec&#237;ficamente en SU <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las recomendaciones de manejo en AM hospitalizados&#44; las gu&#237;as NICE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> postulan evaluar la presencia de factores de riesgo al ingreso&#44; la observaci&#243;n diaria con instrumentos de tamizaje e identificar elementos que orienten al diagn&#243;stico y aplicar criterios cl&#237;nicos seg&#250;n corresponda para confirmarlo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colegio americano de Medicina Intensiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Critical Care Medicine</span>&#41; en sus gu&#237;as del 2013 para el manejo del dolor&#44; agitaci&#243;n y delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; recomienda la monitorizaci&#243;n rutinaria de delirium&#44; a trav&#233;s del CAM-ICU o el <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Delirium Screening Checklist</span> &#40;ICDSC&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha planteado el uso de modelo de predicci&#243;n cl&#237;nica con el fin de focalizar los esfuerzos en un grupo de mayor riesgo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tamizaje de delirium</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">Confussion Assessment Method</span> o CAM</span>&#58; Es la escala de tamizaje m&#225;s recomendada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se basa en el examen del paciente y el reporte de familiares&#44; enfermera y&#47;o cuidador&#44; el tiempo de aplicaci&#243;n promedio es de 5 minutos&#46; Posee alta sensibilidad 94&#37; &#40;IC&#61;91-97&#37;&#41; y especificidad 89&#37; &#40;IC&#61;85-94&#37;&#41;&#44; ha sido validada para ser usado por profesionales de salud entrenados y traducido a distintos idiomas&#46; Se basa en identificar la presencia de un cambio en relaci&#243;n al basal del estado mental de car&#225;cter agudo y fluctuante&#44; luego la presencia de inatenci&#243;n&#46; En seguida&#44; se busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia y del contenido del pensamiento&#46; Si el paciente presenta los dos primeros puntos y alguno de los otros &#40;alteraci&#243;n del contenido o nivel de conciencia&#41;&#44; se considera un tamizaje positivo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">CAM-ICU&#58;</span> Se desarroll&#243; para pacientes en unidades de cuidados cr&#237;ticos&#44; incluso en ventilaci&#243;n mec&#225;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Ha sido validada en Chile <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y tambi&#233;n adaptada al uso en SU y para pacientes con o sin demencia&#46; Es similar al CAM original en la b&#250;squeda de cambio agudo y fluctuante e inatenci&#243;n&#44; pero en seguida&#44; se busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia mediante la Escala de Agitaci&#243;n y Sedaci&#243;n de Richmond &#40;RASS&#41;&#44; con un puntaje entre &#43;4 y -5&#44; correspondiendo a un puntaje de &#43;4 a alguien combativo&#47;violento y en otro extremo a alguien sin respuesta a la voz o al est&#237;mulo f&#237;sico un RASS de -5&#46; Solo si el nivel de conciencia es normal&#44; se analiza el contenido del pensamiento&#44; lo que facilita y acorta su aplicaci&#243;n&#46; Para evaluar la atenci&#243;n en personas que no pueden hablar se usa identificaci&#243;n de letras o im&#225;genes&#44; lo que ha permitido su uso en UCI&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">Brief</span>-CAM &#40;B-CAM&#41;&#58;</span>Versi&#243;n breve&#46; La diferencia fundamental es que cambia la prueba de atenci&#243;n por la inversi&#243;n de meses del a&#241;o <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleItalic">Nursing Delirium Symptom Checklist</span> &#40;NuDESC&#41;&#58;</span> Tamizaje basado en la observaci&#243;n cl&#237;nica durante las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#44; que puede completarse en menos de 1 minuto y no requiere hacer preguntas especiales al paciente&#46; Eval&#250;a 5 &#237;tems &#40;desorientaci&#243;n&#44; comportamiento inadecuado&#44; lenguaje inadecuado&#44; presencia de alucinaciones y retardo psicomotor&#41;&#46; Su uso ha sido menos amplio&#44; pero es m&#225;s sencillo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos modelos de predicci&#243;n cl&#237;nica desarrollados en distintos contextos&#46; Estos modelos son &#250;tiles para focalizar los esfuerzos e implementar medidas preventivas y monitorizar a los AM de riesgo&#44; realizando as&#237; un diagn&#243;stico y manejo oportuno&#46; Un modelo de predicci&#243;n de riesgo de delirium prevalente&#44; en AM hospitalizados encontr&#243; que los factores determinantes en la presencia de delirium