Respuesta inmune y alergia a vacunas | Revista Médica Clínica Las Condes

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Incluso, a veces, esto también se puede lograr en los individuos alrededor del sujeto que recibe la inmunización.El mecanismo subyacente consta de 3 fases principales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">Fase 1: En primer lugar, lograr una respuesta innata, que posteriormente estimule el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa específica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">Fase 2: Este segundo nivel de respuesta, favorece la existencia de un amplio repertorio de linfocitos y anticuerpos capaces de reconocer y eliminar los patógenos incluidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">Fase 3: Finalmente, el sistema inmune logra establecer una memoria inmunológica, ya sea en base a anticuerpos persistentes o a células de memoria que se reactivan frente a un segundo encuentro con el patógeno, permitiendo así combatirlo.</li></ul>Las vacunas no sólo protegen al individuo que las recibe, sino que también pueden proteger a los que lo rodean que no han sido vacunados. Habitualmente algunas pueden lograr esto disminuyendo la transmisión persona a persona de la enfermedad, disminuyendo el riesgo de exposición frente a la infección natural. Este fenómeno se conoce como inmunidad de rebaño. Para ello se requiere un alto porcentaje de individuos vacunados. Otro ejemplo de protección a un individuo distinto al vacunado, es la protección conferida por la madre al recién nacido en sus primeros meses de vida, al transferirles anticuerpos protectores a través de la placenta.Los distintos tipos de vacunas, producen diferentes tipos de respuestas inmunes. Es importante conocer su conformación y comprender su mecanismo de acción, para poder elegir la más apropiada y a su vez, educar a la población respecto a su efectos beneficiosos y eventualmente adversos.Uno de los hechos que más interesa en relación a una vacuna es identificar los potenciales factores que inciden en determinar su eficacia a largo plazo. En este sentido, las vacunas pueden clasificarse en 3 grandes grupos según sus antígenos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110">-Antígenos multivalentes no proteicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Antígenos proteicos monovalentes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Antígenos proteicos multivalentes</li></ul>Los antígenos multivalentes no proteicos no logran ser presentados a la célula T y por tanto no hay ayuda de la célula T helper folicular y la inmunidad conferida es sólo de corta duración. Es la respuesta T independiente.Cuando el antígeno es proteico, las células B los procesan y presentan a las células T helper foliculares. Si este antígeno es multivalente, aumenta el cluster de receptores de la célula B (BCR), su habilidad para captar el antígeno desde la célula presentadora y estabiliza el complejo antígeno-BCR, lo que lleva a un aumento en los complejos MHC II cargados con proteínas (pMHC II). Todo esto y otras interacciones entre la célula B y T (como CD 40 y CD 40L) llevan al desarrollo de un clon particular de células B, lo que permite una inmunidad a más largo plazo.Los antígenos proteicos multivalentes pueden tener ventajas en presentar el antígeno y reclutar linfocitos T foliculares CD4 helper. Se plantea que un mayor tiempo de unión entre las células B antígeno específicas con los linfocitos T foliculares CD4 helper, asociado a un aumento en la coestimulación y secreción de citoquinas, sería el mecanismo para generar, entre otras cosas, células plasmáticas más duraderas.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En relación a su conformación general, existen distintos tipos de vacunas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Vacunas vivas atenuadasContienen patógenos debilitados, alterados o seleccionados para ser menos virulentos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Vacunas no vivas o inactivadasNo contienen ninguna partícula viva o infecciosa. Pueden estar compuestas de patógenos enteros inactivados o sólo parte de ellos, como proteínas o polisacáridos: vacunas de subunidades. Estas subunidades pueden ser (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Proteicas: proteínas antigénicas purificadas (algunas bacterias), ingeniería genética recombinante (virus), vaccinología reversa (identificación de genes que codifican para proteínas potencialmente antigénicas)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Toxoides</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-VLPs (proteínas similares a virus)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Polisacáridas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Polisacáridas conjugadas</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Vacunas vivas atenuadasSon vacunas que contienen patógenos que han sido debilitados, alterados o seleccionados como menos virulentos que el patógeno “salvaje”. Esto permite que no sean capaces de causar la enfermedad frente a la que quieren inducir respuesta protectora o, en su defecto, producirla en una forma leve.Generalmente son vacunas contra virus, puesto que ellos se componen de menos genes y así el proceso de “atenuación” es más confiable.El proceso más frecuente es hacer “pasar” al patógeno (in vitro) por cultivos celulares sucesivos (ej. células embrionarias de pollo). Con esto se logra mejorar la capacidad de replicación en estos cultivos, pero se disminuye esta capacidad en el huésped humano. También se puede lograr atenuación al someter al patógeno a varios procesos a temperatura baja.La gran ventaja de las vacunas vivas atenuadas es que al mantener los mismos antígenos que el patógeno “original”, los individuos sanos desarrollan una respuesta inmune similar a la de una infección natural. Se logra así respuesta inmune adaptativa muy potente y generalmente de larga duración, con 1 o 2 dosis solamente. Pueden también inducir respuesta de rebaño por un mecanismo distinto al de disminuir la exposición por menos enfermedad natural: al excretar partículas virales, los contactos son expuestos al patógeno e indirectamente son “vacunados”. Sin embargo, esto a su vez puede constituir un riesgo, si estos contactos están en alguna condición de inmunosupresión.El efecto adverso más temido de las vacunas vivas atenuadas es que en forma muy infrecuente, aunque no imposible, puede ocurrir enfermedad con ellas, pero en general esta es mucho más leve que la infección natural. En este contexto, los pacientes inmunosuprimidos no pueden controlar bien la replicación del agente, por lo que generalmente, estas vacunas están contraindicadas en ellos. En el mismo sentido, están contraindicadas en embarazadas, por el riesgo teórico de trasmisión del agente infeccioso al feto y la consiguiente enfermedad congénita.Vacunas vivas atenuadas: Sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, rotavirus (Rotarix y Rotavac), herpes zoster (Zostavac), influenza (Flumist), polio oral y fiebre amarilla (Stamaril).Un ejemplo de vacuna viva atenuada es la vacuna de polio oral. Tiene varias ventajas: se administra por gotas y no inyectable, es barata, es fácil de administrar en contextos extra hospitalarios, es efectiva para inducir inmunidad en mucosa intestinal y también logra altos niveles de inmunidad de rebaño. Sin embargo, en 1/1.000.000 de casos el virus puede revertir a la forma capaz de causar la enfermedad, induciendo polio paralítica asociada a la vacuna. Por ello, no debe usarse en la fase final de erradicación, cuando la transmisión por virus salvaje ya no existe. Así, actualmente en muchos países, incluido Chile, el calendario de inmunización contempla el uso de vacuna polio inactivada (inyectable).La única vacuna viva bacteriana atenuada en uso actual es la BCG. Contiene Mycobacterium bovis que se ha atenuado por el pasaje en cultivos celulares y es la única autorizada para proteger a la población de la tuberculosis.Vacunas no vivasPueden ser con el patógeno completo inactivado o estar hechas en base a subunidades del mismo: proteínas, toxoides, VLPs (virus like proteins), polisacáridos o polisacáridos conjugados. Todas ellas tienen la ventaja que no son capaces de causar la enfermedad y tampoco pueden reactivarse. Por tanto, son más seguras y son las que pueden usarse en individuos inmunosuprimidos. Sin embargo, su inmunogenicidad y la duración de la protección que confieren tiende a ser menor que la que otorgan las vacunas vivas. Esto ha intentado mejorarse con el uso de varias dosis sucesivas (boosters) o con el agregado de adyuvantes.Vacunas inactivadas: Vacuna inactivada de polio (IPV), vacuna celular completa contra pertussis, vacuna anti rabia y hepatits A.Vacunas de subunidades: Están compuestas por fragmentos seleccionados del patógeno involucrado. Estos pueden ser: proteínas, polisacáridos o partes de un virus (VLPs). Tienen la ventaja de causar menos reacciones adversas que las vivas o de organismo completo inactivado, pero son menos inmunogénicas: contienen menos antígenos y el proceso mismo de purificación puede eliminar los componentes que mejor estimulen la respuesta innnata. Ej: Toxoide tetánico, influenza estacional con subunidades, pertussis acelular, neumocócica polisacárida y neumocócica conjugada.En relación a las vacunas glicoconjugadas, ha sido una práctica cada vez más habitual unir polisacáridos capsulares bacterianos con carriers proteicos T dependientes. Esto logra estimular tanto la respuesta celular de tipo T como la B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Se han mostrado distintos mecanismos involucrados en estas vacunas, siendo la estructura del polisacárido crítica para definir los mecanismos usados por las células presentadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En este sentido, la vacuna antineumocóccica polisacárida es capaz de activar la célula B, pero al no ir asociada a proteína, no logra estimular la cooperación del linfocito T CD4 folicular. Esta es la respuesta llamada T independiente, que logra una respuesta inmunológica de duración limitada y tampoco puede establecer respuesta de memoria. Dados estos problemas, el polisacárido se conjugó con una proteína, con lo que se obtuvo respuesta protectora más duradera en el tiempo y con memoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>AdyuvantesSon sustancias que se agregan a la formulación de las vacunas para aumentar la inmunogenicidad de los antígenos. En general no son necesarios para las vacunas vivas atenuadas. Se usan frecuentemente en vacunas en base a subunidades, puesto que contienen menos antígenos, por un lado, y por otro, carecen de algunos de los componentes intrínsecos del patógeno que estimulan la respuesta inmune innata y, por ende, la respuesta adaptativa puede ser menor a la esperada.Pueden actuar por diversos mecanismos: formación de depósitos, reclutamiento de células inmunológicas, activación del inflamosoma, estimulación de la presentación antigénica por las MHC e inmunomodulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Al activar la respuesta inmune innata, contribuyen a aumentar o extender la respuesta inmunológica y mejoran la respuesta de memoria. Así, se puede reducir el número de dosis de las vacunas o la cantidad de antígeno en cada una de ellas. También contribuyen a mejorar la respuesta inmune en grupos de población con menor respuesta: lactantes, adultos mayores o inmunosuprimidos.El adyuvante más antiguo y más comúnmente usado son las sales de aluminio (alum). Su mecanismo de acción aún es controversial, pero hay bastante información sobre su capacidad para aumentar la respuesta inmune humoral.Se han licenciado algunos otros: MPL (lipopolisacárido bacteriano detoxificado, agonista del TLR4), emulsiones de aceite en agua (MF-59), virosomas (membranas lipídicas esféricas unidas in vitro con proteínas virales para simular membranas lipídicas) y combinaciones AS (AS 01-04). La combinación AS 04 (aluminio y MPL) por ejemplo, se ha usado en vacunas para el virus papiloma, aumentando el nivel de respuesta de anticuerpos, pero aún no está clara la duración de este aumento.BoostersFinalmente, se requiere mantener el nivel de protección otorgado por la vacuna el mayor tiempo posible. En general, todas las vacunas requieren boosters. Una de las razones es que, por ej., las vacunas vivas atenuadas se seleccionan por su menor eficiencia en replicar, lo que lleva a menor patogenicidad y mejor perfil de seguridad. Pero la menor eficiencia de replicación va a llevar a una menor carga antigénica total, pudiendo impactar en la mantención de la protección lograda.No es lo mismo inmunidad a largo plazo que protección a largo plazo. Una infección por agente natural o “salvaje”, estimula una respuesta inmunológica con un peak cercano a la infección, que va disminuyendo a lo largo del tiempo hasta alcanzar un plateau (fase de mantención). Una vacuna viva atenuada logra curvas de protección similares a las de la infección natural, pero en niveles menores. Puede ocurrir que en algún momento, estos niveles caigan bajo el nivel considerado como protector (a pesar que exista un nivel de respuesta medible). El booster permite llevar nuevamente los niveles de respuesta inmunológica a rangos de protección.En general, el análisis de la eficacia de una vacuna y la duración de su inmunidad protectora han contribuído a la comprensión de los mecanismos subyacentes de su acción a corto, mediano y largo plazo. En ausencia de ayuda de los linfocitos T helper, las vacunas en base a polisacáridos logran sólo inmunidad de corto plazo y no proveen respuesta de memoria. Las vacunas con antígenos proteicos T dependientes logran producir respuesta inmune de largo plazo, pero la mayoría de las veces se rquiere de boosters para mantener niveles protectores en el tiempo. Los antígenos particulados han demostrado ser más inmunogénicos que los antígenos solubles. Los adyuvantes contribuyen a la inmunogenicidad de las vacunas por mecanismos diversos.Generalmente, la mayoría de las veces se requieren boosters, para mantener los niveles de respuesta inmune dentro de los rangos de protección.INMUNOSENESCENCIA Y VACUNASDado que las infecciones son una causa importante de morbimortalidad en la 3a edad, las vacunas parecen ser la herramienta óptima para promover un envejecimiento saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Actualmente se recomiendan cuatro vacunas para mayores de 60 años: vacuna anti-influenza, neumococo, tétano/coqueluche, y una para prevenir la reactivación del herpes zoster.Las cuatro están enfocadas en contra de antígenos para los cuales ya existe memoria inmune. Tres de ellas inducen respuestas de memoria, al menos en parte, mientras que la vacuna neumocócica actual es una vacuna polisacárida que induce principalmente una respuesta de linfocitos B (LB) independiente de los linfocitos T (LT). De estas cuatro vacunas, solo la vacuna contra tétano/coqueluche acelular proporciona una respuesta de anticuerpos protectores satisfactoria, pero, reducida en comparación con los adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Por el contrario, las vacunas contra la gripe o la enfermedad neumocócica no logran inducir inmunidad protectora en una gran proporción de esta población, pero al menos parecen ser capaces de mitigar la enfermedad en algún grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. De manera similar, la vacunación con la vacuna viva del virus de la varicela zoster solamente previene parcialmente la reactivación del herpes zoster o atenúa la gravedad de la neuralgia posherpética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.Una mejor comprensión de los cambios que ocurre durante el proceso de envejecimiento inmune es indispensable para enfrentar de manera óptima los defectos relacionados con la edad y restaurar las respuestas de las vacunas a un nivel en que la vacunación se convierta en una herramienta efectiva para promover el envejecimiento saludable.El sistema inmune (SI) sufre profundas transformaciones con el paso de los años y, por lo tanto, los