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ARTÍCULO ESPECIAL
Asma y embarazo: fisiopatología, diagnóstico y manejo farmacológico
Asthma and pregnancy: pathophysiology, diagnosis and pharmacological management
Paulina Barría
Centro Respiratorio y Cirugía de Tórax. Clínica Las Condes, Santiago, Chile
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pudiendo presentar alteraciones de la microvasculatura con posible riesgo cardiovascular a futuro&#44; as&#237; como modificaci&#243;n del funcionamiento de c&#233;lulas del sistema inmune por probables cambios epigen&#233;ticos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; se ha demostrado que las embarazadas que han llevado un buen control del asma tienen resultados perinatales normales con un desarrollo fetal normal&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se necesita mejorar el manejo de las asm&#225;ticas durante el embarazo para prevenir efectos adversos para el feto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n de los profesionales de la salud que participan en el control de la embarazada asm&#225;tica y de su entorno son factores clave para facilitar el manejo adecuado del asma durante el embarazo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisar&#225; la fisiopatolog&#237;a&#44; el diagn&#243;stico y manejo farmacol&#243;gico del asma en el embarazo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma bronquial es una patolog&#237;a cr&#243;nica frecuente en el embarazo e implica un riesgo potencial de complicaciones graves para la madre y el hijo&#46; Es por ello que en Chile&#44; y en otros pa&#237;ses&#44; las embarazadas son derivadas a una atenci&#243;n especializada en un Policl&#237;nico de Alto Riesgo si se detecta o sospecha el diagn&#243;stico de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las cifras de prevalencia de asma bronquial durante el embarazo se reportan entre el 3 y 6&#37; a nivel mundial&#44; y en Estados Unidos se reporta hasta en el 10&#37; de las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Latinoam&#233;rica&#44; no existen datos actualizados de prevalencia de asma en embarazo&#44; a excepci&#243;n de Brasil donde se realiz&#243; un estudio observacional con un cuestionario aplicado a 4 757 mujeres&#44; que identific&#243; una prevalencia de 6&#44;3&#37; en el diagn&#243;stico de asma durante o previo al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En las pacientes con asma y embarazo hasta el 19&#37; presenta asma severa&#44; superando la prevalencia de asma grave en la poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La estad&#237;stica basada en la experiencia que afirma que &#8220;un tercio de las embarazadas mejora los s&#237;ntomas del asma&#44; un tercio empeora y que un tercio persiste sin cambios&#8221; se confirm&#243; en un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 14 estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Cambios fisiol&#243;gicos en el embarazo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a cambios fisiol&#243;gicos adaptativos presentes en distintos sistemas durante la gestaci&#243;n&#44; la disnea es frecuente hasta en el 60&#37; de las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema cardiovascular se adapta a los requerimientos del embarazo con un aumento de la frecuencia card&#237;aca&#44; del &#237;ndice card&#237;aco y con disminuci&#243;n de la resistencia vascular perif&#233;rica&#46; El consumo de ox&#237;geno se incrementa en un 20&#37; por aumento del metabolismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de los niveles de progesterona produce un aumento de la ventilaci&#243;n desde el primer trimestre del embarazo&#44; produciendo una caracter&#237;stica disminuci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y una alcalosis respiratoria fisiol&#243;gica y transitoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el aparato respiratorio se producen cambios en la conformaci&#243;n del t&#243;rax a medida que avanza la gestaci&#243;n&#46; Se produce una elevaci&#243;n del diafragma &#40;hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; con ensanchamiento de la base del t&#243;rax&#44; lo que produce una disminuci&#243;n del volumen residual &#40;VR&#41; y del volumen de reserva espiratoria &#40;VRE&#41;&#44; mientras que se incrementa el volumen corriente &#40;VC&#41; sin incremento importante de la frecuencia respiratoria&#46; Es relevante destacar que en las embarazadas no asm&#225;ticas la espirometr&#237;a se mantiene sin variaci&#243;n significativa&#44; la capacidad vital &#40;CV&#41; persiste en rangos normales al igual que la medici&#243;n de los flujos espiratorios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in 1 second</span> &#40;FEV1&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">peak expiratory flow</span> &#40;PEF&#41;&#41;&#46; Por lo tanto&#44; en mujeres embarazadas con asma&#44; cualquier cambio espirom&#233;trico debe ser motivo de alerta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;C&#243;mo influye el embarazo en el curso del asma&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce que el embarazo puede influir en el curso del asma&#44; produciendo un potencial deterioro de los s&#237;ntomas de la enfermedad en aproximadamente el 30&#37; de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se postula que este deterioro podr&#237;a ocurrir como respuesta a los cambios hormonales&#44; cambios fisiol&#243;gicos respiratorios y a una mayor susceptibilidad a las infecciones virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La limitaci&#243;n del flujo de aire puede objetivarse en las embarazadas con la espirometr&#237;a &#40;es decir&#44; la presencia de un patr&#243;n ventilatorio obstructivo con la disminuci&#243;n del FEV1 y una relaci&#243;n FEV1&#47;FVC bajo el l&#237;mite del valor te&#243;rico&#41;&#46; Los s&#237;ntomas cl&#225;sicos de asma en conjunto con la reducci&#243;n de los flujos espiratorios &#40;del FEV1 en la espirometr&#237;a o del PEF&#41; pueden ser &#250;tiles para detectar el deterioro del asma en las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;C&#243;mo afecta el estado del asma en el curso del embarazo&#63;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el estado del asma y la evoluci&#243;n del embarazo es muy compleja&#46; Actualmente existe bastante evidencia del impacto del control de los s&#237;ntomas y de la severidad del asma en el buen desarrollo del embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios muestran que la severidad del asma y la intensidad del tratamiento