Trastornos afectivos y salud física, implicaciones de la comorbilidad con enfermedades médicas: una revisión de la literatura

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Además de presentar tasas elevadas de morbilidad, los TMS presentan peores pronósticos a nivel de salud general, así como un aumento de la mortalidad respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Entre todas las condiciones médicas, el trastorno depresivo mayor (TDM) es el segundo en contribución a la carga de enfermedad crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, siendo el trastorno afectivo bipolar (TAB) la quinta causa psiquiátrica de pérdida de años laborales, representando un importante problema de salud pública. La relación entre los TMS con el aumento de mortalidad es a menudo difícil de comprender debido a que la mayoría de personas con trastornos mentales no mueren por su condición, sino que por múltiples causas como enfermedades cardiovasculares, otras enfermedades crónicas o por suicidio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.Los trastornos del estado de ánimo (TDM y TAB) son de las enfermedades psiquiátricas que más frecuentemente se asocian a problemas relacionados con la salud física. El TDM es una enfermedad psiquiátrica que se caracteriza habitualmente por presentar un elevado riesgo de mortalidad secundario a otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y representa un factor de riesgo establecido de suicidio consumado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. A pesar de esto, cabe destacar que las tasas de mortalidad en el TDM son mayoritariamente debidas a causas naturales y no al suicidio ni otras muertes violentas. En múltiples estudios se ha hipotetizado que este aumento de mortalidad debido a enfermedades somáticas pueda estar relacionado a factores como reacciones psicológicas a las enfermedades, comportamientos peligrosos para la salud, anormalidades fisiopatológicas subyacentes al TDM y bajos niveles de adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. De la misma forma, el TAB, se ha asociado con tasas más elevadas de mortalidad prematura en las personas que lo padecen. No únicamente atribuible a causas no naturales (p.ej. suicidio, homicidio, accidentes) y relacionadas con la propia enfermedad, sino también a múltiples enfermedades somáticas, mostrando en algunos meta-análisis un aumento de las muertes por causas naturales de 1,5 veces superior respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.Como se comenta inicialmente, los trastornos afectivos se asocian también con un elevado nivel de comorbilidades con enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En concreto, los trastornos afectivos se ven afectados de forma particular por tasas elevadas de comorbilidad psiquiátrica y médica, siendo dicha comorbilidad típicamente asociada con una presentación de enfermedad más compleja, con una mayor resistencia a los tratamientos farmacológicos comúnmente utilizados, con una tasa de recuperación más baja y un curso generalmente desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10,11</a>. Múltiples estudios sugieren en sus resultados que el TDM y el TAB, aparte de padecer unas elevadas tasas de comorbilidades psiquiátricas, presentan un incremento del riesgo de desarrollar enfermedades médicas como diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, obesidad, cáncer y enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>. Por otro lado, el padecimiento de estas patologías orgánicas (sobre todo en sus formas más severas) parecen estar asociadas a un riesgo incrementado de padecer un trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida, sugiriendo así lo que parece ser una relación bidireccional entre la patología médica y los trastornos afectivos.Este artículo tiene como objetivo principal revisar las principales comorbilidades médicas de los trastornos del estado de ánimo, teniendo como objetivo secundario revisar las posibles implicaciones clínicas, pronósticas y terapéuticas que puedan tener. Las comorbilidades médicas que se han revisado en este estudio han sido las más prevalentes y más comúnmente encontradas durante la práctica clínica e incluyen la enfermedad cardiovascular (ECV) y sus comorbilidades relacionadas: la obesidad y el síndrome metabólico (SM).MétodosSe ha realizado una revisión no sistemática y búsqueda de la literatura científica en la base de datos de PubMed y Chocrane sobre la asociación entre ECV, obesidad y SM en TDM y TAB entre enero de 1995 y noviembre de 2019. Se han utilizado los términos MESH y de texto libre “depression”, “bipolar disorder”, “metabolic syndrome”, “cardiovascular disease”, “obesity” y “comorbidities”.ResultadosEnfermedad cardiovascular (ECV)Trastorno Depresivo MayorSegún algunos meta-análisis el TDM se asocia con un aumento de riesgo del 80-90% de desarrollar ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, encontrándose también evidencia de un incremento del riesgo de afectación subclínica en forma de aterosclerosis periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>. De la misma forma que afecta al inicio de enfermedad, el TDM se ha asociado a un aumento de mortalidad cardiovascular cuando la propia ECV ya afectaba al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Por lo tanto, el TDM no solo parece asociado a la aparición, sino también a la progresión y al empeoramiento del pronóstico de la ECV.La ECV por si misma también puede incrementar el riesgo de desarrollar síntomas o trastornos depresivos, mostrándose entonces una asociación bidireccional en que TDM y ECV pueden potenciarse mutuamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La evidencia actual indica que los mecanismos subyacentes que producen un aumento de ECV en el TDM probablemente involucran estilos de vida poco saludables, reforzando el círculo vicioso a través del cual la depresión y las enfermedades cardiovasculares se afectan entre sí. Hasta qué punto cada uno de estos mecanismos mediadores contribuye al aumento del riesgo cardiovascular aún no se ha podido determinar, ya que casi ningún estudio ha examinado y cuantificado los mecanismos mediadores en el vínculo entre la depresión y la enfermedad cardiovascular de manera integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,20</a>.Trastorno Afectivo BipolarLa ECV es la enfermedad que más contribuye a la morbimortalidad en el TAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, produciendo mayor reducción de esperanza de vida que el suicidio. En algunas cohortes, se observa una mortalidad tres veces superior a causa de enfermedad cerebrovascular o el doble por infarto de miocardio y enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Un hecho destacable es que los factores de riesgo de ECV son más prevalentes en el TAB (obesidad, hipertensión, diabetes), siendo esto una posible explicación del elevado riesgo de desarrollar estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Otra