ESTENOSIS LUMBAR DEGENERATIVA: CONCEPTOS BÁSICOS, EVALUACIÓN CLÍNICA Y MANEJO

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Se puede asociar a otras patologías de columna, por ejemplo, la espondilolistesis o escoliosis. El tratamiento habitualmente es conservador, pero en ocasiones cuando éste falla, la cirugía es una alternativa con buenos resultados clínicos. La cirugía descompresiva, sin artrodesis, es el gold standard del tratamiento quirúrgico, con una tasa de buenos y excelentes resultados entre un 75 y 90%. La artrodesis se agrega cuando existe inestabilidad o alguna deformidad asociada a la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El objetivo de este artículo es entregar una visión general del diagnóstico clínico, evaluación de imágenes y tratamiento de una patología que puede producir gran discapacidad en el adulto mayor.AnatomíaLa columna lumbar está formada por 5 vértebras que se unen entre sí a través de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias.El disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo y por el anillo fibroso que se une a la placa vertebral dando estabilidad axial y rotacional a la columna. Las articulaciones facetarias y sus cápsulas articulares también son estructuras importantes en la estabilización especialmente en rotación y en flexo-extensión.Los elementos ligamentarios proporcionan una estructura estable y móvil. Los principales ligamentos son el longitudinal anterior, el longitudinal posterior que forma parte de la pared anterior del canal medular, el ligamento amarillo que forma parte de la pared posterior del canal raquídeo y los ligamentos más posteriores que son el interespinoso y el supraespinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La unidad vertebral está constituida por 2 vertebras más los ligamentos, articulaciones facetarias y el disco intervertebral entre ambas vértebras.El canal raquídeo limita por anterior con los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales y por posterior con las facetas articulares y láminas. El diámetro anteroposterior del canal raquídeo tiene una media de 12mm y el área promedio es de 77+/-13 mm2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sin embargo, más que un valor absoluto importa la relación entre el tamaño del canal y su contenido.La estenosis del canal raquídeo puede ocurrir a nivel central, en el receso lateral y a nivel foraminal. Según Fardon et al. la zona central corresponde al espacio intracanal comprendido entre los bordes mediales de cada faceta (derecha e izquierda), el receso lateral corresponde al espacio comprendido entre el borde medial de la faceta (por medial) y el borde medial del pedículo (por lateral) y por último la zona foraminal corresponde al espacio delimitado por los bordes medial y lateral del pedículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La estenosis del receso lateral, también llamada del espacio subarticular es la zona en que con mayor frecuencia se comprime la raíz, a nivel de su emergencia del saco dural (“hombro de la raíz”).El estrechamiento del canal con frecuencia se produce en más de una zona, por ejemplo, estenosis central y del receso lateral o bien estenosis del receso lateral y foraminal.FisiopatologíaLa fisiopatología de la columna sigue una progresión conocida como cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis, que detalla y separa la patogenia en 3 etapas: disfunción, inestabilidad y estabilización posterior.Las estructuras anatómicas que producen estenorraquis son el disco intervertebral cuando protruye hacia el canal (“bulging”), cuando existe hipertrofia del ligamento amarillo o hipertrofia capsular facetaria, la presencia de osteofitos facetarios y la disminución de la altura discal. La mayoría de las veces las estructuras mencionadas se suman en distintos grados para generar el estrechaminto del canal o de la foramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El primer proceso degenerativo de la columna se inicia entre los 20 y 30 años de edad con la deshidratación del disco intervertebral que produce una disminución de la altura del disco y una pérdida inicial de la estabilidad del segmento con alteración en la trasmisión de la carga. Entre los 40 y los 50 años se observan cambios a nivel de las articulaciones facetarias con engrosamiento de la cápsula y ligamentos que es secundario a una mayor inestabilidad del segmento. Posteriormente se forman osteofitos tanto a nivel del cuerpo vertebral como de las facetas y una mayor pérdida de la altura discal que tienden a estabilizar el segmento. Por lo tanto, la estenorraquis se produce en la 3ª etapa de la cascada de Kirkaly-Willis generando un estrechamiento de los diámetros del canal raquídeo y de las foráminas.La estenosis raquídea puede asociarse a otras patologías de columna como por ejemplo la espondilolistesis que consiste en el desplazamiento en plano sagital de una vértebra respecto a la adyacente o a la escoliosis que es una desviación de la columna en el plano coronal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5</a>.La clasificación de estenorraquis más utilizada es la de Arnoldi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>) que separa los tipos según su etiología en congénitas y adquiridas. De las estenosis adquiridas la degenerativa es la causa más frecuente, que es el foco de esta revisión.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La patogenia del dolor es la suma de dos factores que afectan la raíz nerviosa, que son la compresión de ésta por factores mecánicos y el proceso inflamatorio, generando una radiculopatía. Además del dolor puede presentar déficit sensitivo, pérdida de fuerza y alteración de reflejos. En la radiculopatía se plantea que existiría un mecanismo en cadena, en el cual la compresión de la raíz generaría un aumento de la presión venosa, posterior edema y congestión de la estructura afectada, terminando en un cuadro “tipo síndrome compartimental”. La compresión también produce isquemia radicular por compromiso de la vasa nervorum, lo que se suma a lo antes descrito.Cuadro clínicoLa estenosis lumbar puede ser asintomática o sintomática. Cuando es sintomática el síntoma cardinal es el dolor. En estudios realizados en individuos asintomáticos a los cuales se les realiza una resonancia magnética (RM), se ha encontrado una prevalencia de hasta 20% de raquiestenosis degenerativa en el estrato de edad de los 60 a 80 años, siendo poco frecuente en pacientes más jóvenes. Cuando es sintomática el síntoma principal es el dolor lumbar y el dolor radicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El dolor radicular puede presentarse como una lumbociática que es la presentación más frecuente o como una lumbocruralgia. La lumbociática es un dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla, hasta la pierna y con frecuencia hasta el tobillo o pie. Esta irradiación del dolor se observa cuando la estenosis produce compresión radicular de las raíces L4, L5 o S1. La lumbocruralgia es un dolor que se irradia a la cara anterior del muslo y se presenta con la compresión de las raíces de L1, L2 o L3. El curso clínico de la enfermedad es lento, insidioso, de localización inicialmente lumbar generado en parte por los cambios degenerativos de la columna y más tardíamente, el dolor se irradia a glúteos y extremidades como una cruralgia o como una ciatalgia. Clásicamente se atribuye el dolor lumbar a la discopatía y