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CASO CLÍNICO
Actinomicosis pélvica, relevancia de la sospecha diagnóstica y seguimiento clínico: reporte de un caso
Pelvic actinomycosis, importance of a suspected diagnosis and clinical follow-up: A case report
Antonia Fontana Ostornola, Josefina Calvo Cruzatb, Pablo Sandoval Gonzálezc,d,
Autor para correspondencia
psandovalg@uft.edu

Autor para correspondencia.
a Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile
b Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile
c Medicina Interna, Hospital Clínico UC Christus, Santiago, Chile
d Profesor, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile
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El diagn&#243;stico suele ser tard&#237;o debido a lo inespec&#237;fico de los s&#237;ntomas&#44; pudiendo confundirse con otras entidades como tuberculosis y neoplasias p&#233;lvicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo depende de la severidad de la infecci&#243;n y de las complicaciones asociadas&#44; pero habitualmente requiere de un tratamiento antibi&#243;tico prolongado y en alta dosis para erradicar la infecci&#243;n siendo necesario&#44; en algunos casos&#44; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente de 69 a&#241;os&#44; portadora de dispositivo intrauterino &#40;DIU&#41; de larga data&#44; que posterior a s&#237;ntomas inespec&#237;ficos de meses de evoluci&#243;n es hospitalizada bajo sospecha de una neoplasia abdominal&#46; En el estudio por im&#225;genes se identifica una gran masa uterina con extensi&#243;n anexial compatible con actinomicosis p&#233;lvica&#46; Adem&#225;s de la relevancia en torno al diagn&#243;stico diferencial de este caso&#44; el seguimiento cl&#237;nico estrecho e imagenol&#243;gico permiti&#243; realizar un tratamiento m&#225;s acotado y efectivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene por finalidad destacar la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la actinomicosis p&#233;lvica&#44; dando &#233;nfasis en la importancia de la sospecha cl&#237;nica debido a lo inespec&#237;fico y larvado de sus s&#237;ntomas&#46; Adem&#225;s&#44; se propone un tratamiento m&#225;s abreviado respecto de lo se&#241;alado en la literatura&#44; fundamentado en el seguimiento m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 69 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; asma&#44; hipotiroidismo y un n&#243;dulo pulmonar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de varias consultas m&#233;dicas es derivada a endocrinolog&#237;a por cuadro de 3 meses de evoluci&#243;n caracterizado por astenia&#44; anorexia&#44; molestias abdominales intermitentes y baja de peso de aproximadamente 10 kilos&#46; En los ex&#225;menes de laboratorio destaca&#59; anemia moderada normoc&#237;tica&#59; Hb 9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#91;valor normal&#58; 12&#8211;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#93;&#44; leucocitosis de 20 900 c&#233;lulas&#47;&#956;l &#91;valor normal&#58; 4 500&#8211;11 000 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#93; con predominio de neutr&#243;filos &#40;80&#37;&#41;&#44; trombocitosis&#59; 444 000 c&#233;lulas&#47;&#956;l &#91;valor normal&#58; 140 000&#8211; 400 000 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#93; y velocidad de eritrosedimentaci&#243;n &#40;VHS&#41; de 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h &#91;valor normal 1-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h en mujeres &#62;50 a&#241;os&#93;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es derivada a urgencias con sospecha de neoplasia abdominal&#44; ingresando en buenas condiciones&#44; con signos vitales normales&#46; En el examen f&#237;sico destaca mucosas p&#225;lidas&#44; soplo sist&#243;lico a&#243;rtico y leve dolor a la palpaci&#243;n en flanco izquierdo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complementa el estudio con una tomograf&#237;a de t&#243;rax abdomen y pelvis&#44; que evidencia un gran aumento de volumen uterino con extensi&#243;n anexial izquierda con &#225;reas qu&#237;sticas de abscedaci&#243;n&#44; hallazgos que concluyen como compatibles con actinomicosis p&#233;lvica&#44; con evidencia adem&#225;s de un DIU &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es evaluada por ginecolog&#237;a para retiro del DIU y realizaci&#243;n de estudio citol&#243;gico mediante Papanicolaou &#40;PAP&#41; que confirma la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia terapia antibi&#243;tica con penicilina s&#243;dica en alta dosis con evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y disminuci&#243;n de par&#225;metros inflamatorios&#44; desestim&#225;ndose la necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Tras una semana de hospitalizaci&#243;n es dada de alta para continuar con ceftriaxona en hospitalizaci&#243;n domiciliaria&#46; A los 15 d&#237;as es evaluada por medicina interna evidenciando mejor&#237;a sintom&#225;tica significativa asociado a aumento de hemoglobina y se decide cambio a amoxicilina oral 1 gramo cada 8 horas con controles mensuales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses de tratamiento la paciente se encuentra asintom&#225;tica&#44; con normalizaci&#243;n de los par&#225;metros de laboratorio&#59; hemoglobina en 12&#44;4 gr&#47;dl sin leucocitosis ni trombocitosis&#44; prote&#237;na C reactiva &#60;1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#91;valor normal &#60;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#93; y VHS 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; por lo que se suspende el tratamiento antibi&#243;tico y se solicita una resonancia magn&#233;tica de abdomen que informa resoluci&#243;n del proceso inflamatorio pelviano&#46; Finalmente&#44; se realiza un &#250;ltimo control a los siguientes 3 meses manteni&#233;ndose asintom&#225;tica&#44; sin sospecha de recidiva y con recuperaci&#243;n de su peso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis es una infecci&#243;n bacteriana producida por microorganismos pertenecientes al g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>&#46; Generalmente tiene una progresi&#243;n lenta e indolora&#46; Dado que esta bacteria es residente de la flora orofar&#237;ngea&#44; tracto gastrointestinal y genitourinario&#44; es necesario que exista una transgresi&#243;n de la mucosa para que se produzca la infecci&#243;n y enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> se ubica dentro del grupo de las &#8220;grandes imitadoras&#8221; dado que su cl&#237;nica es amplia e inespec&#237;fica&#44; lo cual muchas veces dificulta su diagn&#243;stico&#46; Se suele producir posterior a apendicitis perforadas&#44; perforaciones intestinales&#44; diverticulitis complicadas&#44; asociado a cuerpos extra&#241;os &#40;por ejemplo&#44; uso de DIU&#41; o secundario a traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente se caracteriza por la formaci&#243;n de granulomas&#44; abscesos y masas con abundante tejido fibroso que pueden extenderse a &#243;rganos adyacentes y dar origen a trayectos fistulosos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis p&#233;lvica es una enfermedad rara&#44; cuya prevalencia se desconoce dada su baja frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la incidencia de actinomicosis p&#233;lvica femenina ha ido en aumento&#44; lo que se relaciona directamente con el aumento de la colocaci&#243;n de DIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es as&#237; como se ha visto en varios estudios&#44; que cerca de un 80&#37; de las mujeres con endometritis&#44; salpingooforitis y abscesos por infecci&#243;n actinomic&#243;tica&#44; son usuarias de DIU de m&#225;s de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismo y erosiones sobre el endotelio endometrial producidos por los DIU y el ambiente anaerobio que existe en la cavidad uterina son dos condiciones que facilitan la invasi&#243;n por bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto explica por qu&#233; las mujeres portadoras del DIU tienen hasta cuatro veces m&#225;s riesgo de desarrollar un proceso inflamatorio p&#233;lvico&#44; sobre todo despu&#233;s de 2 a&#241;os de uso del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes de la actinomicosis p&#233;lvica son el dolor abdominal bajo&#44; p&#233;rdida de peso y descarga vaginal anormal&#44; la cual no siempre est&#225; presente como ocurri&#243; en este caso&#46; Hasta en un 60&#37; de los casos los pacientes reportan fiebre intermitente&#46; El tiempo de latencia desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico suele ser de aproximadamente 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio m&#225;s frecuentes corresponden a leucocitosis con neutrofilia&#44; anemia normoc&#237;tica normocr&#243;mica&#44; elevaci&#243;n de la VHS y PCR al igual que del marcador tumoral CA-125<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los estudios imagenol&#243;gicos&#44; estos no permiten establecer un diagn&#243;stico categ&#243;rico&#44; sin embargo&#44; suelen ser de gran utilidad&#44; adem&#225;s de dar informaci&#243;n sobre la ubicaci&#243;n&#44; extensi&#243;n y evoluci&#243;n de la