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Para ciertos autores, obedece a impulsos primitivos relacionados con supervivencia geno-fenotípica entre individuos; mientras que otros lo dotan de intencionalidad de daño. Existirían múltiples factores que modifican la expresión agresiva individual, como personalidad, patologías concomitantes, experiencia subjetiva y procesos atribucionales que influyen sobre la resolución de problemas y control emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agresividad tipo impulsiva se correlaciona, en general, con una alta actividad amigdalar y baja actividad de la corteza orbitofrontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El circuito neural subyacente a la agresión posee varios núcleos interconectados, incluida la porción medial amigdalar, el núcleo del lecho de la estría terminal, la parte ventrolateral del hipotálamo ventromedial y la parte ventral del núcleo premamilar. También se observa que la inhibición de las neuronas que expresan receptores D1 dopaminérgicos en el núcleo accumbens podría modular la respuesta de ataques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dado lo anterior, es razonable suponer que la modulación de la actividad neuronal en estas áreas tendría un impacto en la conducta agresiva. Es así que desde el 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se ha reportado el uso de la estimulación cerebral profunda (DBS, <span class="elsevierStyleItalic">deep brain stimulation</span> en inglés) para el tratamiento de la agresividad refractaria tanto a terapia conductual como psicofármacos en dosis máximas. Esta técnica consiste en la administración crónica de pulsos eléctricos mediante electrodos implantados en zonas profundas encefálicas. El desarrollo de la DBS está basado en las antiguas cirugías de lesión de estructuras cerebrales con fines terapéuticos, difiriendo en su naturaleza reversible y modificable. En cuanto a la estimulación, esta puede ser suspendida o modificada en sus parámetros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DBS genera campos eléctricos que interactúan con elementos neurales como axones y dendritas, cuya mayor proximidad a los contactos favorece la estimulación del soma neuronal, que presenta umbrales superiores para su excitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Si bien no se han dilucidado completamente los mecanismos globales operantes de la DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, los estudios muestran efectos terapéuticos rápidos mediante:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Inhibición.</span> Inhibición en las redes neuronales cercanas al sitio estimulado. Los pulsos inducen despolarización neuronal sostenida, inactivando canales de sodio, y aumentando las corrientes de potasio; disminuyendo la probabilidad de nuevos potenciales de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este mecanismo resulta análogo a una lesión tisular, diferenciándose en el carácter reversible de esta terapia mediante la suspensión de la estimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, es posible activar directamente aferentes neuronales inhibitorias, que operan con el neurotransmisor GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Excitación.</span> Símil a la estimulación directa, la DBS es capaz de excitar ciertas redes neuronales. Se sugiere que la estimulación subumbral produce inhibición de los disparos intrínsecos del soma, mientras que la estimulación supraumbral induce espigas en los axones sin corresponder a disparos en el soma. Una vez que se alcanza el núcleo blanco, la DBS altera tal tasa de disparos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Interrupción.</span> La interrupción está relacionada con los circuitos neuronales sobre los núcleos basales, y los primeros estudios fueron realizados en la enfermedad de Parkinson (EP). La estimulación cortical induce excitación temprana por vía hiperdirecta, inhibición por vía directa y excitación tardía por vía indirecta. Esto implica una disrupción del flujo de información normal entre las diferentes áreas encefálicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los efectos de mediano y largo plazo, estudios ligados a EP mencionan cierta correlación entre la DBS y el aumento del flujo sanguíneo en el globo pálido, tálamo y núcleo subtalámico; aumento de glutamato extracelular en el globo pálido e incremento de GABA en sustancia <span class="elsevierStyleItalic">nigra</span>. Asimismo, la DBS sería responsable del aumento de la expresión de factores neurotróficos como BDNF y GDNF, y cambios en la neuroplasticidad; sin embargo, tales efectos no han sido demostrados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al encender el dispositivo de DBS, la corriente eléctrica fluye en forma de pulsos con parámetros establecidos, tales como amplitud o intensidad de corriente, frecuencia (Hertz, (Hz)) y ancho de pulso (en unidades de tiempo, generalmente microsegundos, (μs))<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La programación de la DBS es modificable en función de la maximización de su efecto terapéutico y disminución de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Cada proceso neural alcanzado por el estímulo será polarizado con diferentes magnitudes, dependiendo de la localización relativa al electrodo como también de los parámetros utilizados, por lo que se generarán potenciales de acción como respuesta a estímulos lo suficientemente fuertes, tanto en sentido ortodrómico como antidrómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aquellos axones de mayor radio y perpendiculares al campo eléctrico se estimulan con voltajes y anchos de pulso más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han documentado