ENFERMEDAD METASTÁSICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL | Revista Médica Clínica Las Condes

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(Ref. 25)." ] ] ] "textoCompleto" => "1introducciónEl cáncer corresponde a la segunda causa de muerte en el mundo. En EE.UU. se diagnostican un millón de nuevos casos al año, y dos tercios de ellos generará una metástasis ósea en algún momento de la evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Las metástasis óseas son la tercera localización más frecuente, después del hígado y pulmón. Un 50% a un 85% de los enfermos de cáncer desarrollarán una metástasis ósea antes de morir. Estas metástasis son 40 veces más frecuentes que los tumores óseos primarios del esqueleto y el 65% de ellas se localizan en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. De 5% a 10% de estos pacientes presenta algún grado de compresión medular y a su vez, cerca de un 10% de los pacientes con metástasis vertebral (MV) requerirá un tratamiento quirúrgico. Mas aún, como las tasas de sobrevida de diversos tipos de cáncer aumentan debido a nuevos y mejores tratamientos, se hace más probable que la incidencia de la enfermedad metastásica vertebral continúe en aumento. Gracias a los adelantos que vive la medicina actual (cirugía espinal, radiocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y quimioterapia), junto a nuevos y novedosos scores, que el manejo de la enfermedad metastásica del aparato locomotor y principalmente de la columna vertebral (desde siempre un desafío diagnóstico y terapéutico), que se ha logrado simplificar el camino hacia un mejor tratamiento el cual será específico para cada paciente en particular.Al tratarse de un paciente que está muriendo, la calidad de vida es relevante y prioritario, por lo tanto, la decisión de manejo debe ser la mejor, pero sin hacer demasiado; esto significa evaluar críticamente desde una gran cirugía hasta el tratamiento paliativo.Todo paciente portador de cáncer que refiera dolor en algún sitio de su columna vertebral debe ser estudiado en busca de metástasis para iniciar un tratamiento oportuno y manejado por un equipo multidisciplinario (oncólogo, radiólogo, radio terapeuta, cirujano de columna). La evaluación imagenológica se realiza con resonancia magnética nuclear (RMN) y el PET–CT, como estudios de elección, pero la radiología simple y la TAC siguen siendo también de gran utilidad.Revisiones de autopsias confirman que un 70% de los pacientes con enfermedad metastásica tienen compromiso tumoral espinal al momento de su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La región toraco-lumbar concentra el 70% de ellas, el segmento lumbosacro el 22% y la columna cervical el 8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Las MV se presentan entre la 5ª y 6ª década de la vida, sin diferencias por sexo, siendo los órganos de origen mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides, quedando alrededor de un 13% de los casos en que el tumor primario es desconocido.Las MV se producen principalmente por diseminación hematógena, siendo la presión retrógrada que tiene el plexo de Batson la que permite la diseminación de células metastásicas hacia este plexo venoso y de ahí al cuerpo vertebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>); es por esto, que la mitad posterior de este último se hace más vulnerable a la invasión tumoral metastásica. Menos frecuente es encontrarlas en el arco posterior, y no existe diferencia alguna en la invasión tumoral de la parte superior y/o inferior del cuerpo vertebral. Es por esta misma razón que el compromiso neurológico, al estar más comprometido el aspecto posterior del cuerpo vertebral, será fundamentalmente compromiso motor, por compresión de los cordones anteriores de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). También existe metástasis por vía arterial, invasión local y linfática.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>2CUADRO CLÍNICO2.1DolorSi bien es cierto, las MV pueden ser asintomáticas por mucho tiempo y aproximadamente un 35% de ellas ser diagnosticadas en forma incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, la gran mayoría de los pacientes consultan por dolor, el cual está presente en un 83 a 95% de estos pacientes y típicamente precede al desarrollo de síntomas neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Dolor nocturno</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Dolor continuo y localizado en la zona de la lesión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Progresivo en el tiempo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Aumenta con los movimientos y maniobras de valsalva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Puede tener distribución radicular</li></ul>El dolor en estos pacientes se produce por tres diferentes mecanismos: crecimiento tumoral intraóseo, extraóseo hacia tejidos vecinos paravertebrales e intracanal (compresión medular o radicular)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El dolor se genera por el aumento de presión intraósea, expansión perióstica e invasión de tejidos vecinos. Se genera también por fractura en hueso patológico y por inestabilidad vertebral secundaria a la fractura.El dolor radicular seguirá el dermatoma correspondiente a la raíz nerviosa comprometida con o sin compromiso motor. Si la compresión es a nivel medular, el dolor, el compromiso motor y/o sensitivo dependerá del nivel donde se encuentre el tumor.El dolor por insuficiencia mecánica es más intenso y varía según las cargas mecánicas del segmento tumoral. Aumenta con la carga axial y con los cambios de posición y disminuye con el reposo. Responde mal a los tratamientos con analgésicos, corticoides o radioterapia (Rt).El dolor generado por el crecimiento de la masa tumoral es en general manejado por AINES, analgésicos, corticoides y Rt. Sin embargo, el dolor por compresión neurológica o por inestabilidad mecánica generada por la invasión tumoral vertebral debe ser manejado con cirugía.La quimioterapia (Qt), Rt y hormonoterapia si bien es cierto son excelentes armas terapéuticas en el tratamiento de las MV, ellas no generan la estabilidad mecánica que logra la cirugía, ni tampoco logran descomprimir la médula ni las raíces nerviosas.2.2Compromiso neurológicoAlrededor de un 5–10% de los pacientes con MV generarán una compresión medular y/o radicular; por lo tanto, debe hacerse énfasis en la historia clínica y el examen físico buscando alteraciones sensitivas, motoras, vesicales o esfinterianas, para luego relacionar estos síntomas y signos con la imagenología existente y evaluar así el grado de compresión medular.Para clasificar el grado de compresión neurológica, el “Spine Oncology Study Group” (SOSG) de la AOSpine ha desarrollado un esquema de puntuación para describir el grado de compresión medular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>A todo lo anterior agregar el compromiso multisistémico de estos pacientes, fiebre, compromiso del estado general, pérdida de peso, sudoración nocturna etc., que obliga también a un manejo multidisciplinario.3DIAGNÓSTICO3.1Radiología SimpleLa radiología (Rx) simple requiere entre un 30% a 70% de compromiso tumoral del cuerpo vertebral para poder identificar una lesión lítica vertebral tumoral.Se describe la clásica imagen del “Búho Tuerto” que es la desaparición de la imagen de un pedículo en la proyección anteroposterior de la Rx (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">Figuras 4 y 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>3.2Tomografía ComputadaLa tomografía computada (TC) es de gran utilidad para evaluar la magnitud del compromiso óseo; es mejor que la RMN para confirmar el daño cortical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En la evaluación de las metástasis vertebrales su mayor utilidad está dada en las reconstrucciones para la planificación quirúrgica y en la guía de biopsia. La TAC tiene una sensibilidad que alcanza solo un 66% y una especificidad de un 89% para lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. También es utilizada como screening la TC de Tórax, Abdomen y pelvis y muy útil en toma de biopsias y embolizaciones pre operatorias.3.3Cintigrafía óseaEl cintigrama óseo aún es muy utilizado para el estudio de metástasis múltiples y para evaluar la respuesta de la enfermedad a los tratamientos con Qt y/o la progresión de la enfermedad. Normalmente precede a la imagen de Rx por alrededor de un año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Es también de utilidad para evaluar el tratamiento ya que las metástasis tratadas satisfactoriamente normalizan en la cintigrafía.