Original
Efectos del decúbito prono en síndrome de distrés respiratorio agudo secundario a COVID-19: experiencia en un hospital de alta complejidad
Effects of prone position in acute respiratory distress syndrome secondary to COVID-19: experience in a high complexity hospital
Paulina Vivanco-Aravenaa,b,
, Iván Hernándeza, Cristián Troncozoc, Francisco Gómeza, Rita Pinod
Autor para correspondencia
a Servicio de Kinesiología Intensiva y Soporte Ventilatorio, Hospital de Urgencia y Asistencia Pública, Santiago, Chile
b Laboratorio de Ciencias del Ejercicio y Rehabilitación, Escuela de Kinesiología, Facultd de Ciencias de la Rehabilitación, Universidad Andrés Bello, Santiago, Chile
c Jefe de Servicio de Kinesiología Intensiva y Soporte Ventilatorio, Hospital de Urgencia y Asistencia Pública, Santiago, Chile
d Kinesiología, Clínica INDISA, Santiago, Chile
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ROC curve of INL, ONL, TRLT, ORLT, and FA for the assessment of ranibizumab effectiveness. FA, fluid area; IRLT, inner retinal layer thickness; ORLT, outer retinal layer thickness; TRLT, total retinal layer thickness; ICLT, inner choroidal layer thickness; OCLT, outer choroidal layer thickness; TCLT, total choroidal layer thickness; INL, inner retina layer; ONL, outer retina layer.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Yuliono Trika Nur Hasan, Zulvikar Syambani Ulhaq, Muhammad A’raaf Sirojan Kusuma, Maharani Oryza Sativa, Azka Faradiba Anjani Hulayya, Badariyatud Dini, Lola Ayu Istifiani, Syafrizal Aji Pamungkas, Lina Puspita Hutasoit" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Yuliono Trika Nur" "apellidos" => "Hasan" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Zulvikar Syambani" "apellidos" => "Ulhaq" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Muhammad A’raaf Sirojan" "apellidos" => "Kusuma" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Maharani Oryza" "apellidos" => "Sativa" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Azka Faradiba Anjani" "apellidos" => "Hulayya" ] 5 => array:2 [ "nombre" 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La mayoría de estos pacientes requieren soporte ventilatorio no invasivo, sin embargo, el empeoramiento de la condición es extremadamente alto, siendo necesaria la intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI), saturando los recursos hospitalarios y disponibilidad de las camas de las unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una causa común de insuficiencia respiratoria en pacientes gravemente enfermos. Es definida por la aparición aguda de hipoxemia, edema pulmonar no cardiogénico, reducción de la compliance pulmonar, aumento del trabajo ventilatorio y la necesidad de presión positiva mediante ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La prevalencia de este síndrome corresponde a un 23% en pacientes con ventilación mecánica, mientras que la mortalidad hospitalaria fue entre un 40 y 46% en los SDRA moderado y grave, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del SDRA, aún no se ha demostrado que los tratamientos farmacológicos dirigidos a la patología subyacente sean efectivos, hasta ahora el manejo sigue siendo el apoyo con ventilación mecánica protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación mecánica protectora implica el uso limitado de los volúmenes corrientes (6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por kilogramo de peso ideal); una presión meseta o <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> menor a 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0 y una presión de distensión o <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> inferior a 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. El uso de esta estrategia ventilatoria ha demostrado reducir la mortalidad en un 8% (<span class="elsevierStyleItalic">Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS Network;</span> 31% vs. 39,8%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra intervención complementaria que ha demostrado un efecto positivo en el manejo del SDRA es la maniobra de decúbito prono, la cual mejora la oxigenación debido a una optimización de la relación ventilación-perfusión donde las áreas dorsales, que anatómicamente cuentan con mayor número de unidades alveolares, ya no están comprimidas por el peso de la cavidad abdominal y mediastino, favoreciendo la reapertura y reclutamiento de las regiones más eficientes en el intercambio de gases<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10,12</span></a>. Por otra parte, la posición decúbito prono ha mostrado una reducción en la mortalidad relacionada con la disminución de la sobredistensión y el reclutamiento/desreclutamiento alveolar cíclico, con la consecuente reducción del riesgo de lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el uso de ventilación mecánica protectora y decúbito prono en SDRA secundario a COVID-19 podría reducir la mortalidad y el daño asociado a la VMI. Según estos antecedentes, nuestro objetivo es describir el comportamiento gasométrico y mecánico en sujetos son SDRA por COVID-19 tratados con ventilación mecánica protectora y decúbito prono en Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño del estudio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional, retrospectivo, realizado entre mayo y julio del 2020.