resultados favorables utilizando DBS en EP, temblor esencial, distonía idiopática y epilepsia refractaria, también en algunos casos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC), depresión refractaria y dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. Considerando la aplicación de la DBS en enfermedades neuropsiquiátricas, este trabajo busca, mediante una revisión de la literatura, identificar los parámetros de DBS más utilizados para mitigar el comportamiento agresivo en pacientes refractarios a tratamiento médico-psicológico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodología</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda electrónica en bases de datos Scopus, Cochrane, ScienceDirect y PubMed con los términos <span class="elsevierStyleItalic">“deep brain stimulation” AND “aggressive behavior”</span> ubicados en título y resumen, comprendidos entre el año 2005 (primer reporte de caso con DBS sobre hipotálamo posterior contra agresividad) y el 16 de mayo del 2023. Los criterios de inclusión fueron reportes o series de casos clínicos realizados en humanos con o sin afecciones neurológicas concomitantes, en los cuales se usó DBS para tratar la agresividad. Como requisito adicional, en línea con el objetivo planteado, solo se seleccionaron artículos que explicitaron el lugar de implante y parámetros utilizados para su programación. Los autores LB, JC y JMC inspeccionaron los títulos y resúmenes de todos los artículos, excluyendo aquellos con contenido irrelevante para el objetivo planteado. También existieron referencias derivadas de la bibliografía obtenida como resultado de los documentos que cumplieran los criterios de inclusión.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudios incluidos en este trabajo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda en las bases de datos y referencias derivadas arrojó un total de 92 artículos. Luego de eliminar los duplicados se obtuvo 51 artículos, de los cuales 17 cumplieron los criterios de inclusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripción de los casos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los estudios seleccionados respecto al número de pacientes, parámetros de estimulación en el último control, día postoperatorio en que se encendió el DBS, localización del electrodo de estimulación, y resultados clínicos. A continuación, se realiza una descripción de los elementos destacados de cada estudio.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aportan los primeros casos de DBS del hipotálamo posterior; edades 36-37 años, con daño neurológico post hipóxico o infeccioso, respectivamente, que presentan importante conducta agresiva refractaria a tratamiento, uno de ellos comórbido con epilepsia y distonía; utilizando dosis máximas de neurolépticos, antiepilépticos y benzodiacepinas; que derivaron incluso en toxicidad hepática. Se inicia estimulación a alta frecuencia, permitiendo la retirada de neurolépticos en ambos casos, y rehabilitación posterior del trastorno conductual de agresividad. Uno de los pacientes conservó los parámetros iniciales, el segundo requirió ajuste de amplitud, manteniendo los buenos resultados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cif et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> exponen el caso de un adolescente con enfermedad de Lesch–Nyhan, patología asociada a daño renal y neurológico, con retraso psicomotor, distonía, y autoagresión mutilante severa; con falla del tratamiento farmacológico para control motor y conductual. Se realizó doble estimulación por DBS en parte anteroventral (límbica) y posterior (motora) del globo pálido interno. Se observa una marcada disminución de los síntomas agresivos con la estimulación límbica, permitiendo descontinuar neurolépticos; y mejoría parcial de distonía mediante estimulación motora. Este trabajo representa el funcionamiento independiente de los circuitos dentro del globo pálido, mediante pruebas de apagado alternado de las zonas estimuladas y observación de efectos (regresión a estado basal).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernando et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> utilizaron DBS en la porción medial del hipotálamo posterior para tratar crisis agresivas refractarias en un hombre de 22 años con discapacidad intelectual (DI) y epilepsia frontal controlada. Se aplicó el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ICAP (<span class="elsevierStyleItalic">Inventory for Client and Agency Planning</span>) obteniendo un puntaje basal de -32 (severo), según el manual del ICAP. Posterior a la cirugía se realizaron ajustes paramétricos debido a efectos indeseados (descarga simpática, contracciones musculares involuntarias y convulsiones). En una tercera configuración, con frecuencia de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y ancho de pulso de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs, se experimentó una reducción de las crisis de agresividad, mejor sociabilidad e ICAP +1 (normal) a los 18 meses de seguimiento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuhn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> presentan una paciente de 22 años, con agresividad automutilante posterior a un traumatismo abierto craneano, que requirió contención de extremidades superiores y cirugía reconstructiva de labios; con fracaso de la terapia farmacológica y conductual. Se implantó DBS en el hipotálamo posterior, realizando seguimiento durante 4 meses, durante los cuales se eliminó el comportamiento autoagresivo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> exponen el caso de una adolescente de 19 años nacida por parto traumático, con DI moderada y depresión; que requiere sedación profunda como contención por agresividad intratable. Después de 12 meses de seguimiento tras iniciar DBS sobre tractos hacia corteza orbitofrontal y núcleo accumbens (NAc); y múltiples ajustes de estimulación, se obtuvo una mejoría de su sintomatología agresiva y calidad de vida. Los parámetros finales corresponden a un patrón inédito en el cual los electrodos se mantienen encendidos y apagados alternadamente durante un minuto.