Actualmente se utilizan lentes intraoculares (LIO) tóricos para corregir el astigmatismo durante la cirugía de catarata. El éxito depende de la capacidad para disminuir el astigmatismo y su estabilidad en la bolsa capsular.
Se ha observado la rotación de los lentes intraoculares, frecuentemente por contracción de la bolsa capsular.
ObjetivoConocer el grado de rotación postoperatoria que presentan los lentes intraoculares tóricos (AcrySof), así como valorar la agudeza visual y el astigmatismo residual a lo largo de 3 meses.
MétodosEstudio retrospectivo observacional en el que se incluyen 9 ojos de 8 pacientes que fueron sometidos a una cirugía de catarata o facorrefractiva con un astigmatismo corneal mayor de 1.5 dioptrías (D), a los cuales se les implantó un lente intraocular tórico (AcrySof).
ResultadosEl cilindro promedio preoperatorio de los pacientes fue de 2.25D±0.5, siendo 77% con la regla y 23% contra la regla. La rotación presentada por los lentes intraoculares tóricos en un seguimiento a 3 meses fue de 3.94 grados±2.44. Esta rotación provocó una pérdida del poder cilíndrico del lente de 0.27D±0.17. El astigmatismo residual promedio al mes fue de 0.75D±0.48 y a los 3 meses de 0.63D±0.87.
ConclusionesEn este estudio los lentes tóricos mostraron una estabilidad rotacional y refractiva con impacto positivo en la agudeza visual.
Currently, toric intraocular lenses (IOL) are being used for the correction of astigmatism in cataract surgery. The success of the IOL depends on the capacity to reduce the astigmatism and the stability of the crystalline capsule. It has been observed that IOLs suffer rotation, frequently because of the capsule shrinking.
PurposeTo evaluate the postoperative rotational stability of the toric intraocular lens (IOL) Acrysof and its refractive outcome during the first 3 postoperative months.
MethodsA retrospective observational study, including 9 eyes of 8 patients that had a cataract or a phaco-refractive surgery with a corneal astigmatism of at least 1.50 Diopters (D), in which we implanted an Acrysof toric IOL.
ResultsThe mean preoperative astigmatism of the patients was 2.25 D±0.5, being 77% with the rule and 23% against the rule. The mean IOL rotation from baseline to 3 months postoperatively was 3.94 degrees±2.44. This rotation caused a 0.27D±0.17 loss of astigmatic IOL power. The mean residual refractive astigmatism was 0.75D±0.48 at one month and 0.63D±0.87 at three months.
ConclusionIn this study the Acrysof toric lens showed rotational stability and an acceptable refractive result.
Actualmente la cirugía de catarata presenta un doble reto. El primero es el de remover el cristalino opaco y el segundo es el de colocar un lente intraocular que deje al paciente lo más cercano a la emetropía, disminuyendo la dependencia de las gafas. Esto ha convertido a la cirugía de catarata en una cirugía refractiva, en la cual las exigencias de los pacientes han ido aumentando conforme avanza la técnica quirúrgica y aparecen nuevos lentes intraoculares.
Hasta el 20% de los pacientes sometidos a este procedimiento presentan un astigmatismo corneal mayor a 1.5 dioptrías (D)1–3. A través de los años se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas para corregir el astigmatismo, desde la queratotomía transversa a finales del siglo XIX hasta la reciente aparición de los lentes tóricos a principios de los años 902,3.
Actualmente se utilizan incisiones límbicas relajantes y lentes intraoculares (LIO) tóricos para corregir el astigmatismo durante la cirugía de catarata. Las incisiones límbicas relajantes han demostrado ser impredecibles sobre todo para astigmatismos altos, ya que depende del grado de cicatrización corneal que se presente3,4.
El éxito de la cirugía con un LIO tórico se mide en referencia a la capacidad para disminuir el astigmatismo y su estabilidad en la bolsa capsular. Siendo esencial alinear el eje del cilindro del LIO tórico con el eje más curvo de la córnea, con el fin de asegurar la máxima corrección astigmática. Otro punto es la estabilidad postoperatoria, crítica para mantener el resultado refractivo a largo tiempo.
