DOLOR LUMBAR: REVISIÓN Y EVIDENCIA DE TRATAMIENTO | Revista Médica Clínica Las Condes

array:23 ["pii" => "S0716864020300717" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.03.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-09-01" "aid" => "575" "copyrightAnyo" => "2020" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2020;31:387-95" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0716864020300663" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.05.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-09-01" "aid" => "570" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2020;31:396-403" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "información del artículo" "titulo" => "HERNIA DEL DISCO INTERVETEBRAL LUMBAR: REVISIÓN NARRATIVA DE CLÍNICA Y MANEJO" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "396" "paginaFinal" => "403" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "lumbar herniated disc: narrative review on clinical management" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3824 "Ancho" => 1613 "Tamanyo" => 709419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estructura del disco intervertebral en visión axial: A) Visión axial de disco intervertebral normal y la distinta terminología para CT/RM. B) Protrusión discal simétrica; la línea discontinua marca los márgenes del espacio intervertebral. C) Hernia protruída, en que el ancho del material herniado es menor que la base de la hernia. D) Hernia extruida, el ancho del material herniado es mayor que la base. E) Hernia secuestrada, en que el material herniado, pierde conexión con la base de la hernia (adaptado de Deyo RA, Mirza SK. Herniated lumbar intervertebral disk. N Engl J Med. 2016) (ref. 3)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mauricio Campos-Daziano" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mauricio" "apellidos" => "Campos-Daziano" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864020300663?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300663/v1_202012270621/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S071686402030078X" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.12.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-09-01" "aid" => "582" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "edi" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2020;31:386" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "EDITORIAL" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "386" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "editor invitado" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Dennis Witt H." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Dennis" "apellidos" => "Witt H." ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S071686402030078X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S071686402030078X/v1_202012270621/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "información del artículo" "titulo" => "DOLOR LUMBAR: REVISIÓN Y EVIDENCIA DE TRATAMIENTO" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "387" "paginaFinal" => "395" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Cristián Santos, Rodrigo Donoso, Marcos Ganga, Oscar Eugenin, Fernando Lira, Juan Pablo Santelices" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Cristián" "apellidos" => "Santos" "email" => array:1 [ 0 => "csantos@clinicasantamaria.cl" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Rodrigo" "apellidos" => "Donoso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Marcos" "apellidos" => "Ganga" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Oscar" "apellidos" => "Eugenin" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Lira" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Juan Pablo" "apellidos" => "Santelices" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Traumatólogo, Cirujano de columna, Jefe de equipo de columna, Clínica Santa María. Santiago, Chile" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Traumatólogo, Estadía de perfeccionamiento en cirugía de columna, Universidad de Chile. Santiago, Chile" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Traumatólogo, Cirujano de columna, Clínica Santa María. Santiago, Chile" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia:." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "low back pain: review and evidence of treatment" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2269 "Ancho" => 3018 "Tamanyo" => 301701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología del dolor lumbar. Desde el estímulo de dolor hasta la sensibilización y cronicidad del síntoma a través de sus respectivos mecanismos." ] ] ] "textoCompleto" => "1IntroducciónEl dolor lumbar corresponde a uno de los motivos de consulta más prevalentes en los distintos sistemas de salud a nivel mundial. Implica ausentismo laboral, gastos en salud buscando la mejoría de los pacientes y, por ende, un gasto sanitario relevante.Existen diferencias en el conocimiento de la problemática entre países desarrollados y aquellos de menores ingresos per cápita. Es por ello que los primeros han enfocado sus esfuerzos en estudiar el problema a nivel de salud pública, evaluando intervenciones en los afectados que permitan reducir el alto costo en salud que genera esta patología mediante guías clínicas enfocadas en diagnóstico y tratamientos que resulten costo-efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Se estima que alrededor de un 7% de la población cada año presentará dolor lumbar, se describe que más del 90% de las personas presentarán dolor lumbar durante su vida. Ha existido un alza en la incidencia en relación a la década pasada. Pese a que, en la mayoría de los casos, la resolución de la sintomatología es espontánea sin requerir intervención médica, aproximadamente un 1% evolucionará con dolor crónico, siendo en la actualidad la mayor causa de discapacidad laboral en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Se ha clasificado habitualmente el dolor lumbar según temporalidad en agudo, subagudo y crónico, siendo el primero aquel que cede antes de las 4 semanas, el subagudo entre 4 y 12 semanas y el crónico aquel que presenta duración mayor a 12 semanas.Existen autores que han buscado nuevas clasificaciones enfocadas en la comprensión etiológica y fisiopatológica, a diferencia de la temporalidad asignada de forma arbitraria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.A medida que avanza la investigación se ha logrado aclarar ciertos aspectos del manejo del dolor lumbar, logrando evidencia de aquellas intervenciones que son beneficiosas para los pacientes y aquellas que no revisten resultados. Pese a esto, ha resultado extremadamente difícil lograr establecer protocolos de manejo a nivel sanitario debido a diversas brechas, tanto del sistema como del personal en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. El enfoque actual recientemente se ha dirigido hacia la prevención de la patología, siendo pocos los grupos de intervención que realizan trabajos en dicha dirección.Se han identificado hoy en día algunos factores de riesgo, tales como obesidad, trabajos físicamente demandantes, comorbilidades físicas y mentales, tabaquismo y nivel socioeconómico bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Además, se ha estudiado y vinculado el componente genético cada vez con mayor evidencia a la existencia y recurrencia del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Están descritos dentro de los mecanismos y factores asociados a la persistencia del dolor lumbar a largo plazo la intensidad inicial del dolor, alteraciones psicoemocionales y dolor en otros lugares del cuerpo coexistentes, además se atribuye importancia sustancial a los mecanismos centrales de modulación del dolor y a la percepción del individuo respecto a este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Nos referiremos al dolor lumbar en general, sin entrar en mayor detalle respecto a sus clasificaciones, dado que el desglose según esta clasificación vuelve más compleja la comprensión de la patología y cada uno requeriría un apartado por separado para poder abarcar la totalidad de la evidencia.Los objetivos de este trabajo son: revisar la literatura actual respecto a fisiopatología del dolor lumbar, el estudio diagnóstico y presentar la evidencia de los diversos tratamientos para el dolor lumbar.FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAREn la génesis del dolor lumbar debe existir un estímulo que es captado a través de nociceptores ubicados en alguna de las estructuras de la columna lumbar que es convertido en un potencial de acción siendo transmitido por una vía aferente al ganglio dorsal de la médula espinal para luego ser interpretado en áreas corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Este proceso nociceptivo presenta principalmente cuatro etapas fundamentales: transducción, transmisión, percepción y modulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En la transformación de un estímulo nociceptivo desde una situación aguda y autolimitada hacia la cronicidad, cualquiera de estas fases puede verse alterada, generándose modificaciones de los umbrales (hipersensibilidad) y condiciones locales que alteran los nociceptores a través de mediadores inflamatorios (sustancia P, interleuquina-8, y óxido nítrico sintetasa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> así como alteraciones de los potenciales de acción transmitidos y de la percepción a nivel cortical con reclutamientos de diversos centros corticales produciendo el fenómeno de la sensibilización central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. A su vez existen fenómenos de modulación a nivel cortical, medular y periférico que pueden verse alterados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La gran mayoría de las estructuras de la columna vertebral pueden ser potencialmente una fuente de dolor y determinar el origen del dolor, cuando este es un síntoma crónico es un desafío determinar su origen. Entre el 1 y el 3% de los pacientes tiene una causa orgánica evidente que será identificada, usualmente fracturas, neoplasia o infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En la gran mayoría los hallazgos serán de etiología degenerativa, siendo las estructuras a las que con mayor frecuencia se les atribuye el origen del dolor las articulaciones facetarias, el disco intervertebral, las placas vertebrales y las articulaciones sacroilíacas.Si bien la presencia de degeneración discal con protrusiones, cambios MODIC tipo 1 y espondilolisis está asociada dolor lumbar crónico en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, también aparece en población asintomática y su real valor en la interpretación de la génesis del dolor y en el pronóstico no está del todo claro. Esto debido a que la patogenia del dolor es multifactorial y compleja.En población con degeneración discal y dolor lumbar crónico se ha identificado la presencia exacerbada de sustancia P (SP) y de péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP) en las placas vertebrales y el anillo fibroso discal, los cuales serían los responsables de alteración nociceptiva a nivel de los terminales nerviosos libres de las fibras tipo C y del ganglio dorsal, generando cambios a nivel de la transducción y transmisión de la aferencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.A través de estudios de neuroimágenes cerebrales se ha podido establecer relaciones entre el dolor lumbar crónico y la actividad cortical, así como la relación de la corteza frontal con otras estructuras como el núcleo accumbens y la amígdala. Se ha mostrado una menor actividad del núcleo accumbens, donde se producen estímulos dopaminérgicos opioides endógenos que deben moderar la percepción del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Existe evidencia sugerente de que pacientes con menor nivel educacional y con alteraciones conductuales tales como pensamientos catastróficos tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia la cronicidad, lo cual estaría explicado por alteraciones en la percepción y modulación cortical del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Además de fenómenos locales y de percepción y modulación central del dolor existen causas funcionales relativas a la propiocepción muscular de la región lumbopélvica que también tienen un rol en el origen y cronicidad del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La denervación y atrofia de la musculatura se han relacionado con la perpetuación del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Si bien no existe un gen o mutación específica que se haya relacionado a la fisiopatología del dolor lumbar crónico, estudios en población de gemelos homocigotos han logrado establecer que existe una base genética para el desarrollo de esta patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Como pueden ver, la fisiopatología es variada y multifactorial por lo que un análisis detallado de cada paciente es fundamental para plantear estrategias terapéuticas multimodales que sean más efectivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>2CLÍNICAEl análisis del dolor lumbar debe ser enfocado de manera integral, clasificando este en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>:“Dolor mecánico” el cual cede, al menos parcialmente, con reposo relativo y analgésicos, es de predominio diurno y es provocado por lesiones en el sistema musculoesquelético axial.“Dolor no mecánico” el cual no cede con analgésicos, de predominio nocturno y provocado eminentemente por algún proceso inflamatorio o tumoral.Es muy importante que en la anamnesis logre establecer la presencia de “banderas rojas”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Dolor permanente, nocturno</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Dolor en edades extremas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Compromiso del estado general y/o baja de peso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Fiebre</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Resistencia a los analgésicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Compromiso neurológico severo o progresivo</li></ul>Estos síntomas deben considerarse como una alerta para realizar un seguimiento y estudio más acabado.De manera didáctica, se ha clasificado al dolor lumbar en grupos sindrómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>:Síndrome de dolor lumbar axial: Dolor en la región lumbar (bajo reborde costal hasta los glúteos), que tiende a ceder con el reposo relativo y a aumentar con los movimientos. Dentro de este grupo cabe destacar el dolor lumbar esclerotógeno, que presenta irradiación poco específica a región glútea, ingle y/o cara posterior del muslo, no sobrepasando la rodilla. Habitualmente obedece a causas de origen facetario (articulación zigoapofisiaria) inflamatorio y/o degenerativo. Tiende a aumentar con la extensión de la columna y a ceder parcialmente con la flexión.Síndrome de dolor radicular: Dolor que presenta irradiación correspondiente con el recorrido de una raíz nerviosa, reconociendo el dolor lumbociático que sigue el recorrido del nervio homónimo irradiándose bajo la rodilla hasta el pie, y el lumbofemoral, que sigue al nervio femoral por la cara anterolateral del muslo. Obedece a causas variadas, siendo las más frecuentes la hernia de núcleo pulposo y la estenosis del canal raquídeo y de la salida de las raíces nerviosas.Síndrome raquiestenótico: Dolor lumbar habitualmente en adultos mayores y que se caracteriza por un dolor dinámico que se irradia a ambas extremidades inferiores provocando una “Claudicación Neural intermitente” por la estrechez del canal raquídeo comprimiendo las raíces nerviosas.Síndrome de dolor atípico: Corresponde a aquel dolor que no responde a un patrón típico de los otros dolores lumbares descritos, sin presentación circadiana habitual, pudiendo en algunos casos tener síntomas y signos asociados a patologías extra axiales y signos de alarma: fiebre, baja de peso, dolor nocturno, inflamación de articulaciones, dolor en múltiples puntos del cuerpo, disuria, dolor abdominal o síntomas de la esfera psicoemocional, por lo que se relacionan a etiologías inflamatorias, infecciosas, tumorales, psicológicas o multifactoriales.3IMAGENOLOGÍA EN EL PROCESO DIAGNÓSTICORespecto a las herramientas diagnósticas en el dolor lumbar, las más utilizadas corresponden a las imágenes. Nos enfocaremos solamente en aquellas que prestan utilidad en la patología específica de la columna vertebral, dado que en el dolor atípico extra axial se debe considerar el estudio orientado a la hipótesis diagnóstica, escapando del alcance de la publicación.Se debe destacar que las imágenes deben ser solicitadas con criterio, enfocadas en la búsqueda del diagnóstico a través de los hallazgos clínicos. Habitualmente en la mayoría de los cuadros de dolor lumbar agudo no se requieren imágenes, salvo en aquellos casos en que se configure algún síndrome específico distinto al dolor axial. En casos de dolor lumbar subagudo o crónico las imágenes revisten mayor utilidad, debido a que por la temporalidad el cuadro clínico obliga a buscar alguna etiología más específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En el estudio imagenológico habitualmente se utilizan las siguientes modalidades:3.1Radiografía de columna lumbarUno de los recursos de mayor accesibilidad, cuando hay dolor axial en que se sospeche alguna alteración en la estabilidad y alineación vertebral, por ejemplo, espondilolistesis, así como también al enfrentarse al dolor lumbar con banderas rojas, pudiendo orientar a etiologías diversas, tales como fracturas osteoporóticas, infecciones en etapas avanzadas, tumores, patología inflamatoria o reumatoídea (espondilitis anquilosante, algunas pelviespondilopatías).Se pueden realizar radiografías en proyecciones estáticas anteroposterior (AP) y lateral, así como la proyección lateral se puede complementar con proyecciones dinámicas en flexión y extensión máximas, siendo estas últimas útiles en el diagnóstico de espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.3.2Radiografía de columna totalPese a no ser siempre de utilidad en la etiología precisa del dolor lumbar, este examen aporta información al respecto del balance coronal y sagital, lo cual otorga más herramientas al clínico para tomar decisiones en relación al tratamiento a plantear. Se debe solicitar las proyecciones anteroposterior y lateral, debiendo realizarse de pie e incluir el cráneo y las cabezas femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.3.3Tomografía axial computarizadaEste examen ha resultado de gran utilidad para el análisis y diagnóstico de patología ósea de la columna vertebral. A medida que se ha perfeccionado la tecnología se ha masificado su uso. Presenta gran utilidad en el estudio de tumores, fracturas e infecciones en periodo subagudo. Puede ser útil también en casos de raquiestenosis.Pese a tener un alto índice de radiación al paciente, tiene mayor resolución de imagen que la radiografía y puede ser solicitado en pacientes que tengan implantes metálicos, marcapasos, implantes cocleares, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.3.4Resonancia magnéticaCorresponde al examen de mayor utilidad en el estudio del dolor lumbar, debido a que es un examen orientado a observar tanto patología de partes blandas como ósea.En casos de dolor axial es útil en determinar la etiología del dolor lumbar esclerotógeno y alteraciones de discos y placas vertebrales.En relación al dolor radicular es capaz de localizar y determinar la causa específica cuando la etiología provenga de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Si se trata de un síndrome raquiestenótico logra especificar la localización de la estenosis y las estructuras específicas responsables del conflicto de espacio.En casos de dolor atípico es capaz de detectar infecciones en periodo agudo, fracturas según su tiempo de evolución, cuadros de etiología inflamatoria (pelviespondilopatías) y tumores con mayor detalle. En estos casos resulta útil el uso de medio de contraste (gadolinio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.3.5SPECT/CT (tomografía computarizada de emisión monofotónica)Corresponde a un estudio diagnóstico que asocia el uso de tomografía computarizada agregando el uso de un radioisótopo (habitualmente Tecnecio 99m), el cual sufre una desintegración que produce radiación gamma, la cual es captada por el dispositivo de imágenes.El rol de este examen está cada vez más validado en relación al dolor lumbar crónico, pudiendo localizar más específicamente las fuentes de inflamación a distintos niveles de la columna. Se ha validado este examen en artropatía facetaria, espondilolisis, espondilolistesis, osteocondritis (cambios Modic) y sacroileitis en publicaciones con nivel de evidencia III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>.Por eso, en la actualidad es una herramienta cada vez más utilizada en casos en que el estudio con los exámenes previamente mencionados no ha dilucidado claramente la etiología del dolor lumbar.4NIVEL DE EVIDENCIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN DOLOR LUMBAR (Tabla)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> La evidencia avala el manejo con ejercicio físico guiado por un experto (por ejemplo, kinesiólogo) complementado con educación tanto en dolor agudo como crónico. Además, se ha logrado concluir que la intervención más vinculada a la prevención del dolor lumbar es el ejercicio guiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Nivel de evidencia 2.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Teniendo en consideración lo anterior, la primera línea de tratamiento del dolor lumbar consiste en mantenerse activo del punto de vista físico, es decir, evitar el reposo absoluto en cama, asociado a la kinesioterapia motora o al ejercicio guiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Nivel de evidencia 2.Dispositivos como la faja lumbar o los corsé no tienen evidencia a su favor, siendo más bien deletéreas a corto y mediano plazo (4 semanas y 6 meses respectivamente), debido a que sustituiría la función que debe tener la musculatura paraespinal para poder responder adecuadamente al dolor lumbar. Por eso, no se recomiendan como tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Otras intervenciones, tales como el ejercicio sin educación o sin guía de expertos y las intervenciones ergonómicas tampoco han demostrado ser efectivas en el manejo del dolor lumbar como tratamiento único<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Nivel de evidencia 2.Los analgésicos como el paracetamol y los AINEs (anti inflamatorios no esteroidales), así como los opioides (por ejemplo, tramadol) tienen evidencia a favor de su uso para el manejo del dolor lumbar, por lo cual su indicación se debe evaluar según la intensidad y tolerancia al dolor por parte del paciente, considerando también los efectos adversos de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.El paracetamol es el que presenta mejor calidad y conclusiones de los estudios, llegando a niveles de evidencia 2 en favor de su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Los AINEs y opioides solo presentan estudios con nivel de evidencia 3 a favor de su uso. Se debe destacar que, pese a la efectividad en la reducción del dolor de los opioides, se ha reportado una incidencia de hasta 50% de efectos adversos, tales como cefalea, mareos, somnolencia, constipacin, náuseas, vómitos y sequedad bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Los relajantes musculares no tienen evidencia suficiente a su favor, no siendo recomendados como medida para tratar el dolor lumbar propiamente tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Nivel de evidencia 2.Existen modalidades de terapias complementarias, tales como el yoga, la quiropraxia, la acupuntura, la punción seca y la masoterapia que pese a tener recientes publicaciones, algunas han logrado documentar beneficios en el manejo del dolor lumbar, por ello deben ser consideradas al menos como una opción anexa a las otras medidas mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En relación a estas terapias, la acupuntura es la que posee mayor documentación en la literatura científica, reportando beneficios en la reducción del dolor y discapacidad a corto y largo plazo (1 mes y 1 año respectivamente), siendo este efecto dependiente del número de sesiones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34-36</a>. Nivel de evidencia 3.Existe evidencia de nivel 3 respecto al manejo de dolor lumbar crónico en pacientes adultos mayores en que, además de las medidas mencionadas, el tai-chi ha sido útil en reducir en al menos 2 puntos en escala visual análoga del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.El manejo multidisciplinario consiste en una nueva tendencia implementada por algunos sistemas de salud en países desarrollados para intentar solucionar el dolor lumbar crónico en pacientes que no tienen una causa tan evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Se compone del trabajo de varios profesionales de la salud física y mental, tales como médico fisiatra, reumatólogo, médico familiar, psiquiatra, psicólogo, terapeutas alternativos, entre otros. Actualmente aún es un modelo que está en implementación, por lo que aún carece de evidencia categórica en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Nivel de evidencia 4.En diversas guías clínicas se recomienda la intervención psicoterapéutica previo a cualquier intervención más invasiva, como infiltraciones y cirugías. No existe recomendación formal en relación a qué estas intervenciones. Se reconoce en la literatura evidencia de nivel 3 de disminución del dolor con terapias de relajación y cognitivo-conductuales, por ello debieran ser consideradas dentro del arsenal terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Las infiltraciones de columna tanto facetaria como peridural en columna guiadas bajo imágenes no tienen una evidencia a favor respecto al tratamiento del dolor lumbar a largo plazo en reportes de escala visual análoga a los seis y doce meses post procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>, sin embargo, se reconoce en la literatura una mejoría en las escalas de dolor a corto plazo (6 semanas post infiltración), lo que podría ayudar como transición para poder realizar los tratamientos correspondientes, tales como terapia física o ejercicios guiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Nivel de evidencia 3.La cirugía (artrodesis lumbar instrumentada) raramente se indica como opción terapéutica. Se reserva para casos en que no haya respuesta al resto de los tratamientos. Se debe tener en consideración que la literatura no ha demostrado que esta intervención logra mejores resultados que el manejo conservador en estudios de alto nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> y las guías clínicas sólo recomiendan ofrecer este tratamiento como última línea y en conocimiento de las limitaciones en la mejoría del dolor que la cirugía de columna presenta en estas circunstancias43,44. Nivel de evidencia 3.5CONCLUSIONESExiste una amplia gama de artículos publicados en la literatura científica respecto a dolor lumbar. Pese a ello, los niveles de evidencia no son del mayor peso estadístico, llegando como máximo al nivel 2.La evidencia avala que el ejercicio físico, guiado por expertos, complementado con educación del paciente, es efectivo en el manejo del dolor lumbar, debiendo evitar el reposo absoluto. La faja lumbar, el corsé, ejercicios no guiados e intervenciones ergonómicas, son poco efectivas en el manejo del dolor.Analgésicos, AINEs y opioides, tienen evidencia a favor de su uso en el manejo del dolor lumbar, siendo el paracetamol el fármaco con mayor evidencia a favor. Debe considerarse la existencia de hasta un 50% de efectos adversos con el uso de opioides.Existen terapias complementarias, entre las cuales la acupuntura en todos los grupos etarios y el tai-chi en adultos mayores son las que revisten mayor beneficio en reducción del dolor al corto y largo plazo.Algunos sistemas de salud de países desarrollados abordan el problema del dolor lumbar en forma multidisciplinaria, sin embargo, aún no existe evidencia en la literatura que lo avale debido a su reciente documentación.Se recomienda la intervención psicoterapéutica previo a una intervención invasiva, siendo la terapia de relajación y la terapia cognitivo conductual aquellas con mayor evidencia a favor de su implementación.La infiltración de la columna bajo imágenes mejora el dolor a corto plazo, sin evidencia de efectividad a largo plazo.La artrodesis lumbar instrumentada se reserva como última opción y no tiene mayor evidencia respecto al tratamiento conservador.6Declaración de conflicto de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1441571" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1315565" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1441572" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1315566" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR LUMBAR" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "CLÍNICA" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "IMAGENOLOGÍA EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Radiografía de columna lumbar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Radiografía de columna total" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tomografía axial computarizada" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resonancia magnética" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "SPECT/CT (tomografía computarizada de emisión monofotónica)" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "NIVEL DE EVIDENCIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN DOLOR LUMBAR (Tabla)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "CONCLUSIONES" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Declaración de conflicto de interés" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "References" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-12-13" "fechaAceptado" => "2020-03-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1315565" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dolor Lumbar" 1 => "Clasificación" 2 => "Epidemiología" 3 => "Etiología, Fisiopatología, Imagenología Diagnóstica, Terapia Farmacológica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1315566" "palabras" => array:4 [ 0 => "Low Back Pain, Classification, Epidemiology" 1 => "Etiology, Physiopathology" 2 => "Diagnostic Imaging" 3 => "Drug Therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El dolor lumbar corresponde a uno de los síntomas más prevalentes en la humanidad, siendo la segunda causa más frecuente de atención médica a nivel mundial. Existen diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento para dolor lumbar, entre ellos la temporalidad del síntoma, el trabajo de diagnóstico sindromático, los síntomas de alarma, también llamados “banderas rojas”, que pueden hacer sospechar patologías de mayor gravedad o urgencia. El estudio etiológico puede ser necesario en casos agudos con estas banderas rojas y en casos crónicos. Este estudio se realiza principalmente con imágenes (radiografías, tomografía computada, resonancia magnética, SPECT/CT) y ocasionalmente con exámenes de laboratorio. La mayor parte de los tratamientos están enfocados en el manejo conservador, principalmente el ejercicio físico guiado y asociado a fármacos analgésicos. Existen terapias alternativas tales como la acupuntura, el tai-chi, entre otros, algunas de ellas han mostrado ser un buen complemento al manejo del dolor lumbar. El enfoque multidisciplinario es la tendencia más actual de manejo, esto incluye el trabajo e intervención de diversos profesionales abordando el problema de forma integral, incluyendo el manejo psicoterapéutico. Intervenciones como las infiltraciones de columna han demostrado reducir el dolor por tiempos cortos, siendo útiles como puente para realizar un tratamiento apropiado. La cirugía solo se reserva para casos refractarios, siendo controversiales los resultados existentes en la literatura." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Low back pain is one of the most prevalent symptoms in humanity, being the second most common cause of medical attention worldwide. There are various approaches to diagnosis and treatment for low back pain, including the temporality of the symptom, the work of syndromatic diagnosis, the alarm symptoms, also called “red flags”, that can make suspect pathologies of greater severity or emergency. The etiological study may be necessary in acute cases with these “red flags” and in chronic cases. This study is mainly done with images (X-rays, CT scan, MRI, SPECT/CT) and occasionally with laboratory tests. Most of the treatments are focused on conservative management, mainly guided physical exercise associated with analgesic drugs. There are alternative therapies such as acupuncture, tai-chi, among others, some of them have proven to be a good complement to the management of low back pain. The multidisciplinary approach is the most current management trend, this includes the work and intervention of various professionals addressing the problem in an integral way, including psychotherapeutic management. Interventions such as spinal infiltrations have been shown to reduce pain for short times, being useful as a bridge for proper treatment. Surgery is only reserved for refractory cases, the results existing in the literature being controversial." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2269 "Ancho" => 3018 "Tamanyo" => 301701 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fisiopatología del dolor lumbar. Desde el estímulo de dolor hasta la sensibilización y cronicidad del síntoma a través de sus respectivos mecanismos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2057 "Ancho" => 2845 "Tamanyo" => 229590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Multifactorialidad en la génesis y cronificación del dolor lumbar. Se esquematizan aquellos factores que pueden ser parte del inicio y de la continuidad del dolor lumbar." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*ECA: Estudio Controlado Aleatorizado. Disponible en: rehttp://www.cebm.net/level_of_ evidence.asp. Mayo, 2001." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Estudios sobre los que se basa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión Sistemática de Estudios de Cohorte Prospectivos (Sin heterogeneidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de Cohorte Prospectivo individual con seguimiento mayor a 80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Revisión Sistemática de Estudios de Cohorte Retrospectivo (sin heterogeneidad) o de grupos controles no tratados en ECA*s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte Retrospectiva, o seguimiento de controles no tratados en ECA* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Series de Casos (y Cohortes de baja calidad) Expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opinión de \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479415.