¿ Introducción
Actualmente, los pacientes con alto grado de miopía que no alcanzan una adecuada agudeza visual con lentes de armazón o con intolerancia a los lentes de contacto, tienen también posibilidades quirúrgicas limitadas. Una de las más utilizadas es el LASIK, con resultados predecibles y seguros para corregir la miopía; sin embargo, tiene limitaciones como es el caso de pacientes con ectasia o miopía superior a las ocho dioptrías.1 Otra opción es la cirugía facorrefractiva con la desventaja de perder completamente la acomodación y el riego de desprendimiento de retina en miopes altos.2 Se ha probado que el implante de lente intraocular de colámero ICL® (STAAR Surgical, Co, Monrovia, California), es una cirugía efectiva, segura y predecible para el tratamiento de miopía moderada y alta.3 Sin embargo, como toda cirugía intraocular, tiene riesgos y complicaciones.
A lo largo de los años se han desarrollado nuevos modelos en busca de mejores resultados postoperatorios; ejemplos de ello son los modelos de silicona de Fyodorov (1986) y Fechner (1992), siendo hasta 1993 cuando se introdujo el modelo que usamos actualmente en nuestro hospital, hecho de hidroxi-etil-metil-acrilato y colágena porcina (colámero). Dentro de las ventajas que se le han encontrado están: la preservación de la acomodación, la estabilidad, así como la reversibilidad y simplicidad del implante del lente.4 Algunas de las complicaciones que se señalan en estudios previos son: la formación de catarata, pérdida de células endoteliales, hipertensión intraocular en el primer mes de posoperatorio, descentración de la lente, mayor distancia a la esperada entre cristalino y lente (vault), desprendimiento de retina, disminución de la profundidad de la cámara anterior, bloqueo pupilar y disminución del ángulo iridocorneal.3-6 Por otro lado, el OCT de segmento anterior, permite adquirir de forma rápida, imágenes de los tejidos oculares en dos dimensiones, utilizando interferometría de baja coherencia, mediante un método de no contacto y proporciona además una forma de evaluación cuantitativa y reproducible del ángulo iridocorneal.7 Comparando la ultrabiomicroscopía y el OCT Visante® (Zeiss) en un estudio para obtener medidas cuantitativas del ángulo, se encontró un índice de correlación entre ambos de 0.6 - 0.7.8 En otro estudio se concluyó que el OCT de segmento anterior detecta una mayor cantidad de ángulos cerrados, en comparación con la exploración mediante gonioscopia, señalándose una sensibilidad de hasta 84%, con especificidad de 69% para dicho fin.9,10
El OCT Visante® ha mostrado ser un método con alta reproducibilidad intra e interobservador, que iguala o incluso supera a la del ultrasonido, probablemente debido a la mejor resolución de imágenes, permitiendo al operador localizar el espolón escleral de manera más precisa.11,12
¿ Método
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de pacientes a quienes se les implantó un lente fáquico intraocular de cámara posterior ICL®. Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes que contaran con un reporte de análisis de imagen de cámara anterior obtenido por OCT Visante® antes y tres meses o más tras la cirugía, realizados por un solo operador. Incluimos pacientes entre los 20 y 50 años, con una profundidad de cámara posterior mayor a 2.8 mm y un conteo de células endoteliales mayor a 2250 células/mm2. Se excluyeron los pacientes con cirugías oculares previas, enfermedades sistémicas o de la colágena.
Mediante OCT Visante® se midió el ángulo camerular en el meridiano de las tres y las nueve; estas mediciones se llevaron a cabo sobre el borde del lente. Incluimos en las mediciones la profundidad de la cámara anterior y del espacio entre la lente y el cristalino.
¿ Resultados
Se incluyeron 47 ojos de 33 pacientes, 19 ojos izquierdos y 28 ojos derechos, de los cuales 20 pertenecen al sexo femenino y 27 al masculino. El promedio de edad de los pacientes fue de 27 ± 5.8 años (20 a 43 años). El promedio de tiempo de seguimiento fue de 16 meses. El promedio de la profundidad de cámara anterior pre-quirúrgica fue de 3.27 mm ± 0.25 mm (2.8 a 3.7 mm). El promedio de la profundidad de cámara anterior post-quirúrgica fue de 2.32 mm ± 0.27 mm (1.73 a 2.98 mm). Comparando los valores pre y posquirúrgicos, obtuvimos una reducción promedio de la cámara anterior de 0.94 mm, equivalente a 28.8%. El promedio de la medición del ángulo iridocorneal pre-quirúrgico de ambos meridianos fue de 37.96°.
El promedio del ángulo posquirúrgico de ambos meridianos medidos fue de 20.21°. Previo a la cirugía, 100% de la población contaba con un ángulo camerular mayor a 21° (Tabla 1). Tras el implante del ICL observamos que en 64% de estos pacientes, éste se redujo (Tabla 2). La reducción promedio del ángulo iridocorneal fue de 17.8° ± 9.04° (0° a 36.05°), equivalente a 53.2% de la apertura original. El promedio de la distancia entre el cristalino y la lente fue de 0.68 mm ± 0.29 mm (0.22 mm -1.55 mm).