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>3.4Resonancia Magnética (RMN)Hoy en día es, junto con la aparición del PET–SCAN, el método imagenológico de elección para el diagnóstico, estudio y seguimiento de las metástasis vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Permite, con un examen de escaso disconfort para el paciente, una información de alta sensibilidad y especificidad en el estudio de los tumores del esqueleto.Da información del tamaño y localización del tumor, destrucción ósea, invasión paravertebral de partes blandas y de los grandes vasos vecinos, número de lesiones metastásicas, e invasión del canal raquídeo y compresión neural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Los signos característicos que sugieren MV en RMN, y este examen tiene una sensibilidad de 98,5% y especificidad de 98,9%.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Reemplazo de la médula ósea con disminución de señal en T1 y aumento en T2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Preservación del disco intervertebral tanto en T1 como en T2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Compresión medular en T1</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Compresión del espacio subraranoídeo en T2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Captación del contraste en el cuerpo vertebral.</li></ul>3.5PetCtEs similar a la RMN en su sensibilidad, permite evaluar metástasis óseas y viscerales, entrega una imagen corporal que evalúa la diseminación tumoral y es excelente en evaluar la progresión de la enfermedad y de esta forma conocer la respuesta de ella a los tratamientos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">Figuras 10 y 11</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia>3.6BiopsiaEl diagnóstico definitivo será la histología del tumor, para lo cual es ideal saber el órgano de origen y tomar una biopsia de dicha zona, o bien, de la metástasis en otros órganos, ganglios o una biopsia ósea. Esta última puede ser excisional cuando se trata de una lesión limitada al arco posterior, o puede ser abierta, lo cual permite una buena muestra, pero es más contaminante y de preferencia por punción bajo TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">Figura 12</a>) o bajo navegación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El diagnóstico definitivo es entregado por la biopsia vertebral.<elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>4TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento de las metástasis vertebrales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Calmar el dolor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Mejorar o revertir el compromiso neurológico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Corregir la inestabilidad y deformidad espinal generada por el colapso vertebral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Mejorar la enfermedad en caso de que sea posible con la Rt y/o Qt (o la cirugía cuando se trata de una MV única)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Mejorar la calidad de vida remanente que le queda al paciente.</li></ul>4.1EsteroidesAyudan a mejorar el compromiso neurológico de instalación aguda disminuyendo el edema peritumoral y ayudan al manejo del dolor.4.2DenosumabEn general los bifosfonatos y en especial el denosumab se utilizan para mejorar la suficiencia ósea de los tumores vertebrales; producen calcificación de la masa tumoral y en algunos casos la disminuyen. Ellos previenen la reabsorción ósea osteoclástica y disminuyen el riesgo de fractura.4.3RadioterapiaTerapia ampliamente usada en el tratamiento de las metástasis vertebrales, útil en el alivio del dolor en cercano al 80% de los casos y reducción del volumen tumoral en tumores radiosensibles, de lento crecimiento, sin compromiso neurológico y que no existe inestabilidad espinal. La radioterapia convencional paliativa usualmente se ve limitada por la incapacidad de entregar grandes dosis debido a la toxicidad medular. En este aspecto avances significativos y cambios en el paradigma han sido establecidos desde el advenimiento de la radiocirugía estereotáctica (SRS), que permite la entrega de grandes dosis de radiación, evitando la toxicidad medular, con una probada precisión, y que ha prácticamente eliminado la clásica diferenciación entre histologías más o menos radiosensibles. Acá cobra relevancia la cirugía de separación, procedimiento por el cual se separa el saco dural del tumor unos milímetros, permitiendo la administración de radiocirugía estereotáctica de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,10,16</a>.4.4QuimioterapiaCada vez más específica a células objetivo que permite un tratamiento dirigido y con mejores resultados.4.5Tratamiento QuirúrgicoEs el tratamiento de elección toda vez que se trata de (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">Figura 13</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Dolor intratable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Compromiso neurológico progresivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Tumor radio resistente (Rt convencional).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Inestabilidad espinal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Metástasis única.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Mala respuesta a la Rt y/o Qt.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia>Todos los tratamientos de la enfermedad tumoral metastásica se basan en un manejo multidisciplinario que incluye a las diferentes terapias, siendo cada una de ellas fundamentales para ofrecer la mejor alternativa al paciente. Sin embargo, hay que tener presente que la cirugía es la única capaz de generar estabilidad espinal inmediata para aquellos pacientes con compromiso neurológico progresivo o inestabilidad espinal.Debido al creciente número de pacientes con metástasis vertebrales, a los múltiples tratamientos existentes y a la necesidad de ofrecer el tratamiento adecuado para cada paciente dependiendo de su condición física y de las expectativas de vida, se han utilizado diferentes clasificaciones, siendo la más utilizada el score de Tokuhashi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>) que se basa en seis parámetros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,18,19</a>. (menos utilizado en la actualidad).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Estado general del paciente (Karnofsky)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,20</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Número de MV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Metástasis en órganos extra espinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Metástasis en órganos mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Tumor primario (sobrevida).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Compromiso Neurológico (Frankel).