de las explicaciones de este exceso de morbimortalidad se puede atribuir al tratamiento psicofarmacológico. El carbonato de litio y sobretodo el ácido valproico, pueden producir aumento de peso, así como alteraciones en el metabolismo de la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. De la misma forma, los antipsicóticos de segunda generación, aparte de las alteraciones anteriores, también se asocian con dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Aparte de los factores de riesgo propios del TAB y los efectos iatrogénicos de la medicación, los individuos con TAB pueden presentar dietas más pobres en nutrientes, realizar ejercicio insuficiente y presentar mayores tasas de consumo de tabaco (incluso comparado con otros TMS) y otras sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,26</a>. Desafortunadamente, los pacientes con TAB y otras enfermedades severas son menos propensos a ser monitoreados y tratados adecuadamente con respeto a los factores de riesgo cardiovascular, aunque el tratamiento para su trastorno pueda aumentar aún más este riesgo y requerir por lo tanto un control más riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.ObesidadEl TDM y el TAB son enfermedades que afectan el apetito, la energía y la motivación. Este hecho se traduce en múltiples ocasiones en un incremento de la vulnerabilidad a padecer problemas ponderales, asociándose a mayores tasas de obesidad, incluyendo típicamente un aumento de la circunferencia abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–29</a>. La clínica depresiva también se ha asociado a problemas de salud relacionados con la obesidad como el consumo de tabaco y alcohol. Asimismo, la depresión se ha relacionado con un impacto negativo en el cumplimiento de los tratamientos de enfermedades médicas así como una menor adherencia a los programas de estilos de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,30</a>.La neurobiología de los trastornos afectivos también confiere un riesgo aumentado de padecer obesidad. La alteración más frecuente es el aumento de cortisol, habiéndose observado en los trastornos afectivos una cierta desregulación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (eje-HHA) que parece predisponer a un incremento de depósito de tejido adiposo en localizaciones centrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Las alteraciones del sueño, frecuentes en el TDM y el TAB, también aumentan el riesgo de padecer obesidad por causas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)conductuales, ya que estar más tiempo despierto aumenta el riesgo de atracones nocturnos;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)por razones neurobiológicas, disminuyendo los niveles de leptina (principal hormona saciadora) o aumentando su resistencia, aumentando los niveles de grelina (conocida como la hormona del hambre) o produciendo una hipoadiponectinemia, hormona relacionada con la homeostasis glucídica y lipídica;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)a partir de la inducción de citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,31,32</a>. De hecho, la obesidad, el TDM y el TAB se han considerado por algunos autores condiciones que comparten un substrato que sugiere un estado de inflamación crónica de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,27,28</a>.</li></ul>Un desajuste en los sistemas de neurotransmisión puede estar también implicado en esta asociación, dado que la obesidad puede ser consecuencia de una conducta adictiva hacia la comida, como el trastorno por atracón donde se ha visto que la desregulación dopaminérgica puede estar implicada. Las vías de recompensa están mediadas por neuronas dopaminérgicas y la manipulación del sistema dopaminérgico influye en el craving hacia una sustancia o alimento. Tanto obesidad como trastornos del ánimo presentan déficits dopaminérgicos (p. ej. densidad de receptores D2 a nivel estriatal), mostrándose en estudios evidencias de que existen circuitos solapados entre comida, abuso de sustancias y estado de ánimo, en donde las personas con sobrepeso y obesas con TAB tienen menos probabilidades de ser dependientes de sustancias, mientras que las personas dependientes de sustancias con TAB tienen menos probabilidades de ser obesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Otro factor importante que contribuye a tasas más elevadas de obesidad en los trastornos afectivos es el rol iatrogénico de algunos de los tratamientos comúnmente utilizados en estas condiciones. Si bien existen diferencias en el potencial de aumento de peso, los antipsicóticos atípicos, los estabilizadores del estado de ánimo y los antidepresivos más comúnmente utilizados pueden producir un relevante aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24,28</a>.Finalmente, la presencia de obesidad se asocia a una disminución de la mejoría global y sintomática en los trastornos afectivos, con una menor respuesta a los tratamientos, presentando mayores tasas de suicidio y peor funcionalidad y satisfacción vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,33</a>.Síndrome metabólico (SM)El SM es un constructo clínico para definir un estado preclínico al desarrollo de ECV y diabetes mellitus (DM), y se define como obesidad, hipertensión, baja concentración de colesterol de elevada densidad de lipoproteinas (HDL), hipertrigliceridemia e hiperglicemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Múltiples factores predisponen a los pacientes diagnosticados de trastornos afectivos a padecer SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Trastorno Depresivo MayorEl SM es muy prevalente en el TDM, alrededor del 30,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las mayores evidencias de esta relación se establecen sobre todo entre TDM y los componentes del SM relacionados con la obesidad (obesidad abdominal, disminución de HDL e hipertrigliceridemia), mientras que las asociaciones con la hiperglicemia y la hipertensión arterial (HTA) son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Un acceso reducido a la atención médica, peores estilos de vida, los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos, y la presencia de factores de riesgo conductuales modificables como el tabaquismo y la inactividad física pueden explicar la mayor prevalencia de alteraciones metabólicas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, características fisiopatológicas compartidas en ambos trastornos, como la disfunción de la actividad del sistema nervioso autónomo, la desregulación del eje-HHA, las anormalidades inmuno-inflamatorias, la disfunción del endotelio vascular, la disbiosis intestinal, así como lazos genéticos y epigenéticos comunes pueden contribuir a la asociación de SM y TDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,35</a>.Dentro de los tratamientos, los antidepresivos tricíclicos y algunos antipsicóticos se han asociado con un mayor incremento