Presentamos el caso de una indígena kichwa de 91 años con miasis orbital destructiva que compromete globo ocular derecho con destrucción de tejido óseo orbital, nasal, etmoidal y del seno frontal, confirmado por tomografía axial computarizada y con reconstrucción ósea tridimensional. Infectada en una zona templada a 2,418m de altitud en la provincia andina de Imbabura, Ecuador. La paciente se presentó en el Hospital de Cotacachi con una tumoración cavitaria en el globo ocular derecho acompañada de secreción maloliente, supurativa, observando y extrayéndose más de 100 larvas de moscas desde su interior. Estas fueron identificadas como Cochliomyia hominivorax, por la disposición de sus espiráculos respiratorios.
We report a case in a woman Kichwa indigenous of 91 years old with destructive orbital myiasis compromising eyeball and bone tissue destruction of orbital, nasal, ethmoidal and frontal sinus, confirmed by computed axial tomography with 3D bone reconstruction. The patient was infested in a temperate zone of 2,418m altitude in the Andean province of Imbabura, Ecuador. The patient presented at Hospital of Cotacachi with a tumor with perforations in the right eyeball with a suppurative and foul-smelly discharge, observing and extracting more than hundred fly larvae. These maggots were identified as Cochliomyia hominivorax for the disposition of their respiratory spiracles.
La oftalmomiasis es la infestación de los tejidos oculares por larvas vivas de moscas del orden díptera. Se clasifica en 3 formas clínicas: externa, donde las larvas infestan los párpados y/o la superficie ocular; interna, cuando las larvas penetran en el globo ocular y pueden ser vistas en la cavidad vítrea o espacio subretiniano; y orbital, cuando invaden la estructura orbitaria y causan daño severo1,2. Los casos de miasis orbitaria no son comunes en el mundo2; se han hallado gusanos dentro de la órbita 13 años después de realizarse radioterapia por una malignidad palpebral; de otra parte ha habido infestación temprana de la cuenca orbital después de 13 días de enucleación. La miasis orbital puede ser grave, lo suficiente como para requerir enucleación o exenteración3.
Entre las moscas causantes de oftalmomiasis están Hypoderma bovis, Oestrus ovis (O. ovis) y Cochliomyia hominivorax (C. hominivorax), esta última implicada principalmente en miasis orbital severa y masiva4,5. Las larvas de algunas especies de moscas tienden a infestar áreas específicas del ojo o sus anexos y a individuos sanos o débiles incapaces de defenderse. Por ejemplo, O. ovis a menudo causa miasis conjuntival benigna en huéspedes humanos sanos. En contraste, Chrysomyia bezziana, Wohlfahrtia magnifica (W. magnifica) y C. hominivorax causan infestaciones múltiples con la capacidad de destruir el contenido orbitario en personas discapacitadas3. En Ecuador, se han descrito 4 moscas causantes de miasis cutánea, Dermatobia hominis (D. hominis), C. hominivorax, Sarcophaga haemorrhoidalis y O. ovis6; no conocemos ninguna publicación sobre oftalmomiasis orbitaria.
C. hominivorax, llamada también «gusano barrenador», es parásito obligado que puede invadir diferentes tejidos de varias especies de animales, siendo junto con D. hominis los principales agentes etiológicos de las miasis tanto en animales (bovinos, ovinos, equino y caprino) como en humanos7–9. Es la causante de las formas más severas y destructivas de miasis, incluso la muerte8,10.
La mosca C. hominivorax se distribuye desde el sur de EE. UU. hasta el norte de Argentina. En la actualidad ha sido erradicada de Panamá, pero persiste endémica desde Colombia hasta el norte de Argentina y en algunas islas del Caribe7,11. Ha sido detectada desde el nivel del mar hasta los 2,800m de altitud, en zonas templadas está presente durante las temporadas de calor pero en las tropicales se presenta a lo largo de todo el año11. Según la OIE (2004) moscas de C. hominivorax son raras sobre los 2,000m de altitud y en montañas muy altas con temperaturas nocturnas por debajo de los 10°C12,13. En Ecuador, esta se ha identificado en diferentes cantones de la provincia de Manabí14,15; en estudios recientes, el Centro Internacional de Zoonosis de la Universidad Central del Ecuador ha encontrado moscas de C. hominivorax en otras provincias como Guayas, Bolivar, Pichincha y Pastaza. No existen reportes de casos humanos de miasis por C. hominivorax en áreas donde la temperatura es menor a 12°C16.