patrones de respuestas a los desafíos inmunológicos dependen en gran medida de la edad. Dado lo anterior, se ha observado que en los adultos mayores, los beneficios de la vacunación para prevenir enfermedades infecciosas son limitados, principalmente debido a la incapacidad del sistema inmune adaptativo para generar inmunidad protectora.La declinación de la función del SI relacionada con la edad, denominada inmunosenescencia, sería secundario al deterioro progresivo tanto de la respuesta inmune innata y adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En este proceso están involucrados la médula ósea, el timo y su involución, los LT con deficiencias en su formación, maduración, homeostasis, migración y función, y acortamiento de sus telómeros. Por su parte, la interacción de la inmunidad innata con la respuesta adquirida se deteriora, la reparación del ADN disminuye, además se alteran los mecanismos antioxidantes, junto con la existencia de un estrés antigénico persistente. En paralelo, también se altera la presentación y procesamiento de los antígenos, la función de las citoquinas y de los LB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.Cambios en la inmunidad innataSe observan alteraciones en las células presentadoras de antígenos (CPAs), específicamente se produce una sobreestimulación por activación no específica, disminuyendo además la capacidad de reconocimiento antigénico, así como la afinidad por los antígenos. Sin embargo, los cambios producidos en la inmunidad innata serían menores y poco relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Las células NK, si bien tienen alteraciones en su función, con disminución de la lisis intracelular de células tumorales y partículas virales, de la capacidad de unión al antígeno y su respuesta a citoquinas, son capaces de compensar estos déficits con un aumento numérico, manteniendo su función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.No se encontraron cambios importantes en los polimorfonucleares, salvo una disminución de su llegada a las abrasiones de la piel y un aumento de la sensibilidad a las citoquinas pro-apoptóticas. Estos procesos son aún más evidentes en pacientes con diabetes, bronquitis crónica, dislipemias o con enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Los macrófagos sufren una baja en la producción de Interferón-γ, menor citotoxicidad tumoral y menor síntesis de óxido nítrico luego de su activación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Las citoquinas pro-inflamatorias en reglas generales aumentan en forma no específica en los pacientes ancianos, si bien algunas como la IL-1, están disminuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Cambios en la inmunidad adquiridaComo se mencionó, los principales protagonistas de la inmunidad adquirida son los LT y LB.A medida que se envejece, se produce la involución del timo. Se estima que, a los 45 años, el timo ha involucionado en casi un 90% de su volumen original. La producción de LT naive disminuye a medida que aumenta la edad y la producción tímica es mínima a partir de los 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Linfoctios T: Tanto la involución tímica, como los cambios en la médula ósea resultan en cambios fenotípicos en los LT circulantes, con una disminución en el número de LT naive y una acumulación relativa de LT de memoria, no todos los cuales son normo funcionantes.Un repertorio diverso de células T naive es esencial para una respuesta vigorosa a infecciones y vacunas. Sin embargo, el envejecimiento interfiere de distintas maneras en los repertorios de LT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Disminución del número, reserva y diversidad de LT naive, responsables de la respuesta a nuevos antígenos. Por lo tanto, son principalmente los LT de memoria quienes se encargan de la respuesta inmune en el adulto mayor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Reconocimiento de antígenos con reactividad cruzada por parte de los LT memoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Aumento relativo de la proliferación de los LT memoria. Al disminuir el aporte de LT naive, la proliferación es mayor en los LT memoria, lo que ofrece menos LT capaces de responder a nuevos antígenos.</li></ul>Linfocitos B: Los LB naive disminuyen en número y los LB efectores se acumulan, lo que determina una reducción en la diversidad de respuesta a los antígenos. Se observa también una disminución de la producción de LB a nivel medular, por consiguiente, la población B está formada por más células experimentadas (en cuanto a su reconocimiento de antígenos) que por células naive. Por otro lado, hay una alteración en la maduración de la afinidad de los antígenos, proceso que ocurre en el centro germinal del tejido linfoide secundario.En los ancianos, además está afectada la calidad de los anticuerpos. Esta alteración de la calidad asociada al envejecimiento, con aumento de anticuerpos no específicos y baja de los específicos de alta afinidad, se asocian directamente a una alteración de la respuesta inmunológica a la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>.Otros cambios en la inmunidad adquiridaLa médula ósea envejecida no apoya la supervivencia de las células plasmáticas de larga vida media, esenciales en la respuesta a la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Todas estas modificaciones asociadas al envejecimiento, aumentan la susceptibilidad a las infecciones bacterianas, afectan la respuesta a la vacunación y probablemente se asocian fuertemente a la fragilidad inmunológica de los ancianos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Dado el profundo cambio demográfico a nivel mundial, es perentorio mejorar las respuestas a las vacunas en los pacientes mayores. Durante la última década, el progreso en la optimización del éxito de la vacuna ha sido modesto, sin embargo, lograr desentrañar cómo envejece el SI en los humanos e identificar las vías moleculares que pueden ser dirigidas a mejorar específicamente la respuesta a la vacuna en los ancianos, resulta auspicioso.Las características cardinales de la inmunosenescencia se pueden resumir en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Incapacidad para responder a nuevos antígenos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Respuestas de memoria no sostenidas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Mayor propensión a respuestas autoinmunes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Inflamación persistente de bajo grado, ciertamente contribuyen a respuestas defectuosas de la vacuna.</li></ul>Las respuestas a las vacunas en el adulto mayor dependen inevitablemente de los recursos disponibles en términos de LT y B, sin embargo, el mantenimiento del repertorio en el adulto parece mantenerse relativamente robusto y no depende en gran medida de la generación de novo de LB y T. La restauración de la generación de células precursoras B y T en la médula ósea o la función tímica rejuvenecedora son objetivos desafiantes y ciertamente no son fácilmente aplicables, pero pueden no ser una necesidad primaria para un envejecimiento inmune saludable. Los cambios intrínsecos en las células que deterioran la activación y diferenciación de las células T y B son bastante sutiles y pueden superarse mediante intervenciones limitadas temporalmente en el momento de la vacunación. Los circuitos de retroalimentación negativa en la señalización y el metabolismo celular emergen como vías importantes para comprender y potencialmente modular el comportamiento del envejecimiento de las células T.ALERGIA A VACUNASGeneralidadesCualquier vacuna, como cualquier antígeno que toma contacto con nuestro sistema inmune, puede teóricamente causar una eventual reacción alérgica. Si bien las reacciones adversas asociadas a vacunas no son raras, las reacciones alérgicas sí son muy infrecuentes. La mayoría de las reacciones adversas son leves y no mediadas inmunológicamente, e incluso no reproducibles con una nueva vacunación. Existen varios tipos de reacciones a vacunas, y debemos distinguir las alérgicas de otro tipo de manifestaciones, como respuestas vaso-vagales, reacciones ansiosas, reacciones locales en el sitio de punción inmediatas o retardadas.Las reacciones de hipersensibilidad, (alérgicas), se han estimado entre 1 en 50.000 y 1 en 1.000.000 de dosis. Entre ellas las anafilaxias, las más graves, se han cifrado entre 1 en 100.000 y 1 en 1.000.000 de dosis para las vacunas administradas más frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Aunque su frecuencia sea muy baja, estas reacciones son súbitas, impredecibles y no prevenibles, además de eventualmente con riesgo vital, por lo que es de crucial importancia que todos los lugares que aplican inmunizaciones estén debidamente preparados para enfrentarlas, en todo momento. Esto implica contar con el equipamiento y medicamentos necesarios para tratarlas, además de personal entrenado para su manejo.Reacciones adversas y reacciones alérgicas a vacunasLa mayoría de las reacciones adversas a vacunas, corresponden a reacciones no mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad, es decir no alérgicas. Las más comunes son reacciones locales, que incluyen dolor, eritema, tumefacción en el sitio de inyección, atribuidas a la inflamación por la inyección misma, y por la introducción de elementos externos. También pueden existir reacciones adversas no alérgicas sistémicas, como fiebre, decaimiento, irritabilidad, cefalea, diarrea, rash inespecíficos, mialgias y síncope se encuentran entre los más comunes, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Las reacciones alérgicas podemos clasificarlas en inmediatas (Hipersensibilidad tipo I, IgE mediada), y retardadas (Hipersensibilidad tipo IV), basándonos en el tiempo transcurrido entre la vacunación y la reacción.Generalmente denominamos una reacción alérgica inmediata aquella producida hasta 2 horas posteriores al contacto con el alérgeno, (aunque se han descrito infrecuentemente latencias mayores, de hasta 4 horas). En las vacunas generalmente las reacciones de tipo inmediato se dan en minutos, antes de la primera hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Éstas se caracterizan por síntomas que pueden comprender eritema, prurito, rino-conjuntivitis, síntomas gastrointestinales, urticaria, angioedema, hasta anafilaxia, que puede incluir dificultad respiratoria alta por cierre laríngeo, dificultad respiratoria baja con bronco-constricción, taquicardia e hipotensión. Las anafilaxias en general comprometen a más de un sistema y presentan en un 80-90% asociación a síntomas cutáneos. La importancia de distinguir reacciones IgE mediadas es que se pueden manifestar como reacciones severas con compromiso vital, por lo que el paciente requerirá de una evaluación más detallada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Las reacciones alérgicas retardadas ocurren varias horas o días posterior a la exposición. Las manifestaciones más habituales son rash maculopapulares, dermatitis de contacto o desarrollo de nódulos subcutáneos pruriginosos. Generalmente son fenómenos autolimitados, que no contraindican una dosis posterior.Las reacciones locales raramente pueden estar producidas también por una reacción de Arthus, por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III, (mediada por la formación de complejos inmunes) que induce una vasculitis local transitoria. Se presenta 4-12 horas post vacunación y se caracteriza por dolor local, induración, edema y eritema, ocasionalmente con hemorragia y necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Para disminuir reacciones locales la técnica de vacunación es muy importante, ya que inyecciones más profundas se asocian a una menor incidencia de ellas, especialmente en menores de 3 años. Así mismo, la aplicación en los brazos se asocia a mayor reacción que en los muslos.Componentes de vacunas que pueden provocar reacciones alérgicasLas reacciones alérgicas a las vacunas están dirigidas en su gran mayoría a compuestos adicionados en el proceso de manufactura. El conocimiento de los ingredientes de la vacuna es importante al momento de valorar una reacción alérgica.Además de los antígenos microbianos, las vacunas pueden incluir estabilizadores, antibióticos, adyuvantes, preservantes y contaminantes residuales del proceso de producción. Muchos de estos componentes están presentes en cantidades muy pequeñas, generalmente insuficientes para gatillar reacciones alérgicas en la mayoría de los individuos con una posible hipersensibilidad al componente. Sin embargo, en aquellos inusualmente sensibles, se podría llegar a gatillar una reacción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. A continuación, se describen los principales componentes que han sido asociados a respuestas alérgicas.Huevo: La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias más frecuentes en la infancia, y la sensibilización ocurre principalmente antes de los 5 años. Algunas vacunas contienen cantidades muy pequeñas, residuales, de ovoalbúmina, dado que su cultivo se produce en fibroblastos de embriones de pollo (trivírica) o en huevos embrionados de pollo (influenza, fiebre amarilla). Si bien las concentraciones de ovoalbúmina generalmente no son reportadas, y varían entre marcas y lotes de vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, en ambos casos son extremadamente bajas (nanogramos - picogramos), por lo que varios estudios han ido comprobando la seguridad del uso de estas vacunas en pacientes alérgicos al huevo, como veremos a continuación en cada vacuna.Leche: La alergia a las proteínas de la leche de vaca es la alergia alimentaria más común de la infancia. Se han publicado algunas series de casos de pacientes con alergia severa a la leche que han presentado reacciones a vacunas DTaP y Tdap<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En algunas marcas de estas vacunas se usan proteínas de la leche como estabilizadores de los medios de cultivo, habiéndose descrito nanogramos de caseína. También hay reportes de casos con vacuna trivírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y polio oral que contiene alfalactoalbúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En el caso de la vacuna trivírica, se han reportado en Chile y Brasil. Este hallazgo varía entre marcas y lotes de una misma vacuna. Dado que la anafilaxia es muy rara, y la abismante mayoría de los niños alérgicos a la leche reciben estas vacunas sin eventos adversos, se recomienda continuar con las precauciones estándar en su administración. En caso de pacientes muy alérgicos a la leche que reaccionen a estas vacunas, se debe considerar como etiología posible y referir a especialista inmunólogo, además ser reportado y derivado a evaluación por especialista en inmunología y alergias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Gelatina: Esta proteína animal se usa ampliamente en alimentos y medicamentos, pudiendo ser de origen bovino o porcino. En las vacunas se usa como agente estabilizador, principalmente de vacunas de virus vivos. El primer caso confirmado de reacción por alergia a la gelatina fue un reporte de anafilaxia a vacuna trivírica, en un paciente que tenía síntomas alérgicos frente al consumo alimentario de gelatina, y en el cual se demostró presencia de IgE específica a esta proteína con reactividad cruzada entre la proteína de origen farmacéutico y la alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Subsecuentes estudios demostraron también gelatina como etiología de reacciones anafilácticas en vacunas trivírica, varicela y encefalitis japonesa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,26</a>. Muchos pacientes que han presentado anafilaxia a una vacuna que contiene gelatina toleran su ingesta, por lo que este antecedente no descarta la alergia a la gelatina al momento de evaluar un paciente con una reacción. Presumiblemente esto se debe a que la ingesta permite la digestión de la proteína en péptidos más pequeños, menos alergénicos. En un paciente con antecedente de alergia a una vacuna con gelatina, que requiere nuevas