a la artrosis facetaria que se presentan en la estenorraquis degenerativa y el dolor irradiado a la extremidad inferior (ciático o crural) a la compresión radicular.El cuadro clínico clásico es la claudicación neural intermitente. Este es un cuadro que se caracteriza por la aparición o aumento progresivo del dolor lumbar y de extremidades inferiores que empeora al caminar y que puede asociarse a pérdida de fuerza y alteraciones sensitivas como parestesias o hipoestesia en las extremidades. Estos síntomas disminuyen o ceden con el reposo y con la flexión de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Con frecuencia el paciente tiene que dejar de caminar y sentarse para aliviar el dolor para luego continuar la marcha. Debe diferenciarse de la claudicación vascular, la cual se caracteriza por síntomas parecidos, con dolor en extremidades inferiores que aumenta con la marcha, pero, a diferencia de la claudicación neurogénica, no presenta alteraciones sensitivas ni motoras y no mejora con la flexión de columna. Clínicamente no siempre es evidente la diferencia entre ambas claudicaciones y pueden coexistir en algunos pacientes, requiriendo un estudio vascular y de imágenes de columna para definir la patología presente o la patología predominante. Además, ambas se presentan en pacientes mayores de 60 años. Otro diagnóstico diferencial que hay que tener en mente es la patología de cadera, especialmente la artrosis, que se presenta con frecuencia como dolor glúteo y de muslo, parecido a la lumbocruralgia y que ocurre en el mismo grupo etáreo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–8</a>.Respecto a la frecuencia de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, el dolor lumbar asociado al dolor ciático se encuentra en un 95% de los casos, claudicación de la marcha en 91% y alteraciones neurológicas de las extremidades en al menos 70%. El dolor radicular puede ser bilateral hasta en 42% de los casos. De manera excepcional una estenosis central severa puede producir trastornos esfinterianos vesicales o rectales por compresión de las raíces sacras S2, S3 y S4.Examen físicoEl examen físico debe ser dirigido a la sospecha diagnóstica obtenida por la anamnesis y a evaluar los diagnósticos diferenciales. Se debe iniciar con la inspección con el paciente de pie en busca de las curvaturas normales y anormales de la columna (escoliosis, alteraciones de la lordosis o de la cifosis). Es fundamental evaluar el balance del tronco tanto en el plano coronal (de “frente”) como en el plano sagital (de “lado”), así como la movilidad de la columna. Luego se debe palpar la columna y la espalda para detectar puntos o zonas dolorosas. El examen neurológico radicular debe incluir las raíces de L1, L2, L3, L4, L5 y S1 bilateralmente evaluando en el examen motor, la fuerza según la clasificación del Medical Research Council (MRC) (de 0 a 5) de cada miotoma, el examen sensitivo para evaluar hipoestesia o parestesia en cada dermátomo y la evaluación de reflejos (habitualmente hiporreflexia). Los signos de irritación radicular son el TEPE (Test de Elevación con Pierna Extendida), el Lasségue y la maniobra de Gowers-Bragard, todos los cuales se realizan en decúbito supino. El TEPE consiste en la elevación de la extremidad afectada con la rodilla en extensión. El “test” es positivo si se reproduce el dolor radicular antes de los 30 grados de elevación de la extremidad. El signo de Gowers-Bragard se realiza a continuación del TEPE, y consiste en disminuir la elevación de la extremidad extendida hasta que el dolor radicular ceda, realizándose posteriormente una dorsiflexión del pie. Es positivo si genera dolor ciático con la dorsiflexión del pie. El Lasségue consiste en la flexión de la cadera a 90° y posteriormente realizar una extensión de la rodilla. Es positivo si causa dolor radicular. Los recién nombrados son signos para la evaluación de raíces lumbares bajas (L4-S1). Para la irritación crural o lumbar alta (L1-L3) se debe realizar el test de ÓConnell, que se realiza en decúbito prono realizando una extensión de la extremidad afectada. Es positivo si se reproduce el dolor crural con la maniobra. Habitualmente estos signos son negativos en un paciente con estenorraquis. Es frecuente que el examen neurológico sea normal y que los signos de irritación radicular sean negativos.Parte del examen físico debe apuntar también a descartar los principales diagnósticos diferenciales de esta patología que son la claudicación vascular y el dolor proveniente de la cadera. Respecto a la claudicación vascular este cuadro se presenta con dolor en la región posterior de las piernas, disminución de pulsos distales (popliteo, pedio y/o tibial posterior), pies fríos y alteración de la piel y fanéreos, entre otros hallazgos. El examen de cadera se realiza con la palpación, con la evaluación del rango articular en abducción, aducción, flexión, extensión y con las rotaciones. La presencia de dolor y limitación en la movilidad de la cadera en flexión, rotación interna y abducción se presenta con frecuencia en pacientes con coxartrosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–8</a>.Estudio imagenológicoEl diagnóstico de estenorraquis tiene que considerar las imágenes, pero es fundamental el contexto clínico del paciente. En este sentido las radiografías, el TAC o la resonancia magnética siempre deben ser solicitadas para evaluar una sospecha clínica.La incidencia de esta patología en las imágenes va del 1,7% a un 13,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> sin embargo, la incidencia clínica es menor.La resonancia magnética es el mejor estudio para confirmar el diagnóstico. Se puede evaluar adecuadamente la hipertrofia de la cápsula articular facetaria, la hipertrofia del ligamento amarillo y hernias discales (como protrusión o bulging) todo lo cual puede producir estenosis central, de recesos laterales o foráminas. El receso lateral es la zona más frecuentemente estenótica como consecuencia de la hipertrofia ósea y de partes blandas de la articulación facetaria y del engrosamiento del ligamento amarillo. También permite evaluar signos indirectos de inestabilidad como sinovitis facetaria, derrame articular y cambios Modic I. Es importante descartar otras patologías que pudieran producir síntomas similares a la estenosis como tumores o infecciones. Antiguamente la instrumentación producía importantes artefactos en las imágenes, pero la instrumentación actual con tornillos pediculares y barras de titanio produce menos distorsión de las imágenes lo que permite evaluar de mejor manera columnas post operadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.El estudio del paciente siempre debe incluir radiografías de columna lumbar. Se debe realizar una radiografía (de pie) en proyección antero posterior y lateral como también radiografías dinámicas en flexión y extensión, que evidenciarán la estabilidad de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se define como inestabilidad un desplazamiento mayor a 4mm o una angulación mayor a 10° de una vértebra respecto a la otra en las radiografías dinámicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Se pueden apreciar también otras alteraciones como pedículos cortos (estenorraquis congénita), espondilolistesis, fracturas o tumores. También es importante tomar radiografías de columna total para evaluar escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis y alteración del balance sagital