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Participantes</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen a todos los sujetos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), mayores o iguales a 18 años con diagnóstico de SDRA moderado a severo secundario a COVID-19 según los criterios de Berlín. Es decir, aparición temprana con duración menor a 1 semana de evolución, opacidades radiológicas bilaterales no explicadas por derrames o colapso lobar, insuficiencia respiratoria que no es explicada totalmente por una insuficiencia cardíaca o sobrecarga de fluidos, presión espiratoria al final de la espiración mayor a 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, con RT-PCR positiva para COVID-19. Se excluyen sujetos con SDRA de etiologías distintas a COVID-19, quemados, politraumatizados, embarazadas o con patologías neurológicas que pudiesen limitar la maniobra de decúbito prono.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lugar: Unidad de Cuidados Intensivos de HUAP. La UCI se constituye de 24 camas críticas indiferenciadas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sujeto que ingresa a UCI por SDRA moderado a severo secundario a COVID-19, inicia ventilación mecánica protectora desde su primera conexión a VMI, previa sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular requeridos en SDRA moderado a severo. Esto implica volúmenes corrientes de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por kg de peso ideal (medido con cinta métrica), presiones mesetas menores o <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> de 28 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> menores a 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, fracción inspirada de oxígeno para saturaciones sobre 94%. Todas las variables de ventilación mecánica se manejaron para priorizar una ventilación mecánica protectora. La titulación de presión espiratoria al final de la espiración se realizó una vez que el paciente estuvo supinado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. La indicación de la posición decúbito prono se iniciaba cuando el índice de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> fuese menor a 150 y se mantenía por 72 horas debido a la gravedad de los pacientes ingresados. Se realizó un seguimiento diario de características clínicas, gasométricas y de mecánica pulmonar durante las 72 horas que el paciente permanece en decúbito prono y 48 horas posterior a la supinación. Tanto el uso de ventilación mecánica protectora como el inicio del decúbito prono se estandarizaron en la UCI debido a los amplios efectos benéficos reportados y las primeras experiencias en UCI HUAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los cambios de posición en decúbito prono, con rotación hacia la derecha e izquierda, se estandarizaron cada 4 horas, a modo de coincidir con algún periodo de aseo para evitar movilizaciones adicionales que pudiesen interferir en el tratamiento. Cabe destacar que no se realizaron tomografías axiales computadas durante el periodo de decúbito prono y sólo se realizaron radiografías de tórax en casos excepcionales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Variables</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los kinesiólogos del Servicio de Kinesiología Intensiva y Soporte Ventilatorio fueron los responsables del registro y seguimiento de los datos de terapia ventilatoria, gasometría, horas de decúbito prono y supinación. Se incluyeron variables clínicas como sexo, edad, comorbilidades, SOFA (S<span class="elsevierStyleItalic">equential Organ Failure Assessment</span>) <span class="elsevierStyleItalic">score</span>, tomografía de ingreso con reporte de porcentaje de volumen pulmonar comprometido y porcentaje de consolidación pulmonar (<span class="elsevierStyleItalic">Huawei Cloud & HY Medical AI Inference System</span>). Asimismo, se registraron además, días desde el inicio de los síntomas COVID-19 hasta la hospitalización en UCI: relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, número de ciclos de prono efectuados, días de estadía en UCI, días de ventilación mecánica y mortalidad en UCI.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el comportamiento gasométrico se utilizó el seguimiento de variables de presión arterial de oxígeno (mmHg), presión arterial de dióxido de carbono (mmHg), pH, relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, índice de oxigenación, mientras que, para el análisis del comportamiento mecánico, se utilizó el seguimiento de compliance estática (ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> (mmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). No fue posible recolectar la variable de presión meseta o <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span>. Todas las variables fueron valoradas al ingreso de UCI y hasta las 72 horas de prono y hasta las 48 horas post supinación, con registros estandarizados cada 12 horas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análisis estadístico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis descriptivo de las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos, divididos en dos grupos tratados con ventilación mecánica protectora y decúbito prono: éxito y fracaso. El éxito de la terapia se definió como PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor a 150 después de 24 horas post supinación. Los resultados se expresan según la naturaleza de las variables; las continuas se resumen como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil, mientras