Enfrentamiento del paciente con poliartralgias y poliartritis

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En este escrito se dan algunas nociones de diferenciación del origen del dolor músculo esquelético y líneas generales de algunas de las patologías reumatológicas más frecuentes.El dolor musculoesquelético es un síntoma frecuente en la población general y motivo de consulta habitual en la práctica de la medicina. En la última Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile por el Ministerio de Salud se midió la prevalencia de síntomas músculoesqueléticos de origen no traumático en la población, logrando inferir que el 37% de personas mayores de 15 años ha presentado síntomas en los últimos 7 días, siendo significativamente mayor en mujeres y a mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En un estudio realizado en un consultorio de Atención Primaria en la Región Metropolitana, 20% de las consultas son por patologías reumatológicas, siendo la artrosis, reumatismos de partes blandas y el lumbago los diagnósticos más frecuentes. En Chile, las enfermedades musculoesqueléticas no traumáticas son la segunda causa de ausentismo laboral según una revisión realizada por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) entre los años 1998 y 1999, siendo la principal causa el lumbago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El objetivo de la evaluación de un paciente con dolor articular es lograr identificar precozmente enfermedades graves, con compromiso de órganos vitales, y patologías de mal pronóstico que pueden posteriormente afectar la calidad de vida del paciente.Lo principal es realizar una historia y examen físico completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.¿Qué se debe considerar en la historia?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Género y edad del paciente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Antecedentes personales (enfermedades articulares o febriles crónicas en la niñez que sugieran artritis idiopática juvenil)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Antecedentes familiares (enfermedades autoinmunes o articulares, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis, fibromialgia)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Forma de inicio del cuadro: agudo, insidioso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Tiempo de evolución de los síntomas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Agudo: <6 semanas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Crónico: >6 semanas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Patrón de compromiso articular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Aditivo, migratorio, intermitente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Compromiso axial y/o periférico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Síntomas acompañantes</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Compromiso del estado general, fiebre, sudoración nocturna, baja de peso, síntomas respiratorios (tos, disnea, síntomas pleurales), gastrointestinales (dolor abdominal, reflujo gastroesofáfico, diarrea crónica o intermitente), genitourinarios (uretritis, cervicitis), cutáneos (alopecia, rash, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud, psoriasis, petequias o lesiones purpúricas, úlceras), oculares (sequedad, ojo rojo), mucosas (sequedad oral, úlceras), etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li></ul></li></ul>Para iniciar la evaluación de un paciente con dolor, lo primero es determinar su ubicación, solicitando al paciente que muestre dónde se localiza, ya que así se puede identificar el origen muscular, articular o tendinoso, y porque muchas veces lo que el paciente describe no es lo que muestra (el paciente puede referir dolor de cadera, cuando en realidad el dolor es lumbar o de zona glútea lateral). Luego se debe evaluar qué tipo de dolor presenta de acuerdo a sus características, definiendo si el dolor es de origen neurológico, musculoesquelético, o es un dolor referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El dolor neurológico se caracteriza por tener sensación quemante, con disestesias o parestesias, constante, más intenso en las noches, sin relación con los movimientos. Con el examen físico se debe determinar si el dolor sigue un dermatoma o una región corporal definida.Si el dolor es musculoesquelético se debe diferenciar si es de origen articular o periarticular. Hay elementos en el examen físico que ayudan:Periarticular: dolor a la movilidad activa (el paciente realiza el movimiento) pero no a la movilización pasiva (el examinador realiza el movimiento). Son ocasionados por patologías musculares, tendinosas y bursas periarticulares.Articular: dolor con movilidad activa y pasiva.El dolor articular lo podemos clasificar de distintas maneras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Qué buscar en el examen físico?El examen físico debe ser completo, buscando alteraciones cutáneas (rash, placas psoriáticas, alteraciones ungueales, úlceras, lesiones vasculíticas), oculares, mucosas (úlceras), signología pulmonar (crépitos, sibilancias, derrame pleural), cardiológico (soplos, frotes pericárdicos), dolor abdominal, visceromegalia, alteraciones musculares o neurológicas, ausencia de pulsos distales, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.¿Qué exámenes de laboratorio pueden ayudar en la evaluación inicial?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Hemograma</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-VHS – PCR</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Pruebas hepáticas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Función renal y examen de orina completa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Función tiroidea: TSH y T4 libre</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Metabolismo óseo: calcemia, fosfemia, niveles plasmáticos de vitamina D, paratohormona</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Enzimas musculares (CK total)</li></ul>¿Cuáles son las causas más frecuentes de poliartralgias y poliartritis?Se pueden clasificar de muchas maneras. En la práctica clínica es bueno ordenarlas según si hay artralgias o artritis y si son agudas o crónicas. (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">Tablas 2 y 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>. Hay muchas otras causas, pero son menos frecuentes y escapan el objetivo de este escrito.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>A continuación se hará una breve descripción de alguna de estas patologías con los puntos más relevantes a considerar.Artralgias virales: es muy frecuente la presencia de poliartralgias relacionadas a infecciones virales comunes, las cuales son autolimitadas y de corta duración. La presencia de poliartritis se observa de manera más evidente frente a infecciones por virus Hepatitis B y C, Parvovirus B19, rubéola, influenza, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y Sars-CoV-2. Otros virus pueden presentarse en viajeros, por infecciones transmitidas por mosquitos como Chikungunya. Predomina en pacientes jóvenes o edad media. En general son de inicio agudo, con compromiso poliarticular periférico simétrico, acompañado de fiebre o rash cutáneo. En el laboratorio puede haber alteraciones hematológicas o hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>.Infección por gonococo (Neisseria gonorrhoeae): es poco frecuente, pero es importante tenerla presente. Se presenta mayoritariamente en jóvenes siendo una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. La infección por gonococo puede manifestarse como artritis séptica monoarticular o como infección diseminada y bacteremia, provocando fiebre, poliartralgias de predominio en extremidades inferiores, tenosinovitis y lesiones cutáneas (máculas, pápulas, pústulas). El tratamiento requiere de uso de antibióticos y el estudio de otras enfermedades de transmisión sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Fibromialgia: dolor musculoesquelético generalizado, que a menudo empeora con el frío y la humedad, asociado a fatiga y sueño no reparador. Predomina en mujeres, con mayor frecuencia entre los 25 y 55 años. Es crónico (más de tres meses para realizar el diagnóstico), fluctuante, de intensidad variable. No hay daño ni inflamación en el examen físico, ni en las exploraciones complementarias. Se puede acompañar de numerosos síntomas: fatiga, síntomas neurológicos, alteraciones cognitivas, del ánimo y