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Center for Evidence Based Medicine, Oxford. Niveles de evidencia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "References" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.J. Stochkendahl" 1 => "P. Kjaer" 2 => "J. Hartvigsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00586-017-5099-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Spine J" "fecha" => "2018" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28429142" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global Burden of Disease, Injury Incidence, Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "T. Vos" 1 => "C. Allen" 2 => "M. Arora" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(16)31678-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2016" "volumen" => "388" "paginaInicial" => "1545" "paginaFinal" => "1602" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27733282" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic low back pain: Relevance of a new classification based on the injury pattern" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.Y. Barrey" 1 => "J.C. Le Huec" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otsr.2018.11.021" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Orthop Traumatol Surg Res" "fecha" => "2019" "volumen" => "105" "numero" => "2 (Apr)" "paginaInicial" => "339" "paginaFinal" => "346" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30792166" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A time for action: Opportunities for preventing the growing burden and disability from musculoskeletal conditions in low and middle-income countries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. Hoy" 1 => "J.A. Geere" 2 => "F. Davatchi" 3 => "B. Meggitt" 4 => "L.H. Barrero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.berh.2014.07.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Rheumatol" "fecha" => "2014" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "377" "paginaFinal" => "393" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25481422" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Q.A. Louw" 1 => "L.D. Morris" 2 => "K. Grimmer-Somers" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1471-2474-8-105" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMC Musculoskelet Disord" "fecha" => "2007" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "105" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17976240" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of low back pain in Latin America: a systematic literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.B. Garcia" 1 => "J.J. Hernandez-Castro" 2 => "R.G. Nunez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pain Phys" "fecha" => "2014" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "379" "paginaFinal" => "391" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Heritability of spinal pain and consequences of spinal pain: a comprehensive genetic epidemiologic analysis using a population-based sample of 15,328 twins ages 20-71 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J. Hartvigsen" 1 => "J. Nielsen" 2 => "K.O. Kyvik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/art.24607" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Rheum" "fecha" => "2009" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "1343" "paginaFinal" => "1351" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19790135" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Noninvasive Treatments for Low Back Pain [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Feb. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 169.) Available from: <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350276/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350276/</a>." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain management." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.D. Waldman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "2nd Edition." "fecha" => "2011" "editorial" => "Elsevier/Saunders" "editorialLocalizacion" => "Philadelphia PA" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathophysiology. Online for understanding pathophysiology." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Huether" 1 => "K. McCance" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "6th Edition." "fecha" => "2016" "editorial" => "Mosby.Inc;" "editorialLocalizacion" => "St. Louis MO" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nitric Oxid and pro-inflamamtory cytokines correlate with pain intensity in chronic pain patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A. Koch" 1 => "K. Zacharowski" 2 => "O. Boehm" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00011-007-6088-4" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Inflamm Res" "fecha" => "2007" "volumen" => "56" "numero" => "1" "paginaInicial" => "32" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17334668" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Central sensitization and altered central pain processing in chronic low back pain: fact or myth?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N.A. Roussel" 1 => "J. Nijs" 2 => "M. Meeus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/AJP.0b013e31826f9a71" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin J Pain" "fecha" => "2013" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "625" "paginaFinal" => "638" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23739534" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of and screening of serious spinal pathology in patients presenting to primary care setting with low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N. Henschke" 1 => "C.G. Maher" 2 => "K.M. Refshauge" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arthritis Reum" "fecha" => "2009" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "3072" "paginaFinal" => "3080" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "W. Brinjikji" 1 => "H.E. Dhien" 2 => "J.G. Jarvik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3174/ajnr.A4498" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Neuroradiol" "fecha" => "2015" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "2394" "paginaFinal" => "2399" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26359154" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Activated macrophage-like THP-1 cells modulate anullus fibrosus cell production of inflammatory mediators in response to cytokines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.H. Kim" 1 => "R.K. Studer" 2 => "G.A. Sowa" 3 => "N.V. Vo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Spine (PhilaPa 1976)" "fecha" => "2008" "volumen" => "33" "numero" => "21" "paginaInicial" => "2253" "paginaFinal" => "2259" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mesolimbic dopaminergic mechanism and pain control" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.B. Wood" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pain.2005.12.014" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "2006" "volumen" => "120" "numero" => "3 (Feb)" "paginaInicial" => "230" "paginaFinal" => "234" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16427195" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Can we predict poor recovery from recent onset non-specific low back pain?. A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.M. Kent" 1 => "J.L. Keating" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.math.2007.05.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Man Ther" "fecha" => "2008" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "28" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17658288" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Structural changes of lumbar muscles in non-specific low back pain: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:2 [ 0 => "D. Goubert" 1 => "J.V. Oosterwick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pain Phys" "fecha" => "2016" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "E100" "paginaFinal" => "E985" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inefficient lumbar stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.W. Hodges" 1 => "C.A. Richardson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00007632-199611150-00014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Spine" "fecha" => "1996" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "2640" "paginaFinal" => "2650" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8961451" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non-specific low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "F. Balagué" 1 => "A.F. Mannion" 2 => "F. Pellisé" 3 => "C. Cedraschi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60610-7" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "2012" "volumen" => "379" "numero" => "9814(Feb 4)" "paginaInicial" => "482" "paginaFinal" => "491" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21982256" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification of low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H. Jenkins" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Australas Chiropr Osteopathy." "fecha" => "2002" "volumen" => "10" "numero" => "2 (Nov)" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "97" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17987181" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanical Low Back Pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.S. Will" 1 => "D.C. Bury" 2 => "J.A. Miller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am Fam Physician." "fecha" => "2018" "volumen" => "98" "numero" => "7 (Oct 1)" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "428" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252425" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Imagenología del dolor lumbar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. Matus" 1 => "E. Galilea" 2 => "A. San Martín" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Chil Radiol." "fecha" => "2003" "volumen" => "9" "numero" => "2" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "69" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "N.D. Patel" 1 => "D.F. Broderick" 2 => "J. Burns" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jacr.2016.06.008" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Radiol." "fecha" => "2016" "volumen" => "13" "numero" => "9 (Sep)" "paginaInicial" => "1069" "paginaFinal" => "1078" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27496288" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hybrid Bone SPECT/CT Imaging in Evaluation of Chronic Low Back Pain: Correlation with Facet Joint Arthropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "V.M. Russo" 1 => "R.T. Dhawan" 2 => "I. Baudracco" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.wneu.2017.08.092" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "World Neurosurg." "fecha" => "2017" "volumen" => "107" "numero" => "Nov" "paginaInicial" => "732" "paginaFinal" => "738" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28847557" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The value of SPECT/CT in localizing pain site and prediction of treatment response in patients with chronic low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "I. Lee" 1 => "H. Budiawan" 2 => "J.Y. Moon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3346/jkms.2014.29.12.1711" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Korean Med Sci." "fecha" => "2014" "volumen" => "29" "numero" => "12 (Dec)" "paginaInicial" => "1711" "paginaFinal" => "1716" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469075" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of low back pain: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "D. Steffens" 1 => "C.G. Maher" 2 => "L.S. Pereira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamainternmed.2015.7431" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA Intern Med" "fecha" => "2016" "volumen" => "176" "paginaInicial" => "199" "paginaFinal" => "208" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26752509" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Qaseem" 1 => "T.J. Wilt" 2 => "R.M. McLean" 3 => "M.A. Forciea" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/M16-2367" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2017" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "514" "paginaFinal" => "530" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192789" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "Z.A. Michaleff" 1 => "S.J. Kamper" 2 => "C.G. Maher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00586-014-3461-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Spine J" "fecha" => "2014" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "2046" "paginaFinal" => "2058" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25070788" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in ambulatory physician opioid prescription in the United States, 1997-2009" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.C. Jeffrey Kao" 1 => "L.C. Minh" 2 => "G.Y. Huang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "PM R." "fecha" => "2014" "volumen" => "6" "numero" => "7 (Jul)" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "R. Chou" 1 => "R. Deyo" 2 => "J. Friedly" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/M16-2458" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med." "fecha" => "2017" "volumen" => "166" "numero" => "7 (Apr 4)" "paginaInicial" => "480" "paginaFinal" => "492" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192790" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy, Tolerability, and Dose-Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "C. Abdel Shaheed" 1 => "C.G. Maher" 2 => "K.A. Williams" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jamainternmed.2016.1251" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "JAMA Intern Med." "fecha" => "2016" "volumen" => "176" "numero" => "7 (Jul 1)" "paginaInicial" => "958" "paginaFinal" => "968" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27213267" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "UK National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. November 2016. <a target="_blank" href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng59">https://www.nice.org.uk/guidance/ng59</a> (accessed Nov 7, 2019)." ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Integrative Acupuncture and Spinal Manipulative Therapy Versus Either Alone for Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial Feasibility Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Kizhakkeveettil" 1 => "K.A. Rose" 2 => "G.E. Kadar" 3 => "E.L. Hurwitz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Manipulative Physiol Ther." "fecha" => "2017" "volumen" => "40" "numero" => "3 (Mar-Apr)" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "213" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acupuncture for chronic low back pain: a randomized controlled feasibility trial comparing treatment session numbers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. Liu" 1 => "M.A. Skinner" 2 => "S.M. McDonough" 3 => "G.D. Baxter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0269215517705690" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Rehabil." "fecha" => "2017" "volumen" => "31" "numero" => "12 (Dec)" "paginaInicial" => "1592" "paginaFinal" => "1603" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28459161" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is dry needling effective for low back pain?.: A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H.T. Hu" 1 => "H. Gao" 2 => "R.J. Ma" 3 => "X.F. Zhao" 4 => "H.F. Tian" 5 => "L. Li" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MD.0000000000011225" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)." "fecha" => "2018" "volumen" => "97" "numero" => "26 (Jun)" "paginaInicial" => "e11225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29952980" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.Y. Wong" 1 => "J. Karppinen" 2 => "D. Samartzis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/s13013-017-0121-3" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Scoliosis Spinal Disord." "fecha" => "2017" "volumen" => "12" "numero" => "Apr 18" "paginaInicial" => "14" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28435906" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "S.J. Kamper" 1 => "A.T. Apeldoorn" 2 => "A. Chiarotto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2014" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment of the escalating growth of facet joint interventions in the medicare population in the United States from 2000 to 2011" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. Manchikanti" 1 => "V. Pampati" 2 => "V. Singh" 3 => "F.J. Falco" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain Physician" "fecha" => "2013" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "E365" "paginaFinal" => "E378" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23877460" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lumbar facet joint osteoarthritis: a review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. Kalichman" 1 => "D.J. Hunter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.semarthrit.2007.01.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum." "fecha" => "2007" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "69" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379279" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections and radiofrequency neurotomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "N. Bogduk" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.spinee.2007.10.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Spine J." "fecha" => "2008" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164454" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus at last! Long-term results of all randomized controlled trials show that fusion is no better than non-operative care in improving pain and disability in chronic low back pain" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.F. Mannion" 1 => "J.I. Brox" 2 => "J.C. Fairbank" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.spinee.2015.12.001" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Spine J." "fecha" => "2016" "volumen" => "16" "numero" => "5 (May)" "paginaInicial" => "588" "paginaFinal" => "590" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27261844" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300717/v1_202012270621/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "88180" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Tema central: Columna" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300717/v1_202012270621/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864020300717?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