fueron la edad y el deterioro funcional basal&#46; El puntaje de la f&#243;rmula&#44; &#40;83 x <span class="elsevierStyleItalic">edad &#40;a&#241;os</span>&#41; - &#40;43 x <span class="elsevierStyleItalic">Indice Barthel</span>&#41;&#44; se correlacion&#243; con el riesgo de delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro modelo de riesgo de delirium incidente&#44; basado en el Indice de Barthel y la relaci&#243;n BUN&#47;Creatinina plasm&#225;tica como marcador de deshidrataci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; sugiri&#243; que aquellos individuos de mayor edad&#44; aquellos con deterioro cognitivo o funcional previo y los que ingresan deshidratados son quienes tienen mayor probabilidad de desarrollar delirium durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">ESTUDIO DE LA CAUSA</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium puede ser la primera manifestaci&#243;n de una enfermedad aguda potencialmente grave&#44; incluso antes de la fiebre&#44; taquicardia&#44; taquipnea o hipoxia&#46; En la evaluaci&#243;n inicial en el servicio de urgencia se debe asegurar el ABC&#58; v&#237;a a&#233;rea&#44; respiraci&#243;n y circulaci&#243;n adecuados&#46; Se deben obtener los signos vitales incluyendo oximetr&#237;a&#44; hemodinamia&#44; glicemia capilar y temperatura <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere una anamnesis&#44; examen f&#237;sico y neurol&#243;gico completos&#44; dirigidos a factores predisponentes y precipitantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;27</span></a>&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; En la historia es muy importante recoger el estado basal del paciente&#44; conocer su funcionalidad previa&#44; si existe historia de deterioro cognitivo o psiqui&#225;trico&#44; as&#237; como el detalle del momento cuando se not&#243; el cambio o alteraci&#243;n de conciencia o conducta que lo llev&#243; a consultar&#46; Conocer si hubo cambios en los medicamentos prescritos o automedicados en los &#250;ltimos d&#237;as&#44; si hubo presencia de dolor&#44; fiebre&#44; cefalea&#44; disnea&#44; tos&#44; cambios en el h&#225;bito intestinal o diuresis&#44; alg&#250;n d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; cambios en la ingesta de l&#237;quidos o alimentos o cualquier otro s&#237;ntoma que pueda orientar a la etiolog&#237;a&#46; Rescatar el antecedente de consumo de alcohol o drogas&#46; Muchos medicamentos pueden gatillar o favorecer el delirium&#44; especialmente los con efecto anticolin&#233;rgico importante&#44; sedantes e hipn&#243;ticos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; opioides y dihidropiridinas&#44; entre otros&#46; &#201;stos se deben revisar en forma exhaustiva en la historia&#44; buscar en el examen la presencia de parches transd&#233;rmicos y evitar su uso durante la hospitalizaci&#243;n en pacientes vulnerables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico buscar elementos que sugieran trauma reciente&#44; las pupilas fijas o dilatadas&#44; miosis o midriasis pueden sugerir toxicidad por opioides o anticolin&#233;rgicos respectivamente&#46; Buscar meningismo&#44; signos de deshidrataci&#243;n&#44; examen cardiaco&#44; pulmonar y abdominal buscando otras causas&#44; buscar celulitis&#44; &#250;lceras infectadas&#44; abscesos perianales&#44; estigmas de da&#241;o hep&#225;tico&#44; fecaloma&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; signos de trombosis venosa&#44; focalidad neurol&#243;gica entre otras&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda orientar el estudio de laboratorio seg&#250;n la cl&#237;nica y la urgencia&#44; pero siempre hacer un tamizaje b&#225;sico que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metab&#243;licas&#44; eval&#250;e lo hidroelectrol&#237;tico&#44; hipoxemia&#44; electrocardiograma e infecciones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de segunda l&#237;nea se eligen de acuerdo a la sospecha cl&#237;nica o bien cuando a&#250;n no hay claridad del diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#58;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Neuroimagen&#58;</span> solicitar ante focalidad neurol&#243;gica&#44; antecedente de trauma o ca&#237;das&#44; o uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Electroencefalograma&#58;</span> ante sospecha de crisis epil&#233;ptica o <span class="elsevierStyleItalic">status</span> epil&#233;ptico no convulsivo &#40;SENC&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punci&#243;n lumbar&#58;</span> especialmente ante fiebre y signos men&#237;ngeos&#44; sospecha de encefalitis o encefalopat&#237;a hep&#225;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener presente