Herramientas prácticas para el desarrollo de la medicina ambulatoria

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La salud es un bien social y por lo tanto requiere de una red capaz de reconocer las necesidades específicas de la población y responder a estas, de forma eficiente e integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Para lograr esto, nuestras atenciones no solo deben considerar la dimensión biológica de un problema de salud, sino que también los distintos elementos que pueden estar afectando la salud de nuestros usuarios: familiares, emocionales, sociales, espirituales, entre otros.Es por esto que, el objetivo de este artículo es dar a conocer, de forma general e introductoria, algunas de las principales herramientas prácticas, que permiten evaluar y tratar de forma integral a los pacientes en un contexto ambulatorio, potenciando los recursos de los usuarios y sus familias, y logrando mejores resultados en salud, tales como una mayor satisfacción usuaria y automanejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, menores tasas de derivación y solicitud de exámenes de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y un mayor nivel de control de diversas enfermedades prevalentes en APS, como el asma en niños y niñas, abuso de alcohol y drogas, diabetes mellitus e hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Enfoque centrado en la personaEste enfoque, a diferencia del modelo biomédico basado en la enfermedad, busca comprender a la persona como un ser biológico, psicológico, espiritual y social. Su hipótesis central es que cada persona posee los medios y recursos para su autocomprensión y la toma de decisiones en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y por lo mismo, es fundamental conocer y considerar las necesidades específicas, transmitir la información y apoyo requerido, empoderando a los usuarios en la corresponsabilidad del cuidado.Diversos estudios han demostrado que la aplicación de este enfoque mejora la satisfacción de los pacientes y del equipo de salud, la adherencia a tratamientos, disminuye la utilización de recursos y no requiere más tiempo para su ejecución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.¿Cómo aplicar este enfoque?a.- Explorar la salud, enfermedad y dolencia: profundizar con la persona y su familia, la definición que tienen del concepto salud o bienestar, la enfermedad que padecen, con sus signos, síntomas y exámenes. Preguntar por la dolencia, entendida como la interpretación que la persona le da a la enfermedad que padece y su experiencia con ésta. Conocer los sentimientos que le produce el problema, las ideas o información que tiene respecto a éste, cómo le afecta en su salud y cuáles son sus expectativas, tanto personales, como con el equipo.b.- Comprender a la persona de forma integral: para abordar al paciente desde distintas aristas, se debe averiguar, en primer lugar, sobre su desarrollo individual y espiritual. En segundo lugar, sobre la estructura y funcionamiento familiar. Recordar que una enfermedad puede romper el equilibrio de una familia y por lo mismo, es importante evaluar cómo están enfrentando el problema actual. En tercer lugar, explorar el contexto que lo rodea. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> aparecen algunos elementos a evaluar en cada una de estas áreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>c.- Encontrar un terreno o proyecto común: lograr acuerdos entre el paciente y el profesional, a través del diálogo. Para esto, debemos definir el problema, establecer en conjunto las metas y prioridades y, por último, los roles de cada participante, incluido el del equipo de salud.d.- Mejorar la relación médico-paciente: requiere la responsabilidad de todos los involucrados, ya que el proceso y plan de cuidado es compartido entre el profesional y el paciente. Se debe generar una alianza de trabajo, basada en la confianza, respeto y empatía. Cada relación requerirá estrategias diferentes, según el paciente, por lo que se deben reconocer las necesidades específicas de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>, se resumen los cuatro componentes a desarrollar, para aplicar el enfoque centrado en la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Instrumentos de evaluación familiar y redes de apoyoLa familia tiene un rol fundamental, no solo en el desarrollo, sino también en el control de diversas enfermedades. Es a nivel familiar, donde se desarrollan factores de riesgo, creencias y conductas, asociadas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por otro lado, una enfermedad, no solo afecta al que la padece, sino también al funcionamiento global de esa familia y a cada uno de sus miembros. Es por esto, que un buen funcionamiento familiar y niveles altos de apoyo social, se ha asociado a mejores niveles de compensación de múltiples patologías crónicas, como la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> o la hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, altamente prevalentes en nuestro país y el mundo.Existen diversos instrumentos que permiten estimar las características del sistema familiar. A continuación, se revisarán tres herramientas de evaluación, útiles en el contexto ambulatorio.a.- GenogramaEs un instrumento simple y eficiente, para conocer la estructura familiar y sus relaciones. Su formato es el de un árbol familiar, que contiene información respecto a los miembros de una familia y cómo interactúan entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>. Esto permite tener una mirada global en una imagen, identificando a los familiares que viven junto al caso índice (paciente por el cual se inicia la evaluación), visualizar las principales condiciones de riesgo de los individuos, hacer un análisis horizontal, a través del contexto familiar actual y también vertical, a través de las generaciones y la evolución en el tiempo, clarificando patrones transgeneracionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Se ha observado que el uso del genograma mejora la detección de la estructura familiar, las relaciones familiares, eventos vitales estresantes, problemas de salud y pacientes con alto riesgo de desarrollar trastornos ansiosos o del ánimo, al compararlo con profesionales que no utilizan esta herramienta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.¿Cómo elaborarlo?En primer lugar, se debe recoger la información de forma respetuosa, en un proceso evaluativo con uno o más miembros de la familia, junto al profesional de salud. Es más confiable si participan más integrantes, debido a que recoge distintas perspectivas, pero requiere de más destreza por parte del profesional, para manejar simultáneamente diversas visiones. El tiempo que demora es variable, desde 15 minutos a varias horas, dependiendo de los participantes y las dinámicas familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Se puede realizar de forma manual en un papel, o utilizar algún programa computacional, como el “Genopro”, lo que facilita la construcción, resguardo y actualización del genograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Para iniciar la construcción del árbol familiar, se deben seguir los siguientes pasos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Trazar la estructura familiar: descripción gráfica de la unión legal o biológica de los distintos miembros, por al menos 3 generaciones, construido a partir de figuras (que representan personas) y líneas (que describen las relaciones entre ellas). Además, categorizar el caso índice y con qué integrantes de la familia vive (hogar común).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Registrar información familiar: incluye datos demográficos relevantes (edades, fechas de nacimiento y muerte, causas de fallecimientos, ocupaciones, origen étnico o religioso), de funcionamiento médico o social (enfermedades relevantes, logros destacables) y sucesos familiares críticos (migraciones, cambio de relaciones).