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Teranóstica: conceptos y aplicaciones
Theranostics: Notions and applications
Rodrigo Jaimovich
Jefe Unidad Medicina Nuclear. Departamento de Imagenología. Clínica Las Condes. Santiago, Chile
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la presencia de isquemia coronaria con la cintigraf&#237;a de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; la funci&#243;n renal con cintigraf&#237;as renales&#44; entre muchas otras&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas y gracias a importantes avances tecnol&#243;gicos se ha mejorado en la sensibilidad de estas t&#233;cnicas&#44; tanto por mejor&#237;a en la resoluci&#243;n de los detectores como por aparici&#243;n de nuevas modalidades h&#237;bridas&#46; Estas combinan las t&#233;cnicas de medicina nuclear de tomograf&#237;a computada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con las de radiolog&#237;a&#58; tomograf&#237;a computada &#40;CT&#41; y resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; impactando especialmente al &#225;mbito oncol&#243;gico&#46; La detecci&#243;n de tumores mediante la t&#233;cnica PET&#47;CT&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n precoz de la respuesta tumoral a terapias&#44; ha significado un cambio en conducta y manejo cl&#237;nico relevante&#44; que ha posicionado r&#225;pidamente esta t&#233;cnica en la gran mayor&#237;a de gu&#237;as internacionales de manejo de diversos tumores&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del aporte de las im&#225;genes diagn&#243;sticas de car&#225;cter funcional&#44; tambi&#233;n existe un uso terap&#233;utico de los is&#243;topos radioactivos&#46; El tipo de radiaci&#243;n que se utiliza para poder generar la gran mayor&#237;a de las im&#225;genes en medicina nuclear proviene de los fotones gamma emitidos de los n&#250;cleos inestables de diferentes is&#243;topos usados&#44; siendo el m&#225;s com&#250;n el Tecnecio 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#41;&#46; Estos fotones mayoritariamente atraviesan los tejidos y pueden ser absorbidos por los equipos de detecci&#243;n &#40;gammac&#225;maras y&#47;o equipos PET&#41; y de esa forma obtener im&#225;genes representativas de su distribuci&#243;n en el cuerpo&#46; Algunos is&#243;topos adem&#225;s emiten radiaciones alfa y beta&#44; part&#237;culas subat&#243;micas altamente energ&#233;ticas&#44; que interact&#250;an con la materia en mucho mayor grado&#44; por lo que se generan importantes efectos biol&#243;gicos en el caso de c&#233;lulas y tejidos expuestos a este tipo de part&#237;culas&#46; Este principio se ha utilizado en medicina nuclear para dirigir is&#243;topos &#40;por si solos o unidos a mol&#233;culas espec&#237;ficas&#41; a tejidos tumorales o en algunos casos a tejidos hiperfuncionantes de modo que absorban este alto nivel de radiaciones ionizantes y as&#237; lograr la destrucci&#243;n celular con objetivo terap&#233;utico&#44; sin afectar significativamente los tejidos circundantes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace unos a&#241;os se empez&#243; a utilizar el t&#233;rmino teran&#243;stico para definir un concepto que se basa en el uso de trazadores que apuntan a blancos moleculares espec&#237;ficos que se marcan con is&#243;topos radioactivos&#44; utilizando is&#243;topos emisores gamma para im&#225;genes diagn&#243;sticas y posteriormente marcar la misma mol&#233;cula con un emisor beta o alfa y as&#237; lograr un efecto terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta modalidad de trabajo implica una demostraci&#243;n de la distribuci&#243;n espec&#237;fica de la mol&#233;cula en la fase diagn&#243;stica que avala el posterior uso del is&#243;topo terap&#233;utico ya que sigue el mismo recorrido y distribuci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Radioyodo&#44; &#191;el primer uso teran&#243;stico&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los is&#243;topos radioactivos del yodo se utilizan en medicina desde hace d&#233;cadas para el manejo de patolog&#237;as como el hipertiroidismo y el c&#225;ncer diferenciado de tiroides&#46; Se ha descrito el efecto de los destilados de algas marinas en el manejo del bocio en la medicina tradicional china desde hace milenios&#46; A comienzos del siglo XIX se aisl&#243; el yodo de estas algas y se comenz&#243; a utilizar como terapia dirigida en los bocios&#46; En la d&#233;cada de 1930-1940 se logr&#243; la producci&#243;n de is&#243;topos radioactivos del