Manifestaciones extraintestinales de enfermedad inflamatoria intestinal

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Estas manifestaciones tienen un impacto negativo adicional al que ya tienen en su calidad de vida los pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La prevalencia de las manifestaciones extraintestinales va desde 6 a 47%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En estudios publicados por Marzano et al., la manifestaciones extra intestinales fueron identificadas en 43% de 580 pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) y en un 31% de 370 pacientes con Colitis Ulcerosa (CU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Las MEI no siempre se relacionan con la actividad de la EII. Hasta un 25% de estas pueden aparecer antes del diagnóstico del compromiso intestinal, con un promedio de latencia al diagnóstico de 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Lo anterior explica la importancia de saber identificar y sospechar las MEI en forma oportuna y así diagnosticar a tiempo una EII, disminuyendo el riesgo de progresión de la patología y de sus potenciales complicaciones.Luego de las articulaciones, la piel es el órgano extraintestinal más afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Con respecto al compromiso visual, se ha descrito una prevalencia de entre el 1 y 72%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,7,8,9,10,11,12</a>.En un estudio retrospectivo realizado en 316 pacientes atendidos por el grupo multidisciplinario de EII en Clínica Las Condes, las manifestaciones articulares se encontraron en 34% de los pacientes con CU y 44% de los portadores de EC, las dermatológicas en el 3 y 4% para CU y EC, respectivamente y las oculares en el 2% de pacientes con CU y 1% en aquellos con EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Manifestaciones ReumatológicasLas manifestaciones músculo esqueléticas en paciente con EII se clasifican dentro las pelviespondiloartropatías y pueden dividirse en compromiso articular periférico (artritis tipo 1 y 2, artralgia sin artritis, entesitis o dactilitis) y compromiso de esqueleto axial (lumbago inflamatorio, sacroileitis aislada, espondilitis anquilosante)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15,16</a>. De manera adicional se observa un aumento en la frecuencia de otras patologías como osteopenia, osteoporosis y fibromialgia.Compromiso articular periféricoa. Artritis tipo 1Corresponde a una oligoartritis (menos de 5 articulaciones inflamadas) asimétrica asociada con las reactivaciones de la EII. Afecta de manera predominante las articulaciones de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos), no es erosiva y tiene una evolución que es autolimitada en relación al curso del cuadro intestinal. Su prevalencia es de 3.6-6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,18</a> y se observa relación con la presencia del antígeno HLA-B27.b. Artritis tipo 2Se presenta como una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones, de evolución progresiva que se presenta independiente del estadio de la enfermedad intestinal con un curso más agresivo que el observado en la artritis tipo 1 y potencialmente puede causar erosiones y deformación. Tiene una prevalencia de 2.5-4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,18</a> y no tiene relación con la presencia de HLA-B27. En su diagnóstico diferencial debe descartarse la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico.c. Entesitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)Se refiere a la inflamación de la zona de unión del tendón con el hueso (entesis). Clínicamente se presenta como dolor y aumento de volumen en la inserción, siendo más frecuente observarlo en el tendón de Aquiles, fascia plantar (inserción del calcáneo), zona de inserción del tendón patelar en la rodilla. El diagnóstico es clínico, pero la ecografía de partes blandas presta ayuda como apoyo, siendo característico observar edema del tendón, peritendinitis y calcificación del tendón. Su prevalencia según los distintos grupos es de 6 a 50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18</a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>d. Dactilitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>)Corresponde a al desarrollo de dolor y edema que compromete todo un dedo y que afecta hasta 4% de los pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18</a>. El diagnóstico es clínico, aunque el uso de ecografía y/o resonancia magnética permiten una mejor caracterización del cuadro, pudiéndose observar tenosinovitis del tendón flexor y sinovitis a nivel de la articulación con o sin compromiso de partes blandas extratendíneas y compromiso del extensor. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>e. Artralgia y FibromialgiaEl dolor articular no inflamatorio es más común que la artritis en EII, su prevalencia en los distintos grupos va de entre 5.3 a 6%. Se caracteriza por la presencia de zonas de dolor a nivel de articulaciones, migratorio sin evidencia de inflamación. Tiene alguna similitud con los síntomas de fibromialgia, pero en esta última el dolor es generalizado y con una duración de tiempo mayor a 3 meses, asociados a otros síntomas como fatigabilidad e insomnio. La prevalencia de fibromialgia va de entre 3 a 37%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,18</a>.Compromiso axiala. Lumbago inflamatorioEs el rasgo clínico más característico en pacientes con compromiso axial y se presenta como dolor lumbar de inicio insidioso, de más de 3 meses de duración, predominio nocturno, asociado a rigidez matinal y que mejora con la actividad. En los pacientes con EII puede observarse como único síntoma, sin evidencia de sacroileitis o cambios que sugieran una espondilitis franca a nivel de imágenes. Su prevalencia es variable entre 17-22%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>.b. Sacroileitis aisladaLa sacroileitis aislada se observaba inicialmente hasta en un 16% en el periodo en que el diagnóstico dependía exclusivamente de alteraciones a nivel de radiografías simples. Actualmente, con el uso de la Resonancia Nuclear Magnética, se ha observado que puede estar presente hasta en el 46% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Característicamente es unilateral, no está relacionada con la presencia del antígeno HLA-B27 y en muchos casos es asintomática.c. Espondilitis AnquilosanteSe caracteriza por la presencia de lumbago inflamatorio con o sin limitación de los rangos de columna lumbar asociado a evidencia radiológica de sacroileitis. La aparición de esta enfermedad puede preceder en años al debut de la enfermedad intestinal y su evolución es independiente de la actividad de esta última.En el año 2009 se introdujeron los criterios ASAS que incluyen la presencia de sacroileitis en imágenes y al menos un criterio clínico (lumbago inflamatorio, artritis, entesitis, dactilitis, uveítis, psoriasis, respuesta a AINES, historia familiar, presencia de HLA-B27, o PCR elevada) o presencia de HLA-B27 con otros dos rasgos clínicos. La sensibilidad y especificidad de estos criterios es del 82.9 y 84.4%, respectivamente. En EII su prevalencia es de entre 1 a 11.4%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>.Osteopatía metabólicaa. Osteopenia y osteoporosisLa EII se asocia a un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia oscilan entre el 2 y el 30% para la osteoporosis y entre el 40 y 50% para la osteopenia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.La pérdida de masa ósea es un proceso de etiología multifactorial. Además de las causas comunes aplicables a la población general (edad, sexo, sedentarismo, tabaquismo), en los pacientes con EII existen factores nutricionales (malnutrición, ingesta pobre de calcio, déficit de vitaminas D y K), factores iatrogénicos (uso de corticoides) y factores relacionados con el propio proceso inflamatorio de la enfermedad.Tratamiento de las Manifestaciones ReumatologicasEl tratamiento del compromiso articular asociado a la EII dependerá del tipo de expresión clínica de cada paciente.En el caso de la artritis periférica los objetivos del tratamiento son disminución del dolor, inflamación y rigidez, así como permitir una capacidad funcional conservada en el tiempo.En la artritis tipo 1, que tiene una evolución autolimitada y dependiente del componente digestivo, los fármacos de elección son los analgésicos como paracetamol – tramadol o, en el caso de las monoartritis, la infiltración con corticoides también es una opción común. El uso de anti inflamatorios no esteroidales (AINES) en estos pacientes es controversial debido al riesgo que existiría de reactivación de la enfermedad de base o deterioro de los síntomas ya presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27,28</a>. Estudios sugieren que si es necesario utilizar este tipo de fármacos, los pertenecientes a la familia de los COX-2 serían más seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. Un estudio utilizó eterocoxib en dosis de 60-20mg/día por 3 meses sin observarse exacerbación de la enfermedad tanto en CU o EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Resultados similares se han observado con el uso de celecoxib. Por lo tanto, la evidencia sugiere que el uso de eterocoxib o celecoxib por periodos de tiempo acotados (7-14 días) en estos pacientes sería seguro. La artritis tipo 2 al tener una evolución independiente y más bien crónica, en muchos casos puede requerir de terapia más específica. Entre las opciones que se tienen en estos casos están la sulfasalazina en dosis de 500mg hasta 3 gr/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>, en pacientes refractarios o con efectos secundarios el metotrexato, azatioprina y leflunomida, aunque para los últimos no se cuenta con estudios randomizados para poder demostrar eficacia, por lo que se debe evaluar caso a caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Por último, en pacientes refractarios a las opciones previas, el uso de anticuerpos en contra del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) ha demostrado tener un efecto beneficioso en el manejo de este tipo de artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.En el caso de la entesitis y dactilitis, la primera línea de terapia corresponde al uso de AINES tipo COX-2, según