del riesgo de SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Desde un punto de vista clínico, la prevalencia de esta asociación depende del subtipo o perfil sintomático del TDM, siendo las tasas de SM mayores en la depresión de características atípicas comparado a la depresión de características melancólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Este hecho puede deberse a que las depresiones atípicas presentan característicamente hiperfagia e hipersomnia y, además, que en este tipo de depresión se han identificado mayores niveles de marcadores de inflamación, mayor índice de masa corporal (IMC), mayor perímetro abdominal, así como más frecuencia de hipertrigliceridemia y menores niveles de HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Las alteraciones metabólicas también pueden contribuir a la cronicidad del TDM afectando negativamente al curso de la enfermedad y a la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, presentando menores probabilidades de recuperación, episodios más frecuentes y mayor número de tentativas suicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se sugiere pues una relación bidireccional entre los componentes del SM y el TDM, mostrándose que la incidencia de trastornos depresivos es mayor en individuos con SM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,36</a>.Trastorno Afectivo BipolarEl SM es una comorbilidad común en TAB, siendo su tasa el doble que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, asociándose particularmente con la sintomatología depresiva y siendo más prevalente en pacientes que reciben tratamiento antipsicótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Aun así, esta asociación ya estaba presente antes del desarrollo de los nuevos antipsicóticos, mostrándose también en pacientes que no reciben tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Existen múltiples explicaciones para esta asociación, incluyendo el acceso reducido a la atención médica, estilos de vida perjudiciales, anormalidades neurobiológicas y susceptibilidades genéticas comunes, así como los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Múltiples genes relacionados con las vías de señalización de la hormona liberadora de corticotropina, de los receptores de serotonina y dopamina, del ritmo circadiano y de leptina son compartidos entre el TAB y el SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Por otro lado, ambos trastornos también comparten alteraciones fisiopatológicas de sistemas homeostáticos como el eje-HHA, en particular la hipercortisolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,39</a>, las respuestas inflamatorias, así como de la microbiota intestinal (que tiene un papel crítico en el metabolismo, la inmunidad y la neurobiología)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El rol de la medicación psicótropa en esta asociación ha sido ampliamente estudiado. Al igual que en el TDM, los pacientes con TAB han mostrado un incremento del riesgo de SM cuando realizan tratamiento con antipsicóticos como la clozapina y la olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24,40</a>. Los medicamentos psicofarmacológicos pueden conducir a un aumento del apetito, aumento de peso y secundariamente SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, además de producir una disregulación metabólica mediante un aumento del estrés oxidativo, los efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa y producir un incremento de la lipogénesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. No solo los antipsicóticos producen este aumento de riesgo, estabilizadores del ánimo como el carbonato de litio o el ácido valproico también han sido asociados con incrementos significantes de padecer SM, sobre todo cuando se usan de forma combinada con antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Finalmente, síntomas que forman parte del TAB pueden producir situaciones que lleven a la hiperfagia y reducción de la actividad física causando secundariamente SM sobretodo en las fases depresivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–47</a>.DiscusiónA nivel individual, las comorbilidades médicas en los trastornos afectivos pueden afectar negativamente a su evolución, curso y tratamiento, con repercusiones sociales y económicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. La evidencia analizada indica una tendencia uniforme hacia una mayor tasa de comorbilidades médicas en trastornos afectivos y viceversa. Sin embargo, las tasas de asociación difieren entre los diferentes estudios, por lo que se requieren futuras investigaciones. Una observación basada sobre una robusta evidencia clínica es que la comorbilidad médica induce en los trastornos afectivos un peor pronóstico, una edad más temprana de inicio, sintomatología más grave, aumento del riesgo de suicidio, mala recuperación sintomática, disminución de la respuesta aguda al tratamiento farmacológico y psicosocial, disminución de la calidad de vida, mayor complejidad de presentación del trastorno afectivo, así como menor probabilidad de recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Por ejemplo, se ha observado que en individuos con TAB, la comorbilidad médica expone a una mayor duración de la depresión a lo largo de la vida, a una mayor duración de la hospitalización de un episodio depresivo, mayor severidad de la depresión, mayor utilización de servicios sanitarios durante los episodios depresivos y un aumento del comportamiento suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Globalmente, la presencia de comorbilidad médica en los trastornos afectivos implica la necesidad de una detección precoz para la gestión y el tratamiento de las dos condiciones. De hecho, se ha observado cómo las personas con trastornos afectivos y comorbilidad médica presentan costes aproximadamente un 40% más altos que las personas con TAB sin comorbilidad médica, en gran medida por la mayor utilización de la atención médica y la disminución del funcionamiento (p. ej., discapacidad laboral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Todas las guías internacionales incluyen consideraciones sobre la infradetección de comorbilidades como las metabólicas en los trastornos afectivos, remarcando la necesidad de aplicar mejores estrategias de screening y manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–53</a>.En cuanto a la relación etiológica bidireccional que se establece entre enfermedades médicas y los trastornos afectivos, aparte de la presencia de una fisiopatología compartida que incluye aspectos genéticos y neurobiológicos, entran en juego otros factores como el hecho de que las personas con trastornos del estado de ánimo a menudo tienen menos acceso a los sistemas de salud públicos y privados, en comparación con personas sin un trastorno afectivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Además, una condición comórbida tiene una tasa más baja de detección, tratamiento y