La conjuntiva es el tejido ocular que se infecta con mayor frecuencia. Los agentes patógenos más frecuentes de la conjuntivitis suelen ser los virus y las bacterias. El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro para tratar la conjuntivitis ha generado microorganismos resistentes.
ObjetivoIdentificar los microorganismos más frecuentes aislados de muestras de origen conjuntival y conocer su susceptibilidad antibiótica.
Material y métodosRevisión retrospectiva de cultivos provenientes de raspados conjuntivales obtenidos durante el 2012.
ResultadosSe obtuvieron 44 muestras de origen conjuntival. Estas provinieron de 21 varones y 23 mujeres. La mediana (25%, 75%) de la edad fue 62 años (39-68). El cultivo fue positivo en 13 de las muestras obtenidas, identificándose 5 microorganismos diferentes. Staphylococcus epidermidis fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia (9 cepas). Todas las cepas de S. epidermidis fueron sensibles a vancomicina, gentamicina, cefotaxima, moxifloxacino y ofloxacino. La mayoría de las cepas de S. epidermidis (6/9) mostraron resistencia a múltiples antibióticos.
ConclusionesStaphylococcus epidermidis fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia en muestras provenientes de infecciones conjuntivales. Todas las cepas de S. epidermidis fueron sensibles a vancomicina, gentamicina y moxifloxacino y la mayoría de ellas fueron multirresistentes a los antibióticos en evaluación.
The conjunctiva is the tissue of the eye that gets infected with more frequency. The most common pathogens of conjunctivitis are viruses and bacteria. The indiscriminate use of broad-spectrum antibiotics to treat conjunctivitis generated resistant microorganisms.
ObjectiveIdentify the most common microorganisms isolated from samples of conjunctival origin and know their antibiotic susceptibility.
Material and methodsRetrospective review of culture from conjunctival swabs obtained during 2012.
ResultsWe collected 44 samples of conjunctival origin. They came from 21 males and 23 women. The median (25%, 75%) of age was 62 years (39-68). The culture was positive in 13 samples, identifying five different microorganisms. Staphylococcus epidermidis was the most common isolated microorganism (9 strains). All strains of S. epidermidis were sensitive to vancomycin, gentamicin, cefotaxime, ofloxacin and moxifloxacin. The multiple antibiotic resistance was identified in the majority of strains of S. epidermidis (6/9).
ConclusionsStaphylococcus epidermidis was the most common isolated microorganism from samples of conjuntival infections. All strains of S. epidermidis were sensitive to vancomycin and moxifloxacin and most of them showed multidrug resistance to antibiotics.
La conjuntiva es el tejido ocular que se infecta con mayor frecuencia. Los agentes patógenos más usuales de la conjuntivitis suelen ser virus y bacterias1. La conjuntivitis bacteriana generalmente es producida por microorganismos grampositivos y puede presentarse de forma aislada o acompañando a otro tipo de infecciones oculares como blefaritis y queratitis2.
La identificación del agente causal de las conjuntivitis bacteriana ha sido determinada convencionalmente por examen directo y cultivo de secreción conjuntival y de raspados obtenidos de los fondos de saco; sin embargo, los resultados de estos métodos no siempre han sido concluyentes3. El principal problema quizá sea que muchos de los microorganismos aislados son miembros de la flora normal de la conjuntiva4. Por lo tanto el tratamiento instaurado generalmente es empírico, con antibióticos de amplio espectro que brinden una amplia cobertura a los principales patógenos oculares. Los antibióticos de amplio espectro son prescritos para acortar la duración y severidad de los síntomas así como para reducir el riesgo de transmisión de la infección5–7.
La sensibilidad antibiótica de los microorganismos suelen variar con el tiempo y el área geográfica debido al cambio de los patrones de prescripción, a la disponibilidad de antibióticos en cada área y al desarrollo de mecanismos de adaptación que se traduce finalmente en resistencia antibiótica. En los últimos años, junto con la aparición de antibióticos de nueva generación como las fluoroquinolonas, se ha observado la creciente aparición de cepas resistentes debido al uso extendido de estos fármacos para tratar cualquier infección ocular sin distinción8,9.
El estudio microbiológico de las infecciones en cada área geográfica debe ser un proceso continuo ya que el perfil microbiológico y la susceptibilidad antibiótica de los microorganismos suelen cambiar con el paso del tiempo debido a diversos mecanismos. Por este motivo, el presente estudio tiene como objetivo describir el perfil microbiológico y los patrones de susceptibilidad y resistencia de los microorganismos aislados con mayor frecuencia de los hisopados de origen conjuntival y compararlos con los resultados reportados en el año 2011.
Material y métodosSe realizó una revisión retrospectiva de los registros microbiológicos provenientes de hisopados conjuntivales, obtenidos de forma consecutiva de la base de datos del Departamento de Microbiología y Proteómica Ocular del Instituto de Oftalmología «Conde de Valenciana», del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2012.
