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Inicio Revista Médica Clínica Las Condes Estimulación cerebral profunda como tratamiento de la agresividad refractaria: ...
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Estimulación cerebral profunda como tratamiento de la agresividad refractaria: una revisión bibliográfica
Deep brain stimulation as a treatment for refractory aggressiveness: a bibliographical review
Liseth Bravoa, Josselyne Cantosa, José Manuel Camposa, Rómulo Fuentes-Floresb,
Autor para correspondencia
romulo@uchile.cl

Autor para correspondencia.
a Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Departamento de Neurociencia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile
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en general&#44; con una alta actividad amigdalar y baja actividad de la corteza orbitofrontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El circuito neural subyacente a la agresi&#243;n posee varios n&#250;cleos interconectados&#44; incluida la porci&#243;n medial amigdalar&#44; el n&#250;cleo del lecho de la estr&#237;a terminal&#44; la parte ventrolateral del hipot&#225;lamo ventromedial y la parte ventral del n&#250;cleo premamilar&#46; Tambi&#233;n se observa que la inhibici&#243;n de las neuronas que expresan receptores D1 dopamin&#233;rgicos en el n&#250;cleo accumbens podr&#237;a modular la respuesta de ataques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dado lo anterior&#44; es razonable suponer que la modulaci&#243;n de la actividad neuronal en estas &#225;reas tendr&#237;a un impacto en la conducta agresiva&#46; Es as&#237; que desde el 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se ha reportado el uso de la estimulaci&#243;n cerebral profunda &#40;DBS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">deep brain stimulation</span> en ingl&#233;s&#41; para el tratamiento de la agresividad refractaria tanto a terapia conductual como psicof&#225;rmacos en dosis m&#225;ximas&#46; Esta t&#233;cnica consiste en la administraci&#243;n cr&#243;nica de pulsos el&#233;ctricos mediante electrodos implantados en zonas profundas encef&#225;licas&#46; El desarrollo de la DBS est&#225; basado en las antiguas cirug&#237;as de lesi&#243;n de estructuras cerebrales con fines terap&#233;uticos&#44; difiriendo en su naturaleza reversible y modificable&#46; En cuanto a la estimulaci&#243;n&#44; esta puede ser suspendida o modificada en sus par&#225;metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DBS genera campos el&#233;ctricos que interact&#250;an con elementos neurales como axones y dendritas&#44; cuya mayor proximidad a los contactos favorece la estimulaci&#243;n del soma neuronal&#44; que presenta umbrales superiores para su excitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Si bien no se han dilucidado completamente los mecanismos globales operantes de la DBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; los estudios muestran efectos terap&#233;uticos r&#225;pidos mediante&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Inhibici&#243;n&#46;</span> Inhibici&#243;n en las redes neuronales cercanas al sitio estimulado&#46; Los pulsos inducen despolarizaci&#243;n neuronal sostenida&#44; inactivando canales de sodio&#44; y aumentando las corrientes de potasio&#59; disminuyendo la probabilidad de nuevos potenciales de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este mecanismo resulta an&#225;logo a una lesi&#243;n tisular&#44; diferenci&#225;ndose en el car&#225;cter reversible de esta terapia mediante la suspensi&#243;n de la estimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es posible activar directamente aferentes neuronales inhibitorias&#44; que operan con el neurotransmisor GABA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Excitaci&#243;n&#46;</span> S&#237;mil a la estimulaci&#243;n directa&#44; la DBS es capaz de excitar ciertas redes neuronales&#46; Se sugiere que la estimulaci&#243;n subumbral produce inhibici&#243;n de los disparos intr&#237;nsecos del soma&#44; mientras que la estimulaci&#243;n supraumbral induce espigas en los axones sin corresponder a disparos en el soma&#46; Una vez que se alcanza el n&#250;cleo blanco&#44; la DBS altera tal tasa de disparos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Interrupci&#243;n&#46;</span> La interrupci&#243;n est&#225; relacionada con los circuitos neuronales sobre los n&#250;cleos basales&#44; y los primeros estudios fueron realizados en la enfermedad de Parkinson &#40;EP&#41;&#46; La estimulaci&#243;n cortical induce excitaci&#243;n temprana por v&#237;a hiperdirecta&#44; inhibici&#243;n por v&#237;a directa y excitaci&#243;n tard&#237;a por v&#237;a indirecta&#46; Esto implica una disrupci&#243;n del flujo de informaci&#243;n normal entre las diferentes &#225;reas encef&#225;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los efectos de mediano y largo plazo&#44; estudios ligados a EP mencionan cierta correlaci&#243;n entre la DBS y el aumento del flujo sangu&#237;neo en el globo p&#225;lido&#44; t&#225;lamo y n&#250;cleo subtal&#225;mico&#59; aumento de glutamato extracelular en el globo p&#225;lido e incremento de GABA en sustancia <span class="elsevierStyleItalic">nigra</span>&#46; Asimismo&#44; la DBS ser&#237;a responsable del aumento de la expresi&#243;n de factores neurotr&#243;ficos como BDNF y GDNF&#44; y cambios en la neuroplasticidad&#59; sin embargo&#44; tales efectos no han sido demostrados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al encender el