se asocian a un mayor riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Existe evidencia que demuestra que adem&#225;s de preeclampsia&#44; existe un aumento del riesgo para otras complicaciones como ces&#225;rea de urgencia&#44; bajo peso al nacer y manejo en unidad de intensivo neonatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente embarazada con mal control de los s&#237;ntomas de asma puede sufrir hipoxia&#44; lo que afecta directamente al feto&#46; Las crisis o exacerbaciones del asma en el embarazo conllevan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad fetal&#44; lo que parece estar relacionado adem&#225;s al uso de corticoide oral o sist&#233;mico en el manejo de las exacerbaciones&#46; El an&#225;lisis del uso de esteroide sist&#233;mico en las crisis asm&#225;ticas en el embarazo ha mostrado un aumento significativo del riesgo de bajo peso al nacer &#40;RR&#58; 1&#44;41&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; el asma en embarazadas se asocia al desarrollo de otras complicaciones o comorbilidades&#46; Un metaan&#225;lisis de hace ya una d&#233;cada demostr&#243; el aumento del riesgo de diabetes gestacional en embarazos con asma &#40;RR&#58; 1&#44;39&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Si bien existen estudios m&#225;s recientes&#44; muestran resultados no concluyentes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de embolia pulmonar reportada en embarazo es baja&#44; sin embargo&#44; es significativamente superior en el grupo de pacientes con asma &#40;0&#44;06&#37; en embarazadas no asm&#225;ticas y 0&#44;12&#37; en asm&#225;ticas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma tambi&#233;n puede aumentar la susceptibilidad a infecciones virales en embarazo&#44; haciendo m&#225;s frecuentes y severos los episodios de infecciones virales&#46; En un estudio controlado que incluyo a 297 embarazadas hospitalizadas por influenza se demostr&#243; que el asma es el factor de riesgo m&#225;s importante para hospitalizaci&#243;n&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">odds</span>-<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> &#40;OR&#41; o raz&#243;n de probabilidad de 10&#44;63 &#40;95&#37; CI&#44; 8&#44;18-13&#44;81&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por ello&#44; es de vital importancia dentro del manejo de estas pacientes insistir en la importancia de la inmunizaci&#243;n para la influenza&#46; Durante la pandemia de H1N1&#44; en el grupo de pacientes embarazadas que fallecieron por influenza la comorbilidad m&#225;s frecuente fue el asma en el 44&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una preocupaci&#243;n frecuente de las pacientes se relaciona al riesgo de malformaciones cong&#233;nitas y el tratamiento farmacol&#243;gico del asma&#46; Actualmente existe literatura m&#233;dica contradictoria sobre el efecto del asma materna como causa de malformaciones cong&#233;nitas y de patolog&#237;a neonatal&#46; En una cohorte de 36 587 mujeres asm&#225;ticas se detect&#243; un aumento del riesgo de malformaciones cong&#233;nitas en las pacientes que presentaron exacerbaciones severas de asma durante el primer trimestre de la gestaci&#243;n &#40;se incluy&#243; a pacientes con uso de corticoide sist&#233;mico&#44; consulta en urgencia u hospitalizaci&#243;n por asma en el primer trimestre&#41;&#46; Se registr&#243; en este grupo que el 9&#44;2&#37; de los reci&#233;n nacidos presentaba al menos una malformaci&#243;n cong&#233;nita y que el 6&#37; present&#243; malformaci&#243;n cong&#233;nita compleja o mayor&#46; El OR para todas las malformaciones fue de 1&#44;48 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;04-2&#44;09&#41; en las pacientes que sufrieron una exacerbaci&#243;n asm&#225;tica severa en el primer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Murphy et al&#46;&#44; que incluy&#243; estudios entre 1975 y 2012&#44; estratific&#243; a las gestantes por severidad del asma&#44; el uso de broncodilatadores&#44; el uso de corticoide oral e historia de exacerbaciones durante el embarazo&#46; Se detect&#243; una asociaci&#243;n significativa entre la severidad del asma de la madre y la presencia de fisura palatina o labio leporino &#40;RR&#58; 1&#44;30&#41; en el reci&#233;n nacido&#46; En este metaan&#225;lisis no se encontr&#243; una asociaci&#243;n entre el uso de broncodilatadores o el uso de corticosteroides inhalados &#40;CSI&#41; y malformaciones cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe evidencia que el manejo pro-activo del asma con un tratamiento adecuado al prop&#243;sito de lograr un buen control de la enfermedad en el embarazo es un factor protector de complicaciones para la unidad materno fetal&#59; as&#237; se demostr&#243; en un meta-an&#225;lisis que mostr&#243; una reducci&#243;n del riesgo de trabajo de parto prematuro y parto prematuro en los estudios de manejo pro-activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma tiene influencia incluso antes de la concepci&#243;n del embarazo&#44; disminuyendo la fertilidad en mujeres asm&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; cuando las asm&#225;ticas est&#225;n bajo terapia adecuada con CSI tienden a tener mejores niveles de fertilidad en comparaci&#243;n con mujeres que s&#243;lo reciben terapia broncodilatadora &#40;ej&#46; salbutamol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Posibles mecanismos del impacto del asma en el curso del embarazo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se conocen algunos posibles mecanismos del efecto del asma sobre el desarrollo del embarazo&#46; Se han estudiado los posibles mecanismos fisiopatol&#243;gicos intrauterinos responsables de la alteraci&#243;n del desarrollo fetal en mujeres afectadas por asma&#46; La mayor&#237;a de los estudios sugieren que los efectos del asma en s&#237; &#40;y no el uso de corticoide inhalado durante el embarazo&#41; es lo que tendr&#237;a el mayor impacto sobre desarrollo fetal&#46; Hay estudios interesantes que describen diferencias espec&#237;ficas seg&#250;n el sexo del hijo en el proceso de adaptaci&#243;n fetoplacentaria en las pacientes con asma&#46; Un estudio del 2003 demostr&#243; que el asma materna se asocia con un menor crecimiento de los fetos de sexo femenino&#58; los niveles placentarios de 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 &#40;11-&#946;-HSD2&#41; al momento del parto se encontraron disminuidos en los fetos de sexo femenino&#44; con una monocitosis circulante en la madre&#44; una reducci&#243;n del estriol fetal&#44; y un cortisol plasm&#225;tico fetal