o coronal.Respecto a la TAC (sin contraste), tiene menor definición y nitidez para evaluar partes blandas, raíces nerviosas y ligamentos sin embargo se logra identificar con mayor definición los osteofitos y la hipertrofia ósea que contribuyen a la estrechez del canal o forámina. El TAC permite realizar reconstrucciones y cortes en distintos planos.La TAC con mielografía o mielo TAC es una opción útil en pacientes con contraindicación de RM por uso de marcapaso (u otras contraindicaciones) y en pacientes con estenosis más deformidad ya que permite una mejor evaluación del grado de estrechez del canal. También es útil en pacientes con instrumentación. Permite definir de mejor manera el estrechamiento secundario a hueso respecto al estrechamiento secundario a partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.TratamientoEl tratamiento inicial siempre es conservador. Se debe considerar las características demográficas, el cuadro clínico y las opciones de tratamiento disponibles para el paciente.Inicialmente se recomienda modificación de las actividades de la vida diaria que desencadenan los síntomas, especialmente no caminar largas distancias en forma continua, sino que dividirlas en varios tramos. Respecto a la actividad física, se recomienda mantener la actividad con ejercicios aeróbicos o deportes sin impacto, idealmente en flexión. Andar en bicicleta es una buena opción. La primera línea de medicamentos para aliviar el dolor es el paracetamol que puede tomarse solo o bien combinado con AINEs. Como segunda línea se puede agregar el uso de opiáceos suaves o corticoides, o bien ambos por un periodo corto de tiempo. También el uso de pregabalina es una buena alternativa en pacientes con dolor radicular predominante.Se recomienda asociar un tratamiento de kinesioterapia, aunque evidencia sólida que sustente este punto es escasa. Incluye compresas húmedas calientes, masoterapia, acupuntura, ultrasonido, TENS, tracción, ejercicios quiroprácticos, entre otros.Cuando el tratamiento conservador antes mencionado no tiene buen resultado se puede recomendar la inyección peridural de esteroides. El objetivo de la infiltración peridural es disminuir el dolor radicular pero, no tiene efecto en aliviar la claudicación neural intermitente ni mejorar el déficit neurológico cuando existe. Las opciones de infiltración peridural son a través de la via interlaminar, la infiltración foraminal selectiva y la vía caudal. Estas inyecciones presentan un efecto analgésico y antiinflamatorio sobre la raíz o raíces comprometidas, retrasando y en ocasiones evitando una eventual cirugía. En cuanto al efecto analgésico, se define como un alivio significativo del dolor cuando disminuye a menos de un 50% del dolor inicial evaluado con EVA (Evaluación Visual Análoga). Esto ocurre en el 60 a 70% de los pacientes por un periodo de seis semanas en promedio. No se ha encontrado diferencia entre la infiltración con corticoides versus solución salina a los tres meses y en adelante en los estudios hechos al respecto. En caso que exista una buena respuesta a la inyección peridural con corticoide del punto de vista del dolor (>50% alivio), existe más de un 90% de probabilidades que el dolor se alivie en forma significativa con la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–18</a>.Se cree que la compresión crónica de las raíces puede producir un daño estructural en los nervios que puede ser menos reversible mientras más tiempo de evolución presente. Basado en lo anterior Derby et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, plantea que los resultados de la descompresión quirúrgica son mejores si el procedimiento es realizado antes de 1 año de iniciados los síntomas.Se plantea cirugía cuando existe una falta de respuesta al tratamiento conservador por al menos 12 semanas persistiendo el paciente con dolor radicular moderado o severo basado en la Escala Visual Análoga (EVA) (escala de 0 a 10) asociado a una alteración significativa en la realización de las actividades de la vida diaria. Las escalas funcionales que más se utilizan para evaluar discapacidad lumbar son el Oswestry Disability Index (ODI) o el Roland Morris y para evaluar discapacidad general se usa el EQ5D (European Quality of Life-5 Dimensions) o el SF -36 (36Item Short Form General Health Survey)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. También se recomienda cirugía cuando el paciente presenta claudicación neural intermitente que empeora en el tiempo o cuando existe déficit neurológico progresivo. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo descomprimir las raíces comprometidas y de esta manera aliviar el dolor radicular y mejorar la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>.La cirugía de elección para la estenorraquis lumbar sintomática es la descompresión pura. El candidato ideal es un paciente con un dolor radicular predominante, con leve o sin dolor lumbar. Existen múltiples técnicas de descompresión existiendo controversia respecto a cuál es la mejor técnica quirúrgica. Las opciones son la laminectomía clásica, la laminectomía bilateral, la técnica de Mc Culloch (laminectomía unilateral con descompresión bilateral) y la descompresión mínimamente invasiva. El objetivo de todas las alternativas quirúrgicas es disminuir la presión mecánica sobre el saco dural y las raíces, a través de la resección de la o las láminas para que el canal raquídeo quede abierto hacia posterior, remover las partes blandas que están hipertrofiadas y resecar los osteofitos de las articulaciones facetarias artrósicas. Habitualmente el factor de mayor estenosis es la hipertrofia de las partes blandas que incluyen el ligamento amarillo y la cápsula articular por lo que la resección de éstas logra la mayor parte del objetivo. En una descompresión pura es fundamental no inestabilizar el segmento a operar para lo cual no se debe remover más del 50% de la articulación facetaria, resecar la parsinterarticularis ni realizar una discectomía radical. Si se inestabiliza iatrogénicamente el segmento sería necesario realizar una artrodesis instrumentada. La resección de los ligamentos interespinosos no está demostrado que inestabilice el segmento, pero algunos autores recomiendan su conservación en la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–26</a>. Actualmente existen técnicas mínimamente invasivas por tubo y por vía endoscópica que producen un menor daño muscular y de partes blandas durante el abordaje. Lo anterior genera menos dolor post operatorio, una estadía hospitalaria más corta y permite una rehabilitación más precoz, mejorando los resultados en las primeras semanas post cirugía.La adición de una artrodesis a la descompresión en la cirugía es materia de controversia en la literatura, a pesar de las numerosas publicaciones que tratan sobre sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–34</a>. La principal razón por la cual se realiza una fusión en una estenorraquis es cuando se asocia a una espondilolistesis degenerativa, correspondiendo a más del 50% de las indicaciones de artrodesis. La escoliosis degenerativa, los pacientes con alteración del balance sagital y coronal de la columna, la inestabilidad segmentaria, la recurrencia de la raquiestenosis en un paciente previamente descomprimido y la estenosis adyacente a un segmento artrodesado son otras indicaciones de fusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,35–38</a>.Respecto a los resultados