lo descrito en el párrafo anterior. De manera complementaria, se puede agregar la infiltración como una opción terapéutica local y con rápida respuesta. En casos refractarios, existe la opción de iniciar sulfasalazina o metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El uso de biológicos también ha mostrado eficacia como lo muestran estudios tanto con etarnecept y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En pacientes con compromiso axial la terapia presenta varios componentes, siendo inicialmente la terapia física y el ejercicio fundamentales para disminuir el dolor, mejorar la movilidad y sobre todo, mantener la función. En pacientes con lumbago inflamatorio sin imágenes o sacroiletis aislada los AINES son la primera línea de tratamiento farmacológico observándose utilidad también con el uso de sulfasalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En los pacientes con espondilitis anquilosante este no es el caso y no se observa beneficio con el uso de este compuesto o metotrexato o leflunomida. En este grupo de pacientes, la alternativa de terapia son los biológicos principalmente anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37,38</a>, debiendo estos ser considerados precozmente en pacientes refractarios o con contraindicaciones al uso de AINES. Otra alternativa reciente con relación a biológicos es el uso de secukinumab (inhibidor de IL-17ª) en dosis de 150mg/mes, pero no hay trabajos respecto a su efectividad en EII, por lo tanto es una segunda opción en espondilitis refractaria a anti- TNF y con enfermedad intestinal estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.El tratamiento del compromiso osteometabólico en pacientes con EII no difiere de lo que se aplica en la población general. Es por lo tanto necesario corregir o minimizar conductas de riesgo (tabaquismo, sedentarismo), suplementación (vitamina D-Calcio–hormonoterapia de reemplazo) y el uso de terapia antiresortiva (denosumab–bifosfonatos) en pacientes con osteoporosis o fracturas osteoporóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Manifestaciones DermatológicasDatos recientes de una cohorte de pacientes suizos con EII, muestran que la prevalencia de manifestaciones cutáneas en EC y CU es de un 19.2% y 9.5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Las manifestaciones dermatológicas de la EII se pueden clasificar según su relación con el mecanismo fisiopatológico en cuatro categorías: Específicas, reactivas, asociadas e inducidas por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Manifestaciones cutáneas específicasSon lesiones que se caracterizan por tener los mismos hallazgos histológicos que la EC. Pueden encontrarse en la zona perianal, cavidad oral o a distancia, denominándose enfermedad de Crohn metastásica.Las manifestaciones de la enfermedad perianal en la EC son variadas. Estas incluyen plicomas, fisuras, úlceras, abscesos y fístulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.La afectación perianal corresponde, en general, a la primera manifestación de la EC. Las fisuras afectan a un 21-35% de los pacientes con EC. Estas lesiones se diferencian de las fisuras anales clásicas por no ubicarse en la línea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Similares a las lesiones perianales, pueden encontrarse lesiones específicas en la mucosa de la cavidad oral, incluyendo ulceraciones lineales, fibromas mucosos, apariencia de empedrado en la mucosa (que representa la inflamación granulomatosa), además de fisuras en lengua, labios y mucogingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.El uso de infliximab en pacientes portadores de EC con fístulas, sería beneficioso. En un estudio realizado por Sands et al., se realizó seguimiento por 54 semanas a dos grupos de pacientes con fístulas en EC. De ellos, el 19% de los pacientes en placebo se mantuvo sin fístulas activas, versus el 36% en el grupo con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.La EC metastásica puede tener distintas formas clínicas, como placas eritematosas, nódulos abscedados o tumores ulcerados. El diagnóstico diferencial debe hacerse con entidades como el pioderma gangrenoso. Como se dijo, la histología es igual a la vista en lesiones propias de la enfermedad, sin embargo, no existe contigüidad entre las lesiones y la afectación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.La presencia de EC metastásica no se relaciona con la actividad intestinal. Un ejemplo de esto fue visto en una paciente con EC tratada por el grupo multidisciplinario de EII de Clínica las Condes, quien estando totalmente asintomática desde el punto de vista intestinal, presentó nódulos abscedados en extremidades inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La biopsia de piel mostró infiltrado inflamatorio extenso con granulomas necrotizantes, descartando otras enfermedades granulomatosas, se diagnosticó EC metastásica. Simultáneamente, presentó una uveítis anterior bilateral. Por la presencia de manifestaciones extraintestinales fue tratada con infliximab, con muy buena respuesta clínica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Manifestaciones cutáneas reactivasA diferencia del grupo anterior, estas no exhiben las características histológicas de la enfermedad de base, sin embargo, comparten el mismo mecanismo patogénico. En este grupo se encuentran las dermatosis neutrofílicas como el pioderma gangrenoso y el síndrome de Sweet.a. Pioderma GangrenosoLa incidencia del pioderma gangrenoso (PG) en CU se ha reportado de 0.6 a 2.1%, observándose más frecuentemente que en EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Clínicamente puede tener varios tipos de presentación, comenzando como pústulas eritematosas, hasta úlceras que compromete todo el grosor de la piel, con bordes definidos y abundante exudado. Es una dermatosis severa debilitante que puede presentar intenso dolor. Si bien puede ubicarse en cualquier lugar del cuerpo, aparece con mayor frecuencia en la cara anterior de las piernas y a nivel periostomal. La etiología de esta condición comprende una disfunción neutrofílica, con presencia de citoquinas inflamatorias y predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Un hallazgo clínico de PG es el fenómeno de patergia, que puede encontrarse en esta y otras dermatosis neutrofílicas. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria cutanea secundaria a pequeños traumas que producen disrupción de la epidermis, esto genera la aparición de pápulas o pústulas en la zona afectada o bien la activación de una lesión preexistente. Es común de ver cuando se realiza aseo quirúrgico de un PG, observándose empeoramiento del cuadro.El tratamiento de primera línea se basa en inmunosupresión sistémica con corticoides y ciclosporina, pero se debe poner en contexto de la actividad de la EII, ya que podría ser indicativo el uso agentes biológicos anti-TNF como primera alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,50</a>. El estudio STOP-GAP (Study of treatment for pyoderma gangrenosum) comparó en forma ciega, aleatoria y multicéntrica el uso de prednisolona y ciclosporina, mostrando similitud en la velocidad de curación y en el porcentaje de curación de ambos grupos, teniendo los efectos adversos conocidos para cada fármaco. Este estudio confirmó la necesidad de contar con evidencia de nuevas alternativas terapéuticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>b. Síndrome de SweetEn 1988 se describió la relación entre EII y el síndrome de Sweet. Esta infrecuente entidad, se presenta más comúnmente en EC y en mujeres. Se conoce como una dermatosis neutrofílica aguda febril y se caracteriza por placas o nódulos infiltrados en extremidades, tronco y cara. Se presenta con compromiso del estado general, artritis y síntomas oculares. Además de su mayor prevalencia en EII, se asocial a infecciones y cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>.El enfrentamiento terapéutico inicial, al igual que en PG, es con corticoides y manejo de la patología de base.Manifestaciones cutáneas asociadasSon aquellas que no comparten el mismo mecanismo patológico de la EII, pero se observan asociadas con mayor frecuencia a esta. En este grupo se encuentran el eritema nodoso (EN), vasculitis, psoriasis, hidrosadenitis y lesiones de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,44</a>.a. Eritema NodosoEs la manifestación cutánea más frecuentes en pacientes con EII (3 a 15%). Se observa principalmente en pacientes mujeres con EC. Clínicamente se presenta como nódulos dolorosos, eritemato violáceos, con mayor frecuencia en la cara anterior de piernas, pero también se pueden encontrar en muslos o tronco. En el estudio histológico se observa infiltrado inflamatorio neutrofílico y paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.La aparición de EN generalmente tiene relación con la actividad de la enfermedad de base, además estas mejorarían con el manejo del cuadro digestivo. Los pacientes con lesiones leves pueden tratarse con antiinflamatorios no esteroidales, corticoides sistémicos, yoduro de potasio y medidas físicas de reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En presencia de EN se debe descartar enfermedades neoplásicas como linfomas, infecciones por Streptoccoco, tuberculosis, sífilis secundaria y Yersinia entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. También, se relaciona con el uso de sulfonamidas, anticonceptivos orales y embarazo.b. PsoriasisLas reacciones psoriasiformes asociadas a EII son frecuentes (7-11%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Se describen marcadores genéticos vinculados tanto a EC como a psoriasis, identificados en regiones específicas de ciertos cromosomas. Ambas son enfermedades inflamatorias crónicas mediadas por linfocitos Th1y citoquinas como TNF-alfa, IFN-gamma e IL-12. Esto toma especial relevancia en el momento de decidir el tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.La presentación leve o moderada de psoriasis puede tratarse con corticoides tópicos, ácido salicílico y análogos de la vitamina D. Los casos severos deben tratarse con metotrexato, ciclosporina o agentes anti-TNF.c. VasculitisLa frecuencia de vasculitis en pacientes con EII es muy baja y puede observarse de manera polimorfa. Clínicamente se puede presentar como púrpura