elevado&#46; En gestantes asm&#225;ticas con feto femenino que no fueron tratadas con corticosteroide inhalado &#40;solo con salbutamol&#41; se observ&#243; una reducci&#243;n significativa del peso al nacer&#44; mientras que en gestantes asm&#225;ticas con feto masculino con el mismo tratamiento antiasm&#225;tico los fetos tuvieron peso normal al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio tambi&#233;n evalu&#243; las diferencias cuando los embarazos se estratificaron seg&#250;n el sexo del feto&#58; las mujeres asm&#225;ticas embarazadas con fetos femeninos ten&#237;an un mayor riesgo de tener reci&#233;n nacidos peque&#241;os para la edad gestacional&#59; en cambio&#44; en el caso de los embarazos con fetos masculinos mostraban una tendencia al parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las diferencias en el resultado de los embarazos seg&#250;n el sexo fetal se revisan en una interesante publicaci&#243;n de estudios de medicina traslacional enfocados en la funci&#243;n placentaria y su adaptaci&#243;n en presencia de asma materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen mecanismos clave en la placenta que dependen del sexo fetal y que pueden influir en la supervivencia y el normal crecimiento del feto en presencia de asma materna&#46; La placenta tiene una notable capacidad para adaptarse al estr&#233;s oxidativo desde el inicio del embarazo&#44; como ocurre en el asma no controlada y con exacerbaciones&#59; esta adaptaci&#243;n se produce en una forma distinta y espec&#237;fica seg&#250;n el sexo fetal&#46; Se investigan los mecanismos por los que el feto masculino tendr&#237;a un riesgo mayor de complicaciones en comparaci&#243;n con el feto femenino en presencia de asma materna y una exacerbaci&#243;n&#46; Uno de los mecanismos espec&#237;ficos en este aspecto se refiere a las diferencias en la respuesta inmune placentaria al asma materna seg&#250;n el sexo fetal y su regulaci&#243;n por el cortisol&#46; En forma fisiol&#243;gica se produce un aumento de hasta 4 veces de los niveles de cortisol materno durante el embarazo&#59; para regular la exposici&#243;n a los niveles de cortisol circulante la placenta cuenta con una barrera natural a los glucocorticoides&#44; la glicoprote&#237;na P&#44; la enzima 11&#946;-HSD2 e isoformas del receptor de glucocorticoides&#46; En las embarazadas con asma se ha demostrado una menor eficacia de esta barrera&#46; La 11&#946;-HSD2 es una enzima que controla la disponibilidad del cortisol y la activaci&#243;n de los receptores de glucocorticoides en la placenta mediante el paso de cortisol materno al metabolito inactivo cortisona&#44; con lo que impide la exposici&#243;n fetal a niveles anormalmente elevados de cortisol&#46; Los fetos masculinos tienen una placenta con resistencia al efecto glucocorticoide&#44; lo que facilita el crecimiento fetal en un ambiente rico en cortisol&#46; En el caso de los fetos femeninos&#44; se postula que la sensibilidad continua al efecto del cortisol puede modular v&#237;as inmunes con un resultado protector ante el estr&#233;s&#44; por ejemplo&#44; ante la presencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En embarazadas con asma bronquial en que se ha demostrado una reducci&#243;n de la enzima 11&#946;-HSD2 con un aumento de la exposici&#243;n fetal a cortisol&#44; se pueden reconocer trastornos en la programaci&#243;n de diversos sistemas&#44; principalmente cardiovascular y metab&#243;lico&#46; Una consecuencia vascular es la alteraci&#243;n de la transcripci&#243;n del gen del receptor de angiotensina II tipo 1 &#40;AGTR1&#41;&#44; con vasoconstricci&#243;n a nivel placentario&#44; menor flujo sangu&#237;neo fetal y mayor inflamaci&#243;n de la placenta&#46; Este fen&#243;meno ser&#237;a responsable del mayor riesgo de preeclampsia y bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El riesgo obst&#233;trico var&#237;a con el grado de control del asma&#58; el efecto de las exacerbaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones de asma son un marcador de mal control de la enfermedad y el asma mal controlada se asocia a un aumento de las complicaciones materno-fetales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio publicado el a&#241;o 2020 en una poblaci&#243;n de embarazadas asm&#225;ticas en Canad&#225;&#44; se analiz&#243; el resultado de 103 424 gestaciones &#250;nicas&#44; reportando que las exacerbaciones o crisis asm&#225;ticas se asociaron con tasas significativamente m&#225;s altas de malformaciones cong&#233;nitas &#40;OR 1&#44;21&#44; 95&#37; CI 1&#44;05-1&#44;39&#41;&#44; parto prematuro &#40;OR 1&#44;14&#44; 95&#37; CI 1&#44;01-1&#44;29&#41; y bajo peso al nacer &#40;OR 1&#44;14&#44; 95&#37; CI 1&#44;00-1&#44;31&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n distintos estudios&#44; se sabe que hasta el 45&#37; de las mujeres sufre de una exacerbaci&#243;n de asma durante el embarazo&#46; Una historia pregestacional de exacerbaciones frecuentes y de mal control de sintomatolog&#237;a asm&#225;tica pese a un tratamiento adecuado con dosis de CSI moderada a alta y broncodilatadores de acci&#243;n prolongada&#44; son predictores de exacerbaciones asm&#225;ticas graves durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se public&#243; un metaan&#225;lisis con una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura cient&#237;fica que identific&#243; los principales factores de riesgo para presentar exacerbaciones durante el embarazo&#58; edad materna mayor a 35 a&#241;os&#44; la presencia de obesidad&#44; tabaquismo&#44; raza negra&#44; multiparidad&#44; depresi&#243;n&#47;ansiedad y asma moderada a severa pregestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Otra causa muy frecuente de exacerbaciones asm&#225;ticas es la falta de tratamiento con CSI como terapia antiinflamatoria&#44; factor modificable que tiene efecto protector para las exacerbaciones y la salud materno fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de adherencia a la terapia con CSI en el embarazo es frecuente y decae hasta menos del 30&#37; de las pacientes en el primer trimestre&#46; Las razones principales reportadas por las pacientes son la falta de informaci&#243;n y temor por la seguridad farmacol&#243;gica en embarazo y durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Es fundamental entregar educaci&#243;n a las pacientes en edad f&#233;rtil y en embarazadas para evitar el abandono de la terapia antiinflamatoria con CSI&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico de asma en el embarazo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el