El advenimiento de la tendencia a realizar procedimientos de cirugía intraocular bilateral en forma simultánea conlleva riesgos adicionales que pueden traer consecuencias devastadoras para el paciente y su entorno.
Un claro ejemplo de esto es la endoftalmitis, proceso infeccioso que muchas veces destruye por completo el globo ocular.
Se presenta un caso clínico de paciente sometido a procedimiento bilateral simultáneo de cirugía de facoemulsificación quien desarrolló endoftalmitis por Pseudomonas aeruginosa en ambos ojos y perdió la percepción luminosa bilateralmente al final del seguimiento teniendo que ser eviscerado también de ambos ojos.
Esta es una complicación rara pero, por sus obvias implicaciones, a tener en cuenta para evitar los procedimientos quirúrgicos bilaterales simultáneos.
The tendency to perform bilateral intraocular surgery procedures simultaneously carries additional risks that can have devastating consequences for the patient.
A clear example of this is endophthalmitis, an infectious process that often completely destroys the eye.
A clinical case of a patient who underwent simultaneous bilateral phacoemulsification and developed Pseudomonas aeruginosa endophthalmitis in both eyes is presented. At the end of follow-up the patient had no light perception in both eyes and had bilateral evisceration to relieve pain.
This is a rare complication but its obvious deleterous implications should prompt us to avoid simultaneous bilateral eye surgical procedures.
La endoftalmitis infecciosa ha sido desde los inicios de la cirugía intraocular una de sus complicaciones más temidas.
Ha habido muchos avances en cuanto a su tratamiento y la antibioticoterapia intravítrea sigue constituyendo uno de los pilares en su manejo.
La etiología más común la constituyen bacterias grampositivas, aunque en una mínima proporción la causan bacterias gramnegativas.
La enfermedad obviamente afecta al ojo intervenido quirúrgicamente pero si se intervienen los 2 ojos puede afectar a ambos1. Este reporte de caso tiene como objetivo describir un caso de endoftalmitis bilateral por Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) posquirúrgica y evidenciar una de las más temidas complicaciones de la cirugía intraocular simultánea bilateral.
Presentación del casoSe trata de paciente masculino de 72años de edad quien acude a consulta por presentar dolor intenso, constante que no le permitía conciliar el sueño, así como baja súbita e importante de agudeza visual de 8días de evolución. Un día antes de comenzar con los síntomas el paciente fue intervenido de cirugía de facoemulsificación de ambos ojos en forma simultánea.
También refería el paciente que se le habían administrado inyecciones intravítreas de Avastin en ambos ojos también en forma simultánea. Como antecedente de importancia el paciente informó que padecía diabetes mellitus desde hacía aproximadamente 15años. A la exploración física se encontró una agudeza de no percepción de luz en ojo derecho y de percepción de luz dudosa en ojo izquierdo.
Se encontró edema bipalpebral bilateral importante, con hiperemia conjuntival marcada e hipopion prácticamente total en ambos ojos de tonalidad verdosa-amarillenta (fig. 1).
Se realizó estudio ecográfico modo B el cual mostró desprendimiento de retina, con presencia de imágenes hiperecoicas sugestivas de material inflamatorio-purulento por delante y detrás de la retina (fig. 2).
Con base en lo anterior se sometió al paciente a inyección intravítrea de ceftazidima 2.25 mg/0.1ml y vancomicina a una concentración de 1mg/0.1ml. Se realizó vitrectomía exploratoria. En el caso del OS al evacuar el hipopion de cámara anterior hubo una salida espontánea de material purulento de tonalidad verdosa-amarillenta (fig. 3). Se encontró material purulento abundante en cavidad vítrea así como licuefacción de tejidos intraoculares incluyendo retina.
Se tomó biopsia vítrea para análisis en laboratorio el cual reportó a los 3días crecimiento de P. aeruginosa multirresistente incluyendo resistencia a ceftazidima.