yodo como el <span class="elsevierStyleSup">128</span>I y el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y pasaron pocos a&#241;os para que se publicaran los primeros reportes del uso terap&#233;utico de estas mol&#233;culas para el manejo de pacientes con hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> y posteriormente para el manejo de met&#225;stasis funcionantes de c&#225;ncer tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Desde entonces los diferentes radiois&#243;topos del yodo se han utilizado ampliamente en patolog&#237;a tiroidea&#44; tanto en diagn&#243;stico como terapia&#44; siendo el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I el m&#225;s utilizado globalmente dada su producci&#243;n a gran escala en los reactores nucleares&#44; su vida media cercana a los 8 d&#237;as que posibilita su distribuci&#243;n mundial y la emisi&#243;n de fotones gamma y part&#237;culas beta que permiten obtener im&#225;genes y efectos terap&#233;uticos respectivamente&#46; La decisi&#243;n de tratar con radioyodo a pacientes portadores de hipertiroidismo deriv&#243; de la confirmaci&#243;n mediante t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de la concentraci&#243;n elevada del trazador en el par&#233;nquima tiroideo&#44; tanto por im&#225;genes &#40;cintigramas&#41; y&#47;o mediante el c&#225;lculo de captaci&#243;n tiroidea de peque&#241;as trazas de radioyodo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de teran&#243;stica con radioyodo es quiz&#225;s m&#225;s evidente en el manejo del c&#225;ncer diferenciado de tiroides &#40;CDT&#41;&#46; Los pacientes que luego de la tiroidectom&#237;a total por c&#225;ncer diferenciado de tiroides tienen indicaci&#243;n de terapia adyuvante para disminuir el riesgo de recurrencia&#44; idealmente debieran realizarse un estudio de im&#225;genes con is&#243;topos como el <span class="elsevierStyleSup">123</span>I &#40;emisor gamma puro&#41; o <span class="elsevierStyleSup">124</span>I &#40;emisor de positrones&#41; con t&#233;cnicas SPECT&#47;CT y PET&#47;CT respectivamente y as&#237; poder demostrar la cantidad de tejido tiroideo remanente en el lecho quir&#250;rgico&#44; as&#237; como las posibles met&#225;stasis&#46; Estas im&#225;genes&#44; adem&#225;s de la confirmaci&#243;n de tejido tiroideo funcionante &#225;vido de yodo&#44; proveen de informaci&#243;n que permite el c&#225;lculo dosim&#233;trico para poder entregar una dosis terap&#233;utica individualizada del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I y as&#237; evitar irradiaci&#243;n innecesaria del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Ambos is&#243;topos &#40;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I e <span class="elsevierStyleSup">124</span>I&#41; son de alto costo y no est&#225;n disponibles en Chile ni en gran parte de Latinoam&#233;rica&#44; por lo que la demostraci&#243;n de la captaci&#243;n terap&#233;utica se realiza con im&#225;genes cintigr&#225;ficas posteriores a la administraci&#243;n de las dosis emp&#237;ricas de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra situaci&#243;n es cuando en el seguimiento de estos pacientes se sospecha presencia de recidiva y se puede realizar una cintigraf&#237;a con dosis bajas de <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;no terap&#233;uticas&#41; y en caso de confirmarse la captaci&#243;n del radioyodo en la recidiva&#44; se administra una dosis mayor con fines terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso terap&#233;utico del radioyodo en CDT ha sido ampliamente usado desde la segunda mitad del siglo pasado a la fecha&#44; inicialmente en forma generalizada y con dosis emp&#237;ricas&#44; avaladas por la experiencia y resultados retrospectivos publicados por Mazzaferri<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha existido una tendencia a personalizar este tipo de terapias&#44; cambiando el enfoque generalizado a uno basado en el riesgo individual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Este riesgo individual se calcula categorizando seg&#250;n una serie de factores que incluyen la histolog&#237;a tumoral&#44; presencia y magnitud de compromiso extratiroideo&#44; extensi&#243;n del compromiso ganglionar&#44; presencia de met&#225;stasis a distancias y edad&#44; entre otros&#44; que determinan la probabilidad de recurrencia del tumor&#46; De este modo se ha propuesto en las gu&#237;as cl&#237;nicas internacionales basarse en esta categorizaci&#243;n para definir la necesidad de