TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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(17)." ] ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓNLas intervenciones terapéuticas no farmacológicas (ITNF) para tratar la hipertensión arterial (HTA) suelen ser difíciles de implementar. Esto obedece a que implican cambios de hábitos y de conductas que, generalmente, están profundamente enraizados en los individuos de una determinada comunidad o sociedad. Aún más difícil, es mantener estos cambios de hábitos y conductas a través del tiempo. En ocasiones, ciertas estructuras de la propia sociedad o comunidad son las que se resisten a los cambios y a su permanencia en el tiempo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">(1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).Este artículo de opinión experta intenta dar respuesta a dos interrogantes, a saber:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–¿Cuál es el rol de las ITNF en el tratamiento de la HTA ya establecida?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Y, específicamente, ¿cuáles son estas intervenciones?</li></ul>Para responder estas preguntas se analizaron algunos artículos de la literatura, están en las referencias bibliográficas de libros de texto clásicos y en otras revisiones que se han publicado recientemente sobre la materia.Dentro de las ITNF se tratará, con mayor extensión, la restricción del consumo de sodio dietario. Adicionalmente, se abordará el rol que tienen o pueden tener las dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) y mediterránea, el aporte dietario de ciertos iones, la optimización del peso corporal, el ejercicio físico, el tabaquismo, el alcohol y las bebidas que contienen cafeína.Si bien el punto de énfasis de este artículo está puesto en el valor terapéutico de la ITNF en quienes ya tienen un diagnóstico de HTA, ha de reconocerse que las ITNF poseen un papel relevante tanto para disminuir la probabilidad de llegar a desarrollar una HTA como en la reducción del riesgo cardiovascular global, que va incluso más allá de lo explicable sólo por el descenso de las cifras tensionales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>REDUCCIÓN DE LA INGESTA DE SODIODesde una perspectiva histórica, uno de los primeros tratamientos relativamente efectivos para la HTA fue la denominada «dieta de arroz». Esta fue concebida y promovida por Walter Kempner -médico de origen judío-alemán-, quien poseía una sólida formación en metabolismo celular, pues había sido discípulo en Berlín del fisiólogo Otto Warburg, galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1931. Sin embargo, Kempmer debió exiliarse en los Estados Unidos (Universidad de Duke, Durham, North Carolina) debido al hostigamiento del que fue víctima por parte del régimen nazi. Sus investigaciones en relación a la «dieta de arroz» las realizó durante la década de los años 40 del siglo pasado. La dieta se caracterizaba por un contenido de sodio extremadamente bajo: sólo 230mg/día (0.5g de sal/día). Se componía esencialmente de arroz blanco y frutas. Esto implica que su principal composición eran hidratos de carbono complejos, sólo un 5% de proteínas y un 3% de grasas. La dieta, aunque controvertida, alcanzó cierta fama en su época ya que logró estabilizar a algunos pacientes con HTA maligna, insuficiencia renal avanzada e insuficiencia cardíaca grave <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">(4)</a>.Sin embargo, una dieta tan estricta es extremadamente difícil de mantener en el mediano y largo plazo. El surgimiento de diuréticos efectivos la hizo, además, menos imprescindible para la supervivencia de los enfermos y, por último, existe evidencia de que una dieta tan escasa en sodio puede tener efectos adversos. Así, ingerir sólo 700mg de sodio al día (1.75g de sal/día) determina una elevación de los niveles plasmáticos de renina, aldosterona y triglicéridos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">(5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6)</a>.Por lo anterior, lo recomendado para personas que tienen el diagnóstico de HTA, es una restricción moderada de la ingesta de sodio. Esto significa ingerir alrededor de 2.4g de sodio al día, lo que equivale a unos 6g de sal, aproximadamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">(7)</a>.Alcanzar este objetivo y mantenerlo en el tiempo no debería ser tan difícil como podría parecer a primera vista, particularmente si se considera que la mayor parte del sodio que se ingiere en la dieta diariamente proviene de alimentos procesados industrialmente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">(8)</a>. Es decir, ningún alimento en su estado natural es rico en sodio. Se estima que aproximadamente el 75% del sodio ingerido proviene de alimentos procesados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">(8)</a>. De modo que bastaría con procurar evitar, la mayor parte del tiempo, los alimentos procesados y no adicionar innecesariamente sal a los alimentos una vez servidos para lograr una restricción moderada del consumo de sodio en la dieta.Un estudio publicado el año pasado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">(9)</a> ha generado algunas dudas adicionales, sugiriendo que la restricción de sodio dietario, incluso no estricta, podría producir efectos deletéreos. En este trabajo se analizó la excreción urinaria de sodio (como indicador de la ingesta de éste) en más de 130000 sujetos de todo el mundo. Se observó que una excreción urinaria de sodio baja (<3g/día, equivalente a <7g de sal) se asoció a una mayor mortalidad y a más eventos cardiovasculares, tanto en sujetos sin HTA como también en aquellos con esta condición clínica. Por otra parte, se apreció que individuos con una alta ingesta de sodio (>6g/día, equivalente a >15g de sal/día) presentaban más eventos cardiovasculares sólo si eran hipertensos; en aquellos sin hipertensión no se observaron eventos adversos durante el período de seguimiento que se prolongó durante más de 4 años. De notar, el aumento de la presión arterial en aquellos sujetos que presentaban un alto consumo de sal fue significativamente mayor en los hipertensos que en quienes no lo eran.Los resultados de este estudio han generado controversia en la comunidad científica y como los mismos autores indican, sólo un estudio caso-control con asignación aleatoria de los pacientes podría zanjar la polémica. En el intertanto, sugerimos no efectuar restricciones de ingesta de sodio a menos de 3g/día en la población general. La restricción de sodio moderada sólo la recomendamos, en el momento actual, a pacientes que tienen el diagnóstico de HTA, particularmente si su dieta incluye una alta ingesta de sal.Sensibilidad al sodioLa sensibilidad de la presión arterial al sodio, entre diferentes individuos, es diversa.Desde un punto de vista fisiopatológico, exhiben una mayor sensibilidad al sodio aquellos sujetos que presentan niveles plasmáticos de renina bajos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">(10)</a>. Específicamente, la presión arterial muestra una mayor sensibilidad al sodio en personas de raza negra, en sujetos de edad avanzada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">(11)</a> y en aquellos que han tenido un bajo peso al nacer <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">(12)</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La sensibilidad al sodio puede tener una base genética <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">(13)</a>.En la práctica, no se recomienda evaluar la sensibilidad al sodio de un paciente -que tiene el diagnóstico de hipertensión arterial-, antes de recomendar una restricción moderada de la ingesta de sodio. Si bien el descenso de la presión arterial será mayor en aquellos que son sensibles al sodio, quienes no lo son también pueden obtener cierto grado de beneficio; además, las pruebas para determinar la sensibilidad al