información del artículo

DOLOR LUMBAR: REVISIÓN Y EVIDENCIA DE TRATAMIENTO

low back pain: review and evidence of treatment

Cristián Santosa,

Autor para correspondencia

csantos@clinicasantamaria.cl

Autor para correspondencia:.

, Rodrigo Donosob, Marcos Gangac, Oscar Eugeninc, Fernando Lirac, Juan Pablo Santelicesc

a Traumatólogo, Cirujano de columna, Jefe de equipo de columna, Clínica Santa María. Santiago, Chile

b Traumatólogo, Estadía de perfeccionamiento en cirugía de columna, Universidad de Chile. Santiago, Chile

c Traumatólogo, Cirujano de columna, Clínica Santa María. Santiago, Chile

Leído

46576

Veces
se ha leído el artículo

7905

Total PDF

38671

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0716864020300717"
  "issn" => "07168640"
  "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.03.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2020-09-01"
  "aid" => "575"
  "copyrightAnyo" => "2020"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2020;31:387-95"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0716864020300663"
    "issn" => "07168640"
    "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.05.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2020-09-01"
    "aid" => "570"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2020;31:396-403"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">informaci&#243;n del art&#237;culo</span>"
      "titulo" => "HERNIA DEL DISCO INTERVETEBRAL LUMBAR&#58; REVISI&#211;N NARRATIVA DE CL&#205;NICA Y MANEJO"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "396"
          "paginaFinal" => "403"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "lumbar herniated disc&#58; narrative review on clinical management"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 3824
              "Ancho" => 1613
              "Tamanyo" => 709419
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructura del disco intervertebral en visi&#243;n axial&#58; A&#41; Visi&#243;n axial de disco intervertebral normal y la distinta terminolog&#237;a para CT&#47;RM&#46; B&#41; Protrusi&#243;n discal sim&#233;trica&#59; la l&#237;nea discontinua marca los m&#225;rgenes del espacio intervertebral&#46; C&#41; Hernia protru&#237;da&#44; en que el ancho del material herniado es menor que la base de la hernia&#46; D&#41; Hernia extruida&#44; el ancho del material herniado es mayor que la base&#46; E&#41; Hernia secuestrada&#44; en que el material herniado&#44; pierde conexi&#243;n con la base de la hernia &#40;adaptado de Deyo RA&#44; Mirza SK&#46; Herniated lumbar intervertebral disk&#46; N Engl J Med&#46; 2016&#41; &#40;ref&#46; 3&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mauricio Campos-Daziano"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Mauricio"
              "apellidos" => "Campos-Daziano"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864020300663?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300663/v1_202012270621/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S071686402030078X"
    "issn" => "07168640"
    "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.12.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2020-09-01"
    "aid" => "582"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2020;31:386"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "EDITORIAL"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "386"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "editor invitado"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Dennis Witt H&#46;"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Dennis"
              "apellidos" => "Witt H&#46;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S071686402030078X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S071686402030078X/v1_202012270621/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">informaci&#243;n del art&#237;culo</span>"
    "titulo" => "DOLOR LUMBAR&#58; REVISI&#211;N Y EVIDENCIA DE TRATAMIENTO"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "387"
        "paginaFinal" => "395"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Cristi&#225;n Santos, Rodrigo Donoso, Marcos Ganga, Oscar Eugenin, Fernando Lira, Juan Pablo Santelices"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Cristi&#225;n"
            "apellidos" => "Santos"
            "email" => array:1 [
              0 => "csantos@clinicasantamaria.cl"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Rodrigo"
            "apellidos" => "Donoso"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Marcos"
            "apellidos" => "Ganga"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Oscar"
            "apellidos" => "Eugenin"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Fernando"
            "apellidos" => "Lira"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Juan Pablo"
            "apellidos" => "Santelices"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Traumat&#243;logo&#44; Cirujano de columna&#44; Jefe de equipo de columna&#44; Cl&#237;nica Santa Mar&#237;a&#46; Santiago&#44; Chile"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Traumat&#243;logo&#44; Estad&#237;a de perfeccionamiento en cirug&#237;a de columna&#44; Universidad de Chile&#46; Santiago&#44; Chile"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Traumat&#243;logo&#44; Cirujano de columna&#44; Cl&#237;nica Santa Mar&#237;a&#46; Santiago&#44; Chile"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#58;&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "low back pain&#58; review and evidence of treatment"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2269
            "Ancho" => 3018
            "Tamanyo" => 301701
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fisiopatolog&#237;a del dolor lumbar&#46; Desde el est&#237;mulo de dolor hasta la sensibilizaci&#243;n y cronicidad del s&#237;ntoma a trav&#233;s de sus respectivos mecanismos&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor lumbar corresponde a uno de los motivos de consulta m&#225;s prevalentes en los distintos sistemas de salud a nivel mundial&#46; Implica ausentismo laboral&#44; gastos en salud buscando la mejor&#237;a de los pacientes y&#44; por ende&#44; un gasto sanitario relevante&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferencias en el conocimiento de la problem&#225;tica entre pa&#237;ses desarrollados y aquellos de menores ingresos <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span>&#46; Es por ello que los primeros han enfocado sus esfuerzos en estudiar el problema a nivel de salud p&#250;blica&#44; evaluando intervenciones en los afectados que permitan reducir el alto costo en salud que genera esta patolog&#237;a mediante gu&#237;as cl&#237;nicas enfocadas en diagn&#243;stico y tratamientos que resulten costo-efectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que alrededor de un 7&#37; de la poblaci&#243;n cada a&#241;o presentar&#225; dolor lumbar&#44; se describe que m&#225;s del 90&#37; de las personas presentar&#225;n dolor lumbar durante su vida&#46; Ha existido un alza en la incidencia en relaci&#243;n a la d&#233;cada pasada&#46; Pese a que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la resoluci&#243;n de la sintomatolog&#237;a es espont&#225;nea sin requerir intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; aproximadamente un 1&#37; evolucionar&#225; con dolor cr&#243;nico&#44; siendo en la actualidad la mayor causa de discapacidad laboral en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha clasificado habitualmente el dolor lumbar seg&#250;n temporalidad en agudo&#44; subagudo y cr&#243;nico&#44; siendo el primero aquel que cede antes de las 4 semanas&#44; el subagudo entre 4 y 12 semanas y el cr&#243;nico aquel que presenta duraci&#243;n mayor a 12 semanas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen autores que han buscado nuevas clasificaciones enfocadas en la comprensi&#243;n etiol&#243;gica y fisiopatol&#243;gica&#44; a diferencia de la temporalidad asignada de forma arbitraria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que avanza la investigaci&#243;n se ha logrado aclarar ciertos aspectos del manejo del dolor lumbar&#44; logrando evidencia de aquellas intervenciones que son beneficiosas para los pacientes y aquellas que no revisten resultados&#46; Pese a esto&#44; ha resultado extremadamente dif&#237;cil lograr establecer protocolos de manejo a nivel sanitario debido a diversas brechas&#44; tanto del sistema como del personal en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El enfoque actual recientemente se ha dirigido hacia la prevenci&#243;n de la patolog&#237;a&#44; siendo pocos los grupos de intervenci&#243;n que realizan trabajos en dicha direcci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado hoy en d&#237;a algunos factores de riesgo&#44; tales como obesidad&#44; trabajos f&#237;sicamente demandantes&#44; comorbilidades f&#237;sicas y mentales&#44; tabaquismo y nivel socioecon&#243;mico bajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha estudiado y vinculado el componente gen&#233;tico cada vez con mayor evidencia a la existencia y recurrencia del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n descritos dentro de los mecanismos y factores asociados a la persistencia del dolor lumbar a largo plazo la intensidad inicial del dolor&#44; alteraciones psicoemocionales y dolor en otros lugares del cuerpo coexistentes&#44; adem&#225;s se atribuye importancia sustancial a los mecanismos centrales de modulaci&#243;n del dolor y a la percepci&#243;n del individuo respecto a este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos referiremos al dolor lumbar en general&#44; sin entrar en mayor detalle respecto a sus clasificaciones&#44; dado que el desglose seg&#250;n esta clasificaci&#243;n vuelve m&#225;s compleja la comprensi&#243;n de la patolog&#237;a y cada uno requerir&#237;a un apartado por separado para poder abarcar la totalidad de la evidencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este trabajo son&#58; revisar la literatura actual respecto a fisiopatolog&#237;a del dolor lumbar&#44; el estudio diagn&#243;stico y presentar la evidencia de los diversos tratamientos para el dolor lumbar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">FISIOPATOLOG&#205;A DEL DOLOR LUMBAR</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la g&#233;nesis del dolor lumbar debe existir un est&#237;mulo que es captado a trav&#233;s de nociceptores ubicados en alguna de las estructuras de la columna lumbar que es convertido en un potencial de acci&#243;n siendo transmitido por una v&#237;a aferente al ganglio dorsal de la m&#233;dula espinal para luego ser interpretado en &#225;reas corticales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proceso nociceptivo presenta principalmente cuatro etapas fundamentales&#58; transducci&#243;n&#44; transmisi&#243;n&#44; percepci&#243;n y modulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la transformaci&#243;n de un est&#237;mulo nociceptivo desde una situaci&#243;n aguda y autolimitada hacia la cronicidad&#44; cualquiera de estas fases puede verse alterada&#44; gener&#225;ndose modificaciones de los umbrales &#40;hipersensibilidad&#41; y condiciones locales que alteran los nociceptores a trav&#233;s de mediadores inflamatorios &#40;sustancia P&#44; interleuquina-8&#44; y &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> as&#237; como alteraciones de los potenciales de acci&#243;n transmitidos y de la percepci&#243;n a nivel cortical con reclutamientos de diversos centros corticales produciendo el fen&#243;meno de la sensibilizaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A su vez existen fen&#243;menos de modulaci&#243;n a nivel cortical&#44; medular y perif&#233;rico que pueden verse alterados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de las estructuras de la columna vertebral pueden ser potencialmente una fuente de dolor y determinar el origen del dolor&#44; cuando este es un s&#237;ntoma cr&#243;nico es un desaf&#237;o determinar su origen&#46; Entre el 1 y el 3&#37; de los pacientes tiene una causa org&#225;nica evidente que ser&#225; identificada&#44; usualmente fracturas&#44; neoplasia o infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gran mayor&#237;a los hallazgos ser&#225;n de etiolog&#237;a degenerativa&#44; siendo las estructuras a las que con mayor frecuencia se les atribuye el origen del dolor las articulaciones facetarias&#44; el disco intervertebral&#44; las placas vertebrales y las articulaciones sacroil&#237;acas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de degeneraci&#243;n discal con protrusiones&#44; cambios MODIC tipo 1 y espondilolisis est&#225; asociada dolor lumbar cr&#243;nico en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; tambi&#233;n aparece en poblaci&#243;n asintom&#225;tica y su real valor en la interpretaci&#243;n de la g&#233;nesis del dolor y en el pron&#243;stico no est&#225; del todo claro&#46; Esto debido a que la patogenia del dolor es multifactorial y compleja&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n con degeneraci&#243;n discal y dolor lumbar cr&#243;nico se ha identificado la presencia exacerbada de sustancia P &#40;SP&#41; y de p&#233;ptido relacionado al gen de la calcitonina &#40;CGRP&#41; en las placas vertebrales y el anillo fibroso discal&#44; los cuales ser&#237;an los responsables de alteraci&#243;n nociceptiva a nivel de los terminales nerviosos libres de las fibras tipo C y del ganglio dorsal&#44; generando cambios a nivel de la transducci&#243;n y transmisi&#243;n de la aferencia del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A trav&#233;s de estudios