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, reportan el seguimiento de 7 pacientes (edades 20-68 años) con DI, comportamiento agresivo refractario, puntaje OAS (<span class="elsevierStyleItalic">Overt Aggression Scale</span>) preoperatorios mayores a 8; y epilepsia multifocal generalizada refractaria en 2/7 pacientes. Se instala DBS, ajustando parámetros de estimulación con intensidad de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V; ancho de pulso de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; frecuencia de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. El seguimiento se realizó durante1-9 años posteriores a la cirugía constatando que 6 pacientes redujeron su agresividad (OAS ≤4), en tanto un sólo paciente mantuvo el basal (OAS 9). Se describe el caso de un paciente con respuesta inicial a la DBS, sin embargo, tras un apagado del dispositivo y posterior reinicio, presentó menor reducción de agresividad; lo cual podría sugerir una evolución de la enfermedad psiquiátrica. Este estudió también señaló una reducción en la frecuencia y severidad de los episodios epilépticos de los pacientes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> reportan 6 pacientes (edades 22-48 años, 2 mujeres) con eretismo refractario (agresión sin provocación), 3 de ellos con epilepsia. Todos los participantes poseían un puntaje ICAP menor a -40 (muy severo). Se inició DBS con ajuste de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (baja frecuencia) en 5/6 pacientes, lo cual fue decidido tras la respuesta simpática experimentada por el paciente N°1 con una frecuencia superior (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz). El seguimiento, de 46 meses promedio, permitió incrementar gradualmente la frecuencia y voltaje. Durante este periodo también fallecieron 2 pacientes por causas externas. Se observó una reducción estadísticamente significativa en puntuaciones de agresividad en 5 de los 6 pacientes. Adicionalmente se observaron beneficios en la regularidad del sueño, sociabilidad, necesidad de contención mecánica; incluso 1 de 3 pacientes con epilepsia disminuyeron un 30% sus convulsiones.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetti-Isaac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron una cohorte de 9 individuos con agresividad que recibieron terapia con DBS, detallándose los resultados de 5 de ellos, quienes además padecían epilepsia refractaria. El puntaje OAS previo a la intervención era >8 puntos. En 4 de 5 pacientes se describe una reducción en esta escala (≤6 puntos), y un incremento percibido de la calidad de vida. Este estudio se enfoca en la reducción de convulsiones, las cuales disminuyeron en todos los casos. Sin embargo, un paciente no mantuvo la reducción de agresividad pese a una mejoría postoperatoria inicial.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reportan el caso de una mujer de 26 años, diagnosticada con TOC y agresividad refractaria. Inicialmente se implantaron dos electrodos en hipotálamo posteromedial, mejorando su sintomatología agresiva durante las primeras 4 semanas. Desde ese punto en adelante, volvió a su estado inicial, realizándose infructuosamente sucesivos ajustes paramétricos. Posteriormente se instalaron 2 electrodos extra en el NAc y cápsula interna (brazo anterior), observando resolución completa de los episodios agresivos, disminución de las obsesiones y la ansiedad concomitante. Los autores de este estudio plantean que, si bien existe la posibilidad de que solo los electrodos instalados en NAc hayan corregido la sintomatología, también podría deberse a una interacción conjunta entre estos electrodos y los ya instalados en hipotálamo posterior.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giordano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> presentan un paciente de 21 años con DI moderada y eretismo refractario, requiriendo contención física durante hospitalizaciones; cuyo puntaje preoperatorio en escala OAS modificada fue de 34. Aplicaron DBS sobre cápsula ventral/estriado ventral, observando en el seguimiento de 22 meses mejoría significativa de agresividad con reducción de 25 puntos promedio en OAS modificada. Se confirmó la efectividad de la estimulación tras el apagado intencional del dispositivo, con lo que reapareció furia explosiva; la que se detuvo posterior al reinicio con los parámetros ya descritos.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doshi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tratan con DBS dirigida al NAc a una paciente de 42 años con trastorno del espectro autista (TEA) con agresividad y TOC. La programación inició el tercer día post intervención. En los días inmediatamente posteriores a la cirugía cesó su comportamiento autoagresivo, empezó a desarrollar contacto visual y sonrisa; además mejorando su comportamiento relacionado al TOC, la sociabilidad, depresión y ansiedad.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernal-Pacheco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> reportan el caso de un hombre de 18 años con DI, comportamiento agresivo y epilepsia refractaria. La programación se realizó 20 días después de la cirugía y consistió en el aumento progresivo del voltaje hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs. A los 3 meses, se los contactos 2 y 10 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs. Se reduce un 70% la frecuencia de los episodios de ira; y desaparecen las convulsiones. Añ reajustar a 3,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, aparecieron efectos indeseados que motivaron bajar a 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V. A los 18 meses, el paciente continúa con un comportamiento agresivo reducido, además de un excelente autocontrol y mejor atención.