del sueño, síntomas gastrointestinales y urinarios. Se puede asociar a otros síndromes somáticos funcionales: fatiga crónica, trastorno digestivo funcional, alteraciones témporo mandibulares, cefalea tensional o migraña, cistitis intersticial. Para hacer el diagnóstico se deben excluir otras causas que expliquen el dolor, con un completo examen físico junto con exámenes de laboratorio general. Según los criterios actuales, para hacer el diagnóstico no se requiere tener dolor en los puntos gatillo clásicamente descritos, sino la presencia de áreas dolorosas asociado a otros síntomas acompañantes: fatiga, sueño no reparador y alteraciones cognitivas. El manejo es multidisciplinario, con énfasis en educación del paciente, ejercicio con programas de entrenamiento progresivo aeróbico de bajo impacto, mejorar trastorno del sueño siendo primordial la higiene del sueño y el tratamiento de la roncopatía y/o apnea del sueño, terapia psicológica y, si es necesario, terapia farmacológica. El pronóstico es bueno, ya que no es una enfermedad progresiva y no causa invalidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.Artrosis u osteoartritis: se observa en adultos mayores, con un peak de incidencia alrededor de los 75 años. El dolor puede ser intermitente o crónico; empeora con el esfuerzo. Su presentación es generalmente simétrica, con rigidez matinal menor a 30 minutos. En el examen físico se encuentra engrosamiento articular, roce, crépitos y, en ocasiones, derrame articular, pudiéndose acompañar de debilidad muscular. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son: rodillas, manos (interfalángicas proximales, interfalángicas distales, primera articulación metacarpofalángica, trapecio metacarpiana) y caderas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El diagnóstico es clínico y radiológico, en la cual se pueden evidenciar cuatro signos característicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Disminución asimétrica del espacio articular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Esclerosis ósea subcondral</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Osteofitos marginales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Quistes óseos subcondrales</li></ul>Polimialgia reumática: presentación aguda (<12 semanas) de dolor y rigidez de cintura escapular y pelviana, de predominio matinal, a veces asociado a artralgia/artritis periférica. Se observa en pacientes sobre los 50 años, siendo más frecuente en mayores de 65 años. En la mayoría de los casos hay elevación de parámetros inflamatorios (VHS y PCR). Para el diagnóstico se deben descartar otras causas de dolor, en especial la artritis reumatoide, miopatías inflamatorias, y tendinopatía de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Además, dada la asociación con vasculitis de grandes vasos, es necesario pesquisar síntomas como cefalea temporal, amaurosis fugax o claudicación mandibular. Tiene muy buena respuesta a tratamiento con corticoides; se recomienda una dosis inicial de prednisona de entre 12,5-25mg/día para luego disminuir progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Osteomalacia: enfermedad del metabolismo óseo ocasionada por alteración en la mineralización del hueso. Se manifiesta con dolor óseo difuso, especialmente en pelvis, columna y parrilla costal, asociado a debilidad y mialgias. También pueden presentarse fracturas vertebrales, costales o de fémur, similar a la osteoporosis. La causa más frecuente es el déficit de vitamina D, que disminuye la absorción intestinal de calcio provocando hipocalcemia y estimulando la secreción de hormona paratiroidea (PTH), aumentando así la resorción ósea y disminuyendo la excreción urinaria de calcio. Las causas del déficit de vitamina D son variadas, siendo las más importantes la disminución de la exposición solar y las alteraciones en su absorción (gastrectomías, algunas cirugías digestivas para manejo de obesidad, enfermedad celíaca) o en su metabolismo (fármacos antiepilépticos, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica). Otras causas de osteomalacia incluyen las relacionadas a disminución de fosfato, dadas por alteraciones en la reabsorción renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Fiebre reumática, artritis post estreptocócica: actualmente la fiebre reumática es poco frecuente; en adultos tiene una presentación insidiosa y afecta principalmente grandes articulaciones de las extremidades inferiores. Habitualmente se presenta con fiebre, pero es raro encontrar las otras manifestaciones, como carditis, corea, rash, nódulos subcutáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La artritis post estreptocócica se refiere a pacientes, principalmente jóvenes, que presentan un cuadro de poliartritis alrededor de 10 días después de una infección por estreptococos del grupo A, sin cumplir los criterios de fiebre reumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Sarcoidosis: enfermedad inflamatoria granulomatosa sistémica, desencadenada por un factor gatillante ambiental en individuos genéticamente predispuestos. Puede manifestarse en distintos órganos: piel, ojos, pulmón, gastrointestinal, sistema nervioso, cardíaco, musculoesquelético, endocrino (hipercalcemia). En particular, la presentación como poliartritis aguda (muchas veces con compromiso de tobillos) se ve frecuentemente asociada al Síndrome de Löfgren, acompañado de fiebre, uveítis, linfadenopatías hiliares y eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Artritis por cristales: clásicamente se presenta como monoartritis aguda, pero en algunos casos puede tener presentación oligo o poliarticular. Es más frecuente en personas con historia previa de artritis por cristales, tanto de urato monosódico (gota) como de pirofosfato de calcio (condrocalcinosis o pseudogota). Es de inicio agudo, a veces con fiebre y elevación de parámetros inflamatorios. La gota se puede presentar en hombres jóvenes y la manifestación poliarticular se puede ver en etapas iniciales en forma aguda o en etapas más tardías de gota tofácea crónica. La condrocalcinosis se presenta en pacientes mayores y el depósito de cristales en muñecas, articulaciones metacarpofalángicas, rodillas, entre otras, puede asemejar a las manifestaciones de osteoartritis e incluso de artritis reumatoide. El estudio del líquido articular es importante ya que se pueden visualizar ambos tipos de cristales en el microscopio. A su vez, el estudio radiológico puede ayudar ya que en ocasiones se pueden ver los depósitos de cristales de pirofosfato de calcio en las articulaciones comprometidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–22</a>.Artritis reumatoide (AR): enfermedad inflamatoria crónica autoinmune, cuya manifestación principal es la inflamación articular provocada por infiltración celular y posterior formación de tejido de granulación o pannus que invade y destruye el cartílago y el hueso. Predomina en mujeres en edad media de la vida y tiene cierta predisposición familiar. La gran mayoría presenta compromiso poliarticular simétrico, predominantemente en muñecas, manos (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales), codos, rodillas, tobillos y pies (tarso, metatarsofalángicas). Puede tener compromiso de otros órganos: piel, ojos, músculo, pulmón, corazón, sistema nervioso periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Se asocia a anticuerpos específicos: factor reumatoideo (FR) y anticuerpo anti péptido cíclico citrulinado (anti-CCP) que pueden estar presentes años antes de la presentación clínica. Se han establecido nuevos criterios de clasificación para la detección temprana, con el fin de dar un manejo farmacológico oportuno, mejorando el pronóstico clínico y reduciendo el daño articular. Estos criterios incluyen el número y localización del compromiso articular, presencia de anticuerpos (FR y CCP), reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación (VHS) y/o proteína C reactiva (PCR) y duración de los síntomas (< o > 6 semanas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Por lo tanto, frente a un cuadro de poliartritis de más de 6 semanas de duración, principalmente en mujer en edad media de la vida, se debe realizar la sospecha de AR. Al examen físico, exámenes de laboratorio (VHS y PCR), se puede agregar la determinación de FR y CCP. Es útil la toma de radiografía de manos ya que si hay erosiones articulares características de AR, el diagnóstico queda establecido y su detección temprana se asocia a mayor agresividad de la enfermedad, lo que le da mayor énfasis al inicio del tratamiento inmunosupresor.Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad inflamatoria autoinmune, de predominio en mujeres en edad media de la vida. Los síntomas articulares son una de las manifestaciones clínicas que se pueden presentar, con dolor, inflamación y rigidez matinal. Los criterios de clasificación han cambiado en los últimos años, manteniendo la necesidad de tener manifestaciones clínicas e inmunológicas. Los últimos criterios publicados consideran como manifestaciones clínicas: fiebre, alteraciones hematológicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica), neuropsiquiátrico (delirio, psicosis, convulsiones), mucocutáneo (alopecia, úlceras orales, lupus cutáneo agudo o subagudo, lupus discoide), serositis (derrame pleural o pericárdico, pericarditis aguda), síntomas musculoesqueléticos (articular), renal (proteinuria o nefritis diagnosticada con biopsia). En relación a los exámenes inmunológicos, como criterio de clasificación sólo se puede incluir a un paciente si tiene anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (ANA >1/80) ya que es muy raro que se encuentre el diagnóstico de lupus si el ANA es negativo. Otros criterios inmunológicos que incluye son: anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipinas, beta 2 glicoproteina I, anticoagulante lúpico), anticuerpos anti DNA, anti Smith (Sm); disminución de complemento C3 y/o C4. Todas estas manifestaciones tienen un “peso” para finalmente clasificar al paciente y, en relación a los criterios clínicos, se consideran aquellos que no tengan otra causa que lo explique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Si en la evaluación inicial del paciente con poliartritis hay elementos para sospechar LES se puede solicitar ANA, y luego completar con otros exámenes inmunológicos para confirmar el diagnóstico.Espondiloartritis (EsP): son un grupo de enfermedades que comparten algunas características<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,26</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Presentación en adulto joven (<40 años)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Compromiso axial</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Compromiso periférico oligoarticular asimétrico, predominio en extremidades inferiores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Presencia de entesitis (Inflamación del sitio de inserción del tendón o ligamentos, especialmente fascia plantar, tendón de Aquilles, rodillas, hombros y pelvis) o dactilitis (inflamación de un dedo, en especial ortejos, con artritis, tendosinovitis, periostitis y entesitis, dando el aspecto de “dedo en salchicha”)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Manifestaciones oculares, mucocutáneas, digestivas, genito- urinarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Agregación familiar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Factor reumatoideo negativo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Asociación con el antígeno HLA-B27</li></ul>Dentro de este grupo se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">A)Espondiloartritis anquilosante</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">B)Artropatía psoriática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">C)Artritis reactiva</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">D)Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">E)Espondiloartritis indiferenciada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">F)Espondiloartritis juvenil</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">G)Uveitis anterior aguda</li></ul>Espondiloartritis anquilosante: predomina en hombres jóvenes, con fuerte asociación con el antígeno HLA-B27 (90%). La presentación clásica es lumbago inflamatorio, dado por la sacroileítis que característicamente es bilateral, con o sin compromiso inflamatorio de la columna vertebral: inicio insidioso, crónico (más de 3 meses), empeora en el reposo nocturno, con rigidez matinal, mejora con el ejercicio. Puede tener artritis periférica oligo/poliarticular, uveítis. La progresión inflamatoria articular lleva a erosiones con posterior anquilosis de articulaciones sacroiliacas, y formación de puentes óseos en columna dando finalmente el aspecto radiológico de “caña de bambú”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,26</a>. El diagnóstico se realiza con la historia clínica e imágenes, siendo hoy la resonancia magnética una excelente herramienta ya que logra detectar las etapas iniciales; las radiografías se utilizan para la detección de cambios crónicos y para realizar el diagnóstico en pacientes con enfermedad establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Artropatía psoriática: aproximadamente 1/3 de los pacientes con psoriasis cutánea puede presentar compromiso articular, afectando igualmente a hombres y mujeres. Puede ocasionar gran destrucción articular. Se han descrito 5 patrones clínicos de presentación que pueden manifestarse en forma aislada o asociada.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Compromiso predominantemente distal (interfalángica distal de manos) (5%)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Artritis mutilante (5%)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Oligoartritis asimétrica (70%)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Poliartritis, similar a artritis reumatoide (15%)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Espondiloartritis en forma aislada (5%) o asociada a otro (40%)</li></ul>Dentro de los criterios de clasificación se encuentran la presencia de psoriasis cutánea, en la historia, concomitante al diagnóstico o como antecedente familiar de primer o segundo grado, distrofia ungueal, dactilitis, ausencia de factor reumatoideo (aunque no es excluyente) y evidencia radiológica de osificación periarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Artritis Reactiva: inflamación articular aséptica gatillada por una infección extraarticular, generalmente del tracto genitourinario o digestivo, en personas genéticamente predispuestas. Predomina en hombres menores de 40 años. La mayoría se produce 2-4 semanas después de la infección, muchas veces asintomática. Los patógenos más comunes son Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter, entre otros. Puede tener manifestaciones articulares axiales (sacroileítis) o periféricas, habitualmente mono u oligoartritis de extremidades inferiores, muchas veces acompañada de entesitis del tendón de aquilles y/o fascia plantar. Puede tener manifestaciones oculares (conjuntivitis, uveitis, iritis), cutáneas (keratoderma blenorrágico, balanitis circinada, ulceras de piel o mucosas), entre otras. Los exámenes de laboratorio son inespecíficos, pudiendo encontrar elevación de parámetros inflamatorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.Artritis relacionada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) (Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn): se presenta en alrededor del 10-20% de los pacientes con EII. El compromiso articular periférico en general va asociado al compromiso intestinal; a menudo es oligoarticular, no erosivo, de predominio en extremidades inferiores y muchas veces asociado a entesitis y dactilitis. El compromiso axial no siempre va en paralelo a las manifestaciones intestinales, pudiendo también ser asintomático. Puede tener manifestaciones cutáneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) y oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Vasculitis: grupo de enfermedades poco frecuentes caracterizadas por inflamación y destrucción de las paredes de los vasos sanguíneos. Puede ser una enfermedad primaria o una manifestación secundaria a otra enfermedad reumatológica, infecciones o medicamentos. Las vasculitis primarias se han clasificado según el tamaño del vaso comprometido predominante: grandes vasos (como arteritis de células gigantes o arteritis de la temporal en mayores de 60 años, arteritis de Takayasu en menores de 40 años), mediano vaso (como poliarteritis nodosa) y pequeño vaso (mediadas por complejos inmunes como púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, y las asociadas a anticuerpo anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), como granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis). Estas enfermedades pueden tener compromiso articular (artralgias o artritis), por lo que es importante reconocer elementos de sospecha en la historia, examen