Al realizar el análisis de regresión múltiple para valorar la relación entre la edad y la disminución del ángulo, se obtuvo un coeficiente de correlación de 0.05. (Figura 1); de la misma forma, se obtuvo un índice de correlación múltiple de 0.25 entre la disminución de la profundidad de cámara anterior con la disminución del ángulo tras la cirugía (Figura 2).
¿Figura 1. Correlación entre la disminución del ángulo y la edad.
¿Figura 2. Correlación entre la disminución de la cámara anterior y la disminución del ángulo.
La correlación entre la profundidad de la cámara anterior prequirúrgica con la disminución del ángulo tras la cirugía fue de 0.57 (Figura 3). El análisis de regresión para el vault y la disminución del ángulo, fueron de 0.27 (Figura 4).
¿Figura 3. Correlación de la profundidad de cámara anterior prequirúrgica y la disminución del ángulo.
¿Figura 4. Correlación entre la distancia cristalino-lente (vault) y la disminución del ángulo.
¿ Discusión
El estudio mediante OCT Visante® del ángulo iridocorneal, nos permite medirlo de una forma objetiva, así como documentar sus cambios tras una cirugía, lo que brinda la posibilidad de dar un seguimiento posoperatorio más adecuado a los pacientes.
En este estudio, la profundidad de la cámara anterior se redujo tras el implante del ICL; esta reducción puede tener un gran impacto en la biomecánica estructural de la malla trabecular y, como consecuencia, cambiar el comportamiento del flujo del humor acuoso en la cámara anterior. El ángulo iridocorneal se redujo 53.2%, en promedio tras la cirugía; cabe resaltar que los pacientes incluidos pre-quirúrgicamente contaban con un ángulo mayor a 21° y tras el implante del lente la reducción antes mencionada incluyó a más de 50% (64%) de la población dentro de un ángulo factible de cierre. Desde el punto de vista clínico, según la escala de Shaffer, dichos valores equivalen a los grados uno y dos, en donde el cierre angular es posible, implicando un mayor riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo cerrado, lo que hace imprescindible el seguimiento de estos pacientes, incluyendo tomas periódicas de presión intraocular y revisión del ángulo camerular.
Por lo anterior, la realización de iridectomías transquirúrgicas en lugar de iridotomías prequirúrgicas, puede disminuir el riesgo de que éstas se ocluyan y provoquen mayores complicaciones.
La disminución de la profundidad de cámara anterior tiene una correlación baja con respecto a la disminución del ángulo, mientras que la distancia cristalino/lente tiene una correlación mayor. Esto resulta importante ya que las zonas de mayor reducción del ángulo sólo son aquellas donde está colocado el cuerpo del lente.
Existe correlación mayor a 50% (IC 0.5) entre la profundidad de la cámara anterior pre-quirúrgica y la reducción del ángulo tras la cirugía, lo que apoya los criterios de selección para este tipo de cirugía; principalmente el que contemos con una cámara lo suficientemente amplia como para evitar que tras el implante del ICL tengamos un ángulo camerular factible de cierre.
La profundidad de cámara anterior se reduce con la edad (0.58 mm en 50 años),13 por lo que debe tomarse en cuenta como un factor relevante, incluso a largo plazo al elegir un candidato para el implante de lente fáquico intraocular.
La edad y la disminución del ángulo no están correlacionadas en esta población de pacientes jóvenes; sin embargo, el eje anteroposterior del cristalino aumentará con la edad y aún no tenemos conocimiento, por tratarse de una tecnología nueva, si este factor puede afectar aún más el cierre del ángulo de los pacientes posoperados.
Otro factor a considerar es la dinámica del humor acuoso, ya que ésta sufre cambios con la edad, al disminuir su producción y el flujo de salida uveoescleral,14 sin poder saber aún cómo se afectarán estos cambios en pacientes posoperados y su implicación en el riesgo de desarrollar glaucoma debido a los cambios estructurales causados directamente por el implante de ese lente de colámero.
¿ Conclusión
El implante de lente fáquico de cámara posterior, ocasiona reducción del ángulo camerular con posibilidad de cierre. La profanidad de cámara anterior también disminuye sin correlacionarse con el cierre angular. La distancia lente cristalino presenta una baja correlación con la disminución del ángulo. No existe correlación entre la edad y la reducción angular; pero es importante seguir estos cambios conforme aumente la edad de los pacientes.
Correspondencia: Omar Honerlage Ceniceros.
Valle de las Peras N° 58 Vallescondido, Atizapán, Estado de México.
Teléfono: 5308 0569.
Correo electrónico: o_honerlage@yahoo.com