que el delirium puede ser de origen multifactorial en la mitad de los casos&#44; por lo que no se debe atribuir a la primera causa encontrada sin tener un tamizaje b&#225;sico y que sea proporcional al da&#241;o&#46; Por ejemplo&#44; un examen de orina alterado en una mujer mayor&#44; puede ser s&#243;lo una coincidencia dada la alta prevalencia de bacteriurias asintom&#225;ticas y se puede escapar otra causa grave&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">MANEJO</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del delirium es multidimensional&#46; Por una parte se deben tratar la o las causas que lo gatillaron y el abordaje de los predisponentes&#46; Por otro lado&#44; se debe realizar un manejo no farmacol&#243;gico y si es necesario un manejo farmacol&#243;gico de la agitaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo no farmacol&#243;gico</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de pacientes deliriosos agitados y combativos es un desaf&#237;o&#46; Sin embargo&#44; siempre se debe intentar primero las estrategias no farmacol&#243;gicas para calmar al paciente&#46; Inicialmente modificar el ambiente para disminuir los est&#237;mulos&#44; bajar la luz y el ruido&#44; evitar el movimiento innecesario de personal&#44; as&#237; como favorecer la presencia de la familia y explicar los procedimientos con un tono calmado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;18</span></a>&#46; Se recomienda una aproximaci&#243;n usando un acr&#243;nimo <span class="elsevierStyleBold">&#8220;TADA&#8221;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleBold">que significa&#58; Tolerar&#44; Anticiparse y No agitarse &#40;&#8220;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Don¿t agitate</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#8221;&#41;&#46;</span> Es decir&#44; tolerar conductas que podr&#237;an ser contrarias a la rutina &#40;por ejemplo&#44; que el paciente se levante de la camilla o intente quitarse las v&#237;as venosas&#41;&#44; esto permite al paciente cierto grado de control y evita mayor agitaci&#243;n&#44; por ejemplo si el paciente no est&#225; hipox&#233;mico no requiere oxigenoterapia&#44; o quiz&#225;s se puede medir los signos vitales en forma intermitente&#44; o pasar la hidrataci&#243;n en bolos y no dejar puestos los elementos que lo sujeten en forma permanente&#46; As&#237; mismo&#44; el anticiparse se refiere al intentar responder a lo que el paciente necesita&#44; quiz&#225;s si se pone de pie es porque quiere orinar o porque le duele la posici&#243;n dec&#250;bito o porque tiene disnea y se le puede ofrecer ayuda&#46; Responder siempre con calma y que el personal no se agite m&#225;s que el paciente&#46; El contar con familiares que ayuden a calmarlo reduce la necesidad de contenci&#243;n f&#237;sica que se sabe aumenta la agitaci&#243;n&#46; La reorientaci&#243;n se recomienda s&#243;lo si al paciente le ayuda a calmarse&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El identificar los factores de riesgo para el desarrollo de delirium desde la admisi&#243;n al hospital&#44; es el primer paso para mejorar las estrategias de prevenci&#243;n y diagn&#243;stico y ha sido considerado como un indicador de calidad en el manejo intrahospitalario del delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hospitalizados&#44; la estrategia m&#225;s efectiva y ampliamente recomendada es la prevenci&#243;n primaria mediante un abordaje integral no farmacol&#243;gico&#44; implementando protocolos estandarizados&#44; interdisciplinarios y multifactoriales&#46; La evidencia de su efectividad surge del modelo de prevenci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Elder Life Program</span> &#40;HELP&#41; que logr&#243; una disminuci&#243;n de la incidencia de delirium en un 40&#37; &#40;OR 0&#46;60&#44; &#91;CI&#44;0&#46;39-0&#46;92&#93;&#44; NNT&#61;19&#41; y ha sido validado y actualmente se ha integrado con las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> &#40;NICE&#41; consensuando un protocolo com&#250;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La intervenci&#243;n consiste en actuar sobre seis factores de riesgo de delirium&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit cognitivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deprivaci&#243;n de sue&#241;o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmovilizaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#233;ficit visual y auditivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deshidrataci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de drogas psicoactivas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#44; se detallan las recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que