Las características clínicas de la piel y mucosa así como las patologías dermatológicas de los pacientes con síndrome de Down son en ocasiones crónicas y de difícil manejo. La xerosis intensa y la dermatitis peribucal resultan en un reto terapéutico para el especialista. El manejo multidisciplinar y proactivo involucrando a la familia y al paciente que es capaz de entender y seguir rutinas resultan fundamentales para evitar complicaciones comunes como la sobreinfección. Las nuevas formulaciones cosméticas que incluyen activos capaces de proteger y restituir la función barrera son de ayuda para evitar las comorbilidades y el uso excesivo de fármacos. Los autores realizan una revisión de las principales patologías y condiciones específicas de la piel así como de las medidas para su correcto manejo.
The clinical features of the skin and mucosa as well as the dermatological pathologies of patients with Down syndrome are sometimes chronic and difficult to treat. Intense xerosis and perioral dermatitis result in a therapeutic challenge for the specialist. Multidisciplinary and proactive management involving the family and the patient who is able to understand and follow routines are fundamental to avoid common complications such as superinfection. New cosmetic formulations that include active agents capable of protecting and restoring barrier function are helpful in avoiding comorbidities and excessive drug use. The authors perform a review of the main pathologies and specific conditions of the skin as well as the measures for its correct management.
El síndrome de Down (SD) resulta de un incremento en el material genético total o parcial del cromosoma21, ocasionando discapacidad intelectual, características morfológicas o fenotípicas y un riesgo de comorbilidades en diferentes órganos o sistemas1. El síndrome afecta aproximadamente a 1 por cada 1.000 nacimientos y la edad media de sobrevida es de 50 a 60años. Además de presentar trastornos cardiovasculares, respiratorios, endocrinológicos y metabólicos, los pacientes con SD tienen una serie de alteraciones dermatológicas que afectan de forma crónica a su piel y mucosas2,3.
Estas afecciones, aun cuando son muy prevalentes, frecuentemente son desestimadas por considerarse menos graves que las otras comorbilidades. Sin embargo, las diversas alteraciones cutáneas pueden afectar considerablemente la calidad de vida de estas personas.
En la literatura existen diversas y exhaustivas revisiones referentes a las distintas patologías cutáneas que presentan los pacientes con SD, tales como alopecia areata, vitíligo, alteraciones ungueales, calcinosis cutis y siringomas, entre otras3–8. En la siguiente revisión solo se comentarán la xerosis cutánea y la dermatitis perioral o peribucal, al ser dos manifestaciones frecuentes pero poco descritas en la literatura. El conocimiento de estas alteraciones permitirá una mejor comprensión de su posible etiología y manejo, así como la prevención de complicaciones.
XerosisLa xerosis o sequedad cutánea es una manifestación frecuente en la SD. Aunque su etiología aún no está del todo clara, el envejecimiento acelerado de la piel, así como la alta prevalencia de dermatitis atópica que presentan estos pacientes parecen ser los principales factores predisponentes para su desarrollo.
Las personas con SD presentan un envejecimiento prematuro de la piel que no solo se evidencia por la mayor predisposición a lentiginosis y arrugas cutáneas, sino también por el desarrollo de xerosis con eccematización secundaria. Se estima que alrededor del 70% de los pacientes con SD tienen xerosis generalizada moderada a leve, aun cuando las zonas donde predomina la xerosis suelen ser los tobillos, rodillas y piernas. La presencia de xerosis lleva al paciente a rascarse y con ello al desarrollo de lesiones de liquenificación y en ocasiones excoriaciones y sobreinfección. La aparición de áreas localizadas de liquenificación está presente en el 30% de los menores de 10años y en el 80% de los mayores de 20años. Estas lesiones de liquen simple crónico son más comunes en brazos, muñecas, muslos anteriores, detrás de las orejas y en la nuca.
Muy relacionada con la xerosis es la alta prevalencia de dermatitis atópica, pudiendo observarse en hasta el 50% de los casos según las series. Los signos más frecuentemente encontrados incluyen la queratosis pilar4 y la hiperqueratosis palmo-plantar que tiene una incidencia de alrededor del 75% a partir de los 5años de edad3.