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En nuestra experiencia una sobrevida menor de seis meses implica solo tratamiento quirúrgico paliativo: calmar el dolor y mejorar o evitar el compromiso neurológico.Al igual que en la literatura, fue en extremo importante en nuestra casuística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> evitar el compromiso neurológico para ofrecer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes en el tiempo de vida remanente. En un trabajo realizado por nuestro equipo, se describió que, del grupo de pacientes neurológicamente indemne al momento de la cirugía, el 65% de ellos desarrolló compromiso neurológico y el 70% de ellos fue deambulante hasta su fallecimiento. Del grupo que presentaron paraparesia al momento de la cirugía, el 25-65% de ellos fue deambulante hasta morir; y de los que presentaron paraplejía al momento de la cirugía, el 25% de ellos fue deambulante hasta morir.Otro sistema de puntuación para la toma de decisión quirúrgica es el de Tomita (también ya poco utilizado), basado en tres factores pronósticos: grado de malignidad tumoral, número de metástasis viscerales y número de metástasis óseas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Finalmente, lo más utilizado hoy en día, y esto es más bien resorte del especialista, el Spine Oncology Study Group (SOSG), uno de los “Knowledge Forum” de la AOSPINE ha realizado una descripción de criterios de “inestabilidad espinal” para la toma de decisión quirúrgica denominada “Spine Inestability Neoplastic Score” (SINS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La definición de inestabilidad, según SOSG es “la pérdida de la integridad vertebral como resultado de un proceso neoplásico que se asocia a dolor generado por el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y/o compromiso neurológico bajo cargas fisiológicas”. Ésta, a diferencia de las anteriores, se basa solo en la estabilidad espinal y no en otros parámetros clínicos.Con el advenimiento de le radiocirugía estereotáctica (SRS) han aparecido estudios que demuestran que ésta logra gran control de los tumores vertebrales en términos de reducción del volumen tumoral, como el alivio de los síntomas asociados en cuanto a dolor y compresión neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El grupo multidisciplinario de columna del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) ha desarrollado y utilizado un diagrama de flujo para la Enfermedad Espinal Metastásica denominada NOMS–(Neurologic, Oncologic, Mechanical Inestability and Systemic disease). En su estudio con la utilización de una fracción única en altas dosis de SRS, se basa el desarrollo de la “Cirugía–Separación+Radiocirugía Estereotáctica” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">Figura 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>El tratamiento de elección para el manejo de la compresión medular por metástasis epidural es la “terapia híbrida de cirugía de separación más radiocirugía esterotáctica”, donde se realiza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">Figura 15</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Resección quirúrgica Circunferencial del tumor epidural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Con o sin resección parcial del cuerpo vertebral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Con o sin fijación espinal mediante un abordaje postero–lateral (evitando abordajes combinados anteriores).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Seguido de altas dosis de radiocirugía esterotáctica.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia>El mejor resultado histórico esta dado por la Cirugía+Rt convencional, siendo algo superior que la radiocirugía estereotáctica pura (SBRt); por lo que la combinación de esta última es el gold standard actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">Figura 14</a>): CIRUGÍA SEPARACIÓN+RADIOTERAPIA ESTEROTÁCTICA (SRS).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>5CONCLUSIÓNEs importante reforzar el concepto que un paciente con MV es frágil y que está muriendo, por lo tanto, su tratamiento debe ser compartido con un equipo multidisciplinario para ofrecerle desde un cuidado paliativo hasta una gran cirugía.El tratamiento exitoso consiste en calmar el dolor, mejorar o preservar su condición neurológica y lograr estabilidad espinal; considerando que nuestro objetivo último es su “calidad de vida” en el tiempo que le queda.6Declaración de conflicto de interésLos autores declaran no tener conflictos de interés.Referencias no citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15,17,24,25,26</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1441590" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1315584" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1441589" "titulo" => "SUMMARY" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1315583" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "CUADRO CLÍNICO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dolor" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Compromiso neurológico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "DIAGNÓSTICO" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Radiología Simple" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tomografía Computada" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cintigrafía ósea" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resonancia Magnética (RMN)" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "PetCt" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Biopsia" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "TRATAMIENTO" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Esteroides" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Denosumab" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Radioterapia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Quimioterapia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento Quirúrgico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "CONCLUSIÓN" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Declaración de conflicto de interés" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Referencias no citadas" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-04" "fechaAceptado" => "2020-11-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1315584" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tumores Vertebrales" 1 => "Metástasis Vertebrales" 2 => "Radiocirugía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1315583" "palabras" => array:3 [ 0 => "Spinal Neoplasms/surgery" 1 => "Neoplasm Metastasis" 2 => "Radiosurgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "RESUMEN" "resumen" => "Siendo el cáncer la segunda causa de muerte en el mundo, las metástasis óseas son su tercera localización más frecuente, junto con la columna vertebral, ocupando el 65% de ellas. Lo anterior, sumado a una población envejeciendo y un abismante progreso en los tratamientos de quimio, radio y hormonoterapia, junto con técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas exige abordar este tema.Se realiza una revisión narrativa, con la literatura actual y consensos internacionales en el área, describiendo los factores que generan las metástasis vertebrales, sus síntomas de alarma (dolor y compromiso neurológico), métodos de estudio y diagnóstico (Rx, TAC, RMN, cintigrama óseo, Pet CT, biopsia) y método de clasificación de la compresión medular.Además, se revisan diferentes tipos de puntuación para la toma de decisión quirúrgica y se exponen las técnicas más modernas de tratamiento combinado de cirugía separación más radioterapia esterotáctica que ofrecen menor invasión al paciente con mejores resultados de control local de la enfermedad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "Being cancer the second cause of death in the world, bone metastases are its third most frequent location, along with the spine, occupying 65% of them. The aforementioned, added to an aging population and an abysmal progress in the treatments of Chemo, Radio and Hormone therapy, together with increasingly less invasive surgical techniques requires addressing this issue.A narrative review is carried out, with current literature and international consensus in the area, describing the factors that generate vertebral metastases, their alarm symptoms (pain and neurological compromise), study and diagnostic methods (Rx, CT Scan, MRI, Bone Scan, PET CT, needle Biopsy) and method of classification of spinal compression.In addition, different types of punctuation for surgical decision making are revised and the newer combine treatment with less invasive surgery plus Sterotactic High dose radiation is presented as the todaýs gold standard for the best local control for the Metastatic Spine Disease." ] ] "multimedia" => array:19 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1199 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 299490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Plexo de Batson. Nota: Modificado de Boos, N. and Aebi, M. (2008). (Ref. 1)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1808 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 263934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Compromiso Neurológico Nota: Tomado de Boos, N. and Aebi, M. (Ref.1)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1267 "Ancho" => 3338 "Tamanyo" => 261656 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la compresión medular, según AOSpine. Se evalúa en corte transversal T2 de RMN en nivel de máxima compresión medular. (a) Grado 0=Tumor intra óseo; Grado 1a=Contacto epidural sin deformación del saco tecal; Grado 1b=Deformación del saco tecal sin contacto medular; Grado 1c=Contacto medular sin compresión. (b) Grado 2=Compresión medular con presencia de LCR peridural. (c) Grado 3=Comp. medular sin LCR visible. Nota: Tomado de Vialle LR. (Ref.10)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1216 "Ancho" => 891 "Tamanyo" => 75855 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía que muestra la imagen de “Buho Tuerto”." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1216 "Ancho" => 2384 "Tamanyo" => 237806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Colapso Vertebral Tumoral L3–Imagen y diagrama de “Buho Tuerto” pedículo izquierdo de L3." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1032 "Ancho" => 3346 "Tamanyo" => 213676 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de TAC tumor arco posterior. Las flechas rojas indican la localización de un osteoma osteoide facetario izquierdo." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1835 "Ancho" => 3100 "Tamanyo" => 349763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cintigrama óseo con múltiples metástasis vertebrales." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1353 "Ancho" => 3346 "Tamanyo" => 309358 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesión tumoral en RMN con invasión paravertebral e intraraquídeo. a. Tumor intrarraquídeo; b. Compromiso paravertebral derecho, corte coronal; c. Compromiso paravertebral derecho, corte transversal." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1282 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 170738 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "RMN–Tumor vertebral con Hipo señal en T1 e Hiper señal en T2. La imagen a) muestra imagen de T1 y b) T2. Nota: Tomado de Boos, N. and Aebi, M. 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(Ref. 19)" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karnofsky \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pobre (10%-40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado (50%-70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno (80%-100%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de metástasis óseas extra espinales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de metástasis en cuerpos vertebrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en órganos internos mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No removible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Removible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sitio cáncer primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, esófago, páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado, vesícula, no identificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñón, útero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiróides, próstata, tumor carcinoide mamario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comprimiso neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Completo (Frankel A, B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incompleto (FrankelC, D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin déficit (Frankel E) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479425.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Score Tokuhashi revisado" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Nota: Traducido de Tomita K et al. (Ref. 22)" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor primario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metástasis viscerales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metástasis óseas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento lento (ej. mama, tiroides) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karnofsky(-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento moderado (riñón, útero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento rápido (pulmón, estómago) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No tratable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TRATAMIENTO</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntaje pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrategia quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local a largo plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección amplia o marginal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control local a mediano plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección amplia o marginal o intralesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paliativo a corto plazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía paliativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-9-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidado terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo médico de soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479424.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia quirúrgica propuesta por Tomita el al" ] ] 17 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "0-6: Lesión estable. 7-12: Lesión riesgo de inestabilidad. 13-18: Lesión inestable. Nota: Traducido de Fisher CG. et al. (Ref. 23)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel comprometido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transcional (C0-C2/C7-T2/T11-L1/L5-S1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Móvil (C3-C6/L2-L4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semi rígida (T3-T10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rígida (S2-S5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasional, no mecánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión no dolorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineación vertebral radiográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con subluxación/traslación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deformidad de novo (Cifosis/Escoliosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineación normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colapso de cuerpo vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% de colapso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% de colapso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin colapso con >50% cuerpo comprometido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna de las anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso de elementos posterolaterales vertebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ninguna de las anteriores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479426.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Score de inestabilidad espinal neoplásica (SINS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>" ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Abreviaciones: cEBRT: Radioterapia convencional de haz externo; SBRT: Radioterapia estereotáctica; Rt: Radioterapia." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outcome \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios (6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81% (esteroides) v/s 63% (no esteroides) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios (6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84% c¡(cirugía + Rt) v/s 57% (Rt sola) (Odds ratio 6.2, 95% CI 2.0-19.8; p=0.001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía descompresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68% luego de Rt sola (no randomizado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">cEBRT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoria en función neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81% luego SBRT (no ramdomizado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Experiencia de 1 institución, pacientes altamente seleccionados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SBRT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2479427.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales terapias disponibles" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spinal Disorders: Fundamentals of Diagnosis and Treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. 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información del artículo

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

metastatic spine disease

Dennis Witta,

Autor para correspondencia

dwitt@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia:.