incluy&#243; 39 estudios y 22 intervenciones&#44; corrobora la utilidad de la implementaci&#243;n de intervenciones con m&#250;ltiples componentes para la prevenci&#243;n del delirium en la atenci&#243;n habitual de los pacientes en el hospital&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo farmacol&#243;gico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual en el manejo farmacol&#243;gico de la agitaci&#243;n en pacientes con delirium&#44; muestra que los antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;risperidona&#44; quetiapina&#44; olanzapina&#41; y el Haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a los benzodiacepinas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los antipsic&#243;ticos de alta potencia son considerados el tratamiento de elecci&#243;n para el manejo de la agitaci&#243;n en delirium dado su bajo efecto anticolin&#233;rgico y m&#237;nimos riesgos de hipotensi&#243;n y depresi&#243;n respiratoria&#46; Considerando la disponibilidad&#44; menor costo y la mayor experiencia con Haloperidol en general este es usado de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de los antipsic&#243;ticos en reducir la incidencia o severidad del delirium ha sido discreta&#44; pero sin resultados cl&#237;nicos significativos en cuanto a estad&#237;a hospitalaria&#44; complicaciones o mortalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Actualmente se reservan para pacientes con delirium hiperactivo&#44; alucinaciones&#44; riesgo de auto o heteroagresi&#243;n&#44; usando la m&#237;nima dosis necesaria&#44; y retirando lo antes posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En el delirium hipoactivo&#44; la evidencia existente es insuficiente para una recomendaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos son f&#225;rmacos riesgosos y se debe conocer su perfil de efectos colaterales&#46; El Haloperidol en dosis altas &#40;mayor a 4&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; presenta m&#225;s riesgo de extrapiramidalismo&#44; pero a dosis bajas ser&#237;a similar a otros at&#237;picos como risperidona&#46; En pacientes con parkinsonismo o demencia por cuerpos de Lewy se prefiere usar quetiapina&#44; por su menor efecto extrapiramidal&#46; La olanzapina se ha asociado a un peor perfil metab&#243;lico lo que la hace menos recomendable en pacientes diab&#233;ticos&#46; Los neurol&#233;pticos pueden inducir s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; hiperprolactinemia y acatisia&#46; Tambi&#233;n&#44; prolongan el intervalo QT&#44; lo que es un riesgo de arritmias y eventualmente de muerte s&#250;bita&#44; especialmente en pacientes con cardiopat&#237;as&#44; trastornos hidroelectrol&#237;ticos o con uso concomitante de otras drogas que prolonguen el QT &#40;Ejemplo&#58; Domperidona&#44; Amiodarona&#44; Macr&#243;lidos&#44; Ondasentron&#44; Quinolonas&#44; etc&#46;&#41;&#46; Debido a esto&#44; es necesario tomar un electrocardiograma &#40;ECG&#41; basal y se considera de riesgo un QTc de 470 a 500 milisegundos en hombres y de 480 a 500 milisegundos en mujeres&#44; o un aumento del QTc mayor a 60 milisegundos del basal&#46; Si el QTc es igual o mayor a 500 milisegundos&#44; debe suspenderse el tratamiento y repetir el ECG <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En personas con demencia&#44; se ha descrito un mayor riesgo de mortalidad y accidentes cerebro-vasculares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; por lo tanto&#44; el uso de antipsic&#243;ticos debe estar estrechamente monitorizado y justificado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en la escasa evidencia disponible&#44; la recomendaci&#243;n est&#225;ndar en AM es iniciar con dosis bajas de Haloperidol &#40;0&#46;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; e ir titulando cada 20 a 30 minutos hasta lograr el efecto deseado en el control de agitaci&#243;n y&#47;o psicosis&#46; Este medicamento puede ser administrado por v&#237;a oral&#44; intramuscular o endovenosa bajo monitorizaci&#243;n&#44; seg&#250;n necesidad&#46; El inicio de acci&#243;n es de 30 minutos despu&#233;s de la administraci&#243;n parenteral y mayor si es oral&#46; Si el cuadro el cuadro de agitaci&#243;n es muy severo o en j&#243;venes se puede iniciar a dosis un poco mayores &#40;1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v&#237;a endovenosa&#41;&#44; sin embargo&#44; recordar que en pacientes mayores fr&#225;giles no es aconsejable usar dosis mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24 horas&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las benzodiacepinas tienen un rol limitado en el manejo del delirium&#44; su indicaci&#243;n se restringe al delirium por