Las muestras fueron obtenidas con un hisopo de algodón o dacrón (DuPont, Wilmington, DE, EE. UU.), y tomadas del fondo de saco conjuntival. Las muestras fueron sembradas en alguno de los siguientes medios de cultivo: agar chocolate, agar sangre, Sabouraud, sal-manitol e infusión cerebro-corazón. Todas las muestras fueron incubadas a 25 °C o 37 °C/5% CO2 durante 24-72 h. Los cultivos fueron considerados positivos cuando hubo crecimiento en la línea de inoculación en al menos un medio sólido. Se utilizó el sistema semiautomatizado API (bioMérieux, México) para la identificación bacteriana y sensibilidad antimicrobiana para los siguientes antibióticos: polimixina B (300UI), oxacilina (1μg), neomicina (30μg), sulfametoxazol (200μg), vancomicina (30μg), gentamicina (10μg), ciprofloxacino (5μg), ofloxacino (5μg), ceftriaxona (30μg), cefazolina (30μg) y ceftazidima (30μg). Desde abril del 2012 algunas muestras fueron procesadas con el sistema VITEK 2 (bioMérieux, México), evaluándose además la sensibilidad para los siguientes antibióticos: cefotaxima (30μg), levofloxacino (5μg), moxifloxacino (5μg), eritromicina (15μg), clindamicina (2μg), quinupristina/dalfopristina (15μg), linezolid (30μg), teicoplanina (30μg), minociclina (30μg), tetraciclina (30μg), nitrofurantoína (300μg) y rifampicina (5μg). Los patrones de susceptibilidad antibiótica se realizaron mediante el método de difusión en disco en agar, siguiendo los lineamientos del Clinical and Laboratory Standards Institute10.
El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS versión 17.0. Se realizó estadística descriptiva mediante la determinación de frecuencias y proporciones.
ResultadosDurante el período comprendido entre enero y diciembre del 2012 se obtuvieron 44 muestras de hisopado conjuntival provenientes de pacientes con infecciones conjuntivales. La mediana (25%, 75%) de la edad fue 62 años (39-68). Veintiún pacientes fueron varones y 23 mujeres. Se reportó el uso previo de antibióticos en 7 pacientes. El cultivo fue positivo en 13 de las muestras tomadas, identificándose 5 microorganismos diferentes, sin comunicarse infecciones polimicrobianas. Staphylococcus epidermidis fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia (9 cepas). Se aisló también una cepa de Staphylococcus aureus, una de Streptococcus viridans y 2 cepas de Kocuria spp. (K. rosea y K. varians); de estos últimos no se reportó el antibiograma (tabla 1). La sensibilidad antibiótica de las cepas de S. epidermidis se muestran en la figura 1. En la mayoría de las cepas de S. epidermidis (6 cepas) se observó resistencia a más de 2 antibióticos (fig. 2).
La positividad de los cultivos provenientes de muestras de raspado conjuntival en ojos con conjuntivitis bacteriana se ha reportado entre el 47.5% y el 97.8%4,5,11. En nuestro estudio, la baja positividad de los cultivos (13 de 44 muestras) estuvo influenciada principalmente por el pequeño tamaño de la muestra, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, al uso concomitante o previo de antimicrobianos, a la falta de estandarización en la toma de las muestras o a la presencia de otros agentes causales no aislables por las técnicas empleadas, como bacterias atípicas o virus (en especial el adenovirus, para el cual se observó un brote en el año 2012).
Al igual que en el reporte del 2011, el microorganismo aislado con mayor frecuencia fue S. epidermidis. Staphylococcus epidermidis, principal representante de los Staphylococcus coagulasa negativos, es miembro de la flora normal de piel y mucosas (incluyendo la conjuntiva), sin embargo, en determinadas circunstancias puede ser patógeno. En los últimos años se ha documentado un incremento en la incidencia de infecciones oculares causadas por estos microorganismos2,9. Estas bacterias han sido involucradas en casos de blefaritis estafilocócicas y seborreicas, y en algunos estudios las consideran la causa más frecuente de conjuntivitis bacteriana12–14 y causa importante de endoftalmitis15,16.
Teniendo en cuenta los antibióticos con cobertura sobre los microorganismo grampositivos observamos que todas las cepas de S. epidermidis fueron sensibles a la vancomicina y a la gentamicina, coincidiendo con la alta sensibilidad reportada en el estudio realizado en el 20117. La gentamicina existe en nuestro medio en preparación oftálmica y, aunque su uso ha sido limitado por la toxicidad corneal que produce, es válido tenerla dentro del arsenal terapéutico, dada la alta sensibilidad de los microorganismos aislados a este aminoglucósido.
