CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LA MEDICINA QUIRÚRGICA

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Las personas viven más, tienen mejor acceso a Servicios Sanitarios y en consecuencia, se operan más. Esta es una de las razones que explican el continuo aumento de los costos en atención de salud. Tanto en los subsistemas Público como Privado la oferta quirúrgica (pabellones, profesionales, camas) es limitada, por lo tanto, constituye un desafío para nuestras instituciones resolver esta mayor demanda de cirugía con calidad, seguridad y también con oportunidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Una consecuencia no deseada de la no satisfacción oportuna de la demanda quirúrgica en el Sistema Público es el sostenido aumento de pacientes integrando las llamadas Listas de Espera Quirúrgica. La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se ha convertido en una de las estrategias más costo-efectivas disponibles para la resolución de distintos tipos de cirugía.La CMA es un modelo de gestión sanitaria multidisciplinario en que a los pacientes se les da de alta el mismo día de una cirugía electiva, evitando la necesidad de utilizar la siempre escasa cama de hospitalización. Esto es independiente de la técnica anestésica utilizada. También se la ha denominado, “Cirugía de Día”, de “Hospitalización Transitoria o abreviada” y “Cirugía de 23 horas” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Un paciente quirúrgico ambulatorio realiza todo el proceso de evaluación preoperatoria tanto desde el punto de vista médico como administrativo para ingresar a la clínica u hospital, utiliza el pabellón y la unidad de recuperación de manera similar a los pacientes tradicionales, sin embargo no requiere utilizar una cama para completar su proceso de recuperación <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Es decir, el paciente si se “hospitaliza”, la diferencia es que no aloja en la Institución. Este punto es de fundamental importancia al momento de definir la estructura de costos para estos procedimientos y además para establecer las modalidades o coberturas de pago en el caso de los pacientes con seguros privados.En general, en los lugares donde la CMA se realiza en forma masiva, esta se lleva a cabo en unidades especiales e independientes llamadas UCA/UCMA (Unidad de CMA). Una UCMA requiere de condiciones estructurales, funcionales y también de recursos que garanticen un funcionamiento eficiente y de calidad, así como la seguridad de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Adicionalmente, es muy importante contar con equipos trabajo entrenados y cohesionados, que se guíen por Protocolos de Atención Clínica, de manera de lograr siempre los mejores resultados para los pacientes. Normalmente el ingreso hospitalario y el alta post operatoria ocurren dentro de esta misma unidad, de manera que lo ideal es que cuenten también con alguna estructura administrativa independiente. En estas unidades, el trabajo en equipo es fundamental.Existen reportes en relación a la CMA desde mediados del siglo 20, sin embargo, es desde principios de la década de los 90, que ésta ha experimentado un enorme crecimiento, gracias a la incorporación de la Cirugía Mínimamente Invasiva y a los avances en drogas y técnicas anestésicas, que permiten una rápida recuperación de las funciones cognitivas, facilitando así el proceso de recuperación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Se considera la modalidad de elección para la mayoría de la cirugía electiva en países desarrollados, donde cerca del 80% de los procedimientos quirúrgicos son resueltos de esta manera <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">Tabla 1 A y B</a>). En nuestro medio, el desarrollo de la CMA ha sido bastante más lento. A nivel local existen reportes en relación a CMA a partir de 1999 sin embargo, se trata principalmente de series de casos de cirugías de baja complejidad, en general de tipo oftalmológica y/o con anestesia local. Posterior al año 2002, hay publicaciones de experiencias en cirugías mayores como colecistectomía, amigdalectomía, safenectomía, entre otras <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Sin embargo, aún cuando en Chile si se realiza cirugía en modalidad ambulatoria, este no es aún un Modelo de Atención que funcione en forma regular en el país y estas experiencias publicadas corresponden más bien a reportes aislados. Existen UCMA funcionando dentro del país, principalmente a nivel público.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por el momento no contamos con información exacta respecto a cuánta CMA se realiza en el país, ni tampoco con una evaluación de cuáles han sido sus resultados, pero tomando como referencia la experiencia internacional, existe mucho espacio para avanzar esta área. Lo habitual en nuestro medio es que la mayoría de los pacientes sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico, se hospitalicen al menos la primera noche del postoperatorio.CARACTERÍSTICAS DEL MODELO QUIRÚRGICO AMBULATORIOSe han descrito múltiples ventajas asociadas a este modelo, entre otras está el que se logra una mejor programación y planificación de las tablas quirúrgicas, dado que se trata de cirugías que permiten una mejor utilización del pabellón <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La evidencia actual sugiere que los pacientes pueden retornar precozmente a sus actividades habituales y manifiestan preferencia para ser intervenidos de esta manera, porque les permite un menor tiempo de separación de su entorno habitual, lo que es muy beneficioso especialmente en grupos de pacientes pediátricos y ancianos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>.Lo más destacado es que la CMA es un modelo de gestión costo–efectivo, lo cual permite disminuir transversalmente los costos en salud, manteniendo la calidad de atención y la seguridad para los pacientes. Esta ha sido la causa de su implementación definitiva en muchos lugares, independientemente de si se trata de Salud Pública o Privada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Sin embargo, probablemente más importante aún que el control de costos, lo más significativo sea el hecho de que los pacientes no necesitan esperar la disponibilidad de una cama para poder operarse, por lo tanto se operan cuando lo necesitan, evitándose complicaciones derivadas de la postergación de la cirugía, lo que resulta además en un importante impacto sobre las listas de espera quirúrgicas, porque ofrece a los pacientes efectiva oportunidad de atención.Uno de los argumentos que ha dificultado el iniciar programas de este tipo tiene que ver con los eventuales riesgos o complicaciones que podrían ocurrir al regresar los pacientes a su casa el mismo día de la cirugía. Existe numerosa evidencia que demuestra que, cuando la CMA se realiza de la manera apropiada, no existe diferencia entre ésta y Cirugía con Hospitalización respecto a la seguridad de los pacientes. Ya en 1993 Warner demostró que realizar CMA no implica mayor riesgo que la cirugía con ingreso, encontrando incluso que en el grupo sometido a cirugía con alta en el día había menor morbilidad y complicaciones que en el grupo control, que se operaron de lo mismo, pero que sí ocuparon la cama del hospital <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Es importante señalar que un paciente de cirugía ambulatoria, como parte del proceso de atención quirúrgico, debe ingresar a un programa específico, donde se le evalúa antes de la operación, se le educa en relación a su cirugía (incluyendo indicaciones preoperatorias) y a su postoperatorio en domicilio. Esto permite una mejor adaptación a todo su perioperatorio y evita suspensiones y cancelaciones de procedimientos. Luego de operarse, y cuando cumple determinados criterios de recuperación, es dado de alta, pero continúa bajo vigilancia por el mismo equipo de la UCMA, realizándose un seguimiento postoperatorio a cargo de la misma Unidad, habitualmente vía telefónica. Deben existir además protocolos de acción en caso que el paciente presente alguna complicación u otra situación médica en domicilio <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,15</a>. Por todo lo anterior, debe entenderse a la CMA como un modelo formal y estructurado, diferente a un alta precoz, en que algunos pacientes son dados de alta por sus tratantes el mismo día de la cirugía cuando han tenido un post-operatorio favorable. En estos casos no se cumple un proceso de atención quirúrgico ambulatorio propiamente tal.No todos los pacientes son candidatos a operarse en forma ambulatoria ni toda cirugía es posible de ser realizada bajo esta modalidad. Un adecuado programa de CMA debe incluir criterios de inclusión y exclusión, tomando en cuenta las características del lugar y la experiencia del equipo tratante.