deprivaci&#243;n de benzodiacepinas o alcohol&#44; o cuando los neurol&#233;pticos est&#225;n contraindicados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Ellas tienen un inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido comparado con antipsic&#243;ticos&#44; pero pueden empeorar la confusi&#243;n y la sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en unidades de pacientes cr&#237;ticos&#44; se ha usado dexmedetomidina y tiene una mejor respuesta que el uso de benzodiacepinas&#44; en t&#233;rminos de delirium <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las recomendaciones de antipsic&#243;ticos&#44; su perfil de seguridad y los esquemas de administraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">CONCLUSIONES</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es una urgencia m&#233;dica muy prevalente y subdiagnosticada en todos los niveles asistenciales&#44; incluido el servicio de urgencia&#46; Se asocia a m&#225;s complicaciones&#44; morbilidad&#44; deterioro funcional e incluso mayor mortalidad ajustando por edad y patolog&#237;as de base&#46; Por ello&#44; el paciente con delirium es un desaf&#237;o&#44; que requiere evaluaci&#243;n y manejo en forma prioritaria&#46; Para esto existen recomendaciones que incluyen el uso de herramientas de tamizaje validadas&#44; as&#237; como el identificar activamente a los pacientes con factores predisponentes y precipitantes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo&#44; el objetivo principal es encontrar la causa subyacente y tratarla&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel hospitalario&#44; la estrategia m&#225;s costo-efectiva es la prevenci&#243;n primaria del delirium implementando protocolos estandarizados&#44; interdisciplinarios y multifactoriales&#44; que logran reducir hasta el 40&#37; de los casos y esto es hoy un indicador de calidad asistencial&#46; Respecto al manejo farmacol&#243;gico&#44; la evidencia a&#250;n es d&#233;bil y debe reservarse a pacientes agitados&#44; usando la m&#237;nima dosis efectiva de antipsic&#243;ticos de alta potencia&#44; con titulaci&#243;n cautelosa de &#233;stos y monitorizando de cerca la aparici&#243;n de posibles efectos adversos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; a nivel de sociedad se debe fomentar que las personas adultas&#44; especialmente aquellas de edad avanzada&#44; fr&#225;giles o con m&#250;ltiples comorbilidades&#44; conversen y expresen sus voluntades de cuidado a sus familiares cercanos y a sus m&#233;dicos de cabecera con el fin de facilitar la toma de decisiones en situaciones complejas&#44; especialmente cuando la persona afectada se encuentra con sus facultades mentales alteradas&#44; como es el caso de los pacientes con delirium&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; este s&#237;ndrome es un buen ejemplo de c&#243;mo la medicina debe adaptarse a los nuevos usuarios del sistema de salud que requieren un manejo integral&#44; interdisciplinario y cuidados espec&#237;ficos en distintos niveles asistenciales&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El delirium es reconocido como un problema de alta relevancia&#44; especialmente en personas mayores&#44; desde el servicio de urgencia y durante toda la estad&#237;a hospitalaria&#46; Se asocia a mayor riesgo de morbilidad&#44; dependencia funcional&#44; deterioro cognitivo y mortalidad&#44; adem&#225;s de una mayor estad&#237;a hospitalaria y costos&#46; Su presencia implica desaf&#237;os en el manejo&#44; toma de decisiones&#44; diagn&#243;stico y terap&#233;utica&#46; Se recomienda su tamizaje desde el momento de la atenci&#243;n de urgencia y durante la hospitalizaci&#243;n&#44; as&#237; como la implementaci&#243;n de protocolos de prevenci&#243;n y manejo&#44; que han demostrado beneficio mediante un abordaje integral multidimensional&#46; A pesar de su impacto&#44; a&#250;n persisten altas tasas de subdiagn&#243;stico y los sistemas de salud han sido lentos en la implementaci&#243;n de las recomendaciones&#46; Actualmente el manejo adecuado del delirium es un desaf&#237;o para mejorar la calidad asistencial&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTORES PREDISPONENTES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTORES PRECIPITANTES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Edad mayor o igual a 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoxia e hipercarbia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&#47;sepsis y fiebre&#47;hipotermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Drogas&#58; uso o privaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Deterioro funcional&#44; inmovilidad y dependencia en actividades de vida diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Retenci&#243;n urinaria o fecaloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Polifarmacia&#58; m&#225;s de 4 medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Alteraci&#243;n hidroelectrol&#237;tica y metab&#243;lica&#58;<br>Deshidrataci&#243;n&#44; sodio&#44; calcio&#44; glicemia&#44; falla renal&#44; falla hep&#225;tica&#44; funci&#243;n tiro&#237;dea&#44; deficiencia de tiamina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso previo de psicoactivos &#40;narc&#243;ticos-benzodiacepinas&#41; y medicamentos con efecto anticolin&#233;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">D&#233;ficit sensorial visual o auditivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Isquemia&#58;<br>Coronaria&#44; cerebral&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Causas neurol&#243;gicas&#58;<br>Accidente cerebrovascular&#44; estatus epil&#233;ptico no convulsivo&#44; hemorragia intracraneana&#44; encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas depresivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Arritmias&#44; insuficiencia cardiaca y encefalopat&#237;a hipertensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Abuso de alcohol o drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a card&#237;aca y no card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad cerebro-vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor no controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Desnutrici&#243;n&#44; hipoalbuminemia y deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Inmovilizaci&#243;ny contenci&#243;nf&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambio de ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">EJEMPLOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Benzodiacepinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diazepam&#44; Flurazepam&#44; Clordiazepoxido &#40;acci&#243;n larga&#41;<br>Midazolam&#44; Alprazolam&#44; Triazolam &#40;acci&#243;n ultra corta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hipn&#243;ticos &#8220;Z&#8221;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zolpidem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Opi&#225;ceos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meperidina&#44; Tramadol&#44; Morfina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anticolin&#233;rgicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atropina&#44; Oxibutinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antidepresivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amitriptilina&#44; Imipramina&#44; Doxepina&#44; Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anticonvulsivantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fenobarbital&#44; Fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antiparkinsonianos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amantadina&#44; Levodopa&#44; Dopamin&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antihistam&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorfenamina&#44; difenhidramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueadores H-2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ranitidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prednisona&#44; Solumedrol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Privaci&#243;n benzodiacepinas&#44; alcohol&#44; drogas de abuso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antipsic&#243;ticos baja potencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Clorpromazina&#44; Tioridazina&#44; Clozapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moxifloxacino&#44; Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">INTERVENCI&#211;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Deterioro cognitivo o desorientaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Orientaci&#243;n temporoespacial &#40;uso de relojes y calendarios visibles&#41;&#44; protocolos de estimulaci&#243;n cognitiva&#44; favorecer acompa&#241;amiento familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Deprivaci&#243;n de sue&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Instaurar estrategias no farmacol&#243;gicas para favorecer el sue&#241;o&#58; iluminaci&#243;n diferenciada entre el d&#237;a y la noche&#44; evitar ruidos molestos en la noche y diferir procedimientos electivos a horario diurno&#44; otros&#58; bebidas calientes&#44; m&#250;sica suave&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Inmovilizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimular movilizaci&#243;n precoz &#40;al menos tres veces al d&#237;a&#44; por 15 minutos o m&#225;s&#41;&#44; proveer ayudas t&#233;cnicas si requiere y evitar o minimizar el uso de artefactos que