dispositivo de DBS&#44; la corriente el&#233;ctrica fluye en forma de pulsos con par&#225;metros establecidos&#44; tales como amplitud o intensidad de corriente&#44; frecuencia &#40;Hertz&#44; &#40;Hz&#41;&#41; y ancho de pulso &#40;en unidades de tiempo&#44; generalmente microsegundos&#44; &#40;&#956;s&#41;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La programaci&#243;n de la DBS es modificable en funci&#243;n de la maximizaci&#243;n de su efecto terap&#233;utico y disminuci&#243;n de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Cada proceso neural alcanzado por el est&#237;mulo ser&#225; polarizado con diferentes magnitudes&#44; dependiendo de la localizaci&#243;n relativa al electrodo como tambi&#233;n de los par&#225;metros utilizados&#44; por lo que se generar&#225;n potenciales de acci&#243;n como respuesta a est&#237;mulos lo suficientemente fuertes&#44; tanto en sentido ortodr&#243;mico como antidr&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aquellos axones de mayor radio y perpendiculares al campo el&#233;ctrico se estimulan con voltajes y anchos de pulso m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han documentado resultados favorables utilizando DBS en EP&#44; temblor esencial&#44; diston&#237;a idiop&#225;tica y epilepsia refractaria&#44; tambi&#233;n en algunos casos de trastorno obsesivo compulsivo &#40;TOC&#41;&#44; depresi&#243;n refractaria y dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Considerando la aplicaci&#243;n de la DBS en enfermedades neuropsiqui&#225;tricas&#44; este trabajo busca&#44; mediante una revisi&#243;n de la literatura&#44; identificar los par&#225;metros de DBS m&#225;s utilizados para mitigar el comportamiento agresivo en pacientes refractarios a tratamiento m&#233;dico-psicol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda electr&#243;nica en bases de datos Scopus&#44; Cochrane&#44; ScienceDirect y PubMed con los t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;deep brain stimulation&#8221; AND &#8220;aggressive behavior&#8221;</span> ubicados en t&#237;tulo y resumen&#44; comprendidos entre el a&#241;o 2005 &#40;primer reporte de caso con DBS sobre hipot&#225;lamo posterior contra agresividad&#41; y el 16 de mayo del 2023&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron reportes o series de casos cl&#237;nicos realizados en humanos con o sin afecciones neurol&#243;gicas concomitantes&#44; en los cuales se us&#243; DBS para tratar la agresividad&#46; Como requisito adicional&#44; en l&#237;nea con el objetivo planteado&#44; solo se seleccionaron art&#237;culos que explicitaron el lugar de implante y par&#225;metros utilizados para su programaci&#243;n&#46; Los autores LB&#44; JC y JMC inspeccionaron los t&#237;tulos y res&#250;menes de todos los art&#237;culos&#44; excluyendo aquellos con contenido irrelevante para el objetivo planteado&#46; Tambi&#233;n existieron referencias derivadas de la bibliograf&#237;a obtenida como resultado de los documentos que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudios incluidos en este trabajo</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda en las bases de datos y referencias derivadas arroj&#243; un total de 92 art&#237;culos&#46; Luego de eliminar los duplicados se obtuvo 51 art&#237;culos&#44; de los cuales 17 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Descripci&#243;n de los casos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los estudios seleccionados respecto al n&#250;mero de pacientes&#44; par&#225;metros de estimulaci&#243;n en el &#250;ltimo control&#44; d&#237;a postoperatorio en que se encendi&#243; el DBS&#44; localizaci&#243;n del electrodo de estimulaci&#243;n&#44; y resultados cl&#237;nicos&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiza una descripci&#243;n de los elementos destacados de cada estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> aportan los primeros casos de DBS del hipot&#225;lamo posterior&#59; edades 36-37 a&#241;os&#44; con da&#241;o neurol&#243;gico post hip&#243;xico o infeccioso&#44; respectivamente&#44; que presentan importante conducta agresiva refractaria a tratamiento&#44; uno de ellos com&#243;rbido con epilepsia y diston&#237;a&#59; utilizando dosis m&#225;ximas de neurol&#233;pticos&#44; antiepil&#233;pticos y benzodiacepinas&#59; que derivaron incluso en toxicidad hep&#225;tica&#46; Se inicia estimulaci&#243;n a alta frecuencia&#44; permitiendo la retirada de neurol&#233;pticos en ambos casos&#44; y rehabilitaci&#243;n posterior del trastorno conductual de agresividad&#46; Uno de los pacientes conserv&#243; los par&#225;metros iniciales&#44; el segundo requiri&#243; ajuste de amplitud&#44; manteniendo los buenos resultados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cif et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> exponen el caso de un adolescente con enfermedad de Lesch&#8211;Nyhan&#44; patolog&#237;a asociada a da&#241;o renal y neurol&#243;gico&#44; con retraso psicomotor&#44; diston&#237;a&#44; y autoagresi&#243;n mutilante severa&#59; con falla del tratamiento farmacol&#243;gico para control motor y conductual&#46; Se realiz&#243; doble estimulaci&#243;n por DBS en parte anteroventral &#40;l&#237;mbica&#41; y posterior &#40;motora&#41; del globo p&#225;lido interno&#46; Se observa una marcada disminuci&#243;n de los s&#237;ntomas agresivos con la estimulaci&#243;n l&#237;mbica&#44; permitiendo descontinuar neurol&#233;pticos&#59; y mejor&#237;a parcial de diston&#237;a mediante estimulaci&#243;n motora&#46; Este trabajo