Las presencia de estas alteraciones en la barrera cutánea (xerosis y dermatitis atópica), asociadas veces a las malas condiciones de higiene, predisponen al paciente con SD a un mayor riesgo de infecciones cutáneas por bacterias, hongos y parásitos8.
En las infecciones bacterianas destaca el impétigo. Este se presenta principalmente en la edad infantil, afectando no solo a la región facial como suele ocurrir sino también a las extremidades5. En relación con las infecciones micóticas, destacan la foliculitis por Pityrosporum ovale y las infecciones por dermatofitos (tiñas). La foliculitis por P. ovale se manifiesta generalmente en hombres de entre 20 y 40años como una erupción cutánea folicular localizada en región interescapular y preesternal4. En ocasiones se asocia además a dermatitis seborreica, afectando áreas habituales como cara, cuero cabelludo y región preesternal3–6.
En las infecciones por dermatofitos destaca la tiña pedis y la onicomicosis, infecciones que suelen ser crónicas y que se pueden observar en más de un 50% de los casos. Aparecen generalmente después de la pubertad, especialmente en pacientes institucionalizados.
En relación con las infecciones parasitarias, los niños con SD son más propensos a desarrollar formas intensas de escabiosis, como la sarna costrosa o noruega. Aunque la razón de esta predisposición es desconocida, se cree que puede deberse a una inmunodepresión específica hacia el parásito. En esta afección se evidencia el desarrollo de placas engrosadas o hiperqueratósicas en glúteos y áreas flexurales7 (fig. 1).
Dermatitis perioral
La dermatitis perioral es una manifestación frecuente y bastante característica de los pacientes con SD. Se manifiesta como pápulas y placas inflamatorias distribuidas alrededor de la boca y el mentón. Puede ir desde el enrojecimiento transitorio, exudación, descamación, formación de costras y prurito hasta una tumefacción grave con extensión a otras localizaciones. En casos de rascado persistente puede evolucionar hacia la liquenificación.
Estas lesiones se ven favorecidas por ciertas condiciones anatómicas y funcionales que presentan estos pacientes.
Anatómicamente, presentan una lengua de mayor tamaño, conocido como macroglosia. Esta puede además asociarse con una lengua fisurada o una lengua geográfica. Los labios tienden a ser delgados y fisurados y es frecuente que presenten sialorrea o hipersalivación. Todos estos factores asociados muchas veces a la presencia de una cavidad oral pequeña favorecen el desarrollo de queilitis y dermatitis perioral e incluso enfermedad periodontal precoz y grave9–12.
En relación con las alteraciones funcionales que explican la mayor prevalencia de dermatitis perioral, estudios experimentales han demostrado que la saliva de los pacientes con SD no es igual a las de las personas sin la alteración genética. El análisis de las secreciones procedentes de la glándula parótida de pacientes con SD muestra un aumento considerable del pH y del contenido de sodio, calcio, ácido úrico y bicarbonato, con una velocidad de secreción disminuida. Se cree que esto podría jugar un papel fundamental en la especial susceptibilidad de estas personas a la enfermedad periodontal11.
El aumento de pH en la piel y de calcio en la saliva, asociado a la humedad permanente en la zona peribucal (zona anatómica de la región facial comprendida por el pliegue y los surcos nasogenianos), son los principales factores que producen un deterioro de la función barrera y una pérdida de cohesividad lipídica en esta zona12. Frente a una irritación, el pH de la piel se ve modificado, alterando la función normal de las enzimas cutáneas responsables de la síntesis lipídica. La actividad enzimática del estrato córneo guarda íntima relación con su gradiente de pH. En relación con la humedad, se sabe que la estructura de bicapa lipídica del estrato córneo de los humanos no se halla constitucionalmente preparada para soportar un medio acuoso de manera permanente, aunque desempeña un efecto barrera temporal ante una prolongada exposición al agua. El grado de funcionalidad de la barrera cutánea es proporcional al contenido lipídico total. La pérdida de la función barrera de la capa córnea frecuentemente se asocia con la desorganización del proceso de queratinización. La sustancia cementante de los corneocitos posee una estructura de cristal líquido que requiere una mínima presencia de agua, la cual se halla situada a modo de láminas en las zonas polares de los lípidos organizados como cuerpos lamelares. Una exposición prolongada del agua sobre la piel produce alteraciones de la morfología cutánea y deriva en una constante tensión y daño acumulativo sobre el estrato córneo, llegando incluso a una pérdida de función barrera, interpretándose en una pérdida de cohesividad lipídica13,14.