¿CUÁLES PROCEDIMIENTOS?Una gran variedad de cirugías electivas pueden hacerse de manera ambulatoria y se pueden utilizar distintas técnicas quirúrgicas, anestésicas y analgésicas. Cada UCMA deberá determinar cuáles cirugías podrán ser ambulatorizadas, considerando <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,17</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Minimizar el trauma quirúrgico, prefiriendo técnicas mínimamente invasivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Preferir cirujanos y anestesiólogos más experimentados de manera de disminuir los tiempos quirúrgicos y la posibilidad de complicaciones así como también hacer más expedito y predecible el proceso de recuperación y alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-El dolor postoperatorio debe poder ser controlado con analgesia oral y/o con técnicas de bloqueos anestésicos regionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Elegir cirugías de menos de 120min de duración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Seleccionar aquellas cirugías con baja probabilidad de sangrado post operatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul>¿CUÁLES PACIENTES?En los lugares donde se realice CMA deberán existir protocolos de selección que tome en cuenta las comorbilidades y las características socioculturales de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">18,19</a>.Criterios de Selección:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-QuirúrgicosMuy importante es la opinión del cirujano y anestesiólogo, que en base a su criterio y experiencia decidan que un procedimiento determinado, para un determinado paciente haga necesaria la hospitalización. Aun cuando se cumplan con los criterios formales de ingreso al programa de CMA, la decisión final será siempre del equipo médico tratante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-MédicosSe basa en la clasificación de la American Society of Anesthesiology. Son candidatos los pacientes ASA I y II, con sus comorbilidades controladas y que no presenten descompensación. Se sugiere evitar la cirugía en forma ambulatoria a niños muy pequeños o adultos muy mayores. La obesidad extrema y el síndrome de Apnea del Sueño se consideran contraindicaciones para CMA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Social-cultural</li></ul>Los pacientes ambulatorios requieren apoyo domiciliario para asegurar un postoperatorio seguro. Debe existir un adulto responsable, presente desde el alta y todos deben entender claramente las instrucciones verbales y escritas. Se recomienda también que los pacientes no vivan más allá de una hora de distancia del centro hospitalario y que cuenten con teléfono permanente. El alta domiciliaria es para continuar el reposo postoperatorio y no para volver de inmediato a las actividades normales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">20</a>.ENFOQUE COSTO-EFECTIVIDADLa CMA ha mostrado ser más costo-efectiva y segura que la cirugía con hospitalización, cuando se siguen en forma estricta las guías y recomendaciones al respecto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Si bien la incidencia de complicaciones relacionadas a la CMA es muy baja, existen otros indicadores clínicos que le son propios, como el Índice de Reingresos (se acepta hasta un 2%), que es el paciente que fue dado de alta y regresó posteriormente al hospital; o el Índice de Hospitalización, que se refiere al paciente que no pudo ser dado de alta a pesar de que estaba programado para ello (hasta un 6%) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Existen otras complicaciones menores, como dolor, náusea y somnolencia que pueden retrasar el alta en este tipo de pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">21</a>.Si se detecta aumento en estos indicadores, entonces debe revisarse el proceso de atención implementado.Existen reportes de ahorro de costos para las instituciones que van desde un 25% hasta cerca de un 65% comparado con cirugía tradicional solamente por el hecho de no tener que utilizar la cama hospitalaria, pero se producen además una serie de otras economías de escala al optimizar el uso de los pabellones quirúrgicos y al re-destinar la cama a un uso alternativo.Otras ventajas son <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">22,23</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Menor tiempo de estadía hospitalaria, lo que permite a la institución poder programar más pacientes, reducir las listas de espera quirúrgicas y eventualmente ocupar las camas liberadas con los pacientes que si requieran ingreso, como puede ser cirugía de cáncer, protésica, urgencias etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Uso más eficiente de los pabellones, por las cirugías más cortas y porque cuando se implementan programas de CMA disminuyen las suspensiones y cancelaciones de casos. Deja de ocurrir la situación en que un paciente no se opera porque no tiene cama asignada previamente, situación común de observar en Instituciones con alta presión asistencial <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,24,25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Existe un beneficio indirecto a la sociedad en su conjunto, ya que usualmente los pacientes están menos tiempo ausentes de sus actividades normales, lo que les permitiría volver antes a trabajar.</li></ul>Ha existido controversia respecto al hecho de la posible transferencia de responsabilidad o costo hacia el paciente por el hecho de continuar el postoperatorio en domicilio. Es muy importante señalar que un programa de CMA debe incluir un sistema de monitoreo continuo vía telefónica de los pacientes post-operados y explicarles que serán contactados por parte de miembros del equipo quirúrgico en forma regular durante su reposo. Los pacientes además podrán comunicarse fácilmente con sus tratantes en caso de ser necesario e incluso el programa puede incluir visitas a domicilio por parte del equipo de salud <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">26</a>.TIPOS DE UNIDADES Y RRHHLa CMA se ha llevado a cabo en 4 tipos de unidades principales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Integrada al Hospital: La UCMA está dentro de un hospital o Clínica, compartiendo pabellones, recuperación y personal con la cirugía tradicional o con hospitalización. Los procedimientos ambulatorios se realizan dentro de los mismos pabellones o quirófanos generales, asignándose uno o más de ellos para la CMA. La programación en tabla quirúrgica es también no diferenciada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Independiente: Dentro del hospital, pero funciona en forma separada de los pabellones tradicionales. Los médicos pueden alternar entre una unidad y otra, pero la UCMA Independiente tiene procesos clínicos y administrativos diferentes y personal propio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Autónoma: Unidad que funciona separada de un hospital, en una instalación propia. Puede estar en las cercanías o relacionada a un establecimiento más complejo, pero está construida y organizada exclusivamente como una Unidad de Cirugía Ambulatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Office-Based: Es la tendencia actual. Los pabellones funcionan en lugares que no son las clínicas u hospitales tradicionales si no que se adaptan dentro de las mismas consultas de los cirujanos o en recintos usados para atención primaria.</li></ul>Existe experiencia en Chile con Unidades del tipo integrada e independiente, es decir, siempre dentro del hospital, que tienen niveles de eficiencia variable dado que su diseño original es para pacientes hospitalizados. Cuando la UCMA está dentro del hospital, su éxito va a depender de cuan independiente logre funcionar respecto a la dinámica propia de la institución, porque no es infrecuente que los pabellones principales o centrales utilicen los recursos tanto materiales como humanos de la UCMA cuando ven sobrepasada su capacidad de resolución. Por esto es recomendable separar los procesos de atención, tanto clínicos como administrativos, de manera conseguir operar un alto número de pacientes, que es una característica principal de este modelo. La tendencia actual es el diseño y operación de unidades autónomas, donde los beneficios respecto a ahorro de costos y optimización del uso de pabellones son más evidentes. Estas unidades pueden estar afiliadas a una institución más grande y compleja, que presta apoyo de distintas formas a su clínica ambulatoria. Por ejemplo, facilita acceso a camas de hospitalización y al Servicio de Urgencia en caso de ser necesario y pueden realizar en conjunto la adquisición y mantención de equipamiento e insumos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">27,28</a>.La Cirugía en Consultorio o Office-Based Surgery es una modalidad de atención muy utilizada principalmente en Norte América, que consiste en que los pacientes se operan en instalaciones sanitarias distintas a las clínicas y hospitales, como pueden ser las consultas de los propios cirujanos adaptadas para este propósito. Publicaciones recientes sugieren que bajo este modelo de gestión quirúrgica se alcanzan incluso mejores niveles de costo-efectividad que la CMA tradicional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">29</a>. Esta no es una opción disponible actualmente dentro de Latinoamérica y existe poca experiencia al respecto. La evidencia de países desarrollados hace posible suponer que más temprano que tarde tendremos también esta modalidad de atención entre nosotros.La CMA requiere un enfoque multidisciplinario, flexible y de evaluación continua. Los cirujanos requieren experiencia para minimizar los tiempos quirúrgicos y el trauma propio de la cirugía, además de disminuir la posibilidad de complicaciones. El rol del médico anestesiólogo es muy importante: junto con ser uno de los profesionales más idóneos para efectivamente coordinar la unidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">30</a> deberán ser capaces de, independiente de la técnica usada, permitir a los pacientes recuperar a la brevedad el estado cognitivo previo a la operación, libre de dolor, náuseas y otras complicaciones para así facilitar el flujo de los pacientes a través de todo el perioperatorio. Esto es lo que se ha llamado anestesia fast-track o de rápido recambio. El personal no médico idealmente deberá