sodio pueden no ser del todo reproducibles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">(14)</a>.Restricción moderada del sodio y fármacos antihipertensivosUna dieta con una reducción moderada de su contenido en sodio es de valor en pacientes que están sometidos a tratamiento farmacológico. Se ha comprobado que todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la HTA ven su efectividad aumentada en el contexto de una dieta moderadamente hiposódica. Para ilustrar este punto, se estudiaron pacientes con daño renal que se encontraban en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (lisinopril 40mg/día). Se demostró que reducir la ingesta de sodio moderadamente, determinó una mayor reducción de la presión arterial y de la proteinuria que la adición de un bloqueador del receptor de la angiotensina II (valsartan hasta 320mg/día) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">(15)</a>.Por otra parte, en pacientes hipertensos en tratamiento con diuréticos, una restricción moderada de la ingesta de sodio dietario disminuye la incidencia de hipokalemia inducida por estos medicamentos en comparación a pacientes en tratamiento con diuréticos pero que consumen una dieta rica en sodio. Esto ocurre porque en el túbulo distal existe una región que intercambia sodio por potasio (reabsorbe sodio y secreta al lumen tubular potasio). Cuando se está recibiendo un diurético, p. ej. una tiazida, en circunstancias de una dieta rica en sodio, el diurético inhibe la reabsorción de sodio. Esto determina que arribe una gran cantidad de sodio al nefrón distal que, en presencia de cierto grado de hipovolemia causada por el diurético, produce una activación del eje renina angiotensina aldosterona que hace que se reabsorba mucho sodio intercambiado por potasio que se secreta al lumen tubular; esto determinará hipokalemia. Este efecto se ve notablemente atenuado si el paciente ingiere una dieta con restricción moderada del sodio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">(16)</a>.Una dieta que disminuye la presión arterialUn estudio clásico que demostró el beneficio potencial de las intervenciones terapéuticas no farmacológicas en HTA fue publicado por Sacks et al en 2001 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">(17)</a>. En este ensayo clínico los pacientes fueron asignados al azar a recibir una dieta norteamericana típica (grupo control) y la denominada dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Además, los participantes del estudio fueron asignados, aleatoriamente, a recibir en la dieta que les correspondiera, tres niveles distintos de ingesta de sodio (alto, 3500mg de sodio/día que equivale a unos 9g de sal/día; intermedio, 2300mg de sodio/día que equivale a unos 6g de sal/día; y bajo, 1150mg de sodio/día que equivale a unos 3g de sal/día). Se observó una disminución significativa de la presión arterial sistólica con la dieta DASH versus la dieta control en cada nivel de ingesta de sal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Es decir, la dieta DASH determinó una disminución de la presión arterial con independencia de la ingesta de sodio. Sin embargo, si se ingería, además, menos sodio, la presión arterial descendía aún más. Así, si se compara la presión arterial sistólica promedio en el grupo con dieta control y alta ingesta de sodio con aquellos recibiendo la dieta DASH y baja ingesta de sodio, la presión arterial sistólica fue 8.9mmHg menor en los últimos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">(17)</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La dieta mediterránea, probablemente más cercana a la idiosincrasia alimentaria de quienes habitan América Latina, ha demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares en un ensayo clínico con asignación aleatoria, que incorporó exclusivamente pacientes de alto riesgo cardiovascular en un contexto de prevención primaria. Si bien el estudio no fue diseñado para evaluar específicamente un efecto beneficioso sobre la presión arterial, sí plantea la posibilidad de que este tipo de dieta sea útil para este fin. Especialmente porque en el estudio se mostró una disminución notable en el número de ataques cerebro vasculares entre quienes fueron asignados a la dieta mediterránea versus los controles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">(18)</a>. Más estudios son necesarios a este respecto.Suplementación de potasioUna dieta rica en potasio puede tener el efecto favorable de disminuir la presión arterial. Así, una dieta abundante en potasio puede reducir la presión arterial en 3.5/2.0mmHg en la población general. Es interesante que este efecto es aún más acentuado en hipertensos, con reducciones de la presión arterial del orden de 5.3/3.1mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>.Hay evidencias, además, de que un aumento del consumo de potasio dietario del orden de unos 1600mg/día adicionales se asocia a una significativa disminución en el riesgo de sufrir una ataque cerebro vascular (20% menos) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a>.A nivel poblacional lo recomendable sería disminuir el consumo de alimentos procesados industrialmente -los cuales son ricos en sodio y pobres en potasio-, y reemplazarlos por alimentos naturales, los cuales poseen una relación inversa de sodio/potasio, es decir, son abundantes en potasio y escasos en sodio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">(8)</a>. Las frutas y verduras son excelentes fuentes de potasio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>.Los suplementos farmacológicos de potasio están indicados, principalmente, en la hipokalemia secundaria al uso de diuréticos. Su utilización en hipertensos que tienen un potasio plasmático normal no es recomendable por cuanto son caros y pueden ser, además, eventualmente causantes de hiperkalemia al interactuar con algunos de los fármacos que se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la HTA (p. ej., inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina II, β – bloqueadores o antagonistas del receptor de aldosterona).Peso corporalEl sobrepeso y la obesidad -definidos como un índice de masa corporal igual o mayor a 25 y 30, respectivamente- son condiciones que favorecen la HTA. El aumento de la presión arterial se relaciona especialmente con el acúmulo de grasa visceral (abdominal), frecuentemente en el contexto del denominado síndrome metabólico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">(22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>) (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). Factores humorales del tejido adiposo abdominal determinan la fosforilación de enzimas de la clase de las proteinkinasas las que interactúan con receptores de mineracolocorticoides, glucocorticoides y de angiotensina II promoviendo inflamación y fibrosis vascular. Esto explica, en parte, el mecanismo de la interacción entre el tejido adiposo, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y las células musculares lisas de los vasos sanguíneos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">(24)</a>. De ahí la importancia de medir la circunferencia abdominal en los pacientes que están siendo evaluados para prevenir o tratar la HTA.