diagn&#243;stico &#40;al igual que en pacientes sin la condici&#243;n de embarazo&#41;&#44; se requiere la presencia de s&#237;ntomas caracter&#237;sticos y de la variabilidad de los flujos espiratorios&#46; Existen s&#237;ntomas y signos que orientan a favor o en contra de la probabilidad del diagn&#243;stico de asma en el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a es segura en el embarazo a menos que exista una contraindicaci&#243;n de esfuerzo&#46; La confirmaci&#243;n de la limitaci&#243;n de los flujos espiratorios se puede realizar por espirometr&#237;a o flujometr&#237;a &#40;PEF&#41;&#46; Las pruebas de provocaci&#243;n con ejercicio o metacolina y el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> o test cut&#225;neo est&#225;n relativamente contraindicados en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la presencia de s&#237;ntomas y la medici&#243;n de los flujos espiratorios&#44; la evaluaci&#243;n de biomarcadores de inflamaci&#243;n tipo 2 de la v&#237;a a&#233;rea tambi&#233;n es de ayuda en el diagn&#243;stico en embarazo&#46; Se ha observado que la asociaci&#243;n cl&#237;nica de eosin&#243;filos elevados en sangre y el aumento de la fracci&#243;n espirada de &#243;xido n&#237;trico &#40;FeNO&#41; son predictores de inflamaci&#243;n tipo 2 en la v&#237;a a&#233;rea&#46; La presencia de valores aumentados de eosin&#243;filos en sangre &#40;recuento absoluto &#62; a 500 eosin&#243;filos por microlitro&#41; y de FeNO &#40;&#62;50 partes por mil millones &#40;ppb&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#41; se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones de asma durante el curso del embarazo&#46; El recuento de eosin&#243;filos en sangre refleja la actividad de citoquinas de inflamaci&#243;n tipo 2&#44; en especial de la interleuquina 5 &#40;IL-5&#41; mientras que la elevaci&#243;n de FeNO refleja la actividad de IL-13 e IL-4&#44; tambi&#233;n citoquinas de inflamaci&#243;n tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cl&#237;nico para evaluar la presencia de atop&#237;a se puede realizar con la medici&#243;n de IgE total en sangre y las IgE espec&#237;ficas a los agentes ambientales que sugiera la anamnesis de s&#237;ntomas&#46; Estos resultados pueden orientar al diagn&#243;stico de asma at&#243;pica en el embarazo&#46; Es importante recalcar que estos resultados serol&#243;gicos deben correlacionar con el cuadro cl&#237;nico para su interpretaci&#243;n y no considerarse en forma aislada&#46; En general&#44; se recomienda evaluar la sensibilizaci&#243;n a agentes ambientales como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; &#225;caros del polvo de habitaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides</span><span class="elsevierStyleItalic">pteronyssinus</span>&#41;&#44; alergenos estacionales como p&#243;lenes y malezas&#44; mascotas o animales presentes en ambiente de la paciente &#40;epitelio de gato&#44; perro&#44; h&#225;mster&#44; cuyes u otros&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones para el manejo del asma en la embarazada</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del manejo del asma en la paciente embarazada se resumen en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lograr un adecuado control de los s&#237;ntomas de asma &#40;que reflejan la actividad inflamatoria de la v&#237;a a&#233;rea&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir las crisis o exacerbaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener una funci&#243;n pulmonar normal</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para alcanzar estos objetivos existen intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; que incluyen informaci&#243;n y educaci&#243;n a la embarazada y su entorno social&#44; lo que es clave para evitar malos resultados materno-fetales&#46; Si bien es de preocupaci&#243;n el uso de medicamentos en el embarazo&#44; la ventaja de realizar un manejo activo sobrepasa largamente los potenciales riesgos de su uso &#40;evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n es parte de la terapia no farmacol&#243;gica de las pacientes&#44; y es responsabilidad del m&#233;dico y del equipo de salud tratante&#44; idealmente multidisciplinario&#46; Las enfermeras especializadas en asma son un elemento clave en el equipo para el manejo de estas pacientes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n para la embarazada con asma debe incluir ciertos aspectos fundamentales&#44; como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los desencadenantes de los s&#237;ntomas de asma para evitar su exposici&#243;n &#40;alergenos ambientales&#44; laborales&#44; etc&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer y distinguir el rol de los medicamentos antiasm&#225;ticos entre &#8220;controladores&#8221; y &#8220;para el alivio de los s&#237;ntomas de la enfermedad&#8221;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Reforzar la vacunaci&#243;n para la influenza en embarazo&#44; adem&#225;s de la vacuna para el COVID-19 y <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>&#46; En Chile&#44; existe la indicaci&#243;n de dos vacunas program&#225;ticas en embarazadas&#58; la vacuna contra la influenza estacional inactivada y la vacuna contra difteria&#44; t&#233;tanos y tos ferina &#40;dTaP&#41;&#44; si bien en cada pa&#237;s los programas de inmunizaci&#243;n establecen los lineamientos que se seguir&#225;n a nivel local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Recibir educaci&#243;n repetida de la t&#233;cnica inhalatoria correcta seg&#250;n los dispositivos inhalatorios &#40;polvo seco o presurizados con aeroc&#225;mara&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Disponer y comprender un plan de manejo personalizado para el manejo de s&#237;ntomas y detecci&#243;n de las exacerbaciones</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una mirada enfocada en la medicina de precisi&#243;n e individualizada que tambi&#233;n se extrapola al manejo de la embarazada con asma&#46; El concepto de medicina de precisi&#243;n se define como &#8220;el uso de terapias enfocadas a las necesidades del paciente en base a caracter&#237;sticas fenot&#237;picas y de biomarcadores&#8221; y tiene por objeto mejorar los resultados cl&#237;nicos&#46; As&#237; surge el paradigma de los &#8220;rasgos tratables&#8221; &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">treatable traits</span>&#8221;&#41; que se aplican a un plan de manejo individualizado&#46; De esta forma se sugiere detectar aspectos espec&#237;ficos en el embarazo para optimizar el control