ser multi función y podrá desempeñar diferentes tareas dentro del proceso quirúrgico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">31,32</a>.CMA: PROCESO DE ATENCIÓN CLÍNICOToda UCMA debe definir y dejar por escrito su Proceso General de atención Clínico, donde se establece la modalidad de funcionamiento y se incluyen algunos protocolos específicos de atención de pacientes, como manejo del dolor, criterios de alta desde la Unidad de Recuperación y otros. Este es un documento único para cada unidad, que incluye características generales del manejo de pacientes qurúrgicos ambulatorios y otros elementos que son propios de cada lugar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">33</a>. En general todo Proceso General de Atención en cirugía ambulatoria abarca desde el momento en que el paciente acepta la indicación de intervención quirúrgica por parte de su médico tratante, hasta el alta definitiva de la Unidad que ocurre en el momento del control de enfermería postoperatorio de las 24hrs. Incluye al menos las siguientes etapas (Tablas 1 A y B):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Diagnóstico y entrada del paciente al programa: Realizado por el cirujano tratante para resolver una patología quirúrgica susceptible de alta en el día. El paciente ambulatorio requiere de una evaluación adicional a objeto de determinar si cumple criterios para operarse con alta en el día. Esta evaluación la puede hacer un enfermera entrenada y será supervisada por anestesiología. Se realiza previo al ingreso del paciente y puede hacerse en forma presencial o a través de una entrevista especialmente diseñada. En esta etapa se entrega educación al paciente respecto a su perioperatorio y algunos centros entregan folletos con información específica para cada procedimiento. El paciente ingresará a la Unidad el día de la cirugía con el consentimiento quirúrgico firmado y la evaluación preoperatoria realizada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Salida: Se evalúa en dos oportunidades: Alta del paciente a su domicilio con su acompañante desde la Unidad de Recuperación (al momento de cumplir con criterios de alta) y posteriormente el control o seguimiento postoperatorio domiciliario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Excepciones: No se realizarán intervenciones quirúrgicas no programadas o cirugía de urgencia. Tampoco a pacientes que para su recuperación requieran un plazo mayor a 6hrs de observación directa o que no cumplan con los criterios generales de inclusión específicos para CMA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Urgencias: Las complicaciones inmediatas derivadas del procedimiento quirúrgico, pueden ser resueltas dentro de los mismos pabellones ambulatorios. En caso de detectarse alguna complicación postoperatoria cuando ya están cumpliendo reposo en domicilio, los pacientes deberán acudir al servicio de urgencia para ser evaluados.</li></ul>DIFICULTADES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE CMALa CMA constituye un enfoque innovador al cuidado del paciente quirúrgico. Como tal, es habitual que la implementación inicial de este modelo genere diversos tipos de resistencia al cambio y estas dificultades son diferentes al analizar los sub sistemas público y privado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las principales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Regulatorias: Pueden existir normas o regulaciones locales que hagan más difícil realizar CMA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Restricciones Presupuestarias: Construir, equipar y operar una UCMA independiente requiere de una inversión importante en recursos físicos y humanos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Económicas: Existen todavía incentivos para que los pacientes en determinados lugares permanezcan hospitalizados a pesar de que desde un punto de vista clínico están en condiciones de alta.</li></ul>En Chile, algunos pacientes son informados por su aseguradora (Isapre) que no tendrán igual cobertura financiera si es que el alta es en el día (generando mayor copago al paciente), y que esta cobertura es mejor si deciden hacer su post operatorio hospitalizado. Esta es una situación bastante común de observar y produce confusión en desmedro de la cirugía ambulatoria. Sin embargo, tanto las aseguradoras como el regulador informan que la cobertura de los planes depende mas bien del grado de complejidad del diagnóstico (guarismo) y no de si el paciente aloja en la clínica u hospital <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">34</a>. Es así que, a pesar de que en teoría el funcionamiento de los planes de salud debiera ser al menos igual tanto para cirugía ambulatoria como hospitalizada, existe en la práctica un desincentivo para la CMA a nivel de medicina privada, contrario a lo que ocurre en países desarrollados en que cuando un paciente de cirugía ambulatoria se hospitaliza (sin necesidad de hacerlo), entonces la cobertura de pago es menor y se deben evacuar informes justificando tal decisión. Es necesario enfatizar que los pacientes operados en forma ambulatoria si se hospitalizan, la diferencia es que no pasan la noche en el establecimiento porque completan su periodo de recuperación post operatoria en domicilio. Superar esta dificultad será clave para el éxito de este tipo de programas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Culturales: Tanto algunos médicos como pacientes manifiestan aprehensiones en relación a la CMA. Por diferentes razones, ambos grupos son poco proclives a hacer las cosas en forma diferente a como se han hecho siempre. Existen algunos pacientes (especialmente en el sub sistema privado) que prefieren e incluso insisten en permanecer hospitalizados a veces mucho más allá de lo necesario desde un punto de vista médico. Aún cuando han recibido toda la información al respecto, no están dispuestos a aceptar esta modalidad de atención porque les genera inseguridad o bien estiman que podrán realizar un reposo de mejor calidad si permanecen ingresados. En el caso de los médicos tratantes, muchos de ellos entrenados en lugares en que la CMA es la modalidad de elección, al intentar implementarla a nivel local descubren que no existen o procesos clínicos expeditos o las facilidades necesarias desde un punto de vista organizacional que les permitan optar por la CMA como primera opción para el manejo de sus pacientes.</li></ul>Por todo lo anterior, en nuestro medio y a pesar de toda la evidencia disponible a su favor, la CMA encuentra múltiples dificultades para su implementación definitiva. La promoción del modelo a través de actividades de extensión como seminarios y congresos y la publicación y difusión de estudios clínicos con evidencia científica respecto a las ventajas de la CMA, puede ser importante para cambiar la mentalidad prevalente.EL FUTUROLa experiencia en diversos países indica que la CMA es muy bien aceptada tanto por los clínicos como por la comunidad una vez que todos comprenden sus beneficios y también sus limitaciones. Para esto, es muy importante que los sistemas sanitarios logran alinear correctamente una serie de incentivos a lo largo del proceso de atención. Una adecuada estrategia de implementación debe incluir una aproximación gradual, con los cirujanos y anestesiólogos interesados, pero también el diseño de un programa que tome en cuenta entrenamiento y capacitación de enfermería y personal no médico, que son claves para efectivamente implementar este tipo de cambios. Inicialmente incorporar pacientes y procedimientos en los que todos estén confortables respecto a su ambulatorización, para luego ir incorporando tanto pacientes como cirugías más complejas. Cada Unidad va aprendiendo de su propia experiencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">35</a>.La evidencia científica y la experiencia práctica en muchos lugares indican que la CMA seguirá en expansión. La continua incorporación de nueva tecnología, con cirugías cada vez menos invasivas y la creciente necesidad de controlar el aumento de los costos en salud hacen altamente previsible que esta estrategia se convertirá en la alternativa principal para los pacientes quirúrgicos electivos también en nuestro medio y pronto será necesario explicar con buena evidencia el porqué determinado paciente tuvo que ser hospitalizado luego de su cirugía, en vez de ser dado de alta en el día. El trabajo en conjunto entre las Instituciones de Salud y las aseguradoras es de gran importancia.Tal como se ha insistido, los factores clave serán la adecuada selección del paciente, con cirujanos, anestesiólogos, enfermería y personal de pabellón motivado, que hayan internalizado el concepto de trabajo en equipo buscando la eficiencia, calidad y la seguridad a través de protocolos de atención clínica. La prevención y el manejo de las complicaciones serán vitales para que el paciente pueda retomar a la brevedad sus actividades habituales.La CMA es una manera de organizar y resolver la demanda quirúrgica que requiere de un enfoque lo más Institucionalizado posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">36</a>, y en el futuro será necesario que tanto las instalaciones como el personal estén debidamente acreditados por organizaciones especializadas en este tipo de procesos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">37</a>.Este modelo de atención ha llegado para quedarse y su adecuada implementación pasa por encontrar y alinear incentivos adecuados a todos los involucrados, sobre todo para el paciente, que es el principal beneficiado. El implementar CMA en nuestro medio, representa no solo un desafío, sino que es una necesidad imperativa para el personal de salud, las instituciones y el sistema de salud en conjunto. Esta es una de las maneras más evidentes en que se agrega valor a la atención de salud." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres932957" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907359" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres932956" "titulo" => "SUMMARY" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907358" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "CARACTERÍSTICAS DEL MODELO QUIRÚRGICO AMBULATORIO" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿CUÁLES PROCEDIMIENTOS?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿CUÁLES PACIENTES?" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "ENFOQUE COSTO-EFECTIVIDAD" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "TIPOS DE UNIDADES Y RRHH" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "CMA: PROCESO DE ATENCIÓN CLÍNICO" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "DIFICULTADES EN LA IMPLEMENTACIÓN DE CMA" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "EL FUTURO" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-05-22" "fechaAceptado" => "2017-08-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec907359" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cirugía" 1 => "anestesia" 2 => "cirugía ambulatoria" 3 => "cirugía de día" 4 => "gestión en salud" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec907358" "palabras" => array:5 [ 0 => "Surgery" 1 => "anesthesia" 2 => "ambulatory surgery" 3 => "day surgery" 4 => "health administration" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "RESUMEN" "resumen" => "La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es un modelo de atención en salud, específico para pacientes quirúrgicos, que en los últimos años ha alcanzado un importante desarrollo en gran parte del mundo desarrollado, donde cerca del 80% de toda la cirugía electiva se realiza de esta manera. En Latinoamérica y Chile este progreso ha sido más lento. En términos generales consiste en que a determinados pacientes se les da de alta el mismo día de la cirugía y no necesitan de la cama hospitalaria para completar su proceso de recuperación. Los avances en cirugía mínimamente invasiva y técnicas anestésicas que permiten una rápida recuperación, han permitido que la ambulatorización o cirugía de día, sea considerada la alternativa de elección para muchos tipos de procedimientos. La CMA constituye una estrategia novedosa y costo-efectiva comparada con la cirugía tradicional, al resolver el procedimiento quirúrgico sin comprometer la calidad de la atención ni la seguridad del paciente. Para desarrollar con éxito este tipo de iniciativas, se requiere contar con un Programa de Atención específico, que incluya normas de selección de pacientes y procedimientos, además de indicaciones para el alta y control domiciliario, de manera de mantener el mismo estándar de cuidado que la cirugía con hospitalización. Su implementación definitiva requiere generar cambios en los modelos organizativos vigentes y sobre todo generar incentivos a todos los involucrados en este proceso de atención clínico. En un entorno como el actual, de aumento de la demanda quirúrgica y costos sanitarios crecientes, desarrollar la CMA constituye un necesario e importante desafío para las organizaciones de salud. 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In order to successfully carry out this types of initiatives, it is necessary to have a specifically developed Care Plan, which includes guidelines for patient and procedure selection, as well as protocols for patient¿s discharge and follow up, in order to maintain the same standard of care as traditional surgery. Its definitive implementation requires generating changes in the current organizational models and, above all, create incentives for all those involved in the clinical care process. In a world with increasing surgical demand and health costs continuously rising, developing AS programs becomes a necessary and important challenge for health organizations. It is a way to add value in health care." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "TABLA 1A" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "TABLA 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Países Bajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PORCENTAJE DE CIRUGÍA ELECTIVA REALIZADA EN FORMA AMBULATORIA EN DISTINTOS PAÍSES" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 1B" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "TABLA 1" "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "America Leads the Way In Outpatient Procedures FASA:http://www.ascassociation.org/docs/americaleadstheway." 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Hallux Valgus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Otorrinolaringología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amidalectomìa y adenoidectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miringotomía, timpanoplastía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fractura nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Septoplastía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Oftalmología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cataratas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Blefaroplastía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrabismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Ginecología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Laparoscopía ginecológica diagnóstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ligadura Tubaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía de Incontinencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ALGUNOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, POR ESPECIALIDAD, SUSCEPTIBLES DE SER REALIZADOS EN FORMA AMBULATORIA" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Fuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col">Ahorro de Costos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Heath et al., 1990 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Laparoscopías, artroscopías. Quistectomías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">49–68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arregui et al., 1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Colecistectomía Laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitchell and Harrow 1994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Herniorrafia Inguinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kao et al., 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Artroscopía Rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">58% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mowschenson and Hodin 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Tiroidectomía & Paratiroidectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Van den Oever and Debbaut 1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Bélgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Herniorrafia Inguinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">43% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zegarra et al., 1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Colecistectomía Laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levy and Mashoof 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Cirugía de Hombro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">56% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kumar et al., 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Reparación Ligamento Cruzado Anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">20–25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosen et al., 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EE.UU. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Colecistectomía Laparoscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">11% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lemos et al., 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Portugal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Ligadura Tubaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">62.4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1576747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "PORCENTAJE DE AHORRO DE COSTOS REPORTADOS EN LA LITERATURA PARA DIFERENTES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS. 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Visitado Marzo 2012 <a href="http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf">www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/guiaCMA.pdf</a> falta agregar la fecha de visita, cuando la información es de una página de internet." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Day surgery Revised Edition 2005. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. <a href="http://www.aagbi.org/sites/default/files/Day.pdf">www.aagbi.org/sites/default/files/Day.pdf</a> falta agregar la fecha de visita, cuando la información es de una página de internet. Visitado abril 2015." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The American Society of Anesthesiologists. 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Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2012. - 3: Vol. 7-137-147." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Patillo J et al.: Colecistectomia laparoscópica ambulatoria: una experiencia factible en hospital público chileno /Revista Médica de Chile.2004. - Vol. 132 - p. 429-436." ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficiency in ambulatory surgery center" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G.P. 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Visitado Nov 2016 falta agregar la fecha de visita, cuando la información es de una página de internet." ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcomes in day surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I. Shnaider" 1 => "F. Chung" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/ACO.0b013e328010107e" "Revista" => array:8 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Anaesthesiol." 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AMBULATORY SURGERY. A NEW MODEL OF SURGICAL MEDICINE

