Evaluar la efectividad y los costos de la cefuroxima intracameral en la profilaxis de la endoftalmitis poscirugía de catarata (EPCC) en el Centro Oftalmológico de Holguín.
MétodoEstudio retrospectivo de cohorte que incluyó a los pacientes operados de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín entre enero de 2008 y junio de 2015. Los pacientes fueron clasificados en 2 grupos: grupo 1 operados entre enero de 2008 y junio de 2010 con el uso de gentamicina subconjuntival y grupo 2 los operados entre julio de 2010 y junio de 2015, a quienes se administró un bolo de 1mg/0.1ml de cefuroxima intracameral al final de la operación. Las tasas de EPCC fueron determinadas por años y grupos de estudio así como la efectividad y costos de ambos métodos profilácticos.
ResultadosSe reportaron 27 casos de EPCC en el Centro Oftalmológico de Holguín entre enero de 2008 y junio de 2010 de un total de 11,117 cirugías de catarata. La mayor incidencia de EPCC se alcanzó en el 2009 con una tasa del 0.83%. La tasa de incidencia media en el grupo 1 fue de 0.85% mientras que en el grupo 2 fue de 0.07%. La introducción de la cefuroxima intracameral representó una reducción significativa de EPCC (p<0.005). El riesgo relativo de endoftalmitis del grupo 1 frente al grupo 2 fue 13.3 veces mayor. El uso de la cefuroxima resultó menos costoso. La relación costo-efectividad de este fármaco (0.0027) resultó 3 veces mejor que la correspondiente a la gentamicina (0.0075).
ConclusionesLa administración de cefuroxima intracameral resultó más efectiva y menos costosa en la prevención de EPCC.
To evaluate the effectiveness and cost of intracameral cefuroxime for postoperative endophthalmitis (PE) prophylaxis in Holguín's Ophthalmological Center.
MethodsRetrospective consecutive cohort study including all patients undergoing cataract surgery in Holguín's Ophthalmological Center between January 2008 and June 2015. Patients were classified in 2 groups: Group 1 operated on between January 2008 and June 2010, with the use of subconjunctival gentamycin at the end of surgery and group 2 operated on between July 2010 and June 2015, in whom a 1mg/0.1 bolus of intracameral cefuroxime was instilled. The rates of PE were determined per year and groups of study as the effectiveness and cost of the 2 prophylactic methods.
ResultsAt Holguín's Ophthalmological Center there were 27 reported cases of PE from 2008 to June 2015 from a total of 11,117 cataract procedures. The highest incidence was reached in 2009 with a rate of 0.83%. The mean incidence rate in group 1 was 0.85%, while in group 2 de mean incidence was 0.07%. Introduction of intracameral cefuroxime represented a significant reduction in the incidence of PE (P<.005). The relative risk for endophthalmitis in group 1 against group 2 was 13.3 times bigger. The use of cefuroxime resulted less expensive. Cost- effectiveness relationship for this drug (0.0027) was 3 times better than gentamicin's (0.0075).
ConclusionsAdministration of intracameral cefuroxime resulted more effective and less expensive in preventing endophthalmitis after cataract surgery.
La cirugía de catarata es el procedimiento quirúrgico electivo más practicado a nivel mundial, sobre todo en países desarrollados. Aunque se considera una intervención segura y efectiva para mejorar la visión no está exenta de complicaciones. La endoftalmitis es definida como una inflamación severa que afecta las cavidades oculares y sus estructuras inmediatamente adyacentes. Se produce a partir de la introducción de microorganismos al interior del ojo durante o después de la cirugía y es considerada como la más temida y devastadora de estas complicaciones, por las graves secuelas que puede originar1–4.