de neuroim&#225;genes cerebrales se ha podido establecer relaciones entre el dolor lumbar cr&#243;nico y la actividad cortical&#44; as&#237; como la relaci&#243;n de la corteza frontal con otras estructuras como el n&#250;cleo <span class="elsevierStyleItalic">accumbens</span> y la am&#237;gdala&#46; Se ha mostrado una menor actividad del n&#250;cleo <span class="elsevierStyleItalic">accumbens</span>&#44; donde se producen est&#237;mulos dopamin&#233;rgicos opioides end&#243;genos que deben moderar la percepci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia sugerente de que pacientes con menor nivel educacional y con alteraciones conductuales tales como pensamientos catastr&#243;ficos tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia la cronicidad&#44; lo cual estar&#237;a explicado por alteraciones en la percepci&#243;n y modulaci&#243;n cortical del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de fen&#243;menos locales y de percepci&#243;n y modulaci&#243;n central del dolor existen causas funcionales relativas a la propiocepci&#243;n muscular de la regi&#243;n lumbop&#233;lvica que tambi&#233;n tienen un rol en el origen y cronicidad del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La denervaci&#243;n y atrofia de la musculatura se han relacionado con la perpetuaci&#243;n del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no existe un gen o mutaci&#243;n espec&#237;fica que se haya relacionado a la fisiopatolog&#237;a del dolor lumbar cr&#243;nico&#44; estudios en poblaci&#243;n de gemelos homocigotos han logrado establecer que existe una base gen&#233;tica para el desarrollo de esta patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como pueden ver&#44; la fisiopatolog&#237;a es variada y multifactorial por lo que un an&#225;lisis detallado de cada paciente es fundamental para plantear estrategias terap&#233;uticas multimodales que sean m&#225;s efectivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">CL&#205;NICA</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del dolor lumbar debe ser enfocado de manera integral&#44; clasificando este en<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8220;Dolor mec&#225;nico&#8221;</span> el cual cede&#44; al menos parcialmente&#44; con reposo relativo y analg&#233;sicos&#44; es de predominio diurno y es provocado por lesiones en el sistema musculoesquel&#233;tico axial&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#8220;Dolor no mec&#225;nico&#8221;</span> el cual no cede con analg&#233;sicos&#44; de predominio nocturno y provocado eminentemente por alg&#250;n proceso inflamatorio o tumoral&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante que en la anamnesis logre establecer la presencia de <span class="elsevierStyleBold">&#8220;banderas rojas&#8221;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor permanente&#44; nocturno</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en edades extremas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso del estado general y&#47;o baja de peso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia a los analg&#233;sicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso neurol&#243;gico severo o progresivo</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos s&#237;ntomas deben considerarse como una alerta para realizar un seguimiento y estudio m&#225;s acabado&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera did&#225;ctica&#44; se ha clasificado al dolor lumbar en grupos sindr&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de dolor lumbar axial&#58; Dolor en la regi&#243;n lumbar &#40;bajo reborde costal hasta los gl&#250;teos&#41;&#44; que tiende a ceder con el reposo relativo y a aumentar con los movimientos&#46; Dentro de este grupo cabe destacar el dolor lumbar esclerot&#243;geno&#44; que presenta irradiaci&#243;n poco espec&#237;fica a regi&#243;n gl&#250;tea&#44; ingle y&#47;o cara posterior del muslo&#44; no sobrepasando la rodilla&#46; Habitualmente obedece a causas de origen facetario &#40;articulaci&#243;n zigoapofisiaria&#41; inflamatorio y&#47;o degenerativo&#46; Tiende a aumentar con la extensi&#243;n de la columna y a ceder parcialmente con la flexi&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de dolor radicular&#58; Dolor que presenta irradiaci&#243;n correspondiente con el recorrido de una ra&#237;z nerviosa&#44; reconociendo el dolor lumboci&#225;tico que sigue el recorrido del nervio hom&#243;nimo irradi&#225;ndose bajo la rodilla hasta el pie&#44; y el lumbofemoral&#44; que sigue al nervio femoral por la cara anterolateral del muslo&#46; Obedece a causas variadas&#44; siendo las m&#225;s frecuentes la hernia de n&#250;cleo pulposo y la estenosis del canal raqu&#237;deo y de la salida de las ra&#237;ces nerviosas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome raquiesten&#243;tico&#58; Dolor lumbar habitualmente en adultos mayores y que se caracteriza por un dolor din&#225;mico que se irradia a ambas extremidades inferiores provocando una &#8220;Claudicaci&#243;n Neural intermitente&#8221; por la estrechez del canal raqu&#237;deo comprimiendo las ra&#237;ces nerviosas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de dolor at&#237;pico&#58; Corresponde a aquel dolor que no responde a un patr&#243;n t&#237;pico de los otros dolores lumbares descritos&#44; sin presentaci&#243;n circadiana habitual&#44; pudiendo en algunos casos tener s&#237;ntomas y signos asociados a patolog&#237;as extra axiales y signos de alarma&#58; fiebre&#44; baja de peso&#44; dolor nocturno&#44; inflamaci&#243;n de articulaciones&#44; dolor en m&#250;ltiples puntos del cuerpo&#44; disuria&#44; dolor abdominal o s&#237;ntomas de la esfera psicoemocional&#44; por lo que se relacionan a etiolog&#237;as inflamatorias&#44; infecciosas&#44; tumorales&#44; psicol&#243;gicas o multifactoriales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">IMAGENOLOG&#205;A EN EL PROCESO DIAGN&#211;STICO</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las herramientas diagn&#243;sticas en el dolor lumbar&#44; las m&#225;s utilizadas corresponden a las im&#225;genes&#46; Nos enfocaremos solamente en aquellas que prestan utilidad en la patolog&#237;a espec&#237;fica de la columna vertebral&#44; dado que en el dolor at&#237;pico extra axial se debe considerar el estudio orientado a la hip&#243;tesis diagn&#243;stica&#44; escapando del alcance de la publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe destacar que las im&#225;genes deben ser solicitadas con criterio&#44; enfocadas en la b&#250;squeda del diagn&#243;stico a trav&#233;s de los hallazgos cl&#237;nicos&#46; Habitualmente en la mayor&#237;a de los cuadros de dolor lumbar agudo no se requieren im&#225;genes&#44; salvo en aquellos casos en que se configure alg&#250;n s&#237;ndrome espec&#237;fico distinto al dolor axial&#46; En casos de dolor lumbar subagudo o cr&#243;nico las im&#225;genes revisten mayor utilidad&#44; debido a que por la temporalidad el cuadro cl&#237;nico obliga a buscar alguna etiolog&#237;a m&#225;s espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio imagenol&#243;gico habitualmente se utilizan las siguientes modalidades&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Radiograf&#237;a de columna lumbar</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los recursos de mayor accesibilidad&#44; cuando hay dolor axial en que se sospeche alguna alteraci&#243;n en la estabilidad y alineaci&#243;n vertebral&#44; por ejemplo&#44; espondilolistesis&#44; as&#237; como tambi&#233;n al enfrentarse al dolor lumbar con banderas rojas&#44; pudiendo orientar a etiolog&#237;as diversas&#44; tales como fracturas osteopor&#243;ticas&#44; infecciones en etapas avanzadas&#44; tumores&#44; patolog&#237;a inflamatoria o reumato&#237;dea &#40;espondilitis anquilosante&#44; algunas pelviespondilopat&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden realizar radiograf&#237;as en proyecciones est&#225;ticas anteroposterior &#40;AP&#41; y lateral&#44; as&#237; como la proyecci&#243;n lateral se puede complementar con proyecciones din&#225;micas en flexi&#243;n y extensi&#243;n m&#225;ximas&#44; siendo estas &#250;ltimas &#250;tiles en el diagn&#243;stico de espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Radiograf&#237;a de columna total</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a no ser siempre de utilidad en la etiolog&#237;a precisa del dolor lumbar&#44; este examen aporta informaci&#243;n al respecto del balance coronal y sagital&#44; lo cual otorga m&#225;s herramientas al cl&#237;nico para tomar decisiones en relaci&#243;n al tratamiento a plantear&#46; Se debe solicitar las proyecciones anteroposterior y lateral&#44; debiendo realizarse de pie e incluir el cr&#225;neo y las cabezas femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tomograf&#237;a axial computarizada</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este examen ha resultado de gran utilidad para el an&#225;lisis y diagn&#243;stico de patolog&#237;a &#243;sea de la columna vertebral&#46; A medida que se ha perfeccionado la tecnolog&#237;a se ha masificado su uso&#46; Presenta gran utilidad en el estudio de tumores&#44; fracturas e infecciones en periodo subagudo&#46; Puede ser &#250;til tambi&#233;n en casos de raquiestenosis&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a tener un alto &#237;ndice de radiaci&#243;n al paciente&#44; tiene mayor resoluci&#243;n de imagen que la radiograf&#237;a y puede ser solicitado en pacientes que tengan implantes met&#225;licos&#44; marcapasos&#44; implantes cocleares&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde al examen de mayor utilidad en el estudio del dolor lumbar&#44; debido a que es un examen orientado a observar tanto patolog&#237;a de partes blandas como &#243;sea&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de dolor axial es &#250;til en determinar la etiolog&#237;a del dolor lumbar esclerot&#243;geno y alteraciones de discos y placas vertebrales&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al dolor radicular es capaz de localizar y determinar la causa espec&#237;fica cuando la etiolog&#237;a provenga de la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de un s&#237;ndrome raquiesten&#243;tico logra especificar la localizaci&#243;n de la estenosis y las estructuras espec&#237;ficas responsables del conflicto de espacio&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de dolor at&#237;pico es capaz de detectar infecciones en periodo agudo&#44; fracturas seg&#250;n su tiempo de evoluci&#243;n&#44; cuadros de etiolog&#237;a inflamatoria &#40;pelviespondilopat&#237;as&#41; y tumores con mayor detalle&#46; En estos casos resulta &#250;til el uso de medio de contraste &#40;gadolinio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">SPECT&#47;CT &#40;tomograf&#237;a computarizada de emisi&#243;n monofot&#243;nica&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a un estudio diagn&#243;stico que asocia el uso de tomograf&#237;a computarizada agregando el uso de un radiois&#243;topo &#40;habitualmente Tecnecio 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&#44; el cual sufre una desintegraci&#243;n que produce radiaci&#243;n gamma&#44; la cual es captada por el dispositivo de im&#225;genes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de este examen est&#225; cada vez m&#225;s validado en relaci&#243;n al dolor lumbar cr&#243;nico&#44; pudiendo localizar m&#225;s espec&#237;ficamente las fuentes de inflamaci&#243;n a distintos niveles de la columna&#46; Se ha validado este examen en artropat&#237;a facetaria&#44; espondilolisis&#44; espondilolistesis&#44; osteocondritis &#40;cambios Modic&#41; y sacroileitis en publicaciones con nivel de evidencia III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por eso&#44; en la actualidad es una herramienta cada vez m&#225;s utilizada en casos en que el estudio con los ex&#225;menes previamente mencionados no ha dilucidado claramente la etiolog&#237;a del dolor lumbar&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">NIVEL DE EVIDENCIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN DOLOR LUMBAR &#40;Tabla&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> La evidencia avala el manejo con ejercicio f&#237;sico guiado por un experto &#40;por ejemplo&#44; kinesi&#243;logo&#41; complementado con educaci&#243;n tanto en dolor agudo como cr&#243;nico&#46; Adem&#225;s&#44; se ha logrado concluir que la intervenci&#243;n m&#225;s vinculada a la prevenci&#243;n del dolor lumbar es el ejercicio guiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Nivel de evidencia 2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n lo anterior&#44; la primera l&#237;nea de tratamiento del dolor lumbar consiste en mantenerse activo del punto de vista f&#237;sico&#44; es decir&#44; evitar el reposo absoluto en cama&#44; asociado a la kinesioterapia motora o al ejercicio guiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Nivel de evidencia 2&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivos como la faja lumbar o los cors&#233; no tienen evidencia a su favor&#44; siendo m&#225;s bien delet&#233;reas a corto y mediano plazo &#40;4 semanas y 6 meses respectivamente&#41;&#44; debido a que sustituir&#237;a la funci&#243;n que debe tener la musculatura paraespinal para poder responder adecuadamente al dolor lumbar&#46; Por eso&#44; no se recomiendan como tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otras intervenciones&#44; tales como el ejercicio sin educaci&#243;n o sin gu&#237;a de expertos y las intervenciones ergon&#243;micas tampoco han demostrado ser efectivas en el manejo del dolor lumbar como tratamiento &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Nivel de evidencia 2&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los analg&#233;sicos como el paracetamol y los AINEs &#40;anti inflamatorios no esteroidales&#41;&#44; as&#237; como los opioides &#40;por ejemplo&#44; tramadol&#41; tienen evidencia a favor de su uso para el manejo del dolor lumbar&#44; por lo cual su indicaci&#243;n se debe evaluar seg&#250;n la intensidad y tolerancia al dolor por parte del paciente&#44; considerando tambi&#233;n los efectos adversos de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paracetamol es el que presenta mejor calidad y conclusiones de los estudios&#44; llegando a niveles de evidencia 2 en favor de su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINEs y opioides solo presentan estudios con nivel de evidencia 3 a favor de su uso&#46; Se debe destacar que&#44; pese a la efectividad en la reducci&#243;n del dolor de los opioides&#44; se ha reportado una incidencia de hasta 50&#37; de efectos adversos&#44; tales como cefalea&#44; mareos&#44; somnolencia&#44; constipacin&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y sequedad bucal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los relajantes musculares no tienen evidencia suficiente a su favor&#44; no siendo recomendados como medida para tratar el dolor lumbar propiamente tal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Nivel de evidencia 2&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modalidades de terapias complementarias&#44; tales como el yoga&#44; la quiropraxia&#44; la acupuntura&#44; la punci&#243;n seca y la masoterapia que pese a tener recientes publicaciones&#44; algunas han logrado documentar beneficios en el manejo del dolor lumbar&#44; por ello deben ser consideradas al menos como una opci&#243;n anexa a las otras medidas mencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En relaci&#243;n a estas terapias&#44; la acupuntura es la que posee mayor documentaci&#243;n en la literatura cient&#237;fica&#44; reportando beneficios en la reducci&#243;n del dolor y discapacidad a corto y largo plazo &#40;1 mes y 1 a&#241;o respectivamente&#41;&#44; siendo este efecto dependiente del n&#250;mero de sesiones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34-36</span></a>&#46; Nivel de evidencia 3&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de nivel 3 respecto al manejo de dolor lumbar cr&#243;nico en pacientes adultos mayores en que&#44; adem&#225;s de las medidas mencionadas&#44; el tai-chi ha sido &#250;til en reducir en al menos 2 puntos en escala visual an&#225;loga del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo multidisciplinario consiste en una nueva tendencia implementada por algunos sistemas de salud en pa&#237;ses desarrollados para intentar solucionar el dolor lumbar cr&#243;nico en pacientes que no tienen una causa tan evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se compone del trabajo de varios profesionales de la salud f&#237;sica y mental&#44; tales como m&#233;dico fisiatra&#44; reumat&#243;logo&#44; m&#233;dico familiar&#44; psiquiatra&#44; psic&#243;logo&#44; terapeutas alternativos&#44; entre otros&#46; Actualmente a&#250;n es un modelo que est&#225; en implementaci&#243;n&#44; por lo que a&#250;n carece de evidencia categ&#243;rica en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Nivel de evidencia 4&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversas gu&#237;as cl&#237;nicas se recomienda la intervenci&#243;n psicoterap&#233;utica previo a cualquier intervenci&#243;n m&#225;s invasiva&#44; como infiltraciones y cirug&#237;as&#46; No existe recomendaci&#243;n formal en relaci&#243;n a qu&#233; estas intervenciones&#46; Se reconoce en la literatura evidencia de nivel 3 de disminuci&#243;n del dolor con terapias de relajaci&#243;n y cognitivo-conductuales&#44; por ello debieran ser consideradas dentro del arsenal terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones de columna tanto facetaria como peridural en columna guiadas bajo im&#225;genes no tienen una evidencia a favor respecto al tratamiento del dolor lumbar a largo plazo en reportes de escala visual an&#225;loga a los seis y doce meses post procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; sin embargo&#44; se reconoce en la literatura una mejor&#237;a en las escalas de dolor a corto plazo &#40;6 semanas post infiltraci&#243;n&#41;&#44; lo que podr&#237;a ayudar como transici&#243;n para poder realizar los tratamientos correspondientes&#44; tales como terapia f&#237;sica o ejercicios guiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Nivel de evidencia 3&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a &#40;artrodesis lumbar instrumentada&#41; raramente se indica como opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Se reserva para casos en que no haya respuesta al resto de los tratamientos&#46; Se debe tener en consideraci&#243;n que la literatura no ha demostrado que esta intervenci&#243;n logra mejores resultados que el manejo conservador en estudios de alto nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y las gu&#237;as cl&#237;nicas s&#243;lo recomiendan ofrecer este tratamiento como &#250;ltima l&#237;nea y en conocimiento de las limitaciones en la mejor&#237;a del dolor que la cirug&#237;a de columna presenta en estas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44&#46;</span> Nivel de evidencia 3&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">CONCLUSIONES</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una amplia gama de art&#237;culos publicados en la literatura cient&#237;fica respecto a dolor lumbar&#46; Pese a ello&#44; los niveles de evidencia no son del mayor peso estad&#237;stico&#44; llegando como m&#225;ximo al nivel 2&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia avala que el ejercicio f&#237;sico&#44; guiado por expertos&#44; complementado con educaci&#243;n del paciente&#44; es efectivo en el manejo del dolor lumbar&#44; debiendo evitar el reposo absoluto&#46; La faja lumbar&#44; el cors&#233;&#44; ejercicios no guiados e intervenciones ergon&#243;micas&#44; son poco efectivas en el manejo del dolor&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analg&#233;sicos&#44; AINEs y opioides&#44; tienen evidencia a favor de su uso en el manejo del dolor lumbar&#44; siendo el paracetamol el f&#225;rmaco con mayor evidencia a favor&#46; Debe considerarse la existencia de hasta un 50&#37; de efectos adversos con el uso de opioides&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen terapias complementarias&#44; entre las cuales la acupuntura en todos los grupos etarios y el tai-chi en adultos mayores son las que revisten mayor beneficio en reducci&#243;n del dolor al corto y largo plazo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos sistemas de salud de pa&#237;ses desarrollados abordan el problema del dolor lumbar en forma multidisciplinaria&#44; sin embargo&#44; a&#250;n no existe evidencia en la literatura que lo avale debido a su reciente documentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la intervenci&#243;n psicoterap&#233;utica previo a una intervenci&#243;n invasiva&#44; siendo la terapia de relajaci&#243;n y la terapia cognitivo conductual aquellas con mayor evidencia a favor de su implementaci&#243;n&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltraci&#243;n de la columna bajo im&#225;genes mejora el dolor a corto plazo&#44; sin evidencia de efectividad a largo plazo&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodesis lumbar instrumentada se reserva como &#250;ltima opci&#243;n y no tiene mayor evidencia respecto al tratamiento conservador&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:12 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1441571"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1315565"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1441572"
          "titulo" => "Summary"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1315566"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "FISIOPATOLOG&#205;A DEL DOLOR LUMBAR"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "CL&#205;NICA"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "IMAGENOLOG&#205;A EN EL PROCESO DIAGN&#211;STICO"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Radiograf&#237;a de columna lumbar"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Radiograf&#237;a de columna total"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Tomograf&#237;a axial computarizada"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Resonancia magn&#233;tica"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "SPECT&#47;CT &#40;tomograf&#237;a computarizada de emisi&#243;n monofot&#243;nica&#41;"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "NIVEL DE EVIDENCIA Y EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN DOLOR LUMBAR &#40;Tabla&#41;"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "CONCLUSIONES"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s"
        ]
        11 => array:1 [
          "titulo" => "References"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2019-12-13"
    "fechaAceptado" => "2020-03-24"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1315565"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Dolor Lumbar"
            1 => "Clasificaci&#243;n"
            2 => "Epidemiolog&#237;a"
            3 => "Etiolog&#237;a&#44; Fisiopatolog&#237;a&#44; Imagenolog&#237;a Diagn&#243;stica&#44; Terapia Farmacol&#243;gica"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1315566"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Low Back Pain&#44; Classification&#44; Epidemiology"
            1 => "Etiology&#44; Physiopathology"
            2 => "Diagnostic Imaging"
            3 => "Drug Therapy"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El dolor lumbar corresponde a uno de los s&#237;ntomas m&#225;s prevalentes en la humanidad&#44; siendo la segunda causa m&#225;s frecuente de atenci&#243;n m&#233;dica a nivel mundial&#46; Existen diversos enfoques de diagn&#243;stico y tratamiento para dolor lumbar&#44; entre ellos la temporalidad del s&#237;ntoma&#44; el trabajo de diagn&#243;stico sindrom&#225;tico&#44; los s&#237;ntomas de alarma&#44; tambi&#233;n llamados &#8220;banderas rojas&#8221;&#44; que pueden hacer sospechar patolog&#237;as de mayor gravedad o urgencia&#46; El estudio etiol&#243;gico puede ser necesario en casos agudos con estas banderas rojas y en casos cr&#243;nicos&#46; Este estudio se realiza principalmente con im&#225;genes &#40;radiograf&#237;as&#44; tomograf&#237;a computada&#44; resonancia magn&#233;tica&#44; SPECT&#47;CT&#41; y ocasionalmente con ex&#225;menes de laboratorio&#46; La mayor parte de los tratamientos est&#225;n enfocados en el manejo conservador&#44; principalmente el ejercicio f&#237;sico guiado y asociado a f&#225;rmacos analg&#233;sicos&#46; Existen terapias alternativas tales como la acupuntura&#44; el tai-chi&#44; entre otros&#44; algunas de ellas han mostrado ser un buen complemento al manejo del dolor lumbar&#46; El enfoque multidisciplinario es la tendencia m&#225;s actual de manejo&#44; esto incluye el trabajo e intervenci&#243;n de diversos profesionales abordando el problema de forma integral&#44; incluyendo el manejo psicoterap&#233;utico&#46; Intervenciones como las infiltraciones de columna han demostrado reducir el dolor por tiempos cortos&#44; siendo &#250;tiles como puente para realizar un tratamiento apropiado&#46; La cirug&#237;a solo se reserva para casos refractarios&#44; siendo controversiales los resultados existentes en la literatura&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Summary"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Low back pain is one of the most prevalent symptoms in humanity&#44; being the second most common cause of medical attention worldwide&#46; There are various approaches to diagnosis and treatment for low back pain&#44; including the temporality of the symptom&#44; the work of syndromatic diagnosis&#44; the alarm symptoms&#44; also called &#8220;red flags&#8221;&#44; that can make suspect pathologies of greater severity or emergency&#46; The etiological study may be necessary in acute cases with these &#8220;red flags&#8221; and in chronic cases&#46; This study is mainly done with images &#40;X-rays&#44; CT scan&#44; MRI&#44; SPECT&#47;CT&#41; and occasionally with laboratory tests&#46; Most of the treatments are focused on conservative management&#44; mainly guided physical exercise associated with analgesic drugs&#46; There are alternative therapies such as acupuncture&#44; tai-chi&#44; among others&#44; some of them have proven to be a good complement to the management of low back pain&#46; The multidisciplinary approach is the most current management trend&#44; this includes the work and intervention of various professionals addressing the problem in an integral way&#44; including psychotherapeutic management&#46; Interventions such as spinal infiltrations have been shown to reduce pain for short times&#44; being useful as a bridge for proper treatment&#46; Surgery is only reserved for refractory cases&#44; the results existing in the literature being controversial&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 2269
            "Ancho" => 3018
            "Tamanyo" => 301701
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fisiopatolog&#237;a del dolor lumbar&#46; Desde el est&#237;mulo de dolor hasta la sensibilizaci&#243;n y cronicidad del s&#237;ntoma a trav&#233;s de sus respectivos mecanismos&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 2057
            "Ancho" => 2845