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Descripción de relaciones familiares: están basadas en la información que los mismos integrantes han dado. Para graficarlas se utilizan distintos tipos de líneas que simbolizan los diferentes tipos de relaciones entre los miembros. Estas pueden ir cambiando con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se puede observar la simbología básica del genograma y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a> un ejemplo de genograma.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>b.- Ecomapa o Mapa ecológicoEs una herramienta donde se grafican las redes de apoyo de una familia y, por tanto, es de gran utilidad para evaluar y diseñar intervenciones familiares, que mejoren su funcionamiento y competencias, a través de los sistemas relevantes con los que interactúa. Permite además identificar posibles motivos de estrés y recursos disponibles a movilizar en tiempos de crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>.Existe evidencia consistente que vincula el escaso apoyo social percibido con peores outcomes en salud, tales como mayor morbimortalidad cardiovascular y problemas de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Es por esto que utilizar una estrategia sencilla como el ecomapa, que visibiliza las redes disponibles y faltantes, permite diseñar estrategias de fortalecimiento de apoyo social y de esta manera, contribuir a mejorar resultados en salud.¿Cómo elaborarlo?Reconocer inicialmente las redes con que cuenta la familia, a través de un proceso de elaboración en conjunto con sus miembros. En el centro del gráfico se dibuja un círculo y al interior de este el genograma de la familia (los que viven juntos). Alrededor de este se dibujan diversos círculos, que corresponden a los distintos sistemas con que la familia se vincula. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se agrupan algunas redes importantes de indagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Luego, a través de líneas, se une a la familia con cada uno de estos sistemas. Dependiendo de la calidad y profundidad del vínculo, se utilizan distintos tipos de líneas y según el flujo de recursos y la naturaleza del intercambio, se instalan puntas de flechas que grafican desde donde parte y hacia dónde se dirige. Si el vínculo es diferente para cada integrante de la familia, se pueden utilizar líneas individuales, para cada relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a> se observan los distintos tipos de líneas y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a> un ejemplo de ecomapa.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Una vez dibujado el ecomapa, es importante discutir junto a la familia, cómo este contexto ecológico está respondiendo a las necesidades que tienen como familia. Lo ideal es que las redes ayuden a satisfacer y garantizar una adecuada nutrición, salud, vivienda, seguridad, educación, autonomía, espiritualidad, comunicación, entre otros. En el caso contrario, es importante que ayudemos a generar nuevos vínculos, que pudieran responder a estas necesidades y que la familia desconozca. De esta manera, la familia se vuelve gestora de cambios, modificando o creando nuevos sistemas, que les permitan afrontar de mejor forma los desafíos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.c.- SALUFAMEste instrumento de tamizaje, desarrollado y utilizado ampliamente en la APS en Chile, permite medir la vulnerabilidad familiar en salud, es decir, establecer cuán protectoras son las interacciones que la familia posee entre sus miembros y con su entorno, para prevenir descompensaciones de patologías crónicas prevalentes en APS, tales como asma o diabetes mellitus. En este sentido, se ha observado que un puntaje de alta vulnerabilidad en este instrumento, se asocia con un 83% de incremento en el riesgo de presentar descompensación de las condiciones clínicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,12</a>.¿Cómo realizarlo?El cuestionario es autoaplicado y debe ser respondido por cualquier miembro adulto de la familia, preferiblemente, por aquella persona responsable del cuidado de esta. Se considera grupo familiar a las personas que viven con la persona que responde la encuesta, o si vive solo, a aquellas personas que lo rodean, que son importantes para él y lo ayudan a tomar decisiones.Se deben explicar las instrucciones previamente, para favorecer el entendimiento y razones de la evaluación: la idea es conocer cómo es su familia, cómo enfrentan las distintas situaciones de vida, cómo se relacionan entre los miembros y con su entorno. Para completar el cuestionario se requieren aproximadamente 5 minutos.Consta de 13 ítems agrupados en dos dimensiones: Acuerdo (8 ítems) y Apoyo (5 ítems), con puntajes asignados según respuesta, que va de 0 punto, si no saben la respuesta, a 5 puntos, si la respuesta es siempre. En caso de no saber la respuesta, se debe explicar el ítem y motivar una clasificación. Para obtener la clasificación de vulnerabilidad familiar, se suman los puntajes de los 13 ítems y se obtiene el promedio de puntos. Puntajes iguales o inferiores a 3,7, indican una elevada probabilidad de tener un alto nivel de vulnerabilidad familiar en salud y por tanto, la necesidad posterior de generar intervenciones, como las mencionadas a continuación, y así lograr un mejor funcionamiento y resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,12</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a> se adjunta el instrumento de valoración SALUFAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Herramientas de intervención familiarSe ha observado que intervenciones familiares pueden reducir las tasas de consulta a los servicios de urgencias, el riesgo cardiovascular y mejorar el nivel de control de pacientes con diabetes mellitus, si se comparan con intervenciones individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Es así como, una vez analizada la estructura, redes de apoyo y vulnerabilidad familiar, con los instrumentos antes mencionados, se tendrá mayor claridad respecto a los recursos que poseen y también, los aspectos que deben fortalecer. Para poder enfrentar este desafío y diseñar intervenciones que se ajusten a la realidad de la familia, se describirán dos estrategias centradas en la persona:a.- Consejería familiarDefinida como “la interacción de uno o más miembros del equipo de salud, con uno o más integrantes de la familia, con la intención de apoyarlos en el desarrollo de sus habilidades y destrezas, para que asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado de los integrantes de la familia, del grupo como tal y del suyo propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>”. Es entonces un espacio que busca promover la salud y participación de la familia, para diseñar un plan de trabajo que responda a las necesidades específicas de esta y ayudarles a modificar conductas, que puedan ser dañinas.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se mencionan algunas condiciones específicas de pacientes, donde es especialmente útil aplicar esta intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por otro lado, se debe evitar en familias conflictivas o con altos niveles de violencia, donde pudiese ser un riesgo para los que participan, o cuando existe alto riesgo de conflicto familiar e involucrar a otros integrantes pudiese no ser productivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>¿Cómo preparar el escenario?Elección de contacto familiar: Es fundamental elegir a la persona adecuada, ya que de esto dependerá el éxito de los encuentros. Generalmente es el paciente, a excepción de personas adultas mayores o incapacitadas, donde se elige a la persona que tiene un rol de colaboración en el cuidado de su salud.Agenda: Definir junto al paciente, qué temas u objetivos se discutirán y cuáles son confidenciales.Elección de participantes: El profesional debe ayudar al paciente o contacto familiar a elegir los integrantes de su familia que participarán, intentando lograr un grupo balanceado y considerando la pertinencia de ciertos miembros, como niños, según la materia a tratar.Invitación: Definir la forma en que el paciente convocará a los integrantes. En caso de que desee que los profesionales realicen la invitación, ayudar en esto. Debe ser clara, pero no amenazante, enfatizando los motivos y beneficios del encuentro.Revisión de antecedentes: Buscar en ficha clínica datos relevantes de los miembros de la familia, revisar o realizar herramientas diagnósticas previamente mencionadas (Genograma, Ecomapa, SALUFAM), desarrollar hipótesis y objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.