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Gouveia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realiza seguimiento anual por 5 años posterior a instalación de DBS, a un paciente de 31 años con TEA, DI severa, epilepsia refractaria y agresividad. La configuración inicial del dispositivo fue con los siguientes parámetros: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz, encendido 15 días postquirúrgico, observándose una reducción de 90% de frecuencia y severidad del comportamiento agresivo, 61% en grado de agitación, e incremento de 25% en calidad de vida. A los 13 meses de seguimiento, se detectó un empeoramiento de los resultados, requiriendo aumentar el voltaje a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, recuperando el curso de mejoría. A los 4 años, y posterior a la descarga de la batería, el paciente volvió a empeorar, lo cual fue corregido tras el cambio de esta. Los últimos valores obtenidos en cuestionarios mostraron una abolición del comportamiento agresivo, reducción de la agitación en un 40% comparado con el momento previo al reemplazo de la batería, e incremento en la calidad de vida.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contreras et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> reportan cambios a nivel de agresividad y calidad de vida 12 meses posterior al inicio de tratamiento con DBS, en 4 pacientes de 27±2,8 años, que tenían diagnóstico de desorden explosivo intermitente refractario (rIED, por sus siglas en inglés), con alto riesgo autolesionante y heteroagresivo, además de DI y una pobre calidad de vida. Se midió la variación mediante OAS y cuestionario SF-36. Al encender el DBS sus parámetros fueron 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz, ajustándose posteriormente. Se pesquisa una reducción del puntaje OAS basal (todos inicialmente >10) evidenciado principalmente al tercer mes de iniciada la estimulación; al año la totalidad de los pacientes presentó mejoría de la calidad de vida.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte publicada por Escobar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> refleja el trabajo con DBS en hipotálamo posteromedial en 11 individuos jóvenes con condición agresiva y DI moderada a severa. Se observa mejoría en 9 pacientes, a los cuales se les realiza seguimiento de 4 años, obteniéndose una reducción significativa de la agresividad mediante OAS del 69% respecto al basal. Destaca el caso de una paciente cuyo DBS fue instalado dos años después de una cirugía de hipotalamotomía bilateral que no había proporcionado la mejoría esperada, y que posteriormente consiguió una reducción del 63% en OAS tras iniciar DBS.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetti-Isaac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> publican un estudio con 12 adolescentes con DI y agresividad, con imágenes de atrofia cortico-subcortical generalizada, a los cuales les aplican DBS en hipotálamo posteromedial; realizando seguimiento postoperatorio a los 6, 12 y 18 meses, en los que se observa una acelerada disminución de la sintomatología, con diferencia de OAS entre pre y postoperatorio (18 meses) de 12,8 puntos en promedio.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio realizado por Benedetti-Isaac et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, 5 adolescentes (edades 12-17 años) con TEA severo, agresividad intratable y gran deterioro de la calidad de vida, son intervenidos con DBS en el hipotálamo posteromedial; con diferencia de OAS entre el pre y postoperatorio (18 meses) de 12 puntos en promedio. El máximo cambio fue reportado durante el primer año, alcanzando una estabilidad posterior.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Frecuencias y anchos de pulso utilizados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las figuras 2 y 3 muestran la distribución de las distintas frecuencias de estimulación y ancho de pulso respecto al número de pacientes incluidos. Esto, tomando en cuenta los parámetros conocidos de 58 pacientes, restándose uno de los casos fallecidos de Torres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. No se construyó un gráfico similar para amplitud puesto que las unidades de intensidad de estimulación entregadas en la mayoría de los estudios están en voltios y no en densidad de corriente, y por tanto no son directamente comparables entre sí.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia más utilizada (44,8% de los casos, 26/58) corresponde a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz; seguida de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (18/58 casos). El uso de las altas frecuencias [113-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz] es predominante (55/58 casos) respecto a las bajas [15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz]) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los anchos de pulso, predomina el rango de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs (49 casos). El resto corresponde a cifras mayores con uno a tres casos cada rango, abarcando valores entre los 120 y 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sitio de estimulación</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se advierte que el blanco más frecuente para la DBS sobre la agresividad refractaria es la porción medial del hipotálamo posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,16,18,22–27</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>). Con excepción de Hernando, Kuhn y Torres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14,17</span></a> que utilizan ubicaciones ligeramente diferentes, la mayoría replicaron las coordenadas utilizadas por Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, lo cual puede constatarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Destaca además que todos estos trabajos se basan en las coordenadas utilizadas originalmente por Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> para producir lesiones irreversibles en el hipotálamo; tales ubicaciones en su región posteromedial, comprenden un área que incluye el punto medio entre la línea desde la comisura anterior a la comisura posterior, el borde anterior de los cuerpos mamilares y el inicio del acueducto, zona denominada el Triángulo de Sano. En su conjunto, los estudios hacen patente que la DBS sobre la porción medial del hipotálamo posterior trae consigo efectos beneficiosos que disminuyen el comportamiento agresivo en la mayoría de los pacientes. Este resultado probablemente guarda relación con el papel que cumple el hipotálamo en el circuito central de la agresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Cif<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> fue el primero en utilizar coordenadas diferentes a las de Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, en el globo pálido interno. Posteriormente, Maley y Harat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,19</span></a> seleccionaron el NAc como blanco, este último grupo tras el cese de respuesta a la tercera semana desde la intervención en el hipotálamo posterior; debido a los resultados observados en otros pacientes con psicopatología y comportamiento agresivo concomitante, obteniendo como consecuencia total desaparición de la agresividad. Sin embargo, no fue posible asegurar que este resultado se debió en su totalidad a la estimulación en este segundo blanco, puesto que los electrodos iniciales no fueron apagados. Años posteriores, un estudio de Harat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (excluido de esta revisión por no informar los parámetros de estimulación), reportó una serie de 6 pacientes con comportamiento agresivo y conductas autodestructivas tratados con DBS en el NAc; obteniendo una reducción promedio de 74,5% de estos comportamientos. Dichos resultados sugieren un efecto terapéutico de la DBS del NAc para comportamientos agresivos y autodestructivos, sin importar la etiología.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La explicación neuroanatómica detrás del funcionamiento de la DBS en las zonas previamente mencionadas puede ser explicada mediante modelos de circuitos centrales de agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, postulándose que existe una regulación inhibitoria desde la corteza prefrontal, orbitofrontal y cingulada anterior hacia estructuras límbicas como la amígdala y la formación hipocampal, las que a su vez poseen conexiones regulatorias hacia el hipotálamo medial y lateral y el cuerpo estriado (incluyendo el NAc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El hipotálamo posee conexiones hacia la sustancia gris periacueductal, generando activación de neuronas motoras en la médula espinal que efectúan la respuesta agresiva innata en animales, mientras que las conexiones hacia el área tegmental ventral se comunican con el cuerpo estriado para actuar mediante una respuesta aprendida de agresividad, elemento que se cree tendría un papel más relevante en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En conjunto, estas propuestas de funcionamiento del circuito central de la agresión explicarían por qué intervenir el hipotálamo o el NAc tiene efectos en la regulación de conductas agresivas.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la publicación de Benedetti-Isaac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, la mejoría reportada en las primeras horas y días fue asociada a un mecanismo lesional y de edema tisular posquirúrgico, y no con el funcionamiento mismo del DBS que aún no había sido encendido. Maley, sin embargo, no reporta resultados positivos clínicos en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Pese a que el efecto microlesional está bien descrito para DBS en EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>, creemos que se requieren más estudios para demostrar lo propuesto por Benedetti-Isaac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Este posible sesgo de microlesión quirúrgica no fue observado en otros estudios en los que la DBS se inició inmediatamente post cirugía.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,23,25</span></a>, se observa que, a partir del agotamiento de la batería, o apagados del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,20</span></a>, se comprometen los efectos del DBS, aumentando la sintomatología atenuada previamente. Los beneficios fueron recuperados en cuanto se reinició el dispositivo con los parámetros definidos para cada caso. Considerando que Benedetti-Isaac y Gouveia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,23</span></a> reportan este desperfecto a los 4 años postoperatorio, se podría plantear que los mecanismos de remodelación cerebral y neuroplasticidad asociados son insuficientes para otorgar mejoría clínica, y es la acción del DBS el gran aporte del beneficio terapéutico.