post quirúrgicos, más de un 75% de los pacientes refieren alivio sintomático. En pacientes seleccionados, con estenorraquis lumbar sintomática de más de tres meses de evolución se ha observado un mejor resultado del tratamiento quirúrgico respecto al manejo conservador evaluado con escalas funcionales como el Short Form 36 (SF-36) y Oswestry Disability Index (ODI) a cuatro años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Sin embargo, 7–10 años posterior a la cirugía al menos 1/3 de los pacientes refieren aumento del dolor lumbar. Los índices de reoperación a 10 años plazo van del10 al 23%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,38</a>.La conducta que se recomienda en estenorraquis lumbar sintomática es siempre el manejo conservador en primera instancia ya que se sabe que un porcentaje superior al 50% de los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento no quirúrgico incluyendo analgésicos, kinesioterapia y/o infiltración con corticoides (epidural interlaminar o foraminal). El periodo de evaluación de la respuesta a un tratamiento conservador es de al menos tres meses. Para objetivar la intensidad del dolor lumbar y radicular se usa el EVA y para el grado de limitación funcional se usa el ODI y el SF-36. En caso de mala respuesta al tratamiento conservador se plantea cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.ConclusionesLa raquiestenosis lumbar es la principal causa de dolor lumbociático o lumbocrural en pacientes mayores de 60 años. La anamnesis y examen físico son fundamentales para definir el cuadro clínico y evaluar los diagnósticos diferenciales. Para confirmar el diagnóstico el estudio de elección es la resonancia magnética que se debe complementar con radiografías para evaluar deformidades o inestabilidad asociada. El manejo inicial es siempre médico con analgésicos, kinesioterapia y eventualmente infiltración con corticoides epidurales o foraminales. Cuando falla el manejo conservador es planteable la cirugía descompresiva. En ocasiones hay que agregar artrodesis cuando existe espondilolistesis, deformidad o inestabilidad asociada a la estenosis. Actualmente existen técnicas mínimamente invasivas por tubo y por vía endoscópica que generan menor dolor post operatorio y permiten una rehabilitación más precoz.Declaración de conflicto de interésNo se recibió ningún tipo de apoyo financiero para la confección de este trabajo." 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Es la causa más frecuente de dolor lumbociático y lumbocrural en población mayor de 60 años. Existen múltiples causas. La más común es la degenerativa que consiste en una disminución del canal secundario a varios factores como protrusión del disco intervertebral, hipertrofia y abombamiento del ligamento amarillo, engrosamiento de la capsula articular y por osteofitos. Los síntomas principales son el dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores tipo lumbociática o lumbocruralgia y la claudicación neural intermitente. Generalmente no hay déficit motor ni sensitivo. La resonancia magnética es el estudio de elección para el diagnóstico, pero debe complementarse con radiografías y con frecuencia con tac para una mejor valoración de la patología. El tratamiento inicial siempre es conservador, que incluye uso de antiinflamatorios, analgésicos, relajantes musculares, kinesioterapia e infiltraciones de columna (epidurales o radiculares). La mayoría de los pacientes responden satisfactoriamente a este manejo. El tratamiento quirúrgico está indicado a los pacientes que presentan un dolor intenso, que afecta su calidad de vida y que no mejora con el tratamiento conservador. Consiste en la descompresión quirúrgica de las raíces lumbares a través de laminectomía. En ocasiones se recomienda complementar la descompresión con artrodesis específicamente cuando la estenorraquis se asocia a otras condiciones como espondilolistesis degenerativa, escoliosis, desbalance sagital o coronal, inestabilidad segmentaria y en enfermedad del segmento adyacente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Spinal lumbar stenosis is a narrowing of the spinal canal in the lumbar spine. Is the most frequent cause of sciatic pain or cruralgia in the elderly population over 60 years old. Exist many etiologies. The most common is degenerative caused by many factors including bulging disc, hypertrophy of flavum ligament as well as facet capsule thickening and by osteophytes formation. The main symptoms of spinal stenosis are radicular pain and neurogenic claudication. Lumbar flexion usually improves the symptom and deambulation often worsens the pain. Most of the time neurologic examination is normal. The gold standard study is mri but is necessary to complement with x rays and ct to obtain a better evaluation.Initial treatment is always conservative and consists in nsaid's, muscle relaxants, physical therapy and steroid spinal injections. Most of the patients respond well to this treatment. Surgical treatment is indicated when the patient has a severe pain, quality of life is miserable and conservative treatment fails. Decompression is the gold standard surgical treatment. The addition of an arthrodesis or spinal fusion is recommended in degenerative spondylolisthesis, scoliosis, sagital or coronal imbalance, deformity correction, recurrent spinal stenosis and in cases of adjacent level disease problem." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">CLASIFICACIÓN DE ARNOLDI DE ESTENORRAQUIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a. Idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b. Acondroplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c. Osteopetrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II. Adquirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a. Degenerativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Receso lateral y foraminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Espondilolistesis degenerativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b. Iatrogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Post-laminectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Post- Artrodesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Post-discectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c. Misceláneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Acromegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Enfermedad de Paget \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Fluorosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Espondilitis anquilosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d. Traumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Combinada I+II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479423.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estenosis lumbar degenerativa: conceptos básicos, evaluación clínica y manejo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "L. Kalichman" 1 => "R. Cole" 2 => "D.H. Kim" 3 => "L. Li" 4 => "P. Suri" 5 => "A. Guermazi" 6 => "D.J. Hunter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.spinee.2009.03.005" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Spine J." 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información del artículo

degenerative lumbar spinal stenosis: basic concepts, clinical evaluation, treatment

Marcelo Molina

Autor para correspondencia

marcelomolina@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia:.

