INFECCIONES PIÓGENAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL | Revista Médica Clínica Las Condes

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Secuencia T2: hiperintensidad de señal del cuerpo y plataforma vertebral, así como del disco intervertebral comprometido y pérdida de la hendidura intranuclear en espondilodiscitis L1-L2. C. Secuencia con gadolinio, destacará el refuerzo periférico en anillo de las lesiones del cuerpo, plataforma y disco en espondilodiscitis L1-L2." ] ] ] "textoCompleto" => "1IntroducciónLas infecciones piógenas de la columna vertebral comprenden un espectro de cuadros clínicos relevantes por su gravedad, con alta posibilidad de complicaciones y secuelas. Corresponden al 2-7% de todas las infecciones musculoesqueléticas, pero dado lo inespecífico del cuadro clínico, muchas veces el diagnóstico es tardío, lo que puede asociarse a un mal pronóstico, muchas veces a complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>, e incluso a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,6,7</a>. En la era pre-antibióticos, las infecciones vertebrales se asociaban frecuentemente a compromiso neurológico, deformidad, dolor crónico y/o altas tasas de mortalidad; con el uso de los antibióticos, este pronóstico ha mejorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a> pero, paradójicamente, la incidencia y gravedad de las infecciones ha aumentado, estimándose que actualmente se afectan entre 0,2 y 2 por cada 100.000 individuos al año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,4</a>. Este cambio epidemiológico puede explicarse por distintos factores, incluyendo cambios epidemiológicos en los pacientes afectados (pacientes más añosos, inmunosuprimidos y con comorbilidades más complejas), un aumento del número de procedimientos invasivos que pueden producir bacteremias, así como el surgimiento de patógenos resistentes a antibióticos. Por otra parte, los avances en el diagnóstico por imágenes han permitido un mejor diagnóstico de condiciones previamente subdiagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>. Sin embargo, pese a los avances en diagnóstico y tratamiento, la mortalidad asociada a estas infecciones se estima entre 2 y 5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6</a>, pero en algunas series supera el 10%, especialmente en casos de pacientes con más comorbilidades, y frente a infecciones por Staphylococcus aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y en infecciones de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Aproximadamente un 95% de las infecciones espinales comprometen el cuerpo vertebral y/o el disco intervertebral, con solo un 5% afectando los elementos posteriores de la columna. Hay una distribución bimodal de la edad, con un pequeño peak antes de los 20 años, y luego un peak mayor en adultos sobre los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,12</a>. En distintos estudios se ha descrito una relación entre pacientes de sexo masculino y femenino que varía entre 2:1 y 5:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>, sin existir una explicación al respecto.Los sitios más frecuentes de compromiso por infecciones piógenas en la columna, corresponder, en orden descendente, a la columna lumbar (50-60%), columna torácica (30-40%) y cervical (10%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,15</a>. El porcentaje de pacientes con compromiso neurológico es variable, pero puede llegar a un 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Es importante reconocer a las infecciones espinales como cuadros clínicos complejos y que exigen un manejo multidisciplinario, el cual hasta el día de hoy presenta puntos controvertidos. En el presente artículo revisaremos el diagnóstico y manejo de infecciones espinales, excluyendo a aquellas iatrogénicas y postoperatorias.2FisiopatologíaLas vías de llegada de los patógenos a la columna vertebral en el adulto son tres: la vía hematógena, la inoculación directa y la extensión por contigüidad desde tejidos vecinos.La vía hematógena es la más frecuente, teniendo como focos de infección primarios a la piel y partes blandas, la vía urinaria y el sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En los niños, existe vascularización del disco intervertebral que explica la presencia de infección solo del disco (discitis), sin compromiso óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En los adultos, en cambio, el disco es avascular y la infección por vía hematógena se inicia alrededor de la placa vertebral, con compromiso secundario del disco y vértebra adyacente. Esto explica la característica imagen de espondilodiscitis, con erosión de las placas vertebrales, colapso discal y eventuales lesiones osteolíticas. Esta misma infección puede extenderse a los tejidos adyacentes, con formación de abscesos paravertebrales (incluyendo el músculo psoas) o peridurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Respecto a la diseminación hematógena, existen teorías que apoyan la diseminación venosa como la arterial. La teoría de la diseminación venosa proviene de los estudios de Batson, quien demostró el flujo retrogrado de los plexos venosos pélvicos a los plexos venosos perivertebrales, mediante venas meníngeo-raquideas avalvulares (plexo venoso de Batson)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La teoría arterial se fundamenta en que las bacterias podrían diseminarse mediante conexiones arteriolares terminales que se encuentran cercanas a la placa vertebral; es así como la misma arteria segmentaria suministra la irrigación de la zona superior de la vértebra inferior y la zona inferior de la vértebra superior de cada segmento espinal, explicando la forma en las infecciones afectan las dos placas vertebrales adyacentes, además del disco intervertebral entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>.La inoculación directa es generalmente secundaria a procedimientos como punción lumbar o infiltración peridural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Dada su naturaleza iatrogénica, no se abordarán en esta revisión.La extensión desde tejidos vecinos es una causa infrecuente de infecciones vertebrales, pero puede verse en contexto de rotura esofágica, absceso retrofaríngeo o escaras sacras infectadas.3ClasificaciónDado que las infecciones espinales son una entidad clínica muy amplia, existen múltiples formas de clasificarlas. Se presenta la siguiente clasificación por su utilidad práctica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Según respuesta del huésped y el agente causal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Piógenas (producidas por la gran mayoría de las bacterias)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-No piógenas o atípicas: Granulomatosas (la mayoría por TBC, pero, también Brucella o Bartonella) y las fúngicas.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.Según vía de entrada de los patógenos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Hematógena</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Directa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Por contigüidad</li></ul></li></ul>4Agentes Patógenos y Vías de InfecciónLas infecciones espinales, pueden tener como patógeno causal diversos agentes piógenos (múltiples tipos de bacterias), pueden causar una reacción granulomatosa (la mayoría producida por tuberculosis, pero también por otros agentes como Brucella o Bartonella) y por hongos. Vale la pena mencionar que, aunque son extraordinariamente infrecuentes, los parásitos pueden ser otro posible agente causal.Si bien las infecciones por micobacterias habían disminuido en frecuencia, actualmente han resurgido en población inmunosuprimida. Aun así, las infecciones más frecuentes son las piógenas, tema al que se aboca esta revisión.Dentro de las infecciones piógenas, el patógeno más frecuente es el Staphylococcus aureus, que da cuenta entre un 30% y un 60% de las infecciones de la columna, seguido por diversas especies de Streptococcus y por el Staphylococcus epidermidis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,11,15,16,23</a>. El Staphylococcusaureus meticilino resistente (SAMR) ha sido reportado como