físico y laboratorio general. Orientan a vasculitis la presencia de síntomas sistémicos (fiebre, baja de peso, compromiso del estado general), asociado a manifestaciones cutáneas, oculares (inflamación en vasculitis de pequeño vaso, o amaurosis fugax en las de grandes vasos), vía respiratoria superior e inferior, gastrointestinales, neurológicos centrales o periféricos, ausencia de pulsos (vasculitis de grandes vasos), junto a alteraciones en el laboratorio, en especial elevación de parámetros inflamatorios y alteraciones en la función renal y examen de orina. Es necesario reconocerlas precozmente, dado el potencial daño irreversible de órganos pudiendo llegar a la muerte si no se inicia una terapia oportuna adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31–33</a>.ConclusiónAnte el motivo de consulta de dolor musculoesquelético es importante reconocer el origen anatómico del dolor, distinguiendo posteriormente si el dolor articular es inflamatorio o no inflamatorio. Realizando una historia completa, considerando la edad del paciente, la temporalidad del dolor y otras manifestaciones clínicas, sumado al examen físico completo, se puede obtener en gran medida la causa del dolor. Así, frente a pacientes jóvenes con poliartralgias agudas lo más frecuente es que la etiología sea secundaria a infecciones virales, sobreuso mecánico o, menos frecuente, infección por gonococo, mientras que en personas mayores son más frecuentes el origen medicamentoso y también el sobreuso mecánico. Si las poliartralgias son crónicas, en pacientes jóvenes se puede pensar en fibromialgia, mientras que en adultos mayores se deben buscar otras patologías, como artrosis, osteomalacia, polimialgia reumática, neoplasias. Ahora, si el enfrentamiento es de poliartritis aguda, en los pacientes jóvenes sigue siendo la etiología viral la causa más frecuente, sin dejar de mencionar la artritis post infecciosa, la sarcoidosis o la artritis reactiva, mientras que en personas mayores se debe considerar endocarditis bacterianas o artritis por cristales de presentación poliarticular. Finalmente, si la poliartritis toma un curso crónico se pueden plantear AR, LES, EsP, vasculitis, y en mayores, polimialgia reumática. Los exámenes de laboratorio general ayudan a distinguir causas de dolor más específicas o a detectar compromiso de otros órganos; los exámenes inmunológicos sólo se deben realizar si existe la sospecha de este tipo de enfermedades. Todo esto está orientado a detectar enfermedades graves que causan destrucción articular o de otros órganos, para la derivación al especialista con el fin de iniciar la terapia de manera oportuna.Declaración de conflicto de interésLa autora declara que no tiene conflicto de interés en relación a este artículo" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1619619" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1446546" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1619618" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1446545" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Qué se debe considerar en la historia?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué buscar en el examen físico?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Qué exámenes de laboratorio pueden ayudar en la evaluación inicial?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Cuáles son las causas más frecuentes de poliartralgias y poliartritis?" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Declaración de conflicto de interés" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-04-14" "fechaAceptado" => "2021-05-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1446546" "palabras" => array:2 [ 0 => "Artralgia" 1 => "Artritis." ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1446545" "palabras" => array:2 [ 0 => "Arthralgia" 1 => "Arthritis." ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El dolor articular es un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica. La distinción del tipo de dolor, su distribución, los síntomas acompañantes, el examen físico y la evaluación de algunos exámenes de laboratorio ayudan a orientar acerca de las posibles causas y a pesquisar enfermedades graves que pueden causar destrucción articular o compromiso de otros órganos, con el fin de dar tratamiento oportuno y eficaz. En este artículo se dan algunas pautas que se pueden realizar en la consulta de Atención Primaria para distinguir cuadros de poliartralgias y poliartritis agudas y crónicas. Además, se dan nociones de algunas de las enfermedades reumatológicas más frecuentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Joint pain is a frequent reason for consultation in clinical practice. 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Según el número de articulaciones afectadas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monoarticular: 1 articulaciónOligoarticular: 2-3 articulacionesPoliarticular: >4 articulaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Según tiempo de evolución: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agudo: <6 semanasCrónico: >6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Si hay elementos inflamatorios: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No inflamatorio:- empeora con los movimientos y con el peso (carga)- disminuye en reposo.Inflamatorio:- dolor con los movimientos- empeora después del reposo- rigidez matinal mayor a 30 minutos- signos inflamatorios en el examen físico:aumento de volumenaumento de temperaturaeritemadisminución rango articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Distribución articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compromiso axial: columna, sacroilíacas, hombros, caderas.Compromiso periférico: codos, muñecas, manos, rodillas, tobillos, pies. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759913.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación del dolor articular" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Artralgias Virales- Sobreuso mecánico- Infección gonocócica diseminada- Medicamentos: estatinas, antimaláricos.- Inicio de patologías crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fibromialgia- Hipotiroidismo- Artrosis – osteoartritisPrimariaSecundaria: condrocalcinosis, hemocromatosis- Polimialgia reumática- Osteomalacia- Cáncer: mieloma, leucemia, cáncer metastásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759914.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de poliartralgias" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Crónicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Artritis virales- Artritis post infecciosa: fiebre reumática, artritis post estreptocócica- Pelviespondiloartropatías: artritis reactiva, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal- Sarcoidosis- Infecciones: endocarditis bacteriana- Artritis por cristales de presentación poliarticular (gota, condrocalcinosis)- Inicio de poliartritis crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Artritis reumatoide- Lupus eritematoso sistémico, otras mesenquimopatías- Pelviespondioartropatías: espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artropatía psoriática, artritis asociada enfermedad inflamatoria intestinal- Vasculitis- Polimialgia reumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2759912.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipos de poliartritis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Encuesta Nacional de Salud. 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Patient's facing polyarthralgia and polyarthritis

María Ángela Carreñoa,b

a Reumatología. Clínica Las Condes, Santiago, Chile

b Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile General Dr. Raúl Yazigi J, Santiago, Chile