Departamento de Ortopedia y Traumatología, Centro de Columna, Clínica Las Condes. Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis lumbar es la disminuci&#243;n del volumen del canal raqu&#237;deo y&#47;o de las foraminas que puede comprimir las ra&#237;ces nerviosas&#46; Existen m&#250;ltiples causas para esta condici&#243;n&#44; sin embargo&#44; la causa principal son los cambios degenerativos de la columna vertebral&#46; En general los s&#237;ntomas se presentan despu&#233;s de los 60 a&#241;os&#46; Los s&#237;ntomas principales son el dolor lumbar irradiado a extremidades inferiores tipo lumboci&#225;tica o lumbocruralgia y la claudicaci&#243;n neural intermitente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se puede asociar a otras patolog&#237;as de columna&#44; por ejemplo&#44; la espondilolistesis o escoliosis&#46; El tratamiento habitualmente es conservador&#44; pero en ocasiones cuando &#233;ste falla&#44; la cirug&#237;a es una alternativa con buenos resultados cl&#237;nicos&#46; La cirug&#237;a descompresiva&#44; sin artrodesis&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> del tratamiento quir&#250;rgico&#44; con una tasa de buenos y excelentes resultados entre un 75 y 90&#37;&#46; La artrodesis se agrega cuando existe inestabilidad o alguna deformidad asociada a la estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El objetivo de este art&#237;culo es entregar una visi&#243;n general del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; evaluaci&#243;n de im&#225;genes y tratamiento de una patolog&#237;a que puede producir gran discapacidad en el adulto mayor&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatom&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La columna lumbar est&#225; formada por 5 v&#233;rtebras que se unen entre s&#237; a trav&#233;s de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El disco intervertebral est&#225; formado por el n&#250;cleo pulposo y por el anillo fibroso que se une a la placa vertebral dando estabilidad axial y rotacional a la columna&#46; Las articulaciones facetarias y sus c&#225;psulas articulares tambi&#233;n son estructuras importantes en la estabilizaci&#243;n especialmente en rotaci&#243;n y en flexo-extensi&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos ligamentarios proporcionan una estructura estable y m&#243;vil&#46; Los principales ligamentos son el longitudinal anterior&#44; el longitudinal posterior que forma parte de la pared anterior del canal medular&#44; el ligamento amarillo que forma parte de la pared posterior del canal raqu&#237;deo y los ligamentos m&#225;s posteriores que son el interespinoso y el supraespinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad vertebral est&#225; constituida por 2 vertebras m&#225;s los ligamentos&#44; articulaciones facetarias y el disco intervertebral entre ambas v&#233;rtebras&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El canal raqu&#237;deo limita por anterior con los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales y por posterior con las facetas articulares y l&#225;minas&#46; El di&#225;metro anteroposterior del canal raqu&#237;deo tiene una media de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el &#225;rea promedio es de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;-13 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s que un valor absoluto importa la relaci&#243;n entre el tama&#241;o del canal y su contenido&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis del canal raqu&#237;deo puede ocurrir a nivel central&#44; en el receso lateral y a nivel foraminal&#46; Seg&#250;n Fardon <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>&#46; la zona central corresponde al espacio intracanal comprendido entre los bordes mediales de cada faceta &#40;derecha e izquierda&#41;&#44; el receso lateral corresponde al espacio comprendido entre el borde medial de la faceta &#40;por medial&#41; y el borde medial del ped&#237;culo &#40;por lateral&#41; y por &#250;ltimo la zona foraminal corresponde al espacio delimitado por los bordes medial y lateral del ped&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis del receso lateral&#44; tambi&#233;n llamada del espacio subarticular es la zona en que con mayor frecuencia se comprime la ra&#237;z&#44; a nivel de su emergencia del saco dural &#40;&#8220;hombro de la ra&#237;z&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estrechamiento del canal con frecuencia se produce en m&#225;s de una zona&#44; por ejemplo&#44; estenosis central y del receso lateral o bien estenosis del receso lateral y foraminal&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a de la columna sigue una progresi&#243;n conocida como cascada degenerativa de Kirkaldy-Willis&#44; que detalla y separa la patogenia en 3 etapas&#58; disfunci&#243;n&#44; inestabilidad y estabilizaci&#243;n posterior&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras anat&#243;micas que producen estenorraquis son el disco intervertebral cuando protruye hacia el canal &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">bulging</span>&#8221;&#41;&#44; cuando existe hipertrofia del ligamento amarillo o hipertrofia capsular facetaria&#44; la presencia de osteofitos facetarios y la disminuci&#243;n de la altura discal&#46; La mayor&#237;a de las veces las estructuras mencionadas se suman en distintos grados para generar el estrechaminto del canal o de la foramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer proceso degenerativo de la columna se inicia entre los 20 y 30 a&#241;os de edad con la deshidrataci&#243;n del disco intervertebral que produce una disminuci&#243;n de la altura del disco y una p&#233;rdida inicial de la estabilidad del segmento con alteraci&#243;n en la trasmisi&#243;n de la carga&#46; Entre los 40 y los 50 a&#241;os se observan cambios a nivel de las articulaciones facetarias con engrosamiento de la c&#225;psula y ligamentos que es secundario a una mayor inestabilidad del segmento&#46; Posteriormente se forman osteofitos tanto a nivel del cuerpo vertebral como de las facetas y una mayor p&#233;rdida de la altura discal que tienden a estabilizar el segmento&#46; Por lo tanto&#44; la estenorraquis se produce en la 3&#170; etapa de la cascada de Kirkaly-Willis generando un estrechamiento de los di&#225;metros del canal raqu&#237;deo y de las for&#225;minas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis raqu&#237;dea puede asociarse a otras patolog&#237;as de columna como por ejemplo la espondilolistesis que consiste en el desplazamiento en plano sagital de una v&#233;rtebra respecto a la adyacente o a la escoliosis que es una desviaci&#243;n de la columna en el plano coronal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de estenorraquis m&#225;s utilizada es la de Arnoldi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41; que separa los tipos seg&#250;n su etiolog&#237;a en cong&#233;nitas y adquiridas&#46; De las estenosis adquiridas la degenerativa es la causa m&#225;s frecuente&#44; que es el foco de esta revisi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del dolor es la suma de dos factores que afectan la ra&#237;z nerviosa&#44; que son la compresi&#243;n de &#233;sta por factores mec&#225;nicos y el proceso inflamatorio&#44; generando una radiculopat&#237;a&#46; Adem&#225;s del dolor puede presentar d&#233;ficit sensitivo&#44; p&#233;rdida de fuerza y alteraci&#243;n de reflejos&#46; En la radiculopat&#237;a se plantea que existir&#237;a un mecanismo en cadena&#44; en el cual la compresi&#243;n de la ra&#237;z generar&#237;a un aumento de la presi&#243;n venosa&#44; posterior edema y congesti&#243;n de la estructura afectada&#44; terminando en un cuadro &#8220;tipo s&#237;ndrome