El síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (MEN2B) es una entidad particular dentro de los síndromes de neoplasias endocrinas por la presencia de las características sistémicas. Se caracteriza por neuromas palpebrales, labiales y linguales, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, nervios corneales prominentes, hábito marfanoide, escoliosis y pie cavo. El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico con neuromas palpebrales y nervios corneales prominentes como manifestación inicial en MEN2B.
Caso clínicoPaciente femenina de 22 años, que acude por sensación de ardor ocular, lagrimeo y fotofobia bilateral. En la exploración oftalmológica se encontraron bordes palpebrales hiperplásicos con lesiones nodulares y nervios corneales prominentes. También presentaba hábito marfanoide, labios gruesos, múltiples nódulos linguales, bocio, escoliosis dorsolumbar y pie cavo. Se integra el diagnóstico de MEN2B y se refiere a centro de especialidades para manejo integral.
ConclusionesLa identificación de las características oculares, tanto los nervios corneales como los neuromas palpebrales, puede ayudar a un diagnóstico temprano del síndrome MEN2B. El oftalmólogo debe identificar las características oftalmológicas de la enfermedad y diferenciarlas de otras afecciones como las distrofias corneales. Los nervios corneales prominentes consisten en numerosos axones desmielinizados y múltiples células de Schwann.
Multiple endocrine neoplasia syndrome type 2B (MEN2B) is an inherited cancer syndrome characterized by multiple neuromas of the conjunctiva, lips and tongue,medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma, prominent corneal nerves, marfanoid habitus, scoliosis and pes cavus. We present a case report with ocular abnormalities typical of MEN2B.
Clinical caseA 22-year old female patient presents ocular pain, epiphora and bilateral photophobia. Ophthalmic examination revealed thickened eyelid margins with nodular lesions and prominent corneal nerves. In addition the patient had enlarged lips and tongue with multiple mucosal nodules, marfanoid habitus, goitre, scoliosis and pes cavus. Ophthalmic and systemic abnormalities were typical of multiple endocrine neoplasia syndrome or MEN2B.
ConclusionsOphthalmologists must recognize prominent corneal nerves and eyelid neuromas as an early sign of MEN2B reducing morbimortality of associated conditions as medullary thyroid carcinoma. Prominent corneal nerves must be differentiated from other conditions as corneal dystrophies. These nerves are composed of multiple demyelinated axons and Schwann cells.
La neoplasia endocrina múltiple tipo 2B (MEN2B) es un síndrome de cáncer hereditario. Fue descrita por primera vez en 1922 por Wagenmann. Posteriormente, en 1966, Williams y Pollock fueron los primeros en identificar la MEN2B como una entidad distinta, dada la asociación de carcinoma medular de tiroides (CMT) con feocromocitoma y neurinomas de mucosas1,2. Otras características son ausencia de hiperparatiroidismo, hábito marfanoide, escoliosis, laxitud ligamentaria y pie cavo.
Es una entidad con patrón de herencia autosómico dominante que es causada por mutaciones en el protooncogén RET, localizado en el cromosoma 10q11.2. Se considera una penetrancia del 100% con expresividad variable; en cerca de la mitad de los casos ocurren mutaciones de novo. En el 95% de los casos se encuentra la mutación en el exón 16 (p.M918T); del 2 al 3% son ocasionados por una mutación en el exón 15 (p.A883F)2–4.
En los casos familiares se recomienda la tiroidectomía profiláctica, ya que el pronóstico del CMT es malo, considerándose una sobrevida a 10 años solo del 50%1,5. En los casos no familiares por mutaciones de novo (50%), el diagnóstico puede ser tardío y presentan mayor número de complicaciones.
Los signos oftalmológicos no tienen mayor repercusión visual, sin embargo, por su aparición temprana son de gran importancia para el diagnóstico. La identificación por parte del oftalmólogo puede dar la oportunidad de un diagnóstico temprano y un manejo oportuno de las enfermedades asociadas potencialmente letales.
Las características oftalmológicas más frecuentes son los neuromas palpebrales y los nervios corneales prominentes. Otras características descritas son engrosamiento de los párpados, ptosis y ectropión de párpado superior e inferior. El hallazgo de nervios corneales prominentes es muy característico y se reporta en el 100% de los casos1–3.
Caso clínicoSe trata de una paciente de 22 años, quien solicita valoración oftalmológica por presentar ardor, lagrimeo y fotofobia intensa en los últimos 4 años. Como antecedentes refiere manejo ortopédico por pie cavo y escoliosis. En el último año se ha estudiado por crecimiento tiroideo y pérdida de peso. También menciona estreñimiento ocasional. No hay antecedentes heredofamiliares de importancia.
En ambos ojos se observaron bordes palpebrales engrosados e irregulares a expensas de múltiples nódulos conjuntivales; córnea con nervios prominentes; no se encontraron otras alteraciones corneales, tampoco en segmento anterior ni polo posterior (figs. 1 y 2).
En la exploración sistémica se encontró facies con labios gruesos y prominentes, múltiples nódulos linguales, bocio, hábito marfanoide, escoliosis dorsolumbar y pie cavo (figs. 3–5).
El ultrasonido de tiroides de alta resolución reportó bocio mixto ocupando la totalidad de la glándula; el gammagrama tiroideo con pertecnetato de sodio-Tc99m reportó bocio multinodular. La determinación de los anticuerpos antitiroglobulina fue de 164UI/ml (<40UI/ml) y la de los anticuerpos antiperoxidasa de tiroides fue de 167UI/ml (<35UI/ml).
Las características oculares y sistémicas fueron compatibles con el síndrome de MEN2B. La paciente fue canalizada a un centro de especialidades para el manejo integral. Se realizó tiroidectomía y recibió radioterapia por CMT.
DiscusiónEl síndrome de MEN2B es una enfermedad rara con herencia autosómica dominante, siendo la forma más agresiva de las variantes de MEN2. La identificación de las características oculares puede ayudar a un diagnóstico temprano, reduciendo la morbimortalidad del padecimiento principalmente por el CMT.
El CMT es de inicio temprano, con un rango entre 15 meses y 47 años; en promedio se diagnostica a los 19.2 años de edad. El pronóstico de esta neoplasia es malo, considerándose solo en un 40 a un 50% de los casos sobrevida a 10 años. En los pacientes con diagnóstico temprano por antecedente familiar se realiza tiroidectomía profiláctica, así como extirpación de la cadena ganglionar1,2,5,6.
El feocromocitoma se presenta en el 50% de los casos entre la segunda y tercera década de la vida; aproximadamente en la mitad de los casos es de focos múltiples y bilateral. Usualmente es benigno, y aunque puede no presentar sintomatología, en algunos casos se manifiesta con palpitaciones, crisis hipertensiva, sensación de ansiedad y cefalea. El seguimiento de los pacientes se recomienda que sea anual mediante la determinación de niveles de catecolaminas y ultrasonido suprarrenal2.
Otra característica sistémica son los ganglioneuromas intestinales causantes de megacolon. Estos pueden ocasionar dolor abdominal, estreñimiento, episodios de diarrea, o bien complicaciones que requieran de cirugía7,8.
Las características oftalmológicas identificadas a tiempo pueden ser de gran ayuda, ya que se presentan en etapas precancerosas. Las más típicas son los nervios corneales prominentes, descritos en el 100% de los casos, y les siguen los neuromas o engrosamiento palpebral en un 88%, así como los neuromas conjuntivales en un 79%. Otras alteraciones oftalmológicas descritas son ptosis, ectropión de párpado superior e inferior, pobre dilatación pupilar y disminución de la lágrima, con una frecuencia variable entre el 48 y el 86%1,9.
Los nervios corneales también han sido reportados en MEN2A, aunque no con la misma frecuencia; cuando son identificados y se observan con un estroma corneal claro se puede presumir el diagnóstico de MEN2B. Otras afecciones con nervios corneales prominentes son: enfermedad de Refsum, ictiosis laminar congénita, queratocono, distrofias corneales, mieloma múltiple e infecciones estromales. También se han mencionado en la neurofibromatosis tipo 1, sin embargo, los casos reportados con esta alteración pudieron corresponder a MEN2B2,3. Los estudios histopatológicos demuestran que los nervios corneales prominentes están compuestos de numerosos axones desmielinizados y múltiples células de Schwann2,9.
El estudio molecular que demuestra la mutación en RET permite la identificación de casos con antecedente familiar, sin embargo, en los casos aislados con mutaciones de novo el diagnóstico depende de las manifestaciones clínicas, por lo tanto, pueden implicar estadios avanzados de la enfermedad y mal pronóstico.
En este caso el diagnóstico de CMT fue tardío; sin embargo, se sospechó MEN2B por el hallazgo de los nervios corneales prominentes, los neuromas palpebrales y las características sistémicas ya mencionadas, por lo que se pudo canalizar a un centro de alta especialidad para su tratamiento y seguimiento.
ConclusionesLos nervios corneales y los neuromas palpebrales son hallazgos oftalmológicos distintivos para el diagnóstico del síndrome MEN2B, por lo que es importante identificar estos hallazgos y diferenciarlos de otras afecciones como las distrofias corneales.
El oftalmólogo tiene un papel importante en la identificación temprana de los signos oculares característicos de la enfermedad, incluso antes del diagnóstico del CMT y del feocromocitoma.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