¿Cómo realizarla?1.- Presentación y vínculo: presentarse el o los profesionales de salud, junto a los principales objetivos del encuentro. Dar espacio para que cada integrante familiar se presente. Se aconseja crear un ambiente de confianza, confortable y acogedor. Los primeros minutos tienen gran influencia en el desarrollo positivo del encuentro.2.- Clarificar agenda: a partir del objetivo principal explicado anteriormente, averiguar si todos los miembros están de acuerdo con el tema a trabajar o les gustaría agregar otro. En caso de que aparezcan múltiples problemas, se priorizan para la sesión los más relevantes.3.- Discusión de tema-problema: evaluar la visión que tienen los distintos participantes, poniendo énfasis en los patrones de interacción que se generan. Evaluar eventos recientes relacionados al problema, cómo los han enfrentado, qué cosas les han funcionado o debieran hacer distinto. Acá se pueden incorporar elementos de la siguiente herramienta a profundizar, el enfoque estratégico breve. Evitar dedicar mucho tiempo del encuentro en desarrollar el problema y generar coalición con el paciente contra la familia o vice y versa. Facilitar la discusión de todos los presentes, transmitir la información médica asociada al tema y favorecer la toma de acción.4.- Identificar recursos y/o redes: preguntarle a cada uno de los miembros respecto a las redes o recursos con los que cuentan, para enfrentar el problema. En caso de no visibilizar, ayudar a reconocerlos.5.- Plan: apoyar en la generación de metas realistas y apropiadas al contexto. Es importante que el plan nazca de los miembros de la familia, a partir de lo que se conversó durante la sesión: ¿Qué creen que puede ayudarles a solucionar o mejorar esto que les está pasando? Puede ser útil la asignación de tareas más concretas individuales y que estas sean anotadas en un papel, para tener claridad de los desafíos futuros.Por otro lado, se deben realizar las derivaciones que correspondan y entregar la información que requieran para movilizar recursos y redes, que pudiesen ayudar. Además, realizar un pequeño resumen, centrado en los aspectos positivos de la sesión y en los desafíos y compromisos establecidos.6.- Despedida y seguimiento: agradecer participación y despedirse de cada uno de los miembros. Registrar en ficha los aspectos más relevantes discutidos, actualizar genograma, revisar hipótesis y generar un plan de seguimiento, telefónico o presencial. Agendar hora de próxima sesión si corresponde. El número de encuentros dependerá de los logros y necesidades de cada familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.b.- Enfoque estratégico breve o centrado en la solución:Es un modelo de intervención familiar o individual, basado en la resolución de problemas, a partir de la búsqueda directa de soluciones. Es decir, el desarrollo o caracterización del problema no es el elemento central de la consulta, sino que el foco está puesto en los recursos y metas, para ir ayudando al paciente y su familia a resolver un conflicto o dificultad.Diversos estudios han demostrado que este enfoque es efectivo como tratamiento para una amplia variedad de síntomas conductuales y psicológicos y que requiere menos cantidad de sesiones que otros tipos de terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.¿Cómo realizarlo?La primera etapa de preparación y presentación, es similar a la consejería familiar, antes mencionada. Posteriormente, se debe clarificar la agenda u objetivo de la sesión, identificando brevemente la visión individual que tiene cada uno de los miembros, en torno al problema a resolver.Es importante que el equipo de salud mantenga una actitud empática y cercana, ya que permite crear una atmósfera de confianza y relación adecuada, con encuentros dinámicos y participativos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> se observan algunas premisas básicas, que nos servirán para comprender y poner en práctica este enfoque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Una vez identificado el problema, se utilizan diversas técnicas para ayudar a la familia a encontrar una solución. Estas se pueden combinar o utilizar de forma aislada, dependiendo del tiempo disponible y los objetivos definidos en cada sesión.¿Qué técnicas podemos utilizar?1.- Preguntas milagro: permiten que se visualicen con el problema resuelto, por lo que son buenas para iniciar la conversación, ya que crean la motivación necesaria para alcanzar metas y además ayudan al profesional a lograr objetivos concretos.2.- Preguntas excepción: están destinadas a descubrir los éxitos y fortalezas, al presumir que siempre hay momentos donde el problema identificado es menos intenso o está ausente y es ahí, donde aparecen posibles soluciones.3.- Preguntas enfrentamiento: permiten descubrir acciones concretas realizadas para enfrentan diversas adversidades y proporcionar una base sobre la cual construir eventuales soluciones.4.- Preguntas escala de avance: útiles para transformar percepciones abstractas en valoraciones más concretas. La idea es que midan la gravedad del problema, progreso, confianza y/o nivel de compromiso con los objetivos definidos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a> se observan ejemplos para cada uno de los 4 tipos de preguntas, antes mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>5.- Elogios: son simples y tienen mucho alcance en la construcción de las tareas, ya que empoderan a los pacientes, validan los progresos y enfatizan recursos y habilidades. Un ejemplo sería señalar aquellos elementos que contribuyen al avance, como también las cualidades, relaciones y valores que se observan, procurando incluir a todos los miembros.6.- Tareas: según lo observado en la consulta, es el tipo de tarea a realizar. En pacientes que tienen problemas más específicos o que se encuentran abiertos al cambio, es favorable centrarse en los momentos de excepción: qué deben hacer para que los “pequeños milagros” sean cada vez más frecuentes. En aquellos que aún no reconocen el problema, se puede citar a la segunda sesión, habiendo reflexionado en torno a esto. Una herramienta útil es que cada miembro de la familia escriba sus compromisos en un papel, para conversar en la siguiente sesión acerca de los desafíos propuestos y seguir avanzando hacia un mejor funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.ConclusiónEn el último tiempo, la medicina ha ido cambiando el foco de la atención desde la enfermedad, hacia la persona. La evidencia actual ha demostrado que un enfoque centrado en el usuario e integral, junto a niveles altos de apoyo y acuerdo familiar, permiten obtener mejores resultados en salud y menor utilización de recursos, además de pacientes más empoderados en su cuidado y más satisfechos con la atención recibida. Es por esto que en este artículo les presentamos algunas herramientas efectivas, sencillas y fáciles de aplicar en el contexto de la medicina ambulatoria y APS, que nos permiten centrar la atención en el paciente, además de evaluar y fortalecer sus recursos y redes.Finalmente, esperamos que estas prácticas se extiendan, a través de la socialización y educación de los equipos de salud y la propia comunidad usuaria, para que conozcan y comprendan el importante rol que cumplen las familias y el ambiente, en el control de las enfermedades y la salud de las personas." 