representa el funcionamiento independiente de los circuitos dentro del globo p&#225;lido&#44; mediante pruebas de apagado alternado de las zonas estimuladas y observaci&#243;n de efectos &#40;regresi&#243;n a estado basal&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernando et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> utilizaron DBS en la porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior para tratar crisis agresivas refractarias en un hombre de 22 a&#241;os con discapacidad intelectual &#40;DI&#41; y epilepsia frontal controlada&#46; Se aplic&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> ICAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Inventory for Client and Agency Planning</span>&#41; obteniendo un puntaje basal de -32 &#40;severo&#41;&#44; seg&#250;n el manual del ICAP&#46; Posterior a la cirug&#237;a se realizaron ajustes param&#233;tricos debido a efectos indeseados &#40;descarga simp&#225;tica&#44; contracciones musculares involuntarias y convulsiones&#41;&#46; En una tercera configuraci&#243;n&#44; con frecuencia de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y ancho de pulso de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; se experiment&#243; una reducci&#243;n de las crisis de agresividad&#44; mejor sociabilidad e ICAP &#43;1 &#40;normal&#41; a los 18 meses de seguimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kuhn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> presentan una paciente de 22 a&#241;os&#44; con agresividad automutilante posterior a un traumatismo abierto craneano&#44; que requiri&#243; contenci&#243;n de extremidades superiores y cirug&#237;a reconstructiva de labios&#59; con fracaso de la terapia farmacol&#243;gica y conductual&#46; Se implant&#243; DBS en el hipot&#225;lamo posterior&#44; realizando seguimiento durante 4 meses&#44; durante los cuales se elimin&#243; el comportamiento autoagresivo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> exponen el caso de una adolescente de 19 a&#241;os nacida por parto traum&#225;tico&#44; con DI moderada y depresi&#243;n&#59; que requiere sedaci&#243;n profunda como contenci&#243;n por agresividad intratable&#46; Despu&#233;s de 12 meses de seguimiento tras iniciar DBS sobre tractos hacia corteza orbitofrontal y n&#250;cleo accumbens &#40;NAc&#41;&#59; y m&#250;ltiples ajustes de estimulaci&#243;n&#44; se obtuvo una mejor&#237;a de su sintomatolog&#237;a agresiva y calidad de vida&#46; Los par&#225;metros finales corresponden a un patr&#243;n in&#233;dito en el cual los electrodos se mantienen encendidos y apagados alternadamente durante un minuto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franzini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; reportan el seguimiento de 7 pacientes &#40;edades 20-68 a&#241;os&#41; con DI&#44; comportamiento agresivo refractario&#44; puntaje OAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Overt Aggression Scale</span>&#41; preoperatorios mayores a 8&#59; y epilepsia multifocal generalizada refractaria en 2&#47;7 pacientes&#46; Se instala DBS&#44; ajustando par&#225;metros de estimulaci&#243;n con intensidad de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#59; ancho de pulso de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; frecuencia de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; El seguimiento se realiz&#243; durante1-9 a&#241;os posteriores a la cirug&#237;a constatando que 6 pacientes redujeron su agresividad &#40;OAS &#8804;4&#41;&#44; en tanto un s&#243;lo paciente mantuvo el basal &#40;OAS 9&#41;&#46; Se describe el caso de un paciente con respuesta inicial a la DBS&#44; sin embargo&#44; tras un apagado del dispositivo y posterior reinicio&#44; present&#243; menor reducci&#243;n de agresividad&#59; lo cual podr&#237;a sugerir una evoluci&#243;n de la enfermedad psiqui&#225;trica&#46; Este estudi&#243; tambi&#233;n se&#241;al&#243; una reducci&#243;n en la frecuencia y severidad de los episodios epil&#233;pticos de los pacientes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torres et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> reportan 6 pacientes &#40;edades 22-48 a&#241;os&#44; 2 mujeres&#41; con eretismo refractario &#40;agresi&#243;n sin provocaci&#243;n&#41;&#44; 3 de ellos con epilepsia&#46; Todos los participantes pose&#237;an un puntaje ICAP menor a -40 &#40;muy severo&#41;&#46; Se inici&#243; DBS con ajuste de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;baja frecuencia&#41; en 5&#47;6 pacientes&#44; lo cual fue decidido tras la respuesta simp&#225;tica experimentada por el paciente N&#176;1 con una frecuencia superior &#40;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;&#46; El seguimiento&#44; de 46 meses promedio&#44; permiti&#243; incrementar gradualmente la frecuencia y voltaje&#46; Durante este periodo tambi&#233;n fallecieron 2 pacientes por causas externas&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en puntuaciones de agresividad en 5 de los 6 pacientes&#46; Adicionalmente se observaron beneficios en la regularidad del sue&#241;o&#44; sociabilidad&#44; necesidad de contenci&#243;n mec&#225;nica&#59; incluso 1 de 3 pacientes con epilepsia disminuyeron un 30&#37; sus convulsiones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetti-Isaac et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron una cohorte de 9 individuos con agresividad que recibieron terapia con DBS&#44; detall&#225;ndose los resultados de 5 de ellos&#44; quienes adem&#225;s padec&#237;an epilepsia