Muchos factores de riesgo han sido relacionados con la incidencia de endoftalmitis después de la cirugía de catarata. Algunos están relacionados con el paciente, como: sexo masculino, edad avanzada, antecedente de diabetes mellitus y deformidades palpebrales prexistentes5–8. Otros con las características de la operación tales como incisión por córnea, el no uso profiláctico de yodo conjuntival y antibióticos intracamerales, algunos tipos de lente intraocular como los de silicona y complicaciones transoperatorias6,9,10. Los factores ambientales también son determinantes en el origen de la endoftalmitis posquirúrgica, y entre ellos se incluye la higiene de paredes, pisos, mobiliario y aire acondicionado del salón de operaciones. Ha sido bien documentada la relación directa entre el conteo de bacterias aeróbicas y el riesgo de infección11.
La gravedad que presenta una infección ocular postoperatoria de esta magnitud genera gran preocupación y ansiedad para los pacientes y el personal médico, particularmente para el cirujano que realizó la intervención. La hospitalización es una medida necesaria así como la reintervención en algunos de los casos. Esto genera gastos adicionales al sistema de salud.
Al tratarse de una infección la profilaxis antibiótica se maneja desde hace muchos años. Las vías de administración, el tiempo y el tipo de antibiótico son variados. Se han utilizado los colirios días antes de la operación para reducir los gérmenes conjuntivales. Se han administrado durante la cirugía por vía intracameral o subconjuntival y finalmente en forma de colirios en el postoperatorio. El suministro, muchas veces liberal, de los antibióticos ha generado fenómenos de resistencia a ellos entre los microorganismos. Por esta razón es muy importante la administración de estos medicamentos de manera sabia y racional, basada en la evidencia científica actual y evitando la aparición de cepas bacterianas multirresistentes4.
La administración de antibióticos en la cámara anterior del ojo, casi al finalizar la cirugía de catarata, ha sido utilizada por muchos en los últimos años. Varios autores han señalado la efectividad de este método para prevenir la endoftalmitis tras la cirugía de catarata. Antibióticos como la vancomicina, la cefazolina, la cefuroxima y la moxifloxacina se han utilizado con este fin12–14.
La cefuroxima es una cefalosporina de segunda generación muy activa frente a los principales patógenos responsables de endoftalmitis: estafilococos (excepto Staphylococcus aureus resistentes a meticilina), estreptococos, Propionibacterium acnes y la mayoría de bacilos gramnegativos (excepto Pseudomonas sp.). Asimismo es un antibiótico que cumple adecuadamente los criterios para profilaxis ocular: es eficaz, cubre un espectro adecuado, relativamente barato y no provoca toxicidad15.
La publicación en el año 2006 de los resultados de un estudio multicéntrico, aleatorizado y muy bien diseñado, efectuado por la Sociedad Europea de Cirujanos Refractivos y de Catarata16 demostró la efectividad del uso de la cefuroxima intracameral como método para prevenir la endoftalmitis en la cirugía de catarata. Los resultados fueron tan positivos que el ensayo se detuvo precozmente pues se consideró poco ético privar al resto de los pacientes de los beneficios evidentes de este tratamiento.
Desde ese momento muchas fueron las instituciones que adoptaron el método profiláctico como rutina en las intervenciones de catarata. Los resultados publicados hasta la fecha avalan la efectividad e inocuidad del mismo13,16–19.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada por Kessel et al. en un número de Acta Ophthalmologica de junio de 20154 concluye que la administración intracameral de antibióticos constituye la mejor opción actual para prevenir la endoftalmitis poscirugía de catarata.
El Centro Oftalmológico de Holguín es una institución donde se realiza más del 90% de las operaciones de catarata de la provincia cubana de Holguín, que cuenta con más de un millón de habitantes. La endoftalmitis poscirugía de catarata ha estado presente desde los inicios de esta institución en el año 2008. El mayor número de pacientes afectados se reportó en el año 2010 donde se produjeron 3 casos aislados en un período de 4 meses y un brote de 6 pacientes intervenidos en el lapso de una semana. Esta situación obligó a tomar medidas encaminadas a eliminar o al menos reducir la incidencia de esta grave complicación. Se creó un comité para el monitoreo y manejo de estos casos integrado por especialistas de las cátedras de catarata y retina, se incrementaron las auditorías a la Unidad Quirúrgica y se diseñó un Plan de Cuidados Estandarizado para gestionar los riesgos y disminuir la variabilidad en la atención de enfermería antes, durante y después de la cirugía de catarata20. Finalmente se protocolizó el uso de la cefuroxima intracameral como método profiláctico en las intervenciones de catarata.
Esta investigación tiene como objetivo evaluar la efectividad y los costos de la cefuroxima aplicada con este fin, durante los últimos 5 años en la institución holguinera.
Material y métodoSe realizó un estudio retrospectivo de cohorte consecutiva que incluyó a los pacientes operados de catarata en el Centro Oftalmológico de Holguín a partir de enero de 2008 y hasta junio de 2015.
Los datos para la realización de esta investigación fueron obtenidos de las historias clínicas de pacientes ingresados por endoftalmitis aguda o hiperaguda después de haber sido sometidos a cirugía de catarata en un lapso no mayor de 30 días a partir de la intervención. La disminución postoperatoria de la agudeza visual con dolor y vitreítis así como la respuesta positiva a la inyección intravítrea de antibióticos fueron considerados elementos indispensables para la inclusión de pacientes como caso de endoftalmitis, cuando esta no pudo ser probada en el laboratorio (cultivos de material vítreo sin crecimiento bacteriano). Otras variables clínicas y demográficas fueron aportadas por la historia clínica y los datos recogidos en encuestas del Comité para el Monitoreo de Endoftalmitis de la institución.
Los casos fueron distribuidos según el año en que se realizó la operación y divididos en 2 grupos: Los que se intervinieron antes de junio de 2010 a quienes se administró inyección de 0.5ml de gentamicina subconjuntival, (ampolla de 80mg en 2 ml) y colirio de cloramfenicol al término de la cirugía, y los que se operaron después de esta fecha y hasta junio de 2015 que recibieron la profilaxis antibiótica con cefuroxima. Se empleó la cefuroxima producida por la Industria Médica Farmacéutica de Cuba que viene en bulbos de 750mg. Cada bulbo fue diluido en 7.5ml de solución isotónica de cloruro de sodio al 0.9% del que se extrajo 1ml y se añadió a una jeringuilla de 10Ml que contenía 9ml de solución salina. La administración al ojo operado de catarata se realizó casi al término de la intervención mediante jeringuilla de 1ml. Se depositó 0.1ml equivalente a 1mg de cefuroxima en la cámara anterior.
La prueba de chi cuadrado fue utilizada para probar la diferencia de tasas de endoftalmitis en ambos grupos de estudio. Un valor p<0.05 fue considerado significativo. El riesgo se obtuvo al dividir la cantidad de endoftalmitis entre el número de operaciones en cada grupo y el riesgo relativo fue el cociente de estos 2 riesgos: R1/R2
Para el análisis económico se consideraron las siguientes variables:
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Costo de los medicamentos, en CUP (pesos cubanos).
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Costo total por medicamento: Calculado al dividir la cantidad de intervenciones donde se aplicó la gentamicina entre 4 (ampolla de 2ml que provee 4 dosis cada una) y luego multiplicar esta cifra por 3 (costo de la ampolla). Para la cefuroxima se calculó un bulbo por cada 20 operaciones, de manera que se dividió el número de intervenciones entre 20 y se multiplicó el resultado por 5.45 (costo del bulbo).
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Costo estimado: Se consideró esta variable para calcular la cantidad de dinero que se hubiera empleado si la profilaxis de ambos grupos se hubiera realizado con gentamicina. Para ello se dividió el total de operaciones de la segunda etapa entre 4 y se multiplicó el resultado por 3 (costo de la ampolla).
