COVID-19 Y EMBARAZO: CASO CLÍNICO DE PRESENTACIÓN CRÍTICA, INFLAMACIÓN PLACENTARIA Y TRANSMISIÓN VERTICAL FETAL DEMOSTRADA
COVID-19 AND PREGNANCY: CLINICAL CASE OF CRITICAL PRESENTATION, PLACENTAL INFLAMMATION AND DEMONSTRATED FETAL VERTICAL TRANSMISSION
Rogelio Gonzáleza,
, Paula Correab, Francisca Orcharda, Romina Sumontea, María Teresa Viala, Patricia Bitara, María Teresa Hayec,d,e, Alfredo Germaina, Andrés Ponsa, Juan Luis Leivaa, Alberto Salasa, Francisco Reyesa, Juan José Escobara, Hernán Muñoza, Carlos Díaza, Susana Aguileraa, Carlos Barreraa, Lorena Quiroza
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Secuencia epidemiológica temporal de casos</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente Ministerio de Salud de Chile.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">INTRODUCCIÓN</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">“Yo me sentía muy cansada, muy débil, no aguantaba más. Así que me acuerdo de que me entregué, me di por vencida, le pedí a Dios que me llevara, pero que salvara a mi bebé. Y ahí apareció otra imagen, donde estaban mis tres hijos ya adolescentes y el bebé estaba con ellos, pero había crecido. Eso me dio fuerzas de nuevo para seguir luchando. Es lo último que recuerdo antes de despertar. Me enfermé en junio y desperté en julio”.</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el testimonio de J.M.M. después de su recuperación. Ella presentó un cuadro de infección severa por SARS-CoV-2 durante su embarazo, durante el <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> de la pandemia de COVID-19 en Chile, en el otoño del año 2020.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las profundas palabras de esta mujer embarazada expresadas en ese trance crucial de riesgo vital inminente, nos hacen recordar la gravedad de esta enfermedad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reportes iniciales en el embarazo provenientes de Wuhan, China durante el primer trimestre del año 2020, sugerían que el impacto sería leve a moderado en términos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, situados en Chile a inicios del segundo trimestre del 2020, con aun pocos casos confirmados y en medio de una situación epidémica controlada, existían razonables dudas sobre si a medida que aumenta el número de embarazadas infectadas aparecerían mayores complicaciones, considerando la fisiología respiratoria que favorece la descompensación de los problemas cardiopulmonares en la segunda mitad del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, y la experiencia de epidemias previas de coronavirus como el SARS (SARS-CoV) y el MERS que produjeron graves complicaciones maternas y perinatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro argumento de precaución es que la consiguiente hipoxia secundaria a una infección viral del sistema respiratorio, es uno de los agentes etiológicos más importantes del trabajo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, preeclampsia y problemas hemorrágicos durante el embarazo, el parto y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 31 de octubre de 2020, después de 8 meses de pandemia global, las cifras globales alcanzaron los 45 millones de infectados, dos tercios de ellos provienen de América y Europa, la cifra de fallecidos había alcanzado a 1.200.000 personas (2.7% letalidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> de la pandemia de COVID-19 durante el otoño del año 2020 en Chile se presentó el caso de este reporte clínico.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso clínico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso corresponde a J.M.M., una mujer de 34 años, multípara de 3 partos de término previos. Sin antecedentes de patologías crónicas conocidas. Vive en San Bernardo en la zona sur de la Región Metropolitana de Santiago, Chile. Cursa un embarazo de 24 semanas, el día 10 de junio del 2020 comienza un cuadro de fiebre, tos y compromiso del estado general. Sin un foco de contagio conocido, solo la coincidencia temporal con el <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> de los casos diarios de infección por SARS-CoV-2 en Chile con aproximadamente 7000 casos confirmados y 200 fallecimientos diarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Al séptimo día de evolución la paciente es ingresada en hospital de San Bernardo (HSB), con cuadro de disnea severa que requiere oxigenoterapia 10-15 L/min., tomografía axial computarizada (TAC) de tórax demuestra compromiso multilobular bilateral (51-75%), con opacidades en “vidrio esmerilado” y “empedrado” subpleural y broncocéntrico asociados a atelectasias subsegmentarias. A las 24 horas de ingreso el cuadro se agrava a situación crítica con un índice PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (PAFI) de 75 y confirmación de la reacción de polimerasa en cadena con transcriptasa reversa (RT-PCR) de hisopado nasofaríngeo positivo para SARS-CoV-2. Después de 48 horas en situación crítica, es trasladada a la unidad de cuidados intensivos de Clínica Las Condes (CLC), también en Región Metropolitana en Santiago, Chile. La secuencia temporal de eventos es esquematizada en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>. Ingresa con un embarazo de 25 semanas, con un cuadro de sepsis severa e insuficiencia respiratoria crítica hipoxémica. Examen pulmonar con roncus y crepitaciones difusas abundantes, saturación de oxígeno de 90%, FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 70%, ventilación espontánea con frecuencia de 16 x min. presión arterial de 101/44. Afebril (35.