Alejandro Recart

Servicio Anestesiología. Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile

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Una consecuencia no deseada de la no satisfacci&#243;n oportuna de la demanda quir&#250;rgica en el Sistema P&#250;blico es el sostenido aumento de pacientes integrando las llamadas Listas de Espera Quir&#250;rgica&#46; La Cirug&#237;a Mayor Ambulatoria &#40;CMA&#41; se ha convertido en una de las estrategias m&#225;s costo-efectivas disponibles para la resoluci&#243;n de distintos tipos de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA es un modelo de gesti&#243;n sanitaria multidisciplinario en que a los pacientes se les da de alta el mismo d&#237;a de una cirug&#237;a electiva&#44; evitando la necesidad de utilizar la siempre escasa cama de hospitalizaci&#243;n&#46; Esto es independiente de la t&#233;cnica anest&#233;sica utilizada&#46; Tambi&#233;n se la ha denominado&#44; &#8220;Cirug&#237;a de D&#237;a&#8221;&#44; de &#8220;Hospitalizaci&#243;n Transitoria o abreviada&#8221; y &#8220;Cirug&#237;a de 23 horas&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un paciente quir&#250;rgico ambulatorio realiza todo el proceso de evaluaci&#243;n preoperatoria tanto desde el punto de vista m&#233;dico como administrativo para ingresar a la cl&#237;nica u hospital&#44; utiliza el pabell&#243;n y la unidad de recuperaci&#243;n de manera similar a los pacientes tradicionales&#44; sin embargo no requiere utilizar una cama para completar su proceso de recuperaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Es decir&#44; el paciente si se &#8220;hospitaliza&#8221;&#44; la diferencia es que no aloja en la Instituci&#243;n&#46; Este punto es de fundamental importancia al momento de definir la estructura de costos para estos procedimientos y adem&#225;s para establecer las modalidades o coberturas de pago en el caso de los pacientes con seguros privados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en los lugares donde la CMA se realiza en forma masiva&#44; esta se lleva a cabo en unidades especiales e independientes llamadas UCA&#47;UCMA &#40;Unidad de CMA&#41;&#46; Una UCMA requiere de condiciones estructurales&#44; funcionales y tambi&#233;n de recursos que garanticen un funcionamiento eficiente y de calidad&#44; as&#237; como la seguridad de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; es muy importante contar con equipos trabajo entrenados y cohesionados&#44; que se gu&#237;en por Protocolos de Atenci&#243;n Cl&#237;nica&#44; de manera de lograr siempre los mejores resultados para los pacientes&#46; Normalmente el ingreso hospitalario y el alta post operatoria ocurren dentro de esta misma unidad&#44; de manera que lo ideal es que cuenten tambi&#233;n con alguna estructura administrativa independiente&#46; En estas unidades&#44; el trabajo en equipo es fundamental&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes en relaci&#243;n a la CMA desde mediados del siglo 20&#44; sin embargo&#44; es desde principios de la d&#233;cada de los 90&#44; que &#233;sta ha experimentado un enorme crecimiento&#44; gracias a la incorporaci&#243;n de la Cirug&#237;a M&#237;nimamente Invasiva y a los avances en drogas y t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#44; que permiten una r&#225;pida recuperaci&#243;n de las funciones cognitivas&#44; facilitando as&#237; el proceso de recuperaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se considera la modalidad de elecci&#243;n para la mayor&#237;a de la cirug&#237;a electiva en pa&#237;ses desarrollados&#44; donde cerca del 80&#37; de los procedimientos quir&#250;rgicos son resueltos de esta manera <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">Tabla 1 A y B</a>&#41;&#46; En nuestro medio&#44; el desarrollo de la CMA ha sido bastante m&#225;s lento&#46; A nivel local existen reportes en relaci&#243;n a CMA a partir de 1999 sin embargo&#44; se trata principalmente de series de casos de cirug&#237;as de baja complejidad&#44; en general de tipo oftalmol&#243;gica y&#47;o con anestesia local&#46; Posterior al a&#241;o 2002&#44; hay publicaciones de experiencias en cirug&#237;as mayores como colecistectom&#237;a&#44; amigdalectom&#237;a&#44; safenectom&#237;a&#44; entre otras <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n cuando en Chile si se realiza cirug&#237;a en modalidad ambulatoria&#44; este no es a&#250;n un Modelo de Atenci&#243;n que funcione en forma regular en el pa&#237;s y estas experiencias publicadas corresponden m&#225;s bien a reportes aislados&#46; Existen UCMA funcionando dentro del pa&#237;s&#44; principalmente a nivel p&#250;blico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no contamos con informaci&#243;n exacta respecto a cu&#225;nta CMA se realiza en el pa&#237;s&#44; ni tampoco con una evaluaci&#243;n de cu&#225;les han sido sus resultados&#44; pero tomando como referencia la experiencia internacional&#44; existe mucho espacio para avanzar esta &#225;rea&#46; Lo habitual en nuestro medio es que la mayor&#237;a de los pacientes sometidos a cualquier procedimiento quir&#250;rgico&#44; se hospitalicen al menos la primera noche del postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">CARACTER&#205;STICAS DEL MODELO QUIR&#218;RGICO AMBULATORIO</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito m&#250;ltiples ventajas asociadas a este modelo&#44; entre otras est&#225; el que se logra una mejor programaci&#243;n y planificaci&#243;n de las tablas quir&#250;rgicas&#44; dado que se trata de cirug&#237;as que permiten una mejor utilizaci&#243;n del pabell&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La evidencia actual sugiere que los pacientes pueden retornar precozmente a sus actividades habituales y manifiestan preferencia para ser intervenidos de esta manera&#44; porque les permite un menor tiempo de separaci&#243;n de su entorno habitual&#44; lo que es muy beneficioso especialmente en grupos de pacientes pedi&#225;tricos y ancianos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s destacado es que la CMA es un modelo de gesti&#243;n costo&#8211;efectivo&#44; lo cual permite disminuir transversalmente los costos en salud&#44; manteniendo la calidad de atenci&#243;n y la seguridad para los pacientes&#46; Esta ha sido la causa de su implementaci&#243;n definitiva en muchos lugares&#44; independientemente de si se trata de Salud P&#250;blica o Privada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; probablemente m&#225;s importante a&#250;n que el control de costos&#44; lo m&#225;s significativo sea el hecho de que los pacientes no necesitan esperar la disponibilidad de una cama para poder operarse&#44; por lo tanto se operan cuando lo necesitan&#44; evit&#225;ndose complicaciones derivadas de la postergaci&#243;n de la cirug&#237;a&#44; lo que resulta adem&#225;s en un importante impacto sobre las listas de espera quir&#250;rgicas&#44; porque ofrece a los pacientes efectiva oportunidad de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los argumentos que ha dificultado el iniciar programas de este tipo tiene que ver con los eventuales riesgos o complicaciones que podr&#237;an ocurrir al regresar los pacientes a su casa el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a&#46; Existe numerosa evidencia que demuestra que&#44; cuando la CMA se realiza de la manera apropiada&#44; no existe diferencia entre &#233;sta y Cirug&#237;a con Hospitalizaci&#243;n respecto a la seguridad de los pacientes&#46; Ya en 1993 Warner demostr&#243; que realizar CMA no implica mayor riesgo que la cirug&#237;a con ingreso&#44; encontrando incluso que en el grupo sometido a cirug&#237;a con alta en el d&#237;a hab&#237;a menor morbilidad y complicaciones que en el grupo control&#44; que se operaron de lo mismo&#44; pero que s&#237; ocuparon la cama del hospital <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que un paciente de cirug&#237;a ambulatoria&#44; como parte del proceso de atenci&#243;n quir&#250;rgico&#44; debe ingresar a un programa espec&#237;fico&#44; donde se le eval&#250;a antes de la operaci&#243;n&#44; se le educa en relaci&#243;n a su cirug&#237;a &#40;incluyendo indicaciones preoperatorias&#41; y a su postoperatorio en domicilio&#46; Esto permite una mejor adaptaci&#243;n a todo su perioperatorio y evita suspensiones y cancelaciones de procedimientos&#46; Luego de operarse&#44; y cuando cumple determinados criterios de recuperaci&#243;n&#44; es dado de alta&#44; pero contin&#250;a bajo vigilancia por el mismo equipo de la UCMA&#44; realiz&#225;ndose un seguimiento postoperatorio a cargo de la misma Unidad&#44; habitualmente v&#237;a telef&#243;nica&#46; Deben existir adem&#225;s protocolos de acci&#243;n en caso que el paciente presente alguna complicaci&#243;n u otra situaci&#243;n m&#233;dica en domicilio <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; debe entenderse a la CMA como