terapia adyuvante con radioyodo y&#44; en caso de necesitarla&#44; de la actividad del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I a administrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otro paso hacia la personalizaci&#243;n de las terapias con radioyodo se dio con la reducci&#243;n de la actividad administrada a los pacientes luego de la publicaci&#243;n que demostr&#243; que el efecto ablativo era el mismo al disminuir en m&#225;s de un 60&#37; la actividad emp&#237;rica utilizada com&#250;nmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; permitiendo que los pacientes de riesgo bajo o intermedio que fueran derivados a terapia con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se trataran con menor exposici&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tumores Neuroendocrinos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como tumores neuroendocrinos a un grupo heterog&#233;neo de tumores que derivan de c&#233;lulas originadas desde la etapa embrionaria&#44; y que se distribuyen por todo el organismo a trav&#233;s de las crestas neurales&#44; las gl&#225;ndulas endocrinas&#44; los islotes y el sistema endocrino difuso&#46; Si bien estos tumores son de baja prevalencia&#44; los m&#225;s comunes son los tumores carcinoides enteropancre&#225;ticos&#44; los tumores de c&#233;lulas de los islotes&#44; el c&#225;ncer medular de tiroides y los feocromocitomas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes funcionales de medicina nuclear se han usado tradicionalmente para diagnosticar&#44; etapificar y evaluar la respuesta a tratamientos de estos tumores ya que&#44; al ser productores de diferentes neurop&#233;ptidos&#44; neuromoduladores o neurotransmisores&#44; poseen una serie de receptores y&#47;o blancos moleculares espec&#237;ficos que pueden ser marcados con radiotrazadores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollado originalmente en 1978 para el estudio de la m&#233;dula adrenal en perros&#44; el metayodobencilguanidina &#40;MIBG&#41; se empez&#243; a usar a mediados de la d&#233;cada de 1980 para el estudio de los tumores derivados de las c&#233;lulas cromafines tanto de la gl&#225;ndula suprarrenal &#40;feocromocitomas&#41; como de ganglios simp&#225;ticos y&#47;o parasimp&#225;ticos &#40;paragangliomas&#41;&#46; Al ser un an&#225;logo de la norepinefrina&#44; el MIBG es captado selectivamente y almacenado en los gr&#225;nulos de secreci&#243;n noradren&#233;rgicos&#44; acumul&#225;ndose en forma muy espec&#237;fica en los feocromocitomas y paragangliomas funcionantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El MIBG se marca con radiois&#243;topos del yodo como el <span class="elsevierStyleSup">123</span>I &#40;cintigraf&#237;a tradicional&#44; SPECT&#47;CT&#41; o el <span class="elsevierStyleSup">124</span>I &#40;PET&#47;CT&#41;&#44; que permiten una mejor calidad de imagen y menor dosimetr&#237;a&#46; Al no estar disponibles localmente estos is&#243;topos&#44; se emplea el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I que permite obtener im&#225;genes cintigr&#225;ficas&#44; pero dada la presencia de radiaci&#243;n beta y el riesgo de radiotoxicidad se debe limitar su dosis con el consiguiente deterioro de la calidad de imagen&#46; La principal ventaja de esta t&#233;cnica es su alta sensibilidad en tumores funcionales cercana al 90&#37; y el valor predictivo positivo de 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando ocurre malignizaci&#243;n de los feocromocitomas y paragangliomas&#44; los pacientes son generalmente metast&#225;sicos al momento del diagn&#243;stico&#44; con pocas alternativas terap&#233;uticas&#46; Una de las posibilidades es aplicar el concepto de teran&#243;stica y&#44; luego de confirmar en im&#225;genes diagn&#243;sticas la adecuada captaci&#243;n del MIBG por parte de las lesiones&#44; aplicar ciclos de alta actividad de MIBG con objetivo terap&#233;utico&#46; Esta estrategia se ha usado con &#233;xito por varias d&#233;cadas&#44; existiendo varias aproximaciones terap&#233;uticas espec&#237;ficamente relacionadas con la actividad a administrar&#44; que puede alcanzar altas cantidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero siempre con las precauciones habituales para evitar irradiaci&#243;n innecesaria&#46; En estos pacientes con tumores funcionantes adem&#225;s se agregan las precauciones secundarias a la posible liberaci&#243;n de noradrenalina al torrente sangu&#237;neo como efecto de la terapia&#46; Algo similar ocurre con los neuroblastomas&#44; que son tumores que se dan m&#225;s frecuentemente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; y derivan de neuroblastos del sistema nervioso simp&#225;tico&#46; Dentro de sus caracter&#237;sticas celulares tambi&#233;n se ha demostrado la concentraci&#243;n de MIBG&#44; lo que permite su uso tanto a nivel diagn&#243;stico como terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tumores neuroendocrinos m&#225;s comunes&#44; destacan los gastroenteropancre&#225;ticos &#40;gastrinoma&#44; insulinoma o carcinoide&#41;&#44; caracterizados por una sobre-expresi&#243;n de receptores de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos receptores tienen afinidad variable por algunos an&#225;logos de somatostatina que se han logrado marcar con diferentes radiotrazadores&#46; Desde la d&#233;cada de 1990 se cuenta con el octreotide marcado originalmente con <span class="elsevierStyleSup">111</span>In &#40;Octreoscan&#41; y posteriormente con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; lo que permite obtener im&#225;genes cintigr&#225;ficas de la distribuci&#243;n de estos tumores&#46; Junto con la irrupci&#243;n de las im&#225;genes con t&#233;cnica PET&#47;CT&#44; en Chile est&#225; disponible un emisor de positrones&#44; el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#44; que puede unirse a los an&#225;logos de somatostatina como el DOTATATE y obtener im&#225;genes con significativa mejor calidad y resoluci&#243;n&#46; Los distintos tumores sobre-expresan distintos subtipos de receptores &#40;que van del sst1 al sst5&#41; los que presentan distinta afinidad por los diferentes an&#225;logos de somatostatina disponibles&#46; Esto ha motivado que exista una amplia gama de combinaciones entre tumores y posibles radiotrazadores que apuntan a la futura capacidad de poder elegir la mejor modalidad&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar&#44; adem&#225;s&#44; que otros tumores neuroendocrinos como el feocromocitoma y el c&#225;ncer medular de tiroides tambi&#233;n sobreexpresan estos receptores&#44; por lo que se puede emplear esta t&#233;cnica para evaluarlos conjuntamente&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos tumores neuroendocrinos pueden desdiferenciarse con el tiempo&#44; perdiendo la capacidad de sobre-expresar receptores de somatostatina&#44; siendo en general m&#225;s agresivos&#46; En estos casos se sugiere utilizar el PET con fl&#250;ordeoxiglucosa &#40;FDG&#41; ya que se vuelven metab&#243;licamente activos y acumulan la glucosa con mayor intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de teran&#243;stica r&#225;pidamente se empez&#243; a aplicar a los tumores neuroendocrinos que sobre-expresan receptores de somatostatina&#44; demostrando la captaci&#243;n tumoral con im&#225;genes diagn&#243;sticas &#40;cintigraf&#237;a tradicional inicialmente y posteriormente con PET&#47;CT con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#41; y luego administrando dosis terap&#233;uticas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y o <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu marcados con los an&#225;logos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reportes de pacientes tratados con esta modalidad teran&#243;stica fueron muy auspiciosos&#44; por lo que se dise&#241;&#243; un estudio fase 3 denominado NETTER-1 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Neuroendocrine Tumors Therapy</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este estudio reclut&#243; a pacientes con tumores neuroendocrinos bien diferenciados &#40;Grado 2&#44; con &#237;ndice Ki67&#58; 3-20&#37;&#41; localizados en intestino&#44; metast&#225;sicos o localmente avanzados&#44; y que presentaban progresi&#243;n frente a la terapia habitual con octreotide de larga duraci&#243;n &#40;an&#225;logo de somatostatina&#41;&#46; Se compar&#243; la terapia con radiois&#243;topos unidos a an&#225;logos de somatostatina &#40;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#41; versus terapia con octreotide&#44; previa confirmaci&#243;n de la captaci&#243;n del DOTATATE en las lesiones mediante un estudio PET&#47;CT con <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-DOTATATE&#46; El an&#225;lisis de los resultados demostr&#243; una significativa mejor&#237;a en la sobrevida libre de progresi&#243;n y en la sobrevida global de los pacientes tratados con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-DOTATATE&#44; as&#237; como en la tasa de respuesta tumoral&#44; con una baja tasa de radiotoxicidad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recalcar que el resultado de este tipo de terapias depender&#225; de una adecuada fijaci&#243;n del trazador en las im&#225;genes diagn&#243;sticas iniciales&#44; por lo que si existe baja o nula captaci&#243;n tumoral no estar&#237;a indicada la terapia con esa mol&#233;cula&#46; Esto puede deberse a la variabilidad de expresi&#243;n de los distintos receptores de somatostatina en los distintos tumores neuroendocrinos&#44; as&#237; como del grado de desdiferenciaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio NETTER-1 avalaron la incorporaci&#243;n de las terapias radioisot&#243;picas con an&#225;logos de somatostatina en los protocolos de tratamiento de este grupo de pacientes&#46; M&#250;ltiples series de pacientes con tumores neuroendocrinos de similares caracter&#237;sticas a los reclutados en el estudio NETTER-1&#44; aunque originados en otras localizaciones&#44; han demostrado resultados similares&#44; por lo que esta l&#237;nea de tratamiento basado en teran&#243;stica parece tener un rol significativo en el arsenal terap&#233;utico actual&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">C&#225;ncer de pr&#243;stata</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de Medicina Nuclear se han utilizado por muchos a&#241;os en la etapificaci&#243;n del c&#225;ncer de pr&#243;stata &#40;CaP&#41;&#44; con una importante presencia del cintigrama &#243;seo cuyo principal objetivo es demostrar la reacci&#243;n osteobl&#225;stica que generan las met&#225;stasis &#243;seas del c&#225;ncer prost&#225;tico&#46; Este examen se sigue utilizando ampliamente en la actualidad&#44; en parte debido a su buena sensibilidad a pesar de no ser muy espec&#237;fico&#46; Desde la incorporaci&#243;n del PET&#47;CT se han utilizado varios trazadores en evaluaci&#243;n de CaP con diferente suerte&#46; El principal radiotrazador utilizado en oncolog&#237;a es el FDG&#44; que en CaP muestra una baja sensibilidad dada la variabilidad en la avidez por la glucosa del tumor&#44; reserv&#225;ndose su uso en aquellos tumores desdiferenciados que ya se han hecho resistentes a las terapias hormonales y que pueden concentrar adecuadamente el trazador&#46; Se dispone adem&#225;s de un trazador &#40;Na18F&#41; para evaluar actividad &#243;sea del mismo modo que el cintigrama&#44; obteniendo mejor calidad de imagen gracias a la mejor resoluci&#243;n del PET&#47;CT&#44; aunque no puede aportar en la evaluaci&#243;n del compromiso ganglionar o visceral del CaP&#46; Los PET&#47;CT utilizando colina marcada con <span class="elsevierStyleSup">11</span>C y posteriormente con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F fueron una mejor alternativa para CaP que el FDG&#44; demostrando una mejor sensibilidad y especificidad para compromiso secundario &#243;seo&#44; ganglionar y visceral&#44; aunque sin presentar altos niveles de exactitud diagn&#243;stica&#46; Esto porque la captaci&#243;n de la colina depende de la s&#237;ntesis de las membranas celulares&#44; que no es exclusiva del CaP&#44; por lo que existe una amplia distribuci&#243;n fisiol&#243;gica adem&#225;s de otras patolog&#237;as que mostraban alta captaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de la d&#233;cada pasada se empez&#243; a utilizar el ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico de membrana &#40;PSMA por sus siglas en ingl&#233;s&#41; como blanco molecular para el estudio del CaP&#46; Este marcador del CaP tiene la particularidad de aumentar su expresi&#243;n a medida que el tumor es m&#225;s agresivo&#44; especialmente en recidivas o met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se han desarrollado diversas mol&#233;culas que apuntan a diferentes componentes del PSMA&#44; que pueden ser marcadas con diversos is&#243;topos radioactivos para obtenci&#243;n de im&#225;genes con t&#233;cnica SPECT o PET&#46; Estos trazadores&#44; si bien poseen algunas diferencias en su biodistribuci&#243;n&#44; se han usado con excelentes resultados y han ganado r&#225;pidamente un rol en la etapifiaci&#243;n del CaP&#44; siendo el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga-PSMA y <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-PSMA los m&#225;s empleados actualmente&#44; ambos para estudios PET&#47;CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida incorporaci&#243;n de los estudios diagn&#243;sticos PET&#47;CT con PSMA al manejo cl&#237;nico del CaP motiv&#243; m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos que demostraron la potencial eficacia de un tratamiento con radiois&#243;topos en pacientes metast&#225;sicos con alta captaci&#243;n al PET&#47;CT&#46; Recientemente se public&#243; el estudio VISION<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; primer estudio multic&#233;ntrico fase 3&#44; que ten&#237;a por objetivo demostrar la utilidad de la terapia con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-PSMA en pacientes con CaP avanzado&#44; refractario a terapia con bloqueo hormonal y a quimioterapia&#46; Los pacientes se aleatorizaron en dos ramas&#44; una con la mejor terapia disponible seg&#250;n evidencia y la segunda con ciclos consecutivos de 150-200 mCi de <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-PSMA&#46; Los pacientes que recibieron la terapia con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu-PSMA deb&#237;an tener un PET&#47;CT previo con 68Ga-PSMA que confirmara que todas las met&#225;stasis concentraban activamente el trazador&#46; Los resultados de este estudio fueron ampliamente favorables para los pacientes que recibieron el <span class="elsevierStyleSup">177</span>-Lu-PSMA&#44; mejorando su sobrevida libre de progresi&#243;n&#44; sobrevida global y con muy baja toxicidad asociada&#46; Al ser estos resultados aplicables en la poblaci&#243;n de CaP m&#225;s avanzada&#44; se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos que buscan determinar el rol de esta terapia en etapas previas de la enfermedad&#44; como alternativa y&#47;o complemento a la quimioterapia y hormonoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina personalizada es un concepto amplio que abarca realidades diversas dependiendo de las diferentes patolog&#237;as y tratamientos disponibles&#46; En medicina nuclear se han utilizado por d&#233;cadas las terapias moleculares espec&#237;ficas avaladas por una demostraci&#243;n de la avidez y&#47;o hipercaptaci&#243;n de los radiotrazadores en los distintos tumores y sus met&#225;stasis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los primeros usos terap&#233;uticos del radioyodo&#44; que marcaron el inicio de las &#8220;radioterapias dirigidas&#8221;&#44; hasta los tratamientos actuales guiados por t&#233;cnicas complejas como la captaci&#243;n al PET&#47;CT de las mol&#233;culas dirigidas a blancos moleculares espec&#237;ficos como los receptores de somatostatina o al ant&#237;geno de membrana prost&#225;tico espec&#237;fico&#44; la medicina nuclear entrega una alternativa terap&#233;utica con un componente de personalizaci&#243;n muy alto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n en cada paciente mediante herramientas visuales y cuantificables de la distribuci&#243;n corporal de un agente terap&#233;utico antes de ser administrado nos da un mayor grado de seguridad en cuanto a evitar efectos secundarios indeseables&#44; as&#237; como una mayor confianza en su potencial efecto terap&#233;utico&#46; De la misma forma&#44; un estudio diagn&#243;stico previo que no demuestre altos niveles de captaci&#243;n por parte del tumor o potenciales localizaciones secundarias que contraindicar&#237;an las terapias por posibles complicaciones&#44; aporta informaci&#243;n determinante en la toma de decisiones ya que evitar&#237;a la realizaci&#243;n de tratamientos con baja probabilidad de &#233;xito o con potenciales complicaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el concepto de teran&#243;stica es relativamente reciente&#44; los principios de obtenci&#243;n de im&#225;genes espec&#237;ficas con radiotrazadores y posterior tratamiento con la misma mol&#233;cula asociada a una dosis de radiaci&#243;n con fines terap&#233;uticos son parte de la historia de la medicina nuclear&#46; El r&#225;pido desarrollo de radiotrazadores oncol&#243;gicos que buscan blancos espec&#237;ficos&#44; especialmente en el &#225;rea de PET&#47;CT&#44; nos avizora un futuro pr&#243;ximo con m&#225;s y mejores alternativas terap&#233;uticas que probablemente combinen terapias dirigidas con radiois&#243;topos para poder lograr una potenciaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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2024 Junio 186 24 210
2024 Mayo 161 12 173
2024 Abril 171 10 181
2024 Marzo 195 9 204
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2022 Agosto 82 13 95
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2022 Junio 52 17 69
2022 Mayo 28 20 48
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