palpable, urticaria y úlceras necróticas en extremidades inferiores. Es mandatorio realizar una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico y excluir otras patologías. En la histología se observa una vasculitis leucocitoclástica caracterizada por infiltrado dérmico perivascular compuesto de neutrófilos con cariorrexis y necrosis fibrinoide de la pared de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.El tratamiento debe ser precoz con corticoides sistémicos y eventualmente asociado a otro inmunosupresor como metotrexato o ciclosporina.d. Hidrosadenitis supurativaLa hidrosadenitis supurativa es una condición crónica caracterizada por nódulos, abscesos y tractos sinusales localizado en regiones de glándulas apocrinas en la región axilar, inguinal y perianal. Las lesiones son recurrentes y afectan significativamente la calidad de vida. La etiopatogenia no está bien clara, pero citoquinas inflamatorias como TNF alfa, IL-1β, IL-10, IL-17 e IL12/23 están involucradas en su desarrollo, al igual que en la EII. Los pacientes con EII tienen 9 veces más riesgo de desarrollar HS comparado con la población general y se asocia más a EC. Varios autores plantean que la hidrosadenitis perianal puede ser confundida con EC perianal. En general, el manejo de estas lesiones en el contexto de EII es supeditado al manejo de la patología de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.e. Lesiones oralesLas lesiones orales son muy comunes en pacientes con EII afectando a un 5 a 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Dentro de las lesiones asociadas a EII, se encuentran la periodontitis, úlceras recurrentes o aftas y la queilitis angular.La periodontitis es una condición frecuente en la población general. Puede manifestarse de manera aguda o crónica. Es la respuesta inflamatoria a la placa bacteriana encontrada en los surcos gingivales. Esta respuesta conlleva a la destrucción de los tejidos de soporte del diente, desde ligamentos periodontales hasta disminución del hueso alveolar, lo que finalmente termina en la pérdida dentaria. En los pacientes con EII, la periodontitis crónica suele manifestarse de manera más agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,44</a>.Las aftas o úlceras orales recurrentes corresponden a lesiones únicas o múltiples, generalmente ovaladas, con malla de fibrina y habitualmente muy dolorosas. En la población general, la prevalencia puede alcanzar un 20%.La etiología de las aftas no está dilucidada. Pueden ser primarias, secundarias o asociadas a otras enfermedades sistémicas como Behçet o EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.La queilitis angular también corresponde a una lesión frecuente en la población general, pero es más prevalente en los pacientes con EII. Se presenta como eritema con o sin fisuras dolorosas en los ángulos labiales. Se asocia a infecciones locales fúngicas o bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,44</a>.Manifestaciones cutáneas inducidas por el tratamiento de EIIEn términos generales, los pacientes con EII son tratados con tiopurinas (azatioprina) y/o fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab).En nuestra población, basado en la realidad económica y consensos internacionales, es común que la mayoría de los pacientes inicien tratamiento con azatioprina.La asociación entre azatioprina y exposición a radiación ultra violeta A aumenta los radicales libres de oxigeno que generan mutación en el ADN y aumento de cáncer de piel no melanoma (CPNM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> y de linfomas. La evidencia muestra que el mayor riesgo de desarrollar CPNM ocurre en pacientes mayores de 50 años que han recibido azatioprina por más de 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.Sabiendo esto, no hay estudios que analicen el potencial riesgo de desarrollar CPNM versus el beneficio del control de la inflamación. Su uso debe ser individualizado para cada paciente y las potenciales complicaciones deben ser discutidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.El uso de agentes que bloquean el TNF alfa, ha significado un éxito en el manejo de la EII y otras enfermedades inflamatorias. Sin embargo, al usar estos medicamentos pueden observarse reacciones adversas y paradojales hasta en un 10% de los pacientes. Dentro de estas, es común observar reacciones locales en el sitio de inyección, infecciones cutáneas y reacciones psoriasiformes. Menos comunes, pero descritas en la literatura se encuentran las vasculitis, síndrome lupus-like y reacciones severas como síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.También existe una mayor incidencia de cáncer de piel al usar anti-TNF, pero se desconoce el mecanismo patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Como recomendación general, antes de iniciar tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador, especialmente con azatioprina, se debe realizar un examen físico dermatológico completo, recomendar protección solar estricta y controlar anualmente durante el tratamiento.Manifestaciones OcularesComo se dijo previamente, la prevalencia de compromiso visual se ha descrito entre el 1 y 72%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,7,8,9,10,11,12</a>. Esta gran variabilidad es producto de las diferentes poblaciones estudiadas, de las patologías incluidas en la definición de compromiso ocular y del tipo de centro donde se realiza el estudio (primarios o de derivación).Al igual que otras MEI de la EII, se cree que el compromiso oftalmológico puede ser producido por complejos inmunes circulantes, mimetismo molecular entre bacterias del tubo digestivo y órganos extraintestinales, respuesta inmune cruzada a antígenos compartidos por el tracto intestinal y otros órganos, y al efecto de algunas mutaciones genéticas (ie NOD2). También se ha planteado que la presencia del fenotipo HLA B27, podría contribuir a una disbiosis en el tubo digestivo que lleve a un quiebre de la homeostasis inmunológica y a la ruptura de la barrera epitelial intestinal, produciendo translocación de bacterias y otros productos hacia la vía sistémica, desencadenando finalmente, procesos inflamatorios en órganos satélites.La aparición y curso de este compromiso ocular puede ocurrir independientemente del estado de la EII.Por otro lado, el sistema visual puede verse comprometido también por complicaciones asociadas a los fármacos usados en el manejo de la EII.Compromiso ocular inflamatorioLas manifestaciones oftalmológicas inflamatorias más frecuentes son el ojo seco, la uveítis anterior, epiescleritis y escleritis anterior, sin embargo, también se ha descrito la ocurrencia de queratitis ulcerativa periférica, uveítis intermedia y posterior, panuveítis, escleritis posterior y vasculitis retinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,63,64,65,66,67,68,69,70,71</a>.a. Síndrome de ojo secoEl ojo seco es una manifestación ocular común en varias enfermedades autoinmunes. Su prevalencia en la EII puede llegar a ser sobre el 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Si bien muchas veces es asintomático y se detecta solo mediante pruebas objetivas (ie. test de Schirmer, tiempo de ruptura del film lagrimal y osmolaridad lagrimal), el paciente puede quejarse de sensación de arenilla, ardor ocular, lagrimeo reflejo y ojo rojo.Su manejo se basa en el control de la patología de base más el uso de lágrimas artificiales en gotas o gel. Los casos más severos pueden requerir oclusión temporal o permanente de los puntos lagrimales para disminuir el drenaje de la lágrima.b. EpiescleritisCorresponde a una inflamación de los vasos epiesclerales y conjuntivales. Yilmaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, refiere una prevalencia del 3.5% en su serie. Clínicamente se manifiesta como un ojo rojo y dolor. Al examen físico, los vasos ingurgitados que determinan el ojo rojo son móviles mediante una tórula o cotonito. Además, al instilar colirio de vasoconstrictor (Fenilefrina), hay un blanqueamiento significativo del ojo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Estos dos elementos, ayudan a diferenciarlo de la escleritis.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Generalmente responde bien al tratamiento con corticoides tópicos.c. EscleritisA diferencia de la epiescleritis, los vasos comprometidos son más profundos. El ojo rojo es más violáceo y doloroso. Al palpar el globo ocular, aparece un dolor exquisito. Los vasos esclerales congestivos no son móviles al desplazar la conjuntiva con una tórula y la aplicación de Fenilefrina tiene poco efecto sobre el ojo rojo.La ubicación más frecuente de la inflamación escleral es anterior, aunque hay también casos descritos de escleritis posterior en pacientes con EII.Si bien, el tratamiento de primera línea es con AINES, su uso puede estar limitado en pacientes con EII. En estos casos, el uso de corticoides regionales o sistémicos es preferible. En caso de falta de respuesta, necesidad de ahorrar corticoides o de efectos adversos secundarios a esta terapia, el uso de inmunosupresores como el metotrexato ha mostrado ser efectivo.d. Uveítis anteriorCorresponde a un proceso inflamatorio intraocular, específicamente del iris y cuerpo ciliar.Se ha reportado entre un 5-10% de los pacientes con EEI, siendo algo más frecuente en la EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,8,72</a>. Turkapar et al7, refiere hasta un 34% de prevalencia en pacientes con EII que además son HLA B27(+).Clínicamente se presenta como un ojo rojo, dolor, fotofobia y en algunos casos con baja de visión. Al examen destaca un ojo rojo periquerático, depósitos celulares en endotelio corneal (precipitados queráticos), células en cámara anterior, flare, miosis y sinequias posteriores (adherencias patológicas entre el iris y cristalino). La catarata, glaucoma y edema macular pueden aparecer como complicaciones secundarias al proceso inflamatorio ocular.El tratamiento se basa en colirios cicloplégicos para aliviar el dolor y evitar sinequias posteriores, junto con corticoides tópicos, oculares, perioculares o sistémicos. Los casos más severos pueden requerir inmunosupresión. Los fármacos más usados y que son efectivos tanto a nivel ocular como para el compromiso sistémico son el metotrexato y la azatioprina. La terapia biológica, especialmente los