¿ Introducción
El hallazgo del apéndice cecal no inflamado dentro del saco peritoneal de una hernia inguinal indirecta fue descrito por primera vez por René Jacques Croissant de Garengeot en 1731 y su incidencia se estima en aproximadamente 1% de las hernias inguinales en el adulto.1,2
Aún más infrecuente es la apendicitis dentro de un saco herniario inguinal, con un 0.13% de frecuencia; esta condición, apéndice cecal inflamado dentro de un saco herniario inguinal fue descrita por primera vez por Claudius Amyand, cirujano inglés y médico del Rey Jorge II, quién realizó la primera apendicectomía en un niño de 11 años de edad con un apéndice perforado dentro de un saco herniario inguinal incarcerado en 1735 sin el empleo de anestesia; por su descripción de éste caso, es que esta presentación clínica lleva su nombre.3,4
Claudius Amyand efectuó una apendicectomía 145 años antes de la que generalmente se conoce como la primera intervención de éste tipo, la del médico escocés Robert Lawson Tait en 1880 y 151 años antes de que Robert Hall realizara con éxito en 1886 la primera en Estados Unidos en el Hospital Roosevelt de Nueva York, misma que casualmente también formaba parte de una hernia inguinal derecha estrangulada.5
¿ Presentación del caso
Hombre de 48 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, que acudió al Hospital General de México por presentar tumoración a nivel de región inguinal derecha de 18 meses de evolución, acompañada de dolor local de tipo punzante de intensidad moderada. A la exploración física se apreció aumento de volumen en región inguinal derecha en dirección al escroto con un eje mayor de 4 cm por 6 cm, anillo herniario de 2 cm de diámetro, considerada como una variedad tipo II de Nyhus.
Con los exámenes preoperatorios dentro de parámetros normales, fue sometido a cirugía electiva con los siguientes hallazgos transoperatorios: dilatación de orificio inguinal profundo, saco herniario de 10 cm de longitud con contenido de apéndice cecal, adherencias y parte del ciego (Figura 1), el apéndice se consideró de características normales por lo que se decide cerrar e invaginar el saco peritoneal, para realizar plastia con colocación de malla plana de polipropileno, técnica de Liechtenstein. La evolución postoperatoria fue satisfactoria, el paciente se egresó a las 24 horas. No se presentaron complicaciones durante el seguimiento postoperatorio.
¿ Figura 1. Saco herniario inguinal conteniendo el apéndice cecal no complicado.
¿ Discusión
La descripción de De Garengeot en 1731, considera el hallazgo del apéndice cecal en una hernia inguinal indirecta, desde un punto de vista estricto, el hallazgo del apéndice cecal no complicado dentro del saco peritoneal de una hernia inguinal se denominaría como hernia de De Garengeot; sin embargo, la mayoría de los informes en la bibliografía mundial, mencionan a la hernia de De Garengeot como la asociación de apendicitis dentro de un saco herniario femoral,6-8 y a la hernia de Amyand, se le asocia con el hallazgo del apéndice cecal inflamado o no dentro del saco peritoneal de una hernia inguinal.
La asociación de apendicitis aguda y hernia inguinal incarcerada es una combinación clínica infrecuente. Weber y colaboradores9 informan 60 casos de hernias de Amyand (apendicitis más hernia inguinal), en adultos durante 40 años desde 1959 hasta 1999. De los 60 casos solamente uno tuvo un diagnóstico preoperatorio correcto y la totalidad de los casos pertenecían al sexo masculino; lo que demuestra la dificultad del diagnóstico preoperatorio, la preferencia de ésta condición por el género masculino y la baja prevalencia de ésta entidad clínica.
Considerando el presente caso como una hernia de Amyand, el diagnóstico es fortuito en virtud de tratarse de un paciente sin datos clínicos de apendicitis al momento de la intervención quirúrgica, y realizarse el hallazgo del apéndice cecal dentro del saco herniario durante el transoperatorio de una plastia inguinal electiva.
De acuerdo con la literatura mundial, alrededor de 1% de todas las hernias de Amyand corresponderán con el caso clínico del presente reporte;10,11 es decir: hallazgos transoperatorios de apéndices contenidos en el saco peritoneal de una hernia inguinal y ausencia de cuadro apendicular agudo.
La mayoría de los informes de la literatura médica coinciden en no recomendar el uso de malla protésica en defectos contaminados de la pared abdominal (en caso de apendicectomía más plastia inguinal) previniendo la posibilidad de complicaciones postoperatorias como la infección de la herida y la contaminación crónica de la malla que obligue a su retiro posterior como las complicaciones más frecuentes.12,13 Sin embargo, Pans defiende el empleo de malla protésica colocada por vía preperitoneal en hernias inguinales estranguladas, en una serie de 35 pacientes tres de los cuales presentaron hernia de De Garengeot. Pans señala que tomando las medidas para minimizar la infección, aún en presencia de resección intestinal el refuerzo protésico puede realizarse en las hernias estranguladas.14
En el caso que se presenta, durante la intervención quirúrgica se realizó liberación del contenido del saco, cierre e invaginación del mismo y reparación del defecto herniario con técnica de Liechtenstein. No se realizó apendicectomía porque se consideró que podría contaminarse el campo quirúrgico y contraindicar la colocación del material protésico, además del riesgo de elevar la posibilidad de complicaciones postoperatorias al pasar de una cirugía limpia originalmente a otra limpia contaminada.
¿ Conclusiones
La prevalencia de la Hernia de Amyand es baja, se considera en alrededor de 1% de acuerdo a los trabajos disponibles en la bibliografía mundial, la presentación de hernia inguinal asociada a cuadro clínico de apendicitis es aún menos frecuente (0.10% a 0.15%), cuando se detecta esta última condición, se obliga a resolver el cuadro agudo de apendicitis como prioridad quirúrgica y en segundo término el defecto de pared. La utilización de material protésico para la reparación de hernia inguinal de manera simultánea a la realización de apendicectomía es controvertido por el riesgo alto de infección de tejidos blandos y otro tipo de complicaciones.
Correspondencia: Eduardo E. Montalvo Javé.
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