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Ahorro: Se determinó restando el costo estimado de la gentamicina al costo estimado (coincide con el costo total) de la cefuroxima.
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La relación costo-efectividad se determinó dividiendo el costo de los medicamentos entre la cantidad de dosis por ampolla o bulbo. El resultado obtenido se dividió por el porcentaje de pacientes que no presentaron la endoftalmitis en cada grupo. El menor valor resultante se consideró la mejor relación costo-efectividad.
La tabla 1 muestra las operaciones de catarata realizadas en el Centro Oftalmológico de Holguín, desde sus inicios en el año 2008 y hasta finalizar el primer semestre del 2015 (11,117 en total), así como la cantidad de casos de endoftalmitis reportados cada año después de este tipo de intervención. A partir del año 2010 con la puesta en marcha de la unidad quirúrgica oftalmológica, exclusiva para esta especialidad, se produjo un incremento del número de operaciones de catarata. El mayor número de endoftalmitis se produjo en los primeros 3 años, alcanzando su mayor cifra en el 2010 con 9 casos.
Distribución de operaciones de catarata y casos de endoftalmitis relacionados con esta intervención por año
| Año | Operaciones de catarata (n.o) | Endoftalmitis (n.o) |
|---|---|---|
| 2008 | 749 | 5 |
| 2009 | 843 | 7 |
| 2010 | 1,745 | 9 |
| 2011 | 1,490 | 1 |
| 2012 | 1,595 | 0 |
| 2013 | 1,725 | 1 |
| 2014 | 1,235 | 2 |
| 2015a | 1,735 | 2 |
| Total | 11,117 | 27 |
La incidencia de casos de endoftalmitis, tomando en cuenta el número de operaciones de catarata que se realizó cada año, se muestra en la tabla 2. Se observa que la mayor incidencia de esta grave afección se produjo en el año 2009 con el 0.83%. La incidencia se redujo a partir del 2011, año en que no se reportó ningún caso.
Cuando se comparan las tasas de endoftalmitis en el grupo que se operó antes de julio de 2010 sin la cefuroxima intracameral y los que se operaron a partir de esta fecha, utilizando el fármaco, se observa una importante reducción de la tasa de incidencia en el segundo grupo (0.07), que resulta estadísticamente significativa (p<0.005). En el grupo donde no se uso la cefalosporina se produjo una endoftalmitis por cada 117 operaciones aproximadamente. Después del uso de este fármaco apareció la complicación cada 1,445 intervenciones. El riesgo de endoftalmitis en el grupo 1 fue de 0.008 mientras que en el grupo 2 fue de 0.0006 de manera que el riesgo relativo de endoftalmitis en el grupo 1 fue 13.3 veces mayor que en el grupo 2 (tabla 3).
El análisis económico del empleo profiláctico de la gentamicina y la cefuroxima se muestra en la tabla 4. Aunque el bulbo de cefuroxima es un poco más costoso que la ampolla de gentamicina, la cantidad de dosis suministrada por el primero es muy superior ya que solo se usa un miligramo por paciente y el bulbo tiene 750mg. Para conservar la estabilidad de este medicamento después de la dilución necesaria, solo se emplea el día en que se realizó la misma. Se ha tomado el 20 como un número promedio de operaciones diarias de catarata en todo este tiempo, aunque por lo general las operaciones diarias han superado ampliamente esta cifra. El costo total por empleo de estos fármacos resultó superior para la cefuroxima (2,275 pesos) pero esta se empleó en un número de pacientes que triplica los que usaron la gentamicina. Si se hubiera continuado empleando este último medicamento en el segundo grupo de pacientes los costos se podrían haber elevado a 6,502 pesos, pero como en su lugar se usó la cefuroxima, se logró ahorrar 4,227 pesos por este concepto. La relación costo-efectividad arroja una cifra 3 veces menor para la cefuroxima, demostrando que su utilización resulta mucho menos costosa para alcanzar la efectividad deseada.
