¿ Introducción
La punción de la pared abdominal con un trócar para llegar a la cavidad peritoneal y obtener ascitis, se denomina paracentesis. Se recomienda realizarla en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, 3 cm arriba y 3 cm mediales a la espina ilíaca antero-superior, este sitio resulta óptimo pues la ascitis tiende a acumularse en zonas declives del abdomen y la pared abdominal es menos gruesa. Puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. Cuando la cantidad de ascitis es escasa, o el panículo adiposo tiene gran espesor y se dificulta ubicar al líquido u otras estructuras, puede emplearse apoyo con técnicas de imagen, como el ultrasonido, para guiar la punción. Las complicaciones locales son infrecuentes, la formación de hematomas en la pared abdominal se señalan en 1% de los casos. En menos de 1% se ha informado infección secundaria, fístula, hematoma de la vaina del recto o hematomas mesentéricos. El hemoperitoneo y la punción accidental del intestino se han reportado en <1/1000 procedimientos.1,2
El cierre de heridas con cianoacrilato se publicó por primera vez en 1959, los primeros cianoacrilatos manufacturados tenían la desventaja de ser tóxicos a dosis farmacológicas. Actualmente, los cianoacrilatos que se comercializan son derivados de cadena larga, atóxicos, monoméricos y con gran aceptación clínica como adhesivo tisulares, ya que estos compuestos tiene la propiedad de polimerizarse de forma inmediata al contacto con un medio acuoso formando un sólido firme. En el cierre de heridas, el uso de cianoacrilato es ampliamente aceptado, pues se degrada en cinco a 10 días mientras la epidermis se regenera, lo que le confiere la propiedad de no tener que retirarlo, se aplica con facilidad, no requiere de anestesia local y no causa dolor.3
El N-butil-2-cianoacrilato es un adhesivo tisular aprobado por la Food Drug Administration (FDA) para diversas situaciones clínicas.4,5 Entre de las múltiples aplicaciones de este compuesto, podemos citar a la inyección de N-butil-2-cianoacrilato mediante endoscopia para tratar la hemorragia activa de varices gástricas, este procedimiento se considera un tratamiento de primera línea con menor morbimortalidad que la realización de cortocircuitos porto-sistémicos intrahepáticos transyugulares.6
En el manejo de fístulas se ha comunicado el empleo de cianoacrilato con éxito en el cierre de la fístula traqueoesofágica congénita recurrente7 y en la fístula colónica posresección de cáncer.8
La formación de una fístula abdomino-peritoneal posterior a la realización de paracentesis (FAPPP) en pacientes con ascitis en una complicación infrecuente lo que hace que no se disponga de evidencia respecto del tratamiento de las mismas. Sin embargo, en nuestro medio se han documentado algunos casos de esta complicación y por las ventajas ya comentadas del cianoacrilato como adhesivo tisular, se han tratado con dicho compuesto de forma empírica con buenos resultados y sin efectos secundarios. Los objetivos del estudio fueron conocer la prevalencia de FAPPP en nuestra Institución, informar las características de los pacientes que presentaron esta complicación y describir el resultado del tratamiento local con cianoacrilato de las FAPPP.
¿ Métodos
Se evaluaron expedientes de forma retrospectiva y se recabaron datos demográficos y clínicos de pacientes que ingresaron a los servicios de Gastroenterología y Medicina interna (unidad 108) del Hospital General de México de enero de 2009 a enero de 2011, con ascitis a tensión de cualquier etiología y a quienes se les realizó paracentesis, teniendo como complicación FAPPP, y que fueron tratados con aplicación local de cianoacrilato. Fueron excluidos los casos en los que no se pudo recabar la información completa en el expediente.
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva; las frecuencias se expresan en forma de porcentaje para las variables nominales, mediana, mínimo y máximo para las variables cuantitativas. Se empleó la prueba de Wilcoxon para comparar las medianas del gasto por la fistula antes y posterior a la aplicación de cianoacrilato. Se usó el paquete estadístico SPSS versión 17.0 y se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0.05.
¿ Resultados
Se revisaron 618 expedientes de pacientes que fueron sometidos a paracentesis y se encontraron 11 casos (1.8%) que presentaron como complicación FAPPP y que fueron tratados con aplicación local de cianoacrilato; uno de ellos se excluyó del análisis por no contar con expediente clínico completo.
Demografía: De los 10 casos analizados, cuatro (40%) correspondieron al sexo femenino y seis (60%) al masculino. La mediana de edad de los casos fue de 48 años, con límites entre 42 y 56 años.
Características clínicas: La etiología más frecuente de ascitis fue la cirrosis por alcohol en ocho casos (80%), seguido de cirrosis por virus de hepatitis C (VHC) en un caso (10%) y carcinomatosis peritoneal con tumor primario desconocido en un paciente (10%). Dentro de los casos debidos a cirrosis por alcohol, un paciente (12.5%) se encontró en estadio B de Child Pugh, y siete (87.5%) en estadio C; en esta misma categoría se ubicó el paciente con cirrosis por VHC (Figura 1).