que, las categóricas se expresan como frecuencia y porcentaje. La comparación de grupos se llevó a cabo con la prueba de Chi cuadrado, t de Student y test de Wilcoxon, según corresponda. La normalidad de las variables se evaluó mediante prueba de Shapiro-Wilks (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparación de medias de variables gasométricas y mecánica pulmonar como presión arterial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), presión arterial de dióxido de carbono (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), pH, relación de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, índice de oxigenación, <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> estática y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> se utilizó la prueba de Dunn y análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> mediante la prueba de Friedman.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una regresión logística para verificar si existe asociación entre los grupos éxito y fracaso tratados con ventilación mecánica protectora y decúbito prono con respecto a días de ventilación mecánica, mortalidad y estadía en UCI. La significación estadística se estableció en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 a dos colas en todos los análisis. El registro de datos se realizó mediante formulario en Excel y el análisis de datos en Stata 15 SE (<span class="elsevierStyleItalic">Stata Corp LLC, College Station,</span> TX. USA.).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 208 sujetos ingresados a UCI en el periodo, 101 sujetos cumplieron con criterios de inclusión; 27 sujetos fallecieron sin completar el seguimiento por lo que la muestra es conformada por 74 sujetos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Características clínicas y sociodemográficas:</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 74 sujetos estudiados, 80% (59 sujetos) tuvo éxito en el manejo con ventilación mecánica protectora y decúbito prono, mientras que un 20% (15 sujetos) fracasó en el tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidencia que la mayor proporción de sujetos son de sexo masculino (58%), con una media de edad de 60 años. No hay diferencias significativas en comorbilidades, a excepción del asma, donde hay una mayor proporción de sujetos con la patología (26% vs 2%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) en el grupo de sujetos que fracasaron a la terapia. No se reportó diferencias significativas entre los grupos con respecto a los ítems puntaje de SOFA, volumen pulmonar comprometido y porcentaje de consolidación, días desde inicio de síntomas COVID-19 hasta hospitalización en, relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, días de estadía en UCI, días de ventilación mecánica y mortalidad en UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Comportamiento gasométrico y mecánico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los sujetos que tuvieron éxito en el tratamiento de ventilación mecánica protectora y posición decúbito prono, la oxigenación arterial, valorado a través de la presión de oxígeno, muestra una tendencia incremental significativa en la primera hora de iniciado el decúbito prono, con una mediana que sube de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Luego de la primera hora, se observa que los valores de presión de oxígeno se mantienen constantes, con una mediana de 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta las 72 horas de prono y 48 horas de supinación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> evidencia un comportamiento en consonancia con la presión de oxígeno, donde en la primera hora de prono hay un incremento significativo de 100 a 161. Posterior a la primera hora de tratamiento, los valores se mantienen constantes hasta las 72 horas de prono y 48 horas de supinación (mediana 202 y 205, respectivamente).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice de oxigenación muestra un descenso significativo de sus valores durante en la primera hora de tratamiento con valores iniciales de 12,2 que se reducen hasta 9,7; posteriormente los valores se mantienen constantes hasta las 72 horas de prono y 48 horas de supinación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión de dióxido de carbono en la primera hora de uso de ventilación mecánica protectora y la posición decúbito prono incrementa desde 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con un consecuente descenso de pH. Posterior a la primera hora de tratamiento, se evidencia estabilidad de los valores de presión de dióxido de carbono hasta las 72 horas de prono.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento mecánico pulmonar evidencia que tanto la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar como el <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> se mantienen constantes, sin diferencias significativas previo, durante y posterior al decúbito prono, valores que ratifican una ventilación mecánica protectora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Otros outcomes</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, al analizar la asociación entre los grupos de éxito y fracaso al tratamiento de ventilación mecánica protectora y decúbito prono con estadía en UCI, días de ventilación mecánica invasiva y mortalidad no se encontró asociación significativa entre esas variables (OR 0,99 IC95% 0,96 a 1,01; OR 0,99 IC95% 0,95 a 1,00; OR1,00 IC95% 0,68 a 1,46, respectivamente).