, Iván Jaqueb, M. Idalia Sepúlvedac

a Traumatólogo. Centro de Columna. Clínica Las Condes

b Fellow cirugía de Columna. Facultad de Medicina. Universidad de Chile

c Sub-Dirección de Investigación. Dirección Académica. Clínica Las Condes

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Estas met&#225;stasis son 40 veces m&#225;s frecuentes que los tumores &#243;seos primarios del esqueleto y el 65&#37; de ellas se localizan en la columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De 5&#37; a 10&#37; de estos pacientes presenta alg&#250;n grado de compresi&#243;n medular y a su vez&#44; cerca de un 10&#37; de los pacientes con met&#225;stasis vertebral &#40;MV&#41; requerir&#225; un tratamiento quir&#250;rgico&#46; Mas a&#250;n&#44; como las tasas de sobrevida de diversos tipos de c&#225;ncer aumentan debido a nuevos y mejores tratamientos&#44; se hace m&#225;s probable que la incidencia de la enfermedad metast&#225;sica vertebral contin&#250;e en aumento&#46; Gracias a los adelantos que vive la medicina actual &#40;cirug&#237;a espinal&#44; radiocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y quimioterapia&#41;&#44; junto a nuevos y novedosos scores&#44; que el manejo de la enfermedad metast&#225;sica del aparato locomotor y principalmente de la columna vertebral &#40;desde siempre un desaf&#237;o diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#41;&#44; que se ha logrado simplificar el camino hacia un mejor tratamiento el cual ser&#225; espec&#237;fico para cada paciente en particular&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un paciente que est&#225; muriendo&#44; la calidad de vida es relevante y prioritario&#44; por lo tanto&#44; la decisi&#243;n de manejo debe ser la mejor&#44; pero sin hacer demasiado&#59; esto significa evaluar cr&#237;ticamente desde una gran cirug&#237;a hasta el tratamiento paliativo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente portador de c&#225;ncer que refiera dolor en alg&#250;n sitio de su columna vertebral debe ser estudiado en busca de met&#225;stasis para iniciar un tratamiento oportuno y manejado por un equipo multidisciplinario &#40;onc&#243;logo&#44; radi&#243;logo&#44; radio terapeuta&#44; cirujano de columna&#41;&#46; La evaluaci&#243;n imagenol&#243;gica se realiza con resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; y el PET&#8211;CT&#44; como estudios de elecci&#243;n&#44; pero la radiolog&#237;a simple y la TAC siguen siendo tambi&#233;n de gran utilidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisiones de autopsias confirman que un 70&#37; de los pacientes con enfermedad metast&#225;sica tienen compromiso tumoral espinal al momento de su muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La regi&#243;n toraco-lumbar concentra el 70&#37; de ellas&#44; el segmento lumbosacro el 22&#37; y la columna cervical el 8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MV se presentan entre la 5&#170; y 6&#170; d&#233;cada de la vida&#44; sin diferencias por sexo&#44; siendo los &#243;rganos de origen mama&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; ri&#241;&#243;n y tiroides&#44; quedando alrededor de un 13&#37; de los casos en que el tumor primario es desconocido&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las MV se producen principalmente por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; siendo la presi&#243;n retr&#243;grada que tiene el plexo de Batson la que permite la diseminaci&#243;n de c&#233;lulas metast&#225;sicas hacia este plexo venoso y de ah&#237; al cuerpo vertebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#59; es por esto&#44; que la mitad posterior de este &#250;ltimo se hace m&#225;s vulnerable a la invasi&#243;n tumoral metast&#225;sica&#46; Menos frecuente es encontrarlas en el arco posterior&#44; y no existe diferencia alguna en la invasi&#243;n tumoral de la parte superior y&#47;o inferior del cuerpo vertebral&#46; Es por esta misma raz&#243;n que el compromiso neurol&#243;gico&#44; al estar m&#225;s comprometido el aspecto posterior del cuerpo vertebral&#44; ser&#225; fundamentalmente compromiso motor&#44; por compresi&#243;n de los cordones anteriores de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n existe met&#225;stasis por v&#237;a arterial&#44; invasi&#243;n local y linf&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">CUADRO CL&#205;NICO</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">Dolor</span></span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es cierto&#44; las MV pueden ser asintom&#225;ticas por mucho tiempo y aproximadamente un 35&#37; de ellas ser diagnosticadas en forma incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la gran mayor&#237;a de los pacientes consultan por dolor&#44; el cual est&#225; presente en un 83 a 95&#37; de estos pacientes y t&#237;picamente precede al desarrollo de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor nocturno</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor continuo y localizado en la zona de la lesi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresivo en el tiempo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumenta con los movimientos y maniobras de valsalva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede tener distribuci&#243;n radicular</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en estos pacientes se produce por tres diferentes mecanismos&#58; crecimiento tumoral intra&#243;seo&#44; extra&#243;seo hacia tejidos vecinos paravertebrales e intracanal &#40;compresi&#243;n medular o radicular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El dolor se genera por el aumento de presi&#243;n intra&#243;sea&#44; expansi&#243;n peri&#243;stica e invasi&#243;n de tejidos vecinos&#46; Se genera tambi&#233;n por fractura en hueso patol&#243;gico y por inestabilidad vertebral secundaria a la fractura&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor radicular seguir&#225; el dermatoma correspondiente a la ra&#237;z nerviosa comprometida con o sin compromiso motor&#46; Si la compresi&#243;n es a nivel medular&#44; el dolor&#44; el compromiso motor y&#47;o sensitivo depender&#225; del nivel donde se encuentre el tumor&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor por insuficiencia mec&#225;nica es m&#225;s intenso y var&#237;a seg&#250;n las cargas mec&#225;nicas del segmento tumoral&#46; Aumenta con la carga axial y con los cambios de posici&#243;n y disminuye con el reposo&#46; Responde mal a los tratamientos con analg&#233;sicos&#44; corticoides o radioterapia &#40;Rt&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor generado por el crecimiento de la masa tumoral es en general manejado por AINES&#44; analg&#233;sicos&#44; corticoides y Rt&#46; Sin embargo&#44; el dolor por compresi&#243;n neurol&#243;gica o por inestabilidad mec&#225;nica generada por la invasi&#243;n tumoral vertebral debe ser manejado con cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La quimioterapia &#40;Qt&#41;&#44; Rt y hormonoterapia si bien es cierto son excelentes armas terap&#233;uticas en el tratamiento de las MV&#44; ellas no generan la estabilidad mec&#225;nica que logra la cirug&#237;a&#44; ni tampoco logran descomprimir la m&#233;dula ni las ra&#237;ces nerviosas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Compromiso neurol&#243;gico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 5&#8211;10&#37; de los pacientes con MV generar&#225;n una compresi&#243;n medular y&#47;o radicular&#59; por lo tanto&#44; debe hacerse &#233;nfasis en la historia cl&#237;nica y el examen f&#237;sico buscando