¿ Introducción
La queratoconjuntivitis límbica superior fue descrita por primera vez por Theodore.1 Se caracteriza por una inflamación de la conjuntiva tarsal y bulbar superior, proliferación de células epiteliales de limbo y queratitis filamentosa superior. Es una entidad crónica con recurrencias y exacerbaciones que afecta principalmente mujeres (3:1) entre 30 y 55 años, de forma bilateral y asimétrica. Los principales síntomas son irritación, sensación de quemadura, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, blefaroespasmo y secreción mucoide.2 Los signos consisten en inflamación de la conjuntiva bulbar y tarsal con dilatación de los vasos de la misma, tinción epitelial punteada, reacción papilar y filamentos de la córnea superior.3 Puede encontrarse tinción de la córnea y limbo superior con rosa de bengala y fluoresceína. A pesar de que no se conoce la patogenia con exactitud, se cree que tiene una etiología de tipo mecánica, infecciosa, inmunológica, así como una insuficiencia lagrimal localizada. El hipertiroidismo y el ojo seco se han considerado como factores principales.
En estudios recientes se ha discutido la teoría mecánica asociada al microtrauma causado por el parpadeo. Esto es, que la queratoconjuntivitis límbica superior es inducida por la fricción continua de la conjuntiva palpebral superior contra la conjuntiva bulbar superior bajo condiciones peculiares como exoftalmos y ojo seco. En biopsias conjuntivales de pacientes con este cuadro se ha observado infiltrado de polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y ausencia de células caliciformes.
Los tratamientos informados son aplicación local de nitrato de plata, N-acetilcisteína tópica, corticosteroides tópicos, cromoglicato de sodio, fumarato de ketotifeno, parche compresivo, lentes de contacto terapéuticos, gotas de vitamina A, toxina botulínica, suero autólogo, membrana amniótica, tapones de punto lagrimal así como resección y cauterización de conjuntiva bulbar superior.2
La termocauterización crea un espacio para que la lágrima permanezca entre la conjuntiva bulbar y la tarsal.3 Además, remueve la conjuntiva redundante de la superficie del globo ocular con lo que desaparece el microtrauma con el parpadeo continuo.4 En biopsias realizadas después de la cauterización, se observó nuevamente la presencia de células caliciformes5 por lo que decidimos aplicar este tratamiento a pacientes con queratoconjuntivitis límbica superior y observar tanto el resultado, como la evolución de esta patología.
¿ Presentación de los casos
Caso 1. Mujer de 62 años de edad que refiere ojo seco, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, ojo rojo, fotofobia, secreción mucoide y dolor en ambos ojos de cuatro meses de evolución. Se estableció el diagnóstico de rosácea y ha sido manejada con lágrimas artificiales, clorhidrato de minociclina VO, esteroides tópicos y tapones de colágena para puntos lagrimales inferiores. Entre los antecedentes heredofamiliares están: padre finado por cáncer hepático y madre diabética e hipertensa. Dentro de los antecedentes personales patológicos es hipertensa de cuatro años de evolución en tratamiento con atenolol y reemplazo hormonal con tibolona y calcio. A la exploración se evidenció movilidad ocular y reflejos pupilares sin alteraciones, AV OD: 20/70 OS: 20/50, Rx. OD: -2.00 x 164 20/20, OS: -0.75 -0.75 x 23 20/20, PIO: 11/10 mmHg, hiperemia en limbo superior con inflamación conjuntival y corneolímbica, queratinización, engrosamiento y redundancia conjuntival, hipertrofia papilar, QPS 2-3+, filamentos difusos, cristalino con nucleoesclerosis de 1+ y fondo de ojo con papila rosada, excavación 4/10, polo posterior sin alteraciones en ambos ojos. Con base en lo anterior se establece el diagnóstico de queratoconjuntivitis límbica superior (Figura 1).
¿ Figura 1. Hiperemia de limbo superior con inflamación corneolímbica importante, queratinización, engrosamiento y redundancia conjuntival, con QPS 2-3+, filamentos difusos e inflamación conjuntival tarsal superior con hipertrofia papilar.