</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra que en sujetos con SDRA moderado a severo secundario a COVID-19, el uso de ventilación mecánica protectora y la posición decúbito prono durante 72 horas es efectiva en mejorar y mantener la oxigenación hasta 48 horas posterior a la supinación, valorado mediante presión arterial de oxígeno, relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e índice de oxigenación.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio la totalidad de la muestra estudiada presenta características epidemiológicas similares a lo reportado en la literatura nacional e internacional, con una mediana de edad de 60 años y predominantemente de sexo masculino, con una predominancia de patologías crónicas como hipertensión, obesidad y diabetes. Tales características han sido reconocidas en múltiples estudios como factores de riesgo de desarrollar SDRA moderado a severo en sujetos con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Aunque se evidencia una mayor proporción de asma en los sujetos que fracasaron con la terapia estudiada, la evidencia actual no respalda una asociación entre dicha patología y peores resultados clínicos, independiente de la edad, obesidad u otras comorbilidades de alto riesgo existentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos estudiados iniciaron síntomas de COVID-19 siete días previo a su ingreso a UCI. Según el curso fisiopatológico de la enfermedad, esta etapa se caracteriza por presentar un daño alveolar en fase fibroproliferativa resultando en un desajuste entre la ventilación y la perfusión, shunt intrapulmonar de derecha a izquierda, reducción de la distensibilidad pulmonar y por lo tanto deterioro en la ventilación e intercambio gaseoso. Estas alteraciones se podrían relacionar tanto con volumen pulmonar comprometido, evidenciado en la tomografía computada donde predomina un patrón de vidrio esmerilado, así como el bajo porcentaje de consolidación, característicos de la etapa fibroproliferativa con transición a fase fibrótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez instaurada la estrategia de decúbito prono y ventilación mecánica protectora, el comportamiento de la relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, presión arterial de oxígeno e índice de oxigenación evidencia un incremento significativo en la oxigenación arterial durante la primera hora de prono, con mantenimiento de los valores hasta las 48 horas de supinación. Se teoriza que los mayores beneficios de la posición decúbito prono a nivel pulmonar se alcanzarían en las primeras horas de prono, principalmente asociado a la reducción del edema y colapso alveolar típico del SDRA secundario a COVID-19. Algunos autores sugieren que la mejoría clínica en la relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> asciende de 25% en el día 1 de prono con ventilación mecánica protectora, a un 36% en el día 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>. Respecto a la duración de la maniobra, algunos estudios sugieren que entre 12 y 16 horas diarias de posición prono con ventilación mecánica protectora podrían reducir la mortalidad entre los pacientes con SDRA de moderado a grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,26–29</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento de los pacientes, se evidenció un incremento de los valores de presión de dióxido de carbono con el consecuente descenso en el pH de manera significativa en la primera hora, tales valores se han relacionado con un incremento del trabajo ventilatorio asociado a hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Cabe destacar que, en hipoxemia, la respuesta normal es un aumento del volumen minuto, generado por un incremento de volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> (hiperpnea) y la frecuencia respiratoria (taquipnea), siendo éstos los signos clínicos más importantes de insuficiencia respiratoria hipoxémica inminente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Se teoriza que, una vez instaurada la ventilación mecánica con la sedoanalgesia y bloqueo neuromuscular adecuado, los valores se normalizarían, reflejando, por lo tanto, una reducción del trabajo ventilatorio.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hallazgo importante es que el comportamiento mecánico pulmonar valorado principalmente por el <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure,</span> se mantuvo constante durante todo el periodo de seguimiento. Debido a los efectos conocidos que tiene mantener una ventilación mecánica protectora sobre el daño pulmonar y mortalidad, en nuestra unidad se ha estandarizado la mantención de esta estrategia, independiente de la patología o condición del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,33,34</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los días de VMI, nuestra muestra supera el número de días que reporta la literatura (8 días y 12 días, respectivamente), lo cual se relaciona con la estadía en UCI (13 días) dado que una vez que el paciente es desvinculado de la VMI, el sujeto es traslado a una unidad de tratamiento intermedio para así incorporar nuevos pacientes de alta complejidad, sobre todo ante la escasez de camas críticas durante el periodo pandémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se teoriza que, la mayor permanencia en VMI se debe a la gravedad con que ingresan los sujeto, donde muchas veces necesitaron más de un ciclo de posición prono para consolidar la resolución de su cuadro agudo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra muestra tratada con el uso de la estrategia decúbito prono y ventilación mecánica protectora mostró una mortalidad en UCI de 33% lo cual se correlaciona con el puntaje SOFA score al ingreso a la unidad y lo reportando por algunos autores con mortalidad de hasta 40,8% en sujetos con SDRA secundario a COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,25,27,33,35</span></a>. Debido a que no se disponen de datos de mortalidad en sujetos que no utilizaron posición decúbito prono y la naturaleza retrospectiva del estudio, no podemos sacar conclusiones sobre la eficacia de la posición decúbito prono en términos de mortalidad.