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neuronas hipotalámicas tienen frecuencias de descarga descritas como irregulares, y se dividen en dos subgrupos: uno con un patrón de descarga lenta de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y otro grupo con frecuencias un poco más altas de 16,5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Se ha demostrado que impulsos eléctricos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μA y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz pueden inhibir el disparo de neuronas del hipotálamo posterior durante 8,9 segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, cuestión que resulta interesante, pues las configuraciones descritas en los trabajos revisados muestran frecuencias similares utilizadas durante la DBS. Esto nos lleva a pensar que existe un mecanismo inhibitorio, análogo a una lesión, subyacente a la utilización de este método en el tratamiento de la agresividad. Los parámetros de estimulación fueron definidos de acuerdo a la mejoría clínica, siempre tomando en cuenta minimizar efectos deletéreos para los pacientes; por ejemplo, el aumento del tono simpático que limitó la amplitud aplicada en Hernando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones consisten en el pequeño tamaño de las cohortes, lo que impide generalizar resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>; además, dadas las particularidades de cada paciente, no fue posible determinar parámetros universales de estimulación. Se plantea la imposibilidad de descartar tajantemente el rol del efecto placebo, ya que para este fin debería practicarse una estimulación simulada, estudio doble ciego y controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. No obstante, es improbable debido a la duración de la respuesta clínica y su asociación con el funcionamiento de los electrodos, además de que, en su mayoría, los pacientes presentan algún grado de DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13,15,16,20,22–26</span></a>. En cuanto al presente trabajo, se descartaron estudios debido a la no declaración de parámetros de estimulación, lo cual dificulta delimitar detalladamente el estado del arte respecto a esta técnica quirúrgica y sus efectos adversos derivados de una u otra configuración.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa que la DBS tiene resultados favorables para el tratamiento de agresividad refractaria a tratamiento en pacientes seleccionados. Si bien la mayoría de los estudios utilizaron como objetivo de estimulación el hipotálamo posteromedial, se han sumado casos exitosos de pacientes tratados con estimulación del NAc que permiten posicionarlo como un nuevo blanco terapéutico.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros de estimulación deben ser individualizados y determinados por el beneficio clínico que minimice efectos deletéreos para los pacientes. Si bien no ha sido posible generalizar protocolos de estos parámetros, en la mayoría de los casos se utilizaron altas frecuencias [113-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz] y anchos de pulso relativamente bajos [60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz]. Aunque se ha propuesto un mecanismo inhibitorio/lesional o de remodelación mediante neuroplasticidad para explicar los efectos antiagresivos de la DBS en el hipotálamo, aún se desconocen los mecanismos neurofisiológicos mediante los cuales opera la DBS, siendo necesarias más investigaciones para esclarecerlos; y, de esta forma, proponer de manera contundente y sistemática parámetros seguros y óptimos para todos los pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consideraciones éticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiación</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido financiamiento de agencias del sector público, sector comercial o entidades con o sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Declaración de conflicto de interés</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2042648" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1746488" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2042649" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1746489" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudios incluidos en este trabajo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Descripción de los casos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Frecuencias y anchos de pulso utilizados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sitio de estimulación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Declaración de conflicto de interés" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-24" "fechaAceptado" => "2023-09-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1746488" "palabras" => array:4 [ 0 => "Estimulación Cerebral Profunda" 1 => "Agresividad" 2 => "Hipotálamo Posterior" 3 => "Núcleo Accumbens" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1746489" "palabras" => array:4 [ 0 => "Deep Brain Stimulation" 1 => "Aggression" 2 => "Posterior Hypothalamus" 3 => "Nucleus Accumbens" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estimulación cerebral profunda (DBS deep brain stimulation en inglés) implica la administración de micropulsos eléctricos hacia localizaciones subcorticales específicas. Inicialmente utilizada para manejar trastornos motores; es también efectiva sobre patologías neuropsiquiátricas, como la agresividad refractaria a tratamiento convencional. Este trabajo analizó estudios que emplearon DBS en la agresividad refractaria con la finalidad de identificar los parámetros de estimulación más utilizados.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una revisión en bases Scopus, Cochrane, ScienceDirect y PubMed, identificando reportes o series de casos en humanos donde se utilizó DBS como terapia hacia comportamiento agresivo refractario, que expliciten parámetros de estimulación.