un modelo formal y estructurado&#44; diferente a un alta precoz&#44; en que algunos pacientes son dados de alta por sus tratantes el mismo d&#237;a de la cirug&#237;a cuando han tenido un post-operatorio favorable&#46; En estos casos no se cumple un proceso de atenci&#243;n quir&#250;rgico ambulatorio propiamente tal&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes son candidatos a operarse en forma ambulatoria ni toda cirug&#237;a es posible de ser realizada bajo esta modalidad&#46; Un adecuado programa de CMA debe incluir criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; tomando en cuenta las caracter&#237;sticas del lugar y la experiencia del equipo tratante&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;CU&#193;LES PROCEDIMIENTOS&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran variedad de cirug&#237;as electivas pueden hacerse de manera ambulatoria y se pueden utilizar distintas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; anest&#233;sicas y analg&#233;sicas&#46; Cada UCMA deber&#225; determinar cu&#225;les cirug&#237;as podr&#225;n ser ambulatorizadas&#44; considerando <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el trauma quir&#250;rgico&#44; prefiriendo t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferir cirujanos y anestesi&#243;logos m&#225;s experimentados de manera de disminuir los tiempos quir&#250;rgicos y la posibilidad de complicaciones as&#237; como tambi&#233;n hacer m&#225;s expedito y predecible el proceso de recuperaci&#243;n y alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor postoperatorio debe poder ser controlado con analgesia oral y&#47;o con t&#233;cnicas de bloqueos anest&#233;sicos regionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegir cirug&#237;as de menos de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de duraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seleccionar aquellas cirug&#237;as con baja probabilidad de sangrado post operatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;CU&#193;LES PACIENTES&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los lugares donde se realice CMA deber&#225;n existir protocolos de selecci&#243;n que tome en cuenta las comorbilidades y las caracter&#237;sticas socioculturales de los pacientes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de Selecci&#243;n&#58;</span></span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Quir&#250;rgicos</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy importante es la opini&#243;n del cirujano y anestesi&#243;logo&#44; que en base a su criterio y experiencia decidan que un procedimiento determinado&#44; para un determinado paciente haga necesaria la hospitalizaci&#243;n&#46; Aun cuando se cumplan con los criterios formales de ingreso al programa de CMA&#44; la decisi&#243;n final ser&#225; siempre del equipo m&#233;dico tratante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;dicos</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiology&#46;</span> Son candidatos los pacientes ASA I y II&#44; con sus comorbilidades controladas y que no presenten descompensaci&#243;n&#46; Se sugiere evitar la cirug&#237;a en forma ambulatoria a ni&#241;os muy peque&#241;os o adultos muy mayores&#46; La obesidad extrema y el s&#237;ndrome de Apnea del Sue&#241;o se consideran contraindicaciones para CMA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Social-cultural</span></p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ambulatorios requieren apoyo domiciliario para asegurar un postoperatorio seguro&#46; Debe existir un adulto responsable&#44; presente desde el alta y todos deben entender claramente las instrucciones verbales y escritas&#46; Se recomienda tambi&#233;n que los pacientes no vivan m&#225;s all&#225; de una hora de distancia del centro hospitalario y que cuenten con tel&#233;fono permanente&#46; El alta domiciliaria es para continuar el reposo postoperatorio y no para volver de inmediato a las actividades normales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">ENFOQUE COSTO-EFECTIVIDAD</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA ha mostrado ser m&#225;s costo-efectiva y segura que la cirug&#237;a con hospitalizaci&#243;n&#44; cuando se siguen en forma estricta las gu&#237;as y recomendaciones al respecto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la incidencia de complicaciones relacionadas a la CMA es muy baja&#44; existen otros indicadores cl&#237;nicos que le son propios&#44; como el <span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de Reingresos</span> &#40;se acepta hasta un 2&#37;&#41;&#44; que es el paciente que fue dado de alta y regres&#243; posteriormente al hospital&#59; o el <span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de Hospitalizaci&#243;n&#44;</span> que se refiere al paciente que no pudo ser dado de alta a pesar de que estaba programado para ello &#40;hasta un 6&#37;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen otras complicaciones menores&#44; como dolor&#44; n&#225;usea y somnolencia que pueden retrasar el alta en este tipo de pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se detecta aumento en estos indicadores&#44; entonces debe revisarse el proceso de atenci&#243;n implementado&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes de ahorro de costos para las instituciones que van desde un 25&#37; hasta cerca de un 65&#37; comparado con cirug&#237;a tradicional solamente por el hecho de no tener que utilizar la cama hospitalaria&#44; pero se producen adem&#225;s una serie de otras econom&#237;as de escala al optimizar el uso de los pabellones quir&#250;rgicos y al re-destinar la cama a un uso alternativo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras ventajas son <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Menor tiempo de estad&#237;a hospitalaria&#44;</span> lo que permite a la instituci&#243;n poder programar m&#225;s pacientes&#44; reducir las listas de espera quir&#250;rgicas y eventualmente ocupar las camas liberadas con los pacientes que si requieran ingreso&#44; como puede ser cirug&#237;a de c&#225;ncer&#44; prot&#233;sica&#44; urgencias etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Uso m&#225;s eficiente de los pabellones&#44;</span> por las cirug&#237;as m&#225;s cortas y porque cuando se implementan programas de CMA disminuyen las suspensiones y cancelaciones de casos&#46; Deja de ocurrir la situaci&#243;n en que un paciente no se opera porque no tiene cama asignada previamente&#44; situaci&#243;n com&#250;n de observar en Instituciones con alta presi&#243;n asistencial <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Existe un beneficio indirecto a la sociedad en su conjunto&#44;</span> ya que usualmente los pacientes est&#225;n menos tiempo ausentes de sus actividades normales&#44; lo que les permitir&#237;a volver antes a trabajar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha existido controversia respecto al hecho de la posible transferencia de responsabilidad o costo hacia el paciente por el hecho de continuar el postoperatorio en domicilio&#46; Es muy importante se&#241;alar que un programa de CMA debe incluir un sistema de monitoreo continuo v&#237;a telef&#243;nica de los pacientes post-operados y explicarles que ser&#225;n contactados por parte de miembros del equipo quir&#250;rgico en forma regular durante su reposo&#46; Los pacientes adem&#225;s podr&#225;n comunicarse f&#225;cilmente con sus tratantes en caso de ser necesario e incluso el programa puede incluir visitas a domicilio por parte del equipo de salud <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">TIPOS DE UNIDADES Y RRHH</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA se ha llevado a cabo en 4 tipos de unidades principales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Integrada al Hospital&#58;</span> La UCMA est&#225; dentro de un hospital o Cl&#237;nica&#44; compartiendo pabellones&#44; recuperaci&#243;n y personal con la cirug&#237;a tradicional o con hospitalizaci&#243;n&#46; Los procedimientos ambulatorios se realizan dentro de los mismos pabellones o quir&#243;fanos generales&#44; asign&#225;ndose uno o m&#225;s de ellos para la CMA&#46; La programaci&#243;n en tabla quir&#250;rgica es tambi&#233;n no diferenciada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Independiente&#58;</span> Dentro del hospital&#44; pero funciona en forma separada de los pabellones tradicionales&#46; Los m&#233;dicos pueden alternar entre una unidad y otra&#44; pero la UCMA Independiente tiene procesos cl&#237;nicos y administrativos diferentes y personal propio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aut&#243;noma&#58;</span> Unidad que funciona separada de un hospital&#44; en una instalaci&#243;n propia&#46; Puede estar en las cercan&#237;as o relacionada a un establecimiento m&#225;s complejo&#44; pero est&#225; construida y organizada exclusivamente como una Unidad de Cirug&#237;a Ambulatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Office-Based</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> Es la tendencia actual&#46; Los pabellones funcionan en lugares que no son las cl&#237;nicas u hospitales tradicionales si no que se adaptan dentro de las mismas consultas de los cirujanos o en recintos usados para atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe experiencia en Chile con Unidades del tipo integrada e independiente&#44; es decir&#44; siempre dentro del hospital&#44; que tienen niveles de eficiencia variable dado que su dise&#241;o original es para pacientes hospitalizados&#46; Cuando