anticuerpos anti-TNF, han mostrado también su efectividad para el manejo de las uveítis.Compromiso ocular secundario al tratamiento de la EIIAdemás del proceso inflamatorio que puede afectar al ojo secundario a la enfermedad de base, el uso de corticoides sistémicos e inmunosupresores pueden afectar el sistema visual.La catarata, hipertensión ocular, glaucoma y la corioretinopatía central serosa pueden ser complicaciones del uso de corticoides. Por otro lado, la inmunosupresión farmacológica que se busca en estos pacientes puede llevar a infecciones oculares severas.a. CataratasSi bien el uso crónico de corticoides tópicos es un factor importante para el desarrollo de cataratas, su administración por vía sistémica por tiempo prolongado puede llevar al mismo resultado. Becker73 señala que en pacientes con artritis reumatoide con dosis moderada de prednisona (10mg/día) por más de 2 años, 30-40% desarrolla catarata. Esta figura se eleva a 80-100% con dosis >15mg/día por más de 4 años.b. Hipertensión ocular y glaucomaEl alza de presión intraocular secundaria al uso de corticoides se ha descrito por eventualmente cualquier vía de administración (tópica, periocular, intraocular, sistémica, inhalatoria, intranasal o de aplicación dérmica), siendo mucho más frecuente en la vía tópica y local.Si el uso de corticoides no ha sido por tiempo prolongado, la presión intraocular puede normalizarse al suspender el fármaco. No obstante, muchas veces es necesario el uso de drogas para el control de la presión intraocular. La cirugía se reserva para los casos más refractarios.Una hipertensión ocular mantenida en el tiempo afectará las fibras del nervio óptico, lo que se traducirá en pérdida de campo visual, produciéndose el glaucoma. De no mediar tratamiento, se puede llegar a una ceguera irreversible.c. Corioretinopatía central serosa (CRCS)La CRCS es una enfermedad idiopática caracterizada por desprendimiento seroso de la retina neurosensorial. Dentro de su patogenia, se ha descrito un aumento de la permeabilidad de los vasos coroídeos, produciendose puntos de filtración único o múltiples y defectos de barrera a nivel del epitelio pigmentario retinal. Fármacos como los corticoides han sido asociados a la aparición de esta patología. Clínicamente se manifiesta con baja de visión central, metamorfopsias, escotoma central y disminución de la saturación del color. Al examen físico, es característico un desprendiemiento de retina seroso a nivel del polo posterior. Si bien el diagnóstico es eminentemente clínico, la tomografía de coherencia óptica (OCT) macular y la angiografía retinal con fluoresceína e indocianina verde permiten apoyar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Normalmente es una patología autolimitada, con buen pronóstico visual, pero en caso de uso de corticoides, se debe tratar de suspender o disminuir su uso. Fármacos como la espironolactona, el láser térmico y la terapia fotodinámica son otras modalidades de tratamiento que han mostrado efectividad.d. Infecciones oportunistasLos pacientes con EII en tratamiento inmunosupresor pueden desarrollar infecciones oculares severas. Los tejidos que más gravemente pueden verse comprometidos son la retina y coroides. Infecciones por virus de la familia herpes (simplex, zoster), citomegalovirus, pneumocistis jirovencii y toxoplasma gondii pueden aumentar su incidencia en pacientes inmunosuprimdos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>ConclusiónLos pacientes con EII pueden presentar frecuentemente compromiso de otros órganos, como la piel, las articulaciones y el ojo, por lo que es recomendable que sean evaluados y tratados por un equipo médico multidisciplinario. Como varias manifestaciones extraintestinales no tienen relación con la actividad inflamatoria del intestino, se debe conocer y sospechar su asociación para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno, disminuyendo complicaciones y mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes.Además del compromiso inflamatorio extraintestinal, descrito en el contexto de una EII, es común encontrar manifestaciones como consecuencia del tratamiento inmunosupresor prolongado o de los fármacos inmunomoduladores que controlan la enfermedad de base. Estos efectos pueden ser minimizados si se detectan precozmente y se evalúa cada paciente en forma individual.Se recomienda especialmente la evaluación periódica de los pacientes con EII por reumatólogos, dermatólogos y oftalmólogos que estén familiarizados con las enfermedades asociadas a esta enfermedad y que tengan una comunicación fluida con los gastroenterólogos tratantes, para mejorar el diagnóstico y tratamiento.Declaración conflicto de interesesLos autores declaran no haber recibido fondos para escribir el artículo.Referencias no citadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1230308" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1143075" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1230307" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1143076" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Manifestaciones Reumatológicas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Compromiso articular periférico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "a. Artritis tipo 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "b. 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Original

Extraintestinal manifestations of the inflammatory bowel disease

Amaranta Luzoroa,

Autor para correspondencia

aluzoro@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.06.001, e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND. (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

, Pablo Sabatb, Leonardo Guzmánc, Francisca Friasd

a Dermatóloga, Clínica Las Condes. Profesor Adjunto Universidad de Chile, Santiago, Chile

b Oftalmólogo, Centro de la Visión Clínica Las Condes. Profesor Asistente Universidad de Chile, Santiago, Chile

c Reumatólogo, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

d Médico Cirujano, Universidad de Chile, Santiago, Chile

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En estudios publicados por Marzano et al&#46;&#44; la manifestaciones extra intestinales fueron identificadas en 43&#37; de 580 pacientes con Enfermedad de Crohn &#40;EC&#41; y en un 31&#37; de 370 pacientes con Colitis Ulcerosa &#40;CU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MEI no siempre se relacionan con la actividad de la EII&#46; Hasta un 25&#37; de estas pueden aparecer antes del diagn&#243;stico del compromiso intestinal&#44; con un promedio de latencia al diagn&#243;stico de 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo anterior explica la importancia de saber identificar y sospechar las MEI en forma oportuna y as&#237; diagnosticar a tiempo una EII&#44; disminuyendo el riesgo de progresi&#243;n de la patolog&#237;a y de sus potenciales complicaciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de las articulaciones&#44; la piel es el &#243;rgano extraintestinal m&#225;s afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Con respecto al compromiso visual&#44; se ha descrito una prevalencia de entre el 1 y 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;7&#44;8&#44;9&#44;10&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo realizado en 316 pacientes atendidos por el grupo multidisciplinario de EII en Cl&#237;nica Las Condes&#44; las manifestaciones articulares se encontraron en 34&#37; de los pacientes con CU y 44&#37; de los portadores de EC&#44; las dermatol&#243;gicas en el 3 y 4&#37; para CU y EC&#44; respectivamente y las oculares en el 2&#37; de pacientes con CU y 1&#37; en aquellos con EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Manifestaciones Reumatol&#243;gicas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones m&#250;sculo esquel&#233;ticas en paciente con EII se clasifican dentro las pelviespondiloartropat&#237;as y pueden dividirse en compromiso articular perif&#233;rico &#40;artritis tipo 1 y 2&#44; artralgia sin artritis&#44; entesitis o dactilitis&#41; y compromiso de esqueleto axial &#40;lumbago inflamatorio&#44; sacroileitis aislada&#44; espondilitis anquilosante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;16</span></a>&#46; De manera adicional se observa un aumento en la frecuencia de otras patolog&#237;as como osteopenia&#44; osteoporosis y fibromialgia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Compromiso articular perif&#233;rico</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">a&#46; Artritis tipo 1</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a una oligoartritis &#40;menos de 5 articulaciones inflamadas&#41; asim&#233;trica asociada con las reactivaciones de la EII&#46; Afecta de manera predominante las articulaciones de las extremidades inferiores &#40;rodillas&#44; tobillos&#41;&#44; no es erosiva y tiene una evoluci&#243;n que es autolimitada en relaci&#243;n al curso del cuadro intestinal&#46; Su prevalencia es de 3&#46;6-6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;18</span></a> y se observa relaci&#243;n con la presencia del ant&#237;geno HLA-B27&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">b&#46; Artritis tipo 2</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta como una poliartritis sim&#233;trica de peque&#241;as articulaciones&#44; de evoluci&#243;n progresiva que se presenta independiente del estadio de la enfermedad intestinal con un curso m&#225;s agresivo que el observado en la artritis tipo 1 y potencialmente puede causar erosiones y deformaci&#243;n&#46; Tiene una prevalencia de 2&#46;5-4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;18</span></a> y no tiene relaci&#243;n con la presencia de HLA-B27&#46; En su diagn&#243;stico diferencial debe descartarse la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sist&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">c&#46; Entesitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se refiere a la inflamaci&#243;n de la zona de uni&#243;n del tend&#243;n con el hueso &#40;entesis&#41;&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como dolor y aumento de volumen en la inserci&#243;n&#44; siendo m&#225;s frecuente observarlo en el tend&#243;n de Aquiles&#44; fascia plantar &#40;inserci&#243;n del calc&#225;neo&#41;&#44; zona de