Probable coinfección por hantavirus variante Andes y Legionella en un paciente crítico: primera descripción en la literatura de un caso y revisión de la literatura

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Cambios inflamatorios perirrenales evidenciados a la tomografía computada de abdomen y pelvis de ingreso (A/B), e imágenes de vidrio esmerilado a nivel pulmonar informadas como posible etiología inflamatoria infecciosa (C)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad por hantavirus variedad Andes y la enfermedad pulmonar por Legionella pneumophila son dos infecciones infrecuentes que pueden manifestarse con sintomatología similar, siendo parte del diagnóstico diferencial del deterioro ventilatorio y la neumonía grave de causa atípica en pacientes en cuidados intensivos, particularmente en Chile<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>.La variedad Andes del hantavirus es una enfermedad zoonótica transmitida a los humanos mediante el contacto con roedores infectados o sus excreciones, especialmente en áreas rurales o suburbanas, típicamente entre Valparaíso y Aysén. Se caracteriza por una fase inicial con síntomas catarrales inespecíficos, seguida, en un porcentaje menor de pacientes, por una fase cardiopulmonar que puede progresar al requerimiento de soporte ventilatorio invasivo y terapia de soporte extracorpóreo (ECMO), con una letalidad del 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Por su parte, la enfermedad por Legionella pneumophila es causada por una bacteria que se encuentra en agua dulce y que puede crecer en sistemas de agua artificiales, presentándose también con síntomas catarrales, como fiebre, escalofríos, dolores musculares y tos, pero también puede incluir síntomas como dolor abdominal, diarrea, náuseas y dolor de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Para los casos que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos se ha reportado una mortalidad mayor al 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En este artículo se presenta el caso clínico de un paciente con probable coinfección por legionela y hantavirus variante Andes con su evolución clínica y análisis de la literatura.Caso clínicoUn hombre de 43 años, sin antecedentes mórbidos, de residencia y trabajo urbano, con agua potable, sin exposición reciente a áreas rurales, aire acondicionado, torres de enfriamiento o uso de hidromasajes en al menos las 8 semanas anteriores al cuadro clínico. Consulta en servicio de urgencias por compromiso del estado general asociado a fiebre de hasta 38°C, mialgias y dolor lumbar progresivo. Se le realiza una tomografía computada (TC) de abdomen que evidenció cambios edematosos perirrenales bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A) y áreas de vidrio esmerilado y nódulos a nivel pulmonar, informadas como posiblemente de origen inflamatorio infeccioso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>B y C).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se hospitalizó al paciente con sospecha de sepsis de origen abdominal versus respiratorio recibiendo inicialmente ceftriaxona como tratamiento. El estudio microbiológico incluyó hemocultivos, PCR multipatógeno de vías respiratorias altas para el estudio viral, PCR SARS-CoV-2 y antigenurias para Streptococcus pneumoniae y Legionella spp. Destaca como único resultado positivo antígeno urinario de Legionella spp. positivo, por lo que se rotó terapia a levofloxacino, completando 10 días de terapia.A pesar de una mejoría clínica inicial a las 24 horas de hospitalización, el paciente inició al tercer día de internación, un segundo quiebre clínico con deterioro ventilatorio progresivo, asociado a la aparición de infiltrados pulmonares bilaterales y signos de congestión pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>), requiriendo ventilación mecánica no invasiva. Además, presentó disfunción renal progresiva con necesidad de terapia de reemplazo renal, iniciándose hemofiltración de alto volumen y terapia de hemoadsorción. Se observó evidencias ecocardiográficas de deterioro inicial en la relajación miocárdica y posterior disminución de la fracción de eyección hasta 35%, por lo que se inició terapia inotrópica. En el laboratorio se registró un aumento de hemoglobina hasta 14,8g/dl, leucocitosis sobre 26 000 céls/mm3, con presencia de inmunoblastos y disminución progresiva del recuento plaquetario hasta 49 000 plaquetas por microlitro (μl) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se complementó el estudio con serología IgG e IgM y PCR para hantavirus por parte del laboratorio de referencia nacional para confirmación de esta enfermedad, resultando ambos positivos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El deterioro clínico progresó hasta el quinto día de manejo, manteniéndose soporte ventilatorio no invasivo, terapia inotrópica y terapia de reemplazo renal, además de tratamiento antibiótico para legionelosis. El paciente inició recuperación de contractilidad miocárdica, con suspensión de terapia de sustitución renal, retiro de soporte ventilatorio, ascenso progresivo de recuento plaquetario y normalización de hemograma.Fue dado de alta al décimo segundo día de hospitalización, con recuperación de las disfunciones multiorgánicas.DiscusiónSe presenta la evolución clínica del caso de un paciente adulto joven, sin factores de riesgo identificables para ninguna de las dos enfermedades (hantavirus y legionelosis), que presentó evidencias clínicas y microbiológicas de una coinfección por ambos patógenos. Este sería el primer reporte de probable coinfección por ambos patógenos en la literatura médica hasta el momento.La similitud en la presentación clínica de ambas enfermedades dificulta el diagnóstico diferencial. El manejo inicial del paciente se enfocó en la sepsis de