la UCMA est&#225; dentro del hospital&#44; su &#233;xito va a depender de cuan independiente logre funcionar respecto a la din&#225;mica propia de la instituci&#243;n&#44; porque no es infrecuente que los pabellones principales o centrales utilicen los recursos tanto materiales como humanos de la UCMA cuando ven sobrepasada su capacidad de resoluci&#243;n&#46; Por esto es recomendable separar los procesos de atenci&#243;n&#44; tanto cl&#237;nicos como administrativos&#44; de manera conseguir operar un alto n&#250;mero de pacientes&#44; que es una caracter&#237;stica principal de este modelo&#46; La tendencia actual es el dise&#241;o y operaci&#243;n de unidades aut&#243;nomas&#44; donde los beneficios respecto a ahorro de costos y optimizaci&#243;n del uso de pabellones son m&#225;s evidentes&#46; Estas unidades pueden estar afiliadas a una instituci&#243;n m&#225;s grande y compleja&#44; que presta apoyo de distintas formas a su cl&#237;nica ambulatoria&#46; Por ejemplo&#44; facilita acceso a camas de hospitalizaci&#243;n y al Servicio de Urgencia en caso de ser necesario y pueden realizar en conjunto la adquisici&#243;n y mantenci&#243;n de equipamiento e insumos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Cirug&#237;a en Consultorio o <span class="elsevierStyleItalic">Office-Based Surgery</span> es una modalidad de atenci&#243;n muy utilizada principalmente en Norte Am&#233;rica&#44; que consiste en que los pacientes se operan en instalaciones sanitarias distintas a las cl&#237;nicas y hospitales&#44; como pueden ser las consultas de los propios cirujanos adaptadas para este prop&#243;sito&#46; Publicaciones recientes sugieren que bajo este modelo de gesti&#243;n quir&#250;rgica se alcanzan incluso mejores niveles de costo-efectividad que la CMA tradicional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta no es una opci&#243;n disponible actualmente dentro de Latinoam&#233;rica y existe poca experiencia al respecto&#46; La evidencia de pa&#237;ses desarrollados hace posible suponer que m&#225;s temprano que tarde tendremos tambi&#233;n esta modalidad de atenci&#243;n entre nosotros&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA requiere un enfoque multidisciplinario&#44; flexible y de evaluaci&#243;n continua&#46; Los cirujanos requieren experiencia para minimizar los tiempos quir&#250;rgicos y el trauma propio de la cirug&#237;a&#44; adem&#225;s de disminuir la posibilidad de complicaciones&#46; El rol del m&#233;dico anestesi&#243;logo es muy importante&#58; junto con ser uno de los profesionales m&#225;s id&#243;neos para efectivamente coordinar la unidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> deber&#225;n ser capaces de&#44; independiente de la t&#233;cnica usada&#44; permitir a los pacientes recuperar a la brevedad el estado cognitivo previo a la operaci&#243;n&#44; libre de dolor&#44; n&#225;useas y otras complicaciones para as&#237; facilitar el flujo de los pacientes a trav&#233;s de todo el perioperatorio&#46; Esto es lo que se ha llamado anestesia <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> o de r&#225;pido recambio&#46; El personal no m&#233;dico idealmente deber&#225; ser multi funci&#243;n y podr&#225; desempe&#241;ar diferentes tareas dentro del proceso quir&#250;rgico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">CMA&#58; PROCESO DE ATENCI&#211;N CL&#205;NICO</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda UCMA debe definir y dejar por escrito su Proceso General de atenci&#243;n Cl&#237;nico&#44; donde se establece la modalidad de funcionamiento y se incluyen algunos protocolos espec&#237;ficos de atenci&#243;n de pacientes&#44; como manejo del dolor&#44; criterios de alta desde la Unidad de Recuperaci&#243;n y otros&#46; Este es un documento &#250;nico para cada unidad&#44; que incluye caracter&#237;sticas generales del manejo de pacientes qur&#250;rgicos ambulatorios y otros elementos que son propios de cada lugar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En general todo Proceso General de Atenci&#243;n en cirug&#237;a ambulatoria abarca desde el momento en que el paciente acepta la indicaci&#243;n de intervenci&#243;n quir&#250;rgica por parte de su m&#233;dico tratante&#44; hasta el alta definitiva de la Unidad que ocurre en el momento del control de enfermer&#237;a postoperatorio de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#46; Incluye al menos las siguientes etapas &#40;Tablas 1 A y B&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico y entrada del paciente al programa&#58;</span> Realizado por el cirujano tratante para resolver una patolog&#237;a quir&#250;rgica susceptible de alta en el d&#237;a&#46; El paciente ambulatorio requiere de una evaluaci&#243;n adicional a objeto de determinar si cumple criterios para operarse con alta en el d&#237;a&#46; Esta evaluaci&#243;n la puede hacer un enfermera entrenada y ser&#225; supervisada por anestesiolog&#237;a&#46; Se realiza previo al ingreso del paciente y puede hacerse en forma presencial o a trav&#233;s de una entrevista especialmente dise&#241;ada&#46; En esta etapa se entrega educaci&#243;n al paciente respecto a su perioperatorio y algunos centros entregan folletos con informaci&#243;n espec&#237;fica para cada procedimiento&#46; El paciente ingresar&#225; a la Unidad el d&#237;a de la cirug&#237;a con el consentimiento quir&#250;rgico firmado y la evaluaci&#243;n preoperatoria realizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Salida&#58;</span> Se eval&#250;a en dos oportunidades&#58; Alta del paciente a su domicilio con su acompa&#241;ante desde la Unidad de Recuperaci&#243;n &#40;al momento de cumplir con criterios de alta&#41; y posteriormente el control o seguimiento postoperatorio domiciliario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Excepciones&#58;</span> No se realizar&#225;n intervenciones quir&#250;rgicas no programadas o cirug&#237;a de urgencia&#46; Tampoco a pacientes que para su recuperaci&#243;n requieran un plazo mayor a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de observaci&#243;n directa o que no cumplan con los criterios generales de inclusi&#243;n espec&#237;ficos para CMA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Urgencias&#58;</span> Las complicaciones inmediatas derivadas del procedimiento quir&#250;rgico&#44; pueden ser resueltas dentro de los mismos pabellones ambulatorios&#46; En caso de detectarse alguna complicaci&#243;n postoperatoria cuando ya est&#225;n cumpliendo reposo en domicilio&#44; los pacientes deber&#225;n acudir al servicio de urgencia para ser evaluados&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">DIFICULTADES EN LA IMPLEMENTACI&#211;N DE CMA</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA constituye un enfoque innovador al cuidado del paciente quir&#250;rgico&#46; Como tal&#44; es habitual que la implementaci&#243;n inicial de este modelo genere diversos tipos de resistencia al cambio y estas dificultades son diferentes al analizar los sub sistemas p&#250;blico y privado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las principales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Regulatorias&#58;</span> Pueden existir normas o regulaciones locales que hagan m&#225;s dif&#237;cil realizar CMA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Restricciones Presupuestarias&#58;</span> Construir&#44; equipar y operar una UCMA independiente requiere de una inversi&#243;n importante en recursos f&#237;sicos y humanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Econ&#243;micas&#58;</span> Existen todav&#237;a incentivos para que los pacientes en determinados lugares permanezcan hospitalizados a pesar de que desde un punto de vista cl&#237;nico est&#225;n en condiciones de alta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; algunos pacientes son informados por su aseguradora &#40;Isapre&#41; que no tendr&#225;n igual cobertura financiera si es que el alta es en el d&#237;a &#40;generando mayor copago al paciente&#41;&#44; y que esta cobertura es mejor si deciden hacer su post operatorio hospitalizado&#46; Esta es una situaci&#243;n bastante com&#250;n de observar y produce confusi&#243;n en desmedro de la cirug&#237;a ambulatoria&#46; Sin embargo&#44; tanto las aseguradoras como el regulador informan que la cobertura de los planes depende mas bien del grado de complejidad del diagn&#243;stico &#40;guarismo&#41; y no de si el paciente aloja en la cl&#237;nica u hospital <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Es as&#237; que&#44; a pesar de que en teor&#237;a el funcionamiento de los planes de salud debiera ser al menos igual tanto para cirug&#237;a ambulatoria como hospitalizada&#44; existe en la pr&#225;ctica un desincentivo para la CMA a nivel de medicina privada&#44; contrario a lo que ocurre en pa&#237;ses desarrollados en que cuando un paciente de cirug&#237;a ambulatoria se hospitaliza &#40;sin necesidad de hacerlo&#41;&#44; entonces la cobertura de pago es menor y se deben evacuar informes justificando tal decisi&#243;n&#46; Es necesario enfatizar que los pacientes operados en forma ambulatoria si se hospitalizan&#44; la diferencia es que no pasan la noche en el establecimiento porque completan su periodo de recuperaci&#243;n post operatoria en domicilio&#46; Superar esta dificultad ser&#225; clave para el &#233;xito de este tipo de programas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Culturales&#58;</span> Tanto algunos m&#233;dicos como pacientes manifiestan aprehensiones en relaci&#243;n a la CMA&#46; Por diferentes razones&#44; ambos grupos son poco