¿Figura 1. Etiología de la ascitis.
La mediana de litros evacuados a través de la paracentesis fue de 5.2 L (1 L a 11.75 L). La mediana respecto a los días de evolución de la fístula antes de la aplicación del cianocrilato fue de 2.5 días (uno a seis días) la mediana del gasto total de la fístula fue de1.2 L (0.5 L a 2.5 L), la mediana respecto al gasto diario fue de 482.5 mL (216.6 mL a 833.3 mL) en 24 horas (Tabla 1).
Posterior al tratamiento con cianoacrilato, la mediana respecto al gasto diario de las fístulas fue de cero mL. Se registró la oclusión del orificio fistuloso en 80% de los casos, y en el 20% restante, disminuyó el gasto en 24 horas, en estos últimos dos casos, registrando una gasto persistente en 24 horas promedio de 100 mL (50 mL a 150 mL). Al comparar la mediana respecto al gasto diario antes y después del tratamiento local con cianoacrilato, se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en el gasto de la fistula, 24 horas después de haberse implementado el tratamiento (p <0.005) (Figura 2). En los casos donde hubo persistencia del drenaje por la fístula, se aplicó cianoacrilato por segunda ocasión, registrándose la oclusión del orificio fistuloso, y en ningún caso hubo recidiva del drenaje de la fístula. No se registraron eventos adversos secundarios a la aplicación de cianoacrilato.
¿Figura 2. Evolución de la fístula posterior a primera aplicación tópica de cianoacrilato (p < 0.005).
¿ Discusión y conclusiones
Existen pocos informes en la bibliografía al respecto de pacientes con ascitis que presentan como complicación la formación de FAPPP; en términos generales, se señala una prevalencia de 1%.1,2 En el estudio de De Gottardi y colaboradores9 realizado en Suiza, se evaluó en forma prospectiva el riesgo de complicaciones posterior a paracentesis en pacientes cirróticos. Se encontró que 5% de los pacientes se complicaron con fístula abdomino-peritoneal; ésta estuvo asociada a paracentesis terapéutica, pero no a paracentesis diagnóstica. En nuestro estudio evidenciamos una prevalencia 1.8% cercana a lo que se encuentra en la literatura biomédica. Si bien es cierto que esta es una complicación rara, resulta necesario explorar alternativas de manejo de esta complicación que sean efectivas y seguras para los pacientes. A la fecha, este es el primer estudio que informa tratamiento para FAPPP.
En la bibliografía existen estudios e informes de casos sobre procesos fistulosos de diversos orígenes, tratados en forma satisfactoria con adhesivos tisulares. Podemos citar a García-Polo y colaboradores,10 quienes presentaron dos casos de fístula broncopleural, los cuales fueron tratados exitosamente y sin complicaciones con inyección submucosa de N-butil-cianoacrilato. Mahajan y colaboradores,11 informaron acerca de un caso de fístula gastrofrénica formada entre un absceso subfrénico y el fondo gástrico que no respondió a manejo conservador con drenaje y antibióticos; así, decidieron aplicar localmente en todo el trayecto fistuloso N-butil-2-cianoacrilato, con lo que se logró el cierre de la fístula. No hubo efectos adversos, ni recidiva de la fístula o del absceso en el seguimiento a seis meses.
Los cianoacrilatos han ganado aceptación como adhesivos tisulares en diversas situaciones clínicas; para nosotros ha resultado atractiva su propiedad de polimerizarse de forma inmediata al contacto con un medio acuoso, formando un sólido firme,3 propiedad que en la complicación que nosotros exploramos, parece ser un mecanismo de acción altamente eficaz, pues el cianoacrilato, al polimerizarse de forma inmediata al contacto con la ascitis, logró en forma satisfactoria, sin complicaciones ni recidivas, la oclusión del orificio fistuloso. Además resultó ser una medida terapéutica segura pues no se registraron efectos adversos en ningún caso.
Aunque en nuestro estudio no encontramos efectos secundarios de la aplicación local de cianoacrilato, se requieren estudios prospectivos controlados que evalúen este tratamiento. Debe considerarse que la fístula es una vía de entrada a la cavidad peritoneal que puede condicionar el desarrollo de peritonitis secundaria. Existe un ensayo clínico multicéntrico publicado por Towfigh y colaboradores,12 en el que se incluyeron 177 pacientes que se sometieron de forma electiva a reparación de hernia inguinal. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a preparación prequirúrgica de la superficie cutánea con: solamente iodo-povidona al 10%, o con iodo-povidona al 10% posterior a la antisepsia, más aplicación de líquido aislante con base en cianoacrilato. El resultado fue la disminución significativa en la incidencia de infección de la herida quirúrgica en aquellos que fueron preparados con iodo-povidona al 10% más el líquido aislante con base en cianoacrilato.
Aunque esta serie de casos se trata de un estudio descriptivo y retrolectivo, muestra que el uso de cianoacrilato puede ser útil para tratar esta complicación, y constituye un precedente para futuros trabajos prospectivos.
Correspondencia: Dra. María de Fátima Higuera de la Tijera.
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