foco abdominal frente a la respiratoria considerándose Legionella pneumophila como la alterativa diagnóstica ante las imágenes pulmonares asociadas a sintomatología abdominal. La detección del antígeno urinario para ésta permitió el primer ajuste temprano de manejo que impactó en la evolución clínica del paciente. La aparición de deterioro respiratorio sumado a la disfunción miocárdica progresiva, fueron cardinales en la sospecha adicional de la presentación de un síndrome cardiopulmonar por hantavirus, solicitándose sus estudios complementarios que terminaron planteando la coexistencia de ambos patógenos. Además, la coinfección en este caso puede dar respuesta a la aparición de síntomas infrecuentes para ambas enfermedades, por un lado, la disfunción miocárdica progresiva infrecuente para legionelosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y la disfunción renal para el hanta variante Andes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Si bien un resultado falso positivo para alguna de estas patologías pudiese ser planteable en el análisis del presente caso clínico, dos elementos principales hacen menos probable esta alternativa. Primero la presentación bifásica de la enfermedad es concordante con la diferencia de tiempos de incubación de la patología, no debiendo manifestarse juntas al ser de 5 a 6 días para legionela, con un rango de 2 a 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y, en general, posterior a la primera semana en el caso de hantavirus, con un rango de 4 a 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Lo segundo es el tipo de muestras estudiadas, donde el antígeno urinario para Legionella spp. tiene un alto valor predictivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, con sensibilidades reportadas de 69-100%, debido al subgrupo de pacientes infectados que no eliminan antígenos, y especificidades del 99-100%, siendo la estrategia diagnóstica del 97% de las enfermedades por Legionella pneumophila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, valores confirmados en el metaanálisis de Kawasaki el 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Si bien existen reportes de resultados falsos positivos en antigenuria en el contexto de infecciones por otras bacterias, estas no fueron rescatadas en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, ni tampoco existió el antecedente de infección respiratoria previa que justificase una antigenuria persistente, al mismo tiempo que la lectura fue realizada en un laboratorio con realización habitual de esta clase de estudios. De igual forma para hantavirus, no solo se presentó con la evolución de un síndrome cardiopulmonar, sino que su resultado fue confirmado por el laboratorio de referencia nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, siendo una técnica en fases iniciales de síndrome cardiopulmonar con sensibilidad descrita del 94,9% y especificidad del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.El hantavirus es relevante en nuestro país en la medida que es parte de la circulación viral endémica con aparición de brotes epidémicos. El año 2022 tuvo una tasa de incidencia reportada de 0,16 por cada 100 000 habitantes, con los casos concentrados durante los meses de verano, principalmente en hombres y con una mediana de edad para ese año específico de 36 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Esto concuerda con lo publicado para síndrome cardiopulmonar por hantavirus con un 70-80% de los casos ocurridos en hombres y una mediana de edad de 34 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Si bien la incidencia de legionelosis en Chile se encuentra poco explorada, esta es una situación que no se limita a la realidad nacional, sino a un fenómeno mundial como describen Graham et al. en su metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Particularmente durante el año 2023 se emitió una alerta en Chile por el aumento de casos de legionela, lo que pone particular atención en el aumento de neumonía por patógenos atípicos como este.Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar diagnósticos diferenciales amplios en pacientes con síntomas inespecíficos y atípicos, incluso en ausencia de factores de riesgo conocidos. Además, resalta la necesidad de mantener un alto índice de sospecha clínica y utilizar pruebas diagnósticas complementarias para identificar la etiología de las infecciones y guiar el tratamiento adecuado.ConclusiónEste primer reporte en la literatura médica destaca la posibilidad de una coinfección por hantavirus variedad Andes y Legionella pneumophila en pacientes con síntomas compatibles y deterioro clínico progresivo. La identificación temprana de ambas infecciones y el manejo clínico adecuado son esenciales para mejorar los resultados en pacientes con estas enfermedades potencialmente mortales.Consideraciones éticasEste reporte de caso clínico se llevó a cabo de conformidad con el Código de Ética de la Declaración de Helsinki, resguardando la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente.Declaración de conflicto de interésNinguno de los autores de este trabajo presenta conflictos de interés relacionados con el tema presentado." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematocrito (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glóbulos blancos (céls/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 850 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 520 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 640 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células especiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células plasmáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoblastos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoblastos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Estadísticas