Por otro lado, se encontraron 5 cepas de estafilococos meticilinresistentes. Los microorganismos meticilinresistentes se caracterizan por ser resistentes a todos los betalactámicos, y por mecanismos de resistencia cruzada también pueden serlo a macrólidos, fluoroquinolonas y aminoglucósidos17,18. Probablemente, esto último sea uno de los motivos por el cual se observó también una alta resistencia a la mayoría de las cefalosporinas (ceftazidima>cefazolina>ceftriaxona) y a la eritromicina.
Con respecto a las fluoroquinolonas, la resistencia observada en orden decreciente fue: levofloxacino>ciprofloxacino>ofloxacino y moxifloxacino. Con base en estos resultados y teniendo en cuenta los resultados del 20117, que marcan una tendencia similar, resultaría apropiado recomendar el uso de fluoroquinolonas de tercera generación (ciprofloxacino y ofloxacino) como fármacos de elección en casos de conjuntivitis bacteriana.
Es importante destacar que si bien las fluoroquinolonas nos ofrecen actualmente un adecuado perfil de cobertura frente a los principales agentes causales de conjuntivitis bacteriana, debe fomentarse su uso racional para evitar la aparición de resistencias, sobre todo con las fluoroquinolonas de cuarta y quinta generación. Actualmente en otros países5 se viene observando un incremento en la resistencia bacteriana a fluoroquinolonas de tercera generación, lo cual ha provocado que sean recomendadas fluoroquinolonas de cuarta (moxifloxacino y gatifloxacino) y quinta generación (besifloxacino) para el tratamiento de infecciones oculares externas19–21. Las fluoroquinolonas de cuarta generación ofrecen una alta potencia y velocidad bactericida in vitro, así como excelentes características farmacocinéticas y farmacodinámicas20,22, lo que las hace útiles en el tratamiento de la queratitis y la endoftalmitis bacteriana, por lo que deberían reservarse para tratar estas entidades, sobre todo cuando se dispone de otros antibióticos con conocida cobertura sobre los microorganismos causantes de infecciones oculares menos severas como la conjuntivitis.
Aunque en el presente reporte no se encontraron cepas resistentes a fluoroquinolonas de cuarta generación (moxifloxacino), la muestra evaluada es muy pequeña para concluir una tendencia sobre la susceptibilidad de los microorganismos causantes de conjuntivitis bacteriana a estos antibióticos, por lo que se esperan los resultados del año 2013 para clarificar este tema.
En el presente reporte se obtuvo información de la sensibilidad de una amplia variedad de antibióticos disponibles en preparación oftálmica o que pueden formularse como antibióticos tópicos reforzados23–25. Esto es importante en un centro de atención oftalmológica terciaria como el nuestro, ya que los resultados de los antibiogramas deben orientar a una factible prescripción de antibióticos.
En cuanto a la multirresistencia antibiótica, en el presente estudio y acorde con el reporte del 2011 encontramos que la mayoría de las cepas de S. epidermidis presentaban resistencia a más de 2 antibióticos7. La multirresistencia a antibióticos puede estar relacionada con el uso excesivo de múltiples antibióticos sistémicos y tópicos, regímenes inadecuados de dosificación, uso incorrecto de antibióticos en infecciones virales y terapias prolongadas que favorecen la adaptación del microorganismo y el desarrollo de mecanismos de resistencia específica y cruzada6,26.
Debido a la naturaleza retrospectiva del presente estudio, es necesario mencionar algunas limitaciones. Durante el 2012, solo se solicitaron 44 muestras de hisopados conjuntivales, a diferencia del 2011, en la que se obtuvieron 68 muestras. Este punto, aunque no nos deja generalizar resultados, nos permitirá en el futuro, con la evaluación de años posteriores, establecer una tendencia sobre el perfil microbiológico de pacientes con conjuntivitis bacteriana atendidos en nuestro medio. Es probable que las muestras hayan sido tomadas debido a duda diagnóstica, a presentación atípica y/o a una inadecuada respuesta al tratamiento inicial; por lo que no se deben generalizar los resultados sobre la frecuencia de los agentes causales ni de los patrones de sensibilidad de los microorganismos aislados en la población general. A diferencia del año 2011, este año pudimos reportar la susceptibilidad de los microorganismos a una mayor variedad de antibióticos, de prescripción oftalmológica, sobre todo a fluoroquinolonas; sin embargo, la evaluación de un número mayor de casos nos brindará un mejor conocimiento del comportamiento del microorganismo frente a antibióticos de nueva generación.
El obtener información factible de aplicación clínica nos permite instaurar un esquema de tratamiento oportuno y eficaz, no solo con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad, sino también con la finalidad de disminuir el costo por día de trabajo perdido, lo cual es relevante para la población adulta económicamente activa.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