alteraciones sensitivas&#44; motoras&#44; vesicales o esfinterianas&#44; para luego relacionar estos s&#237;ntomas y signos con la imagenolog&#237;a existente y evaluar as&#237; el grado de compresi&#243;n medular&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para clasificar el grado de compresi&#243;n neurol&#243;gica&#44; el &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span>&#8221; &#40;SOSG&#41; de la AOSpine ha desarrollado un esquema de puntuaci&#243;n para describir el grado de compresi&#243;n medular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo lo anterior agregar el compromiso multisist&#233;mico de estos pacientes&#44; fiebre&#44; compromiso del estado general&#44; p&#233;rdida de peso&#44; sudoraci&#243;n nocturna etc&#46;&#44; que obliga tambi&#233;n a un manejo multidisciplinario&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">DIAGN&#211;STICO</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Radiolog&#237;a Simple</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a &#40;Rx&#41; simple requiere entre un 30&#37; a 70&#37; de compromiso tumoral del cuerpo vertebral para poder identificar una lesi&#243;n l&#237;tica vertebral tumoral&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe la cl&#225;sica imagen del &#8220;B&#250;ho Tuerto&#8221; que es la desaparici&#243;n de la imagen de un ped&#237;culo en la proyecci&#243;n anteroposterior de la Rx &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">Figuras 4 y 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tomograf&#237;a Computada</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; es de gran utilidad para evaluar la magnitud del compromiso &#243;seo&#59; es mejor que la RMN para confirmar el da&#241;o cortical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n de las met&#225;stasis vertebrales su mayor utilidad est&#225; dada en las reconstrucciones para la planificaci&#243;n quir&#250;rgica y en la gu&#237;a de biopsia&#46; La TAC tiene una sensibilidad que alcanza solo un 66&#37; y una especificidad de un 89&#37; para lesiones tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n es utilizada como screening la TC de T&#243;rax&#44; Abdomen y pelvis y muy &#250;til en toma de biopsias y embolizaciones pre operatorias&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cintigraf&#237;a &#243;sea</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cintigrama &#243;seo a&#250;n es muy utilizado para el estudio de met&#225;stasis m&#250;ltiples y para evaluar la respuesta de la enfermedad a los tratamientos con Qt y&#47;o la progresi&#243;n de la enfermedad&#46; Normalmente precede a la imagen de Rx por alrededor de un a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es tambi&#233;n de utilidad para evaluar el tratamiento ya que las met&#225;stasis tratadas satisfactoriamente normalizan en la cintigraf&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resonancia Magn&#233;tica &#40;RMN&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a es&#44; junto con la aparici&#243;n del PET&#8211;SCAN&#44; el m&#233;todo imagenol&#243;gico de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico&#44; estudio y seguimiento de las met&#225;stasis vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite&#44; con un examen de escaso disconfort para el paciente&#44; una informaci&#243;n de alta sensibilidad y especificidad en el estudio de los tumores del esqueleto&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da informaci&#243;n del tama&#241;o y localizaci&#243;n del tumor&#44; destrucci&#243;n &#243;sea&#44; invasi&#243;n paravertebral de partes blandas y de los grandes vasos vecinos&#44; n&#250;mero de lesiones metast&#225;sicas&#44; e invasi&#243;n del canal raqu&#237;deo y compresi&#243;n neural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos caracter&#237;sticos que sugieren MV en RMN&#44; y este examen tiene una sensibilidad de 98&#44;5&#37; y especificidad de 98&#44;9&#37;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reemplazo de la m&#233;dula &#243;sea con disminuci&#243;n de se&#241;al en T1 y aumento en T2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preservaci&#243;n del disco intervertebral tanto en T1 como en T2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n medular en T1</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compresi&#243;n del espacio subrarano&#237;deo en T2</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Captaci&#243;n del contraste en el cuerpo vertebral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">PetCt</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es similar a la RMN en su sensibilidad&#44; permite evaluar met&#225;stasis &#243;seas y viscerales&#44; entrega una imagen corporal que eval&#250;a la diseminaci&#243;n tumoral y es excelente en evaluar la progresi&#243;n de la enfermedad y de esta forma conocer la respuesta de ella a los tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">Figuras 10 y 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Biopsia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo ser&#225; la histolog&#237;a del tumor&#44; para lo cual es ideal saber el &#243;rgano de origen y tomar una biopsia de dicha zona&#44; o bien&#44; de la met&#225;stasis en otros &#243;rganos&#44; ganglios o una biopsia &#243;sea&#46; Esta &#250;ltima puede ser excisional cuando se trata de una lesi&#243;n limitada al arco posterior&#44; o puede ser abierta&#44; lo cual permite una buena muestra&#44; pero es m&#225;s contaminante y de preferencia por punci&#243;n bajo TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">Figura 12</a>&#41; o bajo navegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El diagn&#243;stico definitivo es entregado por la biopsia vertebral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">TRATAMIENTO</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de las met&#225;stasis vertebrales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calmar el dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar o revertir el compromiso neurol&#243;gico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corregir la inestabilidad y deformidad espinal generada por el colapso vertebral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la enfermedad en caso de que sea posible con la Rt y&#47;o Qt &#40;o la cirug&#237;a cuando se trata de una MV &#250;nica&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la calidad de vida remanente que le queda al paciente&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Esteroides</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayudan a mejorar el compromiso neurol&#243;gico de instalaci&#243;n aguda disminuyendo el edema peritumoral y ayudan al manejo del dolor&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Denosumab</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general los bifosfonatos y en especial el denosumab se utilizan para mejorar la suficiencia &#243;sea de los tumores vertebrales&#59; producen calcificaci&#243;n de la masa tumoral y en algunos casos la disminuyen&#46; Ellos previenen la reabsorci&#243;n &#243;sea osteocl&#225;stica y disminuyen el riesgo de fractura&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Radioterapia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia ampliamente usada en el tratamiento de las met&#225;stasis vertebrales&#44; &#250;til en el alivio del dolor en cercano al 80&#37; de los casos y reducci&#243;n del volumen tumoral en tumores radiosensibles&#44; de lento crecimiento&#44; sin compromiso neurol&#243;gico y que no existe inestabilidad