del asma&#58; tratar la inflamaci&#243;n tipo 2 &#40;uso de esteroides inhalados&#41;&#44; mejorar la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea &#40;broncodilatadores&#41;&#44; manejo de patolog&#237;a lar&#237;ngea&#44; prevenir y tratar las infecciones respiratorias &#40;inmunizaciones&#41;&#44; enfermedades cr&#243;nicas respiratorias asociadas&#44; comorbilidades extrapulmonares como el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; rinitis y&#47;o rinosinusitis cr&#243;nica&#44; apnea del sue&#241;o&#44; obesidad&#44; salud mental&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Terapia farmacol&#243;gica en asma y embarazo</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo farmacol&#243;gico es fundamental en estas pacientes&#46; Las gu&#237;as y recomendaciones internacionales de asma refuerzan con claridad que el tratamiento del asma no difiere en mujeres embarazadas&#44; por lo que la seguridad y la eficacia de la terapia debe ser recalcada incluso desde antes de la gestaci&#243;n&#46; En caso de introducir medicamentos nuevos en la paciente ya embarazada se debe evaluar el perfil de seguridad y en acuerdo con la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de broncodilatadores en embarazo no debe ser utilizados en forma aislada&#44; pues no tienen efecto antiinflamatorio&#46; Por el contrario&#44; existe evidencia del efecto delet&#233;reo como terapia de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los broncodilatadores agonistas &#946;2 adren&#233;rgicos &#40;&#946;2A&#41; inhiben la contractilidad de la v&#237;a a&#233;rea disminuyendo la hiperreactividad de las v&#237;as respiratorias&#46; Seg&#250;n las recomendaciones actualizadas del <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> &#40;GINA&#41;&#44; los agonistas &#946;2A de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">long-acting</span> &#946;2-<span class="elsevierStyleItalic">agonist</span>&#41; e inicio r&#225;pido adicionado a un CSI &#40;ej&#46; formoterol con budesonida&#41; constituyen una de las estrategias de inicio en el manejo del asma&#44; sin reportes de efectos terat&#243;genos de formoterol en dosis terap&#233;uticas &#40;&#60; de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41; desde su uso hace m&#225;s de una d&#233;cada&#46; El uso de salbutamol est&#225; permitido como terapia de rescate de s&#237;ntomas&#44; pero siempre asociado al uso de terapia antiinflamatoria con un CSI seg&#250;n la &#250;ltima recomendaci&#243;n GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros broncodilatadores de tipo LABA de inicio de acci&#243;n m&#225;s lenta incluyen al sameterol&#44; de amplio uso y con una evidencia acumulada de seguridad en el embarazo&#44; adem&#225;s de los nuevos LABA de acci&#243;n ultra larga &#40;24 horas&#41; como el vilanterol y olodaterol&#46; Para estos medicamentos existe menos evidencia de seguridad acumulada en embarazo por haber sido introducidos m&#225;s recientemente al mercado&#44; si bien existen estudios que demuestran bajo riesgo de su uso en animales en gestaci&#243;n&#46; Las recomendaciones de expertos sugieren la asociaci&#243;n de CSI m&#225;s LABA ultra largos &#40;ej&#46; vilanterol m&#225;s fluticasona una vez al d&#237;a&#41; en casos de falla de adherencia a la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los broncodilatadores antimuscar&#237;nicos inhiben el tono vagal de la v&#237;a a&#233;rea&#46; El bromuro de ipratropio se considera seguro en el embarazo por lo que puede utilizarse al igual que el salbutamol como aliviador de s&#237;ntomas y en las exacerbaciones de asma&#46; El bromuro de tiotropio es un antimuscar&#237;nico de acci&#243;n prolongada &#40;LAMA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">long-acting muscarinic antagonist</span>&#41; que puede reducir las exacerbaciones en el asma grave&#46; Actualmente no hay evidencia de riesgo de su uso en embarazo y lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CSI son la base de la terapia controladora en la embarazada con asma&#46; Su efecto antiinflamatorio reduce s&#237;ntomas&#44; previene las exacerbaciones y disminuye el riesgo de morbimortalidad en asma&#46; Su uso se asocia a una reducci&#243;n de la exposici&#243;n de corticoide sist&#233;mico&#46; Las mol&#233;culas de uso sugerido en embarazo son hasta hoy la budesonida&#44; fluticasona propionato y la beclometasona&#46; Otros CSI disponibles son la ciclesonida&#44; mometasona y fluticasona furoato&#44; que hasta ahora no presentan estudios que contraindiquen su uso en embarazo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides sist&#233;micos en cursos cortos tienen indicaci&#243;n en el manejo de las exacerbaciones asm&#225;ticas moderadas a severas &#40;ej&#46; prednisona hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 5 d&#237;as&#41;&#44; con un beneficio que supera el riesgo en estas situaciones&#46; Se sabe que el 90&#37; de la prednisona es metabolizada por la placenta y que el feto solo se expondr&#237;a al 10&#37; de la dosis administrada&#46; Otro dato importante de recordar es que el cierre palatino se completa a las 12 semanas de gestaci&#243;n por lo que el riesgo de esta malformaci&#243;n fetal se reduce luego de esta etapa de la gestaci&#243;n&#46; En los casos en que se requiera de un uso prolongado de corticoide sist&#233;mico a dosis alta es posible que el reci&#233;n nacido pueda presentar insuficiencia suprarrenal al momento del parto&#44; por lo que se debe considerar el manejo con hidrocortisona&#46; Cuando se requiera mantener con dosis altas de corticoide sist&#233;mico a la madre en el post parto y durante la lactancia se recomienda retardar la alimentaci&#243;n del hijo hasta 3 a 4 horas posterior a la dosis para reducir la posibilidad de transferencia a trav&#233;s de la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antileucotrienos son medicamentos de uso oral en pacientes con asma al&#233;rgica&#44; con un efecto broncodilatador menor y modesto en comparaci&#243;n con la terapia broncodilatadora por v&#237;a inhalatoria&#46; En el embarazo no se han encontrado efectos teratog&#233;nicos si bien es escasa la evidencia de calidad&#44; por lo que no se sugiere su inicio durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metilxantinas si bien se utilizan cada vez menos en la terapia antiasm&#225;tica habitual son seguras en el embarazo y lactancia&#44; pero requieren de monitorizaci&#243;n de rango terap&#233;utico en sangre m&#225;s frecuente por una reducci&#243;n del metabolismo en embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antihistam&#237;nicos