responsable de entre un 45% a 61% del total de los Staphylococcus Aureus aislados en pacientes con infecciones espinales. Se ha descrito que la prevalencia de infección por Staphylococcus Aureus y Staphylococcus Epidermidis puede ser más del doble en pacientes sobre 80 años que en pacientes menores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Si bien, la mayoría de las infecciones son provocadas por agentes Gram (+), se debe tener en cuenta que las infecciones por agentes Gram (-) dan cuenta de hasta un 25% en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,23</a>. En Chile se han reportado series que muestran que el agente más frecuente es el Staphylococcus aureus (36.1%), seguido de Streptococcus (12.4%), Staphylococcus coagulasa negativo (9.3%), E. Coli (8.2%), y otros en un 10,3%, pero en un 23,7% no se logró identificar el agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>; sin embargo, destacaba que los outcomes no fueron distintos en pacientes con y sin identificación del agente.5ClínicaDado que las manifestaciones clínicas de las infecciones vertebrales son inespecíficas, es importante tener un alto nivel de sospecha al enfrentar a estos pacientes. Aunque las infecciones vertebrales pueden presentarse sin factores de riesgo, se sabe que son más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, daño hepático crónico, artritis reumatoide, malnutrición, abuso de drogas endovenosas, virus de la inmunodeficiencia humana, tabaquismo y uso crónico de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,8,13</a>.El dolor localizado, a nivel cervical, dorsal o lumbar, corresponde al síntoma más frecuente, estando presente en más del 90% de los pacientes. Solo el 40% a 50% de los pacientes tiene fiebre al momento de presentación, por lo que no se debe esperar la aparición de ésta para plantear la sospecha diagnóstica. El rango de movilidad espinal está habitualmente disminuido por dolor y espasmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4,25</a>.El déficit neurológico de extremidades o disfunción esfinteriana está presente en aproximadamente el 30% a 50% de los casos. Los factores de riesgo de compromiso neurológico inicialmente descritos fueron las infecciones más cefálicas, la diabetes mellitus, la artritis reumatoide, el uso crónico de corticoides y las infecciones por Staphylococcus Aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Posteriormente, se han reportado otros como la presencia de infecciones torácicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, y la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la presencia de una infección concomitante a distancia, así como el daño hepático crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>; sin embargo, la presencia de un absceso peridural (AP) pareciera ser el factor de riesgo más importante para desarrollar compromiso neurológico.Las guías de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de osteomielitis vertebral publicadas el año 2015 por la Sociedad de enfermedades infecciosas de América (IDSA) recomiendan considerar el diagnóstico de una infección vertebral en pacientes con cualquiera de los siguientes signos o síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>: dolor local y fiebre, aparición y/o empeoramiento de dolor local asociado a aumento de la velocidad de hemosedimentación (VHS) o proteína C reactiva (PCR), fiebre y aparición de sintomatología neurológica, con o sin dolor local y/o aparición de dolor local con un episodio reciente de sepsis por Staphylococcus aureus.En pacientes con infecciones vertebrales, además, es importante descartar la presencia de una endocarditis, ya que hasta el 30% de los pacientes la presentan en forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.6Laboratorio GeneralLos exámenes de laboratorio son una herramienta central en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. La VHS tiene valores elevados en aproximadamente el 85% de los pacientes con infección vertebral, sin embargo, éste es un examen inespecífico, e incluso con un tratamiento efectivo su normalización es lenta e irregular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,24</a>.La PCR es más sensible que la VHS; el 90% de los pacientes con una infección vertebral presenta una PCR elevada, y su curva de normalización luego de un tratamiento efectivo es más rápida y predecible, por lo que es la herramienta de elección en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,24</a>.Por otro lado, la leucocitosis está presente en no más de un 50% de los pacientes, por lo que un valor normal no debe descartar estos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,29</a>.Finalmente, la procalcitonina (PCT), que es un biomarcador disponible en los últimos años, puede resultar de utilidad para diferenciar entre infección bacteriana y enfermedad sistémica inflamatoria. Se reportan valores sobre 0,5 ng/mL en infecciones bacterianas (rango de normalidad menor a 0,05 ng/mL).7Laboratorio MicrobiológicoEl laboratorio microbiológico es de gran importancia en el manejo de las infecciones vertebrales, dado que permite hacer un tratamiento agente-específico; sin embargo, la posibilidad de diagnosticar el agente causal en general no supera el 70 a 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,24</a>.En un paciente con sospecha de infección espinal, al menos, se deben estudiar muestras del sitio de infección y tomarse hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10,24</a>.Las muestras del sitio de infección habitualmente son obtenidas mediante punción guiada bajo tomografía computada (TAC) o fluoroscopía, siendo mejor el rendimiento bajo TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Estas deben ser estudiadas al menos con biopsia convencional, tinción de Gram, cultivo aeróbico y anaeróbico, cultivo de Koch y hongos. En dicha muestra debe realizarse estudio anatomo-patológico, ya que en casos en que no se identifica el agente, el diagnóstico por anatomía patológica puede ser el apoyo para iniciar un tratamiento que es largo y costoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Por otra parte, el, estudio anatomo-patológico puede hacer el diagnóstico diferencial con infecciones granulomatosas, y en ocasiones de otras afecciones que pueden dar imágenes confundentes como tumores o cambios degenerativos tipo Modic. Las biopsias abiertas se deben considerar como opción diagnóstica, especialmente en pacientes con indicación quirúrgica de entrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.8Estudio imagenológicoUno de los desafíos más grandes con respecto al diagnóstico de las infecciones espinales, corresponde al diagnóstico tardío; éste se ha descrito con un promedio de tres meses posterior al inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Esto se explica, en parte, por el hecho que las lesiones características son visibles en radiografía simple solo después de 2 a 4 semanas.Los cambios característicos en radiografía simple corresponden a disminución de la altura discal, pérdida de definición de las placas vertebrales, visualización de lesiones líticas en plataformas vertebrales (irregularidades en su estructura) y colapso vertebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la tomografía computada se pueden observar estos cambios de forma más precoz que con la radiografía simple, con mayor detalle anatómico, ya que la destrucción ósea es más fácilmente evidenciable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En resonancia magnética, los cambios son visibles de forma precoz como 3 a 5 días desde el inicio de la infección, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 93%. Por esto mismo, las guías IDSA 2015 recomiendan el estudio con resonancia magnética en todos los pacientes con sospecha de infección espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,27</a>. Los cambios característicos en resonancia magnética dependen de la secuencia que se esté analizando. En secuencia T1, se encontrará hipo intensidad de señal del cuerpo y plataforma vertebral, así como del disco intervertebral comprometido y borramiento del límite cuerpo-disco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>A). En secuencia T2, veremos hiperintensidad de señal del cuerpo y plataforma vertebral, así como del disco intervertebral comprometido y pérdida de la hendidura intranuclear característica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>B). Finalmente, en la secuencia con gadolinio, destacará el refuerzo periférico en anillo de las lesiones del cuerpo, plataforma y disco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>C).