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). Gases arteriales de pH 7,39, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 38 y PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PAFI de 83. Se realiza intubación, pronación con las consideraciones del embarazo y se decide priorizar el tratamiento y soporte invasivo médico por sobre la posibilidad de interrupción inmediata del embarazo. Se comprueba neumopatía bilateral severa en estudio radiológico inicial portátil en que se demuestra un infiltrado difuso y opacidades en “vidrio esmerilado” (“<span class="elsevierStyleItalic">ground glass</span>”) característico descrito previamente para neumopatía en COVID-19 (Figuras 3A y B). Se inicia terapia invasiva de soporte hemodinámico, sedación con fentanyl 2,5 mcg/k/h y midazolam 0.08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/k/h, antibioterapia empírica inicial con ceftriaxona, luego vancomicina (film array y neumococo negativos, cocáceas gram positivas), dexametasona 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV/día y luego prednisona, profilaxis enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sc diarias y ventilación mecánica. Después de siete días, se logra mejoría en los parámetros ventilatorios, con PAFI de 270, supinación y se logra extubación exitosa. La ecografía fetal demuestra feto masculino, en buen estado, estimación de peso fetal de 1400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (p75), estudio Doppler umbilical, cerebral media y uterino normal. En el día 13 de hospitalización, por persistencia de cuadro séptico se realiza una tomografía axial computarizada de tórax. Las imágenes están descritas en las Figuras 3C-F y confirman los hallazgos característicos de opacidades en “vidrio esmerilado” (“<span class="elsevierStyleItalic">glass ground</span>”) y de “empedrado” (“<span class="elsevierStyleItalic">crazy paving</span>”). La fase vascular del examen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>F), demuestra el llene vascular redondeado característico de la vasculatura pulmonar normal, descartándose un proceso de tromboembolismo pulmonar. Después de lograr su estabilización, comienza una recuperación progresiva de sus parámetros básicos médicos, obstétricos, fonoaudiológicos y alta en buenas condiciones a las 28 semanas después de 24 días de hospitalización. Los controles periódicos posteriores maternos y fetales fueron normales, solo presentó prurito palmo-plantar nocturno tipo colestasia del embarazo, con estudio de pruebas hepáticas en sangre normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente reingresa en trabajo de parto espontáneo a las 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 semanas, obteniéndose un parto vaginal eutócico, recién nacido masculino 3180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, talla de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, Apgar 9-9. La sangre de cordón y neonatal a las 24 horas de vida mostró la presencia de anticuerpos tipo IgG e IgM. La búsqueda de anticuerpos contra SARS-CoV-2, fue realizada con la metodología de inmunocromatografía (2019-nCoV IgG/IgM <span class="elsevierStyleItalic">Rapid test</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Dynamiker Biotechnology</span>). Se agregó 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL de suero al pocillo de muestra, luego 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL (2 gotas) de la solución de dilución y se dejó correr por 10 minutos. Al transcurrir el tiempo, se visualizó presencia de línea roja en la posición del control y de los anticuerpos IgG e IgM. El proveedor reporta una sensibilidad del 89.19% y una especificidad del 96.26% para IgG y una sensibilidad del 87.83% y una especificidad del 95.32% para IgM (sensibilidad combinada del 93.24% y especificidad combinada del 94.39%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. El estudio histopatológico placentario demuestra el compromiso inflamatorio vellositario crónico con predominio histiocitario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a> A-D). La madre y el recién nacido evolucionan en forma satisfactoria y son dados de alta a las 48 horas de puerperio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discusión y lecciones aprendidas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunidad médica nacional ha tomado lecciones de la experiencia previa de la primera ola de COVID-19 en el invierno-primavera del 2020 en el hemisferio norte. La enfermedad en el embarazo fue más severa de lo que parecía inicialmente en los reportes tempranos desde China.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chile al 31 de octubre del 2020, ha evaluado aproximadamente al 23% de la población nacional (4.308.761/19.107.216) con una tasa total de positividad total del 12% (510.256 casos). Del total de casos notificados en Chile a la misma fecha, 148.379 son mujeres en rangos de edad entre 15 y 44 años (29% de los casos confirmados). La tasa de letalidad chilena en la población general por COVID-19 es del 2,8% (14.207 casos). Los casos nuevos confirmados se han mantenido en alrededor de 1800 diarios hacia fines de octubre del 2020, en una suerte de “estabilización”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la situación es aún grave, la pandemia no está controlada, un ejemplo de eso son los alarmantes reportes oficiales de los ministerios de salud de México y Brasil (sus sitios web) con mortalidades maternas del 2,7% (97/3546) y 6% (135/2256) respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. Estos números dramáticamente coinciden con los porcentajes de embarazadas que