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2010, la prevalencia de sobrepeso en la población chilena alcanza un 39% y la de obesidad un 25%. Las acciones terapéuticas deben implementarse tempranamente dado que el sobrepeso y la obesidad comienzan a observarse ya desde la infancia y adolescencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">(25)</a>.Ejercicio físicoEl ejercicio físico regular disminuye la probabilidad de hacerse hipertenso, incluso en personas con antecedentes familiares de HTA. Además, mejora el control de la presión arterial en aquellos que ya tienen HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">(26)</a>.Por otra parte, el ejercicio físico regular contribuye a disminuir la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas, incluso cuando se efectúan sólo pequeñas cantidades de ejercicio (15 minutos al día) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">(27)</a>.Las personas que han sido sedentarias durante años, que poseen factores de riesgo cardiovascular y que empiezan a hacer ejercicio físico intenso o extenuante en forma brusca, pueden presentar como complicación un síndrome coronario agudo. Por esto, se les debe recomendar que el inicio del ejercicio físico sea gradual. Se sugiere que algunas personas (p. ej., alguien que tiene síntomas cardiorrespiratorios) se sometan a una evaluación médica formal antes de involucrarse en un programa de ejercicio físico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">(28</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>) (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>). Esta evaluación médica puede incluir la realización de una prueba de esfuerzo graduada u otro procedimiento diagnóstico complementario si el clínico lo considera apropiado. En algunos pacientes con enfermedad cardíaca ya establecida, los programas estructurados de rehabilitación cardíaca pueden ser de utilidad.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Algunos pacientes con HTA pueden exhibir mala tolerancia al ejercicio físico si su esquema de fármacos incluye un β–bloqueador, puesto que este puede interferir con el aumento de la frecuencia cardíaca y de gasto cardíaco inherentes a la actividad física. En estos casos puede intentarse prescribir otras clases de medicamentos que no posean este efecto hemodinámico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">(30)</a> .La recomendación actual es efectuar unos 30 minutos de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana, idealmente todos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">(15)</a>. Asimismo, ejercicios de resistencia (isométricos) dos o tres veces por semana han brindado efectos favorables <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">(29)</a>. Cantidades menores de ejercicio físico también han mostrado beneficios. Por ejemplo, 30 minutos diarios de ejercicio físico aeróbico de baja intensidad sólo 3 veces por semana enlentece el deterioro cognitivo en personas de edad avanzada (31).AlcoholEl consumo moderado de alcohol ha demostrado brindar cierta protección contra los infartos cardíacos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">(32)</a> y los ataques cerebro vasculares (ACV). Sin embargo, es necesario precisar qué se entiende por un consumo moderado de alcohol y, asimismo, que las cantidades son diferentes de acuerdo al género de la persona en cuestión. Si se trata de una mujer, el consumo diario no debería exceder los 200mL de vino al día o unos 45mL de un licor destilado (p. ej., pisco o whisky). En el caso de los varones, las cantidades aceptables o protectoras contra eventos cardiovasculares pueden ser de hasta el doble de aquellas recomendadas para las personas de sexo femenino. Por otra parte, un consumo de alcohol mayor que el indicado eleva anormalmente la presión arterial y se asocia a un mayor riesgo cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">(31)</a>.Café y téNo hay evidencias de que un consumo moderado de estas infusiones tenga efectos adversos en personas que tienen HTA o en cuanto a prevenir la aparición de esta condición. Un gran estudio prospectivo que incluyó más de 400000 sujetos ha sugerido que el consumo de café podría disminuir la mortalidad por todas las causas y, además, específicamente la cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">(34)</a>. Adicionalmente, un meta-análisis referente a estudios sobre el consumo de café no identificó evidencias de un mayor riesgo de desarrollar HTA ni de un efecto adverso en las cifras tensionales de aquellos individuos que ya tenían el diagnóstico de HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">(35)</a>. En cuanto a beber té, existe un pequeño ensayo clínico aleatorio que sugiere que un consumo de hasta tres tazas de té negro al día puede determinar una ligera disminución de la presión arterial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">(36)</a>.TabaquismoEl efecto del tabaquismo sobre la presión arterial ha tenido resultados paradójicos y contradictorios en diversos estudios. Los fumadores, como grupo global, presentan una presión arterial más baja que quienes no fuman <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">(37)</a>, probablemente porque los fumadores suelen tener un peso corporal menor que aquellos que no tienen este hábito. Además, la medición de la presión arterial habitualmente se realizar luego de que las personas pasan un tiempo sin fumar, principalmente porque los lugares donde se suele medir la presión arterial son centros de salud en los cuales no se permite fumar.Sin embargo, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ha permitido demostrar el efecto hipertensivo que posee el fumar, particularmente sobre la presión arterial sistólica diurna, lo que se correlaciona con una excreción aumentada de catecolaminas en la orina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">(38)</a>. Después de fumar un cigarrillo la presión arterial se eleva significativamente durante los siguientes 15 a 30 minutos. Esto se produce, al menos en parte, porque las sustancias contenidas en el humo del tabaco contribuyen a incrementar la rigidez arterial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">(39)</a> y disminuir la función de la enzima óxido nítrico sintasa responsable de la síntesis del óxido nítrico, sustancia que posee reconocidos efectos vasodilatadores <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">(40)</a>.En Chile, el tabaquismo es el factor de riesgo número uno para sufrir un infarto agudo del miocardio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">(41)</a>. Es así como recomendar, enfáticamente, dejar de fumar tiene una importancia crucial.Suplementación de CalcioNo se recomiendan los suplementos farmacológicos de calcio para la prevención ni para el tratamiento de la HTA. Esto se fundamenta en información proveniente de publicaciones que sugieren que tales suplementos pueden aumentar el riesgo de muerte de causa cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">(42</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>). Asimismo, la ingesta aumentada o exagerada de calcio se asoció a un mayor riesgo de ataque cerebro vascular en una cohorte de más de 30000 mujeres seguidas durante un período de tiempo de 10 años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215">(44)</a>.CONCLUSIONES<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Las intervenciones terapéuticas no farmacológicas son útiles y forman parte integral del tratamiento de la HTA, incluso en los pacientes que se encuentran en tratamiento farmacológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Se puede intentar un tratamiento no farmacológico inicial en aquellos pacientes con HTA leve y con un riesgo cardiovascular global que no es alto. Si la presión arterial no se normaliza al cabo de algunos meses, debería adicionarse medicamentos anti hipertensivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Una restricción moderada de la ingesta de sodio y una dieta saludable (p. ej., DASH), asociada a un aporte de potasio adecuado ha mostrado beneficios en cuanto a las cifras de presión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Lograr un peso corporal adecuado y efectuar ejercicio físico regular brinda beneficios respecto de la presión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Finalmente, es fundamental no fumar. Asimismo, es esencial evitar beber alcohol en exceso.