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Los estudios de medicina nuclear se basan en la captación aumentada de distintos radiofármacos en sitios de inflamación o infección. La cintigrafía planar o el SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) eran las opciones más usadas en sospecha de infección espinal, pero dada su baja especificidad, en los últimos años se ha usado el PET-CT con 18F-fluoro-D-deoxiglucosa; sin embargo, a la fecha su utilidad está en evaluación y su uso es más recomendado en casos en que exista duda diagnóstica y/o para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.9TratamientoLos pilares del tratamiento de las infecciones espinales corresponden a establecer un diagnóstico microbiológico, la erradicación de la infección, preservar y/o restaurar la estructura y estabilidad espinal, evitar y/o recuperar el déficit neurológico, y lograr un adecuado manejo analgésico.10Tratamiento MédicoEl tratamiento de las infecciones vertebrales es inicialmente médico, aunque un porcentaje importante llega a requerir cirugía. Previo a la era antibiótica, la mortalidad de las infecciones espinales era cercana a un 70%, la cual descendió de forma significativa luego de la incorporación sistemática de estos. Sin embargo, para que estos sean efectivos y no lleven a problemas secundarios a su uso, deben seleccionarse en forma adecuada no solo los antibióticos a usar, sino también la vía de administración y la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Para la adecuada selección del antibiótico, se debe intentar identificar el agente patógeno, la sensibilidad del agente identificado y la penetración del fármaco a los tejidos espinales. La vía de administración y duración del tratamiento es un tema aún controversial; no hay evidencia de alta calidad y las guías de manejo han sido guiadas en su mayoría por estudios descriptivos y opiniones de expertos. Se han propuesto esquemas de administración parenteral por 6 a 8 semanas, seguido de 1 a 2 meses de antibioticoterapia oral.Con respecto a la antibioterapia, las guías IDSA 2015 recomiendan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Seis semanas de tratamiento parenteral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En pacientes hemodinámicamente estables y sin sintomatología neurológica, no se debe iniciar tratamiento empírico hasta la identificación de los gérmenes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En pacientes hemodinámicamente inestables, sépticos o con deterioro neurológico progresivo, la administración de antibioterapia empírica no se debe retrasar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Durante el seguimiento, se debe sospechar falla del tratamiento con valores de VHS sobre 50mm/hr y PCR sobre 2,75mg/dL luego de 4 semanas de terapia. Una reducción del 50% cada semana de los valores de PCR es indicativo de una buena respuesta.</li></ul>La ausencia de un agente patógeno identificado no impide realizar un adecuado tratamiento, ya que se ha descrito que no hay diferencias en outcomes clínicos utilizando antibioterapia empírica en pacientes sin microorganismo identificado versus antibioterapia agente-específica en pacientes con diagnostico microbiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Aunque el uso de inmovilización externa es habitualmente recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,17</a>, especialmente para manejar el dolor y prevenir la deformidad hasta que se produzca la anquilosis del segmento, existe escasa evidencia que avale su uso.11Tratamiento QuirúrgicoSe debe considerar el tratamiento quirúrgico frente a un deterioro neurológico de aparición reciente o progresivo, presencia de deformidad progresiva, inestabilidad espinal, sepsis descontrolada, mala respuesta a tratamiento antibiótico y/o dolor incontrolable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,27,33</a>. Si bien no existe consenso frente a la definición de falla del tratamiento antibiótico, ésta se plantea frente a casos con tratamiento antibiótico bien llevado por 4 semanas sin respuesta clínica o de parámetros inflamatorios, acorde a las guías IDSA 2015 antes mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Recientemente, además, se ha planteado el uso de puntajes que pudieran ayudar a predecir la necesidad de cirugía en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>.El enfoque quirúrgico frente a esta patología ha ido cambiando con el tiempo. Desde la década del 1950, se consideraba el desbridamiento radical y uso de injerto como el gold standard de tratamiento, utilizando distintas vías de abordaje dependiendo de la localización de la infección, así como del segmento espinal involucrado, técnica que fue descrita inicialmente para las infecciones granulomatosas por tuberculosis. Posteriormente, surgieron reportes en casos de tuberculosis vertebral en que se empezó a complementar el acto quirúrgico con instrumentación, en conjunto con el uso de injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>; esto, dado que el constructo injerto-instrumentación presenta una mayor probabilidad de fusión, de forma más precoz y con capacidad de lograr mayores correcciones de deformidad; más tarde, se incluyeron también las infecciones piógenas en el tratamiento con instrumentación en el mismo tiempo quirúrgico, lo que permite una estabilidad precoz y una rehabilitación más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Existen distintas alternativas para reconstrucción del defecto óseo creado por la infección. En general, los defectos más pequeños pueden rellenarse con autoinjerto estructurado, pero en caso de defectos mayores, puede ser necesario usar aloinjerto o canastillos de titanio rellenos con injerto, sustitutos óseos, o incluso proteína morfogenética tipo 2 (BMP-2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,38–40</a>.En los últimos años, se ha descrito el uso de procedimientos mínimamente invasivos como alternativa de drenaje de infecciones espinales, en especial en pacientes de mayor riesgo quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.12PronósticoLa introducción de los antibióticos, las técnicas avanzadas de imágenes y el avance en los exámenes de laboratorio, hicieron que la mortalidad asociada en infecciones espinales disminuyera cercana a un 5% en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Sin embargo, se ha descrito que el déficit neurológico a la presentación, el mayor tiempo hasta el diagnóstico y la adquisición de la infección de forma intrahospitalaria son factores significativos para resultados adversos (muerte o recuperación parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Por otra parte, no es indiferente la ubicación de la infección dentro de la columna, dado que aquellas que comprometen la columna cervical, aun siendo las menos frecuentes, han demostrado tener una evolución de mayor gravedad que aquellas de otros segmentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,42</a>.Entre los factores que influyen en el pronóstico, está la recurrencia de la infección; ésta se ha descrito entre un 0 y un 25% de los casos, siendo más probable si la duración del tratamiento antibiótico endovenoso es menor de cuatro semanas, y en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Por otro lado, la mortalidad sigue existiendo en estos cuadros, y varía entre el 5 y el 12%, siendo mayor en ancianos, en pacientes con más co-morbilidades y frente a infecciones por Staphylococcus aureus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y en infecciones de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Entre los pacientes con infecciones piógenas de la columna vertebral y compromiso neurológico, entre un 7 y 15% tiene daño neurológico residual, siendo