Introducción: La queratitis micótica representa una infección de gran dificultad diagnóstica y terapéutica, con incidencia del 35%, siendo Fusarium y Aspergillus los más comunes. Sin un agente ideal para su tratamiento, se reporta un 31% de fallo primario.
Material y método: Se utilizaron expedientes de pacientes atendidos durante los años 2000-2009, con cultivo positivo para hongo.
Resultados: Se obtuvieron 86 pacientes. El 36% femenino y 64% masculino, edad promedio 51 años. Los patógenos más comunes: dematiáceos, Fusarium y Aspergillus. En 28 casos sin un factor predisponente, 22 traumatismo vegetal. Mayor incidencia en Puebla, Veracruz y Guerrero. Asociado a actividades del hogar y campo. Los pacientes buscaron atención en el primer mes de sintomatología, 59% sin tratamiento previo. La localización y el tamaño de la lesión, no resultó patognomónico. Natamicina fue el tratamiento inicial en 54%, resolviendo en los primeros tres meses; un 44% necesitó intervención quirúrgica y un 88% tuvo afección visual final.
Conclusión: La presentación clínica fue atípica, y en estadio avanzado. El tratamiento con natamicina sigue siendo la primera opción, recurriendo finalmente a la intervención quirúrgica con el consiguiente compromiso visual. Es necesario considerar la necesidad de nuevas opciones como el voriconazol, para aumentar la tasa de éxito primario.
Introduction: Fungal keratitis represents a most difficult diagnostic and treatment infection, with a 35% incidence, being Fusarium and Aspergillus the most common species. Without having an ideal treatment agent, it´s report a 31% of primary treatment failure.
Material and method: We use patients files treated between the years 2000-2009, with a positive fungal culture.
Results: We obtain 86 patients. The 36% female and 64% male, mean age 51 years. Most common pathogens: Dematiaceos, Fusarium and Aspergillus. Without a predisponent factor in 28 cases, vegetal trauma in 22. Mayor incidence in Puebla, Veracruz and Guerrero. Asociate to home and rural environment. Patients looks for atention at the first mont of sintomatology, 59% without previous treatment. The localization and lesion size, wasn't pathognomonic. Natamicin was first line treatment in 54%, solving out at the first three months; 44% needed surgical intervention and 88% had poor visual outcome.
Conclusion: Clinical presentation was atipic and in advance state. Natamicin is still first line treatment, needing at the end quirugic intervention with the subsecuent visual loss. It's necessary to consider the need of new options like voriconazole, to enhance treatment success.
¿ Introducción
La queratitis micótica representa una de las infecciones microbianas de mayor dificultad diagnóstica y terapéutica. Se presenta con mayor frecuencia en zonas tropicales y subtropicales, y su incidencia ha sido reportada en un 35%, siendo encabezado por Fusarium y Aspergillus como los causales más comunes.1-5
Ya que los hongos forman parte de la flora normal del ojo, el patógeno generalmente penetra de manera accidental. Algunos de los factores de riesgo encontrados son: trauma hasta en un 44%, uso de lentes de contacto, uso de medicamentos tópicos y sistémicos, antecedentes quirúrgicos, alteraciones preexistentes de la superficie ocular o enfermedades sistémicas.1,3,6 Pueden ser divididos en hongos filamentosos y levaduras (Tabla 1).
Su alta morbilidad requiere de una sospecha precoz y tratamiento certero.7 Dentro de las manifestaciones clínicas se pueden encontrar: un infiltrado central, paracentral o periférico, con marcada irritación conjuntival e intraocular. Actualmente, se reconoce a la infiltración central como una presentación más severa que la periférica.8
Si no son bien tratadas, ocurren complicaciones como: hipopion, neovascularización, opacidad corneal, descematocele, perforación corneal y por último, endoftalmitis y ceguera.6,7
Los hongos filamentosos poseen una predilección mayor por las personas jóvenes, en algunas ocasiones sin factores predisponentes, iniciándose como un infiltrado blanco grisáceo de superficie rugosa dentro de las primeras 24-48 horas. Los bordes generalmente son irregulares, de aspecto plumoso, con lesiones satélites, hipopion o secreción purulenta.