requieren de cuidados intensivos y ventilación mecánica en los reportes internacionales, donde las mortalidades maternas han sido menores al 0.5%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, haciendo recordar las enormes barreras de acceso a la salud que vivimos en muchos lugares de Latinoamérica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado a modo de punta de iceberg demuestra la extrema gravedad que puede alcanzar la infección de SARS-CoV-2 durante la segunda mitad del embarazo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso cumple con los criterios propuestos por los autores Blumberg y Shah<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> para catalogar un caso como de transmisión intrauterina, considerando los exámenes de anticuerpos en cordón umbilical al nacer, reconfirmados en el primer día de vida y los hallazgos histopatológicos placentarios concordantes con una inflamación crónica. Solo un caso ha sido reportado previamente por Vivanti que demostró la transmisión transplacentaria del virus en un caso grave de infección cercano al parto y que cumple con todos los criterios propuestos recientemente infección congénita reciente en el recién nacido vivo: detección del virus por PCR en líquido amniótico y sangre umbilical o neonatal en las primeras 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El neonato también evolucionó con un cuadro neurológico similar al descrito en pacientes adultos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se reporta un caso de infección grave materna a las 25 semanas de embarazo, con parto normal a las 38 semanas de gestación, donde se demuestra el compromiso inflamatorio placentario crónico y el montaje de una respuesta inmune fetal con inmunoglobulinas de tipo G y de tipo M que le son únicas al feto y no traspasan la barrera placentaria. Se requieren más estudios que aborden el tema de la transmisión intrauterina alejada del parto, así como sus consecuencias sobre la salud materna, fetal y neonatal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No olvidaremos este invierno del 2020, siempre con la esperanza de que el mundo, como buena mujer fértil y fuerte, siempre renace y que renazca para mejor.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">“La tierra que es Cibeles, la madre que es mujer”</span></span> en Sueño grande, Gabriela Mistral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Notas importantes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente JMM, autoriza la publicación de su caso clínico con la esperanza de que las mujeres tomen conciencia de la gravedad de esta enfermedad para ellas y sus hijas e hijos. Los datos se presentan con el mayor respeto a ella y su familia.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comité de ética de Clínica Las Condes ha aprobado el uso de esta información sensible con fines de tomar lecciones de la pandemia por el bien de las pacientes y de la comunidad.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaración de conflicto de interés</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1464519" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso Clínico" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1334031" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1464518" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1334030" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión y lecciones aprendidas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Notas importantes" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-03" "fechaAceptado" => "2020-12-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1334031" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Embarazo" 2 => "Ventilación Mecánica" 3 => "Transmisión Transplacentaria" 4 => "Transmisión Vertical" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1334030" "palabras" => array:5 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Pregnancy" 2 => "Mechanical Ventilation" 3 => "Transplacental Transmission" 4 => "Vertical Transmission" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La pandemia global de COVID-19 llega al continente americano en marzo del año 2020 y en menos de dos meses reúne a más de la mitad de los casos a nivel global.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso clínico de una mujer embarazada con una presentación crítica de COVID-19 y embarazo a las 25 semanas de gestación, en el contexto del peak de la pandemia en Chile en el otoño del año 2020.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso Clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 20 de junio de 2020, una mujer de 34 años, con 25 semanas de embarazo, es trasladada desde Hospital de San Bernardo a Clínica Las Condes en Santiago, Chile, con un cuadro de 10 días de evolución de COVID-19, que evoluciona a una situación crítica con insuficiencia respiratoria severa. Ingresa a unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica. Las imágenes de radiología simple y de tomografía axial computarizada de tórax demuestran una neumopatía bilateral con imágenes características opacidades en vidrio esmerilado, asociado a engrosamiento intersticial, imágenes descritas previamente como características para COVID-19. La paciente permanece en unidad de cuidados intensivos en ventilación mecánica por siete días, con evolución favorable posterior, mejoría del cuadro séptico y alta después de 22 días de hospitalización. El parto ocurre en forma espontánea a las 38 semanas, la madre y el recién nacido evolucionan en buen estado general. El examen histopatológico placentario demuestra compromiso inflamatorio vellositario y los exámenes de anticuerpos en sangre del recién nacido demuestran la presencia de anticuerpos del tipo IgG e IgM. Se trata de uno de los pocos casos demostrados reportados de transmisión transplacentaria vía sanguínea de SARS-CoV-2 de la madre al recién nacido.