refractaria&#46; El puntaje OAS previo a la intervenci&#243;n era &#62;8 puntos&#46; En 4 de 5 pacientes se describe una reducci&#243;n en esta escala &#40;&#8804;6 puntos&#41;&#44; y un incremento percibido de la calidad de vida&#46; Este estudio se enfoca en la reducci&#243;n de convulsiones&#44; las cuales disminuyeron en todos los casos&#46; Sin embargo&#44; un paciente no mantuvo la reducci&#243;n de agresividad pese a una mejor&#237;a postoperatoria inicial&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reportan el caso de una mujer de 26 a&#241;os&#44; diagnosticada con TOC y agresividad refractaria&#46; Inicialmente se implantaron dos electrodos en hipot&#225;lamo posteromedial&#44; mejorando su sintomatolog&#237;a agresiva durante las primeras 4 semanas&#46; Desde ese punto en adelante&#44; volvi&#243; a su estado inicial&#44; realiz&#225;ndose infructuosamente sucesivos ajustes param&#233;tricos&#46; Posteriormente se instalaron 2 electrodos extra en el NAc y c&#225;psula interna &#40;brazo anterior&#41;&#44; observando resoluci&#243;n completa de los episodios agresivos&#44; disminuci&#243;n de las obsesiones y la ansiedad concomitante&#46; Los autores de este estudio plantean que&#44; si bien existe la posibilidad de que solo los electrodos instalados en NAc hayan corregido la sintomatolog&#237;a&#44; tambi&#233;n podr&#237;a deberse a una interacci&#243;n conjunta entre estos electrodos y los ya instalados en hipot&#225;lamo posterior&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giordano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> presentan un paciente de 21 a&#241;os con DI moderada y eretismo refractario&#44; requiriendo contenci&#243;n f&#237;sica durante hospitalizaciones&#59; cuyo puntaje preoperatorio en escala OAS modificada fue de 34&#46; Aplicaron DBS sobre c&#225;psula ventral&#47;estriado ventral&#44; observando en el seguimiento de 22 meses mejor&#237;a significativa de agresividad con reducci&#243;n de 25 puntos promedio en OAS modificada&#46; Se confirm&#243; la efectividad de la estimulaci&#243;n tras el apagado intencional del dispositivo&#44; con lo que reapareci&#243; furia explosiva&#59; la que se detuvo posterior al reinicio con los par&#225;metros ya descritos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> tratan con DBS dirigida al NAc a una paciente de 42 a&#241;os con trastorno del espectro autista &#40;TEA&#41; con agresividad y TOC&#46; La programaci&#243;n inici&#243; el tercer d&#237;a post intervenci&#243;n&#46; En los d&#237;as inmediatamente posteriores a la cirug&#237;a ces&#243; su comportamiento autoagresivo&#44; empez&#243; a desarrollar contacto visual y sonrisa&#59; adem&#225;s mejorando su comportamiento relacionado al TOC&#44; la sociabilidad&#44; depresi&#243;n y ansiedad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernal-Pacheco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> reportan el caso de un hombre de 18 a&#241;os con DI&#44; comportamiento agresivo y epilepsia refractaria&#46; La programaci&#243;n se realiz&#243; 20 d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a y consisti&#243; en el aumento progresivo del voltaje hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#46; A los 3 meses&#44; se los contactos 2 y 10 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#46; Se reduce un 70&#37; la frecuencia de los episodios de ira&#59; y desaparecen las convulsiones&#46; A&#241; reajustar a 3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; aparecieron efectos indeseados que motivaron bajar a 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#46; A los 18 meses&#44; el paciente contin&#250;a con un comportamiento agresivo reducido&#44; adem&#225;s de un excelente autocontrol y mejor atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Gouveia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> realiza seguimiento anual por 5 a&#241;os posterior a instalaci&#243;n de DBS&#44; a un paciente de 31 a&#241;os con TEA&#44; DI severa&#44; epilepsia refractaria y agresividad&#46; La configuraci&#243;n inicial del dispositivo fue con los siguientes par&#225;metros&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#59; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; encendido 15 d&#237;as postquir&#250;rgico&#44; observ&#225;ndose una reducci&#243;n de 90&#37; de frecuencia y severidad del comportamiento agresivo&#44; 61&#37; en grado de agitaci&#243;n&#44; e incremento de 25&#37; en calidad de vida&#46; A los 13 meses de seguimiento&#44; se detect&#243; un empeoramiento de los resultados&#44; requiriendo aumentar el voltaje a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; recuperando el curso de mejor&#237;a&#46; A los 4 a&#241;os&#44; y posterior a la descarga de la bater&#237;a&#44; el paciente volvi&#243; a empeorar&#44; lo cual fue corregido tras el cambio de esta&#46; Los &#250;ltimos valores obtenidos en cuestionarios mostraron una abolici&#243;n del comportamiento agresivo&#44; reducci&#243;n de la agitaci&#243;n en un 40&#37; comparado con el momento previo al reemplazo de la bater&#237;a&#44; e incremento en la calidad de vida&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contreras et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> reportan cambios a nivel de agresividad y calidad de vida 12 meses posterior al inicio de tratamiento con DBS&#44; en 4 pacientes de 27&#177;2&#44;8 a&#241;os&#44; que ten&#237;an diagn&#243;stico de desorden explosivo intermitente refractario &#40;rIED&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; con