dosis, debe estudiarse con test cutáneos a gelatina y la vacuna. La solución para prick test se puede preparar disolviendo 1 cucharada de té de gelatina en 5ml de solución salina, siendo importante testear proteína de origen bovino y porcino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Si estos son positivos, realizar una vacunación graduada, en dosis crecientes, como se verá más adelante.Adyuvantes: Los adyuvantes son elementos incorporados en las vacunas para potenciar la respuesta inmune del receptor, específicamente la respuesta específica de linfocitos T CD4. Los más comunes han sido hidróxido y fosfato de aluminio. No se han documentado reacciones anafilácticas ni otras alergias inmediatas contra estos componentes, pero sí se ha reportado como causa de reacciones locales, tipo hipersensibilidad retardada, como dermatitis de contacto, rash maculopapular o de tipo nodular granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En general, los pacientes con antecedente previo de alergia al aluminio pueden recibir vacunas que lo contengan sin inducir reacciones severas, aunque sí se puede gatillar una reacción cutánea retardada. Actualmente este adyuvante se ha ido retirando de la formulación de las vacunas.Preservantes: Las vacunas en viales multidosis contienen preservantes para evitar el crecimiento bacteriano. Dentro de ellos están el tiomersal o timerosal, el 2-fenoxietanol y fenol. El timerosal ha sido asociado a reacciones alérgicas de contacto, pero no sistémicas inmediatas. Una reacción local por timerosal no contraindica una nueva dosis de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. El 2-fenoxietanol y fenol se usan ampliamente en cosméticos, colirios y antisépticos. El primero ha sido reportado como etiología de algunos casos de dermatitis de contacto, y para el segundo no hay reportes de hipersensibilidad.Antimicrobianos: Algunos antibióticos se usan durante el proceso de producción de las vacunas, para prevenir la contaminación con microrganismos. Entre ellos están la neomicina, gentamicina, tetraciclina, estreptomicina y polimixina B. Dado que son removidos durante el proceso de purificación, lo que puede estar presente en una vacuna son trazas. Si bien estos antobióticos son capaces de producir reacciones alérgicas en su uso como tratamientos, no se ha documentado adecuadamente que estas trazas puedan ser etiología de una reacción de hipersensibilidad a vacunas. Dicho esto, dado que no hay estudios al respecto, sigue siendo una posibilidad teórica y una historia de anafilaxia a la neomicina contraindica la inmunización con vacunas que la contengan en sus ingredientes declarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Látex: El látex natural puede estar presente en los tapones de los viales o jeringas pre llenadas, con el riesgo teórico de producir una reacción en pacientes alérgicos severos al látex. Hay comunicaciones de casos de anafilaxias atribuidas al látex, pero ninguna con los estudios causales que comprobaran éste como etiología. Una revisión de reportes de eventos adversos a vacunas, determinó que el riego de una reacción alérgica causada por el látex del envasado de las vacunas sería extremadamente raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Por lo tanto, no se recomiendan mayores medidas preventivas aparte de usar guantes sin látex. En muchas vacunas el látex natural ha sido remplazado por látex sintético, no alergénico, por lo que a los pacientes con antecedentes de alergias severas al látex (anafilaxias), se podría recomendar, si es posible, evitar vacunas que lo contengan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Otros: En las vacunas se pueden encontrar cantidades residuales de los medios usados para cultivar microrganismos. La purificación posterior remueve la mayoría de los restos celulares, pero pueden quedar trazas. Uno de estos medios son células de levaduras (Saccharomyces cerevisiae), donde se expresan las proteínas recombinantes. Las vacunas HPV cuadrivalente y nonavalente, hepatitis B y una meningocócica conjugada usan este medio, y podrían contener proteínas residuales de esta levadura. Se han reportado algunos casos de posibles anafilaxias luego de vacunación en pacientes con historia de alergia severa a levaduras, aunque sin estudio de confirmación etiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La recomendación en pacientes con antecedente de alergia severa a levadura, es testear IgE específica a S. cereviciae, y en aquellos con sensibilización, derivar a evaluación a especialista inmunólogo para realizar test cutáneos previos a las vacunas. Si estos son positivos, en caso de no existir vacuna alternativa, el especialista puede evaluar realizar una vacunación graduada, en dosis crecientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Algunas vacunas específicas y alergiaDifteria- Tétano-Pertusis acelular (DTaP): La hipersensibilidad a DTaP es muy rara. La mayoría de los reportes consignan reacciones en el sitio de inyección, y entre ellas está hipersensibilidad retardada a aluminio que contiene como adyuvante. Las reacciones de hipersensibilidad se estiman en 2 por millón de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Hasta 1997 DTaP contenía gelatina. En Japón se reportó entre 1994 y 2000 una incidencia de anafilaxia de 0,95 por millón, pero no se pudo establecer causalidad con ningún componente en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Como ya se mencionó, algunas marcas de DTaP puede contener trazas de una proteína de la leche de vaca, caseína, dado que se preparan en un medio que la contiene. Ha sido implicada como causa de anafilaxia en niños con alergia severa a la leche y niveles muy altos de IgE específica, pero dado que es tolerada por la gran mayoría de los niños alérgicos, incluso severos, a partir de estos reportes no se han recomendado cambios en las precauciones estándar en su aplicación, sí vigilancia.Sarampión-Paperas-Rubéola (Trivírica): La mayoría de los casos de hipersensibilidad a vacuna trivírica reportados han sido asociados a la gelatina, pero la tasa más alta reportada es previa a 1998, dado que hasta ese momento contenía una concentración mayor de gelatina que la actual. Desde la disminución de la concentración y el uso de una forma de gelatina hipo alergénica, los reportes de anafilaxia han disminuido dramáticamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Por otra parte, históricamente en esta vacuna ha habido una preocupación respecto del riesgo en pacientes alérgicos al huevo, dado que se cultiva en fibroblastos de embriones de pollo. Se han determinado cantidades ínfimas que llegan a picogramos de proteína de huevo, insuficiente para causar una reacción alérgica. Además, múltiples estudios clínicos en pacientes con alergia al huevo, incluso con antecedente de anafilaxia, han demostrado una tasa de reacciones similar al grupo control, por lo que actualmente no es una contraindicación, ni tampoco se recomienda ninguna precaución especial al momento de vacunar a estos pacientes, más que las precauciones estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,36,37</a>.Influenza: La vacuna influenza es preparada en huevos embrionados, conteniendo escasa cantidad residual de ovoalbúmina, por lo que la alergia al huevo ha sido una preocupación de larga data. Los estudios a la fecha indican que las reacciones alérgicas severas con las vacunas anti influenza actuales son raras, con una incidencia de anafilaxia de 1,5 en 1 millón de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El contenido de ovoalbúmina es menor de 0,12 microgramos/ml, variando entre distintas marcas y lotes. Se han llevado a cabo más de 25 estudios específicamente diseñados para evaluar la seguridad de la vacuna influenza en alérgicos al huevo, reclutando más de 4.300 pacientes, incluyendo más de 650 con antecedente de anafilaxia. Se demostró que la incidencia de anafilaxia en pacientes con alergia al huevo no es mayor a aquéllos sin alergia, ni a la de otras vacunas que no lo contienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. Actualmente la recomendación es que todos los pacientes alérgicos al huevo pueden recibir la vacuna sin contraindicación. Si bien algunas sociedades científicas recomiendan en pacientes con antecedente de alergia severa al huevo (anafilaxia) un período de observación posterior de 30-60 minutos, otras han declarado que la vacuna puede ser administrada con las precauciones estándar en todos los niños alérgicos al huevo, independiente de su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,23,24</a>. También se debe considerar que algunas marcas de esta vacuna contienen gelatina.Varicela: Algunas marcas de vacuna varicela y de vacuna zoster contienen gelatina, y ésta ha sido asociada los escasos reportes de anafilaxia a esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Polio: La anafilaxia es extremadamente rara, reportándose una tasa, indicándose una tasa 0,65-3 casos por millón de dosis. Existe un riesgo teórico de reacciones de hipersensibilidad a trazas de neomicina, estreptomicina y polimixina B tanto en la forma inyectable como la oral. Como se mencionó previamente, en polio oral también se han descrito la presencia de proteínas de leche (alfalactoalbúmina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Pneumococo y meningococo: No hay contraindicaciones de estas vacunas en pacientes alérgicos, excepto a aquellos que tengan una hipersensibilidad conocida a sus componentes o a una dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Hepatitis B: Los reportes de anafilaxia son muy raros y han estado asociados a hipersensibilidad a levadura o a látex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Fiebre amarilla: La vacuna de la fiebre amarilla, producida en huevos embrionados de pollo, tiene un contenido de ovoalbúmina que se ha estimado en menos de 16 microgramos /dosis. Algunas marcas contienen cantidades similares a la vacuna influenza. Dado lo anterior, se podría suponer segura, sin embargo, no existen estudios grandes de seguridad en pacientes alérgicos al huevo. La recomendación en pacientes alérgicos al huevo que la necesiten, es realizar test cutáneos con la vacuna, y una administración graduada en dosis crecientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Una marca de vacuna fiebre amarilla contiene gelatina.Enfrentamiento diagnóstico en reacciones alérgicas a vacunasPara establecer el diagnóstico de alergia a una vacuna, lo primero es una historia clínica detallada, que sea sugerente de una posible reacción alérgica. No es infrecuente que los pacientes frente a reacciones inespecíficas queden falsamente catalogados de alérgicos, en los cuales la administración de una siguiente dosis es bien tolerada. El antecedente de enfermedades alérgicas o una historia familiar de alergia no son contraindicación alguna para ser inmunizados, así como también una historia de sensibilización a algún componente, pero sin síntomas clínicos asociados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Por otro lado, los pacientes que tengan una historia compatible con una reacción alérgica severa posterior a una inmunización, son considerados de alto riesgo, y no deben ser re inmunizados con la misma vacuna hasta que se haga el estudio alergológico correspondiente. Si se sospecha en un paciente una reacción alérgica a una vacuna, la confirmación y eventual identificación del alérgeno causal es importante para indicaciones posteriores de inmunización.Luego de una reacción de tipo inmediata, se debe estudiar la sensibilización para componentes de la vacuna con IgE específicas (huevo, proteínas de la leche, gelatina, látex, levaduras) y realizar test cutáneos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no existen publicados datos de especificidad y sensibilidad de los test cutáneos en diferentes concentraciones, por lo que no hay valores predictivos de anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La aproximación general en la literatura es iniciar con prick test con la vacuna sin diluir. Si éste es negativo, continuar con intradermorreacción (IDR), primero en dilución 1:100, y si esta es negativa, pasar a dilución 1:10. No se recomiendan IDR sin diluir, por la alta tasa de reacciones irritativas. En vacunas como influenza, trivírica y varicela se han descrito reacciones irritativas en concentración 1/10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En los pacientes con antecedente de anafilaxia, en que se demuestra sensibilización a una vacuna o uno de sus componentes, deben evitar ser re vacunados, y si es posible, elegir una vacuna que no contenga el alérgeno identificado. Cuando existe un escenario de necesidad absoluta de recibir inmunización y no es posible una vacuna alternativa hay dos aproximaciones posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Con antecedente de anafilaxia con test cutáneos negativos, vacunar con dosis divididas: primero 10% de la dosis, luego de 30 minutos de observación, si no hay reacción, proceder a aplicar el 90% restante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Con antecedente de anafilaxia y test cutáneos positivos, hacer una desensibilización rápida, administrando dosis gradualmente con un incremento progresivo: cada 15-30 minutos según tolerancia (0,05ml de una dilución 1:10, luego 0,05ml, luego 0,1ml, 0,15ml, 0,2ml, de una vacuna completa de 0,5ml). Es importante conocer que este protocolo solo lleva a la desensibilización transitoria, y el paciente debe seguir siendo considerado alérgico a la vacuna.</li></ul>En caso de que el paciente haya presentado una reacción de tipo retardada, esto no es considerado necesariamente contraindicación para una siguiente vacunación, dado que el riesgo de no estar inmunizado supera el de una eventual reacción local. Se puede investigar sensibilización de tipo retardada con test epicutáneos (test de parche) a aluminio, antibióticos u otros componentes. Si bien no es esencial para las decisiones terapéuticas, podría ayudar a afinar el diagnóstico y elegir vacunas alternativas si hay disponibles. En estudios en niños con reacciones nodulares posterior a vacunas, se demostró con test de parche significativa mayor sensibilización al aluminio versus sus hermanos asintomáticos (77% v/s 8%). El aluminio se testea en el parche al 2% y 10%, y su lectura debe hacerse al 3° o 4° día y luego a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.No se recomiendan hacer estudios pre inmunización, dado que no son predictivos ni excluyen eventuales reacciones futuras.Por último, es necesario subrayar que todos éstos procedimientos y protocolos deben ser llevados a cabo por especialistas en inmunología y alergias.CONCLUSIONESLa interacción de los antígenos de una vacuna con el sistema inmune es compleja y avances en la tecnología de las vacunas han permitido mejorar la inmunogenicidad de ellas. Dado el progresivo envejecimiento y mayor expectativa de vida de la población, se hace más necesario el desarrollo de estrategias que permitan optimizar la respuesta a las inmunizaciones de los adultos mayores. Las reacciones alérgicas a las vacunas son eventos raros, pero potencialmente severos y fatales. La identificación del posible alérgeno causal y estudio con la vacuna implicada es muy importante para poder dar recomendaciones futuras al paciente.Declaración de conflicto de interésLos autores no tenemos conflictos de interés relacionados con esta publicación que declarar." 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Los distintos tipos de vacunas producen diferentes tipos de respuestas inmunes y variadas estrategias se han desarrollado para mejorar esta respuesta. El sistema inmune sufre cambios con la edad y esta inmunosenecencia altera la capacidad de responder frente a ellas. Por otro lado, si bien el sistema inmune puede reconocer elementos presentes en las vacunas y montar respuestas de hipersensibilidad ante ellos, las alergias a las vacunas son raras, teniendo que distinguirlas adecuadamente de otro tipo de reacciones. En caso que un paciente presente una reacción compatible con alergia, es importante conocer todos los componentes de la vacuna para realizar un estudio adecuado." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Vaccines are highly effective in preventing infectious diseases through the development in the individual a protective immune response, without developing the disease. Different types of vaccines produce different types of immune responses, and varied strategies have been developed to improve this response. The immune system undergoes changes with age, and this inmunosenescence alters the ability to respond to them. On the other hand, although the immune system can recognize elements present in vaccines and establish hypersensitivity responses to them, vaccine allergies are rare, having to properly distinguish them from other types of reactions. In the event that a patient has an allergy-compatible reaction, it is important to know all the components of the vaccine to conduct a proper study." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1354 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 335218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características del antígeno en la vacuna determinan la inmunidad subsecuente y su duración Las características del antígeno de una vacuna determinan los niveles y duración subsecuentes de la inmunidad. Se muestra un posible antígeno proteico multivalente, comparándolo con un antígeno proteico monovalente y con uno no proteico. En el ejemplo, los clones de células B toman el antígeno de las células dendríticas foliculares (FDC), el que luego es procesado (sólo los antígenos proteicos) y presentado a la célula T helper folicular (THP). Existe evidencia que indica que las interacciones multivalentes aumentan el agrupamiento del receptor de la célula B (BCR) y mejoran la habilidad de estas células para tomar el antígeno desde las células presentadoras. Esta interacción multivalente también estabiliza el complejo antígeno-receptor B y aumenta los complejos MHC II cargados de péptidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figure 1</a> is taken/adapted from Vetter V et al., Annals of Medicine, 50(2): 110-120, 2018." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1950 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 588684 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procesos de producción vacunas Las vacunas pueden ser producidas por distintos procesos. Ellas pueden contener patógenos vivos atenuados (usualmente virus), patógenos enteros inactivados, toxoides (forma de toxina inactivada producida por la bacteria que causa la enfermedad), o partes de los patógenos (ej. proteínas naturales o recombinantes, polisacáridos, polisacáridos conjugados o partículas virus-like) (Adaptado de referencia 3)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1704 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 369505 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujograma estudio alergia a vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> Debe ser llevado a cabo por especialista en inmunología y alergias. Ref 23." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Resp: respuesta; CI: contraindicada; F. amarilla: fiebre amarilla; Hep A: hepatitis A; Pert.acelular: pertussis acelular; DTP: difteria, tétano, pertussis neumo23 valente: neumocóccica 23 valente; meningo: meningocóccica, neumo conj: neumocóccica conjugada, hemoph infl B: Hemophilus influenzaB." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIPO DE VACUNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BENEFICIOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LIMITACIONES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EJEMPLOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viva atenuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Similares a la infección natural y su resp. inmune- (+) resp.inmune humoral y celular- Posible inmunidad de por vida con 1 o 2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-CI en inmunocomprometidos y embarazadas- Menos estables en el tiempo termolábiles- Eventual reversibilidad a forma natural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TrivíricaRotarixPolio oralF.amarilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V.inactivada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tecnología productiva robusta- Estabilidad alta- Imposibilidad de reactivación- apta para inmunocomprometidos y embarazadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- < inmunogenicidad- Pueden requerir adyuvantes- Necesitan dosis múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pertussis completaHep A (Havrix) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V. proteicas con split o subunidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- No infecciosas- Baja reactogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Pobre (+) inmunidad innata- < inmunogenicidad- Pueden requerir adyuvantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Influenza, Hep BPert. acelularPapilomavirusMeningo B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tecnología con experiencia- No infecciosos- Usados como carriers por su buena inmunogenicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Sólo protegen contra la toxina- No hay inmunidad de rebaño- Requiere priming y booster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V. polisacáridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Target fáclimente identificable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Débilmente inmunogénica- Respuesta humoral transitoria- Duración protectora limitada-< inmunogenicidad en lactantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumo 23 valenteMeningo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V.polisacáridas conjugadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Mejor resp. de memoria (T y B)- > protección lactantes- > duración de protección- Impacto en portación y transmisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Pueden requerir boosters para lograr inmunidad a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningo C,A,ACWYNeumo conjHemoph Infl B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373746.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Beneficios y limitaciones de distintos tipos de vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "INF-γ: interferón gamma; LPS: lipopolisacárido; IL: interleuquina; PGE2: prostaglandina E2." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMPONENTE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células presentadoras de antígenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración en el reconocimiento como en la presentación de los antígenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Natural Killers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del número para compensar pérdida de función; disminución de la afinidad y unión a los antígenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polimorfos nucleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se observa menor penetración en los tejidos, asociado a un aumento de la sensibilidad a citoquinas apoptóticas y un aumento de los radicales libres intracelulares pero con menor actividad lítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Macrófagos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de lisis tumoral asociada a una menor respuesta a INF-γ o LPS, con una reducción cercana al 50% en la producción de óxido nítrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoquinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor producción de IL-1, INF- γ, con aumento de PGE2 e IL-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios en la respuesta inmune innata durante la inmunosenescencia" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "INF-γ: interferón gamma; IL: interleuquina; PGE2: prostaglandina E2; LT: linfocito T; LB: linfocito B." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMPONENTE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de las células tímicas.Reconocimiento de antígenos con reactividad cruzada por parte de los LT memoria, asociado a la disminución de la diversidad de los LT naive y aumento de la proliferación de los LT de memoria.Disminución de la diversidad de los LT naive.Mayor % de LT hipofuncionantes con la edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Involución tímica y stem cells en médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor producción de stem cells y cambios fenotípico de los LT circulantes. Disminución del N° LT naive y aumento relativo de los de memoria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoquinas. Respuesta Th1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de IL-2, IFN- γ variable.Disminución de la expresión de citoquinas proinflamatorias con menor activación y fosforilación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoquinas. Respuesta Th2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento PGE2 e IL-10, variable IL-4. Aumento de la función pro-apoptótica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocitos B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios similares a LT con menor activación y proliferación. Menos células productoras de anticuerpos y menor producción de anticuerpos. Por cada LB, los que además son menos eficaces. Menor efecto booster. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración de precursores B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos cél. Plasmáticas de larga vida media en médula ósea.Menos LB naive y, proporcionalmente, más LB antigénicamente experimentados.Aumento de auto-anticuerpos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373744.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cambios en la respuesta inmune adquirida durante la inmunosenescencia" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SÍNTOMAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANAFILAXIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">REACCIÓN VASO-VAGAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de inicio desde la inmunización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pocos minutos, habitualmente 30 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Durante la inyección o segundos después \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sibilancias, estridor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal o hiperventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquicardia, hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia, hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema, urticaria, angioedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palidez, sudoración, frialdad distal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal cólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración o pérdida de conciencia, poca respuesta al poner en prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de conciencia autolimitada, buena respuesta al poner en prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373743.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diferenciación entre anafilaxia y reacción vaso-vagal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VACUNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TASA / MILLÓN DE DOSIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TOTAL DE DOSIS ADMINISTRADAS (MILLONES) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DTaP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tdap \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IPV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Influenza trivalente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trivírica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0.58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0.86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las vacunas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25.17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373742.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Incidencia de reacciones anafilácticas gatilladas por vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immunological mechanisms of vaccination" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. 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Estadísticas

Respuesta inmune y alergia a vacunas

Immune response and allergies to vaccines

Macarena Lagosa,

Autor para correspondencia

macarena.lagos@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Carolina Díaz C.a, Pamela Hernándezb

a Unidad de Inmunología, Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

b Unidad de Inmunología, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

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En primer lugar&#44; lograr una respuesta innata&#44; que posteriormente estimule el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa espec&#237;fica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2&#58; Este segundo nivel de respuesta&#44; favorece la existencia de un amplio repertorio de linfocitos y anticuerpos capaces de reconocer y eliminar los pat&#243;genos incluidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3&#58; Finalmente&#44; el sistema inmune logra establecer una memoria inmunol&#243;gica&#44; ya sea en base a anticuerpos persistentes o a c&#233;lulas de memoria que se reactivan frente a un segundo encuentro con el pat&#243;geno&#44; permitiendo as&#237; combatirlo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vacunas no s&#243;lo protegen al individuo que las recibe&#44; sino que tambi&#233;n pueden proteger a los que lo rodean que no han sido vacunados&#46; Habitualmente algunas pueden lograr esto disminuyendo la transmisi&#243;n persona a persona de la enfermedad&#44; disminuyendo el riesgo de exposici&#243;n frente a la infecci&#243;n natural&#46; Este fen&#243;meno se conoce como inmunidad de reba&#241;o&#46; Para ello se requiere un alto porcentaje de individuos vacunados&#46; Otro ejemplo de protecci&#243;n a un individuo distinto al vacunado&#44; es la protecci&#243;n conferida por la madre al reci&#233;n nacido en sus primeros meses de vida&#44; al transferirles anticuerpos protectores a trav&#233;s de la placenta&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos tipos de vacunas&#44; producen diferentes tipos de respuestas inmunes&#46; Es importante conocer su conformaci&#243;n y comprender su mecanismo de acci&#243;n&#44; para poder elegir la m&#225;s apropiada y a su vez&#44; educar a la poblaci&#243;n respecto a su efectos beneficiosos y eventualmente adversos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hechos que m&#225;s interesa en relaci&#243;n a una vacuna es identificar los potenciales factores que inciden en determinar su eficacia a largo plazo&#46; En este sentido&#44; las vacunas pueden clasificarse en 3 grandes grupos seg&#250;n sus ant&#237;genos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#237;genos multivalentes no proteicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#237;genos proteicos monovalentes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#237;genos proteicos multivalentes</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ant&#237;genos multivalentes no proteicos no logran ser presentados a la c&#233;lula T y por tanto no hay ayuda de la c&#233;lula T helper folicular y la inmunidad conferida es s&#243;lo de corta duraci&#243;n&#46; Es la respuesta T independiente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el ant&#237;geno es proteico&#44; las c&#233;lulas B los procesan y presentan a las c&#233;lulas T helper foliculares&#46; Si este ant&#237;geno es multivalente&#44; aumenta el <span class="elsevierStyleItalic">cluster</span> de receptores de la c&#233;lula B &#40;BCR&#41;&#44; su habilidad para captar el ant&#237;geno desde la c&#233;lula presentadora y estabiliza el complejo ant&#237;geno-BCR&#44; lo que lleva a un aumento en los complejos MHC II cargados con prote&#237;nas &#40;pMHC II&#41;&#46; Todo esto y otras interacciones entre la c&#233;lula B y T &#40;como CD 40 y CD 40L&#41; llevan al desarrollo de un clon particular