Informar el diagnóstico de metástasis coroideas como una manifestación primaria en un caso de un carcinoma renal oculto.
MétodosEl caso fue el de un varón de 52 años cuya única manifestación era disminución de la agudeza visual del ojo derecho de 2 meses de evolución. Durante el examen de fondo de ojo, se observaron múltiples lesiones coroideas sobreelevadas, ecuatoriales y desprendimiento de retina seroso. En un examen físico sistémico, se encontraron nódulos en región malar, cara anterior de tórax y en la piel del cráneo. En la ecografía ocular A/B, una masa coroidea engrosada de contorno irregular, estructura interna regular con reflectividad interna moderada, con un extenso desprendimiento de retina exudativo en el polo posterior, indicando metástasis coroideas.
ResultadosLa biopsia diagnóstica de los nódulos del tórax anterior, confirmó el diagnóstico de metástasis de un carcinoma renal oculto primario.
ConclusiónLa ecografía ocular A/B demostró ser una herramienta muy útil en el diagnóstico de metástasis coroideas como una manifestación primaria en un caso de un carcinoma renal oculta.
This study is to report the diagnosis of choroid metastases as a primary manifestation in a case of a hidden renal carcinoma.
MethodsThis was a case of a 52 year old male whose only main visual concern was two month diminished visual function of the right eye. During ocular fundus examination, multiple equatorial elevated choroid lesions and serous retinal detachment were observed. On a systemic physical examination, anterior thoracic, skinhead and malar nodes were found. With A/B can ocular ultrasound examination, a thickened choroid mass with irregular bumpy contour, regular internal structure with moderate internal reflectivity with an extensive exudative retinal detachment was observed at the posterior pole suggesting choroid metastases.
ResultsDiagnostic biopsy of skin thoracic nodes confirmed the diagnosis of metastases from a primary hidden renal carcinoma.
ConclusionsOcular A/B ultrasound demonstrated to be a very useful tool in the diagnosis of choroid metastases as a primary manifestation in a case of a hidden renal carcinoma.
En la población adulta, el carcinoma de células renales (CCR) representa aproximadamente el 2-3% de los cánceres en todo el mundo y su máxima incidencia se da en los pai¿ses occidentales1.
De acuerdo a la clasificación de Heidelberg, hay 4 tipos principales de CCR: el de células claras, cáncer papilar, cáncer cromófobo y la recolección de carcinoma de conducto2. El CCR de células claras constituye el subtipo histológico más frecuente dentro de las variantes celulares del carcinoma renal3. Este tipo de tumor metastatiza más frecuentemente a pulmón, hígado, hueso y tejido subcutáneo4. Aunque actualmente está demostrado que las metástasis son el tumor intraocular e intraorbitario maligno más frecuente en el adulto, las metástasis oculares provenientes de un carcinoma renal son extremadamente raras. En el conjunto de las metástasis oculares la más frecuente es la de coroides (con un 80% de todas las metástasis oculares) y se estima que un 9% de todas las metástasis del organismo tiene a la coroides como primera localización5. El mecanismo patogénico implicado es la diseminación hematógena de los microémbolos tumorales, a través de la arteria carótida interna a la arteria oftálmica y hasta las arterias ciliares, lo que puede explicar la frecuencia de metástasis coroideas6. Cuando la metástasis coroidea se encuentra como primera manifestación de la enfermedad (lo cual sucede en el 10-30% de los casos), un 15% será de origen desconocido, un 47% provendrá de la mama, un 25% del pulmón y el porcentaje sobrante del resto de los sitios5.
Las lesiones metastásicas se producen en la fase final de la enfermedad, cuando la supervivencia media no supera los 6 meses, y aproximadamente un tercio de estos pacientes no tienen diagnóstico de un carcinoma primario al momento de la exploración de la afección ocular; el sitio primario no se descubre en el 50% de los pacientes a pesar de una completa anamnesis4–6. En un estudio realizado por Stephens y Shields7, las lesiones oculares precedieron a la detección del tumor primario en 22 de los 70 casos estudiados, lo que representa un 31% de los casos. Las metástasis oculares pueden producirse a cualquier edad pero son más frecuentes en pacientes entre los 40 a 70 años; los signos y síntomas de presentación son variables dependiendo el tamaño y localización del tumor, siendo la disminución de la agudeza visual el más reportado. Son multifocales (32%) y asociadas a desprendimientos de retina (73%). La lesión es típicamente una placa en forma de cúpula amarilla, de diámetro y espesor variable, ocasionalmente con espículas de pigmento en su superficie. El diagnóstico diferencial de metástasis coroideas incluye melanoma maligno amelanótico, nevo amelanótico, hemangioma coroideo y osteoma coroideo4–7.