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 17 trabajos con un total de 58 pacientes, considerando los criterios establecidos. El blanco más utilizado fue el hipotálamo posteromedial. La mayoría de los pacientes mejoraron significativamente tras iniciar DBS. El rango de frecuencias predominante fue entre 180-185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (75,8% del total) y el ancho de pulso predominante fue entre 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs (84,4% del total).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La DBS sobre el hipotálamo posteromedial a altas frecuencias y ancho de pulso relativamente bajo parece ser efectiva para tratar la agresividad refractaria; pero se desconoce la programación óptima para la terapia. Se requieren más estudios sobre el fundamento fisiológico del procedimiento, al igual que cohortes más grandes para el seguimiento.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deep brain stimulation (DBS) consists of the administration of electrical micropulses towards specific subcortical locations. Initially used as a treatment for motor disorders; It is also effective in neuropsychiatric pathologies, including aggressiveness refractory to conventional treatment. This study aims to review experiences with DBS for refractory aggressiveness and identify the most frequent stimulation parameters.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A review of databases Scopus, Cochrane, ScienceDirect and PubMed was carried out, identifying reports or case series in humans where DBS was used to manage refractory aggressive behavior and which contained stimulation parameters.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">17 papers with a total of 58 patients were included, according to the established criteria. The posteromedial hypothalamus was the most frequently used target. Most of the patients improved significantly after starting DBS. The predominant frequency range was between 180-185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (75.8% of cases) and the predominant pulse width range was between 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs (84.4% of cases).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DBS of the posteromedial hypothalamus at high frequencies and relatively low pulse width seems to be effective for the treatment of refractory aggression; but the optimal setting for treatment is unknown. More studies are required on the physiological basis on which it operates, as well as larger cohorts of individuals for follow-up.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1863 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 405594 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección de estudios incluidos en este trabajo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1283 "Ancho" => 1579 "Tamanyo" => 129605 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frecuencias de estimulación utilizadas en los estudios seleccionados.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1286 "Ancho" => 1562 "Tamanyo" => 105368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anchos de pulso utilizados en los estudios seleccionados.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1273 "Ancho" => 1597 "Tamanyo" => 197336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vista sagital del hipotálamo posterior, cuya porción posteromedial es el blanco de estimulación más utilizado para el tratamiento de la agresividad refractaria.</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hipotálamo posterior (PHN) y estructuras circundantes (fx: fórnix; LHAtub: área hipotalámica lateral; PMH: hipotálamo posteromedial; Arc: núcleo arqueado del hipotálamo; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V: tercer ventrículo; DHA: área hipotalámica dorsal). El trazo gris abajo representa una longitud de 3,9 milímetros. Derecha: se muestra la localización de la imagen de la izquierda en el contexto del cerebro adulto completo (corte sagital). El trazo gris abajo representa una longitud de 20,66 milímetros. Figuras obtenidas del atlas interactivo Allen Reference Atlas – Adult Human<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El resultado clínico se indica en la última columna: abolición del síntoma (↓↓), mejora (↓).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor principal y año del artículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros de estimulación en último control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Día postoperatorio en que se encendió DBS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de estimulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1: 1 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventrículo, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior, y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓comportamiento agresivo↓ convulsiones (1/2)↓ distonía (1/2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cif (2007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 V; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción anteroventral y posterior del globo pálido interno bilateral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo↓ distonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernando (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 V (izquierda), 0,6 V (derecha); 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventrículo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo↓ sociabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kuhn (2008)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotálamo posterior. 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm caudal al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior. 