alto riesgo autolesionante y heteroagresivo&#44; adem&#225;s de DI y una pobre calidad de vida&#46; Se midi&#243; la variaci&#243;n mediante OAS y cuestionario SF-36&#46; Al encender el DBS sus par&#225;metros fueron 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#44; ajust&#225;ndose posteriormente&#46; Se pesquisa una reducci&#243;n del puntaje OAS basal &#40;todos inicialmente &#62;10&#41; evidenciado principalmente al tercer mes de iniciada la estimulaci&#243;n&#59; al a&#241;o la totalidad de los pacientes present&#243; mejor&#237;a de la calidad de vida&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte publicada por Escobar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> refleja el trabajo con DBS en hipot&#225;lamo posteromedial en 11 individuos j&#243;venes con condici&#243;n agresiva y DI moderada a severa&#46; Se observa mejor&#237;a en 9 pacientes&#44; a los cuales se les realiza seguimiento de 4 a&#241;os&#44; obteni&#233;ndose una reducci&#243;n significativa de la agresividad mediante OAS del 69&#37; respecto al basal&#46; Destaca el caso de una paciente cuyo DBS fue instalado dos a&#241;os despu&#233;s de una cirug&#237;a de hipotalamotom&#237;a bilateral que no hab&#237;a proporcionado la mejor&#237;a esperada&#44; y que posteriormente consigui&#243; una reducci&#243;n del 63&#37; en OAS tras iniciar DBS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benedetti-Isaac et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> publican un estudio con 12 adolescentes con DI y agresividad&#44; con im&#225;genes de atrofia cortico-subcortical generalizada&#44; a los cuales les aplican DBS en hipot&#225;lamo posteromedial&#59; realizando seguimiento postoperatorio a los 6&#44; 12 y 18 meses&#44; en los que se observa una acelerada disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a&#44; con diferencia de OAS entre pre y postoperatorio &#40;18 meses&#41; de 12&#44;8 puntos en promedio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio realizado por Benedetti-Isaac et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; 5 adolescentes &#40;edades 12-17 a&#241;os&#41; con TEA severo&#44; agresividad intratable y gran deterioro de la calidad de vida&#44; son intervenidos con DBS en el hipot&#225;lamo posteromedial&#59; con diferencia de OAS entre el pre y postoperatorio &#40;18 meses&#41; de 12 puntos en promedio&#46; El m&#225;ximo cambio fue reportado durante el primer a&#241;o&#44; alcanzando una estabilidad posterior&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Frecuencias y anchos de pulso utilizados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las figuras 2 y 3 muestran la distribuci&#243;n de las distintas frecuencias de estimulaci&#243;n y ancho de pulso respecto al n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; Esto&#44; tomando en cuenta los par&#225;metros conocidos de 58 pacientes&#44; rest&#225;ndose uno de los casos fallecidos de Torres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No se construy&#243; un gr&#225;fico similar para amplitud puesto que las unidades de intensidad de estimulaci&#243;n entregadas en la mayor&#237;a de los estudios est&#225;n en voltios y no en densidad de corriente&#44; y por tanto no son directamente comparables entre s&#237;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia m&#225;s utilizada &#40;44&#44;8&#37; de los casos&#44; 26&#47;58&#41; corresponde a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#59; seguida de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;18&#47;58 casos&#41;&#46; El uso de las altas frecuencias &#91;113-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#93; es predominante &#40;55&#47;58 casos&#41; respecto a las bajas &#91;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los anchos de pulso&#44; predomina el rango de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s &#40;49 casos&#41;&#46; El resto corresponde a cifras mayores con uno a tres casos cada rango&#44; abarcando valores entre los 120 y 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Sitio de estimulaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se advierte que el blanco m&#225;s frecuente para la DBS sobre la agresividad refractaria es la porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;16&#44;18&#44;22&#8211;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#41;&#46; Con excepci&#243;n de Hernando&#44; Kuhn y Torres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;17</span></a> que utilizan ubicaciones ligeramente diferentes&#44; la mayor&#237;a replicaron las coordenadas utilizadas por Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo cual puede constatarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Destaca adem&#225;s que todos estos trabajos se basan en las coordenadas utilizadas originalmente por Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> para producir lesiones irreversibles en el hipot&#225;lamo&#59; tales ubicaciones en su regi&#243;n posteromedial&#44; comprenden un &#225;rea que incluye el punto medio entre la l&#237;nea desde la comisura anterior a la comisura posterior&#44; el borde anterior de los cuerpos mamilares y el inicio del acueducto&#44; zona denominada el Tri&#225;ngulo de Sano&#46; En su conjunto&#44; los estudios hacen patente que la DBS sobre la porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior trae consigo efectos beneficiosos que disminuyen el comportamiento agresivo en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Este resultado probablemente