PLANIFICACIÓN DEL ALTA | Revista Médica Clínica Las Condes

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Fuente: Unidad de Bioestadística, Dirección médica, Clínica las Condes." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Cynthia Coltters, Macarena Güell, Alejandra Belmar" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Cynthia" "apellidos" => "Coltters" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Macarena" "apellidos" => "Güell" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alejandra" "apellidos" => "Belmar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864019301154?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000003100000001/v1_202002011451/S0716864019301154/v1_202002011451/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revista Médica Clínica Las Condes" "titulo" => "PLANIFICACIÓN DEL ALTA" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "76" "paginaFinal" => "84" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Marilú Budinich, Jorge Sastre" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Marilú" "apellidos" => "Budinich" "email" => array:1 [ 0 => "marilubudinich@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Sastre" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Consultora independiente en geriatría y demencia, Chile" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Jefe Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Coyhaique, Chile" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "DISCHARGE PLANNING" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 223715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Roles equipo comunitario en cuanto a hospitalización y alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">[6,37]</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "1INTRODUCCIÓNEn Chile las hospitalizaciones de personas de 80 años y más fueron 115.433 en 2017 (10,9% del total de las de adultos de 20 años y más, excluyendo causas obstétricas), principalmente debidas a causas cardiovasculares y respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">[1]</a>. Las personas de edad avanzada con enfermedad aguda presentan mayor riesgo de estadía hospitalaria prolongada y de reingresar tras el alta que población más joven, lo que implica costos para usuarios y sistemas de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">[2]</a>. Así mismo, presentan mayor riesgo de iatrogenia, deterioro funcional y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">[3]</a>.Se ha estimado que el 30% de todas las altas hospitalarias se retrasan por razones no médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">[4]</a>. A pesar de los recientes avances en registros electrónicos y tecnologías de apoyo a las decisiones clínicas, tres factores identificados hace más de 20 años siguen siendo las principales causas del retraso en el alta, hospitalaria: escaso conocimiento de aspectos sociales del paciente, deficiente organización de los cuidados post-alta incluso desde la coordinación del transporte al domicilio, e inadecuada comunicación entre nivel hospitalario y servicios comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">[5,6]</a>.La carencia de una adecuada planificación al alta y de un programa de transición aumenta el riesgo de reingreso y puede afectar negativamente la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Para evitarlo, es necesaria una política hospitalaria de planificación y coordinación del alta de personas mayores frágiles, que considere, además de las variables clínicas, los aspectos funcionales, mentales y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">[7]</a>.Según revisión Cochrane del año 2016, un plan de alta personalizado puede reducir discretamente la estadía hospitalaria y disminuir reingresos en personas mayores con condiciones médicas, así como también aumentar la satisfacción de pacientes y profesionales. Sin embargo, no existe claridad en cuanto a reducción de costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">[8]</a>.2Implicancias de un alta no planificadaLas personas mayores frágiles frecuentemente presentan necesidades complejas y dinámicas, requiriendo prestaciones de salud variadas y por periodos prolongados, por lo que se benefician de la coordinación e integración entre los distintos niveles asistenciales, incluyendo el proceso de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">[9]</a>. En la lógica de optimización de recursos, es deseable buscar estadías hospitalarias abreviadas. Sin embargo, dicho escenario puede generar menor tiempo para que los equipos evalúen y planifiquen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">[10]</a>, así como también para educar a pacientes y para que estos últimos avancen en su recuperación, lo que aumenta la probabilidad de egreso con problemas de salud o sociales no resueltos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">[7,11]</a>.Una inadecuada planificación y/o ejecución del alta puede implicar instrucciones insuficientes sobre cuidados en domicilio, terapia farmacológica y controles ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">[12]</a>. Lo que resulta en pacientes y cuidadores mal preparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">[13]</a>, ingresos inadecuados a residencias o readmisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">[14]</a>. Ejemplos de altas inapropiadas son aquellas sin participación de servicios sociales, sin aviso previo a familiares ni coordinación con el dispositivo al cual se deriva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">[14]</a>. Durante el alta también pueden generarse situaciones como la necesidad de adecuación del domicilio o que existan disputas entre entidades aseguradoras y/o dispositivos sobre la responsabilidad y cobertura del apoyo continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>. No es sorprendente, entonces, que los eventos adversos y los reingresos hospitalarios no planificados sean comunes, afectando aproximadamente al 20% de los pacientes durante las primeras semanas después del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">[15]</a>. Cabe señalar que existen factores cuya presencia en los pacientes se asocia a mayor riesgo de reingreso: sexo masculino, edad mayor de 80 años, pobre autopercepción de salud, vivir solo, deterioro funcional moderado y severo, y multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">[16]</a>.3El alta y los cuidados de transiciónEl alta es un proceso que involucra al ámbito médico y al quirúrgico, así como también a las hospitalizaciones programadas y de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">[7]</a>, y debe ser entendida como un puente entre dos modalidades de atención, siendo estratégico entonces el que exista una adecuada comunicación y organización entre el hospital y la comunidad u otros dispositivos. No es posible aislarla del resto de la hospitalización ni de los cuidados comunitarios, correspondiendo ésta a un cuidado de transición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">[7]</a>. Los cuidados de transición hacen referencia al conjunto de acciones diseñadas para asegurar la coordinación y continuidad de los cuidados de salud durante las transferencias de los pacientes entre distintos niveles de cuidados en una misma o distinta locación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">[17]</a>, constituyéndose en nodos críticos de comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">[21]</a>, que requieren de planes integrales, equipos entrenados en el abordaje de personas con problemas de salud complejos e información actualizada acerca de metas, preferencias y estado clínico de los pacientes. Consideran además de ámbitos clínicos, aspectos logísticos, educación al paciente y a su familia, así como también coordinación entre los profesionales involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">[17]</a>.4Experiencias internacionalesDado que los cuidados de transición son claves, existe un sinnúmero de experiencias que buscan optimizar el proceso de alta mediante intervenciones que pueden ser:-Orientadas hacia los profesionales (capacitación y entrenamiento).-Organizacionales o culturales (protocolos, gestores, herramientas electrónicas, formatos de epicrisis, conciliación de medicamentos).