inserci&#243;n del tend&#243;n patelar en la rodilla&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico&#44; pero la ecograf&#237;a de partes blandas presta ayuda como apoyo&#44; siendo caracter&#237;stico observar edema del tend&#243;n&#44; peritendinitis y calcificaci&#243;n del tend&#243;n&#46; Su prevalencia seg&#250;n los distintos grupos es de 6 a 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">d&#46; Dactilitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a al desarrollo de dolor y edema que compromete todo un dedo y que afecta hasta 4&#37; de los pacientes con EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico&#44; aunque el uso de ecograf&#237;a y&#47;o resonancia magn&#233;tica permiten una mejor caracterizaci&#243;n del cuadro&#44; pudi&#233;ndose observar tenosinovitis del tend&#243;n flexor y sinovitis a nivel de la articulaci&#243;n con o sin compromiso de partes blandas extratend&#237;neas y compromiso del extensor&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">e&#46; Artralgia y Fibromialgia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor articular no inflamatorio es m&#225;s com&#250;n que la artritis en EII&#44; su prevalencia en los distintos grupos va de entre 5&#46;3 a 6&#37;&#46; Se caracteriza por la presencia de zonas de dolor a nivel de articulaciones&#44; migratorio sin evidencia de inflamaci&#243;n&#46; Tiene alguna similitud con los s&#237;ntomas de fibromialgia&#44; pero en esta &#250;ltima el dolor es generalizado y con una duraci&#243;n de tiempo mayor a 3 meses&#44; asociados a otros s&#237;ntomas como fatigabilidad e insomnio&#46; La prevalencia de fibromialgia va de entre 3 a 37&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Compromiso axial</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">a&#46; Lumbago inflamatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el rasgo cl&#237;nico m&#225;s caracter&#237;stico en pacientes con compromiso axial y se presenta como dolor lumbar de inicio insidioso&#44; de m&#225;s de 3 meses de duraci&#243;n&#44; predominio nocturno&#44; asociado a rigidez matinal y que mejora con la actividad&#46; En los pacientes con EII puede observarse como &#250;nico s&#237;ntoma&#44; sin evidencia de sacroileitis o cambios que sugieran una espondilitis franca a nivel de im&#225;genes&#46; Su prevalencia es variable entre 17-22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">b&#46; Sacroileitis aislada</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sacroileitis aislada se observaba inicialmente hasta en un 16&#37; en el periodo en que el diagn&#243;stico depend&#237;a exclusivamente de alteraciones a nivel de radiograf&#237;as simples&#46; Actualmente&#44; con el uso de la Resonancia Nuclear Magn&#233;tica&#44; se ha observado que puede estar presente hasta en el 46&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Caracter&#237;sticamente es unilateral&#44; no est&#225; relacionada con la presencia del ant&#237;geno HLA-B27 y en muchos casos es asintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">c&#46; Espondilitis Anquilosante</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de lumbago inflamatorio con o sin limitaci&#243;n de los rangos de columna lumbar asociado a evidencia radiol&#243;gica de sacroileitis&#46; La aparici&#243;n de esta enfermedad puede preceder en a&#241;os al debut de la enfermedad intestinal y su evoluci&#243;n es independiente de la actividad de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2009 se introdujeron los criterios ASAS que incluyen la presencia de sacroileitis en im&#225;genes y al menos un criterio cl&#237;nico &#40;lumbago inflamatorio&#44; artritis&#44; entesitis&#44; dactilitis&#44; uve&#237;tis&#44; psoriasis&#44; respuesta a AINES&#44; historia familiar&#44; presencia de HLA-B27&#44; o PCR elevada&#41; o presencia de HLA-B27 con otros dos rasgos cl&#237;nicos&#46; La sensibilidad y especificidad de estos criterios es del 82&#46;9 y 84&#46;4&#37;&#44; respectivamente&#46; En EII su prevalencia es de entre 1 a 11&#46;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Osteopat&#237;a metab&#243;lica</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">a&#46; Osteopenia y osteoporosis</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EII se asocia a un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis&#46; Las tasas de prevalencia oscilan entre el 2 y el 30&#37; para la osteoporosis y entre el 40 y 50&#37; para la osteopenia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de masa &#243;sea es un proceso de etiolog&#237;a multifactorial&#46; Adem&#225;s de las causas comunes aplicables a la poblaci&#243;n general &#40;edad&#44; sexo&#44; sedentarismo&#44; tabaquismo&#41;&#44; en los pacientes con EII existen factores nutricionales &#40;malnutrici&#243;n&#44; ingesta pobre de calcio&#44; d&#233;ficit de vitaminas D y K&#41;&#44; factores iatrog&#233;nicos &#40;uso de corticoides&#41; y factores relacionados con el propio proceso inflamatorio de la enfermedad&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento de las Manifestaciones Reumatologicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del compromiso articular asociado a la EII depender&#225; del tipo de expresi&#243;n cl&#237;nica de cada paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la artritis perif&#233;rica los objetivos del tratamiento son disminuci&#243;n del dolor&#44; inflamaci&#243;n y rigidez&#44; as&#237; como permitir una capacidad funcional conservada en el tiempo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis tipo 1&#44; que tiene una evoluci&#243;n autolimitada y dependiente del componente digestivo&#44; los f&#225;rmacos de elecci&#243;n son los analg&#233;sicos como paracetamol &#8211; tramadol o&#44; en el caso de las monoartritis&#44; la infiltraci&#243;n con corticoides tambi&#233;n es una opci&#243;n com&#250;n&#46; El uso de anti inflamatorios no esteroidales &#40;AINES&#41; en estos pacientes es controversial debido al riesgo que existir&#237;a de reactivaci&#243;n de la enfermedad de base o deterioro de los s&#237;ntomas ya presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Estudios sugieren que si es necesario utilizar este tipo de f&#225;rmacos&#44; los pertenecientes a la familia de los COX-2 ser&#237;an m&#225;s seguros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Un estudio utiliz&#243; eterocoxib en dosis de 60-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 3 meses sin observarse exacerbaci&#243;n de la enfermedad tanto en CU o EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Resultados similares se han observado con el uso de celecoxib&#46; Por lo tanto&#44; la evidencia sugiere que el uso de eterocoxib o celecoxib por periodos de tiempo acotados &#40;7-14 d&#237;as&#41; en estos pacientes ser&#237;a seguro&#46; La artritis tipo 2 al tener una evoluci&#243;n independiente y m&#225;s bien cr&#243;nica&#44; en muchos casos puede requerir de terapia m&#225;s espec&#237;fica&#46; Entre las opciones que se tienen en estos casos est&#225;n la sulfasalazina en dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg hasta 3 gr&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; en pacientes refractarios o con efectos secundarios el metotrexato&#44; azatioprina y leflunomida&#44; aunque para los &#250;ltimos no se cuenta con estudios randomizados para poder demostrar eficacia&#44; por lo que se debe evaluar caso a caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; en pacientes refractarios a las opciones previas&#44; el uso de anticuerpos en contra del factor de necrosis tumoral alfa &#40;anti-TNF&#41; ha demostrado tener un efecto beneficioso en el manejo de este tipo de artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la entesitis y dactilitis&#44; la primera l&#237;nea de terapia corresponde al uso de AINES tipo COX-2&#44; seg&#250;n lo descrito en el p&#225;rrafo anterior&#46; De manera complementaria&#44; se puede agregar la infiltraci&#243;n como una opci&#243;n terap&#233;utica local y con r&#225;pida respuesta&#46; En casos refractarios&#44; existe la opci&#243;n de iniciar sulfasalazina o metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El uso de biol&#243;gicos tambi&#233;n ha mostrado eficacia como lo muestran estudios tanto con etarnecept y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con compromiso axial la terapia presenta varios componentes&#44; siendo inicialmente la terapia f&#237;sica y el ejercicio fundamentales para disminuir el dolor&#44; mejorar la movilidad y sobre todo&#44; mantener la funci&#243;n&#46; En pacientes con lumbago inflamatorio sin im&#225;genes o sacroiletis aislada los AINES son la primera l&#237;nea de tratamiento farmacol&#243;gico observ&#225;ndose utilidad tambi&#233;n con el uso de sulfasalazina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En los pacientes con espondilitis anquilosante este no es el caso y no se observa beneficio con el uso de este compuesto o metotrexato o leflunomida&#46; En este grupo de pacientes&#44; la alternativa de terapia son los biol&#243;gicos principalmente anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37&#44;38</span></a>&#44; debiendo estos ser considerados precozmente en pacientes refractarios o con contraindicaciones al uso de AINES&#46; Otra alternativa reciente con relaci&#243;n a biol&#243;gicos es el uso de secukinumab &#40;inhibidor de IL-17&#170;&#41; en dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mes&#44; pero no hay trabajos respecto a su efectividad en EII&#44; por lo tanto es una segunda opci&#243;n en espondilitis refractaria a anti- TNF y con enfermedad intestinal estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del compromiso osteometab&#243;lico en pacientes con EII no difiere de lo que se aplica en la poblaci&#243;n general&#46; Es por lo tanto necesario corregir o minimizar conductas de riesgo &#40;tabaquismo&#44; sedentarismo&#41;&#44; suplementaci&#243;n &#40;vitamina D-Calcio&#8211;hormonoterapia de reemplazo&#41; y el uso de terapia antiresortiva &#40;denosumab&#8211;bifosfonatos&#41; en pacientes con osteoporosis o fracturas osteopor&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Manifestaciones Dermatol&#243;gicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes de una cohorte de