compartimental&#8221;&#46; La compresi&#243;n tambi&#233;n produce isquemia radicular por compromiso de la vasa nervorum&#44; lo que se suma a lo antes descrito&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cuadro cl&#237;nico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis lumbar puede ser asintom&#225;tica o sintom&#225;tica&#46; Cuando es sintom&#225;tica el s&#237;ntoma cardinal es el dolor&#46; En estudios realizados en individuos asintom&#225;ticos a los cuales se les realiza una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; se ha encontrado una prevalencia de hasta 20&#37; de raquiestenosis degenerativa en el estrato de edad de los 60 a 80 a&#241;os&#44; siendo poco frecuente en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46; Cuando es sintom&#225;tica el s&#237;ntoma principal es el dolor lumbar y el dolor radicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El dolor radicular puede presentarse como una lumboci&#225;tica que es la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente o como una lumbocruralgia&#46; La lumboci&#225;tica es un dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla&#44; hasta la pierna y con frecuencia hasta el tobillo o pie&#46; Esta irradiaci&#243;n del dolor se observa cuando la estenosis produce compresi&#243;n radicular de las ra&#237;ces L4&#44; L5 o S1&#46; La lumbocruralgia es un dolor que se irradia a la cara anterior del muslo y se presenta con la compresi&#243;n de las ra&#237;ces de L1&#44; L2 o L3&#46; El curso cl&#237;nico de la enfermedad es lento&#44; insidioso&#44; de localizaci&#243;n inicialmente lumbar generado en parte por los cambios degenerativos de la columna y m&#225;s tard&#237;amente&#44; el dolor se irradia a gl&#250;teos y extremidades como una cruralgia o como una ciatalgia&#46; Cl&#225;sicamente se atribuye el dolor lumbar a la discopat&#237;a y a la artrosis facetaria que se presentan en la estenorraquis degenerativa y el dolor irradiado a la extremidad inferior &#40;ci&#225;tico o crural&#41; a la compresi&#243;n radicular&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico cl&#225;sico es la claudicaci&#243;n neural intermitente&#46; Este es un cuadro que se caracteriza por la aparici&#243;n o aumento progresivo del dolor lumbar y de extremidades inferiores que empeora al caminar y que puede asociarse a p&#233;rdida de fuerza y alteraciones sensitivas como parestesias o hipoestesia en las extremidades&#46; Estos s&#237;ntomas disminuyen o ceden con el reposo y con la flexi&#243;n de columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Con frecuencia el paciente tiene que dejar de caminar y sentarse para aliviar el dolor para luego continuar la marcha&#46; Debe diferenciarse de la claudicaci&#243;n vascular&#44; la cual se caracteriza por s&#237;ntomas parecidos&#44; con dolor en extremidades inferiores que aumenta con la marcha&#44; pero&#44; a diferencia de la claudicaci&#243;n neurog&#233;nica&#44; no presenta alteraciones sensitivas ni motoras y no mejora con la flexi&#243;n de columna&#46; Cl&#237;nicamente no siempre es evidente la diferencia entre ambas claudicaciones y pueden coexistir en algunos pacientes&#44; requiriendo un estudio vascular y de im&#225;genes de columna para definir la patolog&#237;a presente o la patolog&#237;a predominante&#46; Adem&#225;s&#44; ambas se presentan en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#46; Otro diagn&#243;stico diferencial que hay que tener en mente es la patolog&#237;a de cadera&#44; especialmente la artrosis&#44; que se presenta con frecuencia como dolor gl&#250;teo y de muslo&#44; parecido a la lumbocruralgia y que ocurre en el mismo grupo et&#225;reo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la frecuencia de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el dolor lumbar asociado al dolor ci&#225;tico se encuentra en un 95&#37; de los casos&#44; claudicaci&#243;n de la marcha en 91&#37; y alteraciones neurol&#243;gicas de las extremidades en al menos 70&#37;&#46; El dolor radicular puede ser bilateral hasta en 42&#37; de los casos&#46; De manera excepcional una estenosis central severa puede producir trastornos esfinterianos vesicales o rectales por compresi&#243;n de las ra&#237;ces sacras S2&#44; S3 y S4&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Examen f&#237;sico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico debe ser dirigido a la sospecha diagn&#243;stica obtenida por la anamnesis y a evaluar los diagn&#243;sticos diferenciales&#46; Se debe iniciar con la inspecci&#243;n con el paciente de pie en busca de las curvaturas normales y anormales de la columna &#40;escoliosis&#44; alteraciones de la lordosis o de la cifosis&#41;&#46; Es fundamental evaluar el balance del tronco tanto en el plano coronal &#40;de &#8220;frente&#8221;&#41; como en el plano sagital &#40;de &#8220;lado&#8221;&#41;&#44; as&#237; como la movilidad de la columna&#46; Luego se debe palpar la columna y la espalda para detectar puntos o zonas dolorosas&#46; El examen neurol&#243;gico radicular debe incluir las ra&#237;ces de L1&#44; L2&#44; L3&#44; L4&#44; L5 y S1 bilateralmente evaluando en el examen motor&#44; la fuerza seg&#250;n la clasificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;MRC&#41; &#40;de 0 a 5&#41; de cada miotoma&#44; el examen sensitivo para evaluar hipoestesia o parestesia en cada derm&#225;tomo y la evaluaci&#243;n de reflejos &#40;habitualmente hiporreflexia&#41;&#46; Los signos de irritaci&#243;n radicular son el TEPE &#40;Test de Elevaci&#243;n con Pierna Extendida&#41;&#44; el Lass&#233;gue y la maniobra de Gowers-Bragard&#44; todos los cuales se realizan en dec&#250;bito supino&#46; El TEPE consiste en la elevaci&#243;n de la extremidad afectada con la rodilla en extensi&#243;n&#46; El &#8220;test&#8221; es positivo si se reproduce el dolor radicular antes de los 30 grados de elevaci&#243;n de la extremidad&#46; El signo de Gowers-Bragard se realiza a continuaci&#243;n del TEPE&#44; y consiste en disminuir la elevaci&#243;n de la extremidad extendida hasta que el dolor radicular ceda&#44; realiz&#225;ndose posteriormente una dorsiflexi&#243;n del pie&#46; Es positivo si genera dolor ci&#225;tico con la dorsiflexi&#243;n del pie&#46; El Lass&#233;gue consiste en la flexi&#243;n de la cadera a 90&#176; y posteriormente realizar una extensi&#243;n de la rodilla&#46; Es positivo si causa dolor radicular&#46; Los reci&#233;n nombrados son signos para la evaluaci&#243;n de ra&#237;ces lumbares bajas &#40;L4-S1&#41;&#46; Para la irritaci&#243;n crural o lumbar alta &#40;L1-L3&#41; se debe realizar el test de O&#769;Connell&#44; que se realiza en dec&#250;bito prono realizando una extensi&#243;n de la extremidad afectada&#46; Es positivo si se reproduce el dolor crural con la maniobra&#46; Habitualmente estos signos son negativos en un paciente con estenorraquis&#46; Es frecuente que el examen neurol&#243;gico sea normal y que los signos de irritaci&#243;n radicular sean negativos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte del examen f&#237;sico debe apuntar tambi&#233;n a descartar los principales diagn&#243;sticos diferenciales de esta patolog&#237;a que son la claudicaci&#243;n vascular y el dolor proveniente de la cadera&#46; Respecto a la claudicaci&#243;n vascular este cuadro se presenta con dolor en la regi&#243;n posterior de las piernas&#44; disminuci&#243;n de pulsos distales &#40;popliteo&#44; pedio y&#47;o tibial posterior&#41;&#44; pies fr&#237;os y alteraci&#243;n de la piel y fan&#233;reos&#44; entre otros hallazgos&#46; El examen de cadera se realiza con la palpaci&#243;n&#44; con la evaluaci&#243;n del rango articular en abducci&#243;n&#44; aducci&#243;n&#44; flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n