Caso clínico

Probable coinfection of andes hantavirus and legionella in a critically ill patient: First description of a case in the literature and literature review

Andrés Giglioa,b,

Autor para correspondencia

agiglioj@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Claudio de la Hozb, Cesar Pedrerosa,b, Andrés Ferrea,b, Jorge Dreysea,b

a Medicina Intensiva, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile

b Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

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especialmente en &#225;reas rurales o suburbanas&#44; t&#237;picamente entre Valpara&#237;so y Ays&#233;n&#46; Se caracteriza por una fase inicial con s&#237;ntomas catarrales inespec&#237;ficos&#44; seguida&#44; en un porcentaje menor de pacientes&#44; por una fase cardiopulmonar que puede progresar al requerimiento de soporte ventilatorio invasivo y terapia de soporte extracorp&#243;reo &#40;ECMO&#41;&#44; con una letalidad del 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; la enfermedad por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> es causada por una bacteria que se encuentra en agua dulce y que puede crecer en sistemas de agua artificiales&#44; present&#225;ndose tambi&#233;n con s&#237;ntomas catarrales&#44; como fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; dolores musculares y tos&#44; pero tambi&#233;n puede incluir s&#237;ntomas como dolor abdominal&#44; diarrea&#44; n&#225;useas y dolor de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para los casos que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos se ha reportado una mortalidad mayor al 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presenta el caso cl&#237;nico de un paciente con probable coinfecci&#243;n por legionela y hantavirus variante Andes con su evoluci&#243;n cl&#237;nica y an&#225;lisis de la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hombre de 43 a&#241;os&#44; sin antecedentes m&#243;rbidos&#44; de residencia y trabajo urbano&#44; con agua potable&#44; sin exposici&#243;n reciente a &#225;reas rurales&#44; aire acondicionado&#44; torres de enfriamiento o uso de hidromasajes en al menos las 8 semanas anteriores al cuadro cl&#237;nico&#46; Consulta en servicio de urgencias por compromiso del estado general asociado a fiebre de hasta 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; mialgias y dolor lumbar progresivo&#46; Se le realiza una tomograf&#237;a computada &#40;TC&#41; de abdomen que evidenci&#243; cambios edematosos perirrenales bilaterales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>A&#41; y &#225;reas de vidrio esmerilado y n&#243;dulos a nivel pulmonar&#44; informadas como posiblemente de origen inflamatorio infeccioso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>B y C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hospitaliz&#243; al paciente con sospecha de sepsis de origen abdominal versus respiratorio recibiendo inicialmente ceftriaxona como tratamiento&#46; El estudio microbiol&#243;gico incluy&#243; hemocultivos&#44; PCR multipat&#243;geno de v&#237;as respiratorias altas para el estudio viral&#44; PCR SARS-CoV-2 y antigenurias para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella spp&#46;</span> Destaca como &#250;nico resultado positivo ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella spp&#46;</span> positivo&#44; por lo que se rot&#243; terapia a levofloxacino&#44; completando 10 d&#237;as de terapia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una mejor&#237;a cl&#237;nica inicial a las 24 horas de hospitalizaci&#243;n&#44; el paciente inici&#243; al tercer d&#237;a de internaci&#243;n&#44; un segundo quiebre cl&#237;nico con deterioro ventilatorio progresivo&#44; asociado a la aparici&#243;n de infiltrados pulmonares bilaterales y signos de congesti&#243;n pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#44; requiriendo ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46; Adem&#225;s&#44; present&#243; disfunci&#243;n renal progresiva con necesidad de terapia de reemplazo renal&#44; inici&#225;ndose hemofiltraci&#243;n de alto volumen y terapia de hemoadsorci&#243;n&#46; Se observ&#243; evidencias ecocardiogr&#225;ficas de deterioro inicial en la relajaci&#243;n mioc&#225;rdica y posterior disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n hasta 35&#37;&#44; por lo que se inici&#243; terapia inotr&#243;pica&#46; En el laboratorio se registr&#243; un aumento de hemoglobina