-Orientadas al paciente y su entorno (empoderamiento, educación y soporte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">[22]</a>.Por otra parte, pueden ser de planificación o de soporte, siendo las primeras de índole hospitalaria y las segundas prolongándose más allá del alta (seguimiento telefónico, visita domiciliaria, contacto desde atención primaria, etc.). En general, aquellas que son combinadas presentan mejores resultados, pero no existe reporte a la fecha de que una intervención sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">[22]</a>.De la diversidad de experiencias existentes en la literatura, cabe destacar que en general las publicaciones no detallan las intervenciones ni el tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">[23]</a>. Así como tampoco, discriminan a los pacientes en relación a su vulnerabilidad a complicaciones, lo que impide identificar impacto por subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">[24]</a>. Así mismo, se realizan en contextos diferentes en cuanto a normativa, prácticas habituales, recursos humanos y físicos, por tanto, para su replicación es fundamental conocer el ambiente propio, así como protocolos y procedimientos locales de modo de identificar probables brechas susceptibles de enmendar según características de los pacientes y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">[23]</a>.Debido a que varias estrategias que han demostrado efectividad involucran aspectos multimodales, es difícil identificar el componente que genera mayor impacto o cual es la combinación ideal. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> enuncia obstáculos vinculados al alta y características comunes de intervenciones exitosas en esta.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>5Planificación del altaLa planificación del alta corresponde al proceso de identificar y prepararse de forma anticipada para las necesidades de cuidado de la salud del paciente al egreso de un establecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">[25]</a>. Involucra a pacientes, sus familias, el equipo del hospital y el del destino de alta. Es un proceso dinámico y que requiere de preparación. No basta realizar una epicrisis o resumen de alta completo, que ciertamente es relevante, sino que se debe asegurar que lo planificado sea factible y para ello es fundamental conocer las metas y expectativas del paciente y de su entorno, así como también los recursos existentes en la red y las vías para acceder a ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">[7,26,27]</a>.Se recomienda que la preparación del alta comience junto con el ingreso, y aunque se han descrito algunos inconvenientes para esto (confusión del paciente, poca claridad en el pronóstico, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">[28,29]</a>, debe comenzar lo antes posible y requiere de proactividad en el acceso a la información, estableciendo contacto con los familiares y equipos comunitarios o de origen precozmente.Para poder realizar un alta centrada en las necesidades y prioridades de la persona, es necesario un abordaje que involucre dichos conceptos a lo largo de toda la navegación de la persona en los distintos dispositivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>. Ciertamente ello implica un cambio de paradigma, que algunos autores refieren como la inserción de la valoración geriátrica integral que considere aspectos sociales, psicológicos, funcionales y biomédicos a lo largo de toda la atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">[7]</a>.Enfocarse en el cuidado actual del paciente, el nivel asistencial adecuado y las barreras al alta es sólo parte de las buenas prácticas necesarias. Considerar aspectos como nivel previo de funcionalidad, lugar de vivienda, soporte familiar, directrices anticipadas, bienestar psicosocial y necesidades médicas actuales y futuras es clave para optimizar la transición de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">[30]</a>. Será entonces importante comprender y conocer los recursos que tiene el paciente en casa, así como también cuál es su habilidad para comprender indicaciones y posibilidad de adquirir los medicamentos e insumos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">[10]</a>. En cuanto al destino de alta, éste dependerá de la combinación apropiada entre lo que el paciente requiere en cuanto a funcionalidad y cuidados y lo que los diferentes dispositivos le pueden ofrecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">[20]</a>.6EpicrisisUna información incompleta o inadecuada acerca de la hospitalización puede contribuir a toma de decisiones erróneas y/o fallas en el seguimiento del paciente. Reportes internacionales dan cuenta de falta de información en epicrisis tales como carencia de resultados de test diagnósticos (en 33-63% de los casos), tratamiento y evolución hospitalaria (7-22%), medicamentos al alta (2-40%), resultados pendientes (65%), consejería familiar (90-92%) y planes de seguimiento (2-43%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">[18]</a>.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> señala aspectos mínimos a considerar en una epicrisis o resumen de alta. En cuanto a su forma, se recomienda un formato ordenado con títulos y subtítulos, destacando la información más relevante. Usar lenguaje claro y preciso, evitando tecnicismos especialmente en las indicaciones (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Se debe poner atención al nivel de conocimiento en temas de salud de las personas de modo que los contenidos sean acordes a su nivel de compresión y cultura, y estar atentos a diferencias de idioma utilizando intérpretes para comunicación verbal y escrita si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">[27]</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se debe entregar un ejemplar de la epicrisis al paciente y/o al familiar, la cual debe ser leída en conjunto con el profesional, aclarando dudas y explicitando que es fundamental que lleven dicho documento a sus controles o atenciones de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>.El momento del control debe quedar definido y, para ello, puede ser de utilidad tener presente ventanas de 24-72hrs en pacientes de alto riesgo y 14 a 21 días en aquellos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">[34]</a>. El intervalo dependerá de las necesidades clínicas, sociales y funcionales identificadas.7Profesionales involucradosDiversas experiencias se basan en la existencia de un gestor o coordinador para los procesos de alta, figura que busca servir de articulación entre paciente, familia y equipos, tanto de nivel hospitalario como ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">[6,7]</a>.La presencia de un coordinador ha sido asociada a una mejora en la comunicación de los procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">[22]</a>, no existiendo claro consenso acerca de quién debe ser ese coordinador y si debe estar a nivel hospitalario, comunitario o ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">[25,35]</a>. Su presencia también se ha relacionado a una mayor satisfacción por parte de familiares y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">[36]</a>. En cuanto a los profesionales involucrados, las experiencias existentes recaen principalmente en enfermería y trabajo social. Lo anterior dado el poco tiempo de los profesionales médicos tanto a nivel hospitalario como comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">[27]</a>, así como también a los aspectos sociales y de salud necesarios de trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">[7]</a>.También ha sido descrita la participación de químicos farmacéuticos en la planificación del alta mediante la revisión de medicación, consejería y seguimiento telefónico, con resultados favorables para pacientes, especialmente aquellos con menor grado de conocimientos en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">[37]</a>. Personas mayores, con baja escolaridad, que usan 5 o más medicamentos, o medicamentos de alto riesgo como insulina, warfarina, inhaladores o inmunosupresores, entre otros, pueden beneficiarse mayormente de la participación de un químico farmacéutico en su conciliación de medicamentos y consejería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">[31]</a>.Se ha puesto énfasis en el rol que tiene el equipo hospitalario en una transición segura, pero el rol que adquiere el equipo comunitario o de atención primaria no es menos importante y cobra relevancia tanto al egreso como al ingreso de un paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">[38]</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>8Participación y educación al pacienteSer involucrados en decisiones relativas al alta y recibir información referente a su autocuidado son aspectos considerados relevantes por los pacientes. A la vez, una clara comprensión de su condición de salud y sentirse preparados para retornar al hogar son factores asociados a un mayor nivel de satisfacción usuaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">[39]</a>. Son puntos de interés para estos: diagnósticos principales, cambios en medicación, fechas de controles, instrucciones para el