El paciente continuó con dolor intenso que no respondía a analgésicos opiáceos y sin percepción de luz durante varios días más, por lo que aceptando el paciente y su familia se realiza evisceración de ambos globos oculares.
DiscusiónLa incidencia de endoftalmitis después de cirugía de catarata de ha reportado en el 0.03-0.072%2,3.
Los microorganismos gramnegativos causan solo un 6% de los casos con cultivo positivo según el Estudio de Vitrectomía en Endoftalmitis4. Ocasionalmente se ha pensado que el origen de este tipo de bacterias pudiera ser un facoemulsificador contaminado o el material viscoelástico al aislarse y haber crecimiento bacteriano en cultivos tomados de estas fuentes de patógeno5,6.
Cuando P. aeruginosa o Bacillus son los agentes causales de la endoftalmitis casi nunca se ha reportado la conservación de algún grado de visión útil7,8.
El retraso en el tratamiento de más de 36h después del inicio de los síntomas se ha asociado a un resultado visual pobre9,10. Este fue el caso de nuestro paciente, pues ya habían transcurrido 8días desde el inicio de la sintomatología.
El género Pseudomonas comprende un grupo de microorganismos gramnegativos, estrictamente aeróbicos que se encuentran en el suelo, agua y ambientes marítimos. Pueden ser parte de la flora normal pero se aíslan predominantemente como resultado de una infección oportunista nosocomial1.
La patogénesis de la enfermedad por P. aeruginosa es compleja e incluye la producción de proteasas y otras proteínas tóxicas, así como hemolisina, endotoxina y exotoxina A. Todas ellas tienen un poder de lisis tisular importante lo que explica el grado tan grande de destrucción y en tan poco tiempo de todas las estructuras intraoculares que se ven en los pacientes cuyo globo ocular se ve afectado por esta bacteria.
Por otro lado, P. aeruginosa produce una variedad muy amplia de síndromes clínicos que incluyen endocarditis en pacientes con implantes valvulares y usuarios de drogas intravenosas, infecciones de vías respiratorias bajas en pacientes con algún tipo de inmunocompromiso, úlceras corneales, y oftalmia neonatorum1. Es la causa más común de endoftalmitis causada por bacterias gramnegativas aunque también se han llegado a aislar algunas otras especies.
Los casos de endoftalmitis bilateral reportados casi siempre han sido de tipo endógena11–14, por microorganismos grampositivos siendo los secundarios a cirugía intraocular, por fortuna, muy escasos15–17. Destaca en este sentido, el de Kashkouli et al.15, el cual, como el aquí reportado fue causado también por P. aeruginosa con no percepción de luz al final del seguimiento. El otro es el reportado por Ozdec et al.16 en donde hubo conservación de cierto grado de visión.
El debate en cuanto a si intervenir en forma simultánea ambos ojos o no sigue en pie. En este sentido, dicho proceder tiene tanto sus defensores como detractores. Los últimos tienen como argumento sólido una de las complicaciones más temidas y devastadoras en la cirugía oftálmica, motivo de este reporte de caso. Los defensores podrán decir que la incidencia es demasiada baja para ser tomada en cuenta; sin embargo, así fuera todavía menor, sentimos que no justifica en absoluto el hacerlo. El decir que es una complicación rara no significa que no ocurra, y puede suceder en cualquier paciente que sea intervenido de esta manera.
ConclusionesLa endoftalmitis bilateral es una complicación rara en la cirugía intraocular bilateral pero que, por lo devastador que resulta, sobre todo con etiologías como la que presentamos en el presente reporte de caso, tiene múltiples repercusiones para el paciente, su familia y el médico tratante desde muchos aspectos. Aquí se incluyen el psicológico y legal. Por todo lo anterior debe de tomarse muy en cuenta en épocas como la actual, en la que está haciéndose común el intervenir quirúrgicamente en forma simultánea ambos globos oculares.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