pacientes suizos con EII&#44; muestran que la prevalencia de manifestaciones cut&#225;neas en EC y CU es de un 19&#46;2&#37; y 9&#46;5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones dermatol&#243;gicas de la EII se pueden clasificar seg&#250;n su relaci&#243;n con el mecanismo fisiopatol&#243;gico en cuatro categor&#237;as&#58; Espec&#237;ficas&#44; reactivas&#44; asociadas e inducidas por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Manifestaciones cut&#225;neas espec&#237;ficas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son lesiones que se caracterizan por tener los mismos hallazgos histol&#243;gicos que la EC&#46; Pueden encontrarse en la zona perianal&#44; cavidad oral o a distancia&#44; denomin&#225;ndose enfermedad de Crohn metast&#225;sica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones de la enfermedad perianal en la EC son variadas&#46; Estas incluyen plicomas&#44; fisuras&#44; &#250;lceras&#44; abscesos y f&#237;stulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n perianal corresponde&#44; en general&#44; a la primera manifestaci&#243;n de la EC&#46; Las fisuras afectan a un 21-35&#37; de los pacientes con EC&#46; Estas lesiones se diferencian de las fisuras anales cl&#225;sicas por no ubicarse en la l&#237;nea media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similares a las lesiones perianales&#44; pueden encontrarse lesiones espec&#237;ficas en la mucosa de la cavidad oral&#44; incluyendo ulceraciones lineales&#44; fibromas mucosos&#44; apariencia de empedrado en la mucosa &#40;que representa la inflamaci&#243;n granulomatosa&#41;&#44; adem&#225;s de fisuras en lengua&#44; labios y mucogingivitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de infliximab en pacientes portadores de EC con f&#237;stulas&#44; ser&#237;a beneficioso&#46; En un estudio realizado por Sands et al&#46;&#44; se realiz&#243; seguimiento por 54 semanas a dos grupos de pacientes con f&#237;stulas en EC&#46; De ellos&#44; el 19&#37; de los pacientes en placebo se mantuvo sin f&#237;stulas activas&#44; versus el 36&#37; en el grupo con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC metast&#225;sica puede tener distintas formas cl&#237;nicas&#44; como placas eritematosas&#44; n&#243;dulos abscedados o tumores ulcerados&#46; El diagn&#243;stico diferencial debe hacerse con entidades como el pioderma gangrenoso&#46; Como se dijo&#44; la histolog&#237;a es igual a la vista en lesiones propias de la enfermedad&#44; sin embargo&#44; no existe contig&#252;idad entre las lesiones y la afectaci&#243;n intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de EC metast&#225;sica no se relaciona con la actividad intestinal&#46; Un ejemplo de esto fue visto en una paciente con EC tratada por el grupo multidisciplinario de EII de Cl&#237;nica las Condes&#44; quien estando totalmente asintom&#225;tica desde el punto de vista intestinal&#44; present&#243; n&#243;dulos abscedados en extremidades inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La biopsia de piel mostr&#243; infiltrado inflamatorio extenso con granulomas necrotizantes&#44; descartando otras enfermedades granulomatosas&#44; se diagnostic&#243; EC metast&#225;sica&#46; Simult&#225;neamente&#44; present&#243; una uve&#237;tis anterior bilateral&#46; Por la presencia de manifestaciones extraintestinales fue tratada con infliximab&#44; con muy buena respuesta cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manifestaciones cut&#225;neas reactivas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del grupo anterior&#44; estas no exhiben las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de la enfermedad de base&#44; sin embargo&#44; comparten el mismo mecanismo patog&#233;nico&#46; En este grupo se encuentran las dermatosis neutrof&#237;licas como el pioderma gangrenoso y el s&#237;ndrome de Sweet&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">a&#46; Pioderma Gangrenoso</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del pioderma gangrenoso &#40;PG&#41; en CU se ha reportado de 0&#46;6 a 2&#46;1&#37;&#44; observ&#225;ndose m&#225;s frecuentemente que en EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente puede tener varios tipos de presentaci&#243;n&#44; comenzando como p&#250;stulas eritematosas&#44; hasta &#250;lceras que compromete todo el grosor de la piel&#44; con bordes definidos y abundante exudado&#46; Es una dermatosis severa debilitante que puede presentar intenso dolor&#46; Si bien puede ubicarse en cualquier lugar del cuerpo&#44; aparece con mayor frecuencia en la cara anterior de las piernas y a nivel periostomal&#46; La etiolog&#237;a de esta condici&#243;n comprende una disfunci&#243;n neutrof&#237;lica&#44; con presencia de citoquinas inflamatorias y predisposici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Un hallazgo cl&#237;nico de PG es el fen&#243;meno de patergia&#44; que puede encontrarse en esta y otras dermatosis neutrof&#237;licas&#46; Se caracteriza por una respuesta inflamatoria cutanea secundaria a peque&#241;os traumas que producen disrupci&#243;n de la epidermis&#44; esto genera la aparici&#243;n de p&#225;pulas o p&#250;stulas en la zona afectada o bien la activaci&#243;n de una lesi&#243;n preexistente&#46; Es com&#250;n de ver cuando se realiza aseo quir&#250;rgico de un PG&#44; observ&#225;ndose empeoramiento del cuadro&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de primera l&#237;nea se basa en inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica con corticoides y ciclosporina&#44; pero se debe poner en contexto de la actividad de la EII&#44; ya que podr&#237;a ser indicativo el uso agentes biol&#243;gicos anti-TNF como primera alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;50</span></a>&#46; El estudio STOP-GAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Study of treatment for pyoderma gangrenosum</span>&#41; compar&#243; en forma ciega&#44; aleatoria y multic&#233;ntrica el uso de prednisolona y ciclosporina&#44; mostrando similitud en la velocidad de curaci&#243;n y en el porcentaje de curaci&#243;n de ambos grupos&#44; teniendo los efectos adversos conocidos para cada f&#225;rmaco&#46; Este estudio confirm&#243; la necesidad de contar con evidencia de nuevas alternativas terap&#233;uticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">b&#46; S&#237;ndrome de Sweet</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988 se describi&#243; la relaci&#243;n entre EII y el s&#237;ndrome de Sweet&#46; Esta infrecuente entidad&#44; se presenta m&#225;s com&#250;nmente en EC y en mujeres&#46; Se conoce como una dermatosis neutrof&#237;lica aguda febril y se caracteriza por placas o n&#243;dulos infiltrados en extremidades&#44; tronco y cara&#46; Se presenta con compromiso del estado general&#44; artritis y s&#237;ntomas oculares&#46; Adem&#225;s de su mayor prevalencia en EII&#44; se asocial a infecciones y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfrentamiento terap&#233;utico inicial&#44; al igual que en PG&#44; es con corticoides y manejo de la patolog&#237;a de base&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Manifestaciones cut&#225;neas asociadas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son aquellas que no comparten el mismo mecanismo patol&#243;gico de la EII&#44; pero se observan asociadas con mayor frecuencia a esta&#46; En este grupo se encuentran el eritema nodoso &#40;EN&#41;&#44; vasculitis&#44; psoriasis&#44; hidrosadenitis y lesiones de la mucosa oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;44</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">a&#46; Eritema Nodoso</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la manifestaci&#243;n cut&#225;nea m&#225;s frecuentes en pacientes con EII &#40;3 a 15&#37;&#41;&#46; Se observa principalmente en pacientes mujeres con EC&#46; Cl&#237;nicamente se presenta como n&#243;dulos dolorosos&#44; eritemato viol&#225;ceos&#44; con mayor frecuencia en la cara anterior de piernas&#44; pero tambi&#233;n se pueden encontrar en muslos o tronco&#46; En el estudio histol&#243;gico se observa infiltrado inflamatorio neutrof&#237;lico y paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de EN generalmente tiene relaci&#243;n con la actividad de la enfermedad de base&#44; adem&#225;s estas mejorar&#237;an con el manejo del cuadro digestivo&#46; Los pacientes con lesiones leves pueden tratarse con antiinflamatorios no esteroidales&#44; corticoides sist&#233;micos&#44; yoduro de potasio y medidas f&#237;sicas de reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de EN se debe descartar enfermedades neopl&#225;sicas como linfomas&#44; infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Streptoccoco</span>&#44; tuberculosis&#44; s&#237;filis secundaria y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; se relaciona con el uso de sulfonamidas&#44; anticonceptivos orales y embarazo&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">b&#46; Psoriasis</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones psoriasiformes asociadas a EII son frecuentes &#40;7-11&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen marcadores gen&#233;ticos vinculados tanto a EC como a psoriasis&#44; identificados en regiones espec&#237;ficas de ciertos cromosomas&#46; Ambas son enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas mediadas por linfocitos Th1y citoquinas como TNF-alfa&#44; IFN-gamma e IL-12&#46; Esto toma especial relevancia en el momento de decidir el tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n leve o moderada de psoriasis puede tratarse con corticoides t&#243;picos&#44; &#225;cido salic&#237;lico y an&#225;logos de la vitamina D&#46; Los casos severos deben tratarse con metotrexato&#44; ciclosporina o agentes anti-TNF&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">c&#46; Vasculitis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de vasculitis en pacientes con EII es muy baja y puede observarse de manera polimorfa&#46; Cl&#237;nicamente se puede presentar como p&#250;rpura palpable&#44; urticaria y &#250;lceras necr&#243;ticas en extremidades inferiores&#46; Es mandatorio realizar una biopsia de piel para confirmar el diagn&#243;stico y excluir otras patolog&#237;as&#46; En la histolog&#237;a se observa una vasculitis leucocitocl&#225;stica