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En la &#250;ltima Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile por el Ministerio de Salud se midi&#243; la prevalencia de s&#237;ntomas m&#250;sculoesquel&#233;ticos de origen no traum&#225;tico en la poblaci&#243;n&#44; logrando inferir que el 37&#37; de personas mayores de 15 a&#241;os ha presentado s&#237;ntomas en los &#250;ltimos 7 d&#237;as&#44; siendo significativamente mayor en mujeres y a mayor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En un estudio realizado en un consultorio de Atenci&#243;n Primaria en la Regi&#243;n Metropolitana&#44; 20&#37; de las consultas son por patolog&#237;as reumatol&#243;gicas&#44; siendo la artrosis&#44; reumatismos de partes blandas y el lumbago los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#46; En Chile&#44; las enfermedades musculoesquel&#233;ticas no traum&#225;ticas son la segunda causa de ausentismo laboral seg&#250;n una revisi&#243;n realizada por el Fondo Nacional de Salud &#40;FONASA&#41; entre los a&#241;os 1998 y 1999&#44; siendo la principal causa el lumbago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la evaluaci&#243;n de un paciente con dolor articular es lograr identificar precozmente enfermedades graves&#44; con compromiso de &#243;rganos vitales&#44; y patolog&#237;as de mal pron&#243;stico que pueden posteriormente afectar la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo principal es realizar una historia y examen f&#237;sico completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; se debe considerar en la historia&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#233;nero y edad del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes personales &#40;enfermedades articulares o febriles cr&#243;nicas en la ni&#241;ez que sugieran artritis idiop&#225;tica juvenil&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares &#40;enfermedades autoinmunes o articulares&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; psoriasis&#44; fibromialgia&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de inicio del cuadro&#58; agudo&#44; insidioso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudo&#58; &#60;6 semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cr&#243;nico&#58; &#62;6 semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n de compromiso articular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aditivo&#44; 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musculoesquel&#233;tico&#44; o es un dolor referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor neurol&#243;gico se caracteriza por tener sensaci&#243;n quemante&#44; con disestesias o parestesias&#44; constante&#44; m&#225;s intenso en las noches&#44; sin relaci&#243;n con los movimientos&#46; Con el examen f&#237;sico se debe determinar si el dolor sigue un dermatoma o una regi&#243;n corporal definida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el dolor es musculoesquel&#233;tico se debe diferenciar si es de origen articular o periarticular&#46; Hay elementos en el examen f&#237;sico que ayudan&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Periarticular&#58;</span> dolor a la movilidad activa &#40;el paciente realiza el movimiento&#41; pero no a la movilizaci&#243;n pasiva &#40;el examinador realiza el movimiento&#41;&#46; Son ocasionados por patolog&#237;as musculares&#44; tendinosas y bursas periarticulares&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Articular&#58;</span> dolor con movilidad activa y pasiva&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor articular lo podemos clasificar de distintas maneras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qu&#233; buscar en el examen f&#237;sico&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen f&#237;sico debe ser completo&#44; buscando alteraciones cut&#225;neas &#40;rash&#44; placas psori&#225;ticas&#44; alteraciones ungueales&#44; &#250;lceras&#44; lesiones vascul&#237;ticas&#41;&#44; oculares&#44; mucosas &#40;&#250;lceras&#41;&#44; signolog&#237;a pulmonar &#40;cr&#233;pitos&#44; sibilancias&#44; derrame pleural&#41;&#44; cardiol&#243;gico &#40;soplos&#44; frotes peric&#225;rdicos&#41;&#44; dolor abdominal&#44; visceromegalia&#44; alteraciones musculares o neurol&#243;gicas&#44; ausencia de pulsos distales&#44; etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Qu&#233; ex&#225;menes de laboratorio pueden ayudar en la evaluaci&#243;n inicial&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VHS &#8211; PCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas hep&#225;ticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal y examen de orina completa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n tiroidea&#58; TSH y T4 libre</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metabolismo &#243;seo&#58; calcemia&#44; fosfemia&#44; niveles plasm&#225;ticos de vitamina D&#44; paratohormona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enzimas musculares &#40;CK total&#41;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Cu&#225;les son las causas m&#225;s frecuentes de poliartralgias y poliartritis&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden clasificar de muchas maneras&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica es bueno ordenarlas seg&#250;n si hay artralgias o artritis y si son agudas o cr&#243;nicas&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">Tablas 2 y 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Hay muchas otras causas&#44; pero son menos frecuentes y escapan el objetivo de este escrito&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se har&#225; una breve descripci&#243;n de alguna de estas patolog&#237;as con los puntos m&#225;s relevantes a considerar&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Artralgias virales&#58;</span> es muy frecuente la presencia de poliartralgias relacionadas a infecciones virales comunes&#44; las cuales son autolimitadas y de corta duraci&#243;n&#46; La presencia de poliartritis se observa de manera m&#225;s evidente frente a infecciones por virus Hepatitis B y C&#44; Parvovirus B19&#44; rub&#233;ola&#44; influenza&#44; virus de inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y Sars-CoV-2&#46; Otros virus pueden presentarse en viajeros&#44; por infecciones transmitidas por mosquitos como Chikungunya&#46; Predomina en pacientes j&#243;venes o edad media&#46; En general son de inicio agudo&#44; con compromiso poliarticular perif&#233;rico sim&#233;trico&#44; acompa&#241;ado de fiebre o rash cut&#225;neo&#46; En el laboratorio puede haber alteraciones hematol&#243;gicas o hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n por gonococo &#40;Neisseria gonorrhoeae&#41;&#58;</span> es poco frecuente&#44; pero es importante tenerla presente&#46; Se presenta mayoritariamente en j&#243;venes siendo una de las infecciones de transmisi&#243;n sexual m&#225;s frecuentes&#46; La infecci&#243;n por gonococo puede manifestarse como artritis s&#233;ptica monoarticular o como infecci&#243;n diseminada y bacteremia&#44; provocando fiebre&#44; poliartralgias de predominio en extremidades inferiores&#44; tenosinovitis y lesiones cut&#225;neas &#40;m&#225;culas&#44; p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#41;&#46; El tratamiento requiere de uso de antibi&#243;ticos y el estudio de otras enfermedades de transmisi&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fibromialgia&#58;</span> dolor musculoesquel&#233;tico generalizado&#44; que a menudo empeora con el fr&#237;o y la humedad&#44; asociado a fatiga y sue&#241;o no reparador&#46; Predomina en mujeres&#44; con mayor frecuencia entre los 25 y 55 a&#241;os&#46; Es cr&#243;nico &#40;m&#225;s de tres meses para realizar el diagn&#243;stico&#41;&#44; fluctuante&#44; de intensidad variable&#46; No hay da&#241;o ni inflamaci&#243;n en el examen f&#237;sico&#44; ni en las exploraciones complementarias&#46; Se puede acompa&#241;ar de numerosos s&#237;ntomas&#58; fatiga&#44; s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; alteraciones cognitivas&#44; del &#225;nimo y del sue&#241;o&#44; s&#237;ntomas gastrointestinales y urinarios&#46; Se puede asociar a otros s&#237;ndromes som&#225;ticos funcionales&#58; fatiga cr&#243;nica&#44; trastorno digestivo funcional&#44; alteraciones t&#233;mporo mandibulares&#44; cefalea tensional o migra&#241;a&#44; cistitis intersticial&#46; Para hacer el diagn&#243;stico se deben excluir otras causas que expliquen el dolor&#44; con un completo examen f&#237;sico junto con ex&#225;menes de laboratorio general&#46; Seg&#250;n los criterios actuales&#44; para hacer el diagn&#243;stico no se requiere tener dolor en los puntos gatillo cl&#225;sicamente descritos&#44; sino la presencia de &#225;reas dolorosas asociado a otros s&#237;ntomas acompa&#241;antes&#58; fatiga&#44; sue&#241;o no reparador y alteraciones cognitivas&#46; El manejo es multidisciplinario&#44; con &#233;nfasis en educaci&#243;n del paciente&#44; ejercicio con programas de entrenamiento progresivo aer&#243;bico de bajo impacto&#44; mejorar trastorno del sue&#241;o siendo primordial la higiene del sue&#241;o y el tratamiento de la roncopat&#237;a y&#47;o apnea del sue&#241;o&#44; terapia psicol&#243;gica y&#44; si es