Reportes recientes han revelado que la detección incidental de CCR se ha incrementado, en parte por el uso de técnicas de imagen, como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética; dichos datos son consistentes con los reportes epidemiológicos de EE. UU. y otros países que indican que el cáncer de células renales va en aumento8.
Reporte de un casoPaciente masculino de 52 años de edad que acudió al servicio de Oftalmología del Hospital General de México por disminución progresiva de la agudeza visual en el ojo derecho (OD) de 2 meses de evolución sin otra sintomatología ocular; además refirió pérdida ponderal de 20kg en 3 meses. Como antecedente personal patológico refirió nefropatía de causa desconocida, por alteración en pruebas de funcionamiento renal. A la exploración física sistémica se observó tumoración sobreelevada hiperqueratósica y vascularizada en cuero cabelludo, una masa pigmentada hiperqueratósica sobre malar derecho y múltiples nodulaciones hiperémicas en cara anterior de tórax (fig. 1).
A la exploración oftalmológica la agudeza visual del ojo derecho fue 20/200 sin corrección visual, y de 20/80 que mejoraba a 20/40 con estenopeico el ojo izquierdo. Presio¿n intraocular de 12mmHg en OD y 14mmHg en OI, movimientos oculares normales en ambos ojos. Biomicroscopia del segmento anterior de ambos ojos sin alteración. Mediante biomicroscopia de fondo de OD se observó papila circular con emergencia central de vasos y excavación fisiológica, masas sobreelevadas, multifocales, hipopigmentadas en el ecuador con aspecto exudativo subretiniano generando pliegues maculares y desprendimiento de retina seroso, con pérdida del brillo foveolar (fig. 2); el fondo de ojo izquierdo fue normal.
Se le practicó ecografía estandarizada en modos A y B en ojo derecho que evidenció una masa localizada en coroides, sobreelevada, de contorno irregular, de reflectividad interna moderada, con engrosamiento localizado en coroides, de patrón vascular bien delimitado, bilobulado, subretiniano, con un extenso desprendimiento de retina exudativo en el polo posterior sugiriendo metástasis coroideas (fig. 3). Los estudios de laboratorio mostraron alteración en la pruebas de funcionamiento hepático, así como en las de funcionamiento renal, además de anemia, encontrándose el resto de los parámetros analíticos dentro del rango de la normalidad.
Ecografía modo A/B del OD en la que se observa una masa localizada en coroides, sobreelevada, de contorno irregular, de reflectividad interna moderada, con engrosamiento localizado en coroides, de patrón vascular bien delimitado, bilobulado, subretiniano, con desprendimiento de retina exudativo.
Se planificó realizar fluorangiografía retiniana la cual se contraindicó por la alteración de las pruebas de función renal.
Ante la sospecha diagnóstica de tumor metastásico se interconsultó al servicio de Dermatooncología quienes realizaron biopsia de las lesiones de tórax, describiendo datos histopatológicos compatibles con adenocarcinoma de células claras (fig. 4); conjuntamente el servicio de Oncología mediante estudio de tomografía computarizada de riñón derecho determinó una masa tumoral irregular de 9×7cm, a expensas de parénquima (fig. 5), datos que confirmaron el diagnóstico de carcinoma primario de células renales.
Dado el mal pronóstico secundario a la diseminación metastásica que presentaba el paciente se planteó un tratamiento oncológico agresivo versus tratamiento paliativo, el segundo escogido por el paciente. A las semanas presentó complicaciones pulmonares y falleció aproximadamente a las 4 semanas de haberse realizado el diagnóstico.