espinal&#46; La radioterapia convencional paliativa usualmente se ve limitada por la incapacidad de entregar grandes dosis debido a la toxicidad medular&#46; En este aspecto avances significativos y cambios en el paradigma han sido establecidos desde el advenimiento de la radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica &#40;SRS&#41;&#44; que permite la entrega de grandes dosis de radiaci&#243;n&#44; evitando la toxicidad medular&#44; con una probada precisi&#243;n&#44; y que ha pr&#225;cticamente eliminado la cl&#225;sica diferenciaci&#243;n entre histolog&#237;as m&#225;s o menos radiosensibles&#46; Ac&#225; cobra relevancia la cirug&#237;a de separaci&#243;n&#44; procedimiento por el cual se separa el saco dural del tumor unos mil&#237;metros&#44; permitiendo la administraci&#243;n de radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica de forma segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;10&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Quimioterapia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez m&#225;s espec&#237;fica a c&#233;lulas objetivo que permite un tratamiento dirigido y con mejores resultados&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento Quir&#250;rgico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el tratamiento de elecci&#243;n toda vez que se trata de &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">Figura 13</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor intratable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso neurol&#243;gico progresivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor radio resistente &#40;Rt convencional&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad espinal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Met&#225;stasis &#250;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mala respuesta a la Rt y&#47;o Qt&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los tratamientos de la enfermedad tumoral metast&#225;sica se basan en un manejo multidisciplinario que incluye a las diferentes terapias&#44; siendo cada una de ellas fundamentales para ofrecer la mejor alternativa al paciente&#46; Sin embargo&#44; hay que tener presente que la cirug&#237;a es la &#250;nica capaz de generar estabilidad espinal inmediata para aquellos pacientes con compromiso neurol&#243;gico progresivo o inestabilidad espinal&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al creciente n&#250;mero de pacientes con met&#225;stasis vertebrales&#44; a los m&#250;ltiples tratamientos existentes y a la necesidad de ofrecer el tratamiento adecuado para cada paciente dependiendo de su condici&#243;n f&#237;sica y de las expectativas de vida&#44; se han utilizado diferentes clasificaciones&#44; siendo la m&#225;s utilizada el score de Tokuhashi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41; que se basa en seis par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18&#44;19</span></a>&#46; &#40;menos utilizado en la actualidad&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado general del paciente &#40;Karnofsky&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de MV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Met&#225;stasis en &#243;rganos extra espinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Met&#225;stasis en &#243;rganos mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumor primario &#40;sobrevida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso Neurol&#243;gico &#40;Frankel&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia una sobrevida menor de seis meses implica solo tratamiento quir&#250;rgico paliativo&#58; calmar el dolor y mejorar o evitar el compromiso neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la literatura&#44; fue en extremo importante en nuestra casu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evitar el compromiso neurol&#243;gico para ofrecer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes en el tiempo de vida remanente&#46; En un trabajo realizado por nuestro equipo&#44; se describi&#243; que&#44; del grupo de pacientes neurol&#243;gicamente indemne al momento de la cirug&#237;a&#44; el 65&#37; de ellos desarroll&#243; compromiso neurol&#243;gico y el 70&#37; de ellos fue deambulante hasta su fallecimiento&#46; Del grupo que presentaron paraparesia al momento de la cirug&#237;a&#44; el 25-65&#37; de ellos fue deambulante hasta morir&#59; y de los que presentaron paraplej&#237;a al momento de la cirug&#237;a&#44; el 25&#37; de ellos fue deambulante hasta morir&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro sistema de puntuaci&#243;n para la toma de decisi&#243;n quir&#250;rgica es el de Tomita &#40;tambi&#233;n ya poco utilizado&#41;&#44; basado en tres factores pron&#243;sticos&#58; grado de malignidad tumoral&#44; n&#250;mero de met&#225;stasis viscerales y n&#250;mero de met&#225;stasis &#243;seas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; lo m&#225;s utilizado hoy en d&#237;a&#44; y esto es m&#225;s bien resorte del especialista&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Spine Oncology Study Group</span> &#40;SOSG&#41;&#44; uno de los &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Knowledge Forum</span>&#8221; de la AOSPINE ha realizado una descripci&#243;n de criterios de &#8220;inestabilidad espinal&#8221; para la toma de decisi&#243;n quir&#250;rgica denominada &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Spine Inestability Neoplastic Score</span>&#8221; &#40;SINS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de inestabilidad&#44; seg&#250;n SOSG es &#8220;la p&#233;rdida de la integridad vertebral como resultado de un proceso neopl&#225;sico que se asocia a dolor generado por el movimiento&#44; deformidad sintom&#225;tica o progresiva y&#47;o compromiso neurol&#243;gico bajo cargas fisiol&#243;gicas&#8221;&#46; &#201;sta&#44; a diferencia de las anteriores&#44; se basa solo en la estabilidad espinal y no en otros par&#225;metros cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el advenimiento de le radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica &#40;SRS&#41; han aparecido estudios que demuestran que &#233;sta logra gran control de los tumores vertebrales en t&#233;rminos de reducci&#243;n del volumen tumoral&#44; como el alivio de los s&#237;ntomas asociados en cuanto a dolor y compresi&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo multidisciplinario de columna del <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan-Kettering Cancer Center</span> &#40;MSKCC&#41; ha desarrollado y utilizado un diagrama de flujo para la Enfermedad Espinal Metast&#225;sica denominada NOMS&#8211;&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Neurologic&#44; Oncologic&#44; Mechanical Inestability and Systemic disease</span>&#41;&#46; En su estudio con la utilizaci&#243;n de una fracci&#243;n &#250;nica en altas dosis de SRS&#44; se basa el desarrollo de la &#8220;Cirug&#237;a&#8211;Separaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Radiocirug&#237;a Estereot&#225;ctica&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">Figura 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n para el manejo de la compresi&#243;n medular por met&#225;stasis epidural es la &#8220;terapia h&#237;brida de cirug&#237;a de separaci&#243;n m&#225;s radiocirug&#237;a esterot&#225;ctica&#8221;&#44; donde se realiza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">Figura 15</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resecci&#243;n quir&#250;rgica Circunferencial del tumor epidural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con