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ventral y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventrículo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maley (2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 V; 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min on y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min off; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debajo de la estría terminal, en las proyecciones de corona radiada más inferiores desde la corteza frontobasal hasta el hipotálamo, cercano al NAc.15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anterior al plano midcomisural, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al plano medio-sagital y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo↓ calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Franzini (2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 V; 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo (5/7)↓↓ comportamiento agresivo (1/7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Torres (2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustes último seguimiento:Caso 1: 2.4 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180 HzCaso 2: 1.8 V; 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130 HzCaso 3: 1.8 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185 HzCaso 4: fallecióCaso 5: 2.5 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185 HzCaso 6: 1.3 V; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 15 Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventrículo y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo↓ patrones de sueño↓ sociabilidad↓ convulsiones (1/3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benedetti-Isaac (2015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (9 iniciales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicial en cohorte de 9 pacientes:3 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzDetalle de 5 pacientes seguidos:Casos 1 y 2: 2,7 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 3: 2,4 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 4: 3 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo (4/5)↓ calidad de vida↓ convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harat (2015)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotálamo posterior:1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzNAc:4,5 mA; 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pHyp:0NAc:0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotálamo posterior, NAc y brazo anterior de la cápsula interna. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo↓obsesiones↓ ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Giordano (2016)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 V; 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cápsula ventral/estriado ventral, brazo anterior de cápsula interna bilateral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo↓ sociabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doshi (2019)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NAc derecho e izquierdo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo (golpes)↓ sintomatología obsesivo compulsiva, depresiva y ansiosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bernal-Pacheco (2020)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo↓↓ convulsiones↓ concentración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gouveia (2021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,3 V; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓↓ comportamiento agresivo↓ agitación↓ calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contreras (2021)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1: 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 2: 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 3: 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 4: 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo↓ calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escobar (2022)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (11 iniciales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicial en cohorte de 11 pacientes:1 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180 HzDetalle de 9 pacientes seguidos:Caso 5: 2,5 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 205 HzResto: 3 V; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180 Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo↓ satisfacción de padres y/o cuidadores (8/9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benedetti-Isaac (2023)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180 Hz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benedetti-Isaac (2023)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 V; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μs; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min “on”, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min “off”) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porción medial del hipotálamo posterior.Misma ubicación que Franzini (2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ comportamiento agresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3386384.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los trabajos incluidos en la revisión</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulation of the posterior hypothalamus for medically intractable impulsive and violent behavior" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. 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2024 Octubre | 92 | 23 | 115 |
2024 Septiembre | 87 | 21 | 108 |
2024 Agosto | 81 | 12 | 93 |
2024 Julio | 67 | 17 | 84 |
2024 Junio | 105 | 45 | 150 |
2024 Mayo | 69 | 20 | 89 |
2024 Abril | 60 | 43 | 103 |
2024 Marzo | 88 | 26 | 114 |
2024 Febrero | 90 | 51 | 141 |
2024 Enero | 98 | 38 | 136 |
2023 Diciembre | 102 | 79 | 181 |