necesario&#44; terapia farmacol&#243;gica&#46; El pron&#243;stico es bueno&#44; ya que no es una enfermedad progresiva y no causa invalidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Artrosis u osteoartritis&#58;</span> se observa en adultos mayores&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">peak</span> de incidencia alrededor de los 75 a&#241;os&#46; El dolor puede ser intermitente o cr&#243;nico&#59; empeora con el esfuerzo&#46; Su presentaci&#243;n es generalmente sim&#233;trica&#44; con rigidez matinal menor a 30 minutos&#46; En el examen f&#237;sico se encuentra engrosamiento articular&#44; roce&#44; cr&#233;pitos y&#44; en ocasiones&#44; derrame articular&#44; pudi&#233;ndose acompa&#241;ar de debilidad muscular&#46; Las articulaciones m&#225;s frecuentemente afectadas son&#58; rodillas&#44; manos &#40;interfal&#225;ngicas proximales&#44; interfal&#225;ngicas distales&#44; primera articulaci&#243;n metacarpofal&#225;ngica&#44; trapecio metacarpiana&#41; y caderas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El diagn&#243;stico es cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; en la cual se pueden evidenciar cuatro signos caracter&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n asim&#233;trica del espacio articular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerosis &#243;sea subcondral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteofitos marginales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes &#243;seos subcondrales</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Polimialgia reum&#225;tica&#58;</span> presentaci&#243;n aguda &#40;&#60;12 semanas&#41; de dolor y rigidez de cintura escapular y pelviana&#44; de predominio matinal&#44; a veces asociado a artralgia&#47;artritis perif&#233;rica&#46; Se observa en pacientes sobre los 50 a&#241;os&#44; siendo m&#225;s frecuente en mayores de 65 a&#241;os&#46; En la mayor&#237;a de los casos hay elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios &#40;VHS y PCR&#41;&#46; Para el diagn&#243;stico se deben descartar otras causas de dolor&#44; en especial la artritis reumatoide&#44; miopat&#237;as inflamatorias&#44; y tendinopat&#237;a de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dada la asociaci&#243;n con vasculitis de grandes vasos&#44; es necesario pesquisar s&#237;ntomas como cefalea temporal&#44; <span class="elsevierStyleItalic">amaurosis fugax</span> o claudicaci&#243;n mandibular&#46; Tiene muy buena respuesta a tratamiento con corticoides&#59; se recomienda una dosis inicial de prednisona de entre 12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para luego disminuir progresivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Osteomalacia&#58;</span> enfermedad del metabolismo &#243;seo ocasionada por alteraci&#243;n en la mineralizaci&#243;n del hueso&#46; Se manifiesta con dolor &#243;seo difuso&#44; especialmente en pelvis&#44; columna y parrilla costal&#44; asociado a debilidad y mialgias&#46; Tambi&#233;n pueden presentarse fracturas vertebrales&#44; costales o de f&#233;mur&#44; similar a la osteoporosis&#46; La causa m&#225;s frecuente es el d&#233;ficit de vitamina D&#44; que disminuye la absorci&#243;n intestinal de calcio provocando hipocalcemia y estimulando la secreci&#243;n de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; aumentando as&#237; la resorci&#243;n &#243;sea y disminuyendo la excreci&#243;n urinaria de calcio&#46; Las causas del d&#233;ficit de vitamina D son variadas&#44; siendo las m&#225;s importantes la disminuci&#243;n de la exposici&#243;n solar y las alteraciones en su absorci&#243;n &#40;gastrectom&#237;as&#44; algunas cirug&#237;as digestivas para manejo de obesidad&#44; enfermedad cel&#237;aca&#41; o en su metabolismo &#40;f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#41;&#46; Otras causas de osteomalacia incluyen las relacionadas a disminuci&#243;n de fosfato&#44; dadas por alteraciones en la reabsorci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fiebre reum&#225;tica&#44; artritis post estreptoc&#243;cica&#58;</span> actualmente la fiebre reum&#225;tica es poco frecuente&#59; en adultos tiene una presentaci&#243;n insidiosa y afecta principalmente grandes articulaciones de las extremidades inferiores&#46; Habitualmente se presenta con fiebre&#44; pero es raro encontrar las otras manifestaciones&#44; como carditis&#44; corea&#44; rash&#44; n&#243;dulos subcut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La artritis post estreptoc&#243;cica se refiere a pacientes&#44; principalmente j&#243;venes&#44; que presentan un cuadro de poliartritis alrededor de 10 d&#237;as despu&#233;s de una infecci&#243;n por estreptococos del grupo A&#44; sin cumplir los criterios de fiebre reum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sarcoidosis&#58;</span> enfermedad inflamatoria granulomatosa sist&#233;mica&#44; desencadenada por un factor gatillante ambiental en individuos gen&#233;ticamente predispuestos&#46; Puede manifestarse en distintos &#243;rganos&#58; piel&#44; ojos&#44; pulm&#243;n&#44; gastrointestinal&#44; sistema nervioso&#44; card&#237;aco&#44; musculoesquel&#233;tico&#44; endocrino &#40;hipercalcemia&#41;&#46; En particular&#44; la presentaci&#243;n como poliartritis aguda &#40;muchas veces con compromiso de tobillos&#41; se ve frecuentemente asociada al S&#237;ndrome de L&#246;fgren&#44; acompa&#241;ado de fiebre&#44; uve&#237;tis&#44; linfadenopat&#237;as hiliares y eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Artritis por cristales&#58;</span> cl&#225;sicamente se presenta como monoartritis aguda&#44; pero en algunos casos puede tener presentaci&#243;n oligo o poliarticular&#46; Es m&#225;s frecuente en personas con historia previa de artritis por cristales&#44; tanto de urato monos&#243;dico &#40;gota&#41; como de pirofosfato de calcio &#40;condrocalcinosis o pseudogota&#41;&#46; Es de inicio agudo&#44; a veces con fiebre y elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios&#46; La gota se puede presentar en hombres j&#243;venes y la manifestaci&#243;n poliarticular se puede ver en etapas iniciales en forma aguda o en etapas m&#225;s tard&#237;as de gota tof&#225;cea cr&#243;nica&#46; La condrocalcinosis se presenta en pacientes mayores y el dep&#243;sito de cristales en mu&#241;ecas&#44; articulaciones metacarpofal&#225;ngicas&#44; rodillas&#44; entre otras&#44; puede asemejar a las manifestaciones de osteoartritis e incluso de artritis reumatoide&#46; El estudio del l&#237;quido articular es importante ya que se pueden visualizar ambos tipos de cristales en el microscopio&#46; A su vez&#44; el estudio radiol&#243;gico puede ayudar ya que en ocasiones se pueden ver los dep&#243;sitos de cristales de pirofosfato de calcio en las articulaciones comprometidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#58;</span> enfermedad inflamatoria cr&#243;nica autoinmune&#44; cuya manifestaci&#243;n principal es la inflamaci&#243;n articular provocada por infiltraci&#243;n celular y posterior formaci&#243;n de tejido de granulaci&#243;n o pannus que invade y destruye el cart&#237;lago y el hueso&#46; Predomina en mujeres en edad media de la vida y tiene cierta predisposici&#243;n familiar&#46; La gran mayor&#237;a presenta compromiso poliarticular sim&#233;trico&#44; predominantemente en mu&#241;ecas&#44; manos &#40;metacarpofal&#225;ngicas&#44; interfal&#225;ngicas proximales&#41;&#44; codos&#44; rodillas&#44; tobillos y pies &#40;tarso&#44; metatarsofal&#225;ngicas&#41;&#46; Puede tener compromiso de otros &#243;rganos&#58; piel&#44; ojos&#44; m&#250;sculo&#44; pulm&#243;n&#44; coraz&#243;n&#44; sistema nervioso perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se asocia a anticuerpos espec&#237;ficos&#58; factor reumatoideo &#40;FR&#41; y anticuerpo anti p&#233;ptido c&#237;clico citrulinado &#40;anti-CCP&#41; que pueden estar presentes a&#241;os antes de la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se han establecido nuevos criterios de clasificaci&#243;n para la detecci&#243;n temprana&#44; con el fin de dar un manejo farmacol&#243;gico oportuno&#44; mejorando el pron&#243;stico cl&#237;nico y reduciendo el da&#241;o articular&#46; Estos criterios incluyen el n&#250;mero y localizaci&#243;n del compromiso articular&#44; presencia de anticuerpos &#40;FR y CCP&#41;&#44; reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n &#40;VHS&#41; y&#47;o prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; y