mayor en pacientes añosos, con infecciones más cefálicas y usuarios de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>; contrariamente, son de buen pronóstico las radiculares, independiente si fueron tratadas en forma médica o quirúrgica.Finalmente, un porcentaje de pacientes evoluciona con dolor crónico, siendo más frecuente en aquellos tratados en forma médica (64%) que en los pacientes operados (26%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.13ABSCESO EPIDURAL (AP)El AP es una condición especialmente grave entre las infecciones piógenas de la columna vertebral. Generalmente se presentan asociado a una espondilodiscitis, pero puede presentarse como un cuadro aislado, en el contexto de una diseminación hematógena de una bacteremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. También existen los AP secundarios a infiltraciones o anestesia peridural, pero que no son objeto de esta revisión.La ubicación más frecuente de los AP es lumbar, seguida de la torácica y cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>; frecuentemente los AP son multisegmentarios dada la capacidad de dispersión por el espacio peridural sin barreras anatómicas. La mayoría de los pacientes presenta dolor axial, y el compromiso neurológico es frecuente, aunque la presentación como para o tetraplejia es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.El tratamiento del AP debe iniciarse apenas diagnosticado el cuadro, y en la mayoría de los casos consiste en la descompresión y drenaje, seguido de antibióticos, ya que la cirugía precoz se asocia a mejor pronóstico neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. El tratamiento no quirúrgico puede plantearse frente a pacientes con comorbilidades graves que imposibiliten la cirugía, en casos de detección precoz, sin déficit neurológico y abscesos caudales al cono medular, o en pacientes con parálisis establecida por más de 72 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Sin embargo, los pacientes pueden deteriorarse durante el tratamiento médico y pueden requerir cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>, por lo que la reevaluación seriada es obligatoria.L as opciones de tratamiento quirúrgico la laminectomía y aseo, ya sea por vía abierta o endoscópica en los casos de abscesos dorsales a la médula; en AP ventrales, el tratamiento generalmente consiste en la corpectomía con reconstrucción e instrumentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.14ConclusionesLas infecciones espinales corresponden a una patología de incidencia baja, actualmente en aumento por la mayor prevalencia de población susceptible. Por el carácter oligosintomático de presentación, se debe tener un alto índice de sospecha, piedra angular para lograr tener un buen pronóstico. Una vez realizado el diagnóstico clínico, se debe intentar el diagnóstico microbiológico y/o de anatomía patológica. De esta forma, el obtener muestras para biopsia debe ser una de las herramientas a considerar durante el proceso diagnóstico.El tratamiento de las infecciones espinales es primariamente médico, el cual contempla antibioterapia por períodos prolongados, considerando a la cirugía en pacientes con déficit neurológico, sepsis, inestabilidad espinal, deformidad importante, presencia de AP o una falla del manejo médico. Una vez seleccionado el manejo quirúrgico, se debe plantear una estrategia que incluya un aseo adecuado, descompresión neurológica en caso de ser necesaria y una reconstrucción con uso de soporte anterior e instrumentación según lo requiera el caso. Sin embargo, dado lo heterogéneo de estos cuadros y la variedad de opciones terapéuticas, no existen guías generales aplicables a todos los pacientes, y la decisión terapéutica sigue siendo un desafío.El Dr. Julio Urrutia no tiene conflictos de interés que declarar.El Dr. Felipe Fuentealba no tiene conflictos de interés que declarar." 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La prevalencia de infecciones piógenas de la columna ha ido en aumento, en parte debido al envejecimiento de la población y a un mayor número de pacientes inmunocomprometidos. El estudio imagenológico se puede iniciar con radiografías simples, pero la resonancia magnética es el examen imagenológico de elección, ya que puede dar resultados positivos de forma precoz, entregando información más detallada del compromiso vertebral y tejidos blandos adyacentes. Aunque la clínica y los hallazgos imagenológicos nos pueden orientar, es importante intentar un diagnóstico microbiológico tomando cultivos y muestras para identificar al agente causal antes de iniciar los antibióticos; aunque es óptimo un tratamiento agente-específico, hasta un 25% de los casos queda sin diagnóstico del agente. El tratamiento es inicialmente médico, con antibióticos e inmovilización, pero se debe considerar la cirugía en casos de compromiso neurológico, deformidad progresiva, inestabilidad, sepsis no controlada o dolor intratable. El manejo quirúrgico actual consiste en el aseo y estabilización precoz de los segmentos vertebrales comprometidos. Descartar una endocarditis concomitante y el examen neurológico seriado son parte del manejo de estos pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Spinal infections are unusual conditions requiring a high index of suspicion for clinical diagnosis. There has been a global increase in the number of pyogenic spinal infections due to an aging population and a higher proportion of immunocompromised patients. The imaging study should start with plain radiographs, but magnetic resonance imaging (mri) is the gold standard for diagnosis. Mri can detect bone and disc changes earlier than other methods, and it provides detailed information on bone and adjacent soft tissues. Blood cultures and local samples for culture and pathology should be obtained, trying to identify the pathogen. According to the result, the most appropriate drug must be selected depending on susceptibility and penetration into spinal tissues. Treatment should start with antibiotics and immobilization; surgery should be considered in cases with neurological impairment, progressive deformity, spine instability, sepsis, or non-controlled pain. Current surgical treatment includes debridement and early stabilization. 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INFECCIONES PIÓGENAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

pyogenic spinal infections

Julio Urrutia

Autor para correspondencia

jurrutia@med.puc.cl

Autor para correspondencia:.

, Felipe Fuentealba

Departamento de Traumatología y Ortopedia, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones pi&#243;genas de la columna vertebral comprenden un espectro de cuadros cl&#237;nicos relevantes por su gravedad&#44; con alta posibilidad de complicaciones y secuelas&#46; Corresponden al 2-7&#37; de todas las infecciones musculoesquel&#233;ticas&#44; pero dado lo inespec&#237;fico del cuadro cl&#237;nico&#44; muchas veces el diagn&#243;stico es tard&#237;o&#44; lo que puede asociarse a un mal pron&#243;stico&#44; muchas veces a complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#44; e incluso a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;7</span></a>&#46; En la era pre-antibi&#243;ticos&#44; las infecciones vertebrales se asociaban frecuentemente a compromiso neurol&#243;gico&#44; deformidad&#44; dolor cr&#243;nico y&#47;o altas tasas de mortalidad&#59; con el uso de los antibi&#243;ticos&#44; este pron&#243;stico ha mejorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> pero&#44; parad&#243;jicamente&#44; la incidencia y gravedad de las infecciones ha aumentado&#44; estim&#225;ndose que actualmente se afectan entre 0&#44;2 y 2 por cada 100&#46;000 individuos al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; Este cambio epidemiol&#243;gico puede explicarse por distintos factores&#44; incluyendo cambios epidemiol&#243;gicos en los pacientes afectados &#40;pacientes m&#225;s a&#241;osos&#44; inmunosuprimidos y con comorbilidades m&#225;s complejas&#41;&#44; un aumento del n&#250;mero de procedimientos invasivos que pueden producir bacteremias&#44; as&#237; como el surgimiento de pat&#243;genos resistentes a antibi&#243;ticos&#46; Por otra parte&#44; los avances en el diagn&#243;stico por im&#225;genes han permitido un mejor diagn&#243;stico de condiciones previamente subdiagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; pese a los avances en diagn&#243;stico y tratamiento&#44; la mortalidad asociada a estas infecciones se estima entre 2 y 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#44; pero en algunas series supera el 10&#37;&#44; especialmente en casos de pacientes con m&#225;s comorbilidades&#44; y frente a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en infecciones de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 95&#37; de las infecciones espinales comprometen el cuerpo vertebral y&#47;o el disco intervertebral&#44; con solo un 5&#37; afectando los elementos posteriores de la columna&#46; Hay una distribuci&#243;n bimodal de la edad&#44; con un peque&#241;o <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> antes de los 20 a&#241;os&#44; y luego un <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> mayor en adultos sobre los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46; En distintos estudios se ha descrito una relaci&#243;n entre pacientes de sexo masculino y femenino que var&#237;a entre 2&#58;1 y 5&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; sin existir una explicaci&#243;n al respecto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios m&#225;s frecuentes de compromiso por infecciones pi&#243;genas en la columna&#44; corresponder&#44; en orden descendente&#44; a la columna lumbar &#40;50-60&#37;&#41;&#44; columna tor&#225;cica &#40;30-40&#37;&#41; y cervical &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes con compromiso neurol&#243;gico es variable&#44; pero puede llegar a un 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reconocer a las infecciones espinales como cuadros cl&#237;nicos complejos y que exigen un manejo multidisciplinario&#44; el cual hasta el d&#237;a de hoy presenta puntos controvertidos&#46; En el presente art&#237;culo revisaremos el diagn&#243;stico y manejo de infecciones espinales&#44; excluyendo a aquellas iatrog&#233;nicas y postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#237;as de llegada de los pat&#243;genos a la columna vertebral en el adulto son tres&#58; la v&#237;a hemat&#243;gena&#44; la inoculaci&#243;n directa y la extensi&#243;n por contig&#252;idad desde tejidos vecinos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a hemat&#243;gena es la m&#225;s frecuente&#44; teniendo como focos de infecci&#243;n primarios a la piel y partes blandas&#44; la v&#237;a urinaria y el sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En los ni&#241;os&#44; existe vascularizaci&#243;n del disco intervertebral que explica la presencia de infecci&#243;n solo del disco &#40;discitis&#41;&#44; sin compromiso &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En los adultos&#44; en cambio&#44; el disco es avascular y la infecci&#243;n por v&#237;a hemat&#243;gena se inicia alrededor de la placa vertebral&#44; con compromiso secundario del disco y v&#233;rtebra adyacente&#46; Esto explica la caracter&#237;stica imagen de espondilodiscitis&#44; con erosi&#243;n de las placas vertebrales&#44; colapso discal y eventuales lesiones osteol&#237;ticas&#46; Esta misma infecci&#243;n puede extenderse a los tejidos adyacentes&#44; con formaci&#243;n de abscesos paravertebrales &#40;incluyendo el m&#250;sculo psoas&#41; o peridurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; existen teor&#237;as que apoyan la diseminaci&#243;n venosa como la arterial&#46; La teor&#237;a de la diseminaci&#243;n venosa proviene de los estudios de Batson&#44; quien demostr&#243; el flujo retrogrado de los plexos venosos p&#233;lvicos a los plexos venosos perivertebrales&#44; mediante venas men&#237;ngeo-raquideas avalvulares &#40;plexo venoso de Batson&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La teor&#237;a arterial se fundamenta en que las bacterias podr&#237;an diseminarse mediante conexiones arteriolares terminales que se encuentran cercanas a la placa vertebral&#59; es as&#237; como la misma arteria segmentaria suministra la irrigaci&#243;n de la zona superior de la v&#233;rtebra inferior y la zona inferior de la v&#233;rtebra superior de cada segmento espinal&#44; explicando la forma en las infecciones afectan las dos placas vertebrales adyacentes&#44; adem&#225;s del disco intervertebral entre ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inoculaci&#243;n directa es generalmente secundaria a procedimientos como punci&#243;n lumbar o infiltraci&#243;n peridural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Dada su naturaleza iatrog&#233;nica&#44; no se abordar&#225;n en esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extensi&#243;n desde tejidos vecinos es una causa infrecuente de infecciones vertebrales&#44; pero puede verse en contexto de rotura esof&#225;gica&#44; absceso retrofar&#237;ngeo o escaras sacras infectadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las infecciones espinales son una entidad cl&#237;nica muy amplia&#44; existen m&#250;ltiples formas de clasificarlas&#46; Se presenta la siguiente clasificaci&#243;n por su utilidad pr&#225;ctica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n respuesta del hu&#233;sped y el agente causal&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pi&#243;genas &#40;producidas por la gran mayor&#237;a de las bacterias&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pi&#243;genas o at&#237;picas&#58; Granulomatosas &#40;la mayor&#237;a por TBC&#44; pero&#44; tambi&#233;n Brucella o Bartonella&#41; y las f&#250;ngicas&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n v&#237;a de entrada de los pat&#243;genos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemat&#243;gena</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por contig&#252;idad</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Agentes Pat&#243;genos y V&#237;as de Infecci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones espinales&#44; pueden tener como pat&#243;geno causal diversos agentes pi&#243;genos &#40;m&#250;ltiples tipos de bacterias&#41;&#44; pueden causar una reacci&#243;n granulomatosa &#40;la mayor&#237;a producida por tuberculosis&#44; pero tambi&#233;n por otros agentes como Brucella o Bartonella&#41; y por hongos&#46; Vale la pena mencionar que&#44; aunque son extraordinariamente infrecuentes&#44; los par&#225;sitos pueden ser otro posible agente causal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las infecciones por micobacterias hab&#237;an disminuido en frecuencia&#44; actualmente han resurgido en poblaci&#243;n inmunosuprimida&#46; Aun as&#237;&#44; las infecciones m&#225;s frecuentes son las pi&#243;genas&#44; tema al que se aboca esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las infecciones pi&#243;genas&#44; el pat&#243;geno m&#225;s frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; que da cuenta entre un 30&#37; y un 60&#37; de las infecciones de la columna&#44; seguido por diversas especies de Streptococcus y por el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;15&#44;16&#44;23</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> meticilino resistente &#40;SAMR&#41; ha sido reportado como responsable de entre un 45&#37; a 61&#37; del total de los <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus Aureus</span> aislados en pacientes con infecciones espinales&#46; Se ha descrito que la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus Aureus y Staphylococcus Epidermidis</span> puede ser m&#225;s del doble en pacientes sobre 80 a&#241;os que en pacientes menores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien&#44; la mayor&#237;a de las infecciones son provocadas por agentes Gram &#40;&#43;&#41;&#44; se debe tener en cuenta que las infecciones por agentes Gram &#40;-&#41; dan cuenta de hasta un 25&#37; en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a>&#46; En Chile se han reportado series que muestran que el agente m&#225;s frecuente es