patolog&#237;a&#46; La resonancia magn&#233;tica permitir&#237;a definir mejor las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#46; Generalmente se observan masas qu&#237;sticas o s&#243;lido-qu&#237;sticas&#44; tejido graso perilesional de aspecto heterog&#233;neo&#44; asociado en algunos casos a linfoadenopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se realiza mediante cultivos&#44; no obstante&#44; no es una pr&#225;ctica de rutina dado que solo un 30-50&#37; de los casos resultan positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Lo m&#225;s habitual de encontrar son microorganismos Gram positivos con presencia de gr&#225;nulos azur&#243;filos &#40;conglomeraciones de <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>&#41; en las muestras de anatom&#237;a patol&#243;gica&#46; Cuando es factible de realizar&#44; la biopsia de endometrio tambi&#233;n es &#250;til&#44; permitiendo identificar los granulomas caracter&#237;sticos&#46; Otro m&#233;todo diagn&#243;stico puede ser mediante citolog&#237;a&#44; aunque solo la mitad de las mujeres presentan un PAP positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento intrahospitalario generalmente se realiza con penicilina &#40;10 a 20 millones de unidades al d&#237;a divididas en 4 o 6 dosis&#41;&#46; De forma alternativa se puede utilizar ceftriaxona endovenosa&#46; Si bien esta bacteria es muy sensible a &#946;-lact&#225;micos&#44; la duraci&#243;n de los esquemas antibi&#243;ticos es extensa&#44; generalmente de 6 a 12 meses&#46; Las intervenciones quir&#250;rgicas se intentan evitar considerando la gran reacci&#243;n inflamatoria local con formaci&#243;n de grandes masas que dificulta establecer planos quir&#250;rgicos&#44; con el consecuente riesgo de generar f&#237;stulas&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos de mayor gravedad son necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el caso expuesto queremos destacar el significativo retraso en el diagn&#243;stico dado por la inespecificidad de los s&#237;ntomas y de los hallazgos de laboratorio&#44; sumado a la baja sospecha cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; pese al tiempo extendido de enfermedad y la gran masa abdominal con signos de abscedaci&#243;n&#44; la evoluci&#243;n favorable solo con manejo m&#233;dico desestim&#243; la necesidad de drenaje quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el seguimiento cl&#237;nico estrecho permiti&#243; realizar un tratamiento antibi&#243;tico m&#225;s acotado respecto de lo se&#241;alado en la literatura con el beneficio de disminuir la exposici&#243;n a antibi&#243;ticos y junto con ello los efectos adversos y costos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que la recidiva de esta infecci&#243;n es alta cuando no se realiza un tratamiento &#243;ptimo y en este caso la decisi&#243;n de completar solo 3 meses de antibioterapia fue posible porque la paciente cumpl&#237;a con ciertas caracter&#237;sticas&#59; favorable evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; buena tolerancia oral&#44; adecuado entendimiento de indicaciones m&#233;dicas&#44; continuidad de los controles y buena red de apoyo en domicilio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis p&#233;lvica es una entidad cl&#237;nica infrecuente&#44; cuyas manifestaciones cl&#237;nicas son amplias e inespec&#237;ficas&#44; generando un retraso en la consulta y en el diagn&#243;stico&#46; Es fundamental mantener una alta sospecha cl&#237;nica incluyendo esta entidad en el diagn&#243;stico diferencial de dolor abdominal cr&#243;nico o de s&#237;ntomas constitucionales como anorexia&#44; fatiga y baja de peso&#46; Dentro de los diagn&#243;sticos diferenciales hay que considerar abscesos tubo-ov&#225;ricos&#44; enfermedad de Crohn&#44; diverticulitis&#44; endometriosis&#44; neoplasias y tuberculosis&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el tratamiento depende de la presentaci&#243;n cl&#237;nica y evoluci&#243;n&#44; &#233;ste suele ser prolongado&#44; sin embargo&#44; es posible plantear esquemas m&#225;s acotados en pacientes seleccionados y mientras se acompa&#241;e de un seguimiento adecuado&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este reporte de caso cl&#237;nico se llev&#243; a cabo de conformidad con el C&#243;digo de &#201;tica de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; resguardando la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente y contando con el consentimiento informado del mismo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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