Las levaduras por otra parte, son observadas más comúnmente en inmunocomprometidos, con mayor focalización y supuración, en placas ovales sobreelevadas rodeadas por edema estromal.
En cuanto a su tratamiento, aún no se dispone de un agente ideal, debido a su pobre penetración corneal, alta irritabilidad del tejido o toxicidad para la superficie ocular. La natamicina es el único antifúngico aprobado por la FDA para uso tópico. Este medicamento tiene poca penetración corneal.4
Algunos estudios han reportado un resultado subóptimo con un fallo hasta del 31% en el tratamiento primario, y de este mismo porcentaje, hasta un 50% de perforación9 (Tabla 2).
La anfotericina B tiene buena penetración y acción contra Candida y Aspergillus; no así contra Fusarium, que es el principal patógeno encontrado posterior a traumatismo. Voriconazol, es un triazol de segunda generación, de amplio espectro, con buena acción contra: Aspergillus, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococos, Penicillium, Scedosporium; garantiza una buena penetración intraocular con la administración oral y seguridad en su uso intraocular, siendo más potente que la anfotericina B.4,10
El tratamiento de esta patología suele ser prolongado debido a su lenta respuesta, considerando un aproximado de seis semanas para su resolución. El abordaje principal es mediante la medicación tópica, secundariamente la administración sistémica indicada en queratitis profundas y severas, escleritis, endoftalmitis o como profiláctico posterior a la realización de trasplante; y como último recurso la quirúrgica, que consiste en el recubrimiento conjuntival, parches córneo-esclerales, trasplante corneal o una combinación de los mismos.
Algunos estudios han demostrado que la efectividad del trasplante como tratamiento en algunos casos es limitada, y asimismo aún se cuestiona sobre el uso de esteroides en estos casos, proponiendo que su administración después de los nueve días de tratamiento con el antimicótico resulta más beneficiosa.6
¿ Material y método
El objetivo principal del presente estudio fue el análisis general de la presentación, evolución, factores predisponentes, alternativas terapéuticas y secuelas, así como patógeno principal encontrado en las queratitis micóticas tratadas en el Hospital, en un periodo de tiempo de ocho años y medio aproximadamente, mediante la consulta del expediente clínico.
Se incluyeron en el estudio los datos obtenidos directamente de los expedientes de pacientes atendidos en el Hospital durante los años 2000-2009, a los que mediante cultivo se comprobó queratitis micótica, utilizando los siguientes criterios:
Inclusión:
• Pacientes ingresados en la APEC para su tratamiento durante los años 2000-2009.
• Contar con cultivo de microbiología positivo para hongo.
• Expediente completo.
Exclusión:
• Seguimiento incompleto del paciente hasta la resolución del cuadro.
Las variables que se tomaron en cuenta fueron: edad, sexo, lugar de residencia, ocupación, tiempo transcurrido antes de su atención en la Institución, tratamiento recibido previamente, presentación de la queratitis, tiempo transcurrido para su resolución, tratamiento recibido en la Institución, patógeno encontrado y secuelas presentadas; archivando los datos en una hoja de cálculo de Excel para su posterior análisis.
Debido a que se trató de un reporte y análisis de casos, mediante la consulta directa del expediente clínico, no se contó físicamente con el paciente para solicitar su participación mediante la firma del consentimiento informado. No obstante, no se considera una violación ética, ya que no se utilizó información confidencial ni datos que pudieran dañar de alguna manera a los pacientes analizados, asimismo no se llevó a cabo intervención alguna con el tratamiento recibido.
¿ Resultados
En total fueron revisados 86 expedientes de pacientes con diagnóstico de queratitis micótica, tratados en un periodo de tiempo comprendido de enero de 2000 a julio de 2009. De los cuales 31 (36%) fueron del sexo femenino y 55 (64%) del sexo masculino, con una edad promedio de 51 años (Figura 1).
Figura 1. Distribución de los casos según edad, en donde se muestra una prevalencia por el rango de 31 a 40 años.
Los patógenos encontrados fueron dematiáceos 38% (33 casos), Fusarium 23% (20 casos), Aspergillus 13% (11 casos), Candida 12% (10 casos), Acremonium 10% (nueve casos) y catalogados como "otros" 4% (tres casos), especies de Cephalosporium, Fonsecaepedrosoi y Chaetomium con un caso cada uno (Figura 2).