            "Tamanyo" => 229590
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multifactorialidad en la g&#233;nesis y cronificaci&#243;n del dolor lumbar&#46; Se esquematizan aquellos factores que pueden ser parte del inicio y de la continuidad del dolor lumbar&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42;ECA&#58; Estudio Controlado Aleatorizado&#46; Disponible en&#58; re<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.cebm.net/level_of_">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;level&#95;of&#95;</span> evidence&#46;asp&#46; Mayo&#44; 2001&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Estudios sobre los que se basa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n Sistem&#225;tica de Estudios de Cohorte Prospectivos &#40;Sin heterogeneidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de Cohorte Prospectivo individual con seguimiento mayor a 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Revisi&#243;n Sistem&#225;tica de Estudios de Cohorte Retrospectivo &#40;sin heterogeneidad&#41; o de grupos controles no tratados en ECA&#42;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte Retrospectiva&#44; o seguimiento de controles no tratados en ECA&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Series de Casos &#40;y Cohortes de baja calidad&#41; Expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opini&#243;n de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2479415.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Center for Evidence Based Medicine&#44; Oxford&#46; Niveles de evidencia</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "References"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:42 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;J&#46; Stochkendahl"
                            1 => "P&#46; Kjaer"
                            2 => "J&#46; Hartvigsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00586-017-5099-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Spine J"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "60"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28429142"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global Burden of Disease&#44; Injury Incidence&#44; Prevalence Collaborators&#46; Global&#44; regional&#44; and national incidence&#44; prevalence&#44; and years lived with disability for 310 diseases and injuries&#44; 1990-2015&#58; a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Vos"
                            1 => "C&#46; Allen"
                            2 => "M&#46; Arora"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(16)31678-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "388"
                        "paginaInicial" => "1545"
                        "paginaFinal" => "1602"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27733282"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic low back pain&#58; Relevance of a new classification based on the injury pattern"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;Y&#46; Barrey"
                            1 => "J&#46;C&#46; Le Huec"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otsr.2018.11.021"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Orthop Traumatol Surg Res"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "105"
                        "numero" => "2 &#40;Apr&#41;"
                        "paginaInicial" => "339"
                        "paginaFinal" => "346"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30792166"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A time for action&#58; Opportunities for preventing the growing burden and disability from musculoskeletal conditions in low and middle-income countries"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "D&#46; Hoy"
                            1 => "J&#46;A&#46; Geere"
                            2 => "F&#46; Davatchi"
                            3 => "B&#46; Meggitt"
                            4 => "L&#46;H&#46; Barrero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.berh.2014.07.006"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Rheumatol"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "377"
                        "paginaFinal" => "393"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25481422"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The prevalence of low back pain in Africa&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Q&#46;A&#46; Louw"
                            1 => "L&#46;D&#46; Morris"
                            2 => "K&#46; Grimmer-Somers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2474-8-105"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Musculoskelet Disord"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17976240"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of low back pain in Latin America&#58; a systematic literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;B&#46; Garcia"
                            1 => "J&#46;J&#46; Hernandez-Castro"
                            2 => "R&#46;G&#46; Nunez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pain Phys"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "379"
                        "paginaFinal" => "391"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Heritability of spinal pain and consequences of spinal pain&#58; a comprehensive genetic epidemiologic analysis using a population-based sample of 15&#44;328 twins ages 20-71 years"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Hartvigsen"
                            1 => "J&#46; Nielsen"
                            2 => "K&#46;O&#46; Kyvik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.24607"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Rheum"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "1343"
                        "paginaFinal" => "1351"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19790135"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Chou R&#44; Deyo R&#44; Friedly J&#44; et al&#46; Noninvasive Treatments for Low Back Pain &#91;Internet&#93;&#46; Rockville &#40;MD&#41;&#58; Agency for Healthcare Research and Quality &#40;US&#41;&#59; 2016 Feb&#46; &#40;Comparative Effectiveness Reviews&#44; No&#46; 169&#46;&#41; Available from&#58; <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK350276/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;books&#47;NBK350276&#47;</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pain management&#46;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;D&#46; Waldman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "edicion" => "2nd Edition&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "editorial" => "Elsevier&#47;Saunders"
                        "editorialLocalizacion" => "Philadelphia PA"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pathophysiology&#46; Online for understanding pathophysiology&#46;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Huether"
                            1 => "K&#46; McCance"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "edicion" => "6th Edition&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "editorial" => "Mosby&#46;Inc&#59;"
                        "editorialLocalizacion" => "St&#46; Louis MO"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Nitric Oxid and pro-inflamamtory cytokines correlate with pain intensity in chronic pain patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46; Koch"
                            1 => "K&#46; Zacharowski"
                            2 => "O&#46; Boehm"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00011-007-6088-4"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Inflamm Res"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "56"
                        "numero" => "1"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17334668"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Central sensitization and altered central pain processing in chronic low back pain&#58; fact or myth&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46;A&#46; Roussel"
                            1 => "J&#46; Nijs"
                            2 => "M&#46; Meeus"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/AJP.0b013e31826f9a71"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin J Pain"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "625"
                        "paginaFinal" => "638"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23739534"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of and screening of serious spinal pathology in patients presenting to primary care setting with low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Henschke"
                            1 => "C&#46;G&#46; Maher"
                            2 => "K&#46;M&#46; Refshauge"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arthritis Reum"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "3072"
                        "paginaFinal" => "3080"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "W&#46; Brinjikji"
                            1 => "H&#46;E&#46; Dhien"
                            2 => "J&#46;G&#46; Jarvik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3174/ajnr.A4498"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Neuroradiol"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "2394"
                        "paginaFinal" => "2399"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26359154"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Activated macrophage-like THP-1 cells modulate anullus fibrosus cell production of inflammatory mediators in response to cytokines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;H&#46; Kim"
                            1 => "R&#46;K&#46; Studer"
                            2 => "G&#46;A&#46; Sowa"
                            3 => "N&#46;V&#46; Vo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine &#40;Phila<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pa 1976&#41;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "33"
                        "numero" => "21"
                        "paginaInicial" => "2253"
                        "paginaFinal" => "2259"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mesolimbic dopaminergic mechanism and pain control"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46;B&#46; Wood"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pain.2005.12.014"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "120"
                        "numero" => "3 &#40;Feb&#41;"
                        "paginaInicial" => "230"
                        "paginaFinal" => "234"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16427195"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Can we predict poor recovery from recent onset non-specific low back pain&#63;&#46; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Kent"
                            1 => "J&#46;L&#46; Keating"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.math.2007.05.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Man Ther"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "28"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17658288"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Structural changes of lumbar muscles in non-specific low back pain&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Goubert"
                            1 => "J&#46;V&#46; Oosterwick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pain Phys"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "E100"
                        "paginaFinal" => "E985"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inefficient lumbar stabilization of the lumbar spine associated with low back pain&#46; A motor control evaluation of transversus abdominis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;W&#46; Hodges"
                            1 => "C&#46;A&#46; Richardson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00007632-199611150-00014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "2640"
                        "paginaFinal" => "2650"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8961451"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Non-specific low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "F&#46; Balagu&#233;"
                            1 => "A&#46;F&#46; Mannion"
                            2 => "F&#46; Pellis&#233;"
                            3 => "C&#46; Cedraschi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(11)60610-7"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "379"
                        "numero" => "9814&#40;Feb 4&#41;"
                        "paginaInicial" => "482"
                        "paginaFinal" => "491"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21982256"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Classification of low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "H&#46; Jenkins"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Australas Chiropr Osteopathy&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "10"
                        "numero" => "2 &#40;Nov&#41;"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "97"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17987181"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanical Low Back Pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;S&#46; Will"
                            1 => "D&#46;C&#46; Bury"
                            2 => "J&#46;A&#46; Miller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am Fam Physician&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "98"
