Describir las complicaciones con el uso del aceite de silicona (AS) y aquellas encontradas después del retiro durante 5 años en un hospital público del norte de México.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo donde se incluyeron los expedientes de 269 casos de ojos de 235 pacientes que fueron sometidos a vitrectomía vía pars plana 23G y recibieron silicona altamente purificada con una viscosidad de 5,000cs y en los cuales se realizó la extracción del AS entre 2009 y 2014.
ResultadosLa indicación principal para colocar AS fue retinopatía diabética proliferativa (65%), seguido de desprendimiento de retina regmatógeno (32%) y de origen traumático (3%). Las principales complicaciones encontradas fueron AS emulsionado (29%) e hipertensión ocular (11%). El tiempo de duración promedio fue de 11 meses (rango 1-58 meses). Se encontró una incidencia de catarata entre el 16.7% y el 25% en los primeros 9 meses con AS, misma que aumentó a partir de los 19 meses hasta llegar a un 90% a los 5 años. La incidencia de redesprendimiento de retina fue del 17% debido principalmente a vitreorretinopatía proliferativa.
ConclusionesLas complicaciones encontradas con el uso del AS fueron AS emulsionado, hipertensión ocular, erosión corneal y la inflamación crónica del segmento anterior, así como una incidencia de catarata creciente conforme al tiempo transcurrido. La tasa de redesprendimiento después del retiro de AS en nuestro hospital fue de casi una quinta parte de todos los casos.
To describe complications of silicone oil (SO) and post operative removal in 5 years in a public hospital in northern Mexico.
Material and methodsA retrospective study was made where the records of 269 eyes of 235 cases of patients who underwent 23G pars plana vitrectomy and received highly purified silicon having a viscosity of 5,000cs and in which the SO was removed between 2009 and 2014.
ResultsThe main indication for SO use was proliferative diabetic retinopathy (65%), followed by rhegmatogenous retinal detachment (32%) and of traumatic origin (3%). The mains complications were emulsified SO (29%) and ocular hypertension (11%). The average time duration was 11 months (range 1-58 months). Cataract incidence between 16.7% and 25% in the first 9 months, increased from 19 months to reach 90% at 5 years was found. Re-detachment incidence was 17% mainly due to proliferative vitreoretinopathy.
ConclusionsEmulsifed SO, ocular hypertension, corneal erosion and chronic inflammation of the anterior segment and an increasing incidence of cataracts in accordance with elapsed time, were the complications encountered with the use of SO. The rate of re-detachment after the withdrawal of SO in our hospital was nearly a fifth of all cases.
Desde 1962 el Dr. Paul Cibis reportó el uso de aceite de silicona (AS) para el tratamiento del desprendimiento de retina (DR)1, pero las complicaciones de su uso hicieron desfavorable su propagación en ese momento. Haut et al.2, en 1978 introdujeron el uso de AS con vitrectomía y fue Živojnović quien se convirtió en el principal defensor del AS para tratar la vitreorretinopatía proliferativa (VRP) y los DR traumáticos3. Actualmente, la silicona se ha convertido en una herramienta indispensable en el manejo de casos complejos de cirugía vitreorretiniana. Ryan describe las indicaciones actuales de su uso en casos de reparación del DR por un desgarro gigante, casos de VRP avanzada, DR traccional (DRT) en retinopatía diabética o DR mixtos, o casos de vitrectomía fallida y DR secundarios a trauma perforante con VRP, entre otras4.
Los diferentes AS para uso clínico están compuestos básicamente de la misma molécula, el polidimetilsiloxano y se utilizan distintos grados de viscosidad entre 1,000 y 5,000 y hasta 10,000centistokes (cs), que varían principalmente en el número de cadenas cortas y su fuerza de tensión superficial. Su forma pura es químicamente inerte, permeable a la luz y al espectro visible y posee un índice de refracción de 1.404, siendo más ligero que el agua; es permeable al oxígeno y tiene una tensión superficial alta comparado con el aire y el agua. Es biológicamente no degradable, no carcinogénico y fácilmente esterilizable ya que es resistente al calor5.