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Caso Clínico" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The global COVID-19 pandemic reaches the American continent in March 2020 and in less than two months it brings together more than half of the cases globally.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical case of a 25-week pregnant woman with a critical presentation of COVID-19 and pregnancy at 25 weeks of gestation, is presented in the context of the peak of the pandemic in Chile in the fall of 2020.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clinical case</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">On June 20, 2020, a 34-year-old woman, 25 weeks pregnant, is transferred from Hospital de San Bernardo to Clinica Las Condes in Santiago, Chile, with a ten-day evolution of a COVID-19 that evolves to critical with severe respiratory failure. She is admitted to the intensive care unit for mechanical ventilation. Chest computerized axial tomography images demonstrate bilateral pneumopathy with characteristic images of ground-glass opacities, associated with interstitial thickening, images previously described as characteristics for COVID-19. The patient remains in the intensive care unit on mechanical ventilation for seven days, with subsequent favorable evolution, improvement of the septic condition, and discharge after 22 days of hospitalization. Delivery occurs at 38 weeks, the mother and the newborn evolve in good general condition. The placental histopathological examination demonstrates villous inflammatory involvement, and the newborn's blood tests show the presence of IgG and IgM antibodies. It is one of the few reported cases of transplacental transmission of SARS-CoV-2 from the mother to the newborn.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3291 "Ancho" => 3348 "Tamanyo" => 951828 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chile. Secuencia epidemiológica temporal de casos</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente Ministerio de Salud de Chile.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 905 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 203203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia temporal de eventos clínicos en caso de presentación crítica de COVID-19 y embarazo</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abreviaturas: HSB: Hospital de San Bernardo; CLC: Clínica Las Condes; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; EG: Ecografía; TAC: Tomografía Axial Computarizada; PAFI: razón entre presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/ FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span>); TEP: tromboembolismo pulmonar; s.: semanas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3839 "Ancho" => 3348 "Tamanyo" => 1058468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes radiográficas y de angio-TAC de tórax. Embarazada de 25 semanas con COVID-19 y neumopatía bilateral</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes radiográficas de tórax portátil (A-B). A) Se observan áreas de relleno alveolar bilaterales, con pérdida de volumen, que predominan en el tercio inferior de ambos pulmones. B) Progresión de las áreas de relleno alveolar bilaterales en comparación imagen A.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes de angiografía TAC de tórax (C-F). C-E) Ambos pulmones con áreas en vidrio esmerilado (“glass ground”) características, asociadas a imágenes de empedrado (“crazy paving”) y engrosamiento intersticial bilateral que predominan en tercio medio e inferior y bases de ambos pulmones, asociadas a perdida de volumen. F) Imagen de mediastino, no hay evidencia de TEP. 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D) Inmunohistoquímica CD68 positivo en infiltrado histiocitario. 10X.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rates of Maternal and Perinatal Mortality and Vertical Transmission in Pregnancies Complicated by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-Co-V-2) Infection: A Systematic Review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B.J.F. Huntley" 1 => "E.S. Huntley" 2 => "D. Di Mascio" 3 => "T. Chen" 4 => "V. Berghella" 5 => "S.P. Chauhan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/aog.0000000000004010" "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." 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| 2024 Septiembre | 501 | 42 | 543 |
| 2024 Agosto | 330 | 38 | 368 |
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| 2024 Junio | 425 | 45 | 470 |
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| 2024 Febrero | 439 | 68 | 507 |
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| 2022 Noviembre | 694 | 104 | 798 |
| 2022 Octubre | 942 | 160 | 1102 |
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| 2022 Enero | 284 | 61 | 345 |
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| 2021 Noviembre | 308 | 120 | 428 |
| 2021 Octubre | 279 | 102 | 381 |
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| 2021 Agosto | 180 | 58 | 238 |
| 2021 Julio | 117 | 55 | 172 |
| 2021 Junio | 114 | 33 | 147 |
| 2021 Mayo | 103 | 37 | 140 |
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| 2021 Marzo | 148 | 82 | 230 |
| 2021 Febrero | 68 | 49 | 117 |
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