La cirugía geriátrica ha experimentado un gran desarrollo, no sólo por el aumento de edad de la población, sino además porque el mejor conocimiento del envejecimiento y el progreso de la técnica han permitido ampliar la oferta quirúrgica a los ancianos con resultados similares a los obtenidos en grupos de pacientes más jóvenes.
El censo de población realizado en México en el año 2010, reportó que la población mayor de 60 años representa el 9.1% del total de habitantes (más de 10 millones de personas). En el Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" en 2009 se ingresaron 3 751 pacientes mayores de 75 años, que representaron el 8.9% del total de ingresos de ese año.
La Real Academia de la Lengua Española define a la "vejez" como el último periodo de la vida ordinaria del hombre.
La discusión sobre el riesgo beneficio de una intervención quirúrgica en esta etapa de la vida puede tener una gran carga emocional y ser un asunto ético complejo. La percepción, las expectativas y los planes de manejo frecuentemente difieren entre los pacientes y sus familiares, entre los cirujanos y otros médicos involucrados en el cuidado del paciente.
De acuerdo con una encuesta realizada entre pacientes "estos están incómodos por la incertidumbre acerca del diagnóstico y pronóstico de su enfermedad, y frecuentemente solicitan pruebas adicionales para ayudar a aliviar dicha ansiedad".1 La "esperanza" de que algo se puede hacer por ayudarlos se encuentra entre los valores más importantes de la atención. La culpa puede jugar un papel importante si no son exploradas todas las opciones de manejo. Sin embargo, considerando que mas del 30% de los costos para el cuidado de la salud se asocian a estudios, procedimientos y tratamientos innecesarios, ¿cómo toma entonces el cirujano la decisión en relación a un procedimiento quirúrgico y manejo posoperatorio al final de la vida?2
La "autonomía" es uno de los fundamentos sobre el que se construye cualquier decisión que involucra el cuidado de la salud. Con respecto al paciente, la autonomía se refiere al derecho que tiene de tomar decisiones en relación al cuidado de su cuerpo. La autonomía del médico desde el punto de vista de Ezekiel JE y Steven DP, es "la libertad para determinar las condiciones de la práctica médica y el cuidado proporcionado al paciente, con el principal objetivo de que las decisiones de manejo estén dirigidas a promover el bienestar del paciente".3
El cirujano debe estar comprometido con altos estándares de calidad, dirigidos por la excelencia intelectual y por su papel como servidor de la sociedad, que lo colocan en una posición única para utilizar un juicio clínico basado en la evidencia para lograr un balance entre el deseo del paciente y el óptimo cuidado de su salud.
Los economistas definen el dispendio como cualquier gasto del cual no se recuperen las ganancias esperadas. Si el costo del tratamiento médico administrado sobrepasa los beneficios médicos y de calidad de vida, entonces es un dispendio desde un punto de vista económico. Siguiendo esta misma línea, el cirujano puede definir como dispendio la realización de una operación con la que el paciente nunca recupere una calidad de vida razonable y plena.
Los cirujanos en algún punto también son pacientes. ¿Si los cirujanos se evaluaran a ellos mismos, qué tipo y nivel de atención preferirían, particularmente al final de su vida? Muchos cirujanos y profesionales de la salud optan por no recibir ninguna atención en esta situación. Ken Murria captura esta realidad en un ensayo titulado "Cómo mueren los doctores", en donde describe la historia de un cirujano ortopedista que eligió no someterse a algún tratamiento para su cáncer de páncreas recientemente diagnosticado, y en lugar de eso decide pasar el tiempo que le quedaba con sus familiares y amigos. Después de recibir su diagnóstico, él nunca volvió a pisar un hospital.4
Esta historia arroja luz sobre como los médicos reaccionan a las situaciones de vida o muerte a las que están expuestos más que cualquier otra profesión. Después de todo, la medicina es sólo una forma de paliación, y todos los seres humanos tienen un índice de mortalidad del 100%; los cirujanos se han enfrentado y experimentado de primera mano esta verdad.
¿Qué significa cuando la familia pide al médico que "haga todo lo necesario" para salvar la vida de un ser querido? ¿Esperan ellos que se realice una cirugía mayor con pocas posibilidades de éxito? ¿Están visualizando la cruda realidad de una traqueostomía, tubos de alimentación, catéteres centrales, diálisis e infusiones de epinefrina como parte de un último y desesperado esfuerzo por salvar al paciente? Algunos puede ser que si, pero varios estudios entre familiares de pacientes gravemente enfermos sugieren otra cosa. Estos estudios muestran que lo que realmente quieren los familiares de estos pacientes es una relación de confianza entre el médico, el paciente y sus familiares; soporte emocional y respeto mutuo; evitar tratamientos que no representen un beneficio real; resolver la incomodidad y el dolor; y una buena comunicación entre todas las partes involucradas.5
En su ensayo "Déjalo ir", Atul Gawande, concluye que la medicina moderna, con su habilidad de mantener los órganos funcionando en el paciente crítico y terminal por semanas o meses, fundamentalmente ha cambiado el significado de morir.6 El proceso de morir se ha convertido en un concepto difícil de entender y ya no sigue el conocimiento tradicional y las costumbres. El enfermo terminal y sus familias tienen que tomar decisiones terapéuticas en relación a procesos de la enfermedad que ellos no entienden, a procedimientos que son incapaces de pronunciar y con estadísticas de supervivencia que pueden ser contradictorias, incluso entre médicos expertos. La realidad es que lo único que ellos quieren es saber que es lo mejor para la persona que ellos aman.