El uso de silicona se ha asociado a complicaciones serias como DR recurrente, glaucoma, queratopatía e hipotonía entre otras y pueden presentarse por la naturaleza de la enfermedad de base, por la técnica utilizada y la fisiología intraocular alterada o incluso por las características y pureza del AS utilizado. La incidencia de estas complicaciones oscila considerablemente entre el 8-40% según las series, con incidencias mayores a las reportadas originalmente en The Silicone Oil Studie6–9.
ObjetivoEl objetivo del presente estudio es presentar las complicaciones con el uso del AS y aquellas que se encontraron después del retiro del AS durante 5 años en la Unidad Médica de Alta Especialidad n.o 71 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Torreón, Coahuila, México.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, en el cual se incluyeron los expedientes de 269 casos de ojos de 235 pacientes que fueron sometidos a extracción de AS entre 2009 y 2014. Las cirugías fueron realizadas en el servicio de retina por 5 cirujanos. Todos los pacientes tuvieron previamente vitrectomía vía pars plana 23G y recibieron silicona altamente purificada con una viscosidad de 5,000cs. El AS fue removido bajo técnica de vitrectomía con 2 esclerotomías bajo control oftalmoscópico binocular usando bomba manual de vacío en todos los casos. Los expedientes documentaron la revisión oftalmológica completa antes y después de la extracción del AS y se tomaron en cuenta únicamente los expedientes completos. El análisis estadístico comprendió las medidas de tendencia central y de dispersión utilizando el software SPSS versión 19.0
ResultadosSe incluyeron los resultados de 269 casos de ojos de 235 pacientes, de los cuales 203 casos fueron de 203 pacientes en los que se realizó retiro de AS en uno de sus ojos. Veinticuatro casos fueron de 12 pacientes en los que se hicieron 2 retiros de AS en un solo ojo. Treinta y seis casos fueron de 18 pacientes en los que se realizó un retiro de AS en ambos ojos. Seis casos de 2 pacientes fueron por retiro en un ojo y 2 retiros de AS en el ojo contralateral.
De los 269 casos, 139 correspondieron al sexo masculino y 130 al sexo femenino.
Los retiros de silicona se agruparon según la indicación inicial de la cirugía en 3 grupos: retinopatía diabética proliferativa (RPDP) con 175 casos, de los cuales el 46% fueron en hombres y el 54% en mujeres; DR regmatógeno (DRR) con VRP en 86 casos, el 59% de estos fueron en hombres y el 41% en mujeres; finalmente, la de origen traumático con 8 casos, 88% en hombres y 12% en mujeres (tabla 1).
En la figura 1 se observan los diagnósticos secundarios de los 86 casos de DRR con VRP. Se señala la presencia de alta miopía en un 40%, la de origen idiopático en un 30% y la pseudofaquia en el 21%, como los principales diagnósticos secundarios asociados a DRR con VRP. Otros diagnósticos asociados menos comunes fueron desgarro gigante, glaucoma y agujero macular con el 9% restante.
La tabla 2 identifica el motivo del retiro del AS de los 269 casos. La estabilidad se definió como el momento oportuno para el retiro del AS con retina aplicada en todos su sectores y con ausencia de complicaciones y fue dictaminada según la experiencia clínica de cada cirujano; fue el principal motivo del retiro del AS en el 58% de los casos, seguido de la presencia de AS emulsionado en el 29% y la hipertensión ocular en el 11% de los casos. Otros motivos de retiro de AS menos comunes fueron la presencia de queratopatía e inflamación crónica del segmento anterior en el 2% de los casos.
El tiempo de duración del AS antes de ser retirado fue un promedio total de 11 meses, con un mínimo de un mes y máximo de 58 meses. La figura 2 de caja-bigote (box-plot) desglosa por diagnóstico el tiempo de duración del AS en la cámara vítrea. El 50% de los casos de RPDP se encontraron entre 5 y 16 meses, con una mediana de 10 meses. El 50% de los casos de VRP fueron entre los 8 y 19 meses, con una mediana de 11 meses. El 50% de los casos de trauma se presentaron entre los 5 y 18 meses, con una mediana de 11 meses.