Figura 2. Distribución de los sexos según cada uno de los patógenos identificados.
La presencia de factores predisponentes no fueron identificados en 28 casos (33%); 22 pacientes (26%) referían traumatismo con vegetal, 14 (16%) traumatismo con cuerpo extraño, en 13 casos (15%) se encontraron antecedentes de cirugía ocular previa, y en nueve casos (10%) enfermedad sistémica, principalmente diabetes mellitus (Figura 3).
Figura 3. Prevalencia de los diferentes factores predisponentes encontrados.
Los estados con mayor incidencia fueron Puebla con 18 casos, Veracruz con 16 casos y Guerrero con 10 casos. El principal patógeno encontrado correspondió a los dematiáceos, seguido por Fusarium; misma relación que se repite en los artículos publicados. La población más afectada fue aquella dedicada a labores del hogar (27 casos), campo (27 casos) (Figuras 4 y 5).
Figura 4. Distribución de los casos reportados según el estado de procedencia.
Figura 5. Distribución de la ocupación del paciente agrupada por patógenos.
La distribución según los meses del año, se mostró mayor durante enero, marzo y mayo (Figura 6).
Figura 6. Incidencia de los casos por mes del año.
Dentro de la investigación se tomó en cuenta el tiempo desde el inicio de la sintomatología de cada paciente hasta su ingreso al Hospital, encontrando que en un 72% los pacientes habían buscado la atención dentro del primer mes de sintomatología, un 23% dentro del primer mes y tres meses de inicio, mientras que un 5% buscó atención hasta pasados los tres meses del inicio de sus síntomas (Figura 7).
Figura 7. Tiempo previo a tratamiento. A) Ilustra la distribución total de los casos según el tiempo previo a su ingreso al Hospital. B) Desplegado de los casos según el patógeno.
De estos pacientes, a su ingreso un 59% no había recibido tratamiento, 15% recibía una combinación de antibiótico (principalmente aminoglucósidos y fluoroquinolonas de cuarta generación tópicos) más antimicótico (natamicina tópica); un 13% se encontraba con antibiótico tópico únicamente; 9% con antimicótico tópico solamente; un 2% con antibiótico más antiviral oral; y un 1% con antimicótico más antiviral oral.
La lesión corneal fue clasificado por extensión (mm vertical + mm horizontal / 2), así como la presencia de lesiones satélite o hipopion. Como resultado se encontró que sólo en 19 casos (22%) se presentó hipopion, y sólo en cuatro casos (5%) lesiones satélites, principalmente en la infección por dematiáceos. Mientras que la extensión fue de la siguiente manera: < 3 mm 30 casos (35%), 3-5 mm 19 casos (22%), 5-8 mm 37 casos (43%). La localización de la lesión fue central en el 54%, y paracentral en el 46% de los casos (Figura 8).
Figura 8. Extensión de la lesión. A) Distribución del total de los casos según el tamaño de la lesión corneal. B) Desplegado por patógenos.
El tratamiento establecido en el Hospital consistió en el siguiente: 46 casos (54%) antimicótico tópico (natamicina), 27 casos (31%) antibiótico más antimicótico (aminoglucósido o fluoroquinolonas de cuarta generación más natamicina), siete casos (8%) una combinación de antibiótico (antimicótico y voriconazol tópico al 1%) y seis casos (7%) antibiótico más antimicótico (Figura 9).
Figura 9. Tratamiento previo a la atención en la institución, en el cual se ilustra el número de casos. AM: antimicótico; AB-AM: antibiótico más antimicótico; BM-V: antibiótico, antimicótico, voriconazol; AM-V: antimicóticomás voriconazol.
La duración general del tratamiento recibido en la Institución a su vez fue agrupada en: < un mes 23 casos (27%), uno a tres meses 43 casos (50%) y > tres meses 21 casos (23%) (Figura 10).
Figura 10. A) Distribución de los casos totales en relación a la duración del tratamiento. B) Desplegado por patógeno.
Las secuelas fueron agrupadas en: quirúrgico (recubrimiento, parche corneal, parche escleral, trasplante de córnea) 38 casos (44%), leucoma 31 casos (36%) y evisceración siete casos (8%).
Dentro de este 88% de pacientes con secuelas visuales, cabe destacar que el resultado final de agudeza visual fue el siguiente: ocho casos en no percepción de luz (NPL), 18 casos < 20/200, 25 casos < 20/80 y 35 casos > 20/80 (Figura 11).
Figura 11. Distribución de las secuelas según patógeno.
¿ Discusión
La queratitis es actualmente la presentación ocular más localizada de la infección micótica, misma que ha presentado un aumento en su incidencia en los últimos años.5 En países como India se reporta una incidencia del 44%, así como un 35% en Florida, EUA.4 Este tipo de queratitis mantiene una prevalencia de ceguera de hasta el 50%, obteniendo una recuperación visual igual o mejor al 20/400 en un 42% de los casos.4 Tomando en cuenta que nos encontramos en un hospital de tercer nivel, la mayoría de los casos recibidos han sido multitratados y por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento suelen ser de mayor grado de dificultad, de ahí el hecho de necesitar la autocrítica de los casos recibidos y un posible replanteamiento en cuanto a la atención.
El estudio se considera de importancia, ya que al tratarse de una patología en la que el diagnóstico y tratamiento oportuno son esenciales para evitar en medida de lo posible las secuelas visuales, un adecuado análisis de la forma de presentación así como la respuesta obtenida con los tratamientos aplicados, resultaría de utilidad a manera de autoevaluación y posible mejoría en la atención.
Como se pudo observar, la población en riesgo se encuentra principalmente entre los 31 a 40 años, con una mayor predilección por el sexo masculino, en ocupaciones que guardan relación con las labores del hogar o el campo; esto relacionado estrechamente al traumatismo con objetos vegetales, en los casos en los que fue posible identificar el causal. Asimismo se encontró que la mayoría de los casos provenían de los estados de Puebla, Veracruz y Guerrero, caracterizados por su humedad y clima templado-tropical. Extrañamente la mayor incidencia se encontró a inicios de año correspondientes al invierno, aunque sin mucha diferencia del resto de los meses.
Otro factor de importancia fue notar el hecho de que los pacientes acudían en busca de atención en un promedio de un mes posterior al inicio de su sintomatología, mismo que nos habla de la lenta progresión de la infección. En su mayoría, los pacientes no contaban con un tratamiento previo a su ingreso, pero en aquellos que si contaban con el mismo, fueron tratados en su mayoría como una queratitis bacteriana.
En cuanto a las características de la lesión, no resultó patognomónica la presencia de hipopion ni lesiones satélites, asimismo tampoco se encontró un predominio en su tamaño o localización (central, paracentral).
La mayoría de los pacientes mostró una resolución del cuadro dentro del primer mes a tres meses, con un tratamiento en su mayoría a base de antimicótico solo (natamicina), seguido por la combinación con antibiótico y en algunos casos especiales, el uso de voriconazol en su preparación tópica al 1%.
Un 44% de los casos necesitó de intervención quirúrgica (parche corneal, parche escleral, recubrimiento o trasplante corneal tectónico) para lograr la resolución del cuadro, teniendo algún grado de afección visual hasta en un 88%, coincidiendo con las series de estudios realizados en India.
Los principales patógenos encontrados según su prevalencia fueron los dematiáceos, seguidos por Fusarium. La relación de las variables se indica en la Tabla 3.
¿ Conclusión
Los resultados encontrados en el estudio indican que la presentación de la queratitis micóticas en la Institución no es típica, y que generalmente llegan en un estadio avanzado, no obstante, el tratamiento con natamicina sigue siendo la primera opción, recurrimos en gran porcentaje a las técnicas quirúrgicas para lograr la pronta resolución de la infección corneal con el subsiguiente compromiso visual.
Es necesario comenzar a replantear la necesidad de nuevas opciones de antimicóticos como el voriconazol, o los últimos desarrollos de la terapia cross-linking, a fin de aumentar la tasa de éxito primario y de esta manera disminuir la necesidad de la intervención quirúrgica.
¿ Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
¿ Financiamiento
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Correspondencia:
Miroslava Villegas Flores.
Lateral Carretera a Tesistan 981, Colonia Arcos de Zapopan, C.P. 45130, Zapopan, Jal, México.
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