                        "numero" => "7 &#40;Oct 1&#41;"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "428"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252425"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Imagenolog&#237;a del dolor lumbar"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Matus"
                            1 => "E&#46; Galilea"
                            2 => "A&#46; San Mart&#237;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chil Radiol&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "9"
                        "numero" => "2"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "69"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46;D&#46; Patel"
                            1 => "D&#46;F&#46; Broderick"
                            2 => "J&#46; Burns"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jacr.2016.06.008"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Am Coll Radiol&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "13"
                        "numero" => "9 &#40;Sep&#41;"
                        "paginaInicial" => "1069"
                        "paginaFinal" => "1078"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27496288"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hybrid Bone SPECT&#47;CT Imaging in Evaluation of Chronic Low Back Pain&#58; Correlation with Facet Joint Arthropathy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46;M&#46; Russo"
                            1 => "R&#46;T&#46; Dhawan"
                            2 => "I&#46; Baudracco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.wneu.2017.08.092"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "World Neurosurg&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "107"
                        "numero" => "Nov"
                        "paginaInicial" => "732"
                        "paginaFinal" => "738"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28847557"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The value of SPECT&#47;CT in localizing pain site and prediction of treatment response in patients with chronic low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; Lee"
                            1 => "H&#46; Budiawan"
                            2 => "J&#46;Y&#46; Moon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3346/jkms.2014.29.12.1711"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Korean Med Sci&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "29"
                        "numero" => "12 &#40;Dec&#41;"
                        "paginaInicial" => "1711"
                        "paginaFinal" => "1716"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469075"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of low back pain&#58; a systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46; Steffens"
                            1 => "C&#46;G&#46; Maher"
                            2 => "L&#46;S&#46; Pereira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamainternmed.2015.7431"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Intern Med"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "176"
                        "paginaInicial" => "199"
                        "paginaFinal" => "208"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26752509"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians&#46; Noninvasive treatments for acute&#44; subacute&#44; and chronic low back pain&#58; a clinical practice guideline from the American College of Physicians"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Qaseem"
                            1 => "T&#46;J&#46; Wilt"
                            2 => "R&#46;M&#46; McLean"
                            3 => "M&#46;A&#46; Forciea"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/M16-2367"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "514"
                        "paginaFinal" => "530"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192789"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low back pain in children and adolescents&#58; a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Z&#46;A&#46; Michaleff"
                            1 => "S&#46;J&#46; Kamper"
                            2 => "C&#46;G&#46; Maher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00586-014-3461-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Spine J"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "2046"
                        "paginaFinal" => "2058"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25070788"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Trends in ambulatory physician opioid prescription in the United States&#44; 1997-2009"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Jeffrey Kao"
                            1 => "L&#46;C&#46; Minh"
                            2 => "G&#46;Y&#46; Huang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "PM R&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "6"
                        "numero" => "7 &#40;Jul&#41;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain&#58; A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Chou"
                            1 => "R&#46; Deyo"
                            2 => "J&#46; Friedly"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/M16-2458"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "166"
                        "numero" => "7 &#40;Apr 4&#41;"
                        "paginaInicial" => "480"
                        "paginaFinal" => "492"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28192790"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy&#44; Tolerability&#44; and Dose-Dependent Effects of Opioid Analgesics for Low Back Pain&#58; A Systematic Review and Meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Abdel Shaheed"
                            1 => "C&#46;G&#46; Maher"
                            2 => "K&#46;A&#46; Williams"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jamainternmed.2016.1251"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "JAMA Intern Med&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "176"
                        "numero" => "7 &#40;Jul 1&#41;"
                        "paginaInicial" => "958"
                        "paginaFinal" => "968"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27213267"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "UK National Institute for Health and Care Excellence&#46; Low back pain and sciatica in over 16s&#58; assessment and management&#46; November 2016&#46; <a target="_blank" href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng59">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;guidance&#47;ng59</a> &#40;accessed Nov 7&#44; 2019&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Integrative Acupuncture and Spinal Manipulative Therapy Versus Either Alone for Low Back Pain&#58; A Randomized Controlled Trial Feasibility Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Kizhakkeveettil"
                            1 => "K&#46;A&#46; Rose"
                            2 => "G&#46;E&#46; Kadar"
                            3 => "E&#46;L&#46; Hurwitz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Manipulative Physiol Ther&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "40"
                        "numero" => "3 &#40;Mar-Apr&#41;"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "213"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acupuncture for chronic low back pain&#58; a randomized controlled feasibility trial comparing treatment session numbers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46; Liu"
                            1 => "M&#46;A&#46; Skinner"
                            2 => "S&#46;M&#46; McDonough"
                            3 => "G&#46;D&#46; Baxter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0269215517705690"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Rehabil&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "31"
                        "numero" => "12 &#40;Dec&#41;"
                        "paginaInicial" => "1592"
                        "paginaFinal" => "1603"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28459161"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is dry needling effective for low back pain&#63;&#46;&#58; A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;T&#46; Hu"
                            1 => "H&#46; Gao"
                            2 => "R&#46;J&#46; Ma"
                            3 => "X&#46;F&#46; Zhao"
                            4 => "H&#46;F&#46; Tian"
                            5 => "L&#46; Li"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MD.0000000000011225"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "97"
                        "numero" => "26 &#40;Jun&#41;"
                        "paginaInicial" => "e11225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29952980"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low back pain in older adults&#58; risk factors&#44; management options and future directions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;Y&#46; Wong"
                            1 => "J&#46; Karppinen"
                            2 => "D&#46; Samartzis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13013-017-0121-3"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Scoliosis Spinal Disord&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "12"
                        "numero" => "Apr 18"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28435906"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;J&#46; Kamper"
                            1 => "A&#46;T&#46; Apeldoorn"
                            2 => "A&#46; Chiarotto"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of the escalating growth of facet joint interventions in the medicare population in the United States from 2000 to 2011"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46; Manchikanti"
                            1 => "V&#46; Pampati"
                            2 => "V&#46; Singh"
                            3 => "F&#46;J&#46; Falco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain Physician"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "E365"
                        "paginaFinal" => "E378"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23877460"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lumbar facet joint osteoarthritis&#58; a review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Kalichman"
                            1 => "D&#46;J&#46; Hunter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.semarthrit.2007.01.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Arthritis Rheum&#46;"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "80"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17379279"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evidence-informed management of chronic low back pain with facet injections and radiofrequency neurotomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "N&#46; Bogduk"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.spinee.2007.10.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Spine J&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164454"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consensus at last&#33; Long-term results of all randomized controlled trials show that fusion is no better than non-operative care in improving pain and disability in chronic low back pain"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "A&#46;F&#46; Mannion"
                            1 => "J&#46;I&#46; Brox"
                            2 => "J&#46;C&#46; Fairbank"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.spinee.2015.12.001"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Spine J&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "16"
                        "numero" => "5 &#40;May&#41;"
                        "paginaInicial" => "588"
                        "paginaFinal" => "590"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27261844"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300717/v1_202012270621/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "88180"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Tema central&#58; Columna"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/07168640/0000003100000056/v1_202012270621/S0716864020300717/v1_202012270621/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864020300717?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.03.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	148	11	159
2024 Octubre	5133	571	5704
2024 Septiembre	3792	475	4267
2024 Agosto	3110	468	3578
2024 Julio	2370	336	2706
2024 Junio	2197	314	2511
2024 Mayo	2317	341	2658
2024 Abril	2157	369	2526
2024 Marzo	1485	211	1696
2024 Febrero	1005	211	1216
2024 Enero	1129	169	1298
2023 Diciembre	939	142	1081
2023 Noviembre	1404	256	1660
2023 Octubre	1420	312	1732
2023 Septiembre	1156	205	1361
2023 Agosto	725	142	867
2023 Julio	993	148	1141
2023 Junio	894	217	1111
2023 Mayo	983	216	1199
2023 Abril	615	205	820
2023 Marzo	463	212	675
2023 Febrero	283	119	402
2023 Enero	171	81	252
2022 Diciembre	186	97	283
2022 Noviembre	276	139	415
2022 Octubre	290	145	435
2022 Septiembre	335	117	452
2022 Agosto	169	106	275
2022 Julio	173	98	271
2022 Junio	136	91	227
2022 Mayo	137	112	249
2022 Abril	131	102	233
2022 Marzo	154	121	275
2022 Febrero	112	87	199
2022 Enero	86	57	143
2021 Diciembre	166	85	251
2021 Noviembre	120	72	192
2021 Octubre	263	154	417
2021 Septiembre	132	94	226
2021 Agosto	146	58	204
2021 Julio	129	78	207
2021 Junio	112	60	172
2021 Mayo	113	54	167
2021 Abril	143	49	192
2021 Marzo	74	33	107
2021 Febrero	56	48	104
2021 Enero	113	97	210
2020 Diciembre	30	20	50

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter