Trastornos del neurodesarrollo: dónde estamos hoy y hacia dónde nos dirigimos

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Adaptado de Thapar A, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl término trastornos del neurodesarrollo (TND) es la denominación común para agrupar a un conjunto amplio y heterogéneo de discapacidades/condiciones que se originan en alguna forma de disrupción precoz, significativa y persistente de los procesos dinámicos involucrados en el desarrollo cerebral, induciendo déficits crónicos de funcionamiento y de conducta adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.Los TND comparten las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-su origen es multifactorial y resultante de la interacción recíproca de factores genéticos y ambientales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-se inician o se hacen evidentes en etapas temprana de la vida, habitualmente antes del inicio de la escolaridad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-producen dificultades significativas en la adquisición y ejecución de funciones en una o varias áreas/aspectos del desarrollo generando déficit de funcionamiento personal, social, académico u ocupacional, con la consiguiente alta vulnerabilidad psicológica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-presentan importantes diferencias en su frecuencia según sexo, ya que los hombres se ven afectados en mayor proporción que las mujeres</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-existe una elevada co-ocurrencia entre ellos y entre las dimensiones sintomáticas que los constituyen</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-tienen un curso crónico, con un impacto que suele durar hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>De acuerdo a la clasificación de mayor uso en la actualidad, Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, componen este grupo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Discapacidad intelectual (DI); retraso global del desarrollo (RDSM) o retraso psicomotor (RPM);</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Trastornos de la comunicación: trastornos del lenguaje (TL), trastornos del habla, Trastorno de comunicación social (TCS), disfluencia de inicio en la niñez;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Trastorno del espectro autista (TEA)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Trastornos del desarrollo motor: trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC), trastorno de movimientos estereotípicos, trastornos de tics, trastorno de Tourette (TT), trastorno de tics crónicos (TTC), trastorno de tics transitorio;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Trastornos específicos del aprendizaje (TAp).</li></ul>Hacemos aquí una revisión crítica, no exhaustiva, de conceptos actuales en TND, sumada a ideas emanadas de la experiencia y visión personal de los autores. Más que responder preguntas, el objetivo se dirige a generar una mirada reflexiva y crítica de nuestro quehacer clínico actual, enfatizar que los TND son mucho más que un listado de criterios diagnósticos y tener siempre presente que nos desempeñamos en un escenario inestable y en dinámico cambio como es el proceso del desarrollo infantil y adolescente.Nosologías y clasificacionesLa denominación “trastornos del neurodesarrollo” ha adquirido rango de “oficial” sólo recientemente en las últimas versiones de las dos principales clasificaciones de trastornos mentales, el DSM5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y más recientemente la clasificación internacional de enfermedades (CIE11)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> muestra los trastornos que incluyen ambas clasificaciones. Tras divergencias en las concepciones nosológicas, se ha logrado mayor acuerdo entre ambas en torno a qué condiciones incluir en este grupo además de incorporar una aproximación más dimensional, incluida la noción de “espectro”, flexibilizando las fronteras categoriales. En la misma línea se han fusionado algunas condiciones previamente definidas en forma separada, agrupándolas bajo una denominación única. Por ejemplo, las condiciones síndrome de Asperger, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno generalizado del desarrollo no especificado, síndrome de Rett y trastorno desintegrativo de la niñez en que se subdividían los trastornos autistas en el DSMIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, se agruparon en el DSM-5 en una condición única “trastornos del espectro autista”. En esta condición se agregan diferentes especificadores que incluyen nivel intelectual, nivel de lenguaje, comorbilidades médicas o genéticas, comorbilidades de salud mental, además de una determinación, de nivel de severidad de las manifestaciones nucleares: déficit en comunicación social y patrones de comportamiento repetitivos y restringidos. Estos especificadores procuran dar cuenta de la enorme heterogeneidad inherente a la presentación del trastorno. Algo similar ha ocurrido con CIE11 en que se define una categoría “trastorno del espectro autista”, con subtipos de acuerdo a niveles de funcionamiento intelectual y de lenguaje. Asimismo, ambas clasificaciones han aunado alguna terminología en uso, prevaleciendo el término discapacidad intelectual por sobre retardo mental, término impreciso y con connotaciones peyorativas, o acercando otras como el trastorno por hiperactividad y déficit de atención, antes trastorno hiperquinético de la infancia. Finalmente, ambas coinciden en reconocer la coexistencia de diagnósticos del neurodesarrollo, algunos previamente considerados excluyentes como TEA y TDAH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La utilidad de los sistemas de clasificación diagnóstica en la práctica clínica es indiscutible: guían y organizan la observación clínica, proporcionando descripciones de patrones en diferentes áreas; orientan el proceso diagnóstico, el diagnóstico diferencial y la toma de decisiones terapéuticas y pronósticas. Crean, además, un lenguaje común que facilita la comunicación entre profesionales; por ejemplo, para definir criterios acerca del comportamiento normativo adecuado a la edad y sus desviaciones, para desarrollar investigación y para la implementación de políticas públicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Las nosologías representan en cada momento la forma mejor y más útil de clasificar el universo de condiciones de salud; las clasificaciones que derivan de ellas dan cuenta del estado del conocimiento en una determinada disciplina y cambian en la medida que aumenta nuestra comprensión acerca de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Dicho esto, es necesario señalar que las clasificaciones actualmente en uso, en particular las que nos atañen en este artículo, tienen un carácter esencialmente transitorio y como tal nuestra mirada sobre ellas debe ser dinámica. Los criterios diagnósticos actuales para los diferentes TND están definidos exclusivamente por la observación acuciosa de sus manifestaciones clínicas; esto se ha logrado tras un arduo trabajo que ha considerado muchos estudios clínicos, epidemiológicos, de genética poblacional y molecular, de neuroimágenes y neurociencias cognitivas, sin embargo, no contamos aún con marcadores biológicos que, más allá del juicio clínico, apoyen o establezcan diferencias entre los diagnósticos.Quedan muchas preguntas abiertas en torno a las fronteras de este grupo y persiste una activa discusión acerca de qué diagnósticos incluir o excluir. Algunos autores han planteado que cuadros como la esquizofrenia precoz y el trastorno disruptivo de regulación anímica podrían pertenecer a los TND, o con una mirada aún más global, se podrían incluir la parálisis cerebral, epilepsias precoces o déficit sensoriales, visual o auditivo, de inicio precoz, argumentando que todos ellos son cuadros de inicio temprano en la vida, que afectan significativamente el funcionamiento en diferentes ámbitos y que se presumen con un origen multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>. Siguen existiendo tantas lagunas en nuestra comprensión de la etiología y la patogenia de los TND que construir un sistema de clasificación sobre factores etiológicos sólo parcialmente conocidos y complejos resulta aún una empresa frágil.Consideradas las limitaciones expuestas, la categoría de TND sería una forma actualmente válida de agrupación, que se apoya en la elevada comorbilidad entre los diagnósticos que la componen y que demuestra utilidad para la práctica clínica y el mejor tratamiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.EpidemiologíaTener una perspectiva temporal de las cifras de incidencia y prevalencia de los TND no es tarea sencilla; entre las razones para ello se cuentan la evolución en la terminología, en las definiciones y criterios diagnósticos, la disparidad y diversidad en las metodologías usadas para estimar prevalencias, las poblaciones estudiadas (poblaciones clínicas versus poblaciones generales), las diferencias en los contextos sociales y culturales. Es así que la revisión de la literatura nos entrega prevalencias que oscilan en amplios rangos entre diferentes países y grupos, en su mayoría del mundo desarrollado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Por ello, las diferencias de prevalencia entre estudios son peligrosas de evaluar, resultando difícil determinar si las discrepancias observadas se deben a factores dependientes de la metodología o a verdaderas diferencias en los parámetros de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. En algunos TND con definiciones más acotadas como la discapacidad intelectual, se han mantenido cifras globales en torno a 1%, sin embargo en otras condiciones como TEA, los cambios en los criterios de inclusión probablemente han incidido en su aumento de prevalencia. Alrededor de un 10% de la población infantil tiene diagnóstico de uno o más TND con el consiguiente compromiso cognitivo, académico, conductual o de interacción social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. De acuerdo a las cifras publicadas periódicamente por la Agencia de Protección Ambiental de EEUU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, los diagnósticos de mayor prevalencia en niños entre 5-17 años son:TDAH: 10,7% (prevalencia en aumento), varones 14,6%, niñas 6,5% (2,3:1); 13% en niños bajo línea de pobreza, 10% desde línea de pobreza hacia arriba. La cifra global es muy similar a la prevalencia estimada en Chile entre los 4-11 años (aunque en el caso chileno no hubo diferencias por sexo en este grupo etáreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).TAp: 8,8% (prevalencia estable), varones 10,3%, niñas 6,3% (1,6:1); 12,8% en niños bajo línea de pobreza, 7,3% desde línea de pobreza hacia arriba.TEA: 2,8% (prevalencia en aumento), varones 3,8%, niñas 1,1% (3,5:1). Prevalencia sin diferencias según línea de pobreza.DI: 1% (prevalencia estable), varones 1,5%, niñas 0,9% (1,7:1). 2,0% en niños bajo línea de pobreza, 1,0% desde línea de pobreza hacia arriba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.TDC: ha sido reportado como uno de los TND más frecuentes con prevalencia de 5-6% en niños en edad escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.EtiologíaLos TND son inherentemente multicausales y si bien tienen un sustrato biológico importante, se producen como resultado de una compleja interacción de factores genéticos y ambientales.Como tal, su estudio requiere de integrar diferentes niveles de análisis desde la genética, epigenética, neurofisiología, neuroimágenes y psicosociales. A través de la epigenética y otros mecanismos, el funcionamiento cerebral se remodela para adaptarse a condiciones ambientales particulares, emergiendo propiedades que conducen a adaptaciones saludables o patológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. A la base de los TND existe alguna disrupción del desarrollo cerebral que en ocasiones obedece a un factor etiológico claramente identificable como ocurre con algunos síndromes genéticos (síndrome de X-Frágil, síndrome de Down), síndrome alcohol-fetal, prematurez extrema, infecciones congénitas o encefalopatías epilépticas precoces; sin embargo, con frecuencia se trata de alteraciones más discretas a las cuales hemos accedido especialmente a través de los dinámicos y recientes avances en genética y epigenética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.El componente genético es fuerte; la heredabilidad entendida como la proporción de la variabilidad fenotípica de una población que puede ser explicada por el genotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> es elevada en los TND; para TEA se estima entre 70-90%, TDAH 76%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; en trastornos de tics hay concordancia entre 25-50% en estudios de gemelos y 77% en estudios de agrupamiento familiar con base poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; en TAp y en particular dislexia, 40-60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>.La arquitectura genética es compleja y heterogénea y comprende una amplia gama de alteraciones. En primer lugar, están las mutaciones raras de alta penetrancia en uno o varios genes y las variaciones en el número de copias, ambas de baja frecuencia en la población dada su selección negativa. Cabe señalar que incluso dentro de los grupos que comparten alguna de estas alteraciones claramente definidas y que se presumen homogéneos, la variabilidad de la expresión fenotípica es amplia. En síndrome de Down, por ejemplo, se describen diferencias individuales a todos los niveles: genético, celular, neural, cognitivo, conductual y ambiental; la capacidad cognitiva puede variar entre una discapacidad cognitiva profunda hasta un CI entre 70 y 80, con perfiles neuropsicológicos diferenciados. A estas diferencias contribuirían las características del desarrollo cerebral temprano, variaciones en otros genes que interactúan con genes del cromosoma 21, regulación epigenética, patrones de sueño y características del entorno, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Por otra parte, están las variaciones comunes con pequeña magnitud de efecto individual, pasando por variaciones raras, otras alteraciones estructurales y modificaciones genéticas aún no bien caracterizadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. En la situación más frecuente de una carga compleja de muchas variantes comunes, en su mayoría polimorfismos de un solo nucleótido, cada una conferiría un pequeño aumento del riesgo de presentar el trastorno, de modo tal que los sujetos diagnosticados clínicamente corresponderían al extremo de un espectro de comportamientos influidos genéticamente en toda la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Como ejemplo, en la dislexia, definida por alteraciones en funciones específicas, no hay un gen único que la determine, sino muchos genes que actúan de forma probabilística contribuyendo cada uno con un efecto de pequeña magnitud a su etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Los estudios genéticos del comportamiento, realizados en gemelos mono y dicigóticos, demuestran heredabilidad bivariada, por ejemplo dislexia y TDAH, e incluso multivariada entre condiciones. Esta heredabilidad bivariada, referida a la proporción en que genes con puntuaciones extremas para un rasgo influyen en las puntuaciones para otro rasgo, apoya el solapamiento genético entre condiciones, que subyacería a su co-ocurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Hallazgos similares han sido demostrados en estudios de familias, de gemelos y en estudios de asociación de genoma completo para TDAH y TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>.Otra área de investigación en la cual se ha invertido gran esfuerzo es en identificar vías moleculares convergentes que agrupen a este amplio y variado número de mutaciones genéticas, en categorías que compartan un impacto análogo en el neurodesarrollo y que nos permitan explicar similitudes fenotípicas. La mirada emergente señala que a diferencia del paisaje marcadamente heterogéneo que surge desde una perspectiva centrada en los genes, cuando se pone el foco en los procesos moleculares y vías afectadas se observa un mayor grado de convergencia funcional, en particular en procesos de regulación epigenética de la expresión génica, splicing alternativo, regulación de la traducción y actividad sináptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,25,30</a>. Esta convergencia funcional sería válida para comprender TND y otros trastornos psiquiátricos. Las mutaciones en genes reguladores de cromatina y factores de transcripción ocupan un lugar destacado entre las causas genéticas más comunes de los TND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Esto constituye un primer paso hacia dilucidar los vínculos fenotípicos más amplios entre diversos TND, subrayando la importancia de identificar las redes compartidas de regulación génica, para conformar una mejor clasificación de los trastornos cerebrales y desarrollar nuevos potenciales blancos terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,25</a>.A la complejidad genética y funcional antes señalada, se agrega la contribución concomitante de un amplio rango de factores ambientales que tienen la capacidad de influir y modificar los procesos del neurodesarrollo en etapas tempranas. En otro artículo de este número, se ha revisado el proceso del neurodesarrollo, su vulnerabilidad a noxas externas y los principales agentes nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Estos incluyen factores maternos desde el período prenatal, tales como estado nutricional, equilibrio hormonal, infecciones, fertilización asistida, infección materna/activación inmune fetal, estrés materno/estrés fetal, depresión materna, abuso de sustancias (alcohol, tabaco), exposición a fármacos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ácido valproico), hasta variables del entorno próximo: familia, ambiente físico, tóxicos ambientales y del entorno psicosocial y cultural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Perfil evolutivoLos TND no se limitan a la niñez o adolescencia, su perfil evolutivo suele ser estable en el tiempo y si bien a lo largo de la vida sus manifestaciones se modifican de acuerdo a los cambios madurativos o se enmascaran por mecanismos compensatorios, persisten uno o más rasgos distintivos hasta la vida adulta. De aquí la propuesta de denominarlos “condiciones” en lugar de “trastornos”. En el caso de TDAH es conocido que con frecuencia la hiperactividad se reduce o se resuelve alrededor de la pubertad, sin embargo en al menos dos tercios de los casos, las otras manifestaciones cardinales continúan ocasionando déficit hasta la edad adulta; esto ha llevado a ajustar los síntomas requeridos para el diagnóstico en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En los trastornos de tics crónicos (TTC), se estima que en un tercio de las personas, los tics desaparecen hacia la adultez, sin embargo su calidad de vida puede afectarse por la alta tasa de comorbilidad con otros trastornos neuropsiquiátricos como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 50,0% y TDAH 54,3% así como por secuelas psicosociales derivadas de la estigmatización o el acoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. En personas TEA de funcionamiento cognitivo normal, es una situación común que en la vida adulta la sintomatología central persista en un nivel sub-umbral y sin embargo, haya comorbilidades psiquiátricas o déficit funcionales significativos. Un elevado porcentaje, sobre dos tercios, refiere temores y estrés, presentan ansiedad y depresión y solamente alrededor de un tercio participa en la fuerza laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Comorbilidades, sobreposición de condiciones y manifestaciones en TNDLa comorbilidad es más bien la regla que la excepción en personas con TND, las presentaciones con un diagnóstico único y sin complicaciones son relativamente raras. Comorbilidad se ha referido tradicionalmente a la presencia simultánea o coexistencia de dos o más trastornos crónicos que se relacionan estadísticamente entre sí, sin embargo, los estudios longitudinales muestran que la comorbilidad también puede darse en forma secuencial, de manera que la presencia de un trastorno aumenta la probabilidad de desarrollar otro en el futuro. Por ejemplo, recibir un diagnóstico de un trastorno de lenguaje en la edad pre-escolar, aumenta la probabilidad de presentar un trastorno específico del aprendizaje en lecto-escritura u otros TND más adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Las comorbilidades tienen orígenes diversos, podrían surgir de un riesgo genético compartido entre un TND y una carga genética no relacionada con el mismo (como sería TEA y TDAH), podría tratarse de otra manifestación de una etiología común (como sería DI y epilepsia), podría ser simplemente una asociación fortuita (tics y diabetes mellitus) o, como se ha planteado recientemente, podría tratarse de una manifestación tardía de un factor causal independiente sobre un TND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Esta noción -cercana desde la intuición clínicade alteraciones inespecíficas del desarrollo neuronal, heredadas o adquiridas, que aumentan el impacto de susceptibilidades genéticas específicas para la presentación de un TND contribuyendo a su causa, no ha sido resaltada en la literatura sobre comorbilidad y tiene implicaciones significativas tanto para la intervención personalizada como para la investigación futura. En particular para TEA, se ha propuesto que la comorbilidad surgiría por una co-ocurrencia fortuita con una carga causal independiente (no TEA) que amplifica el riesgo para TEA. Esto último ocurriría pre o postnatalmente y resultaría en que la condición independiente coexistente (sintomatología ansiosa, crecimiento cerebral temprano, déficits de coordinación motora o TDAH) aporta al riesgo acumulativo, resultando en una carga TEA total que excede el umbral para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Existe una correlación marcada entre severidad y comorbilidad; la probabilidad de comorbilidad es mucho mayor en condiciones más severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>, la comorbilidad entre TNDs y con otros trastornos neurológicos y psiquiátricos es elevada; ejemplos característicos son la comorbilidad entre TEA y TDAH, entre TDAH y TAp (entre 20-40% de niños TDAH tienen dislexia), entre TL y Dislexia, entre TDC y Trastornos Específicos del Aprendizaje (un 85% de niños TDC tendrían TEAp)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. En la misma dirección la presencia de DI o TL es tan frecuente e incidente para el tratamiento, evolución y pronóstico de TEA, que su existencia debe señalarse como un especificador del diagnóstico.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Una situación frecuente es que la presentación clínica exceda los criterios diagnósticos de una condición, extendiéndose hacia manifestaciones de otro TND, como sería un niño con TDAH que presenta una hiperreactividad sensorial, síntoma constituyente del dominio diagnóstico B de TEA, pero sin satisfacer los criterios diagnósticos para TEA o, cuando estamos en presencia de manifestaciones que traspasan los límites de la categoría TND, como sería el caso de sintomatología ansiosa en un niño TDAH o con DI. Que esta sintomatología no cumpla criterios para establecer un segundo diagnóstico, no significa que deba ser descartada o subvalorada tanto a la hora de diseñar un plan de tratamiento, como de tomar la oportunidad que se nos regala de delinear fenotipos especiales o subtipos, que determinen abordajes particulares o pronósticos diferentes. Como dijo Kanner y lo hemos aprendido de nuestros maestros “los pacientes no leen los libros”. Por esta misma razón nuestros diagnósticos deben ser descriptivos, enumerando los déficit o conductas desadaptativas sobre las que es necesario intervenir. Para compensar esta dificultad, el DSM-5 incluye un conjunto de dimensiones sintomáticas transversales (cross-cutting symptoms) que permiten proporcionar un cuadro clínico más completo, identificando áreas de impacto significativo para el tratamiento y pronóstico sin agregar diagnósticos adicionales. La versión para niños entre 6-17 años considera 12 dominios: síntomas somáticos, problemas de sueño, inatención, depresión, enojo, irritabilidad, manía, ansiedad, psicosis, conductas/pensamientos repetitivos, uso de sustancias e ideación/intentos suicidas, buscando su presencia en las últimas dos semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Es reconocido que tanto las comorbilidades médicas como las psiquiátricas significan una mayor carga de enfermedad para la persona, se asocian a mayores demandas de servicios de salud y en general a peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Por otra parte, algunos perfiles sintomáticos tendrían resultados psicopatológicos y funcionales específicos, como la presencia de problemas conductuales en niños TDAH, asociados a conducta antisocial en la adolescencia, o que personas TEA cuenten con adecuados recursos cognitivos y de lenguaje como factor de mejor pronóstico adaptativo. La adecuada evaluación clínica y la correcta valoración de compromiso en diferentes áreas de funcionamiento, incluidas las comorbilidades médicas y psiquiátricas, nos permitirán definir apropiadamente la carga de enfermedad de cada paciente, asimismo dimensionar la magnitud y especificidad de los tratamientos que requiere para así tomar decisiones acertadas.Nuevas perspectivasEn la última década se han levantado voces críticas que alertan a no descansar excesivamente en criterios y categorías de diagnóstico que serían una camisa de fuerza para avanzar en la investigación de los TND, en la comprensión de los mecanismos subyacentes y en la búsqueda de la mejor vía para abordarlos. Así, han surgido enfoques que proponen sustituir la nosología en uso por nuevos modelos, como los dimensionales y transdiagnósticos. El transdiagnóstico supone una nueva forma de entender y de tratar los trastornos mentales. En lugar de centrarse en lo específico y diferencial de cada uno de ellos, su atención se localiza en lo que tienen en común, en los procesos psicológicos que subyacen a muchos de ellos, logrando así capturar la heterogeneidad multinivel observada entre individuos y que a la vez permitan avanzar hacia los objetivos de la medicina de precisión. Algunos de ellos se delinean someramente a continuación.Desde el National Institutes of Health (NIH) se lanzó hace 10 años una iniciativa con un enfoque desde las neurociencias para definir trastornos mentales y acercarse a su etiología neurobiológica a través de la identificación de “criterios de dominios para la investigación” (en inglés research domain criteria (RDoC))<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,43</a>. RDoC representa un enfoque traslacional, potenciando la interacción entre disciplinas, para considerar la psicopatología en términos de desregulación y disfunción en aspectos fundamentales de la conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Su marco es una infraestructura centrada en la teoría del conocimiento que divide la complejidad de la salud mental en seis dominios supraordenados: sistemas de valencia positiva, sistemas de valencia negativa, sistemas cognitivos, sistemas para el proceso social, sistemas de excitación/modulación y sistemas sensoriomotores, cada uno de ellos dividido en una serie de constructos y subconstructos (p. ej, los sistemas cognitivos consideran seis constructos: atención, percepción, memoria de trabajo, memoria declarativa, lenguaje y control cognitivo) posibles de ser investigados en diferentes unidades de análisis: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, comportamiento, autoinformes y paradigmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Este marco de trabajo ha sido exitoso en desplazar la investigación desde categorías diagnósticas basadas en síntomas, hacia biotipos, avanzando en la identificación de biomarcadores sensibles a diferencias dimensionales que acercan a identificar riesgos, proporcionando oportunidades de tratamiento preventivo. En el área del neurodesarrollo destacan los progresos realizados en TDAH, irritabilidad infantil y TEA, que aportan a desentrañar la heterogeneidad clínica y acercan a intervenciones preventivas/precoces dirigidas a la psicopatología emergente o subumbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,44</a>.Otro enfoque alternativo, dimensional y transdiagnóstico, relacionado conceptualmente con RDoC, es el llevado adelante por el grupo CALM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> que pone el énfasis en la importancia de los factores continuos que abarcan toda la gama de funcionamiento, desde el adaptativo hasta el inadaptado, que atraviesan las categorías tradicionales de los TND. A partir de la premisa que diferentes mecanismos fisiopatológicos subyacentes aportan en diferente medida a los distintos TND y se propone que el neurodesarrollo puede aprehenderse mejor en términos de múltiples dimensiones continúas relacionadas con la cognición, el comportamiento o la neurobiología, con niveles graduados que van desde el funcionamiento típico hasta el atípico.A partir de síntomas/características significativas que tengan una continuidad en la población, se definen dimensiones transdiagnósticas que correspondan a constructos amplios y se generan escalas continuas a lo largo de las cuales es posible localizar a los individuos. Entre las dimensiones propuestas están: hiperactividad/impulsividad, inatención, comunicación social, funcionamiento ejecutivo, procesamiento fonológico.De este modo, en lugar de una clasificación única y “desde arriba” de un trastorno convencional, se conceptualizan múltiples continuidades de características que se superponen. Se plantea que reconocer y determinar el grado de disfunción de estas dimensiones, con frecuencia asociadas a TDAH, TEA, TAp, TL, trastorno de comunicación social, nos permitiría una mejor comprensión, evaluación y tratamiento de los niños con TNDs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Por último, nos referimos a la aproximación de agrupamiento (clustering), en este caso lo que se postula es desentrañar la heterogeneidad avanzando hacia los objetivos de la medicina de precisión. Se deja atrás la idea de “one size fits all” (“talla única”), reconociendo subgrupos “significativos” al interior de categorías definidas, por ejemplo, TEA, ya sea desde sus trayectorias de desarrollo, características fenotípicas específicas o identificando constelaciones de características cognitivas, conductuales, neurales o genéticas. Es necesario reconocer que, dado que la heterogeneidad en TEA forma parte de una heterogeneidad más amplia entre las condiciones del neurodesarrollo, el enfoque descrito anteriormente puede aplicarse de forma similar cuando el autismo se estudia dentro de un marco transdiagnóstico que abarca múltiples diagnósticos. Uno de los principales beneficios de este abordaje es avanzar hacia tratamientos de precisión; las recomendaciones recientes de buenas prácticas destacan específicamente la necesidad crítica de avanzar en identificar factores que expliquen la heterogeneidad en la respuesta a tratamientos, con el fin de individualizar en mejor forma los enfoques de tratamientos e intervenciones, y para dirigirse de modo más preciso a los cambios en la sintomatología core o funcionalmente problemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. La estrategia más productiva para avanzar en esta línea, sería el análisis de macrodatos o datos masivos (big data en inglés) que cumpliesen con las características de ser amplios, en el sentido de reunir muchos casos (n>1000), y de ser profundos, es decir que recolecten para cada individuo información de diferentes niveles de análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Desde estos análisis es posible construir modelos “supervisados”, a partir de distinciones o dimensiones predichas teóricamente. Sin embargo, cada vez será más importante complementarlos con descubrimientos no supervisados basados en datos que surjan de distinciones desconocidas y multivariadas aportadas por estos macrodatos.Estas nuevas perspectivas ofrecen un camino promisorio para la investigación en el campo de los TNDs, y asimismo ventajas en tanto amplían nuestra evaluación clínica y accedemos a un perfil de fortalezas y dificultades, incluyendo necesidades potenciales que no son parte de una categoría diagnóstica determinada, y que permiten orientar en forma personalizada y más precisa los tratamientos e intervenciones.ConclusionesLos TND son un conjunto de condiciones crónicas altamente prevalentes que afectan la vida de numerosos niños y adolescentes, sus familias y comunidades. Nuestra comprensión actual de este grupo de condiciones reunidas bajo la denominación de TND y los sistemas de clasificación disponibles, proporcionan un marco de utilidad clínica en cuanto a disponer de un lenguaje y una aproximación comunes en el diagnóstico de pacientes con TND y sus familias, en cuanto a llevar cabo un proceso de toma de decisiones de tratamiento y a facilitar el acceso al mismo. Por otra parte, se dispone de un cuerpo de conocimiento que permite entregar psicoeducación y ayudar a dar sentido a las experiencias difíciles de nuestros pacientes.Al mismo tiempo, los profesionales que trabajan en neurodesarrollo deben reflexionar y reconocer las limitaciones y transitoriedad de estas categorías diagnósticas a la hora de evaluar y tratar a sus pacientes y buscar enfoques que los trasciendan. Cuando la evaluación clínica se estructura preferentemente en torno a criterios diagnósticos fijos diseñados para comprobar la presencia de síntomas clave, es fácil que se pasen por alto otras características potencialmente importantes. En este sentido, reducir nuestra adherencia a una evaluación centrada en establecer un diagnóstico y acercarnos a un enfoque transdiagnóstico, proporciona una base más amplia para acercarnos a las reales necesidades del niño, independientemente de si éstas se alinean con un diagnóstico particular de TND.En suma, se debe cultivar un pensamiento clínico flexible y crítico, distinguir TNDs sin perder de vista la perspectiva dimensional y transdiagnóstica, considerar la carga de psicopatología y multimorbilidad, evaluar el contexto (familiar, educacional, social, recursos) y mantener la mirada evolutiva del cambio permanente. Así, privilegiando un enfoque centrado en el niñoen contraposición al centrado en el diagnósticopodremos informarnos sobre las dos preguntas principales que los profesionales nos formulamos: ¿cuáles son los puntos fuertes y las dificultades de este niño? y ¿cómo podemos aportar para que desarrolle de manera óptima sus potencialidades y logre su mejor trayectoria de desarrollo?Declaración de conflicto de interésLos autores declaran no tener conflictos de intereses." 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En este artículo se revisan aspectos de su clasificación, epidemiología, etiología, perfil evolutivo y comorbilidades. Se realiza una revisión crítica y se concluye que si bien las distinciones y clasificaciones actuales son útiles, es relevante considerar sus limitaciones dada la alta comorbilidad y sobreposición fenotípica entre condiciones.Losavancesenelconocimiento, enespecialdesdeenfoquesbasadosenlasneurociencias, traslacionales y transdiagnósticos, proporcionan claras oportunidades de avanzar en desentrañar la heterogeneidad clínica de las actuales categorías, lograr una valoración diagnóstica más precisa y en definitiva, definir orientaciones terapéuticas personalizadas que resulten en la mejor trayectoria de desarrollo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The term neurodevelopmental disorders encompasses a broad, heterogeneous and highly prevalent group of conditions of multifactorial origin, early onset in life and chronic course, that determine deficits in personal, social, academic or occupational functioning, with the consequent personal, familial and social burdens. This article reviews aspects of its classification, epidemiology, etiology, evolutive profile and comorbidities. A critical review is made and it is concluded that although current distinctions and classifications are useful, it is relevant to take into consideration their limitations given the high comorbidity and phenotypic overlap that exists amongst conditions. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Discapacidades IntelectualesDiscapacidad Intelectual• Leve• Moderada• Severa• ProfundaRetraso Global del DesarrolloDiscapacidad Intelectual no especificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. niveles de severidad basados en funcionamiento adaptativo conceptual, social, práctico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del desarrollo intelectual (6A00)– Trastorno del desarrollo intelectual leve (6A00.0)– Trastorno del desarrollo intelectual moderado (6A00.1)– Trastorno del desarrollo intelectual grave (6A00.2)– Trastorno del desarrollo intelectual profundo (6A00.3)– Trastorno del desarrollo intelectual, provisional (6A00.4)– Trastorno del desarrollo intelectual, sin especificación (6A00.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos de la ComunicaciónTrastorno del lenguaje Trastorno fonológicoTrastorno de fluidez (tartamudeo) de inicio en la infanciaTrastorno de la comunicación social (pragmático)Trastorno de la comunicación no especificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del desarrollo del habla o el lenguaje (6A01)– Trastorno del desarrollo del sonido del habla (6A01.0)– Trastorno del desarrollo de la fluidez del habla (6A01.1)– Trastorno del desarrollo del lenguaje (6A01.2)– Otros trastornos especificados del desarrollo del habla o del lenguaje (6A01.Y)– Trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje, sin especificación (6A01.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del Espectro del Autismo– Trastorno del Espectro del Autismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. niveles de severidad: (1) leve,(2) moderado, (3) severo basados en apoyos requerido, de forma separada para ambos dominios de diagnóstico2. con/sin discapacidad intelectual3. con/sin trastorno de lenguaje4. asociado a condición médica, genética o factor ambiental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del Espectro Autista (6A02)– Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje funcional (6A02.0)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ningún deterioro del lenguaje funcional (6A02.1)– Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional (6A02.2)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional (6A02.3)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional (6A02.5)– Otro trastorno especificado del espectro autista (6A02.Y)– Trastorno del espectro autista, sin especificación (6A02.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del Espectro del Autismo– Trastorno del Espectro del Autismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. niveles de severidad: (1) leve,(2) moderado, (3) severo basados en apoyos requerido, de forma separada para ambos dominios de diagnóstico2. con/sin discapacidad intelectual3. on/sin trastorno de lenguaje4. asociado a condición médica, genética o factor ambiental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del Espectro Autista (6A02)– Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje funcional (6A02.0)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ningún deterioro del lenguaje funcional (6A02.1)– Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional (6A02.2)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional (6A02.3)– Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional (6A02.5)– Otro trastorno especificado del espectro autista (6A02.Y)– Trastorno del espectro autista, sin especificación (6A02.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos por Déficit de Atención con HiperactividadTrastorno por déficit de atención con hiperactividad• Presentación combinada• Presentación predominante con falta de atención• Presentación predominante hiperactiva/impulsivaOtro trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificadoTrastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. forma de presentación (combinada, predominante falta de atención, predominante hiperactiva/impulsiva2. niveles de severidad: leve, moderado, severo, basados en grado de déficit de funcionamiento adaptativo, social y ocupacional3. remisión parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos por hiperactividad y déficit de la atención (6A05)– Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, predominantemente con presentación de falta de atención (6A05.0)– Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, predominantemente con presentación hiperactiva e impulsiva (6A05.1)– Trastorno por hiperactividad y déficit de la atención, presentación combinada (6A05.2)– Otro trastorno especificado por hiperactividad con déficit de la atención (6A05.Y)– Trastorno por hiperactividad con déficit de atención, sin especificación (6A05.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos Específicos del AprendizajeTrastorno específico del aprendizajeTrastorno específico del aprendizaje con dificultad en la lecturaTrastorno específico del aprendizaje con dificultad en la expresión escritaTrastorno específico del aprendizajeCon dificultad matemática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. dificultad: lectura, expresión escrita, matemática2. niveles de severidad: leve, moderado, severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos del desarrollo del aprendizaje (6A03)– Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en la lectura (6A03.0)– Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en la escritura (6A03.1)– Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en matemáticas (6A03.2)– Trastorno del desarrollo del aprendizaje con otras dificultades específicas de aprendizaje (6A03.3)– Trastorno del desarrollo del aprendizaje, sin especificación (6A03.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastornos MotoresTrastorno del desarrollo de la coordinaciónTrastorno de movimientos estereotipados Trastornos de Tics• Trastorno de Tourette• Trastorno de Tics Motores o Vocales persistentes (crónicos)• Trastorno de Tics transitorios• Otro Trastorno de Tics especificado• Trastorno de tics no especificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1. con/sin comportamiento autolesivo2. asociado a condición médica, genética o factor ambiental3. nivel de severidad: leve, moderado, severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno del Desarrollo de la Coordinación Motora (6A04) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno por Movimientos Estereotipados (6A06)– Trastorno por movimientos estereotipados sin autolesión (6A06.0)– Trastorno por movimientos estereotipados con autolesiones (6A06.1)– Trastorno de movimiento estereotipado, sin especificación (6A06.Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tics o Trastornos por Tics Primarios (8A05.0)– Síndrome de Tourette (8A05.00)– Trastorno por tic motor crónico (8A05.01)– Trastorno por tic fónico crónico (8A05.02)– Tics motores transitorios (8A05.03)– Otros tics o trastornos por tics primarios especificados (8A05.0Y)– Tics o trastornos por tics primarios, sin especificación (8A05.0Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros trastornos del NeurodesarrolloOtro trastorno del Neurodesarrollo especificadoTrastorno del Neurodesarrollo no especificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes Secundario del Neurodesarrollo (6E60)– Otros trastornos especificados del neurodesarrollo (6A0Y)– Trastornos del neurodesarrollo, sin especificación (6A0Z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de trastornos del neurodesarrollo según DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y CIE11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Razón H:M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad otros TND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad T. Neurológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad T. Psiquiátricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad Intelectual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1%Variable según grupo etario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−TDAH−T. Espectro Autista-T. Movimientos estereotípicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis cerebral EpilepsiaDéficit sensoriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. DepresivosT. Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Lenguaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,33:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Espectro Autista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. SueñoT. Alimentación Epilepsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. AnsiedadT. Depresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDAH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-10% niños2,5% adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−T. Específico Aprendizaje− T. Tics-TEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TODT. Conducta DMRDTOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Específico Aprendizaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-15% en niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−TDAH−T. Lenguaje (50%)−TDC-TEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. AnsiedadT. Depresivo TBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Desarrollo Coordinación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6% entre 5-11 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2:1-7:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−T. Lenguaje−T. Específico Aprendizaje (85%)−TDAH (50%)-TEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sd. Hiperlaxitud articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−Disruptive and emotionalbehavior problems \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Movimientos Estereotípicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4%4-16% en DI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2:1-3:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−DI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sd Neurogenéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Tics \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−TDAH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T. Tourette \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-8/1000 en niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2:1-4:1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−TDAH (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TOC (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Trastornos del neurodesarrollo: prevalencias, razón Hombres:Mujeres y comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,9</a>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "American Psychiatric Association (APA). 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REVISIÓN

Neurodevelopmental Disorders: Where we are today and where we’re going

Isabel Lópeza,b,

Autor para correspondencia

ilopez@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia.

, Jorge Försterc

a Departamento de Neurología Pediátrica, Clínica Las Condes. Santiago, Chile

b Profesora Agregada, Programa Autismo, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile

c Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino trastornos del neurodesarrollo &#40;TND&#41; es la denominaci&#243;n com&#250;n para agrupar a un conjunto amplio y heterog&#233;neo de discapacidades&#47;condiciones que se originan en alguna forma de disrupci&#243;n precoz&#44; significativa y persistente de los procesos din&#225;micos involucrados en el desarrollo cerebral&#44; induciendo d&#233;ficits cr&#243;nicos de funcionamiento y de conducta adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TND comparten las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">su origen es multifactorial y resultante de la interacci&#243;n rec&#237;proca de factores gen&#233;ticos y ambientales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">se inician o se hacen evidentes en etapas temprana de la vida&#44; habitualmente antes del inicio de la escolaridad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">producen dificultades significativas en la adquisici&#243;n y ejecuci&#243;n de funciones en una o varias &#225;reas&#47;aspectos del desarrollo generando d&#233;ficit de funcionamiento personal&#44; social&#44; acad&#233;mico u ocupacional&#44; con la consiguiente alta vulnerabilidad psicol&#243;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">presentan importantes diferencias en su frecuencia seg&#250;n sexo&#44; ya que los hombres se ven afectados en mayor proporci&#243;n que las mujeres</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">existe una elevada co-ocurrencia entre ellos y entre las dimensiones sintom&#225;ticas que los constituyen</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tienen un curso cr&#243;nico&#44; con un impacto que suele durar hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la clasificaci&#243;n de mayor uso en la actualidad&#44; Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de Trastornos Mentales &#40;DSM-5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; componen este grupo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discapacidad intelectual &#40;DI&#41;&#59; retraso global del desarrollo &#40;RDSM&#41; o retraso psicomotor &#40;RPM&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la comunicaci&#243;n&#58; trastornos del lenguaje &#40;TL&#41;&#44; trastornos del habla&#44; Trastorno de comunicaci&#243;n social &#40;TCS&#41;&#44; disfluencia de inicio en la ni&#241;ez&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno del espectro autista &#40;TEA&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos del desarrollo motor&#58; trastorno del desarrollo de la coordinaci&#243;n &#40;TDC&#41;&#44; trastorno de movimientos estereot&#237;picos&#44; trastornos de tics&#44; trastorno de Tourette &#40;TT&#41;&#44; trastorno de tics cr&#243;nicos &#40;TTC&#41;&#44; trastorno de tics transitorio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos espec&#237;ficos del aprendizaje &#40;TAp&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacemos aqu&#237; una revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; no exhaustiva&#44; de conceptos actuales en TND&#44; sumada a ideas emanadas de la experiencia y visi&#243;n personal de los autores&#46; M&#225;s que responder preguntas&#44; el objetivo se dirige a generar una mirada reflexiva y cr&#237;tica de nuestro quehacer cl&#237;nico actual&#44; enfatizar que los TND son mucho m&#225;s que un listado de criterios diagn&#243;sticos y tener siempre presente que nos desempe&#241;amos en un escenario inestable y en din&#225;mico cambio como es el proceso del desarrollo infantil y adolescente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Nosolog&#237;as y clasificaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La denominaci&#243;n &#8220;trastornos del neurodesarrollo&#8221; ha adquirido rango de &#8220;oficial&#8221; s&#243;lo recientemente en las &#250;ltimas versiones de las dos principales clasificaciones de trastornos mentales&#44; el DSM5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y m&#225;s recientemente la clasificaci&#243;n internacional de enfermedades &#40;CIE11&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> muestra los trastornos que incluyen ambas clasificaciones&#46; Tras divergencias en las concepciones nosol&#243;gicas&#44; se ha logrado mayor acuerdo entre ambas en torno a qu&#233; condiciones incluir en este grupo adem&#225;s de incorporar una aproximaci&#243;n m&#225;s dimensional&#44; incluida la noci&#243;n de &#8220;espectro&#8221;&#44; flexibilizando las fronteras categoriales&#46; En la misma l&#237;nea se han fusionado algunas condiciones previamente definidas en forma separada&#44; agrup&#225;ndolas bajo una denominaci&#243;n &#250;nica&#46; Por ejemplo&#44; las condiciones s&#237;ndrome de Asperger&#44; trastornos generalizados del desarrollo&#44; trastorno generalizado del desarrollo no especificado&#44; s&#237;ndrome de Rett y trastorno desintegrativo de la ni&#241;ez en que se subdivid&#237;an los trastornos autistas en el DSMIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se agruparon en el DSM-5 en una condici&#243;n &#250;nica &#8220;trastornos del espectro autista&#8221;&#46; En esta condici&#243;n se agregan diferentes especificadores que incluyen nivel intelectual&#44; nivel de lenguaje&#44; comorbilidades m&#233;dicas o gen&#233;ticas&#44; comorbilidades de salud mental&#44; adem&#225;s de una determinaci&#243;n&#44; de nivel de severidad de las manifestaciones nucleares&#58; d&#233;ficit en comunicaci&#243;n social y patrones de comportamiento repetitivos y restringidos&#46; Estos especificadores procuran dar cuenta de la enorme heterogeneidad inherente a la presentaci&#243;n del trastorno&#46; Algo similar ha ocurrido con CIE11 en que se define una categor&#237;a &#8220;trastorno del espectro autista&#8221;&#44; con subtipos de acuerdo a niveles de funcionamiento intelectual y de lenguaje&#46; Asimismo&#44; ambas clasificaciones han aunado alguna terminolog&#237;a en uso&#44; prevaleciendo el t&#233;rmino discapacidad intelectual por sobre retardo mental&#44; t&#233;rmino impreciso y con connotaciones peyorativas&#44; o acercando otras como el trastorno por hiperactividad y d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; antes trastorno hiperquin&#233;tico de la infancia&#46; Finalmente&#44; ambas coinciden en reconocer la coexistencia de diagn&#243;sticos del neurodesarrollo&#44; algunos previamente considerados excluyentes como TEA y TDAH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los sistemas de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es indiscutible&#58; gu&#237;an y organizan la observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; proporcionando descripciones de patrones en diferentes &#225;reas&#59; orientan el proceso diagn&#243;stico&#44; el diagn&#243;stico diferencial y la toma de decisiones terap&#233;uticas y pron&#243;sticas&#46; Crean&#44; adem&#225;s&#44; un lenguaje com&#250;n que facilita la comunicaci&#243;n entre profesionales&#59; por ejemplo&#44; para definir criterios acerca del comportamiento normativo adecuado a la edad y sus desviaciones&#44; para desarrollar investigaci&#243;n y para la implementaci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Las nosolog&#237;as representan en cada momento la forma mejor y m&#225;s &#250;til de clasificar el universo de condiciones de salud&#59; las clasificaciones que derivan de ellas dan cuenta del estado del conocimiento en una determinada disciplina y cambian en la medida que aumenta nuestra comprensi&#243;n acerca de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dicho esto&#44; es necesario se&#241;alar que las clasificaciones actualmente en uso&#44; en particular las que nos ata&#241;en en este art&#237;culo&#44; tienen un car&#225;cter esencialmente transitorio y como tal nuestra mirada sobre ellas debe ser din&#225;mica&#46; Los criterios diagn&#243;sticos actuales para los diferentes TND est&#225;n definidos exclusivamente por la observaci&#243;n acuciosa de sus manifestaciones cl&#237;nicas&#59; esto se ha logrado tras un arduo trabajo que ha considerado muchos estudios cl&#237;nicos&#44; epidemiol&#243;gicos&#44; de gen&#233;tica poblacional y molecular&#44; de neuroim&#225;genes y neurociencias cognitivas&#44; sin embargo&#44; no contamos a&#250;n con marcadores biol&#243;gicos que&#44; m&#225;s all&#225; del juicio cl&#237;nico&#44; apoyen o establezcan diferencias entre los diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan muchas preguntas abiertas en torno a las fronteras de este grupo y persiste una activa discusi&#243;n acerca de qu&#233; diagn&#243;sticos incluir o excluir&#46; Algunos autores han planteado que cuadros como la esquizofrenia precoz y el trastorno disruptivo de regulaci&#243;n an&#237;mica podr&#237;an pertenecer a los TND&#44; o con una mirada a&#250;n m&#225;s global&#44; se podr&#237;an incluir la par&#225;lisis cerebral&#44; epilepsias precoces o d&#233;ficit sensoriales&#44; visual o auditivo&#44; de inicio precoz&#44; argumentando que todos ellos son cuadros de inicio temprano en la vida&#44; que afectan significativamente el funcionamiento en diferentes &#225;mbitos y que se presumen con un origen multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Siguen existiendo tantas lagunas en nuestra comprensi&#243;n de la etiolog&#237;a y la patogenia de los TND que construir un sistema de clasificaci&#243;n sobre factores etiol&#243;gicos s&#243;lo parcialmente conocidos y complejos resulta a&#250;n una empresa fr&#225;gil&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideradas las limitaciones expuestas&#44; la categor&#237;a de TND ser&#237;a una forma actualmente v&#225;lida de agrupaci&#243;n&#44; que se apoya en la elevada comorbilidad entre los diagn&#243;sticos que la componen y que demuestra utilidad para la pr&#225;ctica cl&#237;nica y el mejor tratamiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener una perspectiva temporal de las cifras de incidencia y prevalencia de los TND no es tarea sencilla&#59; entre las razones para ello se cuentan la evoluci&#243;n en la terminolog&#237;a&#44; en las definiciones y criterios diagn&#243;sticos&#44; la disparidad y diversidad en las metodolog&#237;as usadas para estimar prevalencias&#44; las poblaciones estudiadas &#40;poblaciones cl&#237;nicas versus poblaciones generales&#41;&#44; las diferencias en los contextos sociales y culturales&#46; Es as&#237; que la revisi&#243;n de la literatura nos entrega prevalencias que oscilan en amplios rangos entre diferentes pa&#237;ses y grupos&#44; en su mayor&#237;a del mundo desarrollado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; las diferencias de prevalencia entre estudios son peligrosas de evaluar&#44; resultando dif&#237;cil determinar si las discrepancias observadas se deben a factores dependientes de la metodolog&#237;a o a verdaderas diferencias en los par&#225;metros de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En algunos TND con definiciones m&#225;s acotadas como la discapacidad intelectual&#44; se han mantenido cifras globales en torno a 1&#37;&#44; sin embargo en otras condiciones como TEA&#44; los cambios en los criterios de inclusi&#243;n probablemente han incidido en su aumento de prevalencia&#46; Alrededor de un 10&#37; de la poblaci&#243;n infantil tiene diagn&#243;stico de uno o m&#225;s TND con el consiguiente compromiso cognitivo&#44; acad&#233;mico&#44; conductual o de interacci&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo a las cifras publicadas peri&#243;dicamente por la Agencia de Protecci&#243;n Ambiental de EEUU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; los diagn&#243;sticos de mayor prevalencia en ni&#241;os entre 5-17 a&#241;os son&#58;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">TDAH&#58;</span> 10&#44;7&#37; &#40;prevalencia en aumento&#41;&#44; varones 14&#44;6&#37;&#44; ni&#241;as 6&#44;5&#37; &#40;2&#44;3&#58;1&#41;&#59; 13&#37; en ni&#241;os bajo l&#237;nea de pobreza&#44; 10&#37; desde l&#237;nea de pobreza hacia arriba&#46; La cifra global es muy similar a la prevalencia estimada en Chile entre los 4-11 a&#241;os &#40;aunque en el caso chileno no hubo diferencias por sexo en este grupo et&#225;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">TAp&#58;</span> 8&#44;8&#37; &#40;prevalencia estable&#41;&#44; varones 10&#44;3&#37;&#44; ni&#241;as 6&#44;3&#37; &#40;1&#44;6&#58;1&#41;&#59; 12&#44;8&#37; en ni&#241;os bajo l&#237;nea de pobreza&#44; 7&#44;3&#37; desde l&#237;nea de pobreza hacia arriba&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">TEA&#58;</span> 2&#44;8&#37; &#40;prevalencia en aumento&#41;&#44; varones 3&#44;8&#37;&#44; ni&#241;as 1&#44;1&#37; &#40;3&#44;5&#58;1&#41;&#46; Prevalencia sin diferencias seg&#250;n l&#237;nea de pobreza&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">DI&#58;</span> 1&#37; &#40;prevalencia estable&#41;&#44; varones 1&#44;5&#37;&#44; ni&#241;as 0&#44;9&#37; &#40;1&#44;7&#58;1&#41;&#46; 2&#44;0&#37; en ni&#241;os bajo l&#237;nea de pobreza&#44; 1&#44;0&#37; desde l&#237;nea de pobreza hacia arriba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">TDC&#58;</span> ha sido reportado como uno de los TND m&#225;s frecuentes con prevalencia de 5-6&#37; en ni&#241;os en edad escolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiolog&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TND son inherentemente multicausales y si bien tienen un sustrato biol&#243;gico importante&#44; se producen como resultado de una compleja interacci&#243;n de factores gen&#233;ticos y ambientales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tal&#44; su estudio requiere de integrar diferentes niveles de an&#225;lisis desde la gen&#233;tica&#44; epigen&#233;tica&#44; neurofisiolog&#237;a&#44; neuroim&#225;genes y psicosociales&#46; A trav&#233;s de la epigen&#233;tica y otros mecanismos&#44; el funcionamiento cerebral se remodela para adaptarse a condiciones ambientales particulares&#44; emergiendo propiedades que conducen a adaptaciones saludables o patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A la base de los TND existe alguna disrupci&#243;n del desarrollo cerebral que en ocasiones obedece a un factor etiol&#243;gico claramente identificable como ocurre con algunos s&#237;ndromes gen&#233;ticos &#40;s&#237;ndrome de X-Fr&#225;gil&#44; s&#237;ndrome de Down&#41;&#44; s&#237;ndrome alcohol-fetal&#44; prematurez extrema&#44; infecciones cong&#233;nitas o encefalopat&#237;as epil&#233;pticas precoces&#59; sin embargo&#44; con frecuencia se trata de alteraciones m&#225;s discretas a las cuales hemos accedido especialmente a trav&#233;s de los din&#225;micos y recientes avances en gen&#233;tica y epigen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente gen&#233;tico es fuerte&#59; la heredabilidad entendida como la proporci&#243;n de la variabilidad fenot&#237;pica de una poblaci&#243;n que puede ser explicada por el genotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> es elevada en los TND&#59; para TEA se estima entre 70-90&#37;&#44; TDAH 76&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; en trastornos de tics hay concordancia entre 25-50&#37; en estudios de gemelos y 77&#37; en estudios de agrupamiento familiar con base poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; en TAp y en particular dislexia&#44; 40-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arquitectura gen&#233;tica es compleja y heterog&#233;nea y comprende una amplia gama de alteraciones&#46; En primer lugar&#44; est&#225;n las mutaciones raras de alta penetrancia en uno o varios genes y las variaciones en el n&#250;mero de copias&#44; ambas de baja frecuencia en la poblaci&#243;n dada su selecci&#243;n negativa&#46; Cabe se&#241;alar que incluso dentro de los grupos que comparten alguna de estas alteraciones claramente definidas y que se presumen homog&#233;neos&#44; la variabilidad de la expresi&#243;n fenot&#237;pica es amplia&#46; En s&#237;ndrome de Down&#44; por ejemplo&#44; se describen diferencias individuales a todos los niveles&#58; gen&#233;tico&#44; celular&#44; neural&#44; cognitivo&#44; conductual y ambiental&#59; la capacidad cognitiva puede variar entre una discapacidad cognitiva profunda hasta un CI entre 70 y 80&#44; con perfiles neuropsicol&#243;gicos diferenciados&#46; A estas diferencias contribuir&#237;an las caracter&#237;sticas del desarrollo cerebral temprano&#44; variaciones en otros genes que interact&#250;an con genes del cromosoma 21&#44; regulaci&#243;n epigen&#233;tica&#44; patrones de sue&#241;o y caracter&#237;sticas del entorno&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; est&#225;n las variaciones comunes con peque&#241;a magnitud de efecto individual&#44; pasando por variaciones raras&#44; otras alteraciones estructurales y modificaciones gen&#233;ticas a&#250;n no bien caracterizadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En la situaci&#243;n m&#225;s frecuente de una carga compleja de muchas variantes comunes&#44; en su mayor&#237;a polimorfismos de un solo nucle&#243;tido&#44; cada una conferir&#237;a un peque&#241;o aumento del riesgo de presentar el trastorno&#44; de modo tal que los sujetos diagnosticados cl&#237;nicamente corresponder&#237;an al extremo de un espectro de comportamientos influidos gen&#233;ticamente en toda la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Como ejemplo&#44; en la dislexia&#44; definida por alteraciones en funciones espec&#237;ficas&#44; no hay un gen &#250;nico que la determine&#44; sino muchos genes que act&#250;an de forma probabil&#237;stica contribuyendo cada uno con un efecto de peque&#241;a magnitud a su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los estudios gen&#233;ticos del comportamiento&#44; realizados en gemelos mono y dicig&#243;ticos&#44; demuestran heredabilidad bivariada&#44; por ejemplo dislexia y TDAH&#44; e incluso multivariada entre condiciones&#46; Esta heredabilidad bivariada&#44; referida a la proporci&#243;n en que genes con puntuaciones extremas para un rasgo influyen en las puntuaciones para otro rasgo&#44; apoya el solapamiento gen&#233;tico entre condiciones&#44; que subyacer&#237;a a su co-ocurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Hallazgos similares han sido demostrados en estudios de familias&#44; de gemelos y en estudios de asociaci&#243;n de genoma completo para TDAH y TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra &#225;rea de investigaci&#243;n en la cual se ha invertido gran esfuerzo es en identificar v&#237;as moleculares convergentes que agrupen a este amplio y variado n&#250;mero de mutaciones gen&#233;ticas&#44; en categor&#237;as que compartan un impacto an&#225;logo en el neurodesarrollo y que nos permitan explicar similitudes fenot&#237;picas&#46; La mirada emergente se&#241;ala que a diferencia del paisaje marcadamente heterog&#233;neo que surge desde una perspectiva centrada en los genes&#44; cuando se pone el foco en los procesos moleculares y v&#237;as afectadas se observa un mayor grado de convergencia funcional&#44; en particular en procesos de regulaci&#243;n epigen&#233;tica de la expresi&#243;n g&#233;nica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">splicing</span> alternativo&#44; regulaci&#243;n de la traducci&#243;n y actividad sin&#225;ptica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;30</span></a>&#46; Esta convergencia funcional ser&#237;a v&#225;lida para comprender TND y otros trastornos psiqui&#225;tricos&#46; Las mutaciones en genes reguladores de cromatina y factores de transcripci&#243;n ocupan un lugar destacado entre las causas gen&#233;ticas m&#225;s comunes de los TND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto constituye un primer paso hacia dilucidar los v&#237;nculos fenot&#237;picos m&#225;s amplios entre diversos TND&#44; subrayando la importancia de identificar las redes compartidas de regulaci&#243;n g&#233;nica&#44; para conformar una mejor clasificaci&#243;n de los trastornos cerebrales y desarrollar nuevos potenciales blancos terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la complejidad gen&#233;tica y funcional antes se&#241;alada&#44; se agrega la contribuci&#243;n concomitante de un amplio rango de factores ambientales que tienen la capacidad de influir y modificar los procesos del neurodesarrollo en etapas tempranas&#46; En otro art&#237;culo de este n&#250;mero&#44; se ha revisado el proceso del neurodesarrollo&#44; su vulnerabilidad a noxas externas y los principales agentes nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Estos incluyen factores maternos desde el per&#237;odo prenatal&#44; tales como estado nutricional&#44; equilibrio hormonal&#44; infecciones&#44; fertilizaci&#243;n asistida&#44; infecci&#243;n materna&#47;activaci&#243;n inmune fetal&#44; estr&#233;s materno&#47;estr&#233;s fetal&#44; depresi&#243;n materna&#44; abuso de sustancias &#40;alcohol&#44; tabaco&#41;&#44; exposici&#243;n a f&#225;rmacos &#40;inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; &#225;cido valproico&#41;&#44; hasta variables del entorno pr&#243;ximo&#58; familia&#44; ambiente f&#237;sico&#44; t&#243;xicos ambientales y del entorno psicosocial y cultural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Perfil evolutivo</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TND no se limitan a la ni&#241;ez o adolescencia&#44; su perfil evolutivo suele ser estable en el tiempo y si bien a lo largo de la vida sus manifestaciones se modifican de acuerdo a los cambios madurativos o se enmascaran por mecanismos compensatorios&#44; persisten uno o m&#225;s rasgos distintivos hasta la vida adulta&#46; De aqu&#237; la propuesta de denominarlos &#8220;condiciones&#8221; en lugar de &#8220;trastornos&#8221;&#46; En el caso de TDAH es conocido que con frecuencia la hiperactividad se reduce o se resuelve alrededor de la pubertad&#44; sin embargo en al menos dos tercios de los casos&#44; las otras manifestaciones cardinales contin&#250;an ocasionando d&#233;ficit hasta la edad adulta&#59; esto ha llevado a ajustar los s&#237;ntomas requeridos para el diagn&#243;stico en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En los trastornos de tics cr&#243;nicos &#40;TTC&#41;&#44; se estima que en un tercio de las personas&#44; los tics desaparecen hacia la adultez&#44; sin embargo su calidad de vida puede afectarse por la alta tasa de comorbilidad con otros trastornos neuropsiqui&#225;tricos como el trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41; 50&#44;0&#37; y TDAH 54&#44;3&#37; as&#237; como por secuelas psicosociales derivadas de la estigmatizaci&#243;n o el acoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En personas TEA de funcionamiento cognitivo normal&#44; es una situaci&#243;n com&#250;n que en la vida adulta la sintomatolog&#237;a central persista en un nivel sub-umbral y sin embargo&#44; haya comorbilidades psiqui&#225;tricas o d&#233;ficit funcionales significativos&#46; Un elevado porcentaje&#44; sobre dos tercios&#44; refiere temores y estr&#233;s&#44; presentan ansiedad y depresi&#243;n y solamente alrededor de un tercio participa en la fuerza laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Comorbilidades&#44; sobreposici&#243;n de condiciones y manifestaciones en TND</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad es m&#225;s bien la regla que la excepci&#243;n en personas con TND&#44; las presentaciones con un diagn&#243;stico &#250;nico y sin complicaciones son relativamente raras&#46; Comorbilidad se ha referido tradicionalmente a la presencia simult&#225;nea o coexistencia de dos o m&#225;s trastornos cr&#243;nicos que se relacionan estad&#237;sticamente entre s&#237;&#44; sin embargo&#44; los estudios longitudinales muestran que la comorbilidad tambi&#233;n puede darse en forma secuencial&#44; de manera que la presencia de un trastorno aumenta la probabilidad de desarrollar otro en el futuro&#46; Por ejemplo&#44; recibir un diagn&#243;stico de un trastorno de lenguaje en la edad pre-escolar&#44; aumenta la probabilidad de presentar un trastorno espec&#237;fico del aprendizaje en lecto-escritura u otros TND m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades tienen or&#237;genes diversos&#44; podr&#237;an surgir de un riesgo gen&#233;tico compartido entre un TND y una carga gen&#233;tica no relacionada con el mismo &#40;como ser&#237;a TEA y TDAH&#41;&#44; podr&#237;a tratarse de otra manifestaci&#243;n de una etiolog&#237;a com&#250;n &#40;como ser&#237;a DI y epilepsia&#41;&#44; podr&#237;a ser simplemente una asociaci&#243;n fortuita &#40;tics y diabetes mellitus&#41; o&#44; como se ha planteado recientemente&#44; podr&#237;a tratarse de una manifestaci&#243;n tard&#237;a de un factor causal independiente sobre un TND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta noci&#243;n -cercana desde la intuici&#243;n cl&#237;nicade alteraciones inespec&#237;ficas del desarrollo neuronal&#44; heredadas o adquiridas&#44; que aumentan el impacto de susceptibilidades gen&#233;ticas espec&#237;ficas para la presentaci&#243;n de un TND contribuyendo a su causa&#44; no ha sido resaltada en la literatura sobre comorbilidad y tiene implicaciones significativas tanto para la intervenci&#243;n personalizada como para la investigaci&#243;n futura&#46; En particular para TEA&#44; se ha propuesto que la comorbilidad surgir&#237;a por una co-ocurrencia fortuita con una carga causal independiente &#40;no TEA&#41; que amplifica el riesgo para TEA&#46; Esto &#250;ltimo ocurrir&#237;a pre o postnatalmente y resultar&#237;a en que la condici&#243;n independiente coexistente &#40;sintomatolog&#237;a ansiosa&#44; crecimiento cerebral temprano&#44; d&#233;ficits de coordinaci&#243;n motora o TDAH&#41; aporta al riesgo acumulativo&#44; resultando en una carga TEA total que excede el umbral para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una correlaci&#243;n marcada entre severidad y comorbilidad&#59; la probabilidad de comorbilidad es mucho mayor en condiciones m&#225;s severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#44; la comorbilidad entre TNDs y con otros trastornos neurol&#243;gicos y psiqui&#225;tricos es elevada&#59; ejemplos caracter&#237;sticos son la comorbilidad entre TEA y TDAH&#44; entre TDAH y TAp &#40;entre 20-40&#37; de ni&#241;os TDAH tienen dislexia&#41;&#44; entre TL y Dislexia&#44; entre TDC y Trastornos Espec&#237;ficos del Aprendizaje &#40;un 85&#37; de ni&#241;os TDC tendr&#237;an TEAp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En la misma direcci&#243;n la presencia de DI o TL es tan frecuente e incidente para el tratamiento&#44; evoluci&#243;n y pron&#243;stico de TEA&#44; que su existencia debe se&#241;alarse como un especificador del diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n frecuente es que la presentaci&#243;n cl&#237;nica exceda los criterios diagn&#243;sticos de una condici&#243;n&#44; extendi&#233;ndose hacia manifestaciones de otro TND&#44; como ser&#237;a un ni&#241;o con TDAH que presenta una hiperreactividad sensorial&#44; s&#237;ntoma constituyente del dominio diagn&#243;stico B de TEA&#44; pero sin satisfacer los criterios diagn&#243;sticos para TEA o&#44; cuando estamos en presencia de manifestaciones que traspasan los l&#237;mites de la categor&#237;a TND&#44; como ser&#237;a el caso de sintomatolog&#237;a ansiosa en un ni&#241;o TDAH o con DI&#46; <span class="elsevierStyleBold">Que esta sintomatolog&#237;a no cumpla criterios para establecer un segundo diagn&#243;stico&#44; no significa que deba ser descartada o subvalorada</span> tanto a la hora de dise&#241;ar un plan de tratamiento&#44; como de tomar la oportunidad que se nos regala de delinear fenotipos especiales o subtipos&#44; que determinen abordajes particulares o pron&#243;sticos diferentes&#46; Como dijo Kanner y lo hemos aprendido de nuestros maestros <span class="elsevierStyleBold">&#8220;los pacientes no leen los libros&#8221;</span>&#46; Por esta misma raz&#243;n nuestros diagn&#243;sticos deben ser descriptivos&#44; enumerando los d&#233;ficit o conductas desadaptativas sobre las que es necesario intervenir&#46; Para compensar esta dificultad&#44; el DSM-5 incluye un conjunto de dimensiones sintom&#225;ticas transversales &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cross-cutting symptoms</span>&#41; que permiten proporcionar un cuadro cl&#237;nico m&#225;s completo&#44; identificando &#225;reas de impacto significativo para el tratamiento y pron&#243;stico sin agregar diagn&#243;sticos adicionales&#46; La versi&#243;n para ni&#241;os entre 6-17 a&#241;os considera 12 dominios&#58; s&#237;ntomas som&#225;ticos&#44; problemas de sue&#241;o&#44; inatenci&#243;n&#44; depresi&#243;n&#44; enojo&#44; irritabilidad&#44; man&#237;a&#44; ansiedad&#44; psicosis&#44; conductas&#47;pensamientos repetitivos&#44; uso de sustancias e ideaci&#243;n&#47;intentos suicidas&#44; buscando su presencia en las &#250;ltimas dos semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es reconocido que tanto las comorbilidades m&#233;dicas como las psiqui&#225;tricas significan una mayor carga de enfermedad para la persona&#44; se asocian a mayores demandas de servicios de salud y en general a peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos perfiles sintom&#225;ticos tendr&#237;an resultados psicopatol&#243;gicos y funcionales espec&#237;ficos&#44; como la presencia de problemas conductuales en ni&#241;os TDAH&#44; asociados a conducta antisocial en la adolescencia&#44; o que personas TEA cuenten con adecuados recursos cognitivos y de lenguaje como factor de mejor pron&#243;stico adaptativo&#46; La adecuada evaluaci&#243;n cl&#237;nica y la correcta valoraci&#243;n de compromiso en diferentes &#225;reas de funcionamiento&#44; incluidas las comorbilidades m&#233;dicas y psiqui&#225;tricas&#44; nos permitir&#225;n definir apropiadamente la carga de enfermedad de cada paciente&#44; asimismo dimensionar la magnitud y especificidad de los tratamientos que requiere para as&#237; tomar decisiones acertadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nuevas perspectivas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se han levantado voces cr&#237;ticas que alertan a no descansar excesivamente en criterios y categor&#237;as de diagn&#243;stico que ser&#237;an una camisa de fuerza para avanzar en la investigaci&#243;n de los TND&#44; en la comprensi&#243;n de los mecanismos subyacentes y en la b&#250;squeda de la mejor v&#237;a para abordarlos&#46; As&#237;&#44; han surgido enfoques que proponen sustituir la nosolog&#237;a en uso por nuevos modelos&#44; como los dimensionales y transdiagn&#243;sticos&#46; El transdiagn&#243;stico supone una nueva forma de entender y de tratar los trastornos mentales&#46; En lugar de centrarse en lo espec&#237;fico y diferencial de cada uno de ellos&#44; su atenci&#243;n se localiza en lo que tienen en com&#250;n&#44; en los procesos psicol&#243;gicos que subyacen a muchos de ellos&#44; logrando as&#237; capturar la heterogeneidad multinivel observada entre individuos y que a la vez permitan avanzar hacia los objetivos de la medicina de precisi&#243;n&#46; Algunos de ellos se delinean someramente a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el National Institutes of Health &#40;NIH&#41; se lanz&#243; hace 10 a&#241;os una iniciativa con un enfoque desde las neurociencias para definir trastornos mentales y acercarse a su etiolog&#237;a neurobiol&#243;gica a trav&#233;s de la identificaci&#243;n de &#8220;criterios de dominios para la investigaci&#243;n&#8221; &#40;en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">research domain criteria</span> &#40;RDoC&#41;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; RDoC representa un enfoque traslacional&#44; potenciando la interacci&#243;n entre disciplinas&#44; para considerar la psicopatolog&#237;a en t&#233;rminos de desregulaci&#243;n y disfunci&#243;n en aspectos fundamentales de la conducta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Su marco es una infraestructura centrada en la teor&#237;a del conocimiento que divide la complejidad de la salud mental en seis dominios supraordenados&#58; sistemas de valencia positiva&#44; sistemas de valencia negativa&#44; sistemas cognitivos&#44; sistemas para el proceso social&#44; sistemas de excitaci&#243;n&#47;modulaci&#243;n y sistemas sensoriomotores&#44; cada uno de ellos dividido en una serie de constructos y subconstructos &#40;p&#46; ej&#44; los sistemas cognitivos consideran seis constructos&#58; atenci&#243;n&#44; percepci&#243;n&#44; memoria de trabajo&#44; memoria declarativa&#44; lenguaje y control cognitivo&#41; posibles de ser investigados en diferentes unidades de an&#225;lisis&#58; genes&#44; mol&#233;culas&#44; c&#233;lulas&#44; circuitos&#44; fisiolog&#237;a&#44; comportamiento&#44; autoinformes y paradigmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Este marco de trabajo ha sido exitoso en desplazar la investigaci&#243;n desde categor&#237;as diagn&#243;sticas basadas en s&#237;ntomas&#44; hacia biotipos&#44; avanzando en la identificaci&#243;n de biomarcadores sensibles a diferencias dimensionales que acercan a identificar riesgos&#44; proporcionando oportunidades de tratamiento preventivo&#46; En el &#225;rea del neurodesarrollo destacan los progresos realizados en TDAH&#44; irritabilidad infantil y TEA&#44; que aportan a desentra&#241;ar la heterogeneidad cl&#237;nica y acercan a intervenciones preventivas&#47;precoces dirigidas a la psicopatolog&#237;a emergente o subumbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro enfoque alternativo&#44; dimensional y transdiagn&#243;stico&#44; relacionado conceptualmente con RDoC&#44; es el llevado adelante por el grupo CALM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> que pone el &#233;nfasis en la importancia de los factores continuos que abarcan toda la gama de funcionamiento&#44; desde el adaptativo hasta el inadaptado&#44; que atraviesan las categor&#237;as tradicionales de los TND&#46; A partir de la premisa que diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos subyacentes aportan en diferente medida a los distintos TND y se propone que el neurodesarrollo puede aprehenderse mejor en t&#233;rminos de m&#250;ltiples dimensiones contin&#250;as relacionadas con la cognici&#243;n&#44; el comportamiento o la neurobiolog&#237;a&#44; con niveles graduados que van desde el funcionamiento t&#237;pico hasta el at&#237;pico&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de s&#237;ntomas&#47;caracter&#237;sticas significativas que tengan una continuidad en la poblaci&#243;n&#44; se definen dimensiones transdiagn&#243;sticas que correspondan a constructos amplios y se generan escalas continuas a lo largo de las cuales es posible localizar a los individuos&#46; Entre las dimensiones propuestas est&#225;n&#58; hiperactividad&#47;impulsividad&#44; inatenci&#243;n&#44; comunicaci&#243;n social&#44; funcionamiento ejecutivo&#44; procesamiento fonol&#243;gico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; en lugar de una clasificaci&#243;n &#250;nica y &#8220;desde arriba&#8221; de un trastorno convencional&#44; se conceptualizan m&#250;ltiples continuidades de caracter&#237;sticas que se superponen&#46; Se plantea que reconocer y determinar el grado de disfunci&#243;n de estas dimensiones&#44; con frecuencia asociadas a TDAH&#44; TEA&#44; TAp&#44; TL&#44; trastorno de comunicaci&#243;n social&#44; nos permitir&#237;a una mejor comprensi&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de los ni&#241;os con TNDs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; nos referimos a la aproximaci&#243;n de agrupamiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">clustering</span>&#41;&#44; en este caso lo que se postula es desentra&#241;ar la heterogeneidad avanzando hacia los objetivos de la medicina de precisi&#243;n&#46; Se deja atr&#225;s la idea de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">one size fits all</span>&#8221; &#40;&#8220;talla &#250;nica&#8221;&#41;&#44; reconociendo subgrupos &#8220;significativos&#8221; al interior de categor&#237;as definidas&#44; por ejemplo&#44; TEA&#44; ya sea desde sus trayectorias de desarrollo&#44; caracter&#237;sticas fenot&#237;picas espec&#237;ficas o identificando constelaciones de caracter&#237;sticas cognitivas&#44; conductuales&#44; neurales o gen&#233;ticas&#46; Es necesario reconocer que&#44; dado que la heterogeneidad en TEA forma parte de una heterogeneidad m&#225;s amplia entre las condiciones del neurodesarrollo&#44; el enfoque descrito anteriormente puede aplicarse de forma similar cuando el autismo se estudia dentro de un marco transdiagn&#243;stico que abarca m&#250;ltiples diagn&#243;sticos&#46; Uno de los principales beneficios de este abordaje es avanzar hacia tratamientos de precisi&#243;n&#59; las recomendaciones recientes de buenas pr&#225;cticas destacan espec&#237;ficamente la necesidad cr&#237;tica de avanzar en identificar factores que expliquen la heterogeneidad en la respuesta a tratamientos&#44; con el fin de individualizar en mejor forma los enfoques de tratamientos e intervenciones&#44; y para dirigirse de modo m&#225;s preciso a los cambios en la sintomatolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">core</span> o funcionalmente problem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La estrategia m&#225;s productiva para avanzar en esta l&#237;nea&#44; ser&#237;a el an&#225;lisis de macrodatos o datos masivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">big data</span> en ingl&#233;s&#41; que cumpliesen con las caracter&#237;sticas de ser <span class="elsevierStyleBold">amplios</span>&#44; en el sentido de reunir muchos casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000&#41;&#44; y de <span class="elsevierStyleBold">ser profundos</span>&#44; es decir que recolecten para cada individuo informaci&#243;n de diferentes niveles de an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Desde estos an&#225;lisis es posible construir modelos &#8220;supervisados&#8221;&#44; a partir de distinciones o dimensiones predichas te&#243;ricamente&#46; Sin embargo&#44; cada vez ser&#225; m&#225;s importante complementarlos con descubrimientos no supervisados basados en datos que surjan de distinciones desconocidas y multivariadas aportadas por estos macrodatos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas nuevas perspectivas ofrecen un camino promisorio para la investigaci&#243;n en el campo de los TNDs&#44; y asimismo ventajas en tanto ampl&#237;an nuestra evaluaci&#243;n cl&#237;nica y accedemos a un perfil de fortalezas y dificultades&#44; incluyendo necesidades potenciales que no son parte de una categor&#237;a diagn&#243;stica determinada&#44; y que permiten orientar en forma personalizada y m&#225;s precisa los tratamientos e intervenciones&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TND son un conjunto de condiciones cr&#243;nicas altamente prevalentes que afectan la vida de numerosos ni&#241;os y adolescentes&#44; sus familias y comunidades&#46; Nuestra comprensi&#243;n actual de este grupo de condiciones reunidas bajo la denominaci&#243;n de TND y los sistemas de clasificaci&#243;n disponibles&#44; proporcionan un marco de utilidad cl&#237;nica en cuanto a disponer de un lenguaje y una aproximaci&#243;n comunes en el diagn&#243;stico de pacientes con TND y sus familias&#44; en cuanto a llevar cabo un proceso de toma de decisiones de tratamiento y a facilitar el acceso al mismo&#46; Por otra parte&#44; se dispone de un cuerpo de conocimiento que permite entregar psicoeducaci&#243;n y ayudar a dar sentido a las experiencias dif&#237;ciles de nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; los profesionales que trabajan en neurodesarrollo deben reflexionar y reconocer las limitaciones y transitoriedad de estas categor&#237;as diagn&#243;sticas a la hora de evaluar y tratar a sus pacientes y buscar enfoques que los trasciendan&#46; Cuando la evaluaci&#243;n cl&#237;nica se estructura preferentemente en torno a criterios diagn&#243;sticos fijos dise&#241;ados para comprobar la presencia de s&#237;ntomas clave&#44; es f&#225;cil que se pasen por alto otras caracter&#237;sticas potencialmente importantes&#46; En este sentido&#44; reducir nuestra adherencia a una evaluaci&#243;n centrada en establecer un diagn&#243;stico y acercarnos a un enfoque transdiagn&#243;stico&#44; proporciona una base m&#225;s amplia para acercarnos a las reales necesidades del ni&#241;o&#44; independientemente de si &#233;stas se alinean con un diagn&#243;stico particular de TND&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; se debe cultivar un pensamiento cl&#237;nico flexible y cr&#237;tico&#44; distinguir TNDs sin perder de vista la perspectiva dimensional y transdiagn&#243;stica&#44; considerar la carga de psicopatolog&#237;a y multimorbilidad&#44; evaluar el contexto &#40;familiar&#44; educacional&#44; social&#44; recursos&#41; y mantener la mirada evolutiva del cambio permanente&#46; As&#237;&#44; privilegiando un enfoque centrado en el ni&#241;oen contraposici&#243;n al centrado en el diagn&#243;sticopodremos informarnos sobre las dos preguntas principales que los profesionales nos formulamos&#58; &#191;cu&#225;les son los puntos fuertes y las dificultades de este ni&#241;o&#63; y &#191;c&#243;mo podemos aportar para que desarrolle de manera &#243;ptima sus potencialidades y logre su mejor trayectoria de desarrollo&#63;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Discapacidades Intelectuales</span>Discapacidad Intelectual&#8226; Leve&#8226; Moderada&#8226; Severa&#8226; ProfundaRetraso Global del DesarrolloDiscapacidad Intelectual no especificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; niveles de severidad basados en funcionamiento adaptativo conceptual&#44; social&#44; pr&#225;ctico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del desarrollo intelectual &#40;6A00&#41;</span>&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual leve &#40;6A00&#46;0&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual moderado &#40;6A00&#46;1&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual grave &#40;6A00&#46;2&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual profundo &#40;6A00&#46;3&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual&#44; provisional &#40;6A00&#46;4&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo intelectual&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A00&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos de la Comunicaci&#243;n</span>Trastorno del lenguaje Trastorno fonol&#243;gicoTrastorno de fluidez &#40;tartamudeo&#41; de inicio en la infanciaTrastorno de la comunicaci&#243;n social &#40;pragm&#225;tico&#41;Trastorno de la comunicaci&#243;n no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del desarrollo del habla o el lenguaje &#40;6A01&#41;</span>&#8211; Trastorno del desarrollo del sonido del habla &#40;6A01&#46;0&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo de la fluidez del habla &#40;6A01&#46;1&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo del lenguaje &#40;6A01&#46;2&#41;&#8211; Otros trastornos especificados del desarrollo del habla o del lenguaje &#40;6A01&#46;Y&#41;&#8211; Trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A01&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del Espectro del Autismo</span>&#8211; Trastorno del Espectro del Autismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; niveles de severidad&#58; &#40;1&#41; leve&#44;&#40;2&#41; moderado&#44; &#40;3&#41; severo basados en apoyos requerido&#44; de forma separada para ambos dominios de diagn&#243;stico2&#46; con&#47;sin discapacidad intelectual3&#46; con&#47;sin trastorno de lenguaje4&#46; asociado a condici&#243;n m&#233;dica&#44; gen&#233;tica o factor ambiental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del Espectro Autista &#40;6A02&#41;</span>&#8211; Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;0&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ning&#250;n deterioro del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;1&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;2&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;3&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;5&#41;&#8211; Otro trastorno especificado del espectro autista &#40;6A02&#46;Y&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A02&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del Espectro del Autismo</span>&#8211; Trastorno del Espectro del Autismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; niveles de severidad&#58; &#40;1&#41; leve&#44;&#40;2&#41; moderado&#44; &#40;3&#41; severo basados en apoyos requerido&#44; de forma separada para ambos dominios de diagn&#243;stico2&#46; con&#47;sin discapacidad intelectual3&#46; on&#47;sin trastorno de lenguaje4&#46; asociado a condici&#243;n m&#233;dica&#44; gen&#233;tica o factor ambiental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del Espectro Autista &#40;6A02&#41;</span>&#8211; Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia leve o nula del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;0&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con leve o ning&#250;n deterioro del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;1&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista sin trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;2&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con deficiencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;3&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista con trastorno del desarrollo intelectual y con ausencia del lenguaje funcional &#40;6A02&#46;5&#41;&#8211; Otro trastorno especificado del espectro autista &#40;6A02&#46;Y&#41;&#8211; Trastorno del espectro autista&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A02&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos por D&#233;ficit de Atenci&#243;n con Hiperactividad</span>Trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#8226; Presentaci&#243;n combinada&#8226; Presentaci&#243;n predominante con falta de atenci&#243;n&#8226; Presentaci&#243;n predominante hiperactiva&#47;impulsivaOtro trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad especificadoTrastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; forma de presentaci&#243;n &#40;combinada&#44; predominante falta de atenci&#243;n&#44; predominante hiperactiva&#47;impulsiva2&#46; niveles de severidad&#58; leve&#44; moderado&#44; severo&#44; basados en grado de d&#233;ficit de funcionamiento adaptativo&#44; social y ocupacional3&#46; remisi&#243;n parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos por hiperactividad y d&#233;ficit de la atenci&#243;n &#40;6A05&#41;</span>&#8211; Trastorno por hiperactividad y d&#233;ficit de la atenci&#243;n&#44; predominantemente con presentaci&#243;n de falta de atenci&#243;n &#40;6A05&#46;0&#41;&#8211; Trastorno por hiperactividad y d&#233;ficit de la atenci&#243;n&#44; predominantemente con presentaci&#243;n hiperactiva e impulsiva &#40;6A05&#46;1&#41;&#8211; Trastorno por hiperactividad y d&#233;ficit de la atenci&#243;n&#44; presentaci&#243;n combinada &#40;6A05&#46;2&#41;&#8211; Otro trastorno especificado por hiperactividad con d&#233;ficit de la atenci&#243;n &#40;6A05&#46;Y&#41;&#8211; Trastorno por hiperactividad con d&#233;ficit de atenci&#243;n&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A05&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos Espec&#237;ficos del Aprendizaje</span>Trastorno espec&#237;fico del aprendizajeTrastorno espec&#237;fico del aprendizaje con dificultad en la lecturaTrastorno espec&#237;fico del aprendizaje con dificultad en la expresi&#243;n escritaTrastorno espec&#237;fico del aprendizajeCon dificultad matem&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; dificultad&#58; lectura&#44; expresi&#243;n escrita&#44; matem&#225;tica2&#46; niveles de severidad&#58; leve&#44; moderado&#44; severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del desarrollo del aprendizaje &#40;6A03&#41;</span>&#8211; Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en la lectura &#40;6A03&#46;0&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en la escritura &#40;6A03&#46;1&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo del aprendizaje con dificultades en matem&#225;ticas &#40;6A03&#46;2&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo del aprendizaje con otras dificultades espec&#237;ficas de aprendizaje &#40;6A03&#46;3&#41;&#8211; Trastorno del desarrollo del aprendizaje&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A03&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos Motores</span>Trastorno del desarrollo de la coordinaci&#243;nTrastorno de movimientos estereotipados Trastornos de Tics&#8226; Trastorno de Tourette&#8226; Trastorno de Tics Motores o Vocales persistentes &#40;cr&#243;nicos&#41;&#8226; Trastorno de Tics transitorios&#8226; Otro Trastorno de Tics especificado&#8226; Trastorno de tics no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46; con&#47;sin comportamiento autolesivo2&#46; asociado a condici&#243;n m&#233;dica&#44; gen&#233;tica o factor ambiental3&#46; nivel de severidad&#58; leve&#44; moderado&#44; severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno del Desarrollo de la Coordinaci&#243;n Motora &#40;6A04&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno por Movimientos Estereotipados &#40;6A06&#41;</span>&#8211; Trastorno por movimientos estereotipados sin autolesi&#243;n &#40;6A06&#46;0&#41;&#8211; Trastorno por movimientos estereotipados con autolesiones &#40;6A06&#46;1&#41;&#8211; Trastorno de movimiento estereotipado&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A06&#46;Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tics o Trastornos por Tics Primarios &#40;8A05&#46;0&#41;</span>&#8211; S&#237;ndrome de Tourette &#40;8A05&#46;00&#41;&#8211; Trastorno por tic motor cr&#243;nico &#40;8A05&#46;01&#41;&#8211; Trastorno por tic f&#243;nico cr&#243;nico &#40;8A05&#46;02&#41;&#8211; Tics motores transitorios &#40;8A05&#46;03&#41;&#8211; Otros tics o trastornos por tics primarios especificados &#40;8A05&#46;0Y&#41;&#8211; Tics o trastornos por tics primarios&#44; sin especificaci&#243;n &#40;8A05&#46;0Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otros trastornos del Neurodesarrollo</span>Otro trastorno del Neurodesarrollo especificadoTrastorno del Neurodesarrollo no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndromes Secundario del Neurodesarrollo &#40;6E60&#41;</span>&#8211; Otros trastornos especificados del neurodesarrollo &#40;6A0Y&#41;&#8211; Trastornos del neurodesarrollo&#44; sin especificaci&#243;n &#40;6A0Z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Raz&#243;n H&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad otros TND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad T&#46; Neurol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad T&#46; Psiqui&#225;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Discapacidad Intelectual</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#37;Variable seg&#250;n grupo etario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;TDAH&#8722;T&#46; Espectro Autista-T&#46; Movimientos estereot&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis cerebral EpilepsiaD&#233;ficit sensoriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#46; DepresivosT&#46; Ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46; Lenguaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;33&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46; Espectro Autista</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1-2&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#46; Sue&#241;oT&#46; Alimentaci&#243;n Epilepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#46; AnsiedadT&#46; Depresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-10&#37; ni&#241;os2&#44;5&#37; adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;T&#46; Espec&#237;fico Aprendizaje&#8722; T&#46; Tics-TEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TODT&#46; Conducta DMRDTOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46; Espec&#237;fico Aprendizaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-15&#37; en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;TDAH&#8722;T&#46; Lenguaje &#40;50&#37;&#41;&#8722;TDC-TEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#46; AnsiedadT&#46; Depresivo TBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">T&#46; Desarrollo Coordinaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-6&#37; entre 5-11 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2022.06.004

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2024 Octubre	2240	314	2554
2024 Septiembre	3187	506	3693
2024 Agosto	2586	358	2944
2024 Julio	2818	417	3235
2024 Junio	4548	471	5019
2024 Mayo	4673	595	5268
2024 Abril	3333	495	3828
2024 Marzo	3303	531	3834
2024 Febrero	3092	468	3560
2024 Enero	3679	422	4101
2023 Diciembre	2661	494	3155
2023 Noviembre	3804	643	4447
2023 Octubre	3819	754	4573
2023 Septiembre	2462	564	3026
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2023 Julio	918	396	1314
2023 Junio	914	464	1378
2023 Mayo	953	548	1501
2023 Abril	616	724	1340
2023 Marzo	494	843	1337
2023 Febrero	120	504	624
2023 Enero	73	367	440
2022 Diciembre	69	214	283
2022 Noviembre	53	194	247
2022 Octubre	41	95	136
2022 Septiembre	46	72	118
2022 Agosto	54	37	91
2022 Julio	67	29	96

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