manejo en un individuo con un trastorno psiquiátrico crónico en comparación con individuos con una sola condición médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Asimismo, los trastornos del estado de ánimo están asociados con una serie de comportamientos perjudiciales para la salud que representan factores de riesgo para enfermedades médicas como fumar, una dieta deficiente, comer en exceso o un estilo de vida más sedentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Respecto al manejo de comorbilidades médicas con trastornos afectivos, cabe destacar que las enfermedades médicas crónicas que se asocian con los trastornos del estado de ánimo se han identificado como prioridades nacionales de salud. La inclusión rutinaria de todos los componentes del manejo de enfermedades médicas crónicas tendría que recomendarse a todos los pacientes con trastornos afectivos, integrando tratamientos y servicios profesionales multidisciplinarios, aumentando así la probabilidad de recuperación total, fomentando sobre todo la psicoeducación del paciente y la participación familiar en el proceso de atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. La determinación de la secuencia del tratamiento de condiciones comórbidas debería estar basado en una evaluación jerárquica que diera prioridad al nivel de disfunción más nociva, evaluando síntomas, funcionamiento y efectos secundarios en cada condición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,56,57</a>.ConclusionesLas personas con trastornos del estado de ánimo se ven afectadas a menudo por comorbilidades médicas crónicas. La presencia de una afección médica concurrente en un individuo con un trastorno del estado de ánimo se asocia a una presentación de la enfermedad más compleja, una tasa de recuperación más baja y un curso generalmente más desfavorable. En algunos casos, la comorbilidad puede ser anterior a la aparición de los trastornos del estado de ánimo, mientras que en la mayoría de los casos aparece después del diagnóstico. Cuando existe comorbilidad, se recomienda la atención acorde a las guías como parte de un modelo de atención integrada, coordinada y continua tanto para el trastorno del estado de ánimo como para la comorbilidad médica. La finalidad de ello es obtener una mayor funcionalidad y calidad de vida en el día a día de nuestros pacientes diagnosticados de trastornos del estado de ánimo y comorbilidades médicas.Este artículo pone de manifiesto la importante implicación que tienen las comorbilidades médicas sobre los trastornos afectivos y viceversa, así como la poca información disponible sobre la posible relación bidireccional que se establece entre ellos. Son necesarias futuras líneas de investigación para entender mejor las relaciones causales entre los trastornos afectivos y las distintas comorbilidades médicas que presentan, más específicamente en su relación con el ECV y SM debido a su importante prevalencia, así como sobre su relación etiológica bidireccional.Declaración de conflicto de interésDr. Vieta ha recibido becas y ha sido consultor, asesor o ponente de educación médica continuada para las siguientes entidades: Abbott, Allergan, Angelini, Dainippon Sumitomo Pharma, Janssen, Lundbeck, Novartis, Otsuka, Richter, Sage, Sanofi-Aventis y Takeda. Dra. Grande ha recibido becas y ha sido consultora, asesora o ponente de educación médica continuada para las siguientes entidades: Angelini, AstraZeneca, CasenRecordati, Ferrer, Janssen Cilag, and Lundbeck, Lundbeck-Otsuka, SEI Healtcare, Ministerio de Economía y Competitividad de España, Instituto de Salud Carlos III (PI16/00187, PI19/00954). Dr. Anmella recibió honorarios relacionados con educación médica continuada, o honorarios de consultoría de Janssen-Cilag, Lundbeck y Angelini. El resto de autores no presentan ningún conflicto de interés." 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Varias patologías médicas específicas están asociadas con un mayor riesgo de padecer trastornos del estado de ánimo y, por otra parte, los trastornos del estado de ánimo están asociados con un aumento de la morbilidad y mortalidad debidas a condiciones médicas comórbidas. En este artículo se revisan las comorbilidades médicas que más comúnmente se asocian a los trastornos afectivos (enfermedades cardiovasculares, obesidad y síndrome metabólico) examinando sus posibles implicaciones bidireccionales. MétodosSe ha realizado una revisión no sistemática y búsqueda de la literatura científica sobre la asociación entre las tres enfermedades médicas más frecuentes en trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar (enfermedades cardiovasculares, obesidad, síndrome metabólico) entre enero de 1995 y noviembre de 2019. ResultadosLa evidencia sugiere que la comorbilidad entre estas tres enfermedades médicas y los trastornos del estado de ánimo es muy frecuente; la presencia de las primeras empeora significativamente el pronóstico y el manejo terapéutico de las segundas y viceversa, comparten mecanismos fisiopatológicos e implican una etiología aparentemente bidireccional. ConclusionesLa presencia de estas enfermedades médicas concurrentes en un individuo con un trastorno del estado de ánimo se asocia con una presentación de enfermedad más compleja. En muchos casos, estas comorbilidades pueden preceder a la aparición de los trastornos del estado de ánimo, aunque en la mayoría de los casos parecen seguir a la aparición de los trastornos del estado de ánimo. Para los profesionales, la evidencia apoya inequívocamente las recomendaciones para la vigilancia rutinaria de las comorbilidades según un enfoque multidisciplinar." 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MethodsA non-systematic review about the association between the three most common medical diseases in major depressive disorder and bipolar affective disorder (cardiovascular diseases, obesity, metabolic syndrome) has been carried out from January 1995 to November 2019. ResultsThe evidence suggests that comorbidity between these three medical diseases and mood disorders is very prevalent. The presence of medical disease significantly worsens the prognosis and therapeutic management of the mood disorders and vice versa. In many cases, these comorbidities may precede the onset of mood disorders, although in most cases they appear to follow the onset of mood disorders. ConclusionsThe presence of these concurrent medical diseases in an individual with a mood disorder is associated with a more complex disease presentation. For professionals, the evidence unequivocally supports recommendations for routine surveillance of comorbidities according to a multidisciplinary approach." 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Original

Affective disorders and physical health, implications of comorbid medical conditions: a non-systematic review

Lluc Colomer, Gerard Anmella, Iría Grande, Eduardo Vieta

Autor para correspondencia

evieta@clinic.cat

Autor para correspondencia.