cuidado de la salud y a quien contactar en caso de necesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">[18]</a>.Un bajo nivel de alfabetización en salud impacta negativamente en la tasa de rehospitalización y uso de los servicios preventivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">[40]</a>. En Chile el 18,9% de las personas mayores de 60 años vive solo y un 8,2% son analfabetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">[41]</a>, lo que supone un desafío mayor al momento de entregar las indicaciones de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">[10]</a>, y se debe tener presente en instancias donde la educación descansa en la entrega de folletos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">[30]</a>.Es labor del equipo conocer el nivel de compresión del paciente en cuanto a aspectos de salud y adecuar los contenidos y formas para lograr que pueda participar y contribuir a su propio cuidado. El lenguaje tanto escrito como verbal debe ser simple y se recomienda sea equivalente al de quinto u octavo año básico según corresponda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">[31]</a>. Ayudas visuales pueden ser de utilidad para situaciones concretas en determinadas patologías y se debe instar a que el paciente demuestre lo aprendido, por ejemplo, la técnica de un inhalador o una inyección subcutánea, además de utilizar la estrategia de “enseñar de vuelta” en el caso de contenidos teóricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">[31]</a>.9Participación de la familia y cuidadoresLa familia y entorno próximo son actores fundamentales para la continuidad de cuidados, dependiendo su participación del grado de independencia física y desempeño cognitivo de la persona mayor, así como también de sus historias de vida. La falta de preparación de los cuidadores constituye un factor de riesgo de reingreso; y la participación de cuidadores y familiares en la planificación del alta ha mostrado reducir estos en más de un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">[44]</a>.La participación de la familia debe ser guiada en concordancia con las preferencias del paciente y el respeto por su autonomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>. Para identificar el nivel de preparación del familiar se debe considerar la voluntad de asumir el rol de cuidador, el conocimiento de indicaciones entregadas y la comprensión acerca de cuándo contactar a los profesionales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">[25]</a>. Es clave otorgar relevancia a sus necesidades y requerimientos específicos para cumplir el rol, así como vincular a recursos comunitarios, grupos de apoyo, etc., teniendo presente el dinamismo de las condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>. Intervenciones enfocadas a las necesidades y satisfacción del cuidador, sumadas a la preparación del cuidado, pueden incidir de forma positiva en la calidad de éste más allá de la transición misma <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">[45]</a>. La educación y entrenamiento tanto al paciente como a su familia deben ser realizadas tempranamente durante la hospitalización y no sólo como parte del egreso.10ComunicaciónSon conocidas las dificultades de intercambio de información y de colaboración al alta hospitalaria, existiendo reportes acerca de atraso o no recepción de la epicrisis por parte de médicos de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">[18,46]</a>. A menudo lo único común entre un dispositivo de un nivel asistencial y el de otro, serán el paciente y su entorno familiar, recayendo sobre ellos el facilitar la transición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">[20]</a>. Por otra parte, en la medida que se carece de una vía formal de comunicación entre distintos dispositivos, existe mayor riesgo de fragmentar los cuidados y de duplicar u omitir acciones. Aspectos de la tecnología, como las fichas electrónicas, constituyen una fuente de mitigación para las dificultades de comunicación y coordinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">[23]</a>, sin embargo, estas no actúan por sí solas, sino que se requiere que los profesionales accedan a la información, la revisen y actúen de acuerdo a esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">[20]</a>.La comunicación frecuente y clara entre profesionales y con usuarios y familia es la base para una adecuada transición, por lo que es necesario promover el intercambio de información bidireccional en reemplazo de los tradicionales monólogos unidireccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">[47]</a>. En cuanto a la comunicación con pacientes y familiares se deben privilegiar preguntas abiertas como “¿Qué preguntas tiene usted?” en vez de “¿No tiene ninguna pregunta?” o “¿Tiene preguntas?”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">[31]</a>.11Conciliación de medicamentosExiste evidencia en cuanto a desconocimiento por parte de los equipos médicos en relación a la terapia previa a la hospitalización, lo que repercute sobre la pertinencia de las indicaciones post alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">[48]</a>. Por ello la conciliación de medicamentos, es un proceso que busca identificar y resolver eventuales discrepancias, comparando lo que el paciente está recibiendo o debiese estar recibiendo con las nuevas medicaciones; es fundamental en las transiciones y busca evaluar duplicación de principios, omisiones, interacciones y la necesidad de continuación de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">[32]</a>. Como resultado, se debe realizar nuevo listado donde se precise nombre, presentación, dosis, frecuencia, vía, duración y propósito de lo prescrito y explicitar motivo de suspensiones, modificaciones y adiciones. El proceso debe considerar distintas fuentes de información como son: bolsa con todos los medicamentos de uso habitual u ocasional en domicilio, listas, recetas, registros de farmacia, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">[31]</a>.12CapacitaciónMejorar las transiciones requiere de un esfuerzo multisectorial, y parte de ello es la capacitación a equipos y a población general, ya sea como pacientes o cuidadores, así como también mejorar la normativa y protocolos de modo que la implementación de buenas prácticas no descanse en esfuerzos individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">[6]</a>.Médicos y enfermeras requieren entrenamiento formal en cuidados de transición como una competencia clave en la atención a personas mayores, ya que aún en presencia de un coordinador, el equipo tratante no se ve eximido del proceso y tiene responsabilidad en él<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">[22]</a>. Dichos contenidos, deben reflejar las habilidades necesarias para la colaboración entre distintos dispositivos. En Chile, ni la planificación del alta ni las transiciones en salud aparecen de forma explícita dentro de los contenidos que el médico general deba conocer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">[49]</a>. A nivel internacional existen reportes de experiencias de capacitación en la temática tanto en pre como posgrado. Algunos tópicos a considerar son: evaluación funcional y social, pesquisa de perfiles y situaciones de riesgo, conciliación de medicamentos, trabajo interdisciplinario, comunicación efectiva, gestión de servicios, planes integrales, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">[6,50]</a>.13ConclusionesEl alta es un proceso crítico de las atenciones de salud y aunque los resultados no sean homogéneos ni se haya identificado aquella combinación “perfecta” para optimizarla, existen múltiples estrategias prácticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>) factibles de implementar para llenar las brechas de atención que cada equipo o dispositivo identifique.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La valoración geriátrica integral cobra relevancia al aportar la mirada multidimensional que incorpora factores sociales, funcionales, cognitivos y afectivos que, al no ser considerados, generan vacíos en la atención y en el consecuente alcance de metas de los usuarios y cobertura de riesgos. Una comunicación efectiva y colaboración entre los distintos equipos y niveles de atención es fundamental, así como también el reconocer y formalizar el rol de la familia y cuidadores en la sustentabilidad de las acciones realizadas e iniciadas a nivel hospitalario.Un cuidado de transición estandarizado, coordinado y con un enfoque centrado en las características y necesidades de los usuarios que incorpore sus preferencias y participación, es fundamental para lograr una continuidad de cuidados y optimizar el trabajo invertido en cada dispositivo. Ello requiere de sensibilización, capacitación y entrenamiento tanto en pre y posgrado de las carreras de la salud y ciencias sociales, así como también el realizar un esfuerzo adicional y explícito por parte de las instituciones y los equipos tratantes en investigar localmente cómo se están llevado a cabo los procesos, resultados a la fecha y qué espacios de mejoras existen con los recursos disponibles. El ocuparse de optimizar el proceso de alta y las transiciones en salud, constituye una oportunidad única y concreta para los equipos, las instituciones y el sistema de salud para mejorar de forma objetiva la atención sociosanitaria de personas mayores frágiles hospitalizadas.Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de interés.La presente publicación no ha recibido ayudas económicas ni financiamiento.Referencias no citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">[42,43]</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1296615" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1197029" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1296616" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1197030" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Implicancias de un alta no planificada" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El alta y los cuidados de transición" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Experiencias internacionales" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Planificación del alta" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Epicrisis" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Profesionales involucrados" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Participación y educación al paciente" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Participación de la familia y cuidadores" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Comunicación" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conciliación de medicamentos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Capacitación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1197029" "palabras" => array:6 [ 0 => "Planificación del alta" 1 => "anciano frágil" 2 => "hospitalización" 3 => "alta del paciente" 4 => "epicrisis" 5 => "resumen de egreso." ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1197030" "palabras" => array:5 [ 0 => "Discharge planning" 1 => "frail elderly" 2 => "hospitalization" 3 => "discharge care planning" 4 => "patient discharge summaries." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El alta hospitalaria constituye una transición clave en salud, cuya importancia frecuentemente queda invisibilizada ante el apremio por hospitalizaciones más abreviadas y procesos que por años se han desarrollado de determinada forma. Un alta planificada y/o ejecutada de manera inadecuada puede significar reingresos y repercutir negativamente a nivel del usuario, sus familias y sistemas de atención.Múltiples intervenciones, con distinto nivel de evidencia buscan optimizar el proceso, enfocándose en los equipos, dispositivos y/o usuarios involucrados. Dado que no existe una única estrategia efectiva, el presente artículo recorre aspectos que la literatura ha identificado como relevantes al momento de trabajar por altas planificadas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Hospital discharge is a key transition health process, whose relevance is often overshadowed by the urgency of shortened hospitalizations and health institutions routines that have been settled for many years. An unplanned and inappropriate discharge can lead to readmissions and negative implications for patients, caregivers and hospitals. Therefore, multiple interventions exist, with different levels of evidence that seek to improve the discharge process by focusing on health teams, institutions and patients. Given there is no single effective strategy, this article covers aspects that several authors have identified as relevant when working on discharge planning." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1420 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 433866 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => ". Obstáculos e intervenciones exitosas en relación al alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">[11,17–19,21]</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 223715 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Roles equipo comunitario en cuanto a hospitalización y alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">[6,37]</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2747 "Ancho" => 3350 "Tamanyo" => 618427 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos clave para un alta exitosa y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">[6,11,19,29,31,45,50]</a>." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos de identificación y contacto de paciente y familiar de referencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fechas de hospitalización. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnósticos principales y secundarios. Problemas actuales. Alergias. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica, exámenes complementarios, tratamiento efectuado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados de procedimientos y exámenes de laboratorio. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones de especialistas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condición clínica, cognitiva y funcional del paciente al alta (Incluyendo examen físico). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lista de medicamentos conciliada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información entregada al paciente y a su familia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detalles para el seguimiento. Horas y profesionales ya agendados, trámites a realizar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidados: nivel de actividad, alimentación, asistencia, acompañamiento, procedimientos, rehabilitación, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas de alerta y conducta a seguir en caso de aparición. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre y datos de contacto del profesional a cargo del seguimiento, así como del equipo tratante hospitalario. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2220609.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contenidos mínimos a incluir en epicrisis o resumen de alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">[17,30,31]</a>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACTIVIDAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Levantarse, vestirse, deambular asistido, permanecer en casa. Si existe limitación o recomendación específica referente a actividades (subir escaleras, salir solo, conducir, actividad sexual, etc.). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones genéricas como “reposo absoluto o relativo”. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALIMENTACIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alimentos a ingerir, consistencia, cantidad y vía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones genéricas como “Régimen hiposódico, 1800 kcal”. Si se entrega pauta, revisar contenidos de esta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FÁRMACOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nombre, presentación, posología, horario, vía, motivo y duración del tratamiento. Fármacos suspendidos y modificados. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entregar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receta para todos los medicamentos. Especificar si deben ser comprados o retirados en determinado lugar y fecha. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abreviaciones como “VO” e indicaciones inespecíficas como “mantener el resto de sus medicamentos”. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CUIDADOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de modificaciones arquitectónicas. Insumos y técnicas requeridas, así como gestiones necesarias para acceder a éstas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características y alcance de los servicios del destino al alta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEGUIMIENTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de asistir acompañado a control y/o de coordinar transporte. Controles siguientes (día, hora y lugar) y trámites a realizar (coordinar horas, retirar o realizar exámenes, etc.). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entregar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interconsultas, órdenes de exámenes, datos de contacto en caso de urgencia, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2220610.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Consideraciones para indicaciones y educación previa al alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">[16,19,27,31,33]</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "[1]" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Departamento de Estadística e Información en Salud. 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Revista Médica Clínica Las Condes