En la evaluación de estabilidad postoperatoria, se han reportado algunos casos de rotación del LIO1–3. Se estima que la rotación de un grado del lente intraocular resulta en una pérdida de hasta 3.3% del poder cilíndrico del mismo. Por ende una rotación de 30 grados resultaría en una pérdida completa del poder cilíndrico del lente4.Los primeros modelos de LIO tóricos presentaron rotaciones de más de 30 grados en un 20% de los pacientes5–7.
Dentro de las causas de rotación del LIO, la más frecuente es la contracción de la bolsa capsular debido a fibrosis. Ocurriendo la gran mayoría de las veces, dentro de los primeros 3 meses posquirúrgicos1,3,8,9.
ObjetivoConocer el grado de rotación postoperatoria que presenta el lente intraocular tórico AcrySof, así como valorar la agudeza visual y el astigmatismo residual a lo largo de 3 meses.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional incluyendo 9 ojos de 8 pacientes que fueron sometidos a cirugía de catarata o facorrefractiva con un astigmatismo corneal mayor de 1.5 dioptrías, a los cuales se les implantó un lente intraocular tórico AcrySof (Alcon Laboratories). Las cirugías se llevaron a cabo de septiembre de 2010 a abril de 2012 en la Clínica de Atención Médica Fundación Santos y de la Garza Evia-TECSalud Tecnólogico de Monterrey. Los criterios de exclusión fueron pacientes con glaucoma avanzado, desprendimiento de retina, enfermedades corneales, cirugía corneal o intraocular previa, degeneración macular, retinopatía y/o evidencia de uveítis previa.
Los pacientes fueron sometidos a un examen oftalmológico completo que incluía la medición de la agudeza visual sin corrección, agudeza visual mejor corregida, refracción subjetiva, examen en la lámpara de hendidura, fundoscopía, queratometrías manuales y topografía corneal.
Se realizó una queratometría manual (Bausch & Lomb Inc.) y se calculó el astigmatismo corneal mediante la fórmula K=K2-K1. A los pacientes, en los que el resultado fue mayor de 1.5 D se les pidió una topografía corneal (Pentacam; Oculus, Wetzlar, Alemania) para corroborar el resultado.
La biometría se realizó con ultrasonido por inmersión (Ultrascan; Alcon) para determinar el poder esférico del lente intraocular utilizando la fórmula SRK/T y una constante A de 118.4. El objetivo refractivo era de 0.00 D a -0.50 D cuando se buscaba la emetropía y de -1.25 D a -1.75 D cuando se pretendía monovisión. El poder del cilindro y la colocación del eje fueron calculados usando un programa de LIO tórico (disponible en www. acrysoftoriccalculator.com).
Previo a la cirugía, se realizó el marcaje del eje horizontal y vertical utilizando el marcador corneal de referencia preoperatorio (Pre-op Toric reference marker; AE2793D; ASICO, Westmond, IL, EE. UU.). En el intraoperatorio el eje de implantación deseado se marcó utilizando un anillo de Méndez y un marcador de eje tórico (Nuijts/Solomon Toric Axis Marker; AE2740H; ASICO, Westmond, IL, EE. UU.).
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (JN) utilizando anestesia retrobulbar. Se utilizó un equipo Infinity Vision System (Alcon Laboratories) con una incisión de 2.8mm, empleando la técnica «divide y vencerás», colocando el lente tórico en la bolsa con un cartucho C de 10-15° fuera del eje final predeterminado. Después de retirar los materiales viscoelásticos, se hizo la rotación final del lente y se corroboró el eje del lente con el anillo de Méndez. Una fotografía fue tomada del video en tiempo real de la cirugía (fig. 1) y evaluada por una persona ajena al estudio con un programa comercial (Screen Protactor; Iconico, NY, EE. UU.).