de c&#233;lulas B&#44; lo que permite una inmunidad a m&#225;s largo plazo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ant&#237;genos proteicos multivalentes pueden tener ventajas en presentar el ant&#237;geno y reclutar linfocitos T foliculares CD4 helper&#46; Se plantea que un mayor tiempo de uni&#243;n entre las c&#233;lulas B ant&#237;geno espec&#237;ficas con los linfocitos T foliculares CD4 helper&#44; asociado a un aumento en la coestimulaci&#243;n y secreci&#243;n de citoquinas&#44; ser&#237;a el mecanismo para generar&#44; entre otras cosas&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas m&#225;s duraderas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a su conformaci&#243;n general&#44; existen distintos tipos de vacunas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunas vivas atenuadas</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contienen pat&#243;genos debilitados&#44; alterados o seleccionados para ser menos virulentos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunas no vivas o inactivadas</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No contienen ninguna part&#237;cula viva o infecciosa&#46; Pueden estar compuestas de pat&#243;genos enteros inactivados o s&#243;lo parte de ellos&#44; como prote&#237;nas o polisac&#225;ridos&#58; vacunas de subunidades&#46; Estas subunidades pueden ser &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteicas&#58; prote&#237;nas antig&#233;nicas purificadas &#40;algunas bacterias&#41;&#44; ingenier&#237;a gen&#233;tica recombinante &#40;virus&#41;&#44; vaccinolog&#237;a reversa &#40;identificaci&#243;n de genes que codifican para prote&#237;nas potencialmente antig&#233;nicas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxoides</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VLPs &#40;prote&#237;nas similares a virus&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polisac&#225;ridas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polisac&#225;ridas conjugadas</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Vacunas vivas atenuadas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son vacunas que contienen pat&#243;genos que han sido debilitados&#44; alterados o seleccionados como menos virulentos que el pat&#243;geno &#8220;salvaje&#8221;&#46; Esto permite que no sean capaces de causar la enfermedad frente a la que quieren inducir respuesta protectora o&#44; en su defecto&#44; producirla en una forma leve&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente son vacunas contra virus&#44; puesto que ellos se componen de menos genes y as&#237; el proceso de &#8220;atenuaci&#243;n&#8221; es m&#225;s confiable&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso m&#225;s frecuente es hacer &#8220;pasar&#8221; al pat&#243;geno &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#41; por cultivos celulares sucesivos &#40;ej&#46; c&#233;lulas embrionarias de pollo&#41;&#46; Con esto se logra mejorar la capacidad de replicaci&#243;n en estos cultivos&#44; pero se disminuye esta capacidad en el hu&#233;sped humano&#46; Tambi&#233;n se puede lograr atenuaci&#243;n al someter al pat&#243;geno a varios procesos a temperatura baja&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran ventaja de las vacunas vivas atenuadas es que al mantener los mismos ant&#237;genos que el pat&#243;geno &#8220;original&#8221;&#44; los individuos sanos desarrollan una respuesta inmune similar a la de una infecci&#243;n natural&#46; Se logra as&#237; respuesta inmune adaptativa muy potente y generalmente de larga duraci&#243;n&#44; con 1 o 2 dosis solamente&#46; Pueden tambi&#233;n inducir respuesta de reba&#241;o por un mecanismo distinto al de disminuir la exposici&#243;n por menos enfermedad natural&#58; al excretar part&#237;culas virales&#44; los contactos son expuestos al pat&#243;geno e indirectamente son &#8220;vacunados&#8221;&#46; Sin embargo&#44; esto a su vez puede constituir un riesgo&#44; si estos contactos est&#225;n en alguna condici&#243;n de inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto adverso m&#225;s temido de las vacunas vivas atenuadas es que en forma muy infrecuente&#44; aunque no imposible&#44; puede ocurrir enfermedad con ellas&#44; pero en general esta es mucho m&#225;s leve que la infecci&#243;n natural&#46; En este contexto&#44; los pacientes inmunosuprimidos no pueden controlar bien la replicaci&#243;n del agente&#44; por lo que generalmente&#44; estas vacunas est&#225;n contraindicadas en ellos&#46; En el mismo sentido&#44; est&#225;n contraindicadas en embarazadas&#44; por el riesgo te&#243;rico de trasmisi&#243;n del agente infeccioso al feto y la consiguiente enfermedad cong&#233;nita&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas vivas atenuadas&#58;</span> Sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; varicela&#44; rotavirus &#40;Rotarix y Rotavac&#41;&#44; herpes zoster &#40;Zostavac&#41;&#44; influenza &#40;Flumist&#41;&#44; polio oral y fiebre amarilla &#40;Stamaril&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de vacuna viva atenuada es la vacuna de polio oral&#46; Tiene varias ventajas&#58; se administra por gotas y no inyectable&#44; es barata&#44; es f&#225;cil de administrar en contextos extra hospitalarios&#44; es efectiva para inducir inmunidad en mucosa intestinal y tambi&#233;n logra altos niveles de inmunidad de reba&#241;o&#46; Sin embargo&#44; en 1&#47;1&#46;000&#46;000 de casos el virus puede revertir a la forma capaz de causar la enfermedad&#44; induciendo polio paral&#237;tica asociada a la vacuna&#46; Por ello&#44; no debe usarse en la fase final de erradicaci&#243;n&#44; cuando la transmisi&#243;n por virus salvaje ya no existe&#46; As&#237;&#44; actualmente en muchos pa&#237;ses&#44; incluido Chile&#44; el calendario de inmunizaci&#243;n contempla el uso de vacuna polio inactivada &#40;inyectable&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica vacuna viva bacteriana atenuada en uso actual es la BCG&#46; Contiene <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> que se ha atenuado por el pasaje en cultivos celulares y es la &#250;nica autorizada para proteger a la poblaci&#243;n de la tuberculosis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vacunas no vivas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser con el pat&#243;geno completo inactivado o estar hechas en base a subunidades del mismo&#58; prote&#237;nas&#44; toxoides&#44; VLPs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">virus like proteins</span>&#41;&#44; polisac&#225;ridos o polisac&#225;ridos conjugados&#46; Todas ellas tienen la ventaja que no son capaces de causar la enfermedad y tampoco pueden reactivarse&#46; Por tanto&#44; son m&#225;s seguras y son las que pueden usarse en individuos inmunosuprimidos&#46; Sin embargo&#44; su inmunogenicidad y la duraci&#243;n de la protecci&#243;n que confieren tiende a ser menor que la que otorgan las vacunas vivas&#46; Esto ha intentado mejorarse con el uso de varias dosis sucesivas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">boosters</span>&#41; o con el agregado de adyuvantes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas inactivadas&#58;</span> Vacuna inactivada de polio &#40;IPV&#41;&#44; vacuna celular completa contra pertussis&#44; vacuna anti rabia y hepatits A&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vacunas de subunidades&#58;</span> Est&#225;n compuestas por fragmentos seleccionados del pat&#243;geno involucrado&#46; Estos pueden ser&#58; prote&#237;nas&#44; polisac&#225;ridos o partes de un virus &#40;VLPs&#41;&#46; Tienen la ventaja de causar menos reacciones adversas que las vivas o de organismo completo inactivado&#44; pero son menos inmunog&#233;nicas&#58; contienen menos ant&#237;genos y el proceso mismo de purificaci&#243;n puede eliminar los componentes que mejor estimulen la respuesta innnata&#46; Ej&#58; Toxoide tet&#225;nico&#44; influenza estacional con subunidades&#44; pertussis acelular&#44; neumoc&#243;cica polisac&#225;rida y neumoc&#243;cica conjugada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a las vacunas glicoconjugadas&#44; ha sido una pr&#225;ctica cada vez m&#225;s habitual unir polisac&#225;ridos capsulares bacterianos con carriers proteicos T dependientes&#46; Esto logra estimular tanto la respuesta celular de tipo T como la B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han mostrado distintos mecanismos involucrados en estas vacunas&#44; siendo la estructura del polisac&#225;rido cr&#237;tica para definir los mecanismos usados por las c&#233;lulas presentadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la vacuna antineumoc&#243;ccica polisac&#225;rida es capaz de activar la c&#233;lula B&#44; pero al no ir asociada a prote&#237;na&#44; no logra estimular la cooperaci&#243;n del linfocito T CD4 folicular&#46; Esta es la respuesta llamada T independiente&#44; que logra una respuesta inmunol&#243;gica de duraci&#243;n limitada y tampoco puede establecer respuesta de memoria&#46; Dados estos problemas&#44; el polisac&#225;rido se conjug&#243; con una prote&#237;na&#44; con lo que se obtuvo respuesta protectora m&#225;s duradera en el tiempo y con memoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Adyuvantes</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son sustancias que se agregan a la formulaci&#243;n de las vacunas para aumentar la inmunogenicidad de los ant&#237;genos&#46; En general no son necesarios para las vacunas vivas atenuadas&#46; Se usan frecuentemente en vacunas en base a subunidades&#44; puesto que contienen menos ant&#237;genos&#44; por un lado&#44; y por otro&#44; carecen de algunos de los componentes intr&#237;nsecos del pat&#243;geno que estimulan la respuesta inmune innata y&#44; por ende&#44; la respuesta adaptativa puede ser menor a la esperada&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden actuar por diversos mecanismos&#58; formaci&#243;n de dep&#243;sitos&#44; reclutamiento de c&#233;lulas inmunol&#243;gicas&#44; activaci&#243;n del inflamosoma&#44; estimulaci&#243;n de la presentaci&#243;n antig&#233;nica por las MHC e inmunomodulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al activar la respuesta inmune innata&#44; contribuyen a aumentar o extender la respuesta inmunol&#243;gica y mejoran la respuesta de memoria&#46; As&#237;&#44; se puede reducir el n&#250;mero de dosis de las vacunas o la cantidad de ant&#237;geno en cada una de ellas&#46; Tambi&#233;n contribuyen a mejorar la respuesta inmune en grupos de poblaci&#243;n con menor respuesta&#58; lactantes&#44; adultos mayores o inmunosuprimidos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adyuvante m&#225;s antiguo y m&#225;s com&#250;nmente usado son las sales de aluminio &#40;alum&#41;&#46; Su mecanismo de acci&#243;n a&#250;n es controversial&#44; pero hay bastante informaci&#243;n sobre su capacidad para aumentar la respuesta inmune humoral&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Se han licenciado algunos otros&#58;</span> MPL &#40;lipopolisac&#225;rido bacteriano detoxificado&#44; agonista del TLR4&#41;&#44; emulsiones de aceite en agua &#40;MF-59&#41;&#44; virosomas &#40;membranas lip&#237;dicas esf&#233;ricas unidas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con prote&#237;nas virales para simular membranas lip&#237;dicas&#41; y combinaciones AS &#40;AS 01-04&#41;&#46; La combinaci&#243;n AS 04 &#40;aluminio y MPL&#41; por ejemplo&#44; se ha usado en vacunas para el virus papiloma&#44; aumentando el nivel de respuesta de anticuerpos&#44; pero a&#250;n no est&#225; clara la duraci&#243;n de este aumento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Boosters</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se requiere mantener el nivel de protecci&#243;n otorgado por la vacuna el mayor tiempo posible&#46; En general&#44; todas las vacunas requieren <span class="elsevierStyleItalic">boosters</span>&#46; Una de las razones es que&#44; por ej&#46;&#44; las vacunas vivas atenuadas se seleccionan por su menor eficiencia en replicar&#44; lo que lleva a menor patogenicidad y mejor perfil de seguridad&#46; Pero la menor eficiencia de replicaci&#243;n va a llevar a una menor carga antig&#233;nica total&#44; pudiendo impactar en la mantenci&#243;n de la protecci&#243;n lograda&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es lo mismo inmunidad a largo plazo que protecci&#243;n a largo plazo&#46; Una infecci&#243;n por agente natural o &#8220;salvaje&#8221;&#44; estimula una respuesta inmunol&#243;gica con un <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> cercano a la infecci&#243;n&#44; que va disminuyendo a lo largo del tiempo hasta alcanzar un <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#40;fase de mantenci&#243;n&#41;&#46; Una vacuna viva atenuada logra curvas de protecci&#243;n similares a las de la infecci&#243;n natural&#44; pero en niveles menores&#46; Puede ocurrir que en alg&#250;n momento&#44; estos niveles caigan bajo el nivel considerado como protector &#40;a pesar que exista un nivel de respuesta medible&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> permite llevar nuevamente los niveles de respuesta inmunol&#243;gica a rangos de protecci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el an&#225;lisis de la eficacia de una vacuna y la duraci&#243;n de su inmunidad protectora han contribu&#237;do a la comprensi&#243;n de los mecanismos subyacentes de su acci&#243;n a corto&#44; mediano y largo plazo&#46; En ausencia de ayuda de los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">T helper&#44;</span> las vacunas en base a polisac&#225;ridos logran s&#243;lo inmunidad de corto plazo y no proveen respuesta de memoria&#46; Las vacunas con ant&#237;genos proteicos T dependientes logran producir respuesta inmune de largo plazo&#44; pero la mayor&#237;a de las veces se rquiere de boosters para mantener niveles protectores en el tiempo&#46; Los ant&#237;genos particulados han demostrado ser m&#225;s inmunog&#233;nicos que los ant&#237;genos solubles&#46; Los adyuvantes contribuyen a la inmunogenicidad de las vacunas por mecanismos diversos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; la mayor&#237;a de las veces se requieren boosters&#44; para mantener los niveles de respuesta inmune dentro de los rangos de protecci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">INMUNOSENESCENCIA Y VACUNAS</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las infecciones son una causa importante de morbimortalidad en la 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> edad&#44; las vacunas parecen ser la herramienta &#243;ptima para promover un envejecimiento saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Actualmente se recomiendan cuatro vacunas para mayores de 60 a&#241;os&#58; vacuna anti-influenza&#44; neumococo&#44; t&#233;tano&#47;coqueluche&#44; y una para prevenir la reactivaci&#243;n del herpes zoster&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuatro est&#225;n enfocadas en contra de ant&#237;genos para los cuales ya existe memoria inmune&#46; Tres de ellas inducen respuestas de memoria&#44; al menos en parte&#44; mientras que la vacuna neumoc&#243;cica actual es una vacuna polisac&#225;rida que induce principalmente una respuesta de linfocitos B &#40;LB&#41; independiente de los linfocitos T &#40;LT&#41;&#46; De estas cuatro vacunas&#44; solo la vacuna contra t&#233;tano&#47;coqueluche acelular proporciona una respuesta de anticuerpos protectores satisfactoria&#44; pero&#44; reducida en comparaci&#243;n con los adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por el contrario&#44; las vacunas contra la gripe o la enfermedad neumoc&#243;cica no logran inducir inmunidad protectora en una gran proporci&#243;n de esta poblaci&#243;n&#44; pero al menos parecen ser capaces de mitigar la enfermedad en alg&#250;n grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; De manera similar&#44; la vacunaci&#243;n con la vacuna viva del virus de la varicela zoster solamente previene parcialmente la reactivaci&#243;n del