guarda relaci&#243;n con el papel que cumple el hipot&#225;lamo en el circuito central de la agresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Cif<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> fue el primero en utilizar coordenadas diferentes a las de Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; en el globo p&#225;lido interno&#46; Posteriormente&#44; Maley y Harat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span></a> seleccionaron el NAc como blanco&#44; este &#250;ltimo grupo tras el cese de respuesta a la tercera semana desde la intervenci&#243;n en el hipot&#225;lamo posterior&#59; debido a los resultados observados en otros pacientes con psicopatolog&#237;a y comportamiento agresivo concomitante&#44; obteniendo como consecuencia total desaparici&#243;n de la agresividad&#46; Sin embargo&#44; no fue posible asegurar que este resultado se debi&#243; en su totalidad a la estimulaci&#243;n en este segundo blanco&#44; puesto que los electrodos iniciales no fueron apagados&#46; A&#241;os posteriores&#44; un estudio de Harat et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;excluido de esta revisi&#243;n por no informar los par&#225;metros de estimulaci&#243;n&#41;&#44; report&#243; una serie de 6 pacientes con comportamiento agresivo y conductas autodestructivas tratados con DBS en el NAc&#59; obteniendo una reducci&#243;n promedio de 74&#44;5&#37; de estos comportamientos&#46; Dichos resultados sugieren un efecto terap&#233;utico de la DBS del NAc para comportamientos agresivos y autodestructivos&#44; sin importar la etiolog&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La explicaci&#243;n neuroanat&#243;mica detr&#225;s del funcionamiento de la DBS en las zonas previamente mencionadas puede ser explicada mediante modelos de circuitos centrales de agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; postul&#225;ndose que existe una regulaci&#243;n inhibitoria desde la corteza prefrontal&#44; orbitofrontal y cingulada anterior hacia estructuras l&#237;mbicas como la am&#237;gdala y la formaci&#243;n hipocampal&#44; las que a su vez poseen conexiones regulatorias hacia el hipot&#225;lamo medial y lateral y el cuerpo estriado &#40;incluyendo el NAc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El hipot&#225;lamo posee conexiones hacia la sustancia gris periacueductal&#44; generando activaci&#243;n de neuronas motoras en la m&#233;dula espinal que efect&#250;an la respuesta agresiva innata en animales&#44; mientras que las conexiones hacia el &#225;rea tegmental ventral se comunican con el cuerpo estriado para actuar mediante una respuesta aprendida de agresividad&#44; elemento que se cree tendr&#237;a un papel m&#225;s relevante en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En conjunto&#44; estas propuestas de funcionamiento del circuito central de la agresi&#243;n explicar&#237;an por qu&#233; intervenir el hipot&#225;lamo o el NAc tiene efectos en la regulaci&#243;n de conductas agresivas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la publicaci&#243;n de Benedetti-Isaac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; la mejor&#237;a reportada en las primeras horas y d&#237;as fue asociada a un mecanismo lesional y de edema tisular posquir&#250;rgico&#44; y no con el funcionamiento mismo del DBS que a&#250;n no hab&#237;a sido encendido&#46; Maley&#44; sin embargo&#44; no reporta resultados positivos cl&#237;nicos en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Pese a que el efecto microlesional est&#225; bien descrito para DBS en EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#44; creemos que se requieren m&#225;s estudios para demostrar lo propuesto por Benedetti-Isaac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este posible sesgo de microlesi&#243;n quir&#250;rgica no fue observado en otros estudios en los que la DBS se inici&#243; inmediatamente post cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;25</span></a>&#44; se observa que&#44; a partir del agotamiento de la bater&#237;a&#44; o apagados del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#44; se comprometen los efectos del DBS&#44; aumentando la sintomatolog&#237;a atenuada previamente&#46; Los beneficios fueron recuperados en cuanto se reinici&#243; el dispositivo con los par&#225;metros definidos para cada caso&#46; Considerando que Benedetti-Isaac y Gouveia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a> reportan este desperfecto a los 4 a&#241;os postoperatorio&#44; se podr&#237;a plantear que los mecanismos de remodelaci&#243;n cerebral y neuroplasticidad asociados son insuficientes para otorgar mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; y es la acci&#243;n del DBS el gran aporte del beneficio terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neuronas hipotal&#225;micas tienen frecuencias de descarga descritas como irregulares&#44; y se dividen en dos subgrupos&#58; uno con un patr&#243;n de descarga lenta de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y otro grupo con frecuencias un poco m&#225;s altas de 16&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Se ha demostrado que impulsos el&#233;ctricos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;A y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz pueden inhibir el disparo de neuronas del hipot&#225;lamo posterior durante 8&#44;9 segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; cuesti&#243;n que resulta interesante&#44; pues las configuraciones descritas en los trabajos revisados