caracterizada por infiltrado d&#233;rmico perivascular compuesto de neutr&#243;filos con cariorrexis y necrosis fibrinoide de la pared de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser precoz con corticoides sist&#233;micos y eventualmente asociado a otro inmunosupresor como metotrexato o ciclosporina&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">d&#46; Hidrosadenitis supurativa</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidrosadenitis supurativa es una condici&#243;n cr&#243;nica caracterizada por n&#243;dulos&#44; abscesos y tractos sinusales localizado en regiones de gl&#225;ndulas apocrinas en la regi&#243;n axilar&#44; inguinal y perianal&#46; Las lesiones son recurrentes y afectan significativamente la calidad de vida&#46; La etiopatogenia no est&#225; bien clara&#44; pero citoquinas inflamatorias como TNF alfa&#44; IL-1&#946;&#44; IL-10&#44; IL-17 e IL12&#47;23 est&#225;n involucradas en su desarrollo&#44; al igual que en la EII&#46; Los pacientes con EII tienen 9 veces m&#225;s riesgo de desarrollar HS comparado con la poblaci&#243;n general y se asocia m&#225;s a EC&#46; Varios autores plantean que la hidrosadenitis perianal puede ser confundida con EC perianal&#46; En general&#44; el manejo de estas lesiones en el contexto de EII es supeditado al manejo de la patolog&#237;a de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">e&#46; Lesiones orales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones orales son muy comunes en pacientes con EII afectando a un 5 a 50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las lesiones asociadas a EII&#44; se encuentran la periodontitis&#44; &#250;lceras recurrentes o aftas y la queilitis angular&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La periodontitis es una condici&#243;n frecuente en la poblaci&#243;n general&#46; Puede manifestarse de manera aguda o cr&#243;nica&#46; Es la respuesta inflamatoria a la placa bacteriana encontrada en los surcos gingivales&#46; Esta respuesta conlleva a la destrucci&#243;n de los tejidos de soporte del diente&#44; desde ligamentos periodontales hasta disminuci&#243;n del hueso alveolar&#44; lo que finalmente termina en la p&#233;rdida dentaria&#46; En los pacientes con EII&#44; la periodontitis cr&#243;nica suele manifestarse de manera m&#225;s agresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aftas o &#250;lceras orales recurrentes corresponden a lesiones &#250;nicas o m&#250;ltiples&#44; generalmente ovaladas&#44; con malla de fibrina y habitualmente muy dolorosas&#46; En la poblaci&#243;n general&#44; la prevalencia puede alcanzar un 20&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de las aftas no est&#225; dilucidada&#46; Pueden ser primarias&#44; secundarias o asociadas a otras enfermedades sist&#233;micas como Beh&#231;et o EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La queilitis angular tambi&#233;n corresponde a una lesi&#243;n frecuente en la poblaci&#243;n general&#44; pero es m&#225;s prevalente en los pacientes con EII&#46; Se presenta como eritema con o sin fisuras dolorosas en los &#225;ngulos labiales&#46; Se asocia a infecciones locales f&#250;ngicas o bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Manifestaciones cut&#225;neas inducidas por el tratamiento de EII</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; los pacientes con EII son tratados con tiopurinas &#40;azatioprina&#41; y&#47;o f&#225;rmacos anti-TNF &#40;infliximab&#44; adalimumab&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra poblaci&#243;n&#44; basado en la realidad econ&#243;mica y consensos internacionales&#44; es com&#250;n que la mayor&#237;a de los pacientes inicien tratamiento con azatioprina&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre azatioprina y exposici&#243;n a radiaci&#243;n ultra violeta A aumenta los radicales libres de oxigeno que generan mutaci&#243;n en el ADN y aumento de c&#225;ncer de piel no melanoma &#40;CPNM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y de linfomas&#46; La evidencia muestra que el mayor riesgo de desarrollar CPNM ocurre en pacientes mayores de 50 a&#241;os que han recibido azatioprina por m&#225;s de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabiendo esto&#44; no hay estudios que analicen el potencial riesgo de desarrollar CPNM versus el beneficio del control de la inflamaci&#243;n&#46; Su uso debe ser individualizado para cada paciente y las potenciales complicaciones deben ser discutidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agentes que bloquean el TNF alfa&#44; ha significado un &#233;xito en el manejo de la EII y otras enfermedades inflamatorias&#46; Sin embargo&#44; al usar estos medicamentos pueden observarse reacciones adversas y paradojales hasta en un 10&#37; de los pacientes&#46; Dentro de estas&#44; es com&#250;n observar reacciones locales en el sitio de inyecci&#243;n&#44; infecciones cut&#225;neas y reacciones psoriasiformes&#46; Menos comunes&#44; pero descritas en la literatura se encuentran las vasculitis&#44; s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">lupus-like</span> y reacciones severas como s&#237;ndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existe una mayor incidencia de c&#225;ncer de piel al usar anti-TNF&#44; pero se desconoce el mecanismo patol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como recomendaci&#243;n general&#44; antes de iniciar tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador&#44; especialmente con azatioprina&#44; se debe realizar un examen f&#237;sico dermatol&#243;gico completo&#44; recomendar protecci&#243;n solar estricta y controlar anualmente durante el tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Manifestaciones Oculares</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se dijo previamente&#44; la prevalencia de compromiso visual se ha descrito entre el 1 y 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;7&#44;8&#44;9&#44;10&#44;11&#44;12</span></a>&#46; Esta gran variabilidad es producto de las diferentes poblaciones estudiadas&#44; de las patolog&#237;as incluidas en la definici&#243;n de compromiso ocular y del tipo de centro donde se realiza el estudio &#40;primarios o de derivaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otras MEI de la EII&#44; se cree que el compromiso oftalmol&#243;gico puede ser producido por complejos inmunes circulantes&#44; mimetismo molecular entre bacterias del tubo digestivo y &#243;rganos extraintestinales&#44; respuesta inmune cruzada a ant&#237;genos compartidos por el tracto intestinal y otros &#243;rganos&#44; y al efecto de algunas mutaciones gen&#233;ticas &#40;ie NOD2&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha planteado que la presencia del fenotipo HLA B27&#44; podr&#237;a contribuir a una disbiosis en el tubo digestivo que lleve a un quiebre de la homeostasis inmunol&#243;gica y a la ruptura de la barrera epitelial intestinal&#44; produciendo translocaci&#243;n de bacterias y otros productos hacia la v&#237;a sist&#233;mica&#44; desencadenando finalmente&#44; procesos inflamatorios en &#243;rganos sat&#233;lites&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n y curso de este compromiso ocular puede ocurrir independientemente del estado de la EII&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el sistema visual puede verse comprometido tambi&#233;n por complicaciones asociadas a los f&#225;rmacos usados en el manejo de la EII&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Compromiso ocular inflamatorio</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones oftalmol&#243;gicas inflamatorias m&#225;s frecuentes son el ojo seco&#44; la uve&#237;tis anterior&#44; epiescleritis y escleritis anterior&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha descrito la ocurrencia de queratitis ulcerativa perif&#233;rica&#44; uve&#237;tis intermedia y posterior&#44; panuve&#237;tis&#44; escleritis posterior y vasculitis retinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;63&#44;64&#44;65&#44;66&#44;67&#44;68&#44;69&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">a&#46; S&#237;ndrome de ojo seco</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo seco es una manifestaci&#243;n ocular com&#250;n en varias enfermedades autoinmunes&#46; Su prevalencia en la EII puede llegar a ser sobre el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Si bien muchas veces es asintom&#225;tico y se detecta solo mediante pruebas objetivas &#40;ie&#46; test de Schirmer&#44; tiempo de ruptura del film lagrimal y osmolaridad lagrimal&#41;&#44; el paciente puede quejarse de sensaci&#243;n de arenilla&#44; ardor ocular&#44; lagrimeo reflejo y ojo rojo&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo se basa en el control de la patolog&#237;a de base m&#225;s el uso de l&#225;grimas artificiales en gotas o gel&#46; Los casos m&#225;s severos pueden requerir oclusi&#243;n temporal o permanente de los puntos lagrimales para disminuir el drenaje de la l&#225;grima&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">b&#46; Epiescleritis</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a una inflamaci&#243;n de los vasos epiesclerales y conjuntivales&#46; Yilmaz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; refiere una prevalencia del 3&#46;5&#37; en su serie&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta como un ojo rojo y dolor&#46; Al examen f&#237;sico&#44; los vasos ingurgitados que determinan el ojo rojo son m&#243;viles mediante una t&#243;rula o cotonito&#46; Adem&#225;s&#44; al instilar colirio de vasoconstrictor &#40;Fenilefrina&#41;&#44; hay un blanqueamiento significativo del ojo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estos dos elementos&#44; ayudan a diferenciarlo de la escleritis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente responde bien al tratamiento con corticoides t&#243;picos&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">c&#46; Escleritis</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la epiescleritis&#44; los vasos comprometidos son m&#225;s profundos&#46; El ojo rojo es m&#225;s viol&#225;ceo y doloroso&#46; Al palpar el globo ocular&#44; aparece un dolor exquisito&#46; Los vasos esclerales congestivos no son m&#243;viles al desplazar la conjuntiva con una t&#243;rula