Recientemente se ha observado que el calcio juega un rol fundamental en el desarrollo de la dermatitis peribucal de estos pacientes. Para la formación de la barrera cutánea se precisa que los lípidos secretados en primera instancia, como las glucosilceramidas, colesterol y fosfolípidos, sean metabolizados y posteriormente transformados en ceramidas, colesterol y ácidos grasos. Dicho proceso requiere un medio ácido (acidez fisiológica del estrato córneo) y la presencia de iones calcio que posibiliten la activación de ciertas enzimas, tal como se ha podido demostrar in vitro a partir de liposomas construidos con lípidos córneos13. Las glucosilceramidas por vía enzimática, sin duda moduladas por el gradiente del calcio y por el pH ácido, se liberan de los residuos de glucosa para convertirse en ceramidas. La enzima responsable de esta transformación se denomina glucocerebrosidasa. La falta de actividad enzimática por las beta-glucocerebrosidasas conduce a una anormalidad de la barrera que parece atribuible a la acumulación de glucosilceramidas y no a la depleción de ceramidas. Este cambio bioquímico se acompaña de la persistencia de estructuras de membranas inmaduras a través de los intersticios del estrato córneo, que, aunque son inadecuadas para suplir de la vida atmosférica, parecen ser insuficientes para el epitelio mucoso. La enzima beta-glucocerebrosidasa se halla reducida en la mucosa oral, lo cual indica que no es tan necesaria la presencia de ceramidas en estos tejidos (indicando también una menor exigencia en los requerimientos de función barrera). Sin lugar a dudas, los mecanismos reguladores de esta conversión lipídica son calciodependientes. Variaciones de los niveles de calcio extracelular inducen a cambios en las proteínas de superficie y en los mecanismos de adhesión célula-célula y célula-lípidos de superficie14.
El ion calcio se ve implicado en el mantenimiento de la adhesión intercelular y en la regulación de los sistemas enzimáticos, jugando un rol determinante en la diferenciación de los queratinocitos. Existe una concentración óptima de calcio capaz de regular la diferenciación celular in vitro, incluyendo la expresión de las células granulosas en cuanto a la producción de filagrina y precursor de queratina. El incremento de calcio inhibirá dicha diferenciación.
Importancia de la higiene e hidratación en la pielLa terapia de mantenimiento para la xerosis es fundamental para aumentar la calidad de vida de estos pacientes. Es necesario mejorar la hidratación de la piel frente al entorno y evitar factores provocadores de sequedad, como detergentes agresivos y jabones.
La utilización de productos emolientes debe adaptarse a las necesidades de la piel a tratar. El tratamiento de la xerosis personalizado y con emolientes específicos prescritos por parte del especialista supone un beneficio para el paciente15.
En el caso de la xerosis en el SD, se precisa una corrección de varios aspectos, ya que intervienen no solo los factores exógenos, que incluyen cambios climáticos como calor seco, viento, frío, radiación UV y agresiones químicas de medicamentos y detergentes, sino también factores endógenos propios de la condición genética que llevan a aceleración del envejecimiento, estado oxidativo anormal y alteraciones del sistema inmunitario que ya han sido mencionados.
La xerosis puede ser mejorada promoviendo una correcta diferenciación epidérmica. De hecho, la alteración en el proceso de diferenciación conlleva otras disfunciones lipídicas y proteicas. La piel del paciente con SD adolece de una situación inmunitaria que suprime la expresión de los marcadores de diferenciación de los queratinocitos y la correcta síntesis de lípidos. Esta situación afecta directamente a la barrera cutánea16–19 (fig. 2).