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres985333" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres985332" "titulo" => "SUMMARY" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec952966" "titulo" => "Key words" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "REDUCCIÓN DE LA INGESTA DE SODIO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Sensibilidad al sodio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Restricción moderada del sodio y fármacos antihipertensivos" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Una dieta que disminuye la presión arterial" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Suplementación de potasio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Peso corporal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ejercicio físico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Alcohol" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Café y té" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tabaquismo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Suplementación de Calcio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "CONCLUSIONES" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-26" "fechaAceptado" => "2018-01-31" "PalabrasClave" => array:1 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec952966" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hypertension" 1 => "Diet Therapy" 2 => "sodium" 3 => "dietary" 4 => "exercise" 5 => "smoking" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "RESUMEN" "resumen" => "Este artículo revisa las intervenciones terapéuticas no farmacológicas que pueden ser implementadas para prevenir el desarrollo de hipertensión arterial (HTA), contribuir a su tratamiento y ayudar a disminuir las complicaciones cardiovasculares que pueden presentarse en pacientes que tienen el diagnóstico de HTA, señalándose la evidencia que sustenta su utilidad. Se especifica qué pacientes hipertensos son candidatos a una prueba de tratamiento no farmacológico inicial y qué pacientes requieren, además, tratamiento farmacológico desde el diagnóstico. Se analizan los beneficios de la dieta DASH (dietary approaches to stop hypertension) y de la dieta mediterránea. Se expone la controversia referente a la restricción moderada de sodio en la dieta a nivel poblacional y en sujetos que tienen HTA, discutiéndose el tópico de la sensibilidad al sodio y su beneficio potenciador sobre la terapia farmacológica. Se describe el efecto positivo de una dieta rica en potasio y la cautela que ha de tenerse respecto de la ingesta exagerada de calcio. Se analiza el efecto beneficioso de lograr un peso corporal adecuado y del ejercicio físico regular. Se abordan los efectos adversos del tabaquismo y del consumo exagerado de alcohol. Por último, se mencionan los efectos neutros del consumo de café y té." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "This article reviews the non-pharmacological therapeutic interventions that can be implemented to prevent the development of hypertension (HTN), contribute to its treatment and help reduce cardiovascular complications that may occur in patients diagnosed with HTN, addressing the evidence that support them. It is specified which hypertensive patients are candidates for an initial non-pharmacological treatment trial and which patients also require pharmacological treatment since diagnosis. The benefits of the DASH diet (dietary approaches to stop hypertension) and the Mediterranean diet are analyzed. The controversy about the usefulness of moderate sodium restriction in the diet at the population level and in subjects with hypertension is discussed, as well as the topic of sodium sensitivity and its enhancement benefit on pharmacological therapy. Furthermore, the positive effect of a diet rich in potassium and the caution that should be taken with regard to the exaggerated intake of calcium. The beneficial effects of achieving an adequate body weight and of regular physical exercise are established. It addresses the adverse effects of smoking and excessive consumption of alcohol. Finally, the neutral effects of coffee and tea consumption are mentioned." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "FIGURA 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1450 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 231397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para la estimación del riesgo cardiovascular global Modificado de guía MINSAL “Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Consenso 2014”. RCV: Riesgo cardiovascular. ERC: Enfermedad renal crónica. VGGe: Velocidad de filtración glomerular estimada. ECV: Enfermedad cardiovascular. ITNF: Intervenciones terapéuticas no farmacológicas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "FIGURA 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 255 "Ancho" => 566 "Tamanyo" => 28877 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios en la presión arterial de la dieta DASH vs. la dieta control en diversos niveles de ingesta de sodio Modificado de Sacks et al. (17)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Personas de raza negra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Personas que tienen HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Personas de edad avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Personas adultas que han tenido un bajo peso al nacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671619.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grupos que poseen una sensibilidad aumentada al sodio" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Frutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 – 5 porciones/día (1 porción = 1 fruta mediana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Verduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 – 5 porciones/día (1 porción = 1 taza de lechuga) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lácteos bajos en grasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 – 3 porciones/día (1 porción = 1 taza de leche o de yogur) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Granos integrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 – 8 porciones/día (1 porción = 1 rebanada de pan integral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carnes magras, aves y pescados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">≤2porciones/día (1 porción = 90 g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Legumbres, nueces y semillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 – 5 porciones/semana (1 porción = ½ taza) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grasas y aceites vegetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 – 3 porciones/día (1 porción = 1 cuchara de té) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Para el diagnóstico se requieren 3 o más de las siguientes características: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Circunferencia abdominal ≥90 cm en varones o ≥80 cm en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Triglicéridos ≥150 mg/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Colesterol–HDL<40 mg/dL en varones o <50 mg/dL en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Presión arterial ≥130/85 mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Glicemia en ayunas ≥100 mg/dL (incluyendo diabetes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671617.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características diagnósticas de Síndrome Metabólico" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de Sharman et al. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">(29)</a>.* Ejercicio moderado: 3 – 5 METs; la intensidad causa un aumento significativo de la frecuencia cardíaca y respiratoria.** Ejercicio intenso: ≥6 METs; la intensidad causa un aumento sustancial de la frecuencia cardíaca y respiratoria.*** METs: equivalente metabólicos." 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NON – PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE

Juan Ramón Soto1,2,

Autor para correspondencia

jsoto@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia.