herpes zoster o aten&#250;a la gravedad de la neuralgia posherp&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor comprensi&#243;n de los cambios que ocurre durante el proceso de envejecimiento inmune es indispensable para enfrentar de manera &#243;ptima los defectos relacionados con la edad y restaurar las respuestas de las vacunas a un nivel en que la vacunaci&#243;n se convierta en una herramienta efectiva para promover el envejecimiento saludable&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema inmune &#40;SI&#41; sufre profundas transformaciones con el paso de los a&#241;os y&#44; por lo tanto&#44; los patrones de respuestas a los desaf&#237;os inmunol&#243;gicos dependen en gran medida de la edad&#46; Dado lo anterior&#44; se ha observado que en los adultos mayores&#44; los beneficios de la vacunaci&#243;n para prevenir enfermedades infecciosas son limitados&#44; principalmente debido a la incapacidad del sistema inmune adaptativo para generar inmunidad protectora&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declinaci&#243;n de la funci&#243;n del SI relacionada con la edad&#44; denominada inmunosenescencia&#44; ser&#237;a secundario al deterioro progresivo tanto de la respuesta inmune innata y adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este proceso est&#225;n involucrados la m&#233;dula &#243;sea&#44; el timo y su involuci&#243;n&#44; los LT con deficiencias en su formaci&#243;n&#44; maduraci&#243;n&#44; homeostasis&#44; migraci&#243;n y funci&#243;n&#44; y acortamiento de sus tel&#243;meros&#46; Por su parte&#44; la interacci&#243;n de la inmunidad innata con la respuesta adquirida se deteriora&#44; la reparaci&#243;n del ADN disminuye&#44; adem&#225;s se alteran los mecanismos antioxidantes&#44; junto con la existencia de un estr&#233;s antig&#233;nico persistente&#46; En paralelo&#44; tambi&#233;n se altera la presentaci&#243;n y procesamiento de los ant&#237;genos&#44; la funci&#243;n de las citoquinas y de los LB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cambios en la inmunidad innata</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observan alteraciones en las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos &#40;CPAs&#41;&#44; espec&#237;ficamente se produce una sobreestimulaci&#243;n por activaci&#243;n no espec&#237;fica&#44; disminuyendo adem&#225;s la capacidad de reconocimiento antig&#233;nico&#44; as&#237; como la afinidad por los ant&#237;genos&#46; Sin embargo&#44; los cambios producidos en la inmunidad innata ser&#237;an menores y poco relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas NK&#44; si bien tienen alteraciones en su funci&#243;n&#44; con disminuci&#243;n de la lisis intracelular de c&#233;lulas tumorales y part&#237;culas virales&#44; de la capacidad de uni&#243;n al ant&#237;geno y su respuesta a citoquinas&#44; son capaces de compensar estos d&#233;ficits con un aumento num&#233;rico&#44; manteniendo su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron cambios importantes en los polimorfonucleares&#44; salvo una disminuci&#243;n de su llegada a las abrasiones de la piel y un aumento de la sensibilidad a las citoquinas pro-apopt&#243;ticas&#46; Estos procesos son a&#250;n m&#225;s evidentes en pacientes con diabetes&#44; bronquitis cr&#243;nica&#44; dislipemias o con enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;fagos sufren una baja en la producci&#243;n de Interfer&#243;n-&#947;&#44; menor citotoxicidad tumoral y menor s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico luego de su activaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las citoquinas pro-inflamatorias en reglas generales aumentan en forma no espec&#237;fica en los pacientes ancianos&#44; si bien algunas como la IL-1&#44; est&#225;n disminuidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cambios en la inmunidad adquirida</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243;&#44; los principales protagonistas de la inmunidad adquirida son los LT y LB&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que se envejece&#44; se produce la involuci&#243;n del timo&#46; Se estima que&#44; a los 45 a&#241;os&#44; el timo ha involucionado en casi un 90&#37; de su volumen original&#46; La producci&#243;n de LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> disminuye a medida que aumenta la edad y la producci&#243;n t&#237;mica es m&#237;nima a partir de los 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Linfoctios T&#58;</span> Tanto la involuci&#243;n t&#237;mica&#44; como los cambios en la m&#233;dula &#243;sea resultan en cambios fenot&#237;picos en los LT circulantes&#44; con una disminuci&#243;n en el n&#250;mero de LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> y una acumulaci&#243;n relativa de LT de memoria&#44; no todos los cuales son normo funcionantes&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un repertorio diverso de c&#233;lulas T <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> es esencial para una respuesta vigorosa a infecciones y vacunas&#46; Sin embargo&#44; el envejecimiento interfiere de distintas maneras en los repertorios de LT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del n&#250;mero&#44; reserva y diversidad de LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#44; responsables de la respuesta a nuevos ant&#237;genos&#46; Por lo tanto&#44; son principalmente los LT de memoria quienes se encargan de la respuesta inmune en el adulto mayor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocimiento de ant&#237;genos con reactividad cruzada por parte de los LT memoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento relativo de la proliferaci&#243;n de los LT memoria&#46; Al disminuir el aporte de LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#44; la proliferaci&#243;n es mayor en los LT memoria&#44; lo que ofrece menos LT capaces de responder a nuevos ant&#237;genos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Linfocitos B&#58;</span> Los LB <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> disminuyen en n&#250;mero y los LB efectores se acumulan&#44; lo que determina una reducci&#243;n en la diversidad de respuesta a los ant&#237;genos&#46; Se observa tambi&#233;n una disminuci&#243;n de la producci&#243;n de LB a nivel medular&#44; por consiguiente&#44; la poblaci&#243;n B est&#225; formada por m&#225;s c&#233;lulas experimentadas &#40;en cuanto a su reconocimiento de ant&#237;genos&#41; que por c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#46; Por otro lado&#44; hay una alteraci&#243;n en la maduraci&#243;n de la afinidad de los ant&#237;genos&#44; proceso que ocurre en el centro germinal del tejido linfoide secundario&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ancianos&#44; adem&#225;s est&#225; afectada la calidad de los anticuerpos&#46; Esta alteraci&#243;n de la calidad asociada al envejecimiento&#44; con aumento de anticuerpos no espec&#237;ficos y baja de los espec&#237;ficos de alta afinidad&#44; se asocian directamente a una alteraci&#243;n de la respuesta inmunol&#243;gica a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Otros cambios en la inmunidad adquirida</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#233;dula &#243;sea envejecida no apoya la supervivencia de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas de larga vida media&#44; esenciales en la respuesta a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas modificaciones asociadas al envejecimiento&#44; aumentan la susceptibilidad a las infecciones bacterianas&#44; afectan la respuesta a la vacunaci&#243;n y probablemente se asocian fuertemente a la fragilidad inmunol&#243;gica de los ancianos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el profundo cambio demogr&#225;fico a nivel mundial&#44; es perentorio mejorar las respuestas a las vacunas en los pacientes mayores&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el progreso en la optimizaci&#243;n del &#233;xito de la vacuna ha sido modesto&#44; sin embargo&#44; lograr desentra&#241;ar c&#243;mo envejece el SI en los humanos e identificar las v&#237;as moleculares que pueden ser dirigidas a mejorar espec&#237;ficamente la respuesta a la vacuna en los ancianos&#44; resulta auspicioso&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cardinales de la inmunosenescencia se pueden resumir en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad para responder a nuevos ant&#237;genos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuestas de memoria no sostenidas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor propensi&#243;n a respuestas autoinmunes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n persistente de bajo grado&#44; ciertamente contribuyen a respuestas defectuosas de la vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las respuestas a las vacunas en el adulto mayor dependen inevitablemente de los recursos disponibles en t&#233;rminos de LT y B&#44; sin embargo&#44; el mantenimiento del repertorio en el adulto parece mantenerse relativamente robusto y no depende en gran medida de la generaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">novo</span> de LB y T&#46; La restauraci&#243;n de la generaci&#243;n de c&#233;lulas precursoras B y T en la m&#233;dula &#243;sea o la funci&#243;n t&#237;mica rejuvenecedora son objetivos desafiantes y ciertamente no son f&#225;cilmente aplicables&#44; pero pueden no ser una necesidad primaria para un envejecimiento inmune saludable&#46; Los cambios intr&#237;nsecos en las c&#233;lulas que deterioran la activaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas T y B son bastante sutiles y pueden superarse mediante intervenciones limitadas temporalmente en el momento de la vacunaci&#243;n&#46; Los circuitos de retroalimentaci&#243;n negativa en la se&#241;alizaci&#243;n y el metabolismo celular emergen como v&#237;as importantes para comprender y potencialmente modular el comportamiento del envejecimiento de las c&#233;lulas T&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">ALERGIA A VACUNAS</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Generalidades</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier vacuna&#44; como cualquier ant&#237;geno que toma contacto con nuestro sistema inmune&#44; puede te&#243;ricamente causar una eventual reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; Si bien las reacciones adversas asociadas a vacunas no son raras&#44; las reacciones al&#233;rgicas s&#237; son muy infrecuentes&#46; La mayor&#237;a de las reacciones adversas son leves y no mediadas inmunol&#243;gicamente&#44; e incluso no reproducibles con una nueva vacunaci&#243;n&#46; Existen varios tipos de reacciones a vacunas&#44; y debemos distinguir las al&#233;rgicas de otro tipo de manifestaciones&#44; como respuestas vaso-vagales&#44; reacciones ansiosas&#44; reacciones locales en el sitio de punci&#243;n inmediatas o retardadas&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad&#44; &#40;al&#233;rgicas&#41;&#44; se han estimado entre 1 en 50&#46;000 y 1 en 1&#46;000&#46;000 de dosis&#46; Entre ellas las anafilaxias&#44; las m&#225;s graves&#44; se han cifrado entre 1 en 100&#46;000 y 1 en 1&#46;000&#46;000 de dosis para las vacunas administradas m&#225;s frecuentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Aunque su frecuencia sea muy baja&#44; estas reacciones son s&#250;bitas&#44; impredecibles y no prevenibles&#44; adem&#225;s de eventualmente con riesgo vital&#44; por lo que es de crucial importancia que todos los lugares que aplican inmunizaciones est&#233;n debidamente preparados para enfrentarlas&#44; en todo momento&#46; Esto implica contar con el equipamiento y medicamentos necesarios para tratarlas&#44; adem&#225;s de personal entrenado para su manejo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Reacciones adversas y reacciones al&#233;rgicas a vacunas</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las reacciones adversas a vacunas&#44; corresponden a reacciones no mediadas por un mecanismo de hipersensibilidad&#44; es decir no al&#233;rgicas&#46; Las m&#225;s comunes son reacciones locales&#44; que incluyen dolor&#44; eritema&#44; tumefacci&#243;n en el sitio de inyecci&#243;n&#44; atribuidas a la inflamaci&#243;n por la inyecci&#243;n misma&#44; y por la introducci&#243;n de elementos externos&#46; Tambi&#233;n pueden existir reacciones adversas no al&#233;rgicas sist&#233;micas&#44; como fiebre&#44; decaimiento&#44; irritabilidad&#44; cefalea&#44; diarrea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> inespec&#237;ficos&#44; mialgias y s&#237;ncope se encuentran entre los m&#225;s comunes&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones al&#233;rgicas podemos clasificarlas en inmediatas &#40;Hipersensibilidad tipo I&#44; IgE mediada&#41;&#44; y retardadas &#40;Hipersensibilidad tipo IV&#41;&#44; bas&#225;ndonos en el tiempo transcurrido entre la vacunaci&#243;n y la reacci&#243;n&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente denominamos una reacci&#243;n al&#233;rgica inmediata aquella producida hasta 2 horas posteriores al contacto con el al&#233;rgeno&#44; &#40;aunque se han descrito infrecuentemente latencias mayores&#44; de hasta 4 horas&#41;&#46; En las vacunas generalmente las reacciones de tipo inmediato se dan en minutos&#44; antes de la primera hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; &#201;stas se caracterizan por s&#237;ntomas que pueden comprender eritema&#44; prurito&#44; rino-conjuntivitis&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales&#44; urticaria&#44; angioedema&#44; hasta anafilaxia&#44; que puede incluir dificultad respiratoria alta por cierre lar&#237;ngeo&#44; dificultad respiratoria baja con bronco-constricci&#243;n&#44; taquicardia e hipotensi&#243;n&#46; Las anafilaxias en general comprometen a m&#225;s de un sistema y presentan en un 80-90&#37; asociaci&#243;n a s&#237;ntomas cut&#225;neos&#46; La importancia de distinguir reacciones IgE mediadas es que se pueden manifestar como reacciones severas con compromiso vital&#44; por lo que el paciente requerir&#225; de una evaluaci&#243;n m&#225;s detallada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones al&#233;rgicas retardadas ocurren varias horas o d&#237;as posterior a la exposici&#243;n&#46; Las manifestaciones m&#225;s habituales son <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> maculopapulares&#44; dermatitis de contacto o desarrollo de n&#243;dulos subcut&#225;neos pruriginosos&#46; Generalmente son fen&#243;menos autolimitados&#44; que no contraindican una dosis posterior&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones locales raramente pueden estar producidas tambi&#233;n por una reacci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Arthus</span>&#44; por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III&#44; &#40;mediada por la formaci&#243;n de complejos inmunes&#41; que induce una vasculitis local transitoria&#46; Se presenta 4-12 horas post vacunaci&#243;n y se caracteriza por dolor local&#44; induraci&#243;n&#44; edema y eritema&#44; ocasionalmente con hemorragia y necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir reacciones locales la t&#233;cnica de vacunaci&#243;n es muy importante&#44; ya que inyecciones m&#225;s profundas se asocian a una menor incidencia de ellas&#44; especialmente en menores de 3 a&#241;os&#46; As&#237; mismo&#44; la aplicaci&#243;n en los brazos se asocia a mayor reacci&#243;n que en los muslos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Componentes de vacunas que pueden provocar reacciones al&#233;rgicas</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones al&#233;rgicas a las vacunas est&#225;n dirigidas en su gran mayor&#237;a a compuestos adicionados en el proceso de manufactura&#46; El conocimiento de los ingredientes de la vacuna es importante al momento de valorar una reacci&#243;n al&#233;rgica&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los ant&#237;genos microbianos&#44; las vacunas pueden incluir