Bipolar and Depressive Disorders Unit, Institute of Neuroscience, Hospital Clinic, University of Barcelona, Barcelona, Catalonia, Spain

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siendo el trastorno afectivo bipolar &#40;TAB&#41; la quinta causa psiqui&#225;trica de p&#233;rdida de a&#241;os laborales&#44; representando un importante problema de salud p&#250;blica&#46; La relaci&#243;n entre los TMS con el aumento de mortalidad es a menudo dif&#237;cil de comprender debido a que la mayor&#237;a de personas con trastornos mentales no mueren por su condici&#243;n&#44; sino que por m&#250;ltiples causas como enfermedades cardiovasculares&#44; otras enfermedades cr&#243;nicas o por suicidio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos del estado de &#225;nimo &#40;TDM y TAB&#41; son de las enfermedades psiqui&#225;tricas que m&#225;s frecuentemente se asocian a problemas relacionados con la salud f&#237;sica&#46; El TDM es una enfermedad psiqui&#225;trica que se caracteriza habitualmente por presentar un elevado riesgo de mortalidad secundario a otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y representa un factor de riesgo establecido de suicidio consumado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; cabe destacar que las tasas de mortalidad en el TDM son mayoritariamente debidas a causas naturales y no al suicidio ni otras muertes violentas&#46; En m&#250;ltiples estudios se ha hipotetizado que este aumento de mortalidad debido a enfermedades som&#225;ticas pueda estar relacionado a factores como reacciones psicol&#243;gicas a las enfermedades&#44; comportamientos peligrosos para la salud&#44; anormalidades fisiopatol&#243;gicas subyacentes al TDM y bajos niveles de adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De la misma forma&#44; el TAB&#44; se ha asociado con tasas m&#225;s elevadas de mortalidad prematura en las personas que lo padecen&#46; No &#250;nicamente atribuible a causas no naturales &#40;p&#46;ej&#46; suicidio&#44; homicidio&#44; accidentes&#41; y relacionadas con la propia enfermedad&#44; sino tambi&#233;n a m&#250;ltiples enfermedades som&#225;ticas&#44; mostrando en algunos meta-an&#225;lisis un aumento de las muertes por causas naturales de 1&#44;5 veces superior respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se comenta inicialmente&#44; los trastornos afectivos se asocian tambi&#233;n con un elevado nivel de comorbilidades con enfermedades psiqui&#225;tricas y no psiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En concreto&#44; los trastornos afectivos se ven afectados de forma particular por tasas elevadas de comorbilidad psiqui&#225;trica y m&#233;dica&#44; siendo dicha comorbilidad t&#237;picamente asociada con una presentaci&#243;n de enfermedad m&#225;s compleja&#44; con una mayor resistencia a los tratamientos farmacol&#243;gicos com&#250;nmente utilizados&#44; con una tasa de recuperaci&#243;n m&#225;s baja y un curso generalmente desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios sugieren en sus resultados que el TDM y el TAB&#44; aparte de padecer unas elevadas tasas de comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; presentan un incremento del riesgo de desarrollar enfermedades m&#233;dicas como diabetes mellitus&#44; enfermedad cardiovascular&#44; obesidad&#44; c&#225;ncer y enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el padecimiento de estas patolog&#237;as org&#225;nicas &#40;sobre todo en sus formas m&#225;s severas&#41; parecen estar asociadas a un riesgo incrementado de padecer un trastorno del estado de &#225;nimo a lo largo de la vida&#44; sugiriendo as&#237; lo que parece ser una relaci&#243;n bidireccional entre la patolog&#237;a m&#233;dica y los trastornos afectivos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo tiene como objetivo principal revisar las principales comorbilidades m&#233;dicas de los trastornos del estado de &#225;nimo&#44; teniendo como objetivo secundario revisar las posibles implicaciones cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas y terap&#233;uticas que puedan tener&#46; Las comorbilidades m&#233;dicas que se han revisado en este estudio han sido las m&#225;s prevalentes y m&#225;s com&#250;nmente encontradas durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica e incluyen la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41; y sus comorbilidades relacionadas&#58; la obesidad y el s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una revisi&#243;n no sistem&#225;tica y b&#250;squeda de la literatura cient&#237;fica en la base de datos de PubMed y Chocrane sobre la asociaci&#243;n entre ECV&#44; obesidad y SM en TDM y TAB entre enero de 1995 y noviembre de 2019&#46; Se han utilizado los t&#233;rminos MESH y de texto libre &#8220;depression&#8221;&#44; &#8220;bipolar disorder&#8221;&#44; &#8220;metabolic syndrome&#8221;&#44; &#8220;cardiovascular disease&#8221;&#44; &#8220;obesity&#8221; y &#8220;comorbidities&#8221;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Trastorno Depresivo Mayor</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunos meta-an&#225;lisis el TDM se asocia con un aumento de riesgo del 80-90&#37; de desarrollar ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; encontr&#225;ndose tambi&#233;n evidencia de un incremento del riesgo de afectaci&#243;n subcl&#237;nica en forma de aterosclerosis perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; De la misma forma que afecta al inicio de enfermedad&#44; el TDM se ha asociado a un aumento de mortalidad cardiovascular cuando la propia ECV ya afectaba al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el TDM no solo parece asociado a la aparici&#243;n&#44; sino tambi&#233;n a la progresi&#243;n y al empeoramiento del pron&#243;stico de la ECV&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV por si misma tambi&#233;n puede incrementar el riesgo de desarrollar s&#237;ntomas o trastornos depresivos&#44; mostr&#225;ndose entonces una asociaci&#243;n bidireccional en que TDM y ECV pueden potenciarse mutuamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La evidencia actual indica que los mecanismos subyacentes que producen un aumento de ECV en el TDM probablemente involucran estilos de vida poco saludables&#44; reforzando el c&#237;rculo vicioso a trav&#233;s del cual la depresi&#243;n y las enfermedades cardiovasculares se afectan entre s&#237;&#46; Hasta qu&#233; punto cada uno de estos mecanismos mediadores contribuye al aumento del riesgo cardiovascular a&#250;n no se ha podido determinar&#44; ya que casi ning&#250;n estudio ha examinado y cuantificado los mecanismos mediadores en el v&#237;nculo entre la depresi&#243;n y la enfermedad cardiovascular de manera integral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Trastorno Afectivo Bipolar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECV es la enfermedad que m&#225;s contribuye a la morbimortalidad en el TAB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; produciendo mayor reducci&#243;n de esperanza de vida que el suicidio&#46; En algunas cohortes&#44; se observa una mortalidad tres veces superior a causa de enfermedad cerebrovascular o el doble por infarto de miocardio y enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un hecho destacable es que los factores de riesgo de ECV son m&#225;s prevalentes en el TAB &#40;obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#41;&#44; siendo esto una posible explicaci&#243;n del elevado riesgo de desarrollar estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las explicaciones de este exceso de morbimortalidad se puede atribuir al tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#46; El carbonato de litio y sobretodo el &#225;cido valproico&#44; pueden producir aumento de peso&#44; as&#237; como alteraciones en el metabolismo de la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; De la misma forma&#44; los antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n&#44; aparte de las alteraciones anteriores&#44; tambi&#233;n se asocian con dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los factores de riesgo propios del TAB y los efectos iatrog&#233;nicos de la medicaci&#243;n&#44; los individuos con TAB pueden presentar dietas m&#225;s pobres en nutrientes&#44; realizar ejercicio insuficiente y presentar mayores tasas de consumo de tabaco &#40;incluso comparado con otros TMS&#41; y otras sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; los pacientes con TAB y otras enfermedades severas son menos propensos a ser monitoreados y tratados adecuadamente con respeto a los factores de riesgo cardiovascular&#44; aunque el tratamiento para su trastorno pueda aumentar a&#250;n m&#225;s este riesgo y requerir por lo tanto un control m&#225;s riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Obesidad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TDM y el TAB son enfermedades que afectan el apetito&#44; la energ&#237;a y la motivaci&#243;n&#46; Este hecho se traduce en m&#250;ltiples ocasiones en un incremento de la vulnerabilidad a padecer problemas ponderales&#44; asoci&#225;ndose a mayores tasas de obesidad&#44; incluyendo t&#237;picamente un aumento de la circunferencia abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; La cl&#237;nica depresiva tambi&#233;n se ha asociado a problemas de salud relacionados con la obesidad como el consumo de tabaco y alcohol&#46; Asimismo&#44; la depresi&#243;n se ha relacionado con un impacto negativo en el cumplimiento de los tratamientos de enfermedades m&#233;dicas as&#237; como una menor adherencia a los programas de estilos de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurobiolog&#237;a de los trastornos afectivos tambi&#233;n confiere un riesgo aumentado de padecer obesidad&#46; La alteraci&#243;n m&#225;s frecuente es el aumento de cortisol&#44; habi&#233;ndose observado en los trastornos afectivos una cierta desregulaci&#243;n del eje hipotal&#225;mico-hipofisario-adrenal &#40;eje-HHA&#41; que parece predisponer a un incremento de dep&#243;sito de tejido adiposo en localizaciones centrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Las alteraciones del sue&#241;o&#44; frecuentes en el TDM y el TAB&#44; tambi&#233;n aumentan el riesgo de padecer obesidad por causas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">conductuales&#44; ya que estar m&#225;s tiempo despierto aumenta el riesgo de atracones nocturnos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">por razones neurobiol&#243;gicas&#44; disminuyendo los niveles de leptina &#40;principal hormona saciadora&#41; o aumentando su resistencia&#44; aumentando los niveles de grelina &#40;conocida como la hormona del hambre&#41; o produciendo una hipoadiponectinemia&#44; hormona relacionada con la homeostasis gluc&#237;dica y lip&#237;dica&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a partir de la inducci&#243;n de citoquinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span></a>&#46; De hecho&#44; la obesidad&#44; el TDM y el TAB se han considerado por algunos autores condiciones que comparten un substrato que sugiere un estado de inflamaci&#243;n cr&#243;nica de bajo grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un desajuste en los sistemas de neurotransmisi&#243;n puede estar tambi&#233;n implicado en esta asociaci&#243;n&#44; dado que la obesidad puede ser consecuencia de una conducta adictiva hacia la comida&#44; como el trastorno por atrac&#243;n donde se ha visto que la desregulaci&#243;n dopamin&#233;rgica puede estar implicada&#46; Las v&#237;as de recompensa est&#225;n mediadas por neuronas dopamin&#233;rgicas y la manipulaci&#243;n del sistema dopamin&#233;rgico influye en el <span class="elsevierStyleItalic">craving</span> hacia una sustancia o alimento&#46; Tanto obesidad como trastornos del &#225;nimo presentan d&#233;ficits dopamin&#233;rgicos &#40;p&#46; ej&#46; densidad de receptores D2 a nivel estriatal&#41;&#44; mostr&#225;ndose en estudios evidencias de que existen circuitos solapados entre comida&#44; abuso de sustancias y estado de &#225;nimo&#44; en donde las personas con sobrepeso y obesas con TAB tienen menos probabilidades de ser dependientes de sustancias&#44; mientras que las personas dependientes de sustancias con TAB tienen menos probabilidades de ser obesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor importante que contribuye a tasas m&#225;s elevadas de obesidad en los trastornos afectivos es el rol iatrog&#233;nico de algunos de los tratamientos com&#250;nmente utilizados en estas condiciones&#46; Si bien existen diferencias en el potencial de aumento de peso&#44; los antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; los estabilizadores del estado de &#225;nimo y los antidepresivos m&#225;s com&#250;nmente utilizados pueden producir un relevante aumento de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la presencia de obesidad se asocia a una disminuci&#243;n de la mejor&#237;a global y sintom&#225;tica en los trastornos afectivos&#44; con una menor respuesta a los tratamientos&#44; presentando mayores tasas de suicidio y peor funcionalidad y satisfacci&#243;n vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">S&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;SM&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM es un constructo cl&#237;nico para definir un estado precl&#237;nico al desarrollo de ECV y diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; y se define como obesidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; baja concentraci&#243;n de colesterol de elevada densidad de lipoproteinas &#40;HDL&#41;&#44; hipertrigliceridemia e hiperglicemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; M&#250;ltiples factores predisponen a los pacientes diagnosticados de trastornos afectivos a padecer SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Trastorno Depresivo Mayor</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM es muy prevalente en el TDM&#44; alrededor del 30&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las mayores evidencias de esta relaci&#243;n se establecen sobre todo entre TDM y los componentes del SM relacionados con la obesidad &#40;obesidad abdominal&#44; disminuci&#243;n de HDL e hipertrigliceridemia&#41;&#44; mientras que las asociaciones con la hiperglicemia y la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un acceso reducido a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; peores