1 Departamento de Cardiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile

2 Profesor Agregado de Medicina, Campus Clínica Las Condes, Universidad de Chile. Santiago, Chile

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a saber&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el rol de las ITNF en el tratamiento de la HTA ya establecida&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; espec&#237;ficamente&#44; &#191;cu&#225;les son estas intervenciones&#63;</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para responder estas preguntas se analizaron algunos art&#237;culos de la literatura&#44; est&#225;n en las referencias bibliogr&#225;ficas de libros de texto cl&#225;sicos y en otras revisiones que se han publicado recientemente sobre la materia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las ITNF se tratar&#225;&#44; con mayor extensi&#243;n&#44; la restricci&#243;n del consumo de sodio dietario&#46; Adicionalmente&#44; se abordar&#225; el rol que tienen o pueden tener las dietas DASH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches to Stop Hypertension</span>&#41; y mediterr&#225;nea&#44; el aporte dietario de ciertos iones&#44; la optimizaci&#243;n del peso corporal&#44; el ejercicio f&#237;sico&#44; el tabaquismo&#44; el alcohol y las bebidas que contienen cafe&#237;na&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el punto de &#233;nfasis de este art&#237;culo est&#225; puesto en el valor terap&#233;utico de la ITNF en quienes ya tienen un diagn&#243;stico de HTA&#44; ha de reconocerse que las ITNF poseen un papel relevante tanto para disminuir la probabilidad de llegar a desarrollar una HTA como en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular global&#44; que va incluso m&#225;s all&#225; de lo explicable s&#243;lo por el descenso de las cifras tensionales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">REDUCCI&#211;N DE LA INGESTA DE SODIO</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva hist&#243;rica&#44; uno de los primeros tratamientos relativamente efectivos para la HTA fue la denominada &#171;<span class="elsevierStyleItalic">dieta de arroz</span>&#187;&#46; Esta fue concebida y promovida por Walter Kempner -m&#233;dico de origen jud&#237;o-alem&#225;n-&#44; quien pose&#237;a una s&#243;lida formaci&#243;n en metabolismo celular&#44; pues hab&#237;a sido disc&#237;pulo en Berl&#237;n del fisi&#243;logo Otto Warburg&#44; galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1931&#46; Sin embargo&#44; Kempmer debi&#243; exiliarse en los Estados Unidos &#40;Universidad de Duke&#44; Durham&#44; North Carolina&#41; debido al hostigamiento del que fue v&#237;ctima por parte del r&#233;gimen nazi&#46; Sus investigaciones en relaci&#243;n a la &#171;<span class="elsevierStyleItalic">dieta de arroz</span>&#187; las realiz&#243; durante la d&#233;cada de los a&#241;os 40 del siglo pasado&#46; La dieta se caracterizaba por un contenido de sodio extremadamente bajo&#58; s&#243;lo 230mg&#47;d&#237;a &#40;0&#46;5g de sal&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se compon&#237;a esencialmente de arroz blanco y frutas&#46; Esto implica que su principal composici&#243;n eran hidratos de carbono complejos&#44; s&#243;lo un 5&#37; de prote&#237;nas y un 3&#37; de grasas&#46; La dieta&#44; aunque controvertida&#44; alcanz&#243; cierta fama en su &#233;poca ya que logr&#243; estabilizar a algunos pacientes con HTA maligna&#44; insuficiencia renal avanzada e insuficiencia card&#237;aca grave <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">&#40;4&#41;</a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; una dieta tan estricta es extremadamente dif&#237;cil de mantener en el mediano y largo plazo&#46; El surgimiento de diur&#233;ticos efectivos la hizo&#44; adem&#225;s&#44; menos imprescindible para la supervivencia de los enfermos y&#44; por &#250;ltimo&#44; existe evidencia de que una dieta tan escasa en sodio puede tener efectos adversos&#46; As&#237;&#44; ingerir s&#243;lo 700mg de sodio al d&#237;a &#40;1&#46;75g de sal&#47;d&#237;a&#41; determina una elevaci&#243;n de los niveles plasm&#225;ticos de renina&#44; aldosterona y triglic&#233;ridos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">&#40;5</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6&#41;</a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo anterior&#44; lo recomendado para personas que tienen el diagn&#243;stico de HTA&#44; es una restricci&#243;n moderada de la ingesta de sodio&#46; Esto significa ingerir alrededor de 2&#46;4g de sodio al d&#237;a&#44; lo que equivale a unos 6g de sal&#44; aproximadamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#40;7&#41;</a>&#46;Alcanzar este objetivo y mantenerlo en el tiempo no deber&#237;a ser tan dif&#237;cil como podr&#237;a parecer a primera vista&#44; particularmente si se considera que la mayor parte del sodio que se ingiere en la dieta diariamente proviene de alimentos procesados industrialmente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">&#40;8&#41;</a>&#46; Es decir&#44; ning&#250;n alimento en su estado natural es rico en sodio&#46; Se estima que aproximadamente el 75&#37; del sodio ingerido proviene de alimentos procesados <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">&#40;8&#41;</a>&#46; De modo que bastar&#237;a con procurar evitar&#44; la mayor parte del tiempo&#44; los alimentos procesados y no adicionar innecesariamente sal a los alimentos una vez servidos para lograr una restricci&#243;n moderada del consumo de sodio en la dieta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio publicado el a&#241;o pasado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">&#40;9&#41;</a> ha generado algunas dudas adicionales&#44; sugiriendo que la restricci&#243;n de sodio dietario&#44; incluso no estricta&#44; podr&#237;a producir efectos delet&#233;reos&#46; En este trabajo se analiz&#243; la excreci&#243;n urinaria de sodio &#40;como indicador de la ingesta de &#233;ste&#41; en m&#225;s de 130000 sujetos de todo el mundo&#46; Se observ&#243; 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s&#243;lo un estudio caso-control con asignaci&#243;n aleatoria de los pacientes podr&#237;a zanjar la pol&#233;mica&#46; En el intertanto&#44; sugerimos no efectuar restricciones de ingesta de sodio a menos de 3g&#47;d&#237;a en la poblaci&#243;n general&#46; La restricci&#243;n de sodio moderada s&#243;lo la recomendamos&#44; en el momento actual&#44; a pacientes que tienen el diagn&#243;stico de HTA&#44; particularmente si su dieta incluye una alta ingesta de sal&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Sensibilidad al sodio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de la presi&#243;n arterial al sodio&#44; entre diferentes individuos&#44; es diversa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; exhiben una mayor sensibilidad al sodio aquellos sujetos que presentan niveles plasm&#225;ticos de renina bajos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">&#40;10&#41;</a>&#46; Espec&#237;ficamente&#44; la presi&#243;n arterial muestra una mayor sensibilidad al sodio en personas de raza negra&#44; en sujetos de edad avanzada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">&#40;11&#41;</a> y en aquellos que han