Inclusive los médicos -guiados por años de entrenamiento médico y experiencia personal-, frecuentemente se equivocan cuando hablan del pronóstico del paciente grave. Christakis y colaboradores encontraron que sólo el 20% de los médicos lo hicieron correctamente, y que la mayoría sobreestima el pronóstico de los pacientes.7 Entre más cercano esté el médico de sus pacientes, más optimista e incorrecto es su pronóstico. ¿Cómo entonces pueden los familiares esperar tomar una decisión racional y correcta en estas circunstancias?
Los familiares tienden a apoyarse menos en hechos médicos y más en sus sentimientos e impresiones subjetivas del estado del paciente en ese momento. Incluso cuando se enfrentan a datos desalentadores acerca del pronóstico de su paciente, tienden a sobreestimar las posibilidades de recuperación.6
La desconfianza y la incredulidad son reacciones iniciales comunes cuando los familiares están frente a un mal pronóstico, y los pacientes tienden a creer que los médicos ofrecen un pronóstico desalentador simplemente porque el caso sale del ámbito de su conocimiento. Esta falta de confianza puede estar exacerbada por el entorno actual del sistema de salud, en el que es raro encontrar una relación médico-paciente de largo plazo o incluso un médico familiar de confianza. Más comúnmente, los familiares se encuentran con diferentes médicos en los diferentes turnos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que les proporcionan diferentes explicaciones y opiniones acerca del pronóstico de su paciente.
La consecuencia de los tratamientos administrados durante las últimas etapas de la vida va más allá de lo individual en el médico, en el paciente o en su familia. Los recursos para la salud cada vez son más escasos, y las intervenciones con poco o ningún beneficio imponen un costo financiero sobre un sistema de salud por demás sobrepasado.
La cirugía es una opción de tratamiento costosa. Cuando se emplea en situaciones graves con poca esperanza de éxito en el largo plazo, como sucede en el cuidado de pacientes terminales, frecuentemente resulta en estancias prolongadas en UCI, intervenciones invasivas adicionales, y rehabilitación prolongada.
Los notables avances de la medicina en el último siglo han incrementado sustancialmente la esperanza de vida. Este incremento ha producido nuevos y complicados retos en diferentes situaciones médicas y quirúrgicas. Al mismo tiempo que la población envejece, existe menos gente joven que contribuya para cubrir el incremento en el costo que representa la atención a los ancianos.
Cerca del 30% de los beneficiarios de Medicare en Estados Unidos se sometieron a alguna cirugía en su último año de vida, y de éstos el 18% lo hicieron durante el último mes.6 Un factor importante a tomar en cuenta en estas circunstancias es la calidad de vida del paciente previo a la cirugía. Aunque el término de vejez típicamente se aplica a los pacientes mayores de 65 años, puede haber una gran diferencia entre un paciente de 65 años y otro de 85 años en términos de calidad de vida.
Como cualquier otro paciente, el paciente geriátrico es sometido a cirugía de manera electiva, de urgencia o emergencia. Cada escenario plantea diferentes retos clínicos para el cirujano, el paciente y sus familiares. En las situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida, el paciente puede no estar en condiciones de participar en el proceso de decisión, y el familiar o responsable de la decisión puede no estar preparado para tomar decisiones de vida o muerte en beneficio del paciente. Una mentalidad de "haga todo lo necesario" frecuentemente surge en estas situaciones, y subsecuentemente el 20% de estos pacientes mueren en la UCI.
La severidad de la enfermedad no está ligada al tipo de decisiones de tratamiento tomadas por los familiares en una UCI quirúrgica. Los pacientes ya sea que fueran los más graves o los que tuvieran la mejor posibilidad de sobrevivir, no necesariamente tuvieron las decisiones más acordes a su situación tomadas por sus familiares. Estos hallazgos sugieren que los médicos y los familiares tienen diferentes criterios en relación a las decisiones terapéuticas al final de la vida. Los médicos alegan factores clínicos para determinar las posibilidades de sobrevivir de un paciente, mientras que los familiares se basan en otros factores no necesariamente ligados a la condición clínica del paciente. Estos datos son importantes, porque cerca del 30% de los pacientes que ingresan a una UCI tendrán que enfrentar una decisión del final de la vida.6
Para medir mejor el riesgo-beneficio de una cirugía al final de la vida son necesarios más datos relacionados al patrón de cuidados, costo de la atención, evolución ligada a factores del paciente, y expectativas del paciente y sus familiares.
Las herramientas de las que dispone hoy la medicina moderna han proporcionado al médico, la posibilidad de tratar incluso las más severas condiciones de la enfermedad. Sin embargo, ha creado nuevos conflictos éticos en los que existe discrepancia entre lo que "puedo hacer y lo que debo hacer" con el paciente geriátrico en una situación quirúrgica grave. Los médicos, pacientes y familiares pueden tener diferente percepción de la severidad de la enfermedad, pronóstico y plan terapéutico. Esta situación representa un reto muy complicado para el médico, el paciente, los familiares y los proveedores de los servicios de salud. Las decisiones acerca de los cuidados al final de la vida tocan los valores principales del ejercicio médico. Los médicos involucrados en el cuidado de los pacientes gravemente enfermos necesitan encontrar un balance entre el principio de "autonomía", que le exigen al médico seguir los deseos del paciente y su familia, y el de "beneficencia", que requiere que el médico explique porque el tratamiento parece no beneficiar al paciente.
Finalmente es deseable que el cirujano sea capaz de proporcionar la información necesaria sobre la enfermedad al paciente y sus familiares, para que éstos a su vez puedan tomar la mejor decisión sobre el tratamiento de la misma. En el caso del cirujano debe prevalecer el criterio del beneficio para el paciente, y nunca el beneficio económico o lucimiento personal.