hasta 14&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; leucocitosis sobre 26 000 c&#233;ls&#47;mm3&#44; con presencia de inmunoblastos y disminuci&#243;n progresiva del recuento plaquetario hasta 49 000 plaquetas por microlitro &#40;&#956;l&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se complement&#243; el estudio con serolog&#237;a IgG e IgM y PCR para hantavirus por parte del laboratorio de referencia nacional para confirmaci&#243;n de esta enfermedad&#44; resultando ambos positivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cl&#237;nico progres&#243; hasta el quinto d&#237;a de manejo&#44; manteni&#233;ndose soporte ventilatorio no invasivo&#44; terapia inotr&#243;pica y terapia de reemplazo renal&#44; adem&#225;s de tratamiento antibi&#243;tico para legionelosis&#46; El paciente inici&#243; recuperaci&#243;n de contractilidad mioc&#225;rdica&#44; con suspensi&#243;n de terapia de sustituci&#243;n renal&#44; retiro de soporte ventilatorio&#44; ascenso progresivo de recuento plaquetario y normalizaci&#243;n de hemograma&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue dado de alta al d&#233;cimo segundo d&#237;a de hospitalizaci&#243;n&#44; con recuperaci&#243;n de las disfunciones multiorg&#225;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta la evoluci&#243;n cl&#237;nica del caso de un paciente adulto joven&#44; sin factores de riesgo identificables para ninguna de las dos enfermedades &#40;hantavirus y legionelosis&#41;&#44; que present&#243; evidencias cl&#237;nicas y microbiol&#243;gicas de una coinfecci&#243;n por ambos pat&#243;genos&#46; Este ser&#237;a el primer reporte de probable coinfecci&#243;n por ambos pat&#243;genos en la literatura m&#233;dica hasta el momento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La similitud en la presentaci&#243;n cl&#237;nica de ambas enfermedades dificulta el diagn&#243;stico diferencial&#46; El manejo inicial del paciente se enfoc&#243; en la sepsis de foco abdominal frente a la respiratoria consider&#225;ndose <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> como la alterativa diagn&#243;stica ante las im&#225;genes pulmonares asociadas a sintomatolog&#237;a abdominal&#46; La detecci&#243;n del ant&#237;geno urinario para &#233;sta permiti&#243; el primer ajuste temprano de manejo que impact&#243; en la evoluci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46; La aparici&#243;n de deterioro respiratorio sumado a la disfunci&#243;n mioc&#225;rdica progresiva&#44; fueron cardinales en la sospecha adicional de la presentaci&#243;n de un s&#237;ndrome cardiopulmonar por hantavirus&#44; solicit&#225;ndose sus estudios complementarios que terminaron planteando la coexistencia de ambos pat&#243;genos&#46; Adem&#225;s&#44; la coinfecci&#243;n en este caso puede dar respuesta a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas infrecuentes para ambas enfermedades&#44; por un lado&#44; la disfunci&#243;n mioc&#225;rdica progresiva infrecuente para legionelosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la disfunci&#243;n renal para el hanta variante Andes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien un resultado falso positivo para alguna de estas patolog&#237;as pudiese ser planteable en el an&#225;lisis del presente caso cl&#237;nico&#44; dos elementos principales hacen menos probable esta alternativa&#46; Primero la presentaci&#243;n bif&#225;sica de la enfermedad es concordante con la diferencia de tiempos de incubaci&#243;n de la patolog&#237;a&#44; no debiendo manifestarse juntas al ser de 5 a 6 d&#237;as para legionela&#44; con un rango de 2 a 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y&#44; en general&#44; posterior a la primera semana en el caso de hantavirus&#44; con un rango de 4 a 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Lo segundo es el tipo de muestras estudiadas&#44; donde el ant&#237;geno urinario para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella spp&#46;</span> tiene un alto valor predictivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con sensibilidades reportadas de 69-100&#37;&#44; debido al subgrupo de pacientes infectados que no eliminan ant&#237;genos&#44; y especificidades del 99-100&#37;&#44; siendo la estrategia diagn&#243;stica del 97&#37; de las enfermedades por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; valores confirmados en el metaan&#225;lisis de Kawasaki el 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si bien