y con las rotaciones&#46; La presencia de dolor y limitaci&#243;n en la movilidad de la cadera en flexi&#243;n&#44; rotaci&#243;n interna y abducci&#243;n se presenta con frecuencia en pacientes con coxartrosis avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estudio imagenol&#243;gico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de estenorraquis tiene que considerar las im&#225;genes&#44; pero es fundamental el contexto cl&#237;nico del paciente&#46; En este sentido las radiograf&#237;as&#44; el TAC o la resonancia magn&#233;tica siempre deben ser solicitadas para evaluar una sospecha cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de esta patolog&#237;a en las im&#225;genes va del 1&#44;7&#37; a un 13&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sin embargo&#44; la incidencia cl&#237;nica es menor&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica es el mejor estudio para confirmar el diagn&#243;stico&#46; Se puede evaluar adecuadamente la hipertrofia de la c&#225;psula articular facetaria&#44; la hipertrofia del ligamento amarillo y hernias discales &#40;como protrusi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">bulging</span>&#41; todo lo cual puede producir estenosis central&#44; de recesos laterales o for&#225;minas&#46; El receso lateral es la zona m&#225;s frecuentemente esten&#243;tica como consecuencia de la hipertrofia &#243;sea y de partes blandas de la articulaci&#243;n facetaria y del engrosamiento del ligamento amarillo&#46; Tambi&#233;n permite evaluar signos indirectos de inestabilidad como sinovitis facetaria&#44; derrame articular y cambios Modic I&#46; Es importante descartar otras patolog&#237;as que pudieran producir s&#237;ntomas similares a la estenosis como tumores o infecciones&#46; Antiguamente la instrumentaci&#243;n produc&#237;a importantes artefactos en las im&#225;genes&#44; pero la instrumentaci&#243;n actual con tornillos pediculares y barras de titanio produce menos distorsi&#243;n de las im&#225;genes lo que permite evaluar de mejor manera columnas post operadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del paciente siempre debe incluir radiograf&#237;as de columna lumbar&#46; Se debe realizar una radiograf&#237;a &#40;de pie&#41; en proyecci&#243;n antero posterior y lateral como tambi&#233;n radiograf&#237;as din&#225;micas en flexi&#243;n y extensi&#243;n&#44; que evidenciar&#225;n la estabilidad de la columna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se define como inestabilidad un desplazamiento mayor a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o una angulaci&#243;n mayor a 10&#176; de una v&#233;rtebra respecto a la otra en las radiograf&#237;as din&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Se pueden apreciar tambi&#233;n otras alteraciones como ped&#237;culos cortos &#40;estenorraquis cong&#233;nita&#41;&#44; espondilolistesis&#44; fracturas o tumores&#46; Tambi&#233;n es importante tomar radiograf&#237;as de columna total para evaluar escoliosis&#44; hipercifosis&#44; hiperlordosis y alteraci&#243;n del balance sagital o coronal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la TAC &#40;sin contraste&#41;&#44; tiene menor definici&#243;n y nitidez para evaluar partes blandas&#44; ra&#237;ces nerviosas y ligamentos sin embargo se logra identificar con mayor definici&#243;n los osteofitos y la hipertrofia &#243;sea que contribuyen a la estrechez del canal o for&#225;mina&#46; El TAC permite realizar reconstrucciones y cortes en distintos planos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC con mielograf&#237;a o mielo TAC es una opci&#243;n &#250;til en pacientes con contraindicaci&#243;n de RM por uso de marcapaso &#40;u otras contraindicaciones&#41; y en pacientes con estenosis m&#225;s deformidad ya que permite una mejor evaluaci&#243;n del grado de estrechez del canal&#46; Tambi&#233;n es &#250;til en pacientes con instrumentaci&#243;n&#46; Permite definir de mejor manera el estrechamiento secundario a hueso respecto al estrechamiento secundario a partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial siempre es conservador&#46; Se debe considerar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el cuadro cl&#237;nico y las opciones de tratamiento disponibles para el paciente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se recomienda modificaci&#243;n de las actividades de la vida diaria que desencadenan los s&#237;ntomas&#44; especialmente no caminar largas distancias en forma continua&#44; sino que dividirlas en varios tramos&#46; Respecto a la actividad f&#237;sica&#44; se recomienda mantener la actividad con ejercicios aer&#243;bicos o deportes sin impacto&#44; idealmente en flexi&#243;n&#46; Andar en bicicleta es una buena opci&#243;n&#46; La primera l&#237;nea de medicamentos para aliviar el dolor es el paracetamol que puede tomarse solo o bien combinado con AINEs&#46; Como segunda l&#237;nea se puede agregar el uso de opi&#225;ceos suaves o corticoides&#44; o bien ambos por un periodo corto de tiempo&#46; Tambi&#233;n el uso de pregabalina es una buena alternativa en pacientes con dolor radicular predominante&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda asociar un tratamiento de kinesioterapia&#44; aunque evidencia s&#243;lida que sustente este punto es escasa&#46; Incluye compresas h&#250;medas calientes&#44; masoterapia&#44; acupuntura&#44; ultrasonido&#44; TENS&#44; tracci&#243;n&#44; ejercicios quiropr&#225;cticos&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tratamiento conservador antes mencionado no tiene buen resultado se puede recomendar la inyecci&#243;n peridural de esteroides&#46; El objetivo de la infiltraci&#243;n peridural es disminuir el dolor radicular pero&#44; no tiene efecto en aliviar la claudicaci&#243;n neural intermitente ni mejorar el d&#233;ficit neurol&#243;gico cuando existe&#46; Las opciones de infiltraci&#243;n peridural son a trav&#233;s de la via interlaminar&#44; la infiltraci&#243;n foraminal selectiva y la v&#237;a caudal&#46; Estas inyecciones presentan un efecto analg&#233;sico y antiinflamatorio sobre la ra&#237;z o ra&#237;ces comprometidas&#44; retrasando y en ocasiones evitando una eventual cirug&#237;a&#46; En cuanto al efecto analg&#233;sico&#44; se define como un alivio significativo del dolor cuando disminuye a menos de un 50&#37; del dolor inicial evaluado con EVA &#40;Evaluaci&#243;n Visual An&#225;loga&#41;&#46; Esto ocurre en el 60 a 70&#37; de los pacientes por un periodo de seis semanas en promedio&#46; No se ha encontrado diferencia entre la infiltraci&#243;n con corticoides versus soluci&#243;n salina a los tres meses y en adelante en los estudios hechos al respecto&#46; En caso que exista una buena respuesta a la inyecci&#243;n peridural con corticoide del punto de vista del dolor &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>50&#37; alivio&#41;&#44; existe m&#225;s de un 90&#37; de probabilidades que el dolor se alivie en forma significativa con la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la compresi&#243;n cr&#243;nica de las ra&#237;ces puede producir un da&#241;o estructural en los nervios que puede ser menos reversible mientras m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n presente&#46; Basado en lo anterior Derby <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; plantea que los resultados de la descompresi&#243;n quir&#250;rgica son mejores si el procedimiento es realizado antes de 1 a&#241;o de iniciados los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se plantea cirug&#237;a cuando existe una falta de respuesta al tratamiento conservador por al menos 12 semanas persistiendo el paciente con dolor radicular moderado o severo basado en la Escala Visual An&#225;loga &#40;EVA&#41; &#40;escala de 0 a 10&#41; asociado a una alteraci&#243;n significativa en la realizaci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#46; Las escalas funcionales que m&#225;s se utilizan para evaluar discapacidad lumbar son el <span class="elsevierStyleItalic">Oswestry Disability Index</span> &#40;ODI&#41; o el Roland Morris y para evaluar discapacidad general se usa el EQ5D &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Quality of Life-5 Dimensions</span>&#41; o el SF -36 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">36</span><span class="elsevierStyleItalic">Item Short Form General Health Survey</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda cirug&#237;a cuando el paciente presenta claudicaci&#243;n neural intermitente que empeora en el tiempo o cuando existe d&#233;ficit neurol&#243;gico progresivo&#46; El tratamiento quir&#250;rgico tiene como objetivo descomprimir las ra&#237;ces comprometidas y de esta manera aliviar el dolor radicular y mejorar la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de elecci&#243;n para la estenorraquis lumbar sintom&#225;tica es la descompresi&#243;n pura&#46; El candidato ideal es un paciente con un dolor radicular predominante&#44; con leve o sin dolor lumbar&#46; Existen m&#250;ltiples t&#233;cnicas de descompresi&#243;n existiendo controversia respecto a cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Las opciones son la laminectom&#237;a cl&#225;sica&#44; la laminectom&#237;a bilateral&#44; la t&#233;cnica de Mc Culloch &#40;laminectom&#237;a unilateral con descompresi&#243;n bilateral&#41; y la descompresi&#243;n m&#237;nimamente invasiva&#46; El objetivo de todas las alternativas quir&#250;rgicas es disminuir la presi&#243;n mec&#225;nica sobre el saco dural y las ra&#237;ces&#44; a trav&#233;s de la resecci&#243;n de la o las l&#225;minas para que el canal raqu&#237;deo quede abierto hacia posterior&#44; remover las partes blandas que est&#225;n hipertrofiadas y resecar los osteofitos de las articulaciones facetarias artr&#243;sicas&#46; Habitualmente el factor de mayor estenosis es la hipertrofia de las partes blandas que incluyen el ligamento amarillo y la c&#225;psula articular por lo que la resecci&#243;n de &#233;stas logra la mayor parte del objetivo&#46; En una descompresi&#243;n pura es fundamental no inestabilizar el segmento a operar para lo cual no se debe remover m&#225;s del 50&#37; de la articulaci&#243;n facetaria&#44; resecar la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span><span class="elsevierStyleItalic">interarticularis</span> ni realizar una discectom&#237;a radical&#46; Si se inestabiliza iatrog&#233;nicamente el segmento ser&#237;a necesario realizar una artrodesis instrumentada&#46; La resecci&#243;n de los ligamentos interespinosos no est&#225; demostrado que inestabilice el segmento&#44; pero algunos autores recomiendan su conservaci&#243;n en la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;26</span></a>&#46; Actualmente existen t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas por tubo y por v&#237;a endosc&#243;pica que producen un menor da&#241;o muscular y de partes blandas durante el abordaje&#46; Lo anterior genera menos dolor post operatorio&#44; una estad&#237;a hospitalaria m&#225;s corta y permite una rehabilitaci&#243;n m&#225;s precoz&#44; mejorando los resultados en las primeras semanas post cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de una artrodesis a la descompresi&#243;n en la cirug&#237;a es materia de controversia en la literatura&#44; a pesar de las numerosas publicaciones que tratan sobre sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;34</span></a>&#46; La principal raz&#243;n por la cual se realiza una fusi&#243;n en una estenorraquis es cuando se asocia a una espondilolistesis degenerativa&#44; correspondiendo a m&#225;s del 50&#37; de las indicaciones de artrodesis&#46; La escoliosis degenerativa&#44; los pacientes con alteraci&#243;n del balance sagital y coronal de la columna&#44; la inestabilidad segmentaria&#44; la recurrencia de la raquiestenosis en un paciente previamente descomprimido y la estenosis adyacente a un segmento artrodesado son otras indicaciones de fusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;35&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados post quir&#250;rgicos&#44; m&#225;s de un 75&#37; de los pacientes refieren alivio sintom&#225;tico&#46; En pacientes seleccionados&#44; con estenorraquis lumbar sintom&#225;tica de m&#225;s de tres meses de evoluci&#243;n se ha observado un mejor resultado del tratamiento quir&#250;rgico respecto al manejo conservador evaluado con escalas funcionales como el <span class="elsevierStyleItalic">Short Form 36</span> &#40;SF-36&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Oswestry Disability Index</span> &#40;ODI&#41; a cuatro a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; 7&#8211;10 a&#241;os posterior a la cirug&#237;a al menos 1&#47;3 de los pacientes refieren aumento del dolor lumbar&#46; Los &#237;ndices de reoperaci&#243;n a 10 a&#241;os plazo van del10 al 23&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conducta que se recomienda en estenorraquis lumbar sintom&#225;tica es siempre el manejo conservador en primera instancia ya que se sabe que un porcentaje superior al 50&#37; de los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento no quir&#250;rgico incluyendo analg&#233;sicos&#44; kinesioterapia y&#47;o infiltraci&#243;n con corticoides &#40;epidural interlaminar o foraminal&#41;&#46; El periodo de evaluaci&#243;n de la respuesta a un tratamiento conservador es de al menos tres meses&#46; Para objetivar la intensidad del dolor lumbar y radicular se usa el EVA y para el grado de limitaci&#243;n funcional se usa el ODI y el SF-36&#46; En caso de mala respuesta al tratamiento conservador se plantea cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raquiestenosis lumbar es la principal causa de dolor lumboci&#225;tico o lumbocrural en pacientes mayores de 60 a&#241;os&#46; La anamnesis y examen f&#237;sico son fundamentales para definir el cuadro cl&#237;nico y evaluar los diagn&#243;sticos diferenciales&#46; Para confirmar el diagn&#243;stico el estudio de elecci&#243;n es la resonancia magn&#233;tica que se debe complementar con radiograf&#237;as para evaluar deformidades o inestabilidad asociada&#46; El manejo inicial es siempre m&#233;dico con analg&#233;sicos&#44; kinesioterapia y eventualmente infiltraci&#243;n con corticoides epidurales o foraminales&#46; Cuando falla el manejo conservador es planteable la cirug&#237;a descompresiva&#46; En ocasiones hay que agregar artrodesis cuando existe espondilolistesis&#44; deformidad o inestabilidad asociada a la estenosis&#46; Actualmente existen t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas por tubo y por v&#237;a endosc&#243;pica que generan menor dolor post operatorio y permiten una rehabilitaci&#243;n m&#225;s precoz&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; 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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.08.002

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2024 Noviembre	51	9	60
2024 Octubre	2336	296	2632
2024 Septiembre	2122	255	2377
2024 Agosto	1787	242	2029
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2024 Junio	1566	245	1811
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2021 Noviembre	177	29	206
2021 Octubre	297	49	346
2021 Septiembre	92	24	116
2021 Agosto	47	13	60
2021 Julio	28	31	59
2021 Junio	37	17	54
2021 Mayo	69	24	93
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2021 Febrero	30	18	48
2021 Enero	47	43	90
2020 Diciembre	22	12	34

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