estabilizadores&#44; antibi&#243;ticos&#44; adyuvantes&#44; preservantes y contaminantes residuales del proceso de producci&#243;n&#46; Muchos de estos componentes est&#225;n presentes en cantidades muy peque&#241;as&#44; generalmente insuficientes para gatillar reacciones al&#233;rgicas en la mayor&#237;a de los individuos con una posible hipersensibilidad al componente&#46; Sin embargo&#44; en aquellos inusualmente sensibles&#44; se podr&#237;a llegar a gatillar una reacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describen los principales componentes que han sido asociados a respuestas al&#233;rgicas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Huevo&#58;</span> La alergia al huevo es una de las alergias alimentarias m&#225;s frecuentes en la infancia&#44; y la sensibilizaci&#243;n ocurre principalmente antes de los 5 a&#241;os&#46; Algunas vacunas contienen cantidades muy peque&#241;as&#44; residuales&#44; de ovoalb&#250;mina&#44; dado que su cultivo se produce en fibroblastos de embriones de pollo &#40;triv&#237;rica&#41; o en huevos embrionados de pollo &#40;influenza&#44; fiebre amarilla&#41;&#46; Si bien las concentraciones de ovoalb&#250;mina generalmente no son reportadas&#44; y var&#237;an entre marcas y lotes de vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en ambos casos son extremadamente bajas &#40;nanogramos - picogramos&#41;&#44; por lo que varios estudios han ido comprobando la seguridad del uso de estas vacunas en pacientes al&#233;rgicos al huevo&#44; como veremos a continuaci&#243;n en cada vacuna&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Leche&#58;</span> La alergia a las prote&#237;nas de la leche de vaca es la alergia alimentaria m&#225;s com&#250;n de la infancia&#46; Se han publicado algunas series de casos de pacientes con alergia severa a la leche que han presentado reacciones a vacunas DTaP y Tdap<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En algunas marcas de estas vacunas se usan prote&#237;nas de la leche como estabilizadores de los medios de cultivo&#44; habi&#233;ndose descrito nanogramos de case&#237;na&#46; Tambi&#233;n hay reportes de casos con vacuna triv&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y polio oral que contiene alfalactoalb&#250;mina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En el caso de la vacuna triv&#237;rica&#44; se han reportado en Chile y Brasil&#46; Este hallazgo var&#237;a entre marcas y lotes de una misma vacuna&#46; Dado que la anafilaxia es muy rara&#44; y la abismante mayor&#237;a de los ni&#241;os al&#233;rgicos a la leche reciben estas vacunas sin eventos adversos&#44; se recomienda continuar con las precauciones est&#225;ndar en su administraci&#243;n&#46; En caso de pacientes muy al&#233;rgicos a la leche que reaccionen a estas vacunas&#44; se debe considerar como etiolog&#237;a posible y referir a especialista inmun&#243;logo&#44; adem&#225;s ser reportado y derivado a evaluaci&#243;n por especialista en inmunolog&#237;a y alergias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Gelatina&#58;</span> Esta prote&#237;na animal se usa ampliamente en alimentos y medicamentos&#44; pudiendo ser de origen bovino o porcino&#46; En las vacunas se usa como agente estabilizador&#44; principalmente de vacunas de virus vivos&#46; El primer caso confirmado de reacci&#243;n por alergia a la gelatina fue un reporte de anafilaxia a vacuna triv&#237;rica&#44; en un paciente que ten&#237;a s&#237;ntomas al&#233;rgicos frente al consumo alimentario de gelatina&#44; y en el cual se demostr&#243; presencia de IgE espec&#237;fica a esta prote&#237;na con reactividad cruzada entre la prote&#237;na de origen farmac&#233;utico y la alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Subsecuentes estudios demostraron tambi&#233;n gelatina como etiolog&#237;a de reacciones anafil&#225;cticas en vacunas triv&#237;rica&#44; varicela y encefalitis japonesa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a>&#46; Muchos pacientes que han presentado anafilaxia a una vacuna que contiene gelatina toleran su ingesta&#44; por lo que este antecedente no descarta la alergia a la gelatina al momento de evaluar un paciente con una reacci&#243;n&#46; Presumiblemente esto se debe a que la ingesta permite la digesti&#243;n de la prote&#237;na en p&#233;ptidos m&#225;s peque&#241;os&#44; menos alerg&#233;nicos&#46; En un paciente con antecedente de alergia a una vacuna con gelatina&#44; que requiere nuevas dosis&#44; debe estudiarse con test cut&#225;neos a gelatina y la vacuna&#46; La soluci&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> se puede preparar disolviendo 1 cucharada de t&#233; de gelatina en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina&#44; siendo importante testear prote&#237;na de origen bovino y porcino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Si estos son positivos&#44; realizar una vacunaci&#243;n graduada&#44; en dosis crecientes&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Adyuvantes&#58;</span> Los adyuvantes son elementos incorporados en las vacunas para potenciar la respuesta inmune del receptor&#44; espec&#237;ficamente la respuesta espec&#237;fica de linfocitos T CD4&#46; Los m&#225;s comunes han sido hidr&#243;xido y fosfato de aluminio&#46; No se han documentado reacciones anafil&#225;cticas ni otras alergias inmediatas contra estos componentes&#44; pero s&#237; se ha reportado como causa de reacciones locales&#44; tipo hipersensibilidad retardada&#44; como dermatitis de contacto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> maculopapular o de tipo nodular granulomatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En general&#44; los pacientes con antecedente previo de alergia al aluminio pueden recibir vacunas que lo contengan sin inducir reacciones severas&#44; aunque s&#237; se puede gatillar una reacci&#243;n cut&#225;nea retardada&#46; Actualmente este adyuvante se ha ido retirando de la formulaci&#243;n de las vacunas&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Preservantes&#58;</span> Las vacunas en viales multidosis contienen preservantes para evitar el crecimiento bacteriano&#46; Dentro de ellos est&#225;n el tiomersal o timerosal&#44; el 2-fenoxietanol y fenol&#46; El timerosal ha sido asociado a reacciones al&#233;rgicas de contacto&#44; pero no sist&#233;micas inmediatas&#46; Una reacci&#243;n local por timerosal no contraindica una nueva dosis de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El 2-fenoxietanol y fenol se usan ampliamente en cosm&#233;ticos&#44; colirios y antis&#233;pticos&#46; El primero ha sido reportado como etiolog&#237;a de algunos casos de dermatitis de contacto&#44; y para el segundo no hay reportes de hipersensibilidad&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Antimicrobianos&#58;</span> Algunos antibi&#243;ticos se usan durante el proceso de producci&#243;n de las vacunas&#44; para prevenir la contaminaci&#243;n con microrganismos&#46; Entre ellos est&#225;n la neomicina&#44; gentamicina&#44; tetraciclina&#44; estreptomicina y polimixina B&#46; Dado que son removidos durante el proceso de purificaci&#243;n&#44; lo que puede estar presente en una vacuna son trazas&#46; Si bien estos antobi&#243;ticos son capaces de producir reacciones al&#233;rgicas en su uso como tratamientos&#44; no se ha documentado adecuadamente que estas trazas puedan ser etiolog&#237;a de una reacci&#243;n de hipersensibilidad a vacunas&#46; Dicho esto&#44; dado que no hay estudios al respecto&#44; sigue siendo una posibilidad te&#243;rica y una historia de anafilaxia a la neomicina contraindica la inmunizaci&#243;n con vacunas que la contengan en sus ingredientes declarados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">L&#225;tex&#58;</span> El l&#225;tex natural puede estar presente en los tapones de los viales o jeringas pre llenadas&#44; con el riesgo te&#243;rico de producir una reacci&#243;n en pacientes al&#233;rgicos severos al l&#225;tex&#46; Hay comunicaciones de casos de anafilaxias atribuidas al l&#225;tex&#44; pero ninguna con los estudios causales que comprobaran &#233;ste como etiolog&#237;a&#46; Una revisi&#243;n de reportes de eventos adversos a vacunas&#44; determin&#243; que el riego de una reacci&#243;n al&#233;rgica causada por el l&#225;tex del envasado de las vacunas ser&#237;a extremadamente raro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; no se recomiendan mayores medidas preventivas aparte de usar guantes sin l&#225;tex&#46; En muchas vacunas el l&#225;tex natural ha sido remplazado por l&#225;tex sint&#233;tico&#44; no alerg&#233;nico&#44; por lo que a los pacientes con antecedentes de alergias severas al l&#225;tex &#40;anafilaxias&#41;&#44; se podr&#237;a recomendar&#44; si es posible&#44; evitar vacunas que lo contengan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Otros&#58;</span> En las vacunas se pueden encontrar cantidades residuales de los medios usados para cultivar microrganismos&#46; La purificaci&#243;n posterior remueve la mayor&#237;a de los restos celulares&#44; pero pueden quedar trazas&#46; Uno de estos medios son c&#233;lulas de levaduras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Saccharomyces cerevisiae</span>&#41;&#44; donde se expresan las prote&#237;nas recombinantes&#46; Las vacunas HPV cuadrivalente y nonavalente&#44; hepatitis B y una meningoc&#243;cica conjugada usan este medio&#44; y podr&#237;an contener prote&#237;nas residuales de esta levadura&#46; Se han reportado algunos casos de posibles anafilaxias luego de vacunaci&#243;n en pacientes con historia de alergia severa a levaduras&#44; aunque sin estudio de confirmaci&#243;n etiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n en pacientes con antecedente de alergia severa a levadura&#44; es testear IgE espec&#237;fica a S&#46; cereviciae&#44; y en aquellos con sensibilizaci&#243;n&#44; derivar a evaluaci&#243;n a especialista inmun&#243;logo para realizar test cut&#225;neos previos a las vacunas&#46; Si estos son positivos&#44; en caso de no existir vacuna alternativa&#44; el especialista puede evaluar realizar una vacunaci&#243;n graduada&#44; en dosis crecientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Algunas vacunas espec&#237;ficas y alergia</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Difteria- T&#233;tano-Pertusis acelular &#40;DTaP&#41;&#58;</span> La hipersensibilidad a DTaP es muy rara&#46; La mayor&#237;a de los reportes consignan reacciones en el sitio de inyecci&#243;n&#44; y entre ellas est&#225; hipersensibilidad retardada a aluminio que contiene como adyuvante&#46; Las reacciones de hipersensibilidad se estiman en 2 por mill&#243;n de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Hasta 1997 DTaP conten&#237;a gelatina&#46; En Jap&#243;n se report&#243; entre 1994 y 2000 una incidencia de anafilaxia de 0&#44;95 por mill&#243;n&#44; pero no se pudo establecer causalidad con ning&#250;n componente en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Como ya se mencion&#243;&#44; algunas marcas de DTaP puede contener trazas de una prote&#237;na de la leche de vaca&#44; case&#237;na&#44; dado que se preparan en un medio que la contiene&#46; Ha sido implicada como causa de anafilaxia en ni&#241;os con alergia severa a la leche y niveles muy altos de IgE espec&#237;fica&#44; pero dado que es tolerada por la gran mayor&#237;a de los ni&#241;os al&#233;rgicos&#44; incluso severos&#44; a partir de estos reportes no se han recomendado cambios en las precauciones est&#225;ndar en su aplicaci&#243;n&#44; s&#237; vigilancia&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Sarampi&#243;n-Paperas-Rub&#233;ola &#40;Triv&#237;rica&#41;&#58;</span> La mayor&#237;a de los casos de hipersensibilidad a vacuna triv&#237;rica reportados han sido asociados a la gelatina&#44; pero la tasa m&#225;s alta reportada es previa a 1998&#44; dado que hasta ese momento conten&#237;a una concentraci&#243;n mayor de gelatina que la actual&#46; Desde la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n y el uso de una forma de gelatina hipo alerg&#233;nica&#44; los reportes de anafilaxia han disminuido dram&#225;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Por otra parte&#44; hist&#243;ricamente en esta vacuna ha habido una preocupaci&#243;n respecto del riesgo en pacientes al&#233;rgicos al huevo&#44; dado que se cultiva en fibroblastos de embriones de pollo&#46; Se han determinado cantidades &#237;nfimas que llegan a picogramos de prote&#237;na de huevo&#44; insuficiente para causar una reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; Adem&#225;s&#44; m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos en pacientes con alergia al huevo&#44; incluso con antecedente de anafilaxia&#44; han demostrado una tasa de reacciones similar al grupo control&#44; por lo que actualmente no es una contraindicaci&#243;n&#44; ni tampoco se recomienda ninguna precauci&#243;n especial al momento de vacunar a estos pacientes&#44; m&#225;s que las precauciones est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Influenza&#58;</span> La vacuna influenza es preparada en huevos embrionados&#44; conteniendo escasa cantidad residual de ovoalb&#250;mina&#44; por lo que la alergia al huevo ha sido una preocupaci&#243;n de larga data&#46; Los estudios a la fecha indican que las reacciones al&#233;rgicas severas con las vacunas anti influenza actuales son raras&#44; con una incidencia de anafilaxia de 1&#44;5 en 1 mill&#243;n de dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El contenido de ovoalb&#250;mina es menor de 0&#44;12 microgramos&#47;ml&#44; variando entre distintas marcas y lotes&#46; Se han llevado a cabo m&#225;s de 25 estudios espec&#237;ficamente dise&#241;ados para evaluar la seguridad de la vacuna influenza en al&#233;rgicos al huevo&#44; reclutando m&#225;s de 4&#46;300 pacientes&#44; incluyendo m&#225;s de 650 con antecedente de anafilaxia&#46; Se demostr&#243; que la incidencia de anafilaxia en pacientes con alergia al huevo no es mayor a aqu&#233;llos sin alergia&#44; ni a la de otras vacunas que no lo contienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Actualmente la recomendaci&#243;n es que todos los pacientes al&#233;rgicos al huevo pueden recibir la vacuna sin contraindicaci&#243;n&#46; Si bien algunas sociedades cient&#237;ficas recomiendan en pacientes con antecedente de alergia severa al huevo &#40;anafilaxia&#41; un per&#237;odo de observaci&#243;n posterior de 30-60 minutos&#44; otras han declarado que la vacuna puede ser administrada con las precauciones est&#225;ndar en todos los ni&#241;os al&#233;rgicos al huevo&#44; independiente de su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n se debe considerar que algunas marcas de esta vacuna contienen gelatina&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Varicela&#58;</span> Algunas marcas de vacuna varicela y de vacuna zoster contienen gelatina&#44; y &#233;sta ha sido asociada los escasos reportes de anafilaxia a esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Polio&#58;</span> La anafilaxia es extremadamente rara&#44; report&#225;ndose una tasa&#44; indic&#225;ndose una tasa 0&#44;65-3 casos por mill&#243;n de dosis&#46; Existe un riesgo te&#243;rico de reacciones de hipersensibilidad a trazas de neomicina&#44; estreptomicina y polimixina B tanto en la forma inyectable como la oral&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; en polio oral tambi&#233;n se han descrito la presencia de prote&#237;nas de leche &#40;alfalactoalb&#250;mina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Pneumococo y meningococo&#58;</span> No hay contraindicaciones de estas vacunas en pacientes al&#233;rgicos&#44; excepto a aquellos que tengan una hipersensibilidad conocida a sus componentes o a una dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Hepatitis B&#58;</span> Los reportes de anafilaxia son muy raros y han estado asociados a hipersensibilidad a levadura o a l&#225;tex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Fiebre amarilla&#58;</span> La vacuna de la fiebre amarilla&#44; producida en huevos embrionados de