estilos de vida&#44; los efectos secundarios de los medicamentos psicotr&#243;picos&#44; y la presencia de factores de riesgo conductuales modificables como el tabaquismo y la inactividad f&#237;sica pueden explicar la mayor prevalencia de alteraciones metab&#243;licas en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas compartidas en ambos trastornos&#44; como la disfunci&#243;n de la actividad del sistema nervioso aut&#243;nomo&#44; la desregulaci&#243;n del eje-HHA&#44; las anormalidades inmuno-inflamatorias&#44; la disfunci&#243;n del endotelio vascular&#44; la disbiosis intestinal&#44; as&#237; como lazos gen&#233;ticos y epigen&#233;ticos comunes pueden contribuir a la asociaci&#243;n de SM y TDM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los tratamientos&#44; los antidepresivos tric&#237;clicos y algunos antipsic&#243;ticos se han asociado con un mayor incremento del riesgo de SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; la prevalencia de esta asociaci&#243;n depende del subtipo o perfil sintom&#225;tico del TDM&#44; siendo las tasas de SM mayores en la depresi&#243;n de caracter&#237;sticas at&#237;picas comparado a la depresi&#243;n de caracter&#237;sticas melanc&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este hecho puede deberse a que las depresiones at&#237;picas presentan caracter&#237;sticamente hiperfagia e hipersomnia y&#44; adem&#225;s&#44; que en este tipo de depresi&#243;n se han identificado mayores niveles de marcadores de inflamaci&#243;n&#44; mayor &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; mayor per&#237;metro abdominal&#44; as&#237; como m&#225;s frecuencia de hipertrigliceridemia y menores niveles de HDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones metab&#243;licas tambi&#233;n pueden contribuir a la cronicidad del TDM afectando negativamente al curso de la enfermedad y a la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; presentando menores probabilidades de recuperaci&#243;n&#44; episodios m&#225;s frecuentes y mayor n&#250;mero de tentativas suicidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se sugiere pues una relaci&#243;n bidireccional entre los componentes del SM y el TDM&#44; mostr&#225;ndose que la incidencia de trastornos depresivos es mayor en individuos con SM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Trastorno Afectivo Bipolar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM es una comorbilidad com&#250;n en TAB&#44; siendo su tasa el doble que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; asoci&#225;ndose particularmente con la sintomatolog&#237;a depresiva y siendo m&#225;s prevalente en pacientes que reciben tratamiento antipsic&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; esta asociaci&#243;n ya estaba presente antes del desarrollo de los nuevos antipsic&#243;ticos&#44; mostr&#225;ndose tambi&#233;n en pacientes que no reciben tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Existen m&#250;ltiples explicaciones para esta asociaci&#243;n&#44; incluyendo el acceso reducido a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; estilos de vida perjudiciales&#44; anormalidades neurobiol&#243;gicas y susceptibilidades gen&#233;ticas comunes&#44; as&#237; como los efectos secundarios de los medicamentos psicotr&#243;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples genes relacionados con las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n de la hormona liberadora de corticotropina&#44; de los receptores de serotonina y dopamina&#44; del ritmo circadiano y de leptina son compartidos entre el TAB y el SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por otro lado&#44; ambos trastornos tambi&#233;n comparten alteraciones fisiopatol&#243;gicas de sistemas homeost&#225;ticos como el eje-HHA&#44; en particular la hipercortisolemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;39</span></a>&#44; las respuestas inflamatorias&#44; as&#237; como de la microbiota intestinal &#40;que tiene un papel cr&#237;tico en el metabolismo&#44; la inmunidad y la neurobiolog&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de la medicaci&#243;n psic&#243;tropa en esta asociaci&#243;n ha sido ampliamente estudiado&#46; Al igual que en el TDM&#44; los pacientes con TAB han mostrado un incremento del riesgo de SM cuando realizan tratamiento con antipsic&#243;ticos como la clozapina y la olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;40</span></a>&#46; Los medicamentos psicofarmacol&#243;gicos pueden conducir a un aumento del apetito&#44; aumento de peso y secundariamente SM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; adem&#225;s de producir una disregulaci&#243;n metab&#243;lica mediante un aumento del estr&#233;s oxidativo&#44; los efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa y producir un incremento de la lipog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; No solo los antipsic&#243;ticos producen este aumento de riesgo&#44; estabilizadores del &#225;nimo como el carbonato de litio o el &#225;cido valproico tambi&#233;n han sido asociados con incrementos significantes de padecer SM&#44; sobre todo cuando se usan de forma combinada con antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Finalmente&#44; s&#237;ntomas que forman parte del TAB pueden producir situaciones que lleven a la hiperfagia y reducci&#243;n de la actividad f&#237;sica causando secundariamente SM sobretodo en las fases depresivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel individual&#44; las comorbilidades m&#233;dicas en los trastornos afectivos pueden afectar negativamente a su evoluci&#243;n&#44; curso y tratamiento&#44; con repercusiones sociales y econ&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La evidencia analizada indica una tendencia uniforme hacia una mayor tasa de comorbilidades m&#233;dicas en trastornos afectivos y viceversa&#46; Sin embargo&#44; las tasas de asociaci&#243;n difieren entre los diferentes estudios&#44; por lo que se requieren futuras investigaciones&#46; Una observaci&#243;n basada sobre una robusta evidencia cl&#237;nica es que la comorbilidad m&#233;dica induce en los trastornos afectivos un peor pron&#243;stico&#44; una edad m&#225;s temprana de inicio&#44; sintomatolog&#237;a m&#225;s grave&#44; aumento del riesgo de suicidio&#44; mala recuperaci&#243;n sintom&#225;tica&#44; disminuci&#243;n de la respuesta aguda al tratamiento farmacol&#243;gico y psicosocial&#44; disminuci&#243;n de la calidad de vida&#44; mayor complejidad de presentaci&#243;n del trastorno afectivo&#44; as&#237; como menor probabilidad de recuperaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; se ha observado que en individuos con TAB&#44; la comorbilidad m&#233;dica expone a una mayor duraci&#243;n de la depresi&#243;n a lo largo de la vida&#44; a una mayor duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n de un episodio depresivo&#44; mayor severidad de la depresi&#243;n&#44; mayor utilizaci&#243;n de servicios sanitarios durante los episodios depresivos y un aumento del comportamiento suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; la presencia de comorbilidad m&#233;dica en los trastornos afectivos