existen reportes de resultados falsos positivos en antigenuria en el contexto de infecciones por otras bacterias&#44; estas no fueron rescatadas en nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; ni tampoco existi&#243; el antecedente de infecci&#243;n respiratoria previa que justificase una antigenuria persistente&#44; al mismo tiempo que la lectura fue realizada en un laboratorio con realizaci&#243;n habitual de esta clase de estudios&#46; De igual forma para hantavirus&#44; no solo se present&#243; con la evoluci&#243;n de un s&#237;ndrome cardiopulmonar&#44; sino que su resultado fue confirmado por el laboratorio de referencia nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; siendo una t&#233;cnica en fases iniciales de s&#237;ndrome cardiopulmonar con sensibilidad descrita del 94&#44;9&#37; y especificidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hantavirus es relevante en nuestro pa&#237;s en la medida que es parte de la circulaci&#243;n viral end&#233;mica con aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#46; El a&#241;o 2022 tuvo una tasa de incidencia reportada de 0&#44;16 por cada 100 000 habitantes&#44; con los casos concentrados durante los meses de verano&#44; principalmente en hombres y con una mediana de edad para ese a&#241;o espec&#237;fico de 36 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esto concuerda con lo publicado para s&#237;ndrome cardiopulmonar por hantavirus con un 70-80&#37; de los casos ocurridos en hombres y una mediana de edad de 34 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si bien la incidencia de legionelosis en Chile se encuentra poco explorada&#44; esta es una situaci&#243;n que no se limita a la realidad nacional&#44; sino a un fen&#243;meno mundial como describen Graham et al&#46; en su metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Particularmente durante el a&#241;o 2023 se emiti&#243; una alerta en Chile por el aumento de casos de legionela&#44; lo que pone particular atenci&#243;n en el aumento de neumon&#237;a por pat&#243;genos at&#237;picos como este&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar diagn&#243;sticos diferenciales amplios en pacientes con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos y at&#237;picos&#44; incluso en ausencia de factores de riesgo conocidos&#46; Adem&#225;s&#44; resalta la necesidad de mantener un alto &#237;ndice de sospecha cl&#237;nica y utilizar pruebas diagn&#243;sticas complementarias para identificar la etiolog&#237;a de las infecciones y guiar el tratamiento adecuado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este primer reporte en la literatura m&#233;dica destaca la posibilidad de una coinfecci&#243;n por hantavirus variedad Andes y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> en pacientes con s&#237;ntomas compatibles y deterioro cl&#237;nico progresivo&#46; La identificaci&#243;n temprana de ambas infecciones y el manejo cl&#237;nico adecuado son esenciales para mejorar los resultados en pacientes con estas enfermedades potencialmente mortales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este reporte de caso cl&#237;nico se llev&#243; a cabo de conformidad con el C&#243;digo de &#201;tica de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; resguardando la privacidad y confidencialidad de los datos del paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores de este trabajo presenta conflictos de inter&#233;s relacionados con el tema presentado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematocrito &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gl&#243;bulos blancos &#40;c&#233;ls&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 850&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 520&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 640&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#233;lulas especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#233;lulas plasm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoblastos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoblastos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2023.09.009

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	3	0	3
2024 Octubre	38	25	63
2024 Septiembre	43	13	56
2024 Agosto	45	10	55
2024 Julio	51	10	61
2024 Junio	43	7	50
2024 Mayo	55	14	69
2024 Abril	52	7	59
2024 Marzo	28	5	33
2024 Febrero	42	22	64
2024 Enero	61	18	79
2023 Diciembre	96	66	162

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