tenido un bajo peso al nacer <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">&#40;12&#41;</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad al sodio puede tener una base gen&#233;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#40;13&#41;</a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; no se recomienda evaluar la sensibilidad al sodio de un paciente -que tiene el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial-&#44; antes de recomendar una restricci&#243;n moderada de la ingesta de sodio&#46; Si bien el descenso de la presi&#243;n arterial ser&#225; mayor en aquellos que son sensibles al sodio&#44; quienes no lo son tambi&#233;n pueden obtener cierto grado de beneficio&#59; adem&#225;s&#44; las pruebas para determinar la sensibilidad al sodio pueden no ser del todo reproducibles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">&#40;14&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Restricci&#243;n moderada del sodio y f&#225;rmacos antihipertensivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dieta con una reducci&#243;n moderada de su contenido en sodio es de valor en pacientes que est&#225;n sometidos a tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Se ha comprobado que todos los medicamentos utilizados en el tratamiento de la HTA ven su efectividad aumentada en el contexto de una dieta moderadamente hipos&#243;dica&#46; Para ilustrar este punto&#44; se estudiaron pacientes con da&#241;o renal que se encontraban en tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lisinopril</span> 40mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se demostr&#243; que reducir la ingesta de sodio moderadamente&#44; determin&#243; una mayor reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial y de la proteinuria que la adici&#243;n de un bloqueador del receptor de la angiotensina II &#40;<span class="elsevierStyleItalic">valsartan</span> hasta 320mg&#47;d&#237;a&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">&#40;15&#41;</a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en pacientes hipertensos en tratamiento con diur&#233;ticos&#44; una restricci&#243;n moderada de la ingesta de sodio dietario disminuye la incidencia de hipokalemia inducida por estos medicamentos en comparaci&#243;n a pacientes en tratamiento con diur&#233;ticos pero que consumen una dieta rica en sodio&#46; Esto ocurre porque en el t&#250;bulo distal existe una regi&#243;n que intercambia sodio por potasio &#40;reabsorbe sodio y secreta al lumen tubular potasio&#41;&#46; Cuando se est&#225; recibiendo un diur&#233;tico&#44; p&#46; ej&#46; una tiazida&#44; en circunstancias de una dieta rica en sodio&#44; el diur&#233;tico inhibe la reabsorci&#243;n de sodio&#46; Esto determina que arribe una gran cantidad de sodio al nefr&#243;n distal que&#44; en presencia de cierto grado de hipovolemia causada por el diur&#233;tico&#44; produce una activaci&#243;n del eje renina angiotensina aldosterona que hace que se reabsorba mucho sodio intercambiado por potasio que se secreta al lumen tubular&#59; esto determinar&#225; hipokalemia&#46; Este efecto se ve notablemente atenuado si el paciente ingiere una dieta con restricci&#243;n moderada del sodio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">&#40;16&#41;</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Una dieta que disminuye la presi&#243;n arterial</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio cl&#225;sico que demostr&#243; el beneficio potencial de las intervenciones terap&#233;uticas no farmacol&#243;gicas en HTA fue publicado por Sacks et al en 2001 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#40;17&#41;</a>&#46; En este ensayo cl&#237;nico los pacientes fueron asignados al azar a recibir una dieta norteamericana t&#237;pica &#40;grupo control&#41; y la denominada dieta DASH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dietary Approaches to Stop Hypertension</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los participantes del estudio fueron asignados&#44; aleatoriamente&#44; a recibir en la dieta que les correspondiera&#44; tres niveles distintos de ingesta de sodio &#40;alto&#44; 3500mg de sodio&#47;d&#237;a que equivale a unos 9g de sal&#47;d&#237;a&#59; intermedio&#44; 2300mg de sodio&#47;d&#237;a que equivale a unos 6g de sal&#47;d&#237;a&#59; y bajo&#44; 1150mg de sodio&#47;d&#237;a que equivale a unos 3g de sal&#47;d&#237;a&#41;&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica con la dieta DASH versus la dieta control en cada nivel de ingesta de sal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Es decir&#44; la dieta DASH determin&#243; una disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial con independencia de la ingesta de sodio&#46; Sin embargo&#44; si se inger&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; menos sodio&#44; la presi&#243;n arterial descend&#237;a a&#250;n m&#225;s&#46; As&#237;&#44; si se compara la presi&#243;n arterial sist&#243;lica promedio en el grupo con dieta control y alta ingesta de sodio con aquellos recibiendo la dieta DASH y baja ingesta de sodio&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica fue 8&#46;9mmHg menor en los &#250;ltimos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#40;17&#41;</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta mediterr&#225;nea&#44; probablemente m&#225;s cercana a la idiosincrasia alimentaria de quienes habitan Am&#233;rica Latina&#44; ha demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares en un ensayo cl&#237;nico con asignaci&#243;n aleatoria&#44; que incorpor&#243; exclusivamente pacientes de alto riesgo cardiovascular en un contexto de prevenci&#243;n primaria&#46; Si bien el estudio no fue dise&#241;ado para evaluar espec&#237;ficamente un efecto beneficioso sobre la presi&#243;n arterial&#44; s&#237; plantea la posibilidad de que este tipo de dieta sea &#250;til para este fin&#46; Especialmente porque en el estudio se mostr&#243; una disminuci&#243;n notable en el n&#250;mero de ataques cerebro vasculares entre quienes fueron asignados a la dieta mediterr&#225;nea versus los controles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#40;18&#41;</a>&#46; M&#225;s estudios son necesarios a este respecto&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suplementaci&#243;n de potasio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una dieta rica en potasio puede tener el efecto favorable de disminuir la presi&#243;n arterial&#46; As&#237;&#44; una dieta abundante en potasio puede reducir la presi&#243;n arterial en 3&#46;5&#47;2&#46;0mmHg en la poblaci&#243;n general&#46; Es interesante que este efecto es a&#250;n m&#225;s acentuado en hipertensos&#44; con reducciones de la presi&#243;n arterial del orden de 5&#46;3&#47;3&#46;1mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencias&#44; adem&#225;s&#44; de que un aumento del consumo de potasio dietario del orden de unos 1600mg&#47;d&#237;a adicionales se asocia a una significativa disminuci&#243;n en el riesgo de sufrir una ataque cerebro vascular &#40;20&#37; menos&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel poblacional lo recomendable ser&#237;a disminuir el consumo de alimentos procesados industrialmente -los cuales son ricos en sodio y pobres en