El tratamiento postoperatorio fue con gotas de clorhidrato de moxifloxacino al 0.5% y fosfato de dexametasona al 0.1%. Los exámenes postoperatorios se llevaron a cabo al día siguiente, a la semana, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses. En estas visitas se valoró la agudeza visual sin corrección, la agudeza visual mejor corregida, refracción subjetiva y examen en la lámpara de hendidura. Se tomaron fotografías digitales con técnica de retroiluminación en la lámpara de hendidura previa dilatación pupilar con gotas de fenilefrina al 5% y tropicamida al 0.8% en la visita del mes (fig. 2) y de los 3 meses (fig. 3) para estimar la rotación del LIO tórico con el programa mencionado previamente.
Resultados
La edad promedio fue de 59.22±24. El astigmatismo topográfico preoperatorio promedio de los pacientes fue de 2.25 ±0.5, siendo 77% con la regla y 23% contra la regla (tabla 1). La rotación presentada por los LIO tóricos en un seguimiento a 3 meses fue de 3.94°±2.44 (fig. 4). La rotación en el primer mes fue de 3.11°±4.05 y del mes a los 3 meses fue de 1.16°±2.77. El 62% presentó una rotación a favor de las manecillas del reloj y el 38% en contra. El 67% presentó una rotación <5° y el 100%<7°. Esta rotación provocó una pérdida del poder cilíndrico del 13% en promedio que se traduce en 0.27 ±0.17 D (fig. 5). El astigmatismo refractivo promedio al mes fue de 0.75±0.48 D y a los 3 meses de 0.63±0.87 D. El 75% alcanzó una agudeza visual sin corrección ≤20/30. El cilindro prequirúrgico disminuyó en promedio un 72% a los 3 meses postoperatorio (fig. 6). No se presentaron complicaciones intraoperatorias.
Demografía de la población estudiada
| Edad promedio | 59.22 ±24 |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 66% |
| Femenino | 33% |
| Queratometrías promedio | |
| Manual | 42.95 ±2.44 |
| Topográfico | 43.67 ±2.07 |
| Astigmatismo corneal | |
| Queratometría manual | 2.30 ±0.78 |
| Topográfico | 2.25 ±0.5 |
| Astigmatismo | |
| Con la regla | 77% |
| Contra la regla | 23% |
| Poder esférico LIO | 18.94 ±6.17 |
| Poder cilíndrico LIO | |
| T3 (1 D) | 11% |
| T4 (1.50 D) | 11% |
| T5 (2 D) | 44% |
| T6 (2.50 D) | 33% |
| T7 (3 D) | 0% |
| T8 (3.50 D) | 0% |
| T9 (4 D) | 0% |
Los factores determinantes para el éxito refractivo con los LIO tóricos son una biometría adecuada, unas mediciones queratométricas confiables, una correcta colocación del LIO en la bolsa capsular y una estabilidad postoperatoria del lente.
La rotación de los LIO ocurre temprano en el postoperatorio, antes de que la cápsula anterior y posterior se fusionen. Uno de los factores de estabilidad del LIO es el tamaño de la bolsa capsular. Se ha observado un aumento en la rotación postoperatoria en los miopes altos, quienes tienen una bolsa capsular más grande10,11.
Otros factores importantes son el tamaño de la capsulorrexis, el diseño y el material de LIO, así como la técnica de implantación y la contracción capsular postoperatoria. Hay una diferencia en la rotación de los LIO tóricos hechos de acrílico comparados con los de silicón, donde los de acrílico rotan 50% menos que los de silicón, 4.23°±4.28 contra 9.42°±7.8012,13.
La fibrosis capsular normalmente tarda de 2 a 3 semanas en producirse, por lo cual las rotaciones reportadas en la literatura ocurren dentro de este periodo y en caso de requerir reposicionar el LIO, se sugiere que sea antes de esta fecha.