Las hembras adultas de C. hominivorax atraídas por olores fuertes depositan sus huevos directamente en heridas abiertas u orificios naturales. El parasitismo e invasión de sus larvas no solo se limita a las heridas sino que parasitan cavidades abiertas del cuerpo, como fosas nasales, boca, oído externo, vagina y ojos7,10 o la combinación de estas como la rinoorbital2. Las larvas invaden tejidos vivos adyacentes, incluyendo cartílago y hueso10. Las miasis en general se presentan en pobladores de áreas rurales y que se dedican a la crianza de animales. Además, la vejez, discapacidades motoras y otros son factores de riesgo para adquirir infecciones. Las miasis orbitales pueden ocurrir en individuos sanos de todas las edades, aunque son más frecuentes en pacientes enfermos y emaciados17.
El tratamiento convencional consiste en remover las larvas del sitio afectado manualmente o quirúrgicamente, pero en casos de difícil acceso se han empleado preparaciones tópicas como cloroformo, éter, etanol, agua oxigenada e ivermectina tópica y oral5,6. Entre otras preparaciones tópicas reportadas para inmovilizar las larvas para su fácil extracción se incluyen lidocaína y cocaína. El clorhidrato de proparacaína y la tetracaína tópica no inmovilizan las larvas. El mejor método de inmovilización larvaria aún no se conoce, pero para infestaciones externas sin complicaciones la cocaína tópica y la lidocaína son probablemente los agentes más seguros. Para infestaciones más profundas, el apósito turpentine y la irrigación con éter alientan la salida de los gusanos, pero cualquier beneficio debe ser sopesado frente al riesgo de toxicidad sistémica3. Casos fatales han resultado por la administración oral de metrifonato (Neguvon) de uso animal disponible en el Ecuador (Calvopiña, referencia personal).
Caso clínicoLa paciente fue examinada en el Hospital de Cotacachi y referida a urgencia del Hospital San Vicente de Ibarra, ambos en la provincia andina de Imbabura, con diagnóstico de miasis ocular derecha y crisis hipertensiva. Es una anciana de 91 años de edad, indígena Kichwa-Otavalo, analfabeta. Nacida y residente en la comunidad rural de Tunipamba perteneciente al cantón Cotacachi-Imbabura, vive sola en una habitación contigua a la de sus familiares en precarias condiciones higiénicas y en contacto con animales domésticos y de corral. Tunipamba está localizada a 2,418m sobre el nivel del mar, a 80km de distancia de la capital Quito, con temperaturas que varían de 14 a 28°C. Familiares de la paciente informan que desde hace aproximadamente un año presenta lesión tumoral en región orbitaria derecha, la misma que progresivamente se agranda comprometiendo el globo ocular; hace 15 días observan ulceraciones y «gusanos» mótiles en su interior.
Al examen clínico, se aprecia lesión con pérdida de la anatomía del globo ocular derecho y anexos (partes blandas) con gran inflamación y necrosis especialmente de párpado superior que evidencia orificio de aproximadamente 1cm con flujo de sustancia sanguinopurulenta maloliente (fig. 1). En el interior de la órbita se observan y se extraen manualmente con la ayuda de pinzas más de 100 larvas vivas en forma de «tornillo» que han invadido el globo ocular (fig. 2). La tomografía computarizada y la reconstrucción ósea tridimensional (3D) de la órbita revelan áreas difusas de mayor y menor densidad extendiéndose a tejido óseo con erosión del hueso orbital y nasal (fig. 3).
TAC craneal que demuestra la extensión de la lesión. Imagen con densidad de partes blandas que ocupa gran parte de la órbita derecha, con extensión intra- y extraconal. Destrucción de la lámina papirácea, del tercio anterior del tabique nasal, del hueso propio de la nariz de este lado acompañado de infiltración de las celdillas etmoidales y del seno frontal y extensión a nivel intracraneal. Se observa ocupación de ambos senos maxilares con destrucción de la pared superior del seno maxilar derecho.
Durante los 4 días de hospitalización se realizó limpieza quirúrgica, terapia antihipertensiva y antibióticos sistémicos y dexametasona tópica; la paciente mejoró su condición, controlándose su tensión arterial y, al no encontrarse más larvas de moscas en los siguientes días, fue referida a consulta externa para su seguimiento.
Las larvas extraídas tenían de longitud promedio 14mm×3mm de ancho, indicando el estadio de larva 3, próximas a hacerse pupas por la coloración rosa-rojiza que presentaban. Estas fueron analizadas considerando las claves dicotómicas, las características morfológicas como la disposición de los espiráculos18,19, concluyéndose que pertenecen al orden Díptera, familia Calliphoridae y al género-especie Cochliomyia hominivorax Coquerel 1858 (fig. 4 A y B).