y la aplicaci&#243;n de Fenilefrina tiene poco efecto sobre el ojo rojo&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la inflamaci&#243;n escleral es anterior&#44; aunque hay tambi&#233;n casos descritos de escleritis posterior en pacientes con EII&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea es con AINES&#44; su uso puede estar limitado en pacientes con EII&#46; En estos casos&#44; el uso de corticoides regionales o sist&#233;micos es preferible&#46; En caso de falta de respuesta&#44; necesidad de ahorrar corticoides o de efectos adversos secundarios a esta terapia&#44; el uso de inmunosupresores como el metotrexato ha mostrado ser efectivo&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">d&#46; Uve&#237;tis anterior</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a un proceso inflamatorio intraocular&#44; espec&#237;ficamente del iris y cuerpo ciliar&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado entre un 5-10&#37; de los pacientes con EEI&#44; siendo algo m&#225;s frecuente en la EC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;8&#44;72</span></a>&#46; Turkapar et al7&#44; refiere hasta un 34&#37; de prevalencia en pacientes con EII que adem&#225;s son HLA B27&#40;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se presenta como un ojo rojo&#44; dolor&#44; fotofobia y en algunos casos con baja de visi&#243;n&#46; Al examen destaca un ojo rojo periquer&#225;tico&#44; dep&#243;sitos celulares en endotelio corneal &#40;precipitados quer&#225;ticos&#41;&#44; c&#233;lulas en c&#225;mara anterior&#44; flare&#44; miosis y sinequias posteriores &#40;adherencias patol&#243;gicas entre el iris y cristalino&#41;&#46; La catarata&#44; glaucoma y edema macular pueden aparecer como complicaciones secundarias al proceso inflamatorio ocular&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se basa en colirios ciclopl&#233;gicos para aliviar el dolor y evitar sinequias posteriores&#44; junto con corticoides t&#243;picos&#44; oculares&#44; perioculares o sist&#233;micos&#46; Los casos m&#225;s severos pueden requerir inmunosupresi&#243;n&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s usados y que son efectivos tanto a nivel ocular como para el compromiso sist&#233;mico son el metotrexato y la azatioprina&#46; La terapia biol&#243;gica&#44; especialmente los anticuerpos anti-TNF&#44; han mostrado tambi&#233;n su efectividad para el manejo de las uve&#237;tis&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Compromiso ocular secundario al tratamiento de la EII</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del proceso inflamatorio que puede afectar al ojo secundario a la enfermedad de base&#44; el uso de corticoides sist&#233;micos e inmunosupresores pueden afectar el sistema visual&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La catarata&#44; hipertensi&#243;n ocular&#44; glaucoma y la corioretinopat&#237;a central serosa pueden ser complicaciones del uso de corticoides&#46; Por otro lado&#44; la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica que se busca en estos pacientes puede llevar a infecciones oculares severas&#46;</p><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">a&#46; Cataratas</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el uso cr&#243;nico de corticoides t&#243;picos es un factor importante para el desarrollo de cataratas&#44; su administraci&#243;n por v&#237;a sist&#233;mica por tiempo prolongado puede llevar al mismo resultado&#46; Becker73 se&#241;ala que en pacientes con artritis reumatoide con dosis moderada de prednisona &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; por m&#225;s de 2 a&#241;os&#44; 30-40&#37; desarrolla catarata&#46; Esta figura se eleva a 80-100&#37; con dosis <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por m&#225;s de 4 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">b&#46; Hipertensi&#243;n ocular y glaucoma</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alza de presi&#243;n intraocular secundaria al uso de corticoides se ha descrito por eventualmente cualquier v&#237;a de administraci&#243;n &#40;t&#243;pica&#44; periocular&#44; intraocular&#44; sist&#233;mica&#44; inhalatoria&#44; intranasal o de aplicaci&#243;n d&#233;rmica&#41;&#44; siendo mucho m&#225;s frecuente en la v&#237;a t&#243;pica y local&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el uso de corticoides no ha sido por tiempo prolongado&#44; la presi&#243;n intraocular puede normalizarse al suspender el f&#225;rmaco&#46; No obstante&#44; muchas veces es necesario el uso de drogas para el control de la presi&#243;n intraocular&#46; La cirug&#237;a se reserva para los casos m&#225;s refractarios&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una hipertensi&#243;n ocular mantenida en el tiempo afectar&#225; las fibras del nervio &#243;ptico&#44; lo que se traducir&#225; en p&#233;rdida de campo visual&#44; produci&#233;ndose el glaucoma&#46; De no mediar tratamiento&#44; se puede llegar a una ceguera irreversible&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">c&#46; Corioretinopat&#237;a central serosa &#40;CRCS&#41;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CRCS es una enfermedad idiop&#225;tica caracterizada por desprendimiento seroso de la retina neurosensorial&#46; Dentro de su patogenia&#44; se ha descrito un aumento de la permeabilidad de los vasos coro&#237;deos&#44; produciendose puntos de filtraci&#243;n &#250;nico o m&#250;ltiples y defectos de barrera a nivel del epitelio pigmentario retinal&#46; F&#225;rmacos como los corticoides han sido asociados a la aparici&#243;n de esta patolog&#237;a&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta con baja de visi&#243;n central&#44; metamorfopsias&#44; escotoma central y disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n del color&#46; Al examen f&#237;sico&#44; es caracter&#237;stico un desprendiemiento de retina seroso a nivel del polo posterior&#46; Si bien el diagn&#243;stico es eminentemente cl&#237;nico&#44; la tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; macular y la angiograf&#237;a retinal con fluoresce&#237;na e indocianina verde permiten apoyar el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente es una patolog&#237;a autolimitada&#44; con buen pron&#243;stico visual&#44; pero en caso de uso de corticoides&#44; se debe tratar de suspender o disminuir su uso&#46; F&#225;rmacos como la espironolactona&#44; el l&#225;ser t&#233;rmico y la terapia fotodin&#225;mica son otras modalidades de tratamiento que han mostrado efectividad&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">d&#46; Infecciones oportunistas</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EII en tratamiento inmunosupresor pueden desarrollar infecciones oculares severas&#46; Los tejidos que m&#225;s gravemente pueden verse comprometidos son la retina y coroides&#46; Infecciones por virus de la familia herpes &#40;simplex&#44; zoster&#41;&#44; citomegalovirus&#44; pneumocistis jirovencii y toxoplasma gondii pueden aumentar su incidencia en pacientes inmunosuprimdos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conclusi&#243;n</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EII pueden presentar frecuentemente compromiso de otros &#243;rganos&#44; como la piel&#44; las articulaciones y el ojo&#44; por lo que es recomendable que sean evaluados y tratados por un equipo m&#233;dico multidisciplinario&#46; Como varias manifestaciones extraintestinales no tienen relaci&#243;n con la actividad inflamatoria del intestino&#44; se debe conocer y sospechar su asociaci&#243;n para realizar un diagn&#243;stico y tratamiento oportuno&#44; disminuyendo complicaciones y mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del compromiso inflamatorio extraintestinal&#44; descrito en el contexto de una EII&#44; es com&#250;n encontrar manifestaciones como consecuencia del tratamiento inmunosupresor prolongado o de los f&#225;rmacos inmunomoduladores que controlan la enfermedad de base&#46; Estos efectos pueden ser minimizados si se detectan precozmente y se eval&#250;a cada paciente en forma individual&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda especialmente la evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los pacientes con EII por reumat&#243;logos&#44; dermat&#243;logos y oftalm&#243;logos que est&#233;n familiarizados con las enfermedades asociadas a esta enfermedad y que tengan una comunicaci&#243;n fluida con los gastroenter&#243;logos tratantes&#44; para mejorar el diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Declaraci&#243;n conflicto de intereses</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido fondos para escribir el art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Referencias no citadas</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2019.06.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	170	11	181
2024 Octubre	1103	68	1171
2024 Septiembre	1039	63	1102
2024 Agosto	840	45	885
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2024 Junio	835	39	874
2024 Mayo	1020	80	1100
2024 Abril	981	55	1036
2024 Marzo	878	54	932
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2024 Enero	876	28	904
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2023 Noviembre	1052	71	1123
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2023 Agosto	729	48	777
2023 Julio	722	55	777
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2023 Mayo	865	61	926
2023 Abril	694	53	747
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2022 Julio	537	47	584
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2021 Noviembre	714	67	781
2021 Octubre	706	57	763
2021 Septiembre	574	68	642
2021 Agosto	586	76	662
2021 Julio	551	76	627
2021 Junio	594	61	655
2021 Mayo	684	63	747
2021 Abril	1318	147	1465
2021 Marzo	679	49	728
2021 Febrero	493	40	533
2021 Enero	508	51	559
2020 Diciembre	491	43	534
2020 Noviembre	473	37	510
2020 Octubre	419	26	445
2020 Septiembre	410	47	457
2020 Agosto	421	34	455
2020 Julio	359	38	397
2020 Junio	405	39	444
2020 Mayo	442	47	489
2020 Abril	240	27	267
2020 Marzo	160	31	191
2020 Febrero	143	20	163
2020 Enero	103	13	116
2019 Diciembre	49	23	72
2019 Noviembre	44	19	63
2019 Octubre	53	27	80
2019 Septiembre	55	31	86
2019 Agosto	35	24	59

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