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El objetivo de este artículo es dar a conocer, de forma general, algunas herramientas prácticas utilizadas frecuentemente en un contexto de atención primaria de salud (APS) y la medicina ambulatoria, para cumplir tal desafío:El enfoque centrado en la persona, nos permite definir las necesidades específicas de los pacientes y sus familias, los recursos que tienen, además de lograr mayor participación en la toma de decisiones y mejores resultados en salud.Para poder determinar las redes, el nivel de funcionamiento y la vulnerabilidad familiar, existen diversas herramientas prácticas, fáciles de aplicar en la consulta ambulatoria, que todo médico y equipo de salud debieran conocer. En este artículo se revisan tres: el genograma, ecomapa y SALUFAM.Una vez definido el contexto familiar y social de los pacientes con las herramientas antes mencionadas, en caso de reconocer problemas o necesidades, la consejería familiar y el enfoque estratégico breve o centrado en la solución, son excelentes estrategias para abordar temáticas complejas y utilizar los recursos propios familiares, generando planes de acción participativos y atingentes a la realidad local." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "In ambulatory care, it is essential to provide an integral attention, which is person centered, that includes family, social and cultural variables, not just biomedical. The objective of this article is to know, in a general way, some practical tools frequently used in Primary Health Care (PHC) and ambulatory medicine, to fulfill this challenge:The person centered approach allows us to define the specific needs of the patients and their families, the resources they have, and also, improve participation in decision-making and better health outcomes.In order to determine the networks, the level of functioning and family vulnerability, there are several practical tools, easy to apply in the outpatient consultation, that every doctor and healthcare team should know. Three tools are reviewed in this article: the genogram, ecomap and SALUFAM.Once the patient's family and social context has been defined with the tools mentioned before, in case of recognizing problems or needs, family counseling and the brief therapy or solution-focused therapy, are excellent strategies for approaching complex issues and using the family resources, generating participative action plans according to local reality." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1569 "Ancho" => 2838 "Tamanyo" => 319145 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Componentes del enfoque centrado en la persona Figura adaptada de Cuba M. (Ref. 8)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1380 "Ancho" => 2617 "Tamanyo" => 249403 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Simbología del genograma." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1131 "Ancho" => 2375 "Tamanyo" => 202477 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de genograma." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 696 "Ancho" => 781 "Tamanyo" => 43342 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Simbología de ecomapa ." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 935 "Ancho" => 1287 "Tamanyo" => 109338 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplo de ecomapa." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1697 "Ancho" => 3348 "Tamanyo" => 408383 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Instrumento SALUFAM En caso de que el puntaje promedio obtenido sea menor o igual a 3,7 la familia tiene elevada probabilidad de tener alta vulnerabilidad familiar. 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Ej.: Familia extensa, vecinos, amigos, compañeros de trabajo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporcionan recursos directamente o ayudan a negociar con otros sistemas. Ej.: Organizaciones o instituciones cuyo fin es promover intereses de los miembros, como juntas de vecinos, sindicatos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todas las actividades voluntarias, públicas o privadas de las que participan. Ej.: Escuela, centro de salud, iglesia, programa de seguridad social. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de redes familiares (Ref. 4)" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo de problemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ejemplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Físicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedades crónicas, consumo de sustancias, obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos ansiosos, anímicos, retrasos del desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adulto mayor vulnerable, cesantía, ausentismo escolar, fin de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759902.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Problemas específicos donde aplicar consejería familiar (Ref. 14)" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Premisas básicas del enfoque centrado en la solución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El cambio es constante, inevitable y contagioso, debemos como equipo ser facilitadores, ayudando a identificar, elaborar y reforzar este proceso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes son “expertos” de sus vidas y por tanto, nuestra misión es apoyar y ampliar esta expertiz. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las familias tienen recursos, habilidades y fortalezas que permiten impulsar cambios, además de generar un clima de optimismo y esperanza. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las excepciones al problema, entendidas como periodos en que el conflicto o problema no ocurre, muchas veces son parte de la construcción de soluciones, por lo que se debe profundizar y explorar en ellas de forma detallada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La información extensa y detallada sobre el problema, rara vez es necesaria para alcanzar el cambio, por tanto, no debemos centrar los relatos en este. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759901.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Premisas básicas del enfoque centrado en la solución (Ref. 17)" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tipo de pregunta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Ejemplo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preguntas milagro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Le voy a hacer una pregunta que quizás es diferente a las que está acostumbrado y que va a requerir un poco de imaginación. Supongamos que esta noche, se va a casa y mientras duerme, ocurre un milagro. El milagro, es que el problema que le trajo hasta aquí, ya está resuelto. Pero como está dormido, aún no lo sabe. Cuando despierte en la mañana, ¿qué será lo primero que notará, que le permitirá descubrir que sucedió el milagro? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preguntas excepción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hay momentos en que el problema no sucede o es menos grave. Cuénteme sobre esos tiempos, ¿cómo logran que esto suceda? ¿qué hay de diferente en estos momentos? ¿qué debieran hacer para que eso vuelva a suceder? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preguntas enfrentamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entiendo que es una situación difícil, ¿cómo lo hace para ir a trabajar o para venir hoy a la consulta? ¿cómo evita que las cosas empeoren? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preguntas escala de avance \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En una escala del 1 al 10, donde 1 significa el momento en que peor han estado las cosas que le han traído acá hoy y 10 significa que el problema está resuelto, ¿dónde ubica las cosas ahora?Este mismo formato de pregunta puede utilizarse para medir el progreso o la confianza en que el problema pueda solucionarse.Además, a partir del número en la escala elegido, se puede profundizar en los recursos, a través de otra pregunta derivada, como por ej.: ¿por qué cree que está en nivel 3, y no en 1?También permite buscar soluciones, a través de otra pregunta, como por ej.: ¿qué deberían hacer como familia para alcanzar el nivel 4? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de preguntas para aplicar el enfoque centrado en la solución (Ref. 17)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Orientaciones para la implementación del modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Practical tools for the development of ambulatory medicine

Javiera Canessaa,

Autor para correspondencia

jcanessa@miuandes.cl

Autor para correspondencia.