Discusión
Este es el primer caso humano reportado en el Ecuador de miasis orbital masiva identificando a C. hominivorax como el agente etiológico. Tiene importancia por ser una dolencia rara en el mundo y, además, el contagio fue en una región andina a 2,418m de altitud. Existe un reporte en una paciente de 7 años producida también por C. hominivorax pero las lesiones se localizaron en pabellón auricular y procedía de una zona tropical, Esmeraldas7. Casos humanos de miasis cutánea son frecuentemente diagnosticados en pobladores de las regiones tropicales tanto del Pacífico como de la Amazonía ecuatoriana, así como en turistas y trabajadores que regresan de las antes mencionadas regiones, pero no hay datos oficiales porque no es enfermedad de reporte obligatorio al Ministerio de Salud Pública. Nosotros creemos que hay un importante subregistro de casos de miasis debidos a C. hominivorax en el Ecuador, conocemos de casos anecdóticos diagnosticados en diferentes hospitales y clínicas privadas.
C. hominivorax es el principal agente causante de miasis en ganado vacuno, equino y bovino en América7, siendo el contacto con estos animales infestados un factor de riesgo para presentar esta enfermedad, como es el caso de nuestra paciente que habitaba en una zona rural de Cotacachi y en sus alrededores criaba ganado vacuno y ovino. Las moscas con seguridad fueron atraídas por el mal olor de las lesiones cavitarias y malas condiciones higiénicas sanitarias, que caracterizó las condiciones de vida de nuestra paciente. Otros factores de riesgo para el parasitismo por larvas de moscas son la mala higiene personal, el desaseo, el hacinamiento, enfermedades debilitantes como el cáncer, discapacidades, el estatus socioeconómico bajo y la residencia en zonas rurales12. En nuestro caso además la vejez, la debilidad y el abandono probablemente contribuyeron a la infestación. Es importante considerar que la diferencia en la especificidad del hospedador pudo existir debido a que O. ovis es capaz de expulsar las larvas sin apearse en el anfitrión, mientras que C. bezziura, W. magnifica y C. hominivorax deben aterrizar para depositar sus huevos y, por tanto, es más probable completar con éxito la puesta de huevos en un huésped humano enfermo, anciano y discapacitado3.
El estudio morfológico y morfométrico identificó las larvas extraídas de nuestra paciente como C. hominivorax, informando así de la presencia de esta mosca en la región andina a 2,418m de altitud. No conocemos reportes de casos humanos a estas altitudes pero sí en animales como caninos a altitudes de 2,400 y 2,800m en los valles de Tumbaco, Carapungo y Quito en la provincia de Pichincha (Rodriguez-Hidalgo, referencia personal).
Este caso se presentó severo con invasión al globo ocular y erosión del tejido óseo tanto orbital como nasal, etmoidal y del seno frontal. La proximidad al cerebro y la posibilidad de invasión intracraneal desde el ápex orbital hace temer una condición fatal4. Las larvas de C. hominivorax son parásitos obligados que invaden tejidos vivos y pueden producir miasis tanto cutánea como cavitaria7,20. Las lesiones se presentaron con abundante exudado sanguinolento y maloliente debido a que las larvas son gregarias, se alimentan en masa y producen lesiones cavitarias caracterizadas por necrosis licuefactiva e incluso hemorrágica21.
Es importante destacar que las miasis no complicadas en las zonas rurales de Ecuador suelen ser tratadas en la misma comunidad con medidas caseras; solo los casos con complicaciones acuden a la consulta médica, como ocurrió con nuestra paciente. En esta paciente la extracción manual fue suficiente para eliminar todas las larvas. Los antibióticos y los corticoides tópicos pueden ayudar en la prevención de una infección secundaria además de reducir la inflamación; en nuestro caso se administró tobramicina y dexametasona tópica cada 12h, ceftriaxona 2g vía intravenosa cada 12h y metronidazol 500mg vía oral cada 8h.
ConclusionesEste es un caso raro y además severo de oftalmomiasis con destrucción total del globo ocular y compromiso óseo adyacente que podía comprometer la vida de la paciente. La identificación de C. hominivorax en la región andina como agente causante de esta miasis pone en alerta al personal de salud tanto humana como veterinaria para diagnosticar miasis e incluirla en el diagnóstico diferencial de lesiones infestadas por larvas no solo en las zonas tropicales sino también en las regiones andinas del Ecuador.
FinanciamientoNinguno.
Conflicto de interesesNinguno.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
A Jenny Carrillo y Hector Albán del Centro Internacional de Zoonosis-Universidad Central del Ecuador, por la identificación y las fotografías de las larvas.