no han demostrado generar riesgo en el embarazo&#44; los m&#225;s utilizados por evidencia acumulada de seguridad son la clorfenamina &#40;evidencia tipo A&#41;&#44; la loratadina &#40;evidencia tipo B1&#41; y cetirizina &#40;evidencia tipo B2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides intranasales tambi&#233;n son seguros en embarazo y lactancia&#46; Existen varios estudios que demuestran que no aumentan el riesgo de teratog&#233;nesis y parto prematuro&#46; La budesonida presenta evidencia de seguridad tipo A&#44; mientras que la fluticasona y la mometasona reportan evidencia tipo B3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el inicio de inmunoterapia subcut&#225;nea o sublingual durante el embarazo por la posibilidad de reacciones al&#233;rgicas graves&#44; sin embargo&#44; no se contraindica si la paciente se encuentra en la fase de mantenimiento de la inmunoterapia evaluando riesgo versus beneficio en forma individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de medicamentos biol&#243;gicos con anticuerpos monoclonales se recomienda para el manejo de pacientes con asma grave atendidos en centros de mayor complejidad y en manos de un equipo multidisciplinario&#46; Estudios muestran que la exposici&#243;n fetal a los anticuerpos monoclonales aumenta en el segundo y tercer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; En el embarazo&#44; la evidencia muestra que el uso de omalizumab &#40;anti-IgE&#41; es probablemente seguro &#40;evidencia tipo B1&#41;&#44; seg&#250;n estudios de la cohorte <span class="elsevierStyleItalic">Xolair</span><span class="elsevierStyleItalic">Pregnancy Registry&#59;</span> luego de numerosos reportes de casos realizados desde que la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> de Estados Unidos aprob&#243; su uso el a&#241;o 2007&#46; Existe evidencia que muestra que los resultados de los embarazos bajo la exposici&#243;n a omalizumab en el primer trimestre no difieren de los resultados de pacientes no tratadas&#46; En pacientes en lactancia tratadas con omalizumab&#44; existen estudios que tambi&#233;n muestran su perfil de seguridad con evidencia tipo B1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los biol&#243;gicos anti IL-5&#44; existen diferentes medicamentos seg&#250;n el mecanismo de acci&#243;n&#46; En el caso de mepolizumab y reslizumab se produce un bloqueo de la citoquina circulante y en el caso de benralizumab se bloquea su efecto por uni&#243;n al receptor de IL-5&#46; En estudios en primates en gestaci&#243;n no se ha demostrado efectos delet&#233;reos con mepolizumab a dosis supra m&#225;ximas&#44; pero para reslizumab no se dispone a&#250;n de datos de seguridad para embarazo en humanos&#46; Se dispone de datos de seguridad farmacol&#243;gica en humanos para mepolizumab desde el inicio de su uso experimental el a&#241;o 2000&#44; sin se&#241;ales de mayor riesgo en embarazo y lactancia&#46; Para mepolizumab y benralizumab existe evidencia de seguridad tipo B1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dupilumab &#40;anti IL-4 y IL-13&#41; no cuenta a&#250;n con muchos estudios de seguridad por su introducci&#243;n m&#225;s reciente en el manejo del asma grave&#44; si bien se reporta evidencia de seguridad tipo B1 en embarazo en un <span class="elsevierStyleItalic">task force</span> conjunto de la <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society&#47;Thoracic Society of Australia and New Zealand</span> publicado el 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de sociedades y de expertos para el manejo del asma en el embarazo tambi&#233;n incluyen la consejer&#237;a y ajuste de la terapia pregestacional en mujeres asm&#225;ticas en edad f&#233;rtil&#46; Se propone un manejo activo en el asma&#44; con ajuste precoz de la terapia si es necesario a medida que cursa la gestaci&#243;n&#46; Las gu&#237;as internacionales recomiendan una visita mensual con un m&#233;dico para el manejo del asma en la embarazada&#44; y si el control de los s&#237;ntomas de asma es deficiente se debe incluir mediciones objetivas con espirometr&#237;a o flujometr&#237;a y marcadores de inflamaci&#243;n tipo 2 &#40;eosin&#243;filos en sangre y FeNO&#41;&#46; Siempre se debe revisar la adherencia en la evaluaci&#243;n de los factores causantes de la p&#233;rdida del control del asma en embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo del asma estable durante el parto</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes con asma en el parto pueden recibir la misma terapia analg&#233;sica que las mujeres sin asma&#46; De los medicamentos utilizados para inducir el parto se puede tambi&#233;n utilizar prostaglandina E2 y la oxitocina sin inconvenientes de seguridad&#46; No se deben suspender los inhaladores de corticoide ni broncodilatadores durante el preparto y post parto&#44; se deben mantener con uso continuo sin interrupci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de la hemorragia obst&#233;trica se debe evitar el uso de prostaglandina F2&#945; por su efecto broncoconstrictor&#46; Si la madre est&#225; en tratamiento continuo con esteroide sist&#233;mico al momento del parto&#44; en las &#250;ltimas dos semanas con una dosis equivalente a &#62;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona se debe administrar hidrocortisona endovenosa en dosis de estr&#233;s para evitar un evento de insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manejo de las exacerbaciones de asma en el embarazo</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de crisis o exacerbaci&#243;n del asma se refiere a un aumento de los s&#237;ntomas respiratorios sobre la condici&#243;n basal como resultado de una mayor obstrucci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y que requiere una modificaci&#243;n de la terapia&#46; Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la gravedad de la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica en el embarazo se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las crisis o exacerbaciones leves pueden ser manejadas en domicilio con aumento del uso de la terapia broncodilatadora&#44; sin suspender el corticoide inhalado&#46; En los casos de pacientes con exacerbaci&#243;n asm&#225;tica que no se encontraban en tratamiento con corticoide inhalado es el momento de iniciar la terapia&#46; Toda paciente embarazada que haya presentado una exacerbaci&#243;n reciente&#44; incluso una exacerbaci&#243;n leve&#44; debe ser evaluada a la brevedad por un m&#233;dico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico del asma exacerbada no difiere en el embarazo&#46; En la evaluaci&#243;n inicial es fundamental establecer el nivel de saturaci&#243;n de ox&#237;geno materno &#40;mantener a un nivel m&#237;nimo de &#62;95&#37;&#41; y en los casos m&#225;s graves obtener la presi&#243;n arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mediante la medici&#243;n de gases en sangre arterial &#40;una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal traduce una acidosis respiratoria aguda e indica insuficiencia respiratoria grave&#41;&#46; Es importante recordar que en forma fisiol&#243;gica en el embarazo existe una alcalosis respiratoria compensada con una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 28 y 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por lo que el valor de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normal o leve alteraci&#243;n de estos valores ya es anormal&#46; En el caso de una acidosis respiratoria franca con retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es signo de agotamiento respiratorio inminente y se debe realizar reanimaci&#243;n en unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del manejo farmacol&#243;gico es el uso de corticoide sist&#233;mico en dosis alta habitual y los broncodilatadores &#956;-agonistas de acci&#243;n corta e inicio de acci&#243;n r&#225;pido&#44; como el salbutamol&#46; En los casos graves se puede administrar salbutamol cada 20 minutos o en uso continuo en nebulizaci&#243;n&#46; La epinefrina puede reducir la perfusi&#243;n placentaria por lo que debe evitarse el uso en lo posible&#46; La mezcla de gas heliox &#40;helio y ox&#237;geno&#41; no ha demostrado mayor eficacia en pacientes embarazadas con exacerbaciones de asma grave&#46; El uso de sulfato de magnesio tampoco tiene evidencia de mayor eficacia en exacerbaciones asm&#225;ticas en embarazo y sin embarazo&#44; si bien no est&#225; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; en la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica grave durante el embarazo se ha evaluado en series de casos y no se dispone de evidencia clara de eficacia por lo que no se puede recomendar de manera concluyente en forma general y se sugiere para m&#233;dicos intensivistas experimentados en su uso&#46; Existe el riesgo de aspiraci&#243;n y deterioro brusco de la ventilaci&#243;n&#44; por lo que el uso de VMNI en el embarazo puede retrasar y dificultar el manejo con soporte respiratorio invasivo en los casos m&#225;s graves&#46; La intubaci&#243;n en embarazo tiene dificultades inherentes a la hiperemia de la v&#237;a a&#233;rea relacionada al embarazo&#44; por lo que debe realizarla un operador competente&#46; En el manejo ventilatorio invasivo se debe anticipar la hipotensi&#243;n por efecto de la presi&#243;n positiva y la sedaci&#243;n&#44; se sugiere el manejo de fluidos de forma cuidadosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva debe ser con un manejo que evite el atrapamiento a&#233;reo &#40;auto-PEEP&#41;&#44; con una ventilaci&#243;n minuto baja&#58; tiempo espiratorio prolongado&#44; volumen corriente bajo &#40;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#44; frecuencia respiratoria baja &#40;8-12 ciclos&#47;min&#41; y flujo inspiratorio elevado &#40;hasta 100 l&#47;min&#41;&#46; Se debe programar el ventilador para obtener una ventilaci&#243;n minuto reducida con estos ajustes&#44; lo que hace casi inevitable la hipercapnia secundaria hasta niveles tan altos como PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La estrategia ventilatoria de &#8220;hipercapnia permisiva&#8221; si bien es controversial &#40;la transferencia del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del feto a la madre depende del gradiente en sangre con una acidosis fetal como consecuencia&#41;&#44; existen estudios de series peque&#241;as de casos en que no se ha demostrado producir secuelas aparentes en los reci&#233;n nacidos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la exacerbaci&#243;n asm&#225;tica grave refractaria a las terapias ya descritas&#44; en el embarazo se ha descrito el uso de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#44; procedimiento que debe considerarse en casos extremos por la alta mortalidad materna y fetal&#46; En un reporte de 12 casos de distr&#233;s respiratorio agudo por influenza H1N1 se inform&#243; de una mortalidad fetal del 71&#37; de los fetos y del 66&#37; de las madres&#44; principalmente por complicaci&#243;n hemorr&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;C&#243;mo se puede evaluar el control del asma en el embarazo&#63;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas escalas o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> validados y de uso amplio en cl&#237;nica para evaluar en forma cuantitativa el control del asma&#46; Dentro de los m&#225;s utilizados se dispone el ACT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Asthma Control Test</span>&#41;&#44; escala GINA y ACQ &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Asthma Control Questionnaire</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El ACT est&#225; validado para pacientes embarazadas &#40;p-ACT&#41;&#44; con una versi&#243;n en espa&#241;ol disponible en forma libre en la p&#225;gina web de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Allergy&#44; Asthma and Immunology</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos instrumentos se cuantifica la frecuencia y la intensidad de los s&#237;ntomas de asma que traducen inestabilidad cl&#237;nica y necesidad de ajustes en la terapia antiasm&#225;tica&#46; En las pacientes con un ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 se debe realizar un control del asma&#44; idealmente presencial&#44; para evaluar posibles causas del deterioro y para escalar en la terapia en caso necesario&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la propuesta de GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en las pacientes con asma se sugiere un control m&#233;dico mensual por asma y cada 2 semanas en los casos de pacientes con asma no controlada &#40;ACT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es la patolog&#237;a cr&#243;nica respiratoria m&#225;s com&#250;n que afecta el embarazo y que en el caso de pacientes con asma no controlada pudiese tener un efecto perjudicial para el feto&#46; El manejo de las pacientes asm&#225;ticas embarazadas es un &#225;rea cl&#237;nica de necesidades insatisfechas en el mundo real a nivel global&#44; a pesar de disponer de terapia efectivas y de bajo riesgo para la madre y el feto&#46; Por