implica la necesidad de una detecci&#243;n precoz para la gesti&#243;n y el tratamiento de las dos condiciones&#46; De hecho&#44; se ha observado c&#243;mo las personas con trastornos afectivos y comorbilidad m&#233;dica presentan costes aproximadamente un 40&#37; m&#225;s altos que las personas con TAB sin comorbilidad m&#233;dica&#44; en gran medida por la mayor utilizaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica y la disminuci&#243;n del funcionamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; discapacidad laboral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Todas las gu&#237;as internacionales incluyen consideraciones sobre la infradetecci&#243;n de comorbilidades como las metab&#243;licas en los trastornos afectivos&#44; remarcando la necesidad de aplicar mejores estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> y manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n etiol&#243;gica bidireccional que se establece entre enfermedades m&#233;dicas y los trastornos afectivos&#44; aparte de la presencia de una fisiopatolog&#237;a compartida que incluye aspectos gen&#233;ticos y neurobiol&#243;gicos&#44; entran en juego otros factores como el hecho de que las personas con trastornos del estado de &#225;nimo a menudo tienen menos acceso a los sistemas de salud p&#250;blicos y privados&#44; en comparaci&#243;n con personas sin un trastorno afectivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; una condici&#243;n com&#243;rbida tiene una tasa m&#225;s baja de detecci&#243;n&#44; tratamiento y manejo en un individuo con un trastorno psiqui&#225;trico cr&#243;nico en comparaci&#243;n con individuos con una sola condici&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Asimismo&#44; los trastornos del estado de &#225;nimo est&#225;n asociados con una serie de comportamientos perjudiciales para la salud que representan factores de riesgo para enfermedades m&#233;dicas como fumar&#44; una dieta deficiente&#44; comer en exceso o un estilo de vida m&#225;s sedentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al manejo de comorbilidades m&#233;dicas con trastornos afectivos&#44; cabe destacar que las enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas que se asocian con los trastornos del estado de &#225;nimo se han identificado como prioridades nacionales de salud&#46; La inclusi&#243;n rutinaria de todos los componentes del manejo de enfermedades m&#233;dicas cr&#243;nicas tendr&#237;a que recomendarse a todos los pacientes con trastornos afectivos&#44; integrando tratamientos y servicios profesionales multidisciplinarios&#44; aumentando as&#237; la probabilidad de recuperaci&#243;n total&#44; fomentando sobre todo la psicoeducaci&#243;n del paciente y la participaci&#243;n familiar en el proceso de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de la secuencia del tratamiento de condiciones com&#243;rbidas deber&#237;a estar basado en una evaluaci&#243;n jer&#225;rquica que diera prioridad al nivel de disfunci&#243;n m&#225;s nociva&#44; evaluando s&#237;ntomas&#44; funcionamiento y efectos secundarios en cada condici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con trastornos del estado de &#225;nimo se ven afectadas a menudo por comorbilidades m&#233;dicas cr&#243;nicas&#46; La presencia de una afecci&#243;n m&#233;dica concurrente en un individuo con un trastorno del estado de &#225;nimo se asocia a una presentaci&#243;n de la enfermedad m&#225;s compleja&#44; una tasa de recuperaci&#243;n m&#225;s baja y un curso generalmente m&#225;s desfavorable&#46; En algunos casos&#44; la comorbilidad puede ser anterior a la aparici&#243;n de los trastornos del estado de &#225;nimo&#44; mientras que en la mayor&#237;a de los casos aparece despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46; Cuando existe comorbilidad&#44; se recomienda la atenci&#243;n acorde a las gu&#237;as como parte de un modelo de atenci&#243;n integrada&#44; coordinada y continua tanto para el trastorno del estado de &#225;nimo como para la comorbilidad m&#233;dica&#46; La finalidad de ello es obtener una mayor funcionalidad y calidad de vida en el d&#237;a a d&#237;a de nuestros pacientes diagnosticados de trastornos del estado de &#225;nimo y comorbilidades m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pone de manifiesto la importante implicaci&#243;n que tienen las comorbilidades m&#233;dicas sobre los trastornos afectivos y viceversa&#44; as&#237; como la poca informaci&#243;n disponible sobre la posible relaci&#243;n bidireccional que se establece entre ellos&#46; Son necesarias futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n para entender mejor las relaciones causales entre los trastornos afectivos y las distintas comorbilidades m&#233;dicas que presentan&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente en su relaci&#243;n con el ECV y SM debido a su importante prevalencia&#44; as&#237; como sobre su relaci&#243;n etiol&#243;gica bidireccional&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Vieta ha recibido becas y ha sido consultor&#44; asesor o ponente de educaci&#243;n m&#233;dica continuada para las siguientes entidades&#58; Abbott&#44; Allergan&#44; Angelini&#44; Dainippon Sumitomo Pharma&#44; Janssen&#44; Lundbeck&#44; Novartis&#44; Otsuka&#44; Richter&#44; Sage&#44; Sanofi-Aventis y Takeda&#46; Dra&#46; Grande ha recibido becas y ha sido consultora&#44; asesora o ponente de educaci&#243;n m&#233;dica continuada para las siguientes entidades&#58; Angelini&#44; AstraZeneca&#44; CasenRecordati&#44; Ferrer&#44; Janssen Cilag&#44; and Lundbeck&#44; Lundbeck-Otsuka&#44; SEI Healtcare&#44; Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad de Espa&#241;a&#44; Instituto de Salud Carlos III &#40;PI16&#47;00187&#44; PI19&#47;00954&#41;&#46; Dr&#46; Anmella recibi&#243; honorarios relacionados con educaci&#243;n m&#233;dica continuada&#44; o honorarios de consultor&#237;a de Janssen-Cilag&#44; Lundbeck y Angelini&#46; El resto de autores no presentan ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.02.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	196	15	211
2024 Septiembre	461	26	487
2024 Agosto	354	25	379
2024 Julio	393	15	408
2024 Junio	414	47	461
2024 Mayo	393	43	436
2024 Abril	334	51	385
2024 Marzo	383	36	419
2024 Febrero	363	36	399
2024 Enero	320	27	347
2023 Diciembre	248	24	272
2023 Noviembre	393	49	442
2023 Octubre	363	62	425
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2023 Febrero	249	39	288
2023 Enero	162	23	185
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2022 Julio	97	27	124
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2022 Febrero	185	14	199
2022 Enero	202	44	246
2021 Diciembre	133	20	153
2021 Noviembre	152	37	189
2021 Octubre	186	64	250
2021 Septiembre	157	17	174
2021 Agosto	196	20	216
2021 Julio	183	22	205
2021 Junio	148	25	173
2021 Mayo	217	31	248
2021 Abril	296	15	311
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2021 Febrero	88	23	111
2021 Enero	73	32	105
2020 Diciembre	53	26	79
2020 Noviembre	70	25	95
2020 Octubre	49	22	71
2020 Septiembre	63	21	84
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2020 Julio	68	36	104
2020 Junio	93	58	151
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