Aun con el pequeño tamaño de la muestra de este estudio, los resultados son comparables con los obtenidos por la U.S. Food and Drug Administration y por otros estudios (tabla 2). El ensayo clínico de la U.S. Food and Drug Administration, con un seguimiento a 6 meses, reportando una rotación menor a 4 grados, similar a nuestro estudio12,14. El astigmatismo refractivo disminuyó en promedio 1.62 D, representando el 72% del cilindro preoperatorio. Se han obtenido resultados similares, con una disminución del cilindro de 1.28 D equivalentes al 67.7% del cilindro preoperatorio4.
Rotación de lentes intraoculares tóricos reportados
| Autor | Año | Pacientes | Rotación a 3 meses | Dato |
|---|---|---|---|---|
| Chua et al.12 | 2012 | 24 | 4.23 ±4.28 | 73% <5° |
| FDA trial1 | 2005 | 250 | 4 | 93.8% <10° |
| Tamez et al. | 2012 | 9 | 3.94 ±2.44 | 67% <5°; 100% <7° |
| Zarranz-Ventura et al.6 | 2010 | 54 | 3.87 ±3.25 | 91.6% <10° |
| Mingo et al.4 | 2010 | 20 | 3.65 ±2.96 | |
| Kim et al.1 | 2010 | 30 | 3.45 ±3.39 | 96% <10° |
| Entabi et al.7 | 2011 | 25 | 3.44 | 91% <10° |
| Swiatek et al.8 | 2012 | 30 | 3.24 ±3.41a | 84.2% disminuyó astigmatismo |
| Watanabe et al.9 | 2012 | 22 | 3.2 ±2.4 | |
| Koshy et al.11 | 2010 | 30 | 2.66 ±1.99b | |
| Wolffsohn et al.13 | 2010 | 40 | 2.23 ±1.84 | 90% <5° |
| Buckhurst et al.5 | 2010 | 107 | 1.93 ±2.33 | 96% <5°; 99% <10° |
| Li et al.14 | 2010 | 71 | 1.63 ±1.83 | 96% <5° |
| Shah et al.10 | 2012 | 168 | 1.6 ±0.5b | |
| Hoffman et al.15 | 2011 | 40 | 0.23 ±1.9 | 97.5% <10° |
Un factor a considerar en nuestras mediciones es la inclinación de la cabeza que pudiera presentarse en la lámpara de hendidura en el momento de tomar la fotografía. La forma de medir el eje del LIO varía dentro de la literatura. Algunos giran el haz de luz de la lámpara de hendidura para hacerlo coincidir con las marcas tóricas del LIO. Esta técnica tiene sus limitaciones, ya que la lámpara de hendidura mide el eje del haz en cambios de 5°. Otros utilizan una fotografía en retroiluminación, utilizando software para medir el eje. También existen estudios donde se utilizan referentes anatómicos propios del ojo (ej. vasos conjuntivales) para evitar errores correspondientes con la inclinación de la cabeza. De hecho, se considera que rotaciones de ±5° pudieran deberse a errores observacionales al utilizar la lámpara de hendidura para medición del eje12,15.
En diversos estudios se ha demostrado que el LIO tórico posee una mejor efectividad y predictibilidad que las incisiones límbicas relajantes7. A diferencia de las incisiones relajantes, los LIO tóricos no requieren una destreza quirúrgica adicional o equipo especial que aumente las complicaciones quirúrgicas.
Actualmente nuevos hallazgos sobre el rol que desempeña la cara posterior de la córnea en el astigmatismo refractivo están haciendo que se reevalúe la forma de calcular el poder cilíndrico del lente a implantar16.
ConclusiónLa corrección del astigmatismo en el paciente con catarata mediante el LIO tórico Acrysof demostró ser una opción predecible, efectiva y segura. Además presentó una estabilidad rotacional aceptable a los 3 meses. La rotación observada no fue significativa en el resultado refractivo. El LIO tórico disminuyó el cilindro preoperatorio y ayudó a la independencia de las gafas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