el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;36&#46;1&#37;&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> &#40;12&#46;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus coagulasa</span> negativo &#40;9&#46;3&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> &#40;8&#46;2&#37;&#41;&#44; y otros en un 10&#44;3&#37;&#44; pero en un 23&#44;7&#37; no se logr&#243; identificar el agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; sin embargo&#44; destacaba que los <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> no fueron distintos en pacientes con y sin identificaci&#243;n del agente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cl&#237;nica</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las manifestaciones cl&#237;nicas de las infecciones vertebrales son inespec&#237;ficas&#44; es importante tener un alto nivel de sospecha al enfrentar a estos pacientes&#46; Aunque las infecciones vertebrales pueden presentarse sin factores de riesgo&#44; se sabe que son m&#225;s frecuentes en pacientes con diabetes mellitus&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; da&#241;o hep&#225;tico cr&#243;nico&#44; artritis reumatoide&#44; malnutrici&#243;n&#44; abuso de drogas endovenosas&#44; virus de la inmunodeficiencia humana&#44; tabaquismo y uso cr&#243;nico de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor localizado&#44; a nivel cervical&#44; dorsal o lumbar&#44; corresponde al s&#237;ntoma m&#225;s frecuente&#44; estando presente en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes&#46; Solo el 40&#37; a 50&#37; de los pacientes tiene fiebre al momento de presentaci&#243;n&#44; por lo que no se debe esperar la aparici&#243;n de &#233;sta para plantear la sospecha diagn&#243;stica&#46; El rango de movilidad espinal est&#225; habitualmente disminuido por dolor y espasmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit neurol&#243;gico de extremidades o disfunci&#243;n esfinteriana est&#225; presente en aproximadamente el 30&#37; a 50&#37; de los casos&#46; Los factores de riesgo de compromiso neurol&#243;gico inicialmente descritos fueron las infecciones m&#225;s cef&#225;licas&#44; la diabetes mellitus&#44; la artritis reumatoide&#44; el uso cr&#243;nico de corticoides y las infecciones por S<span class="elsevierStyleItalic">taphylococcus Aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se han reportado otros como la presencia de infecciones tor&#225;cicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la presencia de una infecci&#243;n concomitante a distancia&#44; as&#237; como el da&#241;o hep&#225;tico cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; sin embargo&#44; la presencia de un absceso peridural &#40;AP&#41; pareciera ser el factor de riesgo m&#225;s importante para desarrollar compromiso neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y tratamiento de osteomielitis vertebral publicadas el a&#241;o 2015 por la Sociedad de enfermedades infecciosas de Am&#233;rica &#40;IDSA&#41; recomiendan considerar el diagn&#243;stico de una infecci&#243;n vertebral en pacientes con cualquiera de los siguientes signos o s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58; dolor local y fiebre&#44; aparici&#243;n y&#47;o empeoramiento de dolor local asociado a aumento de la velocidad de hemosedimentaci&#243;n &#40;VHS&#41; o prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; fiebre y aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; con o sin dolor local y&#47;o aparici&#243;n de dolor local con un episodio reciente de sepsis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecciones vertebrales&#44; adem&#225;s&#44; es importante descartar la presencia de una endocarditis&#44; ya que hasta el 30&#37; de los pacientes la presentan en forma concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Laboratorio General</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio son una herramienta central en el diagn&#243;stico y seguimiento de estos pacientes&#46; La VHS tiene valores elevados en aproximadamente el 85&#37; de los pacientes con infecci&#243;n vertebral&#44; sin embargo&#44; &#233;ste es un examen inespec&#237;fico&#44; e incluso con un tratamiento efectivo su normalizaci&#243;n es lenta e irregular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR es m&#225;s sensible que la VHS&#59; el 90&#37; de los pacientes con una infecci&#243;n vertebral presenta una PCR elevada&#44; y su curva de normalizaci&#243;n luego de un tratamiento efectivo es m&#225;s r&#225;pida y predecible&#44; por lo que es la herramienta de elecci&#243;n en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la leucocitosis est&#225; presente en no m&#225;s de un 50&#37; de los pacientes&#44; por lo que un valor normal no debe descartar estos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la procalcitonina &#40;PCT&#41;&#44; que es un biomarcador disponible en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; puede resultar de utilidad para diferenciar entre infecci&#243;n bacteriana y enfermedad sist&#233;mica inflamatoria&#46; Se reportan valores sobre 0&#44;5 ng&#47;mL en infecciones bacterianas &#40;rango de normalidad menor a 0&#44;05 ng&#47;mL&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Laboratorio Microbiol&#243;gico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio microbiol&#243;gico es de gran importancia en el manejo de las infecciones vertebrales&#44; dado que permite hacer un tratamiento agente-espec&#237;fico&#59; sin embargo&#44; la posibilidad de diagnosticar el agente causal en general no supera el 70 a 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con sospecha de infecci&#243;n espinal&#44; al menos&#44; se deben estudiar muestras del sitio de infecci&#243;n y tomarse hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras del sitio de infecci&#243;n habitualmente son obtenidas mediante punci&#243;n guiada bajo tomograf&#237;a computada &#40;TAC&#41; o fluoroscop&#237;a&#44; siendo mejor el rendimiento bajo TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Estas deben ser estudiadas al menos con biopsia convencional&#44; tinci&#243;n de Gram&#44; cultivo aer&#243;bico y anaer&#243;bico&#44; cultivo de Koch y hongos&#46; En dicha muestra debe realizarse estudio anatomo-patol&#243;gico&#44; ya que en casos en que no se identifica el agente&#44; el diagn&#243;stico por anatom&#237;a patol&#243;gica puede ser el apoyo para iniciar un tratamiento que es largo y costoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el&#44; estudio anatomo-patol&#243;gico puede hacer el diagn&#243;stico diferencial con infecciones granulomatosas&#44; y en ocasiones de otras afecciones que pueden dar im&#225;genes confundentes como tumores o cambios degenerativos tipo Modic&#46; Las biopsias abiertas se deben considerar como opci&#243;n diagn&#243;stica&#44; especialmente en pacientes con indicaci&#243;n quir&#250;rgica de entrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estudio imagenol&#243;gico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los desaf&#237;os m&#225;s grandes con respecto al diagn&#243;stico de las infecciones espinales&#44; corresponde al diagn&#243;stico tard&#237;o&#59; &#233;ste se ha descrito con un promedio de tres meses posterior al inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto se explica&#44; en parte&#44; por el hecho que las lesiones caracter&#237;sticas son visibles en radiograf&#237;a simple solo despu&#233;s de 2 a 4 semanas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios caracter&#237;sticos en radiograf&#237;a simple corresponden a disminuci&#243;n de la altura discal&#44; p&#233;rdida de definici&#243;n de las placas vertebrales&#44; visualizaci&#243;n de lesiones l&#237;ticas en plataformas vertebrales &#40;irregularidades en su estructura&#41; y colapso vertebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomograf&#237;a computada se pueden observar estos cambios de forma m&#225;s precoz que con la radiograf&#237;a simple&#44; con mayor detalle anat&#243;mico&#44; ya que la destrucci&#243;n &#243;sea es m&#225;s f&#225;cilmente evidenciable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resonancia magn&#233;tica&#44; los cambios son