PLANIFICACIÓN DEL ALTA

DISCHARGE PLANNING

Marilú Budinicha,

Autor para correspondencia

marilubudinich@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jorge Sastreb

a Consultora independiente en geriatría y demencia, Chile

b Jefe Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Coyhaique, Chile

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deterioro funcional y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#91;3&#93;</a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado que el 30&#37; de todas las altas hospitalarias se retrasan por razones no m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">&#91;4&#93;</a>&#46; A pesar de los recientes avances en registros electr&#243;nicos y tecnolog&#237;as de apoyo a las decisiones cl&#237;nicas&#44; tres factores identificados hace m&#225;s de 20 a&#241;os siguen siendo las principales causas del retraso en el alta&#44; hospitalaria&#58; escaso conocimiento de aspectos sociales del paciente&#44; deficiente organizaci&#243;n de los cuidados post-alta incluso desde la coordinaci&#243;n del transporte al domicilio&#44; e inadecuada comunicaci&#243;n entre nivel hospitalario y servicios comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">&#91;5&#44;6&#93;</a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carencia de una adecuada planificaci&#243;n al alta y de un programa de transici&#243;n aumenta el riesgo de reingreso y puede afectar negativamente la calidad de vida de pacientes y cuidadores&#46; Para evitarlo&#44; es necesaria una pol&#237;tica hospitalaria de planificaci&#243;n y coordinaci&#243;n del alta de personas mayores fr&#225;giles&#44; que considere&#44; adem&#225;s de las variables cl&#237;nicas&#44; los aspectos funcionales&#44; mentales y sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#91;7&#93;</a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n revisi&#243;n Cochrane del a&#241;o 2016&#44; un plan de alta personalizado puede reducir discretamente la estad&#237;a hospitalaria y disminuir reingresos en personas mayores con condiciones m&#233;dicas&#44; as&#237; como tambi&#233;n aumentar la satisfacci&#243;n de pacientes y profesionales&#46; Sin embargo&#44; no existe claridad en cuanto a reducci&#243;n de costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">&#91;8&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Implicancias de un alta no planificada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas mayores fr&#225;giles frecuentemente presentan necesidades complejas y din&#225;micas&#44; requiriendo prestaciones de salud variadas y por periodos prolongados&#44; por lo que se benefician de la coordinaci&#243;n e integraci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales&#44; incluyendo el proceso de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">&#91;9&#93;</a>&#46; En la l&#243;gica de optimizaci&#243;n de recursos&#44; es deseable buscar estad&#237;as hospitalarias abreviadas&#46; Sin embargo&#44; dicho escenario puede generar menor tiempo para que los equipos eval&#250;en y planifiquen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">&#91;10&#93;</a>&#44; as&#237; como tambi&#233;n para educar a pacientes y para que estos &#250;ltimos avancen en su recuperaci&#243;n&#44; lo que aumenta la probabilidad de egreso con problemas de salud o sociales no resueltos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">&#91;7&#44;11&#93;</a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una inadecuada planificaci&#243;n y&#47;o ejecuci&#243;n del alta puede implicar instrucciones insuficientes sobre cuidados en domicilio&#44; terapia farmacol&#243;gica y controles ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">&#91;12&#93;</a>&#46; Lo que resulta en pacientes y cuidadores mal preparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#91;13&#93;</a>&#44; ingresos inadecuados a residencias o readmisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">&#91;14&#93;</a>&#46; Ejemplos de altas inapropiadas son aquellas sin participaci&#243;n de servicios sociales&#44; sin aviso previo a familiares ni coordinaci&#243;n con el dispositivo al cual se deriva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">&#91;14&#93;</a>&#46; Durante el alta tambi&#233;n pueden generarse situaciones como la necesidad de adecuaci&#243;n del domicilio o que existan disputas entre entidades aseguradoras y&#47;o dispositivos sobre la responsabilidad y cobertura del apoyo continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46; No es sorprendente&#44; entonces&#44; que los eventos adversos y los reingresos hospitalarios no planificados sean comunes&#44; afectando aproximadamente al 20&#37; de los pacientes durante las primeras semanas despu&#233;s del alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">&#91;15&#93;</a>&#46; Cabe se&#241;alar que existen factores cuya presencia en los pacientes se asocia a mayor riesgo de reingreso&#58; sexo masculino&#44; edad mayor de 80 a&#241;os&#44; pobre autopercepci&#243;n de salud&#44; vivir solo&#44; deterioro funcional moderado y severo&#44; y multimorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">&#91;16&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El alta y los cuidados de transici&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta es un proceso que involucra al &#225;mbito m&#233;dico y al quir&#250;rgico&#44; as&#237; como tambi&#233;n a las hospitalizaciones programadas y de emergencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#91;7&#93;</a>&#44; y debe ser entendida como un puente entre dos modalidades de atenci&#243;n&#44; siendo estrat&#233;gico entonces el que exista una adecuada comunicaci&#243;n y organizaci&#243;n entre el hospital y la comunidad u otros dispositivos&#46; No es posible aislarla del resto de la hospitalizaci&#243;n ni de los cuidados comunitarios&#44; correspondiendo &#233;sta a un cuidado de transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#91;7&#93;</a>&#46; Los cuidados de transici&#243;n hacen referencia al conjunto de acciones dise&#241;adas para asegurar la coordinaci&#243;n y continuidad de los cuidados de salud durante las transferencias de los pacientes entre distintos niveles de cuidados en una misma o distinta locaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#91;17&#93;</a>&#44; constituy&#233;ndose en nodos cr&#237;ticos de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#91;21&#93;</a>&#44; que requieren de planes integrales&#44; equipos entrenados en el abordaje de personas con problemas de salud complejos e informaci&#243;n actualizada acerca de metas&#44; preferencias y estado cl&#237;nico de los pacientes&#46; Consideran adem&#225;s de &#225;mbitos cl&#237;nicos&#44; aspectos log&#237;sticos&#44; educaci&#243;n al paciente y a su familia&#44; as&#237; como tambi&#233;n coordinaci&#243;n entre los profesionales involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#91;17&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Experiencias internacionales</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los cuidados de transici&#243;n son claves&#44; existe un sinn&#250;mero de experiencias que buscan optimizar el proceso de alta mediante intervenciones que pueden ser&#58;-Orientadas hacia los profesionales &#40;capacitaci&#243;n y entrenamiento&#41;&#46;-Organizacionales o culturales &#40;protocolos&#44; gestores&#44; herramientas electr&#243;nicas&#44; formatos de epicrisis&#44; conciliaci&#243;n de medicamentos&#41;&#46;-Orientadas al paciente y su entorno &#40;empoderamiento&#44; educaci&#243;n y soporte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#91;22&#93;</a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; pueden ser de planificaci&#243;n o de soporte&#44; siendo las primeras de &#237;ndole hospitalaria y las segundas prolong&#225;ndose m&#225;s all&#225; del alta &#40;seguimiento telef&#243;nico&#44; visita domiciliaria&#44; contacto desde atenci&#243;n primaria&#44; etc&#46;&#41;&#46; En general&#44; aquellas que son combinadas presentan mejores resultados&#44; pero no existe reporte a la fecha de que una intervenci&#243;n sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#91;22&#93;</a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la diversidad de experiencias existentes en la literatura&#44; cabe destacar que en general las publicaciones no detallan las intervenciones ni el tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#91;23&#93;</a>&#46; As&#237; como tampoco&#44; discriminan a los pacientes en relaci&#243;n a su vulnerabilidad a complicaciones&#44; lo que impide identificar impacto por subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">&#91;24&#93;</a>&#46; As&#237; mismo&#44; se realizan en contextos diferentes en cuanto a normativa&#44; pr&#225;cticas habituales&#44; recursos humanos y f&#237;sicos&#44; por tanto&#44; para su replicaci&#243;n es fundamental conocer el ambiente propio&#44; as&#237; como protocolos y procedimientos locales de modo de identificar probables brechas susceptibles de enmendar seg&#250;n caracter&#237;sticas de los pacientes y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#91;23&#93;</a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que varias estrategias que han demostrado efectividad involucran aspectos multimodales&#44; es dif&#237;cil identificar el componente que genera mayor impacto o cual es la combinaci&#243;n ideal&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> enuncia obst&#225;culos vinculados al alta y caracter&#237;sticas comunes de intervenciones exitosas en esta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Planificaci&#243;n del alta</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n del alta corresponde al proceso de identificar y prepararse de forma anticipada para las necesidades de cuidado de la salud del paciente al egreso de un establecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">&#91;25&#93;</a>&#46; Involucra a pacientes&#44; sus familias&#44; el equipo del hospital y el del destino de alta&#46; Es un proceso din&#225;mico y que requiere de preparaci&#243;n&#46; No basta realizar una epicrisis o resumen de alta completo&#44; que ciertamente es relevante&#44; sino que se debe asegurar que lo planificado sea factible y para ello es fundamental conocer las metas y expectativas del paciente y de su entorno&#44; as&#237; como tambi&#233;n los recursos existentes en la red y las v&#237;as para acceder a ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">&#91;7&#44;26&#44;27&#93;</a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la preparaci&#243;n del alta comience junto con el ingreso&#44; y aunque se han descrito algunos inconvenientes para esto &#40;confusi&#243;n del paciente&#44; poca claridad en el pron&#243;stico&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">&#91;28&#44;29&#93;</a>&#44; debe comenzar lo antes posible y requiere de proactividad en el acceso a la informaci&#243;n&#44; estableciendo contacto con los familiares y equipos comunitarios o de origen precozmente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder realizar un alta centrada en las necesidades y prioridades de la persona&#44; es necesario un abordaje que involucre dichos conceptos a lo largo de toda la navegaci&#243;n de la persona en los distintos dispositivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46; Ciertamente ello implica un cambio de paradigma&#44; que algunos autores refieren como la inserci&#243;n de la valoraci&#243;n geri&#225;trica integral que considere aspectos sociales&#44; psicol&#243;gicos&#44; funcionales y biom&#233;dicos a lo largo de toda la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#91;7&#93;</a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfocarse en el cuidado actual del paciente&#44; el nivel asistencial adecuado y las barreras al alta es s&#243;lo parte de las buenas pr&#225;cticas necesarias&#46; Considerar aspectos como nivel previo de funcionalidad&#44; lugar de vivienda&#44; soporte familiar&#44; directrices anticipadas&#44; bienestar psicosocial y necesidades m&#233;dicas actuales y futuras es clave para optimizar la transici&#243;n de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">&#91;30&#93;</a>&#46; Ser&#225; entonces importante comprender y conocer los recursos que tiene el paciente en casa&#44; as&#237; como tambi&#233;n cu&#225;l es su habilidad para comprender indicaciones y posibilidad de adquirir los medicamentos e insumos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">&#91;10&#93;</a>&#46; En cuanto al destino de alta&#44; &#233;ste depender&#225; de la combinaci&#243;n apropiada entre lo que el paciente requiere en cuanto a funcionalidad y cuidados y lo que los diferentes dispositivos le pueden ofrecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#91;20&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Epicrisis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una informaci&#243;n incompleta o inadecuada acerca de la hospitalizaci&#243;n puede contribuir a toma de decisiones err&#243;neas y&#47;o fallas en el seguimiento del paciente&#46; Reportes internacionales dan cuenta de falta de informaci&#243;n en epicrisis tales como carencia de resultados de test diagn&#243;sticos &#40;en 33-63&#37; de los casos&#41;&#44; tratamiento y evoluci&#243;n hospitalaria &#40;7-22&#37;&#41;&#44; medicamentos al alta &#40;2-40&#37;&#41;&#44; resultados pendientes &#40;65&#37;&#41;&#44; consejer&#237;a familiar &#40;90-92&#37;&#41; y planes de seguimiento &#40;2-43&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#91;18&#93;</a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se&#241;ala aspectos m&#237;nimos a considerar en una epicrisis o resumen de alta&#46; En cuanto a su forma&#44; se recomienda un formato ordenado con t&#237;tulos y subt&#237;tulos&#44; destacando la informaci&#243;n m&#225;s relevante&#46; Usar lenguaje claro y preciso&#44; evitando tecnicismos especialmente en las indicaciones &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Se debe poner atenci&#243;n al nivel de conocimiento en temas de salud de las personas de modo que los contenidos sean acordes a su nivel de compresi&#243;n y cultura&#44; y estar atentos a diferencias de idioma utilizando int&#233;rpretes para comunicaci&#243;n verbal y escrita si es necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">&#91;27&#93;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe entregar un ejemplar de la epicrisis al paciente y&#47;o al familiar&#44; la cual debe ser le&#237;da en conjunto con el profesional&#44; aclarando dudas y explicitando que es fundamental que lleven dicho documento a sus controles o atenciones de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del control debe quedar definido y&#44; para ello&#44; puede ser de utilidad tener presente ventanas de 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs en pacientes de alto riesgo y 14 a 21 d&#237;as en aquellos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">&#91;34&#93;</a>&#46; El intervalo depender&#225; de las necesidades cl&#237;nicas&#44; sociales y funcionales identificadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Profesionales involucrados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas experiencias se basan en la existencia de un gestor o coordinador para los procesos de alta&#44; figura que busca servir de articulaci&#243;n entre paciente&#44; familia y equipos&#44; tanto de nivel hospitalario como ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">&#91;6&#44;7&#93;</a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un coordinador ha sido asociada a una mejora en la comunicaci&#243;n de los procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#91;22&#93;</a>&#44; no existiendo claro consenso acerca de qui&#233;n debe ser ese coordinador y si debe estar a nivel hospitalario&#44; comunitario o ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">&#91;25&#44;35&#93;</a>&#46; Su presencia tambi&#233;n se ha relacionado a una mayor satisfacci&#243;n por parte de familiares y pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">&#91;36&#93;</a>&#46; En cuanto a los profesionales involucrados&#44; las experiencias existentes recaen principalmente en enfermer&#237;a y trabajo social&#46; Lo anterior dado el poco tiempo de los profesionales m&#233;dicos tanto a nivel hospitalario como comunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">&#91;27&#93;</a>&#44; as&#237; como tambi&#233;n a los aspectos sociales y de salud necesarios de trabajar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#91;7&#93;</a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n ha sido descrita la participaci&#243;n de qu&#237;micos farmac&#233;uticos en la planificaci&#243;n del alta mediante la revisi&#243;n de medicaci&#243;n&#44; consejer&#237;a y seguimiento telef&#243;nico&#44; con resultados favorables para pacientes&#44; especialmente aquellos con menor grado de conocimientos en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">&#91;37&#93;</a>&#46; Personas mayores&#44; con baja escolaridad&#44; que usan 5 o m&#225;s medicamentos&#44; o medicamentos de alto riesgo