o sin resecci&#243;n parcial del cuerpo vertebral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con o sin fijaci&#243;n espinal mediante un abordaje postero&#8211;lateral &#40;evitando abordajes combinados anteriores&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguido de altas dosis de radiocirug&#237;a esterot&#225;ctica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor resultado hist&#243;rico esta dado por la Cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rt convencional&#44; siendo algo superior que la radiocirug&#237;a estereot&#225;ctica pura &#40;SBRt&#41;&#59; por lo que la combinaci&#243;n de esta &#250;ltima es el gold standard actual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">Figura 14</a>&#41;&#58; CIRUG&#205;A SEPARACI&#211;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RADIOTERAPIA ESTEROT&#193;CTICA &#40;SRS&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">CONCLUSI&#211;N</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reforzar el concepto que un paciente con MV es fr&#225;gil y que est&#225; muriendo&#44; por lo tanto&#44; su tratamiento debe ser compartido con un equipo multidisciplinario para ofrecerle desde un cuidado paliativo hasta una gran cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento exitoso consiste en calmar el dolor&#44; mejorar o preservar su condici&#243;n neurol&#243;gica y lograr estabilidad espinal&#59; considerando que nuestro objetivo &#250;ltimo es su &#8220;calidad de vida&#8221; en el tiempo que le queda&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Referencias no citadas</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;17&#44;24&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Puntaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Karnofsky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pobre &#40;10&#37;-40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado &#40;50&#37;-70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bueno &#40;80&#37;-100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de met&#225;stasis &#243;seas extra espinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de met&#225;stasis en cuerpos vertebrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis en &#243;rganos internos mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No removible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Removible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sitio c&#225;ncer primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n&#44; osteosarcoma&#44; est&#243;mago&#44; vejiga&#44; es&#243;fago&#44; p&#225;ncreas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gado&#44; ves&#237;cula&#44; no identificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ri&#241;&#243;n&#44; &#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tir&#243;ides&#44; pr&#243;stata&#44; tumor carcinoide mamario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comprimiso neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completo &#40;Frankel A&#44; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incompleto &#40;Frankel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin d&#233;ficit &#40;Frankel E&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crecimiento lento &#40;ej&#46; mama&#44; tiroides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Karnofsky&#40;-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Solitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crecimiento moderado &#40;ri&#241;&#243;n&#44; &#250;tero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crecimiento r&#225;pido &#40;pulm&#243;n&#44; est&#243;mago&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TRATAMIENTO</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntaje pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrategia quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n amplia o marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control local a mediano plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resecci&#243;n amplia o marginal o intralesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paliativo a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a paliativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8-9-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuidado terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manejo m&#233;dico de soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nivel comprometido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transcional &#40;C0-C2&#47;C7-T2&#47;T11-L1&#47;L5-S1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#243;vil &#40;C3-C6&#47;L2-L4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semi r&#237;gida &#40;T3-T10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#237;gida &#40;S2-S5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasional&#44; no mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n no dolorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alineaci&#243;n vertebral radiogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con subluxaci&#243;n&#47;traslaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deformidad de novo &#40;Cifosis&#47;Escoliosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alineaci&#243;n normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colapso de cuerpo vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;50&#37; de colapso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; de colapso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin colapso con &#62;50&#37; cuerpo comprometido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna de las anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compromiso de elementos posterolaterales vertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguna de las anteriores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Outcome&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios &#40;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81&#37; &#40;esteroides&#41; v&#47;s 63&#37; &#40;no esteroides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios &#40;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#37; c&#161;&#40;cirug&#237;a <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Rt&#41; v&#47;s 57&#37; &#40;Rt sola&#41; &#40;Odds ratio 6&#46;2&#44; 95&#37; CI 2&#46;0-19&#46;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a descompresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejora en tasa de pacientes ambulatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#37; luego de Rt sola &#40;no randomizado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">cEBRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejoria en funci&#243;n neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#37; luego SBRT &#40;no ramdomizado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Experiencia de 1 instituci&#243;n&#44; pacientes altamente seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SBRT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.11.003

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2024 Septiembre	936	69	1005
2024 Agosto	1213	69	1282
2024 Julio	1153	114	1267
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2021 Noviembre	179	63	242
2021 Octubre	194	70	264
2021 Septiembre	147	69	216
2021 Agosto	158	32	190
2021 Julio	106	40	146
2021 Junio	95	30	125
2021 Mayo	99	25	124
2021 Abril	241	48	289
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2021 Febrero	52	39	91
2021 Enero	50	54	104
2020 Diciembre	12	11	23

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