DiscusiónEl CCR representa el 2-3% del total de las neoplasias en el adulto, y el 85% de las neoplasias renales primarias. Se pueden diagnosticar por síntomas no urológicos hasta un 30% de los pacientes. A menudo hace metástasis a través de vía linfática y venosa a pulmón (60%), huesos (30-40%), hígado (30-40%) y cerebro (5%), sitios cutáneos (5%); la afectación ocular es extremadamente rara y la incidencia real no se conoce9. Teniendo en cuenta todas las neoplasias metastásicas en el ojo, solo una minoría se debe a CCR, como se ha demostrado en un estudio de patología donde solo 7 de cada 196 casos de carcinoma metastásico ocular tenía su origen en los CCR10. En el estudio retrospectivo realizado por Shields et al.11, de un total de 950 metástasis uveales, en 520 ojos, de 420 pacientes atendidos en un centro de Oncología ocular durante un periodo de 20 años, 278 pacientes (66%), la historia de metástasis uveal vino de un cáncer primario renal en solo 9 pacientes (2%).
La historia natural del CCR es muy variable, tiene una amplia variabilidad en cuanto a localización, clínica, evolución y factores pronósticos. La evaluación sistémica rigurosa es obligada cuando se sospecha de un tumor metastásico; dependiendo del sexo hay que descartar los tumores más frecuentes en cada caso, sobre todo el de mama en mujer y el de pulmón en el hombre. Además de la exploración sistémica se deben realizar estudios de gabinete completo y, como en este caso, la ecografía es una ayuda valiosa para valorar las características de la lesión; las técnicas histoquímicas permiten acercarnos al diagnóstico.
El abordaje terapéutico debe ser individualizado en función de los factores pronósticos. El tratamiento de elección del CCR localizado o localmente avanzado es la cirugía. Los casos de enfermedad metastásica, que en algunas series alcanzan un 25% de los pacientes al diagnóstico, debido a su pobre pronóstico (supervivencia inferior al 10% a los 5 años), deben considerarse candidatos para inmunoterapia sistémica combinada adyuvante; si el paciente cursa con pérdida de visión debido a una metástasis ocular y no presenta diseminación a otra localización, la radioterapia externa suele ser muy eficaz en el control local del tumor, y la braquiterapia es una buena opción para metástasis unicas12. La supervivencia de los pacientes metastásicos sin tratamiento adyuvante fue inferior al año, mientras que un 20% de los tratados con inmunoterapia permanecían vivos a los 2 años. En un caso de metástasis coroideas por CCR reportado por Kurashige et al.13 en Japón se utilizó como terapia coadyuvante Sorafenib (antineoplásico, inhibidor multicinasa), que demostró ser eficaz para las lesiones metastásicas pulmonares aunque no para las coroideas; aun así han mostrado que este tratamiento vía oral prolongó la supervivencia de pacientes con carcinoma metastásico de células renales.
La regresión espontánea de metástasis de CCR es un fenómeno reconocido, pero muy raro, que se estima puede ocurrir en el 1-7% después de la nefrectomía; en nuestra revisión se encontró solo un caso que describe esta regresión en un CCR14.
En pacientes con metástasis oculares se ha realizado tratamiento conservador. Los tratamientos invasivos como la enucleación, se reservan para casos aislados de dolor intratable, crecimiento tumoral excesivo, o por glaucoma neovascular. Excepcionalmente se puede usar la enucleación como método diagnóstico si el tumor primario no ha sido encontrado y existe duda diagnóstica importante5.
La incidencia de metástasis de coroides procedentes de un CCR primario es muy baja y no se encontró en literatura mexicana revisada un reporte de un caso similar hasta el momento de la elaboración de este trabajo.
ConclusiónLas manifestaciones oculares pueden ser el signo de presentación inicial de una tumoración, por lo que se debe realizar una extensa evaluación sistémica del paciente y, tras la sospecha, solicitar los estudios de gabinete pertinentes al caso. El presente ejemplo muestra un caso poco frecuente de metástasis coroideas de CCR que puede comenzar con signos no urológicos hasta en un 30%; se demuestra la importancia de un manejo multidisciplinario.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este arti¿culo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningu¿n conflicto de intereses.