, Andrés Glasinovicb, Claudia Nuñezc

a Médico Familiar, Departamento de Medicina Familiar y APS, Escuela de Medicina Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

b Médico Familiar, Departamento de Medicina Interna Clínica Las Condes, Profesor asistente, Departamento de Medicina Familiar y APS, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

c Alumna de medicina, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

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familiares&#44; emocionales&#44; sociales&#44; espirituales&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por esto que&#44; el objetivo de este art&#237;culo es dar a conocer&#44; de forma general e introductoria&#44; algunas de las principales herramientas pr&#225;cticas&#44; que permiten evaluar y tratar de forma integral a los pacientes en un contexto ambulatorio&#44; potenciando los recursos de los usuarios y sus familias&#44; y logrando mejores resultados en salud&#44; tales como una mayor satisfacci&#243;n usuaria y automanejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; menores tasas de derivaci&#243;n y solicitud de ex&#225;menes de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y un mayor nivel de control de diversas enfermedades prevalentes en APS&#44; como el asma en ni&#241;os y ni&#241;as&#44; abuso de alcohol y drogas&#44; diabetes mellitus e hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfoque centrado en la persona</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este enfoque&#44; a diferencia del modelo biom&#233;dico basado en la enfermedad&#44; busca comprender a la persona como un ser biol&#243;gico&#44; psicol&#243;gico&#44; espiritual y social&#46; Su hip&#243;tesis central es que cada persona posee los medios y recursos para su autocomprensi&#243;n y la toma de decisiones en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y por lo mismo&#44; es fundamental conocer y considerar las necesidades espec&#237;ficas&#44; transmitir la informaci&#243;n y apoyo requerido&#44; empoderando a los usuarios en la corresponsabilidad del cuidado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado que la aplicaci&#243;n de este enfoque mejora la satisfacci&#243;n de los pacientes y del equipo de salud&#44; la adherencia a tratamientos&#44; disminuye la utilizaci&#243;n de recursos y no requiere m&#225;s tiempo para su ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo aplicar este enfoque&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#46;- Explorar la salud&#44; enfermedad y dolencia&#58; profundizar con la persona y su familia&#44; la definici&#243;n que tienen del concepto salud o bienestar&#44; la enfermedad que padecen&#44; con sus signos&#44; s&#237;ntomas y ex&#225;menes&#46; Preguntar por la dolencia&#44; entendida como la interpretaci&#243;n que la persona le da a la enfermedad que padece y su experiencia con &#233;sta&#46; Conocer los sentimientos que le produce el problema&#44; las ideas o informaci&#243;n que tiene respecto a &#233;ste&#44; c&#243;mo le afecta en su salud y cu&#225;les son sus expectativas&#44; tanto personales&#44; como con el equipo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#46;- Comprender a la persona de forma integral&#58; para abordar al paciente desde distintas aristas&#44; se debe averiguar&#44; en primer lugar&#44; sobre su desarrollo individual y espiritual&#46; En segundo lugar&#44; sobre la estructura y funcionamiento familiar&#46; Recordar que una enfermedad puede romper el equilibrio de una familia y por lo mismo&#44; es importante evaluar c&#243;mo est&#225;n enfrentando el problema actual&#46; En tercer lugar&#44; explorar el contexto que lo rodea&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> aparecen algunos elementos a evaluar en cada una de estas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#46;- Encontrar un terreno o proyecto com&#250;n&#58; lograr acuerdos entre el paciente y el profesional&#44; a trav&#233;s del di&#225;logo&#46; Para esto&#44; debemos definir el problema&#44; establecer en conjunto las metas y prioridades y&#44; por &#250;ltimo&#44; los roles de cada participante&#44; incluido el del equipo de salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#46;- Mejorar la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#58; requiere la responsabilidad de todos los involucrados&#44; ya que el proceso y plan de cuidado es compartido entre el profesional y el paciente&#46; Se debe generar una alianza de trabajo&#44; basada en la confianza&#44; respeto y empat&#237;a&#46; Cada relaci&#243;n requerir&#225; estrategias diferentes&#44; seg&#250;n el paciente&#44; por lo que se deben reconocer las necesidades espec&#237;ficas de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#44; se resumen los cuatro componentes a desarrollar&#44; para aplicar el enfoque centrado en la persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Instrumentos de evaluaci&#243;n familiar y redes de apoyo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia tiene un rol fundamental&#44; no solo en el desarrollo&#44; sino tambi&#233;n en el control de diversas enfermedades&#46; Es a nivel familiar&#44; donde se desarrollan factores de riesgo&#44; creencias y conductas&#44; asociadas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por otro lado&#44; una enfermedad&#44; no solo afecta al que la padece&#44; sino tambi&#233;n al funcionamiento global de esa familia y a cada uno de sus miembros&#46; Es por esto&#44; que un buen funcionamiento familiar y niveles altos de apoyo social&#44; se ha asociado a mejores niveles de compensaci&#243;n de m&#250;ltiples patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; como la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o la hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; altamente prevalentes en nuestro pa&#237;s y el mundo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos instrumentos que permiten estimar las caracter&#237;sticas del sistema familiar&#46; A continuaci&#243;n&#44; se revisar&#225;n tres herramientas de evaluaci&#243;n&#44; &#250;tiles en el contexto ambulatorio&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">a&#46;- Genograma</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un instrumento simple y eficiente&#44; para conocer la estructura familiar y sus relaciones&#46; Su formato es el de un &#225;rbol familiar&#44; que contiene informaci&#243;n respecto a los miembros de una familia y c&#243;mo interact&#250;an entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Esto permite tener una mirada global en una imagen&#44; identificando a los familiares que viven junto al caso &#237;ndice &#40;paciente por el cual se inicia la evaluaci&#243;n&#41;&#44; visualizar las principales condiciones de riesgo de los individuos&#44; hacer un an&#225;lisis horizontal&#44; a trav&#233;s del contexto familiar actual y tambi&#233;n vertical&#44; a trav&#233;s de las generaciones y la evoluci&#243;n en el tiempo&#44; clarificando patrones transgeneracionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que el uso del genograma mejora la detecci&#243;n de la estructura familiar&#44; las relaciones familiares&#44; eventos vitales estresantes&#44; problemas de salud y pacientes con alto riesgo de desarrollar trastornos ansiosos o del &#225;nimo&#44; al compararlo con profesionales que no utilizan esta herramienta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;C&#243;mo elaborarlo&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se debe recoger la informaci&#243;n de forma respetuosa&#44; en un proceso evaluativo con uno o m&#225;s miembros de la familia&#44; junto al profesional de salud&#46; Es m&#225;s confiable si participan m&#225;s integrantes&#44; debido a que recoge distintas perspectivas&#44; pero requiere de m&#225;s destreza por parte del profesional&#44; para manejar simult&#225;neamente diversas visiones&#46; El tiempo que demora es variable&#44; desde 15 minutos a varias horas&#44; dependiendo de los participantes y las din&#225;micas familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede realizar de forma manual en un papel&#44; o utilizar alg&#250;n programa computacional&#44; como el &#8220;Genopro&#8221;&#44; lo que facilita la construcci&#243;n&#44; resguardo y actualizaci&#243;n del genograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para iniciar la construcci&#243;n del &#225;rbol familiar&#44; se deben seguir los siguientes pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trazar la estructura familiar&#58; descripci&#243;n gr&#225;fica de la uni&#243;n legal o biol&#243;gica de los distintos miembros&#44; por al menos 3 generaciones&#44; construido a partir de figuras &#40;que representan personas&#41; y l&#237;neas &#40;que describen las relaciones entre ellas&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; categorizar el caso &#237;ndice y con qu&#233; integrantes de la familia vive &#40;hogar com&#250;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar informaci&#243;n familiar&#58; incluye datos demogr&#225;ficos relevantes &#40;edades&#44; fechas de nacimiento y muerte&#44; causas de fallecimientos&#44; ocupaciones&#44; origen &#233;tnico o religioso&#41;&#44; de funcionamiento m&#233;dico o social &#40;enfermedades relevantes&#44; logros destacables&#41; y sucesos familiares cr&#237;ticos &#40;migraciones&#44; cambio de relaciones&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descripci&#243;n de relaciones familiares&#58; est&#225;n basadas en la informaci&#243;n que los mismos integrantes han dado&#46; Para graficarlas se utilizan distintos tipos de l&#237;neas que simbolizan los diferentes tipos de relaciones entre los miembros&#46; Estas pueden ir cambiando con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se puede observar la simbolog&#237;a b&#225;sica del genograma y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a> un ejemplo de genograma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">b&#46;- Ecomapa o Mapa ecol&#243;gico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una herramienta donde se grafican las redes de apoyo de una familia y&#44; por tanto&#44; es de gran utilidad para evaluar y dise&#241;ar intervenciones familiares&#44; que mejoren su funcionamiento y competencias&#44; a trav&#233;s de los sistemas relevantes con los que interact&#250;a&#46; Permite adem&#225;s identificar posibles motivos de estr&#233;s y recursos disponibles a movilizar en tiempos de crisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia consistente que vincula el escaso apoyo social percibido con peores outcomes en salud&#44; tales como mayor morbimortalidad cardiovascular y problemas de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es por esto que utilizar una estrategia sencilla como el ecomapa&#44; que visibiliza las redes disponibles y faltantes&#44; permite dise&#241;ar estrategias de fortalecimiento de apoyo social y de esta manera&#44; contribuir a mejorar resultados en salud&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;C&#243;mo elaborarlo&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer inicialmente las redes con que cuenta la familia&#44; a trav&#233;s de un proceso de elaboraci&#243;n en conjunto con sus miembros&#46; En el centro del gr&#225;fico se dibuja un c&#237;rculo y al interior de este el genograma de la familia &#40;los que viven juntos&#41;&#46; Alrededor de este se dibujan diversos c&#237;rculos&#44; que corresponden a los distintos sistemas con que la familia se vincula&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se agrupan algunas redes importantes de indagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego&#44; a trav&#233;s de l&#237;neas&#44; se une a la familia con cada uno de estos sistemas&#46; Dependiendo de la calidad y profundidad del v&#237;nculo&#44; se utilizan distintos tipos de l&#237;neas y seg&#250;n el flujo de recursos y la naturaleza del intercambio&#44; se instalan puntas de flechas que grafican desde donde parte y hacia d&#243;nde se dirige&#46; Si el v&#237;nculo es diferente para cada integrante de la familia&#44; se pueden utilizar l&#237;neas individuales&#44; para cada relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a> se observan los distintos tipos de l&#237;neas y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a> un ejemplo de ecomapa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez dibujado el ecomapa&#44; es importante discutir junto a la familia&#44; c&#243;mo este contexto ecol&#243;gico est&#225; respondiendo a las necesidades que tienen como familia&#46; Lo ideal es que las redes ayuden a satisfacer y garantizar una adecuada nutrici&#243;n&#44; salud&#44; vivienda&#44; seguridad&#44; educaci&#243;n&#44; autonom&#237;a&#44; espiritualidad&#44; comunicaci&#243;n&#44; entre otros&#46; En el caso contrario&#44; es importante que ayudemos a generar nuevos v&#237;nculos&#44; que pudieran responder a estas necesidades y que la familia desconozca&#46; De esta manera&#44; la familia se vuelve gestora de cambios&#44; modificando o creando nuevos sistemas&#44; que les permitan afrontar de mejor forma los desaf&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">c&#46;- SALUFAM</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este instrumento de tamizaje&#44; desarrollado y utilizado ampliamente en la APS en Chile&#44; permite medir la vulnerabilidad familiar en salud&#44; es decir&#44; establecer cu&#225;n protectoras son las interacciones que la familia posee entre sus miembros y con su entorno&#44; para prevenir descompensaciones de patolog&#237;as cr&#243;nicas prevalentes en APS&#44; tales como asma o diabetes mellitus&#46; En este sentido&#44; se ha observado que un puntaje de alta vulnerabilidad en este instrumento&#44; se asocia con un 83&#37; de incremento en el riesgo de presentar descompensaci&#243;n de las condiciones cl&#237;nicas existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">&#191;C&#243;mo realizarlo&#63;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario es autoaplicado y debe ser respondido por cualquier miembro adulto de la familia&#44; preferiblemente&#44; por aquella persona responsable del cuidado de esta&#46; Se considera grupo familiar a las personas que viven con la persona que responde la encuesta&#44; o si vive solo&#44; a aquellas personas que lo rodean&#44; que son importantes para &#233;l y lo ayudan a tomar decisiones&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben explicar las instrucciones previamente&#44; para favorecer el entendimiento y razones de la evaluaci&#243;n&#58; la idea es conocer c&#243;mo es su familia&#44; c&#243;mo enfrentan las distintas situaciones de vida&#44; c&#243;mo se relacionan entre los miembros y con su entorno&#46; Para completar el cuestionario se requieren aproximadamente 5 minutos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consta de 13 &#237;tems agrupados en dos dimensiones&#58; Acuerdo &#40;8 &#237;tems&#41; y Apoyo &#40;5 &#237;tems&#41;&#44; con puntajes asignados seg&#250;n respuesta&#44; que va de 0 punto&#44; si no saben la respuesta&#44; a 5 puntos&#44; si la respuesta es siempre&#46; En caso de no saber la respuesta&#44; se debe explicar el &#237;tem y motivar una clasificaci&#243;n&#46; Para obtener la clasificaci&#243;n de vulnerabilidad familiar&#44; se suman los puntajes de los 13 &#237;tems y se obtiene el promedio de puntos&#46; Puntajes iguales o inferiores a 3&#44;7&#44; indican una elevada probabilidad de tener un alto nivel de vulnerabilidad familiar en salud y por tanto&#44; la necesidad posterior de generar intervenciones&#44; como las mencionadas a continuaci&#243;n&#44; y as&#237; lograr un mejor funcionamiento y resultados en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a> se adjunta el instrumento de valoraci&#243;n SALUFAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Herramientas de intervenci&#243;n familiar</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que intervenciones familiares pueden reducir las tasas de consulta a los servicios de urgencias&#44; el riesgo cardiovascular y mejorar el nivel de control de pacientes con diabetes mellitus&#44; si se comparan con intervenciones individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237; como&#44; una vez analizada la estructura&#44; redes de apoyo y vulnerabilidad familiar&#44; con los instrumentos antes mencionados&#44; se tendr&#225; mayor claridad respecto a los recursos que poseen y tambi&#233;n&#44; los aspectos que deben fortalecer&#46; Para poder enfrentar este desaf&#237;o y dise&#241;ar intervenciones que se ajusten a la realidad de la familia&#44; se