como insulina&#44; warfarina&#44; inhaladores o inmunosupresores&#44; entre otros&#44; pueden beneficiarse mayormente de la participaci&#243;n de un qu&#237;mico farmac&#233;utico en su conciliaci&#243;n de medicamentos y consejer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#91;31&#93;</a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha puesto &#233;nfasis en el rol que tiene el equipo hospitalario en una transici&#243;n segura&#44; pero el rol que adquiere el equipo comunitario o de atenci&#243;n primaria no es menos importante y cobra relevancia tanto al egreso como al ingreso de un paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">&#91;38&#93;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Participaci&#243;n y educaci&#243;n al paciente</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser involucrados en decisiones relativas al alta y recibir informaci&#243;n referente a su autocuidado son aspectos considerados relevantes por los pacientes&#46; A la vez&#44; una clara comprensi&#243;n de su condici&#243;n de salud y sentirse preparados para retornar al hogar son factores asociados a un mayor nivel de satisfacci&#243;n usuaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">&#91;39&#93;</a>&#46; Son puntos de inter&#233;s para estos&#58; diagn&#243;sticos principales&#44; cambios en medicaci&#243;n&#44; fechas de controles&#44; instrucciones para el cuidado de la salud y a quien contactar en caso de necesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#91;18&#93;</a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un bajo nivel de alfabetizaci&#243;n en salud impacta negativamente en la tasa de rehospitalizaci&#243;n y uso de los servicios preventivos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">&#91;40&#93;</a>&#46; En Chile el 18&#44;9&#37; de las personas mayores de 60 a&#241;os vive solo y un 8&#44;2&#37; son analfabetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">&#91;41&#93;</a>&#44; lo que supone un desaf&#237;o mayor al momento de entregar las indicaciones de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">&#91;10&#93;</a>&#44; y se debe tener presente en instancias donde la educaci&#243;n descansa en la entrega de folletos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">&#91;30&#93;</a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es labor del equipo conocer el nivel de compresi&#243;n del paciente en cuanto a aspectos de salud y adecuar los contenidos y formas para lograr que pueda participar y contribuir a su propio cuidado&#46; El lenguaje tanto escrito como verbal debe ser simple y se recomienda sea equivalente al de quinto u octavo a&#241;o b&#225;sico seg&#250;n corresponda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#91;31&#93;</a>&#46; Ayudas visuales pueden ser de utilidad para situaciones concretas en determinadas patolog&#237;as y se debe instar a que el paciente demuestre lo aprendido&#44; por ejemplo&#44; la t&#233;cnica de un inhalador o una inyecci&#243;n subcut&#225;nea&#44; adem&#225;s de utilizar la estrategia de &#8220;ense&#241;ar de vuelta&#8221; en el caso de contenidos te&#243;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#91;31&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Participaci&#243;n de la familia y cuidadores</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia y entorno pr&#243;ximo son actores fundamentales para la continuidad de cuidados&#44; dependiendo su participaci&#243;n del grado de independencia f&#237;sica y desempe&#241;o cognitivo de la persona mayor&#44; as&#237; como tambi&#233;n de sus historias de vida&#46; La falta de preparaci&#243;n de los cuidadores constituye un factor de riesgo de reingreso&#59; y la participaci&#243;n de cuidadores y familiares en la planificaci&#243;n del alta ha mostrado reducir estos en m&#225;s de un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">&#91;44&#93;</a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participaci&#243;n de la familia debe ser guiada en concordancia con las preferencias del paciente y el respeto por su autonom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46; Para identificar el nivel de preparaci&#243;n del familiar se debe considerar la voluntad de asumir el rol de cuidador&#44; el conocimiento de indicaciones entregadas y la comprensi&#243;n acerca de cu&#225;ndo contactar a los profesionales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">&#91;25&#93;</a>&#46; Es clave otorgar relevancia a sus necesidades y requerimientos espec&#237;ficos para cumplir el rol&#44; as&#237; como vincular a recursos comunitarios&#44; grupos de apoyo&#44; etc&#46;&#44; teniendo presente el dinamismo de las condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46; Intervenciones enfocadas a las necesidades y satisfacci&#243;n del cuidador&#44; sumadas a la preparaci&#243;n del cuidado&#44; pueden incidir de forma positiva en la calidad de &#233;ste m&#225;s all&#225; de la transici&#243;n misma <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">&#91;45&#93;</a>&#46; La educaci&#243;n y entrenamiento tanto al paciente como a su familia deben ser realizadas tempranamente durante la hospitalizaci&#243;n y no s&#243;lo como parte del egreso&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Comunicaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son conocidas las dificultades de intercambio de informaci&#243;n y de colaboraci&#243;n al alta hospitalaria&#44; existiendo reportes acerca de atraso o no recepci&#243;n de la epicrisis por parte de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">&#91;18&#44;46&#93;</a>&#46; A menudo lo &#250;nico com&#250;n entre un dispositivo de un nivel asistencial y el de otro&#44; ser&#225;n el paciente y su entorno familiar&#44; recayendo sobre ellos el facilitar la transici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#91;20&#93;</a>&#46; Por otra parte&#44; en la medida que se carece de una v&#237;a formal de comunicaci&#243;n entre distintos dispositivos&#44; existe mayor riesgo de fragmentar los cuidados y de duplicar u omitir acciones&#46; Aspectos de la tecnolog&#237;a&#44; como las fichas electr&#243;nicas&#44; constituyen una fuente de mitigaci&#243;n para las dificultades de comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#91;23&#93;</a>&#44; sin embargo&#44; estas no act&#250;an por s&#237; solas&#44; sino que se requiere que los profesionales accedan a la informaci&#243;n&#44; la revisen y act&#250;en de acuerdo a esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#91;20&#93;</a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n frecuente y clara entre profesionales y con usuarios y familia es la base para una adecuada transici&#243;n&#44; por lo que es necesario promover el intercambio de informaci&#243;n bidireccional en reemplazo de los tradicionales mon&#243;logos unidireccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">&#91;47&#93;</a>&#46; En cuanto a la comunicaci&#243;n con pacientes y familiares se deben privilegiar preguntas abiertas como &#8220;&#191;Qu&#233; preguntas tiene usted&#63;&#8221; en vez de &#8220;&#191;No tiene ninguna pregunta&#63;&#8221; o &#8220;&#191;Tiene preguntas&#63;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#91;31&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conciliaci&#243;n de medicamentos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia en cuanto a desconocimiento por parte de los equipos m&#233;dicos en relaci&#243;n a la terapia previa a la hospitalizaci&#243;n&#44; lo que repercute sobre la pertinencia de las indicaciones post alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">&#91;48&#93;</a>&#46; Por ello la conciliaci&#243;n de medicamentos&#44; es un proceso que busca identificar y resolver eventuales discrepancias&#44; comparando lo que el paciente est&#225; recibiendo o debiese estar recibiendo con las nuevas medicaciones&#59; es fundamental en las transiciones y busca evaluar duplicaci&#243;n de principios&#44; omisiones&#44; interacciones y la necesidad de continuaci&#243;n de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">&#91;32&#93;</a>&#46; Como resultado&#44; se debe realizar nuevo listado donde se precise nombre&#44; presentaci&#243;n&#44; dosis&#44; frecuencia&#44; v&#237;a&#44; duraci&#243;n y prop&#243;sito de lo prescrito y explicitar motivo de suspensiones&#44; modificaciones y adiciones&#46; El proceso debe considerar distintas fuentes de informaci&#243;n como son&#58; bolsa con todos los medicamentos de uso habitual u ocasional en domicilio&#44; listas&#44; recetas&#44; registros de farmacia&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#91;31&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Capacitaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar las transiciones requiere de un esfuerzo multisectorial&#44; y parte de ello es la capacitaci&#243;n a equipos y a poblaci&#243;n general&#44; ya sea como pacientes o cuidadores&#44; as&#237; como tambi&#233;n mejorar la normativa y protocolos de modo que la implementaci&#243;n de buenas pr&#225;cticas no descanse en esfuerzos individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#91;6&#93;</a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dicos y enfermeras requieren entrenamiento formal en cuidados de transici&#243;n como una competencia clave en la atenci&#243;n a personas mayores&#44; ya que a&#250;n en presencia de un coordinador&#44; el equipo tratante no se ve eximido del proceso y tiene responsabilidad en &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#91;22&#93;</a>&#46; Dichos contenidos&#44; deben reflejar las habilidades necesarias para la colaboraci&#243;n entre distintos dispositivos&#46; En Chile&#44; ni la planificaci&#243;n del alta ni las transiciones en salud aparecen de forma expl&#237;cita dentro de los contenidos que el m&#233;dico general deba conocer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">&#91;49&#93;</a>&#46; A nivel internacional existen reportes de experiencias de capacitaci&#243;n en la tem&#225;tica tanto en pre como posgrado&#46; Algunos t&#243;picos a considerar son&#58; evaluaci&#243;n funcional y social&#44; pesquisa de perfiles y situaciones de riesgo&#44; conciliaci&#243;n de medicamentos&#44; trabajo interdisciplinario&#44; comunicaci&#243;n efectiva&#44; gesti&#243;n de servicios&#44; planes integrales&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">&#91;6&#44;50&#93;</a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta es un proceso cr&#237;tico de las atenciones de salud y aunque los resultados no sean homog&#233;neos ni se haya identificado aquella combinaci&#243;n &#8220;perfecta&#8221; para optimizarla&#44; existen m&#250;ltiples estrategias pr&#225;cticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41; factibles de implementar para llenar las brechas de atenci&#243;n que cada equipo o dispositivo identifique&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n geri&#225;trica integral cobra relevancia al aportar la mirada multidimensional que incorpora factores sociales&#44; funcionales&#44; cognitivos y afectivos que&#44; al no ser considerados&#44; generan vac&#237;os en la atenci&#243;n y en el consecuente alcance de metas de los usuarios y cobertura de riesgos&#46; Una comunicaci&#243;n efectiva y colaboraci&#243;n entre los distintos equipos y niveles de atenci&#243;n es fundamental&#44; as&#237; como tambi&#233;n el reconocer y formalizar el rol de la familia y cuidadores en la sustentabilidad de las acciones realizadas e iniciadas a nivel hospitalario&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cuidado de transici&#243;n estandarizado&#44; coordinado y con un enfoque centrado en las caracter&#237;sticas y necesidades de los usuarios que incorpore sus preferencias y participaci&#243;n&#44; es fundamental para lograr una continuidad de cuidados y optimizar el trabajo invertido en cada dispositivo&#46; Ello requiere de sensibilizaci&#243;n&#44; capacitaci&#243;n y entrenamiento tanto en pre y posgrado de las carreras de la salud y ciencias sociales&#44; as&#237; como tambi&#233;n el realizar un esfuerzo adicional y expl&#237;cito por parte de las instituciones y los equipos tratantes en investigar localmente c&#243;mo se est&#225;n llevado a cabo los procesos&#44; resultados a la fecha y qu&#233; espacios de mejoras existen con los recursos disponibles&#46; El ocuparse de optimizar el proceso de alta y las transiciones en salud&#44; constituye una oportunidad &#250;nica y concreta para los equipos&#44; las instituciones y el sistema de salud para mejorar de forma objetiva la atenci&#243;n sociosanitaria de personas mayores fr&#225;giles hospitalizadas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente publicaci&#243;n no ha recibido ayudas econ&#243;micas ni financiamiento&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Referencias no citadas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">&#91;42&#44;43&#93;</a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lista de medicamentos conciliada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n entregada al paciente y a su familia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detalles para el seguimiento&#46; Horas y profesionales ya agendados&#44; tr&#225;mites a realizar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuidados&#58; nivel de actividad&#44; alimentaci&#243;n&#44; asistencia&#44; acompa&#241;amiento&#44; procedimientos&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas de alerta y conducta a seguir en caso de aparici&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nombre y datos de contacto del profesional a cargo del seguimiento&#44; as&#237; como del equipo tratante hospitalario&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ACTIVIDAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Precisar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Levantarse&#44; vestirse&#44; deambular asistido&#44; permanecer en casa&#46; Si existe limitaci&#243;n o recomendaci&#243;n espec&#237;fica referente a actividades &#40;subir escaleras&#44; salir solo&#44; conducir&#44; actividad sexual&#44; etc&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaciones gen&#233;ricas como &#8220;reposo absoluto o relativo&#8221;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ALIMENTACI&#211;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alimentos a ingerir&#44; consistencia&#44; cantidad y v&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indicaciones gen&#233;ricas como &#8220;R&#233;gimen hipos&#243;dico&#44; 1800 kcal&#8221;&#46; Si se entrega pauta&#44; revisar contenidos de esta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#193;RMACOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Precisar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nombre&#44; presentaci&#243;n&#44; posolog&#237;a&#44; horario&#44; v&#237;a&#44; motivo y duraci&#243;n del tratamiento&#46; F&#225;rmacos suspendidos y modificados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entregar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Receta para todos los medicamentos&#46; Especificar si deben ser comprados o retirados en <span class="elsevierStyleBold">determinado lugar y fecha&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abreviaciones como &#8220;VO&#8221; e indicaciones inespec&#237;ficas como &#8220;mantener el resto de sus medicamentos&#8221;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CUIDADOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de modificaciones arquitect&#243;nicas&#46; Insumos y t&#233;cnicas requeridas&#44; as&#237; como gestiones necesarias para acceder a &#233;stas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas y alcance de los servicios del destino al alta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SEGUIMIENTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Precisar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de asistir acompa&#241;ado a control y&#47;o de coordinar transporte&#46; Controles siguientes &#40;d&#237;a&#44; hora y lugar&#41; y tr&#225;mites a realizar &#40;coordinar horas&#44; retirar o realizar ex&#225;menes&#44; etc&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Entregar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Interconsultas&#44; &#243;rdenes de ex&#225;menes&#44; datos de contacto en caso de urgencia&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2019.09.006

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2024 Junio	1858	112	1970
2024 Mayo	1975	156	2131
2024 Abril	1842	134	1976
2024 Marzo	1560	87	1647
2024 Febrero	1732	119	1851
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2023 Octubre	2109	253	2362
2023 Septiembre	1871	115	1986
2023 Agosto	1700	125	1825
2023 Julio	1146	113	1259
2023 Junio	1611	128	1739
2023 Mayo	1741	130	1871
2023 Abril	1180	103	1283
2023 Marzo	1377	128	1505
2023 Febrero	1130	85	1215
2023 Enero	711	67	778
2022 Diciembre	672	86	758
2022 Noviembre	1467	134	1601
2022 Octubre	1384	142	1526
2022 Septiembre	1318	110	1428
2022 Agosto	901	131	1032
2022 Julio	610	88	698
2022 Junio	769	128	897
2022 Mayo	769	107	876
2022 Abril	744	94	838
2022 Marzo	644	137	781
2022 Febrero	512	56	568
2022 Enero	464	73	537
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2021 Octubre	803	114	917
2021 Septiembre	577	92	669
2021 Agosto	426	75	501
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2021 Junio	563	72	635
2021 Mayo	539	50	589
2021 Abril	626	51	677
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