Introducción
Los quistes del iris son lesiones benignas que pueden originarse de los diferentes tejidos del órgano y representan las lesiones que con más frecuencia son confundidas con melanoma del iris (1), pues presentan características clínicas que pueden confundirse con tumores malignos intraoculares (2). De hecho, en el pasado, algunos casos de ojos con estas lesiones quísticas fueron enucleados ante la fuerte sospecha de melanoma maligno (3), principalmente antes del uso de las técnicas de ecografía ocular y biomicroscopía ultrasónica. Son, en conjunto con los nevos, las lesiones tumorales benignas más frecuentes del segmento anterior (4).
Los quistes primarios de iris son aquellos cuya etiología es desconocida, y los secundarios aquellos cuyo origen es resultado de traumas, fármacos, tumores malignos o parásitos (Cuadro 1) (5).
Estas lesiones de iris son poco comunes, Shields y colaboradores informaron que la mayoría de los quistes primarios, tanto en niños como en adultos, derivan del epitelio pigmentado del iris. Se considera una incidencia en niños de 77% para los epiteliales y de 16% para los estromales (6). Algunos autores han informado quistes múltiples en hasta 37.8% de los casos (7). En la actualidad el tratamiento de estas lesiones es aún controvertido y no existe el consenso para su manejo; el cual puede variar en función del tipo de quiste iridiano ante el que el médico oftalmólogo se encuentre.
Con base en el avance en las técnicas de imagen en oftalmología, lesiones como éstas pueden ser reconocidas con gran certeza diagnóstica pese al reto que esto representa. La exploración biomicroscópica minuciosa es indispensable para una apropiada conducta terapéutica.
Los quistes estromales espontáneos de iris son raros entre las lesiones quísticas de este órgano y usualmente se identifican en edades tempranas. A diferencia de otros tipos de quistes estos no están relacionados con antecedente de trauma.
En este articulo reportamos el caso de un paciente de la cuarta década de la vida con un quiste estromal, el cual fue tratado mediante cistotomía con Nd: YAG láser.
Informe del caso
Mujer de 34 años de edad, que consulta en nuestra institución por notar una masa blanquecina en el ojo derecho, de tres años de evolución, indolora, (Figura 1), con aumento progresivo de volumen. No manifestó antecedentes familiares sobre alguna situación similar.
Figura 1. Masa blanquecina dependiente de iris de aproximadamente 6 mm por 5 mm.
La paciente padece esclerodermia, diagnosticada tres meses previos, con tratamiento de prednisona 5 mg/día, hidroxicloroquina 200 mg/día y metotrexate 12.5 mg/semana. La paciente negó antecedentes de cirugía o trauma ocular. Al examen oftalmológico la agudeza visual del ojo derecho era de 2.5/10, que mejoraba con estenopéico a 10/10, y de 10/10 en el ojo izquierdo. Su refracción era de OD: +0.00 -2.25 x 130°, OI: +0.00 -0.50 x 85°. La presión intraocular (PIO) fue de 12 mmHg en ambos ojos. El examen palpebral fue de características normales, sin masas ni lesiones. La conjuntiva de ambos ojos fue de características normales. La biomicroscopía del ojo derecho mostraba una masa de aspecto quístico translúcida en el sector inferior temporal del iris, con aparente líquido claro en su interior. A través de la masa se apreciaba el epitelio pigmentado del iris (EPI); la masa mostraba toque con el endotelio corneal en ese mismo sector, aproximadamente en un área de 5 mm por 3 mm, no había edema corneal, pero provocaba deformación pupilar (Figura 2). No se evidenció fenómeno de Tyndall en la cámara anterior (CA).
Figura 2. Masa dependiente de iris con toque endotelial, sin descompensación en un área de 5 mm por 6 mm.
Bajo dilatación farmacológica se apreciaba un aspecto fusiforme del quiste con dimensiones de aproximadamente 6 mm por 5 mm (Figura 3).
Figura 3. Quiste iridiano bajo dilatación farmacológica, con aspecto fusiforme.
En esta misma zona el ángulo camerular se encontraba cerrado, y el resto en grado IV de la clasificación de Shaffer (8). El cristalino se encontraba transparente sin desplazamiento. El polo posterior y la periferia del ojo derecho eran de características normales. El ojo izquierdo era de características normales.
Se efectuó ultrabiomicroscopia (UBM) de alta frecuencia (50 MHz), con la que se confirmó la naturaleza quística de la masa. Se describió una lesión única de 5 mm por 5 mm, anecoica, sin septos en su interior, dependiente de iris en el meridiano de las siete y delimitada por ambos epitelios iridianos (Figuras 4 y 5).