describir&#225;n dos estrategias centradas en la persona&#58;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">a&#46;- Consejer&#237;a familiar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como &#8220;la interacci&#243;n de uno o m&#225;s miembros del equipo de salud&#44; con uno o m&#225;s integrantes de la familia&#44; con la intenci&#243;n de apoyarlos en el desarrollo de sus habilidades y destrezas&#44; para que asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado de los integrantes de la familia&#44; del grupo como tal y del suyo propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#8221;</span>&#46; Es entonces un espacio que busca promover la salud y participaci&#243;n de la familia&#44; para dise&#241;ar un plan de trabajo que responda a las necesidades espec&#237;ficas de esta y ayudarles a modificar conductas&#44; que puedan ser da&#241;inas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se mencionan algunas condiciones espec&#237;ficas de pacientes&#44; donde es especialmente &#250;til aplicar esta intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se debe evitar en familias conflictivas o con altos niveles de violencia&#44; donde pudiese ser un riesgo para los que participan&#44; o cuando existe alto riesgo de conflicto familiar e involucrar a otros integrantes pudiese no ser productivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;C&#243;mo preparar el escenario&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n de contacto familiar&#58; Es fundamental elegir a la persona adecuada&#44; ya que de esto depender&#225; el &#233;xito de los encuentros&#46; Generalmente es el paciente&#44; a excepci&#243;n de personas adultas mayores o incapacitadas&#44; donde se elige a la persona que tiene un rol de colaboraci&#243;n en el cuidado de su salud&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agenda&#58; Definir junto al paciente&#44; qu&#233; temas u objetivos se discutir&#225;n y cu&#225;les son confidenciales&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n de participantes&#58; El profesional debe ayudar al paciente o contacto familiar a elegir los integrantes de su familia que participar&#225;n&#44; intentando lograr un grupo balanceado y considerando la pertinencia de ciertos miembros&#44; como ni&#241;os&#44; seg&#250;n la materia a tratar&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Invitaci&#243;n&#58; Definir la forma en que el paciente convocar&#225; a los integrantes&#46; En caso de que desee que los profesionales realicen la invitaci&#243;n&#44; ayudar en esto&#46; Debe ser clara&#44; pero no amenazante&#44; enfatizando los motivos y beneficios del encuentro&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de antecedentes&#58; Buscar en ficha cl&#237;nica datos relevantes de los miembros de la familia&#44; revisar o realizar herramientas diagn&#243;sticas previamente mencionadas &#40;Genograma&#44; Ecomapa&#44; SALUFAM&#41;&#44; desarrollar hip&#243;tesis y objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;C&#243;mo realizarla&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;- Presentaci&#243;n y v&#237;nculo&#58; presentarse el o los profesionales de salud&#44; junto a los principales objetivos del encuentro&#46; Dar espacio para que cada integrante familiar se presente&#46; Se aconseja crear un ambiente de confianza&#44; confortable y acogedor&#46; Los primeros minutos tienen gran influencia en el desarrollo positivo del encuentro&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;- Clarificar agenda&#58; a partir del objetivo principal explicado anteriormente&#44; averiguar si todos los miembros est&#225;n de acuerdo con el tema a trabajar o les gustar&#237;a agregar otro&#46; En caso de que aparezcan m&#250;ltiples problemas&#44; se priorizan para la sesi&#243;n los m&#225;s relevantes&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46;- Discusi&#243;n de tema-problema&#58; evaluar la visi&#243;n que tienen los distintos participantes&#44; poniendo &#233;nfasis en los patrones de interacci&#243;n que se generan&#46; Evaluar eventos recientes relacionados al problema&#44; c&#243;mo los han enfrentado&#44; qu&#233; cosas les han funcionado o debieran hacer distinto&#46; Ac&#225; se pueden incorporar elementos de la siguiente herramienta a profundizar&#44; el enfoque estrat&#233;gico breve&#46; Evitar dedicar mucho tiempo del encuentro en desarrollar el problema y generar coalici&#243;n con el paciente contra la familia o vice y versa&#46; Facilitar la discusi&#243;n de todos los presentes&#44; transmitir la informaci&#243;n m&#233;dica asociada al tema y favorecer la toma de acci&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46;- Identificar recursos y&#47;o redes&#58; preguntarle a cada uno de los miembros respecto a las redes o recursos con los que cuentan&#44; para enfrentar el problema&#46; En caso de no visibilizar&#44; ayudar a reconocerlos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46;- Plan&#58; apoyar en la generaci&#243;n de metas realistas y apropiadas al contexto&#46; Es importante que el plan nazca de los miembros de la familia&#44; a partir de lo que se convers&#243; durante la sesi&#243;n&#58; &#191;Qu&#233; creen que puede ayudarles a solucionar o mejorar esto que les est&#225; pasando&#63; Puede ser &#250;til la asignaci&#243;n de tareas m&#225;s concretas individuales y que estas sean anotadas en un papel&#44; para tener claridad de los desaf&#237;os futuros&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se deben realizar las derivaciones que correspondan y entregar la informaci&#243;n que requieran para movilizar recursos y redes&#44; que pudiesen ayudar&#46; Adem&#225;s&#44; realizar un peque&#241;o resumen&#44; centrado en los aspectos positivos de la sesi&#243;n y en los desaf&#237;os y compromisos establecidos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46;- Despedida y seguimiento&#58; agradecer participaci&#243;n y despedirse de cada uno de los miembros&#46; Registrar en ficha los aspectos m&#225;s relevantes discutidos&#44; actualizar genograma&#44; revisar hip&#243;tesis y generar un plan de seguimiento&#44; telef&#243;nico o presencial&#46; Agendar hora de pr&#243;xima sesi&#243;n si corresponde&#46; El n&#250;mero de encuentros depender&#225; de los logros y necesidades de cada familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">b&#46;- Enfoque estrat&#233;gico breve o centrado en la soluci&#243;n&#58;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un modelo de intervenci&#243;n familiar o individual&#44; basado en la resoluci&#243;n de problemas&#44; a partir de la b&#250;squeda directa de soluciones&#46; Es decir&#44; el desarrollo o caracterizaci&#243;n del problema no es el elemento central de la consulta&#44; sino que el foco est&#225; puesto en los recursos y metas&#44; para ir ayudando al paciente y su familia a resolver un conflicto o dificultad&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han demostrado que este enfoque es efectivo como tratamiento para una amplia variedad de s&#237;ntomas conductuales y psicol&#243;gicos y que requiere menos cantidad de sesiones que otros tipos de terapias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;C&#243;mo realizarlo&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera etapa de preparaci&#243;n y presentaci&#243;n&#44; es similar a la consejer&#237;a familiar&#44; antes mencionada&#46; Posteriormente&#44; se debe clarificar la agenda u objetivo de la sesi&#243;n&#44; identificando brevemente la visi&#243;n individual que tiene cada uno de los miembros&#44; en torno al problema a resolver&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el equipo de salud mantenga una actitud emp&#225;tica y cercana&#44; ya que permite crear una atm&#243;sfera de confianza y relaci&#243;n adecuada&#44; con encuentros din&#225;micos y participativos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> se observan algunas premisas b&#225;sicas&#44; que nos servir&#225;n para comprender y poner en pr&#225;ctica este enfoque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificado el problema&#44; se utilizan diversas t&#233;cnicas para ayudar a la familia a encontrar una soluci&#243;n&#46; Estas se pueden combinar o utilizar de forma aislada&#44; dependiendo del tiempo disponible y los