pollo&#44; tiene un contenido de ovoalb&#250;mina que se ha estimado en menos de 16 microgramos &#47;dosis&#46; Algunas marcas contienen cantidades similares a la vacuna influenza&#46; Dado lo anterior&#44; se podr&#237;a suponer segura&#44; sin embargo&#44; no existen estudios grandes de seguridad en pacientes al&#233;rgicos al huevo&#46; La recomendaci&#243;n en pacientes al&#233;rgicos al huevo que la necesiten&#44; es realizar test cut&#225;neos con la vacuna&#44; y una administraci&#243;n graduada en dosis crecientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Una marca de vacuna fiebre amarilla contiene gelatina&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Enfrentamiento diagn&#243;stico en reacciones al&#233;rgicas a vacunas</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer el diagn&#243;stico de alergia a una vacuna&#44; lo primero es una historia cl&#237;nica detallada&#44; que sea sugerente de una posible reacci&#243;n al&#233;rgica&#46; No es infrecuente que los pacientes frente a reacciones inespec&#237;ficas queden falsamente catalogados de al&#233;rgicos&#44; en los cuales la administraci&#243;n de una siguiente dosis es bien tolerada&#46; El antecedente de enfermedades al&#233;rgicas o una historia familiar de alergia no son contraindicaci&#243;n alguna para ser inmunizados&#44; as&#237; como tambi&#233;n una historia de sensibilizaci&#243;n a alg&#250;n componente&#44; pero sin s&#237;ntomas cl&#237;nicos asociados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los pacientes que tengan una historia compatible con una reacci&#243;n al&#233;rgica severa posterior a una inmunizaci&#243;n&#44; son considerados de alto riesgo&#44; y no deben ser re inmunizados con la misma vacuna hasta que se haga el estudio alergol&#243;gico correspondiente&#46; Si se sospecha en un paciente una reacci&#243;n al&#233;rgica a una vacuna&#44; la confirmaci&#243;n y eventual identificaci&#243;n del al&#233;rgeno causal es importante para indicaciones posteriores de inmunizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de una reacci&#243;n de tipo inmediata&#44; se debe estudiar la sensibilizaci&#243;n para componentes de la vacuna con IgE espec&#237;ficas &#40;huevo&#44; prote&#237;nas de la leche&#44; gelatina&#44; l&#225;tex&#44; levaduras&#41; y realizar test cut&#225;neos&#46; Sin embargo&#44; es importante tener en cuenta que no existen publicados datos de especificidad y sensibilidad de los test cut&#225;neos en diferentes concentraciones&#44; por lo que no hay valores predictivos de anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n general en la literatura es iniciar con <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> con la vacuna sin diluir&#46; Si &#233;ste es negativo&#44; continuar con intradermorreacci&#243;n &#40;IDR&#41;&#44; primero en diluci&#243;n 1&#58;100&#44; y si esta es negativa&#44; pasar a diluci&#243;n 1&#58;10&#46; No se recomiendan IDR sin diluir&#44; por la alta tasa de reacciones irritativas&#46; En vacunas como influenza&#44; triv&#237;rica y varicela se han descrito reacciones irritativas en concentraci&#243;n 1&#47;10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con antecedente de anafilaxia&#44; en que se demuestra sensibilizaci&#243;n a una vacuna o uno de sus componentes&#44; deben evitar ser re vacunados&#44; y si es posible&#44; elegir una vacuna que no contenga el al&#233;rgeno identificado&#46; Cuando existe un escenario de necesidad absoluta de recibir inmunizaci&#243;n y no es posible una vacuna alternativa hay dos aproximaciones posibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con antecedente de anafilaxia con test cut&#225;neos negativos&#44; vacunar con dosis divididas&#58; primero 10&#37; de la dosis&#44; luego de 30 minutos de observaci&#243;n&#44; si no hay reacci&#243;n&#44; proceder a aplicar el 90&#37; restante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con antecedente de anafilaxia y test cut&#225;neos positivos&#44; hacer una desensibilizaci&#243;n r&#225;pida&#44; administrando dosis gradualmente con un incremento progresivo&#58; cada 15-30 minutos seg&#250;n tolerancia &#40;0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de una diluci&#243;n 1&#58;10&#44; luego 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; luego 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; 0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; de una vacuna completa de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; Es importante conocer que este protocolo solo lleva a la desensibilizaci&#243;n transitoria&#44; y el paciente debe seguir siendo considerado al&#233;rgico a la vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que el paciente haya presentado una reacci&#243;n de tipo retardada&#44; esto no es considerado necesariamente contraindicaci&#243;n para una siguiente vacunaci&#243;n&#44; dado que el riesgo de no estar inmunizado supera el de una eventual reacci&#243;n local&#46; Se puede investigar sensibilizaci&#243;n de tipo retardada con test epicut&#225;neos &#40;test de parche&#41; a aluminio&#44; antibi&#243;ticos u otros componentes&#46; Si bien no es esencial para las decisiones terap&#233;uticas&#44; podr&#237;a ayudar a afinar el diagn&#243;stico y elegir vacunas alternativas si hay disponibles&#46; En estudios en ni&#241;os con reacciones nodulares posterior a vacunas&#44; se demostr&#243; con test de parche significativa mayor sensibilizaci&#243;n al aluminio versus sus hermanos asintom&#225;ticos &#40;77&#37; v&#47;s 8&#37;&#41;&#46; El aluminio se testea en el parche al 2&#37; y 10&#37;&#44; y su lectura debe hacerse al 3&#176; o 4&#176; d&#237;a y luego a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomiendan hacer estudios pre inmunizaci&#243;n&#44; dado que no son predictivos ni excluyen eventuales reacciones futuras&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es necesario subrayar que todos &#233;stos procedimientos y protocolos deben ser llevados a cabo por especialistas en inmunolog&#237;a y alergias&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">CONCLUSIONES</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacci&#243;n de los ant&#237;genos de una vacuna con el sistema inmune es compleja y avances en la tecnolog&#237;a de las vacunas han permitido mejorar la inmunogenicidad de ellas&#46; Dado el progresivo envejecimiento y mayor expectativa de vida de la poblaci&#243;n&#44; se hace m&#225;s necesario el desarrollo de estrategias que permitan optimizar la respuesta a las inmunizaciones de los adultos mayores&#46; Las reacciones al&#233;rgicas a las vacunas son eventos raros&#44; pero potencialmente severos y fatales&#46; La identificaci&#243;n del posible al&#233;rgeno causal y estudio con la vacuna implicada es muy importante para poder dar recomendaciones futuras al paciente&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tenemos conflictos de inter&#233;s relacionados con esta publicaci&#243;n que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIPO DE VACUNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-Similares a la infecci&#243;n natural y su resp&#46; inmune- &#40;&#43;&#41; resp&#46;inmune humoral y celular- Posible inmunidad de por vida con 1 o 2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-CI en inmunocomprometidos y embarazadas- Menos estables en el tiempo termol&#225;biles- Eventual reversibilidad a forma natural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Triv&#237;ricaRotarixPolio oralF&#46;amarilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">V&#46;inactivada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Tecnolog&#237;a productiva robusta- Estabilidad alta- Imposibilidad de reactivaci&#243;n- apta para inmunocomprometidos y embarazadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- &#60; inmunogenicidad- Pueden requerir adyuvantes- Necesitan dosis m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pertussis completaHep A &#40;Havrix&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#46; proteicas con split o subunidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- No infecciosas- Baja reactogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Pobre &#40;&#43;&#41; inmunidad innata- &#60; inmunogenicidad- Pueden requerir adyuvantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Influenza&#44; Hep BPert&#46; acelularPapilomavirusMeningo B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Tecnolog&#237;a con experiencia- No infecciosos- Usados como carriers por su buena inmunogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- S&#243;lo protegen contra la toxina- No hay inmunidad de reba&#241;o- Requiere priming y booster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#46; polisac&#225;ridas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Target f&#225;climente identificable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- D&#233;bilmente inmunog&#233;nica- Respuesta humoral transitoria- Duraci&#243;n protectora limitada-&#60; inmunogenicidad en lactantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumo 23 valenteMeningo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#46;polisac&#225;ridas conjugadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Mejor resp&#46; de memoria &#40;T y B&#41;- &#62; protecci&#243;n lactantes- &#62; duraci&#243;n de protecci&#243;n- Impacto en portaci&#243;n y transmisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Pueden requerir boosters para lograr inmunidad a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meningo C&#44;A&#44;ACWYNeumo conjHemoph Infl B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMPONENTE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n en el reconocimiento como en la presentaci&#243;n de los ant&#237;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Natural Killers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del n&#250;mero para compensar p&#233;rdida de funci&#243;n&#59; disminuci&#243;n de la afinidad y uni&#243;n a los ant&#237;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polimorfos nucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se observa menor penetraci&#243;n en los tejidos&#44; asociado a un aumento de la sensibilidad a citoquinas apopt&#243;ticas y un aumento de los radicales libres intracelulares pero con menor actividad l&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Macr&#243;fagos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de lisis tumoral asociada a una menor respuesta a INF-&#947; o LPS&#44; con una reducci&#243;n cercana al 50&#37; en la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citoquinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor producci&#243;n de IL-1&#44; INF- &#947;&#44; con aumento de PGE2 e IL-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMPONENTE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CAMBIOS DURANTE EL ENVEJECIMIENTO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfocitos T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de las c&#233;lulas t&#237;micas&#46;Reconocimiento de ant&#237;genos con reactividad cruzada por parte de los LT memoria&#44; asociado a la disminuci&#243;n de la diversidad de los LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> y aumento de la proliferaci&#243;n de los LT de memoria&#46;Disminuci&#243;n de la diversidad de los LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#46;Mayor &#37; de LT hipofuncionantes con la edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Involuci&#243;n t&#237;mica y <span class="elsevierStyleItalic">stem cells</span> en m&#233;dula &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor producci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stem cells</span> y cambios fenot&#237;pico de los LT circulantes&#46; Disminuci&#243;n del N&#176; LT <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> y aumento relativo de los de memoria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citoquinas&#46; Respuesta Th1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de IL-2&#44; IFN- &#947; variable&#46;Disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de citoquinas proinflamatorias con menor activaci&#243;n y fosforilaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Citoquinas&#46; Respuesta Th2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento PGE2 e IL-10&#44; variable IL-4&#46; Aumento de la funci&#243;n pro-apopt&#243;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfocitos B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios similares a LT con menor activaci&#243;n y proliferaci&#243;n&#46; Menos c&#233;lulas productoras de anticuerpos y menor producci&#243;n de anticuerpos&#46; Por cada LB&#44; los que adem&#225;s son menos eficaces&#46; Menor efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n de precursores B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos c&#233;l&#46; Plasm&#225;ticas de larga vida media en m&#233;dula &#243;sea&#46;Menos LB naive y&#44; proporcionalmente&#44; m&#225;s LB antig&#233;nicamente experimentados&#46;Aumento de auto-anticuerpos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#205;NTOMAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANAFILAXIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">REACCI&#211;N VASO-VAGAL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de inicio desde la inmunizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pocos minutos&#44; habitualmente 30 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante la inyecci&#243;n o segundos despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sibilancias&#44; estridor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal o hiperventilaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema&#44; urticaria&#44; angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Palidez&#44; sudoraci&#243;n&#44; frialdad distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastrointestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraci&#243;n o p&#233;rdida de conciencia&#44; poca respuesta al poner en prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de conciencia autolimitada&#44; buena respuesta al poner en prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VACUNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TASA &#47; MILL&#211;N DE DOSIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TOTAL DE DOSIS ADMINISTRADAS &#40;MILLONES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Triv&#237;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#46;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#46;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.04.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	76	2	78
2024 Octubre	2085	107	2192
2024 Septiembre	1596	127	1723
2024 Agosto	1376	79	1455
2024 Julio	948	52	1000
2024 Junio	1316	141	1457
2024 Mayo	1866	162	2028
2024 Abril	1681	137	1818
2024 Marzo	1567	156	1723
2024 Febrero	1348	157	1505
2024 Enero	1598	144	1742
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2023 Noviembre	1821	216	2037
2023 Octubre	1595	173	1768
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2023 Julio	808	93	901
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2023 Mayo	1440	255	1695
2023 Abril	847	182	1029
2023 Marzo	869	264	1133
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2022 Noviembre	786	127	913
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2022 Agosto	461	126	587
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2022 Abril	504	88	592
2022 Marzo	583	114	697
2022 Febrero	556	103	659
2022 Enero	577	81	658
2021 Diciembre	454	92	546
2021 Noviembre	776	111	887
2021 Octubre	928	206	1134
2021 Septiembre	881	139	1020
2021 Agosto	761	91	852
2021 Julio	895	74	969
2021 Junio	860	58	918
2021 Mayo	1011	110	1121
2021 Abril	2550	311	2861
2021 Marzo	1192	152	1344
2021 Febrero	631	136	767
2021 Enero	444	97	541
2020 Diciembre	290	77	367
2020 Noviembre	212	50	262
2020 Octubre	83	28	111
2020 Septiembre	74	48	122
2020 Agosto	72	58	130
2020 Julio	34	12	46

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