potasio-&#44; y reemplazarlos por alimentos naturales&#44; los cuales poseen una relaci&#243;n inversa de sodio&#47;potasio&#44; es decir&#44; son abundantes en potasio y escasos en sodio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">&#40;8&#41;</a>&#46; Las frutas y verduras son excelentes fuentes de potasio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los suplementos farmacol&#243;gicos de potasio est&#225;n indicados&#44; principalmente&#44; en la hipokalemia secundaria al uso de diur&#233;ticos&#46; Su utilizaci&#243;n en hipertensos que tienen un potasio plasm&#225;tico normal no es recomendable por cuanto son caros y pueden ser&#44; adem&#225;s&#44; eventualmente causantes de hiperkalemia al interactuar con algunos de los f&#225;rmacos que se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la HTA &#40;p&#46; ej&#46;&#44; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina II&#44; &#946; &#8211; bloqueadores o antagonistas del receptor de aldosterona&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Peso corporal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobrepeso y la obesidad -definidos como un &#237;ndice de masa corporal igual o mayor a 25 y 30&#44; respectivamente- son condiciones que favorecen la HTA&#46; El aumento de la presi&#243;n arterial se relaciona especialmente con el ac&#250;mulo de grasa visceral &#40;abdominal&#41;&#44; frecuentemente en el contexto del denominado s&#237;ndrome metab&#243;lico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#40;22</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; Factores humorales del tejido adiposo abdominal determinan la fosforilaci&#243;n de enzimas de la clase de las proteinkinasas las que interact&#250;an con receptores de mineracolocorticoides&#44; glucocorticoides y de angiotensina II promoviendo inflamaci&#243;n y fibrosis vascular&#46; Esto explica&#44; en parte&#44; el mecanismo de la interacci&#243;n entre el tejido adiposo&#44; el sistema renina-angiotensina-aldosterona y las c&#233;lulas musculares lisas de los vasos sangu&#237;neos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">&#40;24&#41;</a>&#46; De ah&#237; la importancia de medir la circunferencia abdominal en los pacientes que est&#225;n siendo evaluados para prevenir o tratar la HTA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2010&#44; la prevalencia de sobrepeso en la poblaci&#243;n chilena alcanza un 39&#37; y la de obesidad un 25&#37;&#46; Las acciones terap&#233;uticas deben implementarse tempranamente dado que el sobrepeso y la obesidad comienzan a observarse ya desde la infancia y adolescencia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">&#40;25&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ejercicio f&#237;sico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico regular disminuye la probabilidad de hacerse hipertenso&#44; incluso en personas con antecedentes familiares de HTA&#46; Adem&#225;s&#44; mejora el control de la presi&#243;n arterial en aquellos que ya tienen HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">&#40;26&#41;</a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el ejercicio f&#237;sico regular contribuye a disminuir la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas&#44; incluso cuando se efect&#250;an s&#243;lo peque&#241;as cantidades de ejercicio &#40;15 minutos al d&#237;a&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">&#40;27&#41;</a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas que han sido sedentarias durante a&#241;os&#44; que poseen factores de riesgo cardiovascular y que empiezan a hacer ejercicio f&#237;sico intenso o extenuante en forma brusca&#44; pueden presentar como complicaci&#243;n un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Por esto&#44; se les debe recomendar que el inicio del ejercicio f&#237;sico sea gradual&#46; Se sugiere que algunas personas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; alguien que tiene s&#237;ntomas cardiorrespiratorios&#41; se sometan a una evaluaci&#243;n m&#233;dica formal antes de involucrarse en un programa de ejercicio f&#237;sico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">&#40;28</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;&#46; Esta evaluaci&#243;n m&#233;dica puede incluir la realizaci&#243;n de una prueba de esfuerzo graduada u otro procedimiento diagn&#243;stico complementario si el cl&#237;nico lo considera apropiado&#46; En algunos pacientes con enfermedad card&#237;aca ya establecida&#44; los programas estructurados de <span class="elsevierStyleItalic">rehabilitaci&#243;n card&#237;aca</span> pueden ser de utilidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes con HTA pueden exhibir mala tolerancia al ejercicio f&#237;sico si su esquema de f&#225;rmacos incluye un &#946;&#8211;bloqueador&#44; puesto que este puede interferir con el aumento de la frecuencia card&#237;aca y de gasto card&#237;aco inherentes a la actividad f&#237;sica&#46; En estos casos puede intentarse prescribir otras clases de medicamentos que no posean este efecto hemodin&#225;mico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">&#40;30&#41;</a> &#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n actual es efectuar unos 30 minutos de ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico de intensidad moderada la mayor&#237;a de los d&#237;as de la semana&#44; idealmente todos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">&#40;15&#41;</a>&#46; Asimismo&#44; ejercicios de resistencia &#40;isom&#233;tricos&#41; dos o tres veces por semana han brindado efectos favorables <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">&#40;29&#41;</a>&#46; Cantidades menores de ejercicio f&#237;sico tambi&#233;n han mostrado beneficios&#46; Por ejemplo&#44; 30 minutos diarios de ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico de baja intensidad s&#243;lo 3 veces por semana enlentece el deterioro cognitivo en personas de edad avanzada &#40;31&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alcohol</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo moderado de alcohol ha demostrado brindar cierta protecci&#243;n contra los infartos card&#237;acos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">&#40;32&#41;</a> y los ataques cerebro vasculares &#40;ACV&#41;&#46; Sin embargo&#44; es necesario precisar qu&#233; se entiende por un consumo moderado de alcohol y&#44; asimismo&#44; que las cantidades son diferentes de acuerdo al g&#233;nero de la persona en cuesti&#243;n&#46; Si se trata de una mujer&#44; el consumo diario no deber&#237;a exceder los 200mL de vino al d&#237;a o unos 45mL de un licor destilado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pisco o <span class="elsevierStyleItalic">whisky</span>&#41;&#46; En el caso de los varones&#44; las cantidades aceptables o protectoras contra eventos cardiovasculares pueden ser de hasta el doble de aquellas recomendadas para las personas de sexo femenino&#46; Por otra parte&#44; un consumo de alcohol mayor que el indicado eleva anormalmente la presi&#243;n arterial y se asocia a un mayor riesgo cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#40;31&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Caf&#233; y t&#233;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencias de que un consumo moderado de estas infusiones tenga efectos adversos en personas que tienen HTA o en cuanto a prevenir la aparici&#243;n de esta condici&#243;n&#46; Un gran estudio prospectivo que incluy&#243; m&#225;s de 400000 sujetos ha sugerido que el consumo de caf&#233; podr&#237;a disminuir la mortalidad por todas las causas y&#44; adem&#225;s&#44; espec&#237;ficamente la cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">&#40;34&#41;</a>&#46; Adicionalmente&#44; un meta-an&#225;lisis referente a estudios sobre el consumo de caf&#233; no identific&#243; evidencias de un mayor riesgo de desarrollar HTA ni de un efecto adverso en las cifras tensionales de aquellos individuos que ya ten&#237;an el diagn&#243;stico de HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">&#40;35&#41;</a>&#46; En cuanto a beber t&#233;&#44; existe un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorio que sugiere que un consumo de hasta tres tazas de t&#233; negro al d&#237;a puede determinar una ligera disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">&#40;36&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tabaquismo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del tabaquismo sobre la presi&#243;n arterial ha tenido resultados parad&#243;jicos y contradictorios en diversos estudios&#46; Los fumadores&#44; como grupo global&#44; presentan una presi&#243;n arterial m&#225;s baja que quienes no fuman <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">&#40;37&#41;</a>&#44; probablemente porque los fumadores suelen tener un peso corporal menor que aquellos que no tienen este h&#225;bito&#46; Adem&#225;s&#44; la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial habitualmente se realizar luego de que las personas pasan un tiempo sin fumar&#44; principalmente porque los lugares donde se suele medir la presi&#243;n arterial son centros de salud en los cuales no se permite fumar&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; ha permitido demostrar el efecto hipertensivo que posee el fumar&#44; particularmente sobre la presi&#243;n arterial sist&#243;lica diurna&#44; lo que se correlaciona con una excreci&#243;n aumentada de catecolaminas en la orina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">&#40;38&#41;</a>&#46; Despu&#233;s de fumar un cigarrillo la presi&#243;n arterial se eleva significativamente durante los siguientes 15 a 30 minutos&#46; Esto se produce&#44; al menos en parte&#44; porque las sustancias contenidas en el humo del tabaco contribuyen a incrementar la rigidez arterial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">&#40;39&#41;</a> y disminuir la funci&#243;n de la enzima &#243;xido n&#237;trico sintasa responsable de la s&#237;ntesis del &#243;xido n&#237;trico&#44; sustancia que posee reconocidos efectos vasodilatadores <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">&#40;40&#41;</a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; el tabaquismo es el factor de riesgo n&#250;mero uno para sufrir un infarto agudo del miocardio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">&#40;41&#41;</a>&#46; Es as&#237; como recomendar&#44; enf&#225;ticamente&#44; dejar de fumar tiene una importancia crucial&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Suplementaci&#243;n de Calcio</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan los suplementos farmacol&#243;gicos de calcio para la prevenci&#243;n ni para el tratamiento de la HTA&#46; Esto se fundamenta en informaci&#243;n proveniente de publicaciones que sugieren que tales suplementos pueden aumentar el riesgo de muerte de causa cardiovascular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">&#40;42</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; la ingesta aumentada o exagerada de calcio se asoci&#243; a un mayor riesgo de ataque cerebro vascular en una cohorte de m&#225;s de 30000 mujeres seguidas durante un per&#237;odo de tiempo de 10 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2215">&#40;44&#41;</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">CONCLUSIONES</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones terap&#233;uticas no farmacol&#243;gicas son &#250;tiles y forman parte integral del tratamiento de la HTA&#44; incluso en los pacientes que se encuentran en tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede intentar un tratamiento no farmacol&#243;gico inicial en aquellos pacientes con HTA leve y con un riesgo cardiovascular global que no es alto&#46; Si la presi&#243;n arterial no se normaliza al cabo de algunos meses&#44; deber&#237;a adicionarse medicamentos anti hipertensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una restricci&#243;n moderada de la ingesta de sodio y una dieta saludable &#40;p&#46; ej&#46;&#44; DASH&#41;&#44; asociada a un aporte de potasio adecuado ha mostrado beneficios en cuanto a las cifras de presi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lograr un peso corporal adecuado y efectuar ejercicio f&#237;sico regular brinda beneficios respecto de la presi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es fundamental no fumar&#46; Asimismo&#44; es esencial evitar beber alcohol en exceso&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8804;2porciones&#47;d&#237;a &#40;1 porci&#243;n &#61; 90 g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8804;5&#47;semana &#40;1 porci&#243;n &#61; 1 cucharada de az&#250;car o mermelada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;</span> Circunferencia abdominal &#8805;90 cm en varones o &#8805;80 cm en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;</span> Triglic&#233;ridos &#8805;150 mg&#47;dL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;</span> Colesterol&#8211;HDL&#60;40 mg&#47;dL en varones o &#60;50 mg&#47;dL en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;</span> Presi&#243;n arterial &#8805;130&#47;85 mm Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;</span> Glicemia en ayunas &#8805;100 mg&#47;dL &#40;incluyendo diabetes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejercicio Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;2 factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo Moderado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;2 factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo Alto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sintom&#225;tico&#44; o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="center" valign="middle">S&#205;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="center" valign="middle">S&#205;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad CV&#44; pulmonar o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2018.01.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	146	3	149
2024 Octubre	1434	70	1504
2024 Septiembre	1497	105	1602
2024 Agosto	1038	78	1116
2024 Julio	908	75	983
2024 Junio	1082	95	1177
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2019 Abril	618	50	668
2019 Marzo	436	106	542
2019 Febrero	305	66	371
2019 Enero	208	52	260
2018 Diciembre	131	52	183
2018 Noviembre	231	68	299
2018 Octubre	178	63	241
2018 Septiembre	265	25	290
2018 Agosto	100	19	119
2018 Julio	83	6	89
2018 Junio	114	8	122
2018 Mayo	109	1	110
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