Figuras 4 y 5. Fotografías de la ultrabiomicroscopía que demuestran masa anecoica dependiente de iris delimitada por ambos epitelios.
Con base en el tamaño de la lesión, se propuso efectuar cistotomía con Nd: YAG láser. El procedimiento se realizó sin complicaciones y se trató prednisolona tópica a 1% en esquema de reducción y timolol a 0.5% cada 12 horas durante cinco días. La paciente cursó con mínima inflamación de la cámara anterior (células 1+), y la PIO se mantuvo dentro de rangos normales. El quiste disminuyó su diámetro, y el borde pupilar se normalizó. Tres años después el quiste ha permanecido sin cambios posterior al tratamiento (Figuras 6 y 7).
Figuras 6 y 7. Misma masa iridiana colapsada tres meses después de cistostomía con láser Nd:YAG. Se aprecia persistencia del toque endotelial.
Discusión
Los quistes de iris son tumores poco frecuentes que presentan una evolución impredecible, la cual puede cursar con estabilidad de la lesión sin crecimiento, aumento de volumen progresivo, o regresión con colapso espontáneo del mismo (9, 10). Los quistes estromales pueden ser congénitos o adquiridos de acuerdo con la clasificación propuesta por Shields y colaboradores (5). Los quistes congénitos se aprecian clínicamente como masas quísticas, translucidas, de paredes delgadas con líquido claro en su interior, y pueden presentar ligero cúmulo de pigmento; pueden adherirse al endotelio corneal, pero esto depende de su tamaño. Se originan del tercio medio y externo de la periferia del iris, comúnmente entre los meridanos de las cinco y las siete (11). Su etiología es aún incierta, con diversas teorías propuestas que van desde la formación por elementos derivados del neuroectodermo (12), fallas en la fisura embrionaria (13), células derivadas de elementos ductales ectópicos de la glándula lagrimal (14,15), hasta formación por epitelio conjuntival retenido al momento de la separación de la vesícula cristalineana del ectodermo de superficie (16).
El diagnóstico diferencial con el melanoma uveal es obligatorio, principalmente con melanomas del cuerpo ciliar, debido a que existen lesiones malignas de esta naturaleza con aspecto quístico similar a un quiste primario (17). Es indispensable descartar entre los diagnósticos diferenciales el nevo del iris, el adenoma de iris, el melanoma de iris (dado que es la lesión maligna primaria más frecuente de este órgano) (18), el melanocitoma y el meduloepitelioma.
El estudio debe complementarse con ultrasonido modo A y modo B, así como con UBM de alta frecuencia (50 mHz), para estudiar las características ultrasonográficas de la lesión, y ayudar a los diagnósticos diferenciales.
Las complicaciones descritas de los quistes iridianos incluyen edema corneal, formación de catarata, glaucoma de ángulo abierto o cerrado, síndrome de dispersión de pigmento y síndrome de iris plateau (1).
El manejo propuesto es controversial, pues existen diferentes reportes del uso de iridectomía en sector (19,20), punción del quiste (6), crioablación (21), fotocoagulación con láser de Argón (22-25) y algunos comunicados en la bibliografía con cistotomía con Nd: YAG láser (26-29), con buenos resultados posterior al procedimiento, sin recurrencia, pero con un seguimiento menor a un año en todos los casos. De igual forma, en nuestro paciente pudimos observar una adecuada evolución con el uso de cistotomía asistida por Nd: YAG láser, sin recurrencia a los tres meses posterior al procedimiento.
Conclusiones
Consideramos importante la exploración oftalmológica biomicroscópica minuciosa y detallada para la orientación diagnóstica de éste tipo de lesiones, así como el uso de las técnicas de ultrasonografía ocular para el apoyo diagnóstico. El uso de láser Nd: YAG se ha reportado como un método terapéutico exitoso en diversas publicaciones, pero consideramos que aún falta realizar un estudio prospectivo controlado para valorar sus ventajas y complicaciones a largo plazo.
Nota: Este trabajo fue realizado en el Departamento de Segmento Anterior del Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, D. F.
Correspondencia: Dr. Oscar Eduardo Del Razo-Martínez. Blvd.
Benito Juárez N° 43 Int 13. Colonia Benito Juárez, Centro. 62050, Cuernavaca, Morelos.
Teléfonos: (777) 318 2922, (777) 319 0899, celular: 045 777 257 4518.
Correo electrónico: doctoroscardelrazo@hotmail.com