objetivos definidos en cada sesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Qu&#233; t&#233;cnicas podemos utilizar&#63;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;- Preguntas milagro&#58; permiten que se visualicen con el problema resuelto&#44; por lo que son buenas para iniciar la conversaci&#243;n&#44; ya que crean la motivaci&#243;n necesaria para alcanzar metas y adem&#225;s ayudan al profesional a lograr objetivos concretos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;- Preguntas excepci&#243;n&#58; est&#225;n destinadas a descubrir los &#233;xitos y fortalezas&#44; al presumir que siempre hay momentos donde el problema identificado es menos intenso o est&#225; 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son simples y tienen mucho alcance en la construcci&#243;n de las tareas&#44; ya que empoderan a los pacientes&#44; validan los progresos y enfatizan recursos y habilidades&#46; Un ejemplo ser&#237;a se&#241;alar aquellos elementos que contribuyen al avance&#44; como tambi&#233;n las cualidades&#44; relaciones y valores que se observan&#44; procurando incluir a todos los miembros&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46;- Tareas&#58; seg&#250;n lo observado en la consulta&#44; es el tipo de tarea a realizar&#46; En pacientes que tienen problemas m&#225;s espec&#237;ficos o que se encuentran abiertos al cambio&#44; es favorable centrarse en los momentos de excepci&#243;n&#58; qu&#233; deben hacer para que los &#8220;peque&#241;os milagros&#8221; sean cada vez m&#225;s frecuentes&#46; En aquellos que a&#250;n no reconocen el problema&#44; se puede citar a la segunda sesi&#243;n&#44; habiendo reflexionado en torno a esto&#46; Una herramienta &#250;til es que cada miembro de la familia escriba sus compromisos en un papel&#44; para conversar en la siguiente sesi&#243;n acerca de los desaf&#237;os propuestos y seguir avanzando hacia un mejor funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#250;ltimo tiempo&#44; la medicina ha ido cambiando el foco de la atenci&#243;n desde la enfermedad&#44; hacia la persona&#46; La evidencia actual ha demostrado que un enfoque centrado en el usuario e integral&#44; junto a niveles altos de apoyo y acuerdo familiar&#44; permiten obtener mejores resultados en salud y menor utilizaci&#243;n de recursos&#44; adem&#225;s de pacientes m&#225;s empoderados en su cuidado y m&#225;s satisfechos con la atenci&#243;n recibida&#46; Es por esto que en este art&#237;culo les presentamos algunas herramientas efectivas&#44; 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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gustos&#44; valores&#44; creencias&#44; personalidad y car&#225;cter&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con qui&#233;n vive&#44; estado civil&#44; relaciones&#44; incluyendo redes de apoyo&#44; recursos&#44; nivel de funcionamiento y vulnerabilidad familiar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estado financiero&#44; educaci&#243;n&#44; trabajo&#44; hobbies&#44; sistema de salud&#44; geograf&#237;a&#44; entre otros&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de red familiar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n y ejemplos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informales o Naturales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entregan apoyo emocional&#44; informaci&#243;n o recursos concretos&#46; Ej&#46;&#58; Familia extensa&#44; vecinos&#44; amigos&#44; compa&#241;eros de trabajo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proporcionan recursos directamente o ayudan a negociar con otros sistemas&#46; Ej&#46;&#58; Organizaciones o instituciones cuyo fin es promover intereses de los miembros&#44; como juntas de vecinos&#44; sindicatos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Todas las actividades voluntarias&#44; p&#250;blicas o privadas de las que participan&#46; Ej&#46;&#58; Escuela&#44; centro de salud&#44; iglesia&#44; programa de seguridad social&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades cr&#243;nicas&#44; consumo de sustancias&#44; obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastornos ansiosos&#44; an&#237;micos&#44; retrasos del desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adulto mayor vulnerable&#44; cesant&#237;a&#44; ausentismo escolar&#44; fin de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Premisas b&#225;sicas del enfoque centrado en la soluci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">El cambio es constante&#44; inevitable y contagioso&#44; debemos como equipo ser facilitadores&#44; ayudando a identificar&#44; elaborar y reforzar este proceso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes son &#8220;expertos&#8221; de sus vidas y por tanto&#44; nuestra misi&#243;n es apoyar y ampliar esta expertiz&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las familias tienen recursos&#44; habilidades y fortalezas que permiten impulsar cambios&#44; adem&#225;s de generar un clima de optimismo y esperanza&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las excepciones al problema&#44; entendidas como periodos en que el conflicto o problema no ocurre&#44; muchas veces son parte de la construcci&#243;n de soluciones&#44; por lo que se debe profundizar y explorar en ellas de forma detallada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La informaci&#243;n extensa y detallada sobre el problema&#44; rara vez es necesaria para alcanzar el cambio&#44; por tanto&#44; no debemos centrar los relatos en este&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas milagro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Le voy a hacer una pregunta que quiz&#225;s es diferente a las que est&#225; acostumbrado y que va a requerir un poco de imaginaci&#243;n&#46; Supongamos que esta noche&#44; se va a casa y mientras duerme&#44; ocurre un milagro&#46; El milagro&#44; es que el problema que le trajo hasta aqu&#237;&#44; ya est&#225; resuelto&#46; Pero como est&#225; dormido&#44; a&#250;n no lo sabe&#46; Cuando despierte en la ma&#241;ana&#44; &#191;qu&#233; ser&#225; lo primero que notar&#225;&#44; que le permitir&#225; des<span class="elsevierStyleBold">cubrir que sucedi&#243; el milagro&#63;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Preguntas excepci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hay momentos en que el problema no sucede o es menos grave&#46; Cu&#233;nteme sobre esos tiempos&#44; &#191;c&#243;mo logran que esto suceda&#63; &#191;qu&#233; hay de diferente en estos momentos&#63; &#191;qu&#233; debieran hacer para que eso vuelva a suceder&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entiendo que es una situaci&#243;n dif&#237;cil&#44; &#191;c&#243;mo lo hace para ir a trabajar o para venir hoy a la consulta&#63; &#191;c&#243;mo evita que las cosas empeoren&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En una escala del 1 al 10&#44; donde 1 significa el momento en que peor han estado las cosas que le han tra&#237;do ac&#225; hoy y 10 significa que el problema est&#225; resuelto&#44; &#191;d&#243;nde ubica las cosas ahora&#63;Este mismo formato de pregunta puede utilizarse para medir el progreso o la confianza en que el problema pueda solucionarse&#46;Adem&#225;s&#44; a partir del n&#250;mero en la escala elegido&#44; se puede profundizar en los recursos&#44; a trav&#233;s de otra pregunta derivada&#44; como por ej&#46;&#58; &#191;por qu&#233; cree que est&#225; en nivel 3&#44; y no en 1&#63;Tambi&#233;n permite buscar soluciones&#44; a trav&#233;s de otra pregunta&#44; como por ej&#46;&#58; &#191;qu&#233; deber&#237;an hacer como familia para alcanzar el nivel 4&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2021.04.004

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	272	21	293
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2024 Marzo	179	17	196
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2022 Octubre	321	25	346
2022 Septiembre	213	40	253
2022 Agosto	188	33	221
2022 Julio	154	26	180
2022 Junio	128	27	155
2022 Mayo	111	15	126
2022 Abril	96	24	120
2022 Marzo	80	21	101
2022 Febrero	49	10	59
2022 Enero	61	19	80
2021 Diciembre	19	27	46
2021 Noviembre	24	19	43
2021 Octubre	22	29	51
2021 Septiembre	44	24	68
2021 Agosto	45	29	74
2021 Julio	45	21	66

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