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitante del estudio es que sólo se contó con datos de sujetos que fueron tratados con ventilación mecánica protectora y decúbito prono, no así de aquellos que se manejaron en posición supina, por lo que no es posible explorar ninguna asociación de variables de riesgo y éxito de la terapia. Por otra parte, el tamaño de la muestra es pequeño lo cual podría desestimar algunos resultados que son plausiblemente posibles. Se requieren estudios posteriores que puedan contrastar los resultados con aquellos pacientes que no requiriendo posición decúbito prono. Finalmente, nuestro estudio no reporta las complicaciones del prono, la necesidad de aumento de carga del personal, áreas que podrían ser de interés para estudiar a futuro.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de ventilación mecánica protectora y la posición decúbito prono de al menos 48 horas en sujetos con SDRA moderado a severo secundario a COVID-19, mejora y mantiene la oxigenación arterial hasta 48 horas después de la supinación.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Consideraciones éticas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue aprobado por el Comité Ético-Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiamiento</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiamiento.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de interés</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1910899" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1650344" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => 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manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado a severo por COVID-19 se recomendó el uso de ventilación mecánica protectora y decúbito prono debido a la gran utilidad reportada sobre la oxigenación y mortalidad. Nuestro objetivo es describir el comportamiento gasométrico y mecánico en sujetos con SDRA por COVID-19 manejados con ventilación mecánica protectora y decúbito prono en un hospital de alta complejidad.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional. Se incluyeron sujetos ≥ 18 años con SDRA por COVID-19. Se inició ventilación mecánica protectora desde la primera conexión a ventilación invasiva, mientras que el decúbito prono inició con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150. Se realizó un seguimiento durante y posterior al decúbito prono. Se realizó un análisis descriptivo de las características basales y comparación de medias entre grupos mediante prueba de Dunn y Friedman. La significación estadística se estableció en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 a dos colas en todos los análisis.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 74 sujetos, 58% corresponden a hombres con media de 60 años. La oxigenación valorada mediante PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (76 a 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (100 a 161, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) muestra un incremento significativo durante la primera hora de tratamiento con estabilidad de los valores más allá de las 48 horas posteriores al prono. Los parámetros de mecánica pulmonar se mantienen constantes y dentro de rangos protectores (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,18).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estrategia de ventilación mecánica protectora y decúbito prono igual o mayor a 48 horas, en sujetos con SDRA moderado a severo secundario a COVID-19, mejora y mantiene la oxigenación hasta 48 horas después de la supinación.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of protective mechanical ventilation and prone position was recommended for the management of moderate to severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to COVID-19, as a result of its reported utility on oxygenation and mortality. Our objective is to describe gasometric and mechanical behavior in subjects with ARDS due to COVID-19 managed with protective mechanical ventilation and prone position in a high complexity hospital.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Observational study. Subjects ≥18 years of age with ARDS due to COVID-19 were included. Protective mechanical ventilation was started from the first connection to invasive ventilation, while the prone position started with PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150. Follow-up was performed during and after the prone position. A descriptive analysis of baseline characteristics and comparison of means between groups was performed using the Dunn and Friedman test. Statistical significance corresponds to p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05 in all analyses.