Normalizar este proceso es fundamental para mejorar la función barrera y por lo tanto limitar la pérdida de agua a la vez que se protege y repara la piel frente a las egresiones externas.
Así pues, el emoliente ideal debería incluir ingredientes capaces de mejorar la maduración corneocitaria y la diferenciación epidérmica, aportar lípidos fisiológicos miméticos y emolientes generales y filmógenos como protectores. Con ello limitaría la pérdida de agua, pero además es importante también asegurar el contenido de agua en la piel.
El estrato córneo de la epidermis contiene un 15-20% de agua. Si este porcentaje disminuye al 10%, la piel pierde sus propiedades biomecánicas y presenta un aspecto seco.
La inclusión de agentes higroscópicos hidrocaptores y humectantes en la fórmula asegura la hidratación, y la inclusión de antioxidantes protege frente al envejecimiento.
Muchas veces la piel seca va acompañada de irritación y sensación pruriginosa, la cual puede ser manejada mediante ingredientes calmantes como son la glicina o la alantoína.
La presencia de zonas hiperqueratósicas puede ir unida a la condición xerótica. En este caso se precisa el uso de un emoliente capaz de eliminar este engrosamiento cutáneo mediante una degradación de la queratina con un queratolítico como la urea al 20% y completar su acción con un agente normalizador de la descamación, como por ejemplo ingredientes activadores de enzimas hidrolíticos intrínsecos.
Es preferible usar cremas o lociones de fase externa acuosa, ya que son mejor aceptadas por los pacientes, pero debemos asegurar que el producto contiene ingredientes que aporten un efecto filmógeno protector frente al ambiente.
Se deben evitar productos que contengan alcohol, ya que puede contribuir a resecar más la piel. Se debe además aplicar la emulsión hidratante-emoliente preferentemente después del baño.
Los productos para el baño deben estar formulados sin jabón y a base de tensioactivos muy suaves, a ser posible que incluyan agentes reengrasantes. El producto destinado a la higiene debe ser dermocompatible y evitar las acciones siguientes: alteración del pH, eliminación excesiva de los lípidos cutáneos, y desnaturalización de proteínas.
En el caso de pacientes con SD, en quienes por su condición inmunológica puede existir cierta tendencia a infecciones, podría ser interesante incluir algún agente capaz de controlar el crecimiento de los principales microorganismos oportunistas, como el Staphylococcus aureus.
La inclusión de prebióticos en ciertas formulaciones de emolientes usados en el tratamiento de la dermatitis atópica ha demostrado ser de utilidad en el control bacteriano sin utilizar acciones bactericidas de amplio espectro que ponen en peligro el microbioma natural de la piel.
Aunque es frecuente encontrar infecciones bacterianas de repetición, la foliculitis es la más común y suele resolverse mediante intervención farmacológica.
Consideraciones finalesEl uso correcto de una pauta higiénica y de cuidado específica de la piel del paciente con SD es muy importante no solo para el mantenimiento correcto de la salud del órgano más grande del cuerpo, sino también como medio por el que reciben afecto de sus cuidadores y aprenden a velar por el propio cuidado de su persona.
Es muy útil utilizar productos que protejan la piel expuesta a la saliva, ya que la acción permanente de la saliva sobre la piel daña la función barrera de la misma. Un tratamiento protector y regenerador permite mantener la zona peribucal y mentoniana en buenas condiciones y preservar la piel de otros elementos irritantes, como los alimentos y la polución. Un producto indicado para este fin debe tener propiedades emolientes, protectoras, astringentes, calmantes de la irritación, filmógenas no oclusivas y a ser posible con capacidad secuestrante de iones.
La piel xerótica de los pacientes con trisomía 21 amerita cuidados especiales y específicos para, entre otros, impedir la aparición de comorbilidades como la foliculitis y el eccema.
Es importante comprender las características dermatológicas de los pacientes con SD para el correcto manejo y cuidado.