muestran frecuencias similares utilizadas durante la DBS&#46; Esto nos lleva a pensar que existe un mecanismo inhibitorio&#44; an&#225;logo a una lesi&#243;n&#44; subyacente a la utilizaci&#243;n de este m&#233;todo en el tratamiento de la agresividad&#46; Los par&#225;metros de estimulaci&#243;n fueron definidos de acuerdo a la mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; siempre tomando en cuenta minimizar efectos delet&#233;reos para los pacientes&#59; por ejemplo&#44; el aumento del tono simp&#225;tico que limit&#243; la amplitud aplicada en Hernando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones consisten en el peque&#241;o tama&#241;o de las cohortes&#44; lo que impide generalizar resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; dadas las particularidades de cada paciente&#44; no fue posible determinar par&#225;metros universales de estimulaci&#243;n&#46; Se plantea la imposibilidad de descartar tajantemente el rol del efecto placebo&#44; ya que para este fin deber&#237;a practicarse una estimulaci&#243;n simulada&#44; estudio doble ciego y controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; es improbable debido a la duraci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica y su asociaci&#243;n con el funcionamiento de los electrodos&#44; adem&#225;s de que&#44; en su mayor&#237;a&#44; los pacientes presentan alg&#250;n grado de DI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15&#44;16&#44;20&#44;22&#8211;26</span></a>&#46; En cuanto al presente trabajo&#44; se descartaron estudios debido a la no declaraci&#243;n de par&#225;metros de estimulaci&#243;n&#44; lo cual dificulta delimitar detalladamente el estado del arte respecto a esta t&#233;cnica quir&#250;rgica y sus efectos adversos derivados de una u otra configuraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa que la DBS tiene resultados favorables para el tratamiento de agresividad refractaria a tratamiento en pacientes seleccionados&#46; Si bien la mayor&#237;a de los estudios utilizaron como objetivo de estimulaci&#243;n el hipot&#225;lamo posteromedial&#44; se han sumado casos exitosos de pacientes tratados con estimulaci&#243;n del NAc que permiten posicionarlo como un nuevo blanco terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de estimulaci&#243;n deben ser individualizados y determinados por el beneficio cl&#237;nico que minimice efectos delet&#233;reos para los pacientes&#46; Si bien no ha sido posible generalizar protocolos de estos par&#225;metros&#44; en la mayor&#237;a de los casos se utilizaron altas frecuencias &#91;113-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#93; y anchos de pulso relativamente bajos &#91;60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#93;&#46; Aunque se ha propuesto un mecanismo inhibitorio&#47;lesional o de remodelaci&#243;n mediante neuroplasticidad para explicar los efectos antiagresivos de la DBS en el hipot&#225;lamo&#44; a&#250;n se desconocen los mecanismos neurofisiol&#243;gicos mediante los cuales opera la DBS&#44; siendo necesarias m&#225;s investigaciones para esclarecerlos&#59; y&#44; de esta forma&#44; proponer de manera contundente y sistem&#225;tica par&#225;metros seguros y &#243;ptimos para todos los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido financiamiento de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades con o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor principal y a&#241;o del art&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros de estimulaci&#243;n en &#250;ltimo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a postoperatorio en que se encendi&#243; DBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de estimulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&#58; 1 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventr&#237;culo&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior&#44; y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595;comportamiento agresivo&#8595; convulsiones &#40;1&#47;2&#41;&#8595; diston&#237;a &#40;1&#47;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cif &#40;2007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 V&#59; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n anteroventral y posterior del globo p&#225;lido interno bilateral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&#8595; diston&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hernando &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 V &#40;izquierda&#41;&#44; 0&#44;6 V &#40;derecha&#41;&#59; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventr&#237;culo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&#8595; sociabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kuhn &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipot&#225;lamo posterior&#46; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm caudal al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior&#46; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ventral y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventr&#237;culo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maley &#40;2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 V&#59; 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min on y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min off&#59; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debajo de la estr&#237;a terminal&#44; en las proyecciones de corona radiada m&#225;s inferiores desde la corteza frontobasal hasta el hipot&#225;lamo&#44; cercano al