limiten la movilidad &#40;sondas&#44; contenciones f&#237;sicas&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">D&#233;ficit visual y auditivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fomentar el uso de lentes &#243;pticos y&#47;o aud&#237;fonos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Deshidrataci&#243;n y constipaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de la ingesta y favorecer la hidrataci&#243;n oral o endovenosa seg&#250;n corresponda&#46; Vigilar tr&#225;nsito intestinal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hipoxia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluar y asegurar adecuada saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buscar y tratar infecciones&#46; Higiene de manos y evitar instrumentalizaci&#243;n e invasi&#243;n innecesarias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluar y tratar dolor en forma activa&#44; especialmente en aquellos con dificultad de comunicaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Polifarmacia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisar f&#225;rmacos y evitar los de mayor riesgo&#46; Evitar psicof&#225;rmacos y en caso necesario&#44; elegir el de mejor perfil de seguridad y la menor dosis posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Desnutrici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Optimizar aportes&#44; vigilar ingesta y si se requiere proveer asistencia para comer y uso de pr&#243;tesis dental&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">MECANISMO DE ACCI&#211;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">DOSIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">BENEFICIOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col">EFECTOS ADVERSOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Haloperidol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antipsic&#243;tico t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; im&#44; sc o ev &#40;con monitor&#41; c&#47;4h o SOS agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco sedante y pocos efectos hemodin&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas extrapiramidales si dosis mayor a 3 mg&#47;d&#44; prolonga intervalo QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Risperidona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antipsic&#243;tico at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;4h o SOS agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco sedante y pocos efectos hemodin&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos s&#237;ntomas extrapiramidales que Haloperidol&#46; Prolonga QT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Olanzapina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antipsic&#243;tico at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#44; sl o im c&#47;12 h&#44; m&#225;x 20mg&#47;24h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos s&#237;ntomas extrapiramidales que Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s sedante que Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Quetiapina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antipsic&#243;tico at&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos s&#237;ntomas extrapiramidales que Haloperidol&#46; Se usa en Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s sedante que Haloperidol&#44; hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lorazepam</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benzodiacepinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;25-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo o ev c&#47;8h o SOS agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elecci&#243;n en abstinencia OH&#44; BDZ o antecedente de S&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s agitaci&#243;n parad&#243;jica que Haloperidol&#46; Depresi&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2017.04.019

Datos actualizados diariamente

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2024 Agosto	340	47	387
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2023 Noviembre	280	32	312
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2023 Abril	241	33	274
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2021 Enero	146	42	188
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2018 Octubre	127	37	164
2018 Septiembre	92	32	124
2018 Agosto	52	72	124
2018 Julio	26	53	79
2018 Junio	364	39	403
2018 Mayo	51	24	75
2018 Abril	38	15	53
2018 Marzo	26	9	35
2018 Febrero	19	5	24
2018 Enero	30	6	36
2017 Diciembre	25	7	32
2017 Noviembre	55	15	70
2017 Octubre	35	6	41
2017 Septiembre	41	15	56
2017 Agosto	57	12	69
2017 Julio	231	15	246
2017 Junio	61	27	88
2017 Mayo	73	16	89

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