Después del retiro de AS la elevación de la presión intraocular se normalizó en todos, excepto en 6 casos (2.2%) que desarrollaron glaucoma secundario. Se presentó hipotonía ocular temporal en 14 casos (5.2%) y 2 de ellos (0.7%) terminaron en ptisis bulbi. Once casos presentaron sangrado en cámara vítrea (4%) que ameritaron recolocación de AS en todos ellos, correspondientes a casos de RPDP.
En la tabla 3 se muestra la incidencia de aparición o progresión de catarata después de la colocación de AS respecto a los 269 casos que fueron evaluados mediante el Sistema de Clasificación de Opacidad del Cristalino III (LOCS III). Se muestra el total de casos agrupados por meses y cuántos de ellos presentaron aparición o progresión de la catarata. Se destaca que desde el primer mes y hasta los 3 meses, la incidencia de catarata fue del 16.7% y que fue en aumento hasta el 90% después de los 37 y hasta los 58 meses.
Del total de 269 casos de retiro de AS, en 221 casos la retina se mantuvo aplicada y en 48 casos se redesprendió, lo que equivale a un 17.8%. En la figura 3 se observa el total de casos por grupo de diagnóstico junto con el número de casos de re-DR. Del total de casos de RPDP el 90% se mantuvo aplicada, de los casos con VRP el 66% y de los casos de trauma el 75% de ellos
En la tabla 4 se señala la incidencia del re-DR después del retiro de AS. De los 48 casos, 29 correspondieron a VRP, de los cuales 23 fueron antes de los 3 meses. De los 17 casos de RPDP, la mitad de ellos se presentó después de los 6 meses y de los 2 casos de trauma, uno ocurrió antes de los 3 meses y otro después de los 12 meses.
En la tabla 5 se refleja la acción tomada ante el re-DR en los 48 casos. Se reaplicó silicona como procedimiento único en los 17 casos de RPDP. Para los 29 casos de VRP se utilizó el cerclaje como procedimiento único en 5 casos y se utilizaron procedimientos combinados con cerclaje y/o crioterapia con reaplicación de AS en el resto de los 24 casos. Veintidós casos con re-DR continuaban con AS al momento de revisar los expedientes.
DiscusiónEl AS sigue siendo usado en cirugía vitreorretiniana para proveer taponamiento intraocular a largo plazo en caso de DR complicados y es generalmente removido después de 3 meses si la retina está aplicada, o si se desarrolla silicona emulsionada, queratopatía, glaucoma secundario o catarata.
Zafar et al. reportaron en una serie de 95 casos que la indicación más frecuente para el uso de AS fue por DRT en un 61.1% seguido de casos con VRP en un 38.9%10. En nuestro estudio se encontraron cifras similares, ya que la indicación principal fue por RPDP en un 65% (175 casos), seguido por VRP con un 32% (86 casos). En la experiencia de nuestro hospital se utiliza generalmente el AS en la cirugía por RPDP avanzada cuando existe DRT con componente regmatógeno e involucramiento macular, pobre pronóstico funcional o si existe un potencial de reducción de hemorragia postoperatoria o neovascularización del segmento anterior.
La queratopatía por AS se ha reportado en un amplio rango, desde el 4.5% hasta el 63% de los casos7,11. En nuestro estudio se encontró una tasa más baja que la reportada en la literatura (1.4%).