proclives a hacer las cosas en forma diferente a como se han hecho siempre&#46; Existen algunos pacientes &#40;especialmente en el sub sistema privado&#41; que prefieren e incluso insisten en permanecer hospitalizados a veces mucho m&#225;s all&#225; de lo necesario desde un punto de vista m&#233;dico&#46; A&#250;n cuando han recibido toda la informaci&#243;n al respecto&#44; no est&#225;n dispuestos a aceptar esta modalidad de atenci&#243;n porque les genera inseguridad o bien estiman que podr&#225;n realizar un reposo de mejor calidad si permanecen ingresados&#46; En el caso de los m&#233;dicos tratantes&#44; muchos de ellos entrenados en lugares en que la CMA es la modalidad de elecci&#243;n&#44; al intentar implementarla a nivel local descubren que no existen o procesos cl&#237;nicos expeditos o las facilidades necesarias desde un punto de vista organizacional que les permitan optar por la CMA como primera opci&#243;n para el manejo de sus pacientes&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo anterior&#44; en nuestro medio y a pesar de toda la evidencia disponible a su favor&#44; la CMA encuentra m&#250;ltiples dificultades para su implementaci&#243;n definitiva&#46; La promoci&#243;n del modelo a trav&#233;s de actividades de extensi&#243;n como seminarios y congresos y la publicaci&#243;n y difusi&#243;n de estudios cl&#237;nicos con evidencia cient&#237;fica respecto a las ventajas de la CMA&#44; puede ser importante para cambiar la mentalidad prevalente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">EL FUTURO</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia en diversos pa&#237;ses indica que la CMA es muy bien aceptada tanto por los cl&#237;nicos como por la comunidad una vez que todos comprenden sus beneficios y tambi&#233;n sus limitaciones&#46; Para esto&#44; es muy importante que los sistemas sanitarios logran alinear correctamente una serie de incentivos a lo largo del proceso de atenci&#243;n&#46; Una adecuada estrategia de implementaci&#243;n debe incluir una aproximaci&#243;n gradual&#44; con los cirujanos y anestesi&#243;logos interesados&#44; pero tambi&#233;n el dise&#241;o de un programa que tome en cuenta entrenamiento y capacitaci&#243;n de enfermer&#237;a y personal no m&#233;dico&#44; que son claves para efectivamente implementar este tipo de cambios&#46; Inicialmente incorporar pacientes y procedimientos en los que todos est&#233;n confortables respecto a su ambulatorizaci&#243;n&#44; para luego ir incorporando tanto pacientes como cirug&#237;as m&#225;s complejas&#46; Cada Unidad va aprendiendo de su propia experiencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica y la experiencia pr&#225;ctica en muchos lugares indican que la CMA seguir&#225; en expansi&#243;n&#46; La continua incorporaci&#243;n de nueva tecnolog&#237;a&#44; con cirug&#237;as cada vez menos invasivas y la creciente necesidad de controlar el aumento de los costos en salud hacen altamente previsible que esta estrategia se convertir&#225; en la alternativa principal para los pacientes quir&#250;rgicos electivos tambi&#233;n en nuestro medio y pronto ser&#225; necesario explicar con buena evidencia el porqu&#233; determinado paciente tuvo que ser hospitalizado luego de su cirug&#237;a&#44; en vez de ser dado de alta en el d&#237;a&#46; El trabajo en conjunto entre las Instituciones de Salud y las aseguradoras es de gran importancia&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha insistido&#44; los factores clave ser&#225;n la adecuada selecci&#243;n del paciente&#44; con cirujanos&#44; anestesi&#243;logos&#44; enfermer&#237;a y personal de pabell&#243;n motivado&#44; que hayan internalizado el concepto de trabajo en equipo buscando la eficiencia&#44; calidad y la seguridad a trav&#233;s de protocolos de atenci&#243;n cl&#237;nica&#46; La prevenci&#243;n y el manejo de las complicaciones ser&#225;n vitales para que el paciente pueda retomar a la brevedad sus actividades habituales&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CMA es una manera de organizar y resolver la demanda quir&#250;rgica que requiere de un enfoque lo m&#225;s Institucionalizado posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y en el futuro ser&#225; necesario que tanto las instalaciones como el personal est&#233;n debidamente acreditados por organizaciones especializadas en este tipo de procesos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo de atenci&#243;n ha llegado para quedarse y su adecuada implementaci&#243;n pasa por encontrar y alinear incentivos adecuados a todos los involucrados&#44; sobre todo para el paciente&#44; que es el principal beneficiado&#46; El implementar CMA en nuestro medio&#44; representa no solo un desaf&#237;o&#44; sino que es una necesidad imperativa para el personal de salud&#44; las instituciones y el sistema de salud en conjunto&#46; Esta es una de las maneras m&#225;s evidentes en que se agrega valor a la atenci&#243;n de salud&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dinamarca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pa&#237;ses Bajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hernia abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fimosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colecistectom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenoidecom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumorectom&#237;a mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Safenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemorroides&#44; f&#237;stulas perianales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Urolog&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Orquiectom&#237;a&#44; quistes testiculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fimosis&#44; vasectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Litotripsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumores vesicales&#44; resecci&#243;n transuretral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ortopedia y Traumatolog&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a de mano&#46; T&#250;nel carpiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a artrosc&#243;pica hombro y rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retiro material osteos&#237;ntesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a de Pie&#46; Hallux Valgus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otorrinolaringolog&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amidalectom&#236;a y adenoidectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miringotom&#237;a&#44; timpanoplast&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fractura nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Septoplast&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Oftalmolog&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cataratas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Blefaroplast&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estrabismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ginecolog&#237;a</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Laparoscop&#237;a ginecol&#243;gica diagn&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ligadura Tubaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a de Incontinencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Pa&#237;s</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Ahorro de Costos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Heath et al&#46;&#44; 1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Laparoscop&#237;as&#44; artroscop&#237;as&#46; Quistectom&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">49&#8211;68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Arregui et al&#46;&#44; 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Colecistectom&#237;a Laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mitchell and Harrow 1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Herniorrafia Inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kao et al&#46;&#44; 1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Artroscop&#237;a Rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mowschenson and Hodin 1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Tiroidectom&#237;a &#38; Paratiroidectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Van den Oever and Debbaut 1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#233;lgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Herniorrafia Inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">43&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zegarra et al&#46;&#44; 1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Colecistectom&#237;a Laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Levy and Mashoof 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Cirug&#237;a de Hombro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">56&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kumar et al&#46;&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Reparaci&#243;n Ligamento Cruzado Anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">20&#8211;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rosen et al&#46;&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EE&#46;UU&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Colecistectom&#237;a Laparosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">11&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lemos et al&#46;&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Portugal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2017.08.005

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