NAc&#46;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anterior al plano midcomisural&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al plano medio-sagital y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&#8595; calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Franzini &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3 V&#59; 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo &#40;5&#47;7&#41;&#8595;&#8595; comportamiento agresivo &#40;1&#47;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Torres &#40;2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajustes &#250;ltimo seguimiento&#58;Caso 1&#58; 2&#46;4 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180 HzCaso 2&#58; 1&#46;8 V&#59; 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130 HzCaso 3&#58; 1&#46;8 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185 HzCaso 4&#58; falleci&#243;Caso 5&#58; 2&#46;5 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185 HzCaso 6&#58; 1&#46;3 V&#59; 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 15 Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm lateral al tercer ventr&#237;culo y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm inferior al punto medio entre la comisura anterior y la comisura posterior&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&#8595; patrones de sue&#241;o&#8595; sociabilidad&#8595; convulsiones &#40;1&#47;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benedetti-Isaac &#40;2015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;9 iniciales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicial en cohorte de 9 pacientes&#58;3 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzDetalle de 5 pacientes seguidos&#58;Casos 1 y 2&#58; 2&#44;7 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 3&#58; 2&#44;4 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 4&#58; 3 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo &#40;4&#47;5&#41;&#8595; calidad de vida&#8595; convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Harat &#40;2015&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipot&#225;lamo posterior&#58;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzNAc&#58;4&#44;5 mA&#59; 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pHyp&#58;0NAc&#58;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipot&#225;lamo posterior&#44; NAc y brazo anterior de la c&#225;psula interna&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&#8595;obsesiones&#8595; ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Giordano &#40;2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 V&#59; 210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;psula ventral&#47;estriado ventral&#44; brazo anterior de c&#225;psula interna bilateral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&#8595; sociabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doshi &#40;2019&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NAc derecho e izquierdo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo &#40;golpes&#41;&#8595; sintomatolog&#237;a obsesivo compulsiva&#44; depresiva y ansiosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bernal-Pacheco &#40;2020&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&#8595;&#8595; convulsiones&#8595; concentraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gouveia &#40;2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3 V&#59; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&#8595; comportamiento agresivo&#8595; agitaci&#243;n&#8595; calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contreras &#40;2021&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&#58; 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 2&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 3&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HzCaso 4&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&#8595; calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escobar &#40;2022&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;11 iniciales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicial en cohorte de 11 pacientes&#58;1 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180 HzDetalle de 9 pacientes seguidos&#58;Caso 5&#58; 2&#44;5 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 205 HzResto&#58; 3 V&#59; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180 Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&#8595; satisfacci&#243;n de padres y&#47;o cuidadores &#40;8&#47;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Benedetti-Isaac &#40;2023&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180 Hz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Benedetti-Isaac &#40;2023&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 V&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#59; 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#8220;on&#8221;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#8220;off&#8221;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porci&#243;n medial del hipot&#225;lamo posterior&#46;Misma ubicaci&#243;n que Franzini &#40;2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; comportamiento agresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 1 13
2024 Octubre 92 23 115
2024 Septiembre 87 21 108
2024 Agosto 81 12 93
2024 Julio 67 17 84
2024 Junio 105 45 150
2024 Mayo 69 20 89
2024 Abril 60 43 103
2024 Marzo 88 26 114
2024 Febrero 90 51 141
2024 Enero 98 38 136
2023 Diciembre 102 79 181

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