ello&#44; actualmente se incentiva el manejo personalizado enfocado en rasgos tratables que pueden mejorar el control del asma&#44; como la monitorizaci&#243;n con FeNO&#44; el cumplimiento de la medicaci&#243;n &#40;cuestionario Test de Adhesi&#243;n a los Inhaladores &#40;TAI&#41;&#41; y la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&#44; junto al seguimiento de la funci&#243;n pulmonar&#46; De igual modo se debe hacer seguimiento del manejo de tabaco y de comorbilidades como la depresi&#243;n y ansiedad&#44; la obesidad&#44; enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; rino-sinusitis cr&#243;nica &#40;con o sin p&#243;lipos nasales&#41; y el s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n de un equipo de salud multidisciplinario que incluya enfermeras es una estrategia comprobada de eficacia y rentabilidad para mejorar los resultados en asma en pacientes obst&#233;tricas&#44; entreg&#225;ndoles educaci&#243;n y manejo personalizado que evita el abandono de la terapia antiasm&#225;tica&#46; El asma durante el embarazo genera incertidumbres en la madre que deben ser abordadas de manera integral por distintos especialistas&#46; Las embarazadas necesitan estar siempre informadas y empoderadas en el manejo activo del asma&#46; En los casos de asma de dif&#237;cil control o asma grave se puede estratificar y monitorizar la terapia mediante biomarcadores &#40;FeNO y eosin&#243;filos en sangre&#41; para reducir las exacerbaciones durante el embarazo&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes gestantes&#44; el manejo adecuado del asma da beneficios demostrados para la madre y el feto&#44; mediante terapia antiinflamatoria inhalada que resulta muy eficaz en la mayor&#237;a de los casos&#46; La evidencia cl&#237;nica demuestra que el mal control de la enfermedad se traduce en un alto costo para el feto desde el primer trimestre&#46; El asma mal tratada incluso impacta generando cambios en la epigen&#233;tica fetal&#44; lo que influye en la salud del hijo a largo plazo&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como reflexi&#243;n final&#44; el deterioro de los s&#237;ntomas del asma en la embarazada no debe subestimarse y el manejo m&#233;dico se debe realizar de manera proactiva&#44; evaluando a las pacientes con asma no controlada en forma oportuna para decidir si se requiere escalar la terapia antiasm&#225;tica&#44; evitando as&#237; la ocurrencia de exacerbaciones&#46; El manejo de la asm&#225;tica embarazada se deber&#237;a realizar idealmente por un equipo multidisciplinario&#44; con un enfoque personalizado seg&#250;n otras comorbilidades o necesidades de cada paciente&#46; En estos equipos es relevante la participaci&#243;n de especialistas en neumolog&#237;a&#44; gineco-obstetras&#44; enfermeras y matronas&#44; otorrinolaring&#243;logos&#44; fonoaudi&#243;logos&#44; psic&#243;logos y psiquiatras&#44; qu&#237;mico-farmac&#233;uticos&#44; con una pauta de visitas y seguimiento cl&#237;nico frecuente para lograr buenos resultados&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos requieren estar informados en cuanto a los aspectos fisiol&#243;gicos&#44; de manejo cl&#237;nico y de la seguridad de la terapia para evitar el riesgo de exacerbaciones del asma que exponen a la madre y al feto a complicaciones graves&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Con&#64258;icto de inter&#233;s</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no presentar con&#64258;ictos de inter&#233;s para esta publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ruptura prematura de membranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo peso al nacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reci&#233;n nacido peque&#241;o para edad gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preeclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fisura labio-palatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas que aumentan la probabilidad de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas que disminuyen la probabilidad de asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s de 1 s&#237;ntoma&#58; tos&#44; disnea&#44; sibilancias&#44; pecho apretado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mareos&#44; hormigueos en extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gatillantes&#58; ejercicio&#44; aire frio&#44; p&#243;lenes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico normal durante s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aparecen en la noche o temprano en la ma&#241;ana&#47;al amanecer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tos cr&#243;nica con expectoraci&#243;n &#40;ej&#46; bronquiectasias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aparecen post ingesta de aspirina&#44; antin&#64258;amatorios no esteroidales o beta bloqueadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia previa de tabaquismo importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia de rinitis al&#233;rgica o atopia cut&#225;nea&#47;alimentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tos aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PEF normal durante episodio de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sibilancias variables a la auscultaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia de asma en familiar primer grado &#40;hermanos o padres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfon&#237;a persistente de predominio matinal que mejora durante el d&#237;a &#40;&#191;re&#64258;ujo faringo-laringeo&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Test para evaluar obstrucci&#243;n bronquial variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio diagnostico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espirometr&#237;a con obstrucci&#243;n bronquial reversible post broncodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice FEV1&#47;CVF reducido con aumento en el FEV1 de &#62;12&#37; y &#62;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml post salbutamol &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de la variabilidad de PEF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Variabilidad &#62;20&#37;&#44; se calcula&#58;PEF m&#225;x-PEF min&#47;PEF m&#225;x&#243;PEF m&#225;x-PEF min&#47;&#40;PEF m&#225;x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEF min&#41;&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leve a moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 109 33 142
2024 Octubre 1127 213 1340
2024 Septiembre 584 110 694
2024 Agosto 246 61 307

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