Respecto a la tasa de re-DR posretiro de AS, Zafar et al. reportaron una incidencia del 20% de re-DR. En su estudio, el 57.8% presentaron re-DR dentro de la primera semana después de la operación, el 26.3% dentro de las 4 semanas después de la operación y el 15.7% dentro de las 8 semanas después de la operación. Mencionan que la principal causa del re-DR fue el desarrollo de VRP anterior debido a la tracción y nuevas roturas retinianas en el 57.8% de los ojos, seguido de proliferaciones detrás de la línea ecuatorial, con DRT en el 15.7% de los casos10. Por su parte Falkner et al. reportaron en su estudio con 115 casos una tasa del 17.4% de re-DR después de retiro de AS, principalmente en los primeros 6 meses después del retiro11. Darakhshanda y Ghayoor mencionaron una tasa del 38% de re-DR después de retiro de AS12, mientras Jonas et al. reportaron un 25.3% de re-DR después del retiro de AS en una serie de 225 casos13. Scholda et al. reportaron 20.5% de casos de re-DR en su estudio con 83 ojos14, mientras que Pavlovic et al. encontraron en ojos con retinas completamente aplicadas una tasa del 8% de re-DR después del retiro de AS y en ojos con situación preoperatoria inestable una tasa de re-DR del 34%15. Tan et al. encontraron que en casos de retiro de AS por DRR la duración de taponamiento de aceite se relacionó significativamente con la tasa de re-DR: los casos que tuvieron AS durante 2 meses presentaron una tasa del 43%; los casos con una duración taponamiento de más de 2 meses tuvieron una tasa de re-DR del 15%16. Avitabile et al. encontraron en un grupo de 303 ojos con DRR una tasa de re-DR del 8.6% cuando es tratado con aplicación de láser 360°, mientras que en el grupo que no recibió laser 360° el re-DR se produjo en el 20.9%. Ellos teorizan la menor tasa de re-DR con laser 360° al cerrar roturas ocultas o actuar como cortafuegos contra la progresión posterior de un DR anterior17. Goezinne et al. encontraron que el sexo masculino, la presencia de rubeosis y la RPDP resultaron ser factores de riesgo para el re-DR posretiro de AS18. En nuestro estudio se encontró una tasa de re-DR del 17% (48 casos), casi la mitad de ellos durante el primer mes del retiro de AS y debido principalmente a VRP. En 2 de los 8 casos de retiro de AS por traumatismo (25%) se encontró re-DR. Se realizó únicamente reaplicación de silicona en todos los casos de RDPD y combinación de procedimientos en los casos de VRP y traumatismo.
Pavlovic et al. encontraron en cambios en la transparencia del cristalino en el 9.4% de los ojos en su estudio15. Nawrocki et al. encontraron una tasa del 44.4% de casos con catarata19, mientras que Schwartz et al. reportaron una tasa de desarrollo de catarata del 4.2%20. Zafar et al. reportaron formación de catarata en un 9.4% de los pacientes con AS, mayormente en los primeros 6 meses10. Scholda et al. reportaron una tasa del 36.7% de opacificación del cristalino debido a la presencia de AS14. En nuestro estudio se encontró que en los primeros 9 meses después de la colocación del AS, se presenta una incidencia de catarata que oscila entre el 16.7% y el 25%, y que aumenta la incidencia de catarata a partir de los 19 meses hasta llegar a un 90% a los 5 años de estar el silicona en la cámara vítrea.
Falkner et al. reportaron en su estudio una tasa del 4.3% de resangrado en cavidad vítrea después del retiro de AS11. En nuestro estudio se encontró una tasa similar del 40%, todos ellos con RPDP y en los que se necesitó recolocación de AS.
Los rangos de hipotonía después del retiro de AS oscilan ampliamente entre el 5% y el 51%7,11. En nuestro estudio se encontró una tasa baja de hipotonía ocular temporal en el 5.2%. Falkner et al. reportaron un 0.9% de casos que presentaron ptisis bulbi posterior al retiro de AS11, cifra similar encontrada en nuestro estudio (0.7%).
Las principales limitaciones de este estudio fueron su diseño retrospectivo y su carácter unicéntrico. Actualmente no existen criterios unificados para el retiro de AS, por lo que cada caso debe ser evaluado por separado. Al aplicar AS a la cavidad vítrea, se recomiendan exámenes periódicos de seguimiento para identificar complicaciones, asimismo al retirar el AS, para detectar oportunamente re-DR, especialmente los primeros 3 meses posretiro, ya que de esta decisión depende el éxito del resultado final de la cirugía.
ConclusionesLas principales complicaciones relacionadas con el uso del AS encontradas en nuestro hospital fueron en orden decreciente: el AS emulsionado, la hipertensión ocular, la erosión corneal y la inflamación crónica del segmento anterior. Se encontró también una incidencia de catarata creciente conforme al tiempo transcurrido con el uso del AS y una tasa de re-DR posretiro de casi una quinta parte de todos los casos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