Análisis económico de la profilaxis con gentamicina y cefuroxima
| Gentamicina Ampolla 80mg | Cefuroxima Bulbo 750mg | |
|---|---|---|
| Costo (CUP) | 3 | 5.45 |
| Casos promedio/ampolla o bulbo | 4 | 20 |
| Operaciones en las que se utilizó | 2,447 | 8,670 |
| Costo total (CUP) | 1,835 | 2,275 |
| Costo estimado para el uso en 8,670 operaciones (CUP) | 6,502 | 2,275 |
| Ahorro | No | 4,227 |
| Costo-efectividad | 0.0075 | 0.0027 |
La endoftalmitis en pacientes operados de catarata es considerada por muchos como un evento raro dentro de la oftalmología, pero lo cierto es que su incidencia a nivel internacional se ha incrementado en los últimos años a pesar del perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y los métodos de profilaxis de la infección. Esta tendencia para algunos autores está relacionada con el desarrollo de las incisiones no suturadas por córnea clara4. El número de casos reportados puede variar también de acuerdo al lugar donde se realizan las operaciones. En países de África y Sudamérica se ha reportado un caso por cada 315-368 operaciones mientras en Asia, Norteamérica y Australia suele diagnosticarse un caso cada 700 cirugías aproximadamente4. La incidencia a nivel mundial, en series retrospectivas, oscila entre 0.015 y 0.7%5–7,10,21. En Cuba se reportó una incidencia del 0.18% para el Instituto Cubano de Oftalmología en el año 200822.
En el Centro Oftalmológico de Holguín aunque en algún momento la tasa de endoftalmitis poscirugía de catarata llegó a ser bastante elevada (0.83 en el 2009), la tendencia en los últimos años ha ido hacia la disminución de estos casos. Vale señalar que el año 2009 las operaciones de catarata se efectuaban en una unidad quirúrgica general y esto puede haber contribuido de alguna manera pues las operaciones realizadas allí no eran exclusivamente oculares.
La cefuroxima intracameral comienza a usarse en este Centro Oftalmológico en el segundo semestre del año 2010. No existe referencia de la utilización de este método profiláctico en Cuba antes de esta fecha. La utilización de este fármaco durante 5 años consecutivos ha resultado muy efectiva para reducir la endoftalmitis que se presenta después de la cirugía de catarata. Tal como demostró el estudio de la Sociedad Europea de Cirujanos Refractivos y de Catarata6, la efectividad de este método ha sido replicada en países como Irlanda, Israel, India y Estados Unidos. Un metaanálisis recientemente efectuado por Kessel et al.4 concluye que hay evidencia fuerte y consistente de la reducción del riesgo de endoftalmitis al administrar cefuroxima en la cámara anterior inmediatamente antes de concluir las operaciones de catarata.
La adecuada relación costo-efectividad para la utilización de la cefuroxima en la profilaxis de la endoftalmitis poscirugía de catarata es reconocida internacionalmente4,16–19,23.
El estudio de esta cohorte de pacientes donde se ha utilizado la cefuroxima en los últimos 5 años, en lugar de la gentamicina subconjuntival que se aplicaba antes de junio de 2010, evidencia la gran efectividad de la cefalosporina para prevenir la endoftalmitis y el ahorro económico que esto implica sin tomar en cuenta otros gastos indirectos e intangibles por concepto de hospitalización, daños, etc.
La carencia en nuestro medio de presentaciones comerciales con dosis más bajas del medicamento obliga a realizar diluciones en el quirófano, con los riesgos que esto implica y a desechar una parte del contenido del bulbo que no fue utilizada, pues no se debe usar al día siguiente de realizar la dilución por afectación de su estabilidad.
ConclusionesEl uso de la cefuroxima intracameral resultó muy efectivo y menos costoso para reducir el riesgo de endoftalmitis poscirugía de catarata y fue muy adecuado en la relación costo-efectividad por lo que recomendamos su generalización.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