duraci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;&#60; o &#62; 6 semanas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; frente a un cuadro de poliartritis de m&#225;s de 6 semanas de duraci&#243;n&#44; principalmente en mujer en edad media de la vida&#44; se debe realizar la sospecha de AR&#46; Al examen f&#237;sico&#44; ex&#225;menes de laboratorio &#40;VHS y PCR&#41;&#44; se puede agregar la determinaci&#243;n de FR y CCP&#46; Es &#250;til la toma de radiograf&#237;a de manos ya que si hay erosiones articulares caracter&#237;sticas de AR&#44; el diagn&#243;stico queda establecido y su detecci&#243;n temprana se asocia a mayor agresividad de la enfermedad&#44; lo que le da mayor &#233;nfasis al inicio del tratamiento inmunosupresor&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#58;</span> enfermedad inflamatoria autoinmune&#44; de predominio en mujeres en edad media de la vida&#46; Los s&#237;ntomas articulares son una de las manifestaciones cl&#237;nicas que se pueden presentar&#44; con dolor&#44; inflamaci&#243;n y rigidez matinal&#46; Los criterios de clasificaci&#243;n han cambiado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; manteniendo la necesidad de tener manifestaciones cl&#237;nicas e inmunol&#243;gicas&#46; Los &#250;ltimos criterios publicados consideran como manifestaciones cl&#237;nicas&#58; fiebre&#44; alteraciones hematol&#243;gicas &#40;leucopenia&#44; trombocitopenia&#44; anemia hemol&#237;tica&#41;&#44; neuropsiqui&#225;trico &#40;delirio&#44; psicosis&#44; convulsiones&#41;&#44; mucocut&#225;neo &#40;alopecia&#44; &#250;lceras orales&#44; lupus cut&#225;neo agudo o subagudo&#44; lupus discoide&#41;&#44; serositis &#40;derrame pleural o peric&#225;rdico&#44; pericarditis aguda&#41;&#44; s&#237;ntomas musculoesquel&#233;ticos &#40;articular&#41;&#44; renal &#40;proteinuria o nefritis diagnosticada con biopsia&#41;&#46; En relaci&#243;n a los ex&#225;menes inmunol&#243;gicos&#44; como criterio de clasificaci&#243;n s&#243;lo se puede incluir a un paciente si tiene anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; positivos &#40;ANA &#62;1&#47;80&#41; ya que es muy raro que se encuentre el diagn&#243;stico de lupus si el ANA es negativo&#46; Otros criterios inmunol&#243;gicos que incluye son&#58; anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;anticardiolipinas&#44; beta 2 glicoproteina I&#44; anticoagulante l&#250;pico&#41;&#44; anticuerpos anti DNA&#44; anti Smith &#40;Sm&#41;&#59; disminuci&#243;n de complemento C3 y&#47;o C4&#46; Todas estas manifestaciones tienen un &#8220;peso&#8221; para finalmente clasificar al paciente y&#44; en relaci&#243;n a los criterios cl&#237;nicos&#44; se consideran aquellos que no tengan otra causa que lo explique<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Si en la evaluaci&#243;n inicial del paciente con poliartritis hay elementos para sospechar LES se puede solicitar ANA&#44; y luego completar con otros ex&#225;menes inmunol&#243;gicos para confirmar el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Espondiloartritis &#40;EsP&#41;&#58;</span> son un grupo de enfermedades que comparten algunas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n en adulto joven &#40;&#60;40 a&#241;os&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso axial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso perif&#233;rico oligoarticular asim&#233;trico&#44; predominio en extremidades inferiores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de entesitis &#40;Inflamaci&#243;n del sitio de inserci&#243;n del tend&#243;n o ligamentos&#44; especialmente fascia plantar&#44; tend&#243;n de Aquilles&#44; rodillas&#44; hombros y pelvis&#41; o dactilitis &#40;inflamaci&#243;n de un dedo&#44; en especial ortejos&#44; con artritis&#44; tendosinovitis&#44; periostitis y entesitis&#44; dando el aspecto de &#8220;dedo en salchicha&#8221;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones oculares&#44; mucocut&#225;neas&#44; digestivas&#44; genito- urinarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agregaci&#243;n familiar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factor reumatoideo negativo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n con el ant&#237;geno HLA-B27</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis anquilosante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artropat&#237;a psori&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis reactiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">D&#41;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">E&#41;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis indiferenciada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">F&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis juvenil</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">G&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uveitis anterior aguda</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis anquilosante&#58; predomina en hombres j&#243;venes&#44; con fuerte asociaci&#243;n con el ant&#237;geno HLA-B27 &#40;90&#37;&#41;&#46; La presentaci&#243;n cl&#225;sica es lumbago inflamatorio&#44; dado por la sacroile&#237;tis que caracter&#237;sticamente es bilateral&#44; con o sin compromiso inflamatorio de la columna vertebral&#58; inicio insidioso&#44; cr&#243;nico &#40;m&#225;s de 3 meses&#41;&#44; empeora en el reposo nocturno&#44; con rigidez matinal&#44; mejora con el ejercicio&#46; Puede tener artritis perif&#233;rica oligo&#47;poliarticular&#44; uve&#237;tis&#46; La progresi&#243;n inflamatoria articular lleva a erosiones con posterior anquilosis de articulaciones sacroiliacas&#44; y formaci&#243;n de puentes &#243;seos en columna dando finalmente el aspecto radiol&#243;gico de &#8220;ca&#241;a de bamb&#250;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza con la historia cl&#237;nica e im&#225;genes&#44; siendo hoy la resonancia magn&#233;tica una excelente herramienta ya que logra detectar las etapas iniciales&#59; las radiograf&#237;as se utilizan para la detecci&#243;n de cambios cr&#243;nicos y para realizar el diagn&#243;stico en pacientes con enfermedad establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artropat&#237;a psori&#225;tica&#58; aproximadamente 1&#47;3 de los pacientes con psoriasis cut&#225;nea puede presentar compromiso articular&#44; afectando igualmente a hombres y mujeres&#46; Puede ocasionar gran destrucci&#243;n articular&#46; Se han descrito 5 patrones cl&#237;nicos de presentaci&#243;n que pueden manifestarse en forma aislada o asociada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso predominantemente distal &#40;interfal&#225;ngica distal de manos&#41; &#40;5&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis mutilante &#40;5&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oligoartritis asim&#233;trica &#40;70&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poliartritis&#44; similar a artritis reumatoide &#40;15&#37;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis en forma aislada &#40;5&#37;&#41; o asociada a otro &#40;40&#37;&#41;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los criterios de clasificaci&#243;n se encuentran la presencia de psoriasis cut&#225;nea&#44; en la historia&#44; concomitante al diagn&#243;stico o como antecedente familiar de primer o segundo grado&#44; distrofia ungueal&#44; dactilitis&#44; ausencia de factor reumatoideo &#40;aunque no es excluyente&#41; y evidencia radiol&#243;gica de osificaci&#243;n periarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis Reactiva&#58; inflamaci&#243;n articular as&#233;ptica gatillada por una infecci&#243;n extraarticular&#44; generalmente del tracto genitourinario o digestivo&#44; en personas gen&#233;ticamente predispuestas&#46; Predomina en hombres menores de 40 a&#241;os&#46; La mayor&#237;a se produce 2-4 semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; muchas veces asintom&#225;tica&#46; Los pat&#243;genos m&#225;s comunes son <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis&#44; Ureaplasma urealyticum&#44; Salmonella&#44; Shigella&#44; Yersinia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; entre otros&#46; Puede tener manifestaciones articulares axiales &#40;sacroile&#237;tis&#41; o perif&#233;ricas&#44; habitualmente mono u oligoartritis de extremidades inferiores&#44; muchas veces acompa&#241;ada de entesitis del tend&#243;n de aquilles y&#47;o fascia plantar&#46; Puede tener manifestaciones oculares &#40;conjuntivitis&#44; uveitis&#44; iritis&#41;&#44; cut&#225;neas &#40;keratoderma blenorr&#225;gico&#44; balanitis circinada&#44; ulceras de piel o mucosas&#41;&#44; entre otras&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio son inespec&#237;ficos&#44; pudiendo encontrar elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis relacionada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal &#40;EII&#41; &#40;Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn&#41;&#58; se presenta en alrededor del 10-20&#37; de los pacientes con EII&#46; El compromiso articular perif&#233;rico en general va asociado al compromiso intestinal&#59; a menudo es oligoarticular&#44; no erosivo&#44; de predominio en extremidades inferiores y muchas veces asociado a entesitis y dactilitis&#46; El compromiso axial no siempre va en paralelo a las manifestaciones intestinales&#44; pudiendo tambi&#233;n ser asintom&#225;tico&#46; Puede tener manifestaciones cut&#225;neas &#40;eritema nodoso&#44; pioderma gangrenoso&#41; y oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vasculitis&#58;</span> grupo de enfermedades poco frecuentes caracterizadas por inflamaci&#243;n y destrucci&#243;n de las paredes de los vasos sangu&#237;neos&#46; Puede ser una enfermedad primaria o una manifestaci&#243;n secundaria a otra enfermedad reumatol&#243;gica&#44; infecciones o medicamentos&#46; Las vasculitis primarias se han clasificado seg&#250;n el tama&#241;o del vaso comprometido predominante&#58; grandes vasos &#40;como arteritis de c&#233;lulas gigantes o arteritis de la temporal en mayores de 60 a&#241;os&#44; arteritis de Takayasu en menores de 40 a&#241;os&#41;&#44; mediano vaso &#40;como poliarteritis nodosa&#41; y peque&#241;o vaso &#40;mediadas por complejos inmunes como p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch&#44; crioglobulinemia&#44; y las asociadas a anticuerpo anti-citoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#44; como granulomatosis con poliange&#237;tis&#44; poliange&#237;tis microsc&#243;pica&#44; granulomatosis eosinof&#237;lica con poliange&#237;tis&#41;&#46; Estas enfermedades pueden tener compromiso articular &#40;artralgias o artritis&#41;&#44; por lo que es importante reconocer elementos de sospecha en la historia&#44; examen f&#237;sico y laboratorio general&#46; Orientan a vasculitis la presencia de s&#237;ntomas sist&#233;micos &#40;fiebre&#44; baja de peso&#44; compromiso del estado general&#41;&#44; asociado a manifestaciones cut&#225;neas&#44; oculares &#40;inflamaci&#243;n en vasculitis de peque&#241;o vaso&#44; o amaurosis fugax en las de grandes vasos&#41;&#44; v&#237;a respiratoria superior e inferior&#44; gastrointestinales&#44; neurol&#243;gicos centrales o perif&#233;ricos&#44; ausencia de pulsos &#40;vasculitis de grandes vasos&#41;&#44; junto a alteraciones en el laboratorio&#44; en especial elevaci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios y alteraciones en la funci&#243;n renal y examen de orina&#46; Es necesario reconocerlas precozmente&#44; dado el potencial da&#241;o irreversible de &#243;rganos pudiendo llegar a la muerte si no se inicia una terapia oportuna adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusi&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el motivo de consulta de dolor musculoesquel&#233;tico es importante reconocer el origen anat&#243;mico del dolor&#44; distinguiendo posteriormente si el dolor articular es inflamatorio o no inflamatorio&#46; Realizando una historia completa&#44; considerando la edad del paciente&#44; la temporalidad del dolor y otras manifestaciones cl&#237;nicas&#44; sumado al examen f&#237;sico completo&#44; se puede obtener en gran medida la causa del dolor&#46; As&#237;&#44; frente a pacientes j&#243;venes con poliartralgias agudas lo m&#225;s frecuente es que la etiolog&#237;a sea secundaria a infecciones virales&#44; sobreuso mec&#225;nico o&#44; menos frecuente&#44; infecci&#243;n por gonococo&#44; mientras que en personas mayores son m&#225;s frecuentes el origen medicamentoso y tambi&#233;n el sobreuso mec&#225;nico&#46; Si las poliartralgias son cr&#243;nicas&#44; en pacientes j&#243;venes se puede pensar en fibromialgia&#44; mientras que en adultos mayores se deben buscar otras patolog&#237;as&#44; como artrosis&#44; osteomalacia&#44; polimialgia reum&#225;tica&#44; neoplasias&#46; Ahora&#44; si el enfrentamiento es de poliartritis aguda&#44; en los pacientes j&#243;venes sigue siendo la etiolog&#237;a viral la causa m&#225;s frecuente&#44; sin dejar de mencionar la artritis post infecciosa&#44; la sarcoidosis o la artritis reactiva&#44; mientras que en personas mayores se debe considerar endocarditis bacterianas o artritis por cristales de presentaci&#243;n poliarticular&#46; Finalmente&#44; si la poliartritis toma un curso cr&#243;nico se pueden plantear AR&#44; LES&#44; EsP&#44; vasculitis&#44; y en mayores&#44; polimialgia reum&#225;tica&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio general ayudan a distinguir causas de dolor m&#225;s espec&#237;ficas o a detectar compromiso de otros &#243;rganos&#59; los ex&#225;menes inmunol&#243;gicos s&#243;lo se deben realizar si existe la sospecha de este tipo de enfermedades&#46; Todo esto est&#225; orientado a detectar enfermedades graves que causan destrucci&#243;n articular o de otros &#243;rganos&#44; para la derivaci&#243;n al especialista con el fin de iniciar la terapia de manera oportuna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara que no tiene conflicto de inter&#233;s en relaci&#243;n a este art&#237;culo</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Monoarticular&#58; 1 articulaci&#243;nOligoarticular&#58; 2-3 articulacionesPoliarticular&#58; &#62;4 articulaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No inflamatorio&#58;- empeora con los movimientos y con el peso &#40;carga&#41;- disminuye en reposo&#46;Inflamatorio&#58;- dolor con los movimientos- empeora despu&#233;s del reposo- rigidez matinal mayor a 30 minutos- signos inflamatorios en el examen f&#237;sico&#58;aumento de volumenaumento de temperaturaeritemadisminuci&#243;n rango articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Compromiso axial&#58; columna&#44; sacroil&#237;acas&#44; hombros&#44; caderas&#46;Compromiso perif&#233;rico&#58; codos&#44; mu&#241;ecas&#44; manos&#44; rodillas&#44; tobillos&#44; pies&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Artralgias Virales- Sobreuso mec&#225;nico- Infecci&#243;n gonoc&#243;cica diseminada- Medicamentos&#58; estatinas&#44; antimal&#225;ricos&#46;- Inicio de patolog&#237;as cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Fibromialgia- Hipotiroidismo- Artrosis &#8211; osteoartritisPrimariaSecundaria&#58; condrocalcinosis&#44; hemocromatosis- Polimialgia reum&#225;tica- Osteomalacia- C&#225;ncer&#58; mieloma&#44; leucemia&#44; c&#225;ncer metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Artritis virales- Artritis post infecciosa&#58; fiebre reum&#225;tica&#44; artritis post estreptoc&#243;cica- Pelviespondiloartropat&#237;as&#58; artritis reactiva&#44; artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal- Sarcoidosis- Infecciones&#58; endocarditis bacteriana- Artritis por cristales de presentaci&#243;n poliarticular &#40;gota&#44; condrocalcinosis&#41;- Inicio de poliartritis cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Artritis reumatoide- Lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; otras mesenquimopat&#237;as- Pelviespondioartropat&#237;as&#58; espondiloartritis anquilosante&#44; artritis reactiva&#44; artropat&#237;a psori&#225;tica&#44; artritis asociada enfermedad inflamatoria intestinal- Vasculitis- Polimialgia reum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2021.05.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	683	21	704
2024 Octubre	5243	190	5433
2024 Septiembre	4771	195	4966
2024 Agosto	4324	189	4513
2024 Julio	4123	200	4323
2024 Junio	3426	199	3625
2024 Mayo	3593	179	3772
2024 Abril	3847	196	4043
2024 Marzo	3405	175	3580
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2023 Noviembre	3368	182	3550
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2023 Junio	2747	125	2872
2023 Mayo	2971	125	3096
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2022 Abril	175	29	204
2022 Marzo	144	35	179
2022 Febrero	88	17	105
2022 Enero	93	21	114
2021 Diciembre	60	22	82
2021 Noviembre	43	28	71
2021 Octubre	52	34	86
2021 Septiembre	52	39	91
2021 Agosto	92	48	140
2021 Julio	66	20	86

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