visibles de forma precoz como 3 a 5 d&#237;as desde el inicio de la infecci&#243;n&#44; con una sensibilidad del 96&#37; y especificidad del 93&#37;&#46; Por esto mismo&#44; las gu&#237;as IDSA 2015 recomiendan el estudio con resonancia magn&#233;tica en todos los pacientes con sospecha de infecci&#243;n espinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;27</span></a>&#46; Los cambios caracter&#237;sticos en resonancia magn&#233;tica dependen de la secuencia que se est&#233; analizando&#46; En secuencia T1&#44; se encontrar&#225; hipo intensidad de se&#241;al del cuerpo y plataforma vertebral&#44; as&#237; como del disco intervertebral comprometido y borramiento del l&#237;mite cuerpo-disco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>A&#41;&#46; En secuencia T2&#44; veremos hiperintensidad de se&#241;al del cuerpo y plataforma vertebral&#44; as&#237; como del disco intervertebral comprometido y p&#233;rdida de la hendidura intranuclear caracter&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>B&#41;&#46; Finalmente&#44; en la secuencia con gadolinio&#44; destacar&#225; el refuerzo perif&#233;rico en anillo de las lesiones del cuerpo&#44; plataforma y disco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de medicina nuclear se basan en la captaci&#243;n aumentada de distintos radiof&#225;rmacos en sitios de inflamaci&#243;n o infecci&#243;n&#46; La cintigraf&#237;a planar o el SPECT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Single Photon Emission Computed Tomography</span>&#41; eran las opciones m&#225;s usadas en sospecha de infecci&#243;n espinal&#44; pero dada su baja especificidad&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha usado el PET-CT con 18F-fluoro-D-deoxiglucosa&#59; sin embargo&#44; a la fecha su utilidad est&#225; en evaluaci&#243;n y su uso es m&#225;s recomendado en casos en que exista duda diagn&#243;stica y&#47;o para el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pilares del tratamiento de las infecciones espinales corresponden a establecer un diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; preservar y&#47;o restaurar la estructura y estabilidad espinal&#44; evitar y&#47;o recuperar el d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; y lograr un adecuado manejo analg&#233;sico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento M&#233;dico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las infecciones vertebrales es inicialmente m&#233;dico&#44; aunque un porcentaje importante llega a requerir cirug&#237;a&#46; Previo a la era antibi&#243;tica&#44; la mortalidad de las infecciones espinales era cercana a un 70&#37;&#44; la cual descendi&#243; de forma significativa luego de la incorporaci&#243;n sistem&#225;tica de estos&#46; Sin embargo&#44; para que estos sean efectivos y no lleven a problemas secundarios a su uso&#44; deben seleccionarse en forma adecuada no solo los antibi&#243;ticos a usar&#44; sino tambi&#233;n la v&#237;a de administraci&#243;n y la duraci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la adecuada selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; se debe intentar identificar el agente pat&#243;geno&#44; la sensibilidad del agente identificado y la penetraci&#243;n del f&#225;rmaco a los tejidos espinales&#46; La v&#237;a de administraci&#243;n y duraci&#243;n del tratamiento es un tema a&#250;n controversial&#59; no hay evidencia de alta calidad y las gu&#237;as de manejo han sido guiadas en su mayor&#237;a por estudios descriptivos y opiniones de expertos&#46; Se han propuesto esquemas de administraci&#243;n parenteral por 6 a 8 semanas&#44; seguido de 1 a 2 meses de antibioticoterapia oral&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la antibioterapia&#44; las gu&#237;as IDSA 2015 recomiendan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis semanas de tratamiento parenteral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables y sin sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; no se debe iniciar tratamiento emp&#237;rico hasta la identificaci&#243;n de los g&#233;rmenes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente inestables&#44; s&#233;pticos o con deterioro neurol&#243;gico progresivo&#44; la administraci&#243;n de antibioterapia emp&#237;rica no se debe retrasar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; se debe sospechar falla del tratamiento con valores de VHS sobre 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;hr y PCR sobre 2&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL luego de 4 semanas de terapia&#46; Una reducci&#243;n del 50&#37; cada semana de los valores de PCR es indicativo de una buena respuesta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de un agente pat&#243;geno identificado no impide realizar un adecuado tratamiento&#44; ya que se ha descrito que no hay diferencias en <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> cl&#237;nicos utilizando antibioterapia emp&#237;rica en pacientes sin microorganismo identificado versus antibioterapia agente-espec&#237;fica en pacientes con diagnostico microbiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el uso de inmovilizaci&#243;n externa es habitualmente recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#44; especialmente para manejar el dolor y prevenir la deformidad hasta que se produzca la anquilosis del segmento&#44; existe escasa evidencia que avale su uso&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento Quir&#250;rgico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el tratamiento quir&#250;rgico frente a un deterioro neurol&#243;gico de aparici&#243;n reciente o progresivo&#44; presencia de deformidad progresiva&#44; inestabilidad espinal&#44; sepsis descontrolada&#44; mala respuesta a tratamiento antibi&#243;tico y&#47;o dolor incontrolable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;27&#44;33</span></a>&#46; Si bien no existe consenso frente a la definici&#243;n de falla del tratamiento antibi&#243;tico&#44; &#233;sta se plantea frente a casos con tratamiento antibi&#243;tico bien llevado por 4 semanas sin respuesta cl&#237;nica o de par&#225;metros inflamatorios&#44; acorde a las gu&#237;as IDSA 2015 antes mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Recientemente&#44; adem&#225;s&#44; se ha planteado el uso de puntajes que pudieran ayudar a predecir la necesidad de cirug&#237;a en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque quir&#250;rgico frente a esta patolog&#237;a ha ido cambiando con el tiempo&#46; Desde la d&#233;cada del 1950&#44; se consideraba el desbridamiento radical y uso de injerto como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de tratamiento&#44; utilizando distintas v&#237;as de abordaje dependiendo de la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; as&#237; como del segmento espinal involucrado&#44; t&#233;cnica que fue descrita inicialmente para las infecciones granulomatosas por tuberculosis&#46; Posteriormente&#44; surgieron reportes en casos de tuberculosis vertebral en que se empez&#243; a complementar el acto quir&#250;rgico con instrumentaci&#243;n&#44; en conjunto con el uso de injerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; esto&#44; dado que el constructo injerto-instrumentaci&#243;n presenta una mayor probabilidad de fusi&#243;n&#44; de forma m&#225;s precoz y con capacidad de lograr mayores correcciones de deformidad&#59; m&#225;s tarde&#44; se incluyeron tambi&#233;n las infecciones pi&#243;genas en el tratamiento con instrumentaci&#243;n en el mismo tiempo quir&#250;rgico&#44; lo que permite una estabilidad precoz y una rehabilitaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Existen distintas alternativas para reconstrucci&#243;n del defecto &#243;seo creado por la infecci&#243;n&#46; En general&#44; los defectos m&#225;s peque&#241;os pueden rellenarse con autoinjerto estructurado&#44; pero en caso de defectos mayores&#44; puede ser necesario usar aloinjerto o canastillos de titanio rellenos con injerto&#44; sustitutos &#243;seos&#44; o incluso prote&#237;na morfogen&#233;tica tipo 2 &#40;BMP-2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha descrito