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">74 subjects were studied, 58% correspond to men with a mean age of 60 years. There is evidence of a significant increase in arterial oxygenation assessed by PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (76 to 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05) and PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (100 to 161, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.05) during the first hour of treatment, with stability of values beyond 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after supination. Pulmonary mechanics values remain constant within the established protection range (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,18).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The strategy of protective mechanical ventilation and prone position for 48 or more hours, in subjects with moderate to severe ARDS due to COVID-19, improves and maintains arterial oxygenation up to 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after supination.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1764 "Ancho" => 2646 "Tamanyo" => 253326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flujograma de perfil de estudio</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abrev.: UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; PAFI: Relación presión de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno; SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo; VM: Ventilación mecánica invasiva.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4189 "Ancho" => 2838 "Tamanyo" => 888534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamiento de variables mecánicas y gasométricas de sujetos con SDRA moderado a severo que tuvieron éxito en el uso de estrategia ventilatoria protectora y decúbito prono, Unidad de Cuidados Intensivos por COVID-19.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abrev.: VM: Ventilación mecánica invasiva; SOFA: Índice de SOFA; PAFI: Relación presión de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Total n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Éxito Tratamiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Fracaso Tratamiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">p-value \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 (59%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (49; 66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (48; 66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (54; 67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (44%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (30%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (46%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (32%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad pulmonar obstructiva crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (26%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin antecedentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SOFA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7; 10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (7; 10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (10; 10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tomografía Pulmonar Ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Volumen comprometido (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consolidación (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días inicio síntomas COVID-19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAFI inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 (83; 142) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109 (83; 143) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 (77; 140) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclos de prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1;1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1;1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1; 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días estadía en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (7; 19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (8;18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (6; 21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (7; 16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (7; 15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (6; 19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y sociodemográficas de sujetos con SDRA moderado a severo ingresados a Unidad de Cuidados Intensivos por COVID-19 con uso de estrategia ventilatoria protectora y decúbito prono (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "COVID-19 Lombardy ICU Network. 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| 2024 Septiembre | 222 | 46 | 268 |
| 2024 Agosto | 158 | 39 | 197 |
| 2024 Julio | 162 | 38 | 200 |
| 2024 Junio | 106 | 61 | 167 |
| 2024 Mayo | 229 | 66 | 295 |
| 2024 Abril | 369 | 43 | 412 |
| 2024 Marzo | 307 | 51 | 358 |
| 2024 Febrero | 532 | 38 | 570 |
| 2024 Enero | 547 | 49 | 596 |
| 2023 Diciembre | 452 | 23 | 475 |
| 2023 Noviembre | 296 | 29 | 325 |
| 2023 Octubre | 300 | 52 | 352 |
| 2023 Septiembre | 104 | 47 | 151 |
| 2023 Agosto | 77 | 20 | 97 |
| 2023 Julio | 117 | 18 | 135 |
| 2023 Junio | 79 | 62 | 141 |
| 2023 Mayo | 17 | 0 | 17 |
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