el uso de procedimientos m&#237;nimamente invasivos como alternativa de drenaje de infecciones espinales&#44; en especial en pacientes de mayor riesgo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pron&#243;stico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los antibi&#243;ticos&#44; las t&#233;cnicas avanzadas de im&#225;genes y el avance en los ex&#225;menes de laboratorio&#44; hicieron que la mortalidad asociada en infecciones espinales disminuyera cercana a un 5&#37; en pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha descrito que el d&#233;ficit neurol&#243;gico a la presentaci&#243;n&#44; el mayor tiempo hasta el diagn&#243;stico y la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n de forma intrahospitalaria son factores significativos para resultados adversos &#40;muerte o recuperaci&#243;n parcial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no es indiferente la ubicaci&#243;n de la infecci&#243;n dentro de la columna&#44; dado que aquellas que comprometen la columna cervical&#44; aun siendo las menos frecuentes&#44; han demostrado tener una evoluci&#243;n de mayor gravedad que aquellas de otros segmentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores que influyen en el pron&#243;stico&#44; est&#225; la recurrencia de la infecci&#243;n&#59; &#233;sta se ha descrito entre un 0 y un 25&#37; de los casos&#44; siendo m&#225;s probable si la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico endovenoso es menor de cuatro semanas&#44; y en pacientes inmunocomprometidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la mortalidad sigue existiendo en estos cuadros&#44; y var&#237;a entre el 5 y el 12&#37;&#44; siendo mayor en ancianos&#44; en pacientes con m&#225;s co-morbilidades y frente a infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en infecciones de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con infecciones pi&#243;genas de la columna vertebral y compromiso neurol&#243;gico&#44; entre un 7 y 15&#37; tiene da&#241;o neurol&#243;gico residual&#44; siendo mayor en pacientes a&#241;osos&#44; con infecciones m&#225;s cef&#225;licas y usuarios de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; contrariamente&#44; son de buen pron&#243;stico las radiculares&#44; independiente si fueron tratadas en forma m&#233;dica o quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; un porcentaje de pacientes evoluciona con dolor cr&#243;nico&#44; siendo m&#225;s frecuente en aquellos tratados en forma m&#233;dica &#40;64&#37;&#41; que en los pacientes operados &#40;26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">ABSCESO EPIDURAL &#40;AP&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AP es una condici&#243;n especialmente grave entre las infecciones pi&#243;genas de la columna vertebral&#46; Generalmente se presentan asociado a una espondilodiscitis&#44; pero puede presentarse como un cuadro aislado&#44; en el contexto de una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de una bacteremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n existen los AP secundarios a infiltraciones o anestesia peridural&#44; pero que no son objeto de esta revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n m&#225;s frecuente de los AP es lumbar&#44; seguida de la tor&#225;cica y cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#59; frecuentemente los AP son multisegmentarios dada la capacidad de dispersi&#243;n por el espacio peridural sin barreras anat&#243;micas&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presenta dolor axial&#44; y el compromiso neurol&#243;gico es frecuente&#44; aunque la presentaci&#243;n como para o tetraplejia es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del AP debe iniciarse apenas diagnosticado el cuadro&#44; y en la mayor&#237;a de los casos consiste en la descompresi&#243;n y drenaje&#44; seguido de antibi&#243;ticos&#44; ya que la cirug&#237;a precoz se asocia a mejor pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El tratamiento no quir&#250;rgico puede plantearse frente a pacientes con comorbilidades graves que imposibiliten la cirug&#237;a&#44; en casos de detecci&#243;n precoz&#44; sin d&#233;ficit neurol&#243;gico y abscesos caudales al cono medular&#44; o en pacientes con par&#225;lisis establecida por m&#225;s de 72 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes pueden deteriorarse durante el tratamiento m&#233;dico y pueden requerir cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#44; por lo que la reevaluaci&#243;n seriada es obligatoria&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L as opciones de tratamiento quir&#250;rgico la laminectom&#237;a y aseo&#44; ya sea por v&#237;a abierta o endosc&#243;pica en los casos de abscesos dorsales a la m&#233;dula&#59; en AP ventrales&#44; el tratamiento generalmente consiste en la corpectom&#237;a con reconstrucci&#243;n e instrumentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">14</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones espinales corresponden a una patolog&#237;a de incidencia baja&#44; actualmente en aumento por la mayor prevalencia de poblaci&#243;n susceptible&#46; Por el car&#225;cter oligosintom&#225;tico de presentaci&#243;n&#44; se debe tener un alto &#237;ndice de sospecha&#44; piedra angular para lograr tener un buen pron&#243;stico&#46; Una vez realizado el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; se debe intentar el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico y&#47;o de anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; De esta forma&#44; el obtener muestras para biopsia debe ser una de las herramientas a considerar durante el proceso diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las infecciones espinales es primariamente m&#233;dico&#44; el cual contempla antibioterapia por per&#237;odos prolongados&#44; considerando a la cirug&#237;a en pacientes con d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; sepsis&#44; inestabilidad espinal&#44; deformidad importante&#44; presencia de AP o una falla del manejo m&#233;dico&#46; Una vez seleccionado el manejo quir&#250;rgico&#44; se debe plantear una estrategia que incluya un aseo adecuado&#44; descompresi&#243;n neurol&#243;gica en caso de ser necesaria y una reconstrucci&#243;n con uso de soporte anterior e instrumentaci&#243;n seg&#250;n lo requiera el caso&#46; Sin embargo&#44; dado lo heterog&#233;neo de estos cuadros y la variedad de opciones terap&#233;uticas&#44; no existen gu&#237;as generales aplicables a todos los pacientes&#44; y la decisi&#243;n terap&#233;utica sigue siendo un desaf&#237;o&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Julio Urrutia no tiene conflictos de inter&#233;s que declarar&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Felipe Fuentealba no tiene conflictos de inter&#233;s que declarar&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.05.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	40	2	42
2024 Octubre	797	74	871
2024 Septiembre	808	57	865
2024 Agosto	817	41	858
2024 Julio	784	39	823
2024 Junio	799	51	850
2024 Mayo	787	53	840
2024 Abril	827	66	893
2024 Marzo	866	46	912
2024 Febrero	932	65	997
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2023 Noviembre	1015	93	1108
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2023 Junio	934	71	1005
2023 Mayo	997	74	1071
2023 Abril	804	42	846
2023 Marzo	965	77	1042
2023 Febrero	744	71	815
2023 Enero	618	77	695
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2022 Noviembre	784	121	905
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2022 Agosto	573	101	674
2022 Julio	470	57	527
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2022 Mayo	472	85	557
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2022 Marzo	374	59	433
2022 Febrero	321	51	372
2022 Enero	408	56	464
2021 Diciembre	344	54	398
2021 Noviembre	435	48	483
2021 Octubre	553	62	615
2021 Septiembre	465	33	498
2021 Agosto	507	32	539
2021 Julio	365	35	400
2021 Junio	360	41	401
2021 Mayo	258	36	294
2021 Abril	551	94	645
2021 Marzo	157	22	179
2021 Febrero	106	25	131
2021 Enero	65	44	109
2020 Diciembre	14	12	26

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