Se decidió realizar termocauterización de la conjuntiva límbica superior en ambos ojos, bajo anestesia subconjuntival, y se inició gatifloxacino 0.3% cuatro veces al día (Zymar®), loteprednol 0.5% cuatro veces al día (Loterex®) y glicerina/ carboximetil-celulosa sódica (Optive®) cuatro veces al día hasta cerrar el defecto epitelial pos-operatorio (Figuras 2 a 5).
¿ Figura 2 y 3. Aspecto post termocauterización inmediata y a las 24 horas con flouresceina.
¿ Figura 4. Aspecto a los tres días postratamiento.
¿ Figura 5. Aspecto a la quinta semana postratamiento.
Caso 2. Hombre de 58 años de edad que acudió por sensación de cuerpo extraño, secreción escasa y prurito en ambos ojos. Entre los antecedentes heredofamiliares destacaron: hermana con queratocono y madre con cataratas. Dentro de los antecedentes patológicos: hipercoloesterolemia en tratamiento.
A la exploración se encontró con movilidad ocular y reflejos pupilares sin alteraciones, AV OD: 20/20, OI:20/20, Rx. OD: +0.50 = -0.50x180 20/20, OS: +0.25 = -0.25x0 20/20, PIO: 14/14 mmHg, escamas 2+, hiperemia bulbar nasal y temporal, presencia de vasos en limbo superior con inflamación conjuntival y corneolímbica, queratinización, engrosamiento y redundancia conjuntival, hipertrofia papilar, QPS 2-3+, cristalino con núcleo-esclerosis de 1+ y fondo de ojo con papila rosada, excavación 4/10, polo posterior sin alteraciones en ambos ojos. Con base en lo anterior se establece el diagnóstico de queratoconjuntivitis límbica superior, blefaritis y ojo seco. Se solicitó perfil tiroideo mostrando T4 7.7, FT4 0.8, T3 1.0, FT3 2.9, sTSH 2.04.
Se decidió realizar termocauterización de conjuntiva límbica superior en ambos ojos bajo anestesia subconjuntival, y se inició gatifloxacino 0.3% cuatro veces al día (Zymar®), loteprednol 0.5% cuatro veces al día (Loterex®) y glicerina/carboximetilcelulosa sódica (Optive®) cuatro veces al día, hasta cerrar el defecto epitelial pos-operatorio.
¿ Discusión
A pesar de que la fisiopatología aún no se determina, el trauma mecánico causado por el párpado superior apretado o la conjuntiva redundante pueden conducir a una alteración en el desarrollo de un epitelio normal. Esta hipótesis mecánica es apoyada por el aumento en la aposición de los párpados en pacientes con exoftalmos, debido a enfermedad tiroidea, en quienes es bien sabido que padecen con mayor frecuencia queratoconjuntivitis límbica superior.
La conjuntiva bulbar superior demuestra queratinización del epitelio con cúmulo intracelular de glicógeno y cromatina anormal. Existe un infiltrado predominante de polimorfonucleares así como acantosis, metaplasia escamosa, disqueratosis, degeneración en globo del núcleo, disminución en la densidad de las células caliciformes así como edema estromal de la conjuntiva.
Las biopsias tomadas de la conjuntiva bulbar muestran infiltración inflamatoria del epitelio y del estroma que consiste en neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. Esta inflamación crónica conduce a una metaplasia escamosa que incluye queratinización, edema estromal y expresión alterada de citoqueratina. La reacción papilar, quemosis y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior ocasionan un microtrauma de la conjuntiva bulbar superior y córnea con el parpadeo. Varios estudios han descrito que la presencia de TGF-B2 y tenacinas en la conjuntiva de la queratoconjuntivitis límbica superior, son secundarias al estrés mecánico. Además, las citoquinas inflamatorias de la conjuntiva tarsal superior como el ICAM 1, el TGF-B y las IL-6 y 8 inducen inflamación del tejido vecino empeorando el microtrauma.
Debido a que la queratoconjuntivitis límbica superior semeja una respuesta alérgica, se ha intentado modular la respuesta inmune con cromoglicato de sodio y fumarato de ketotifeno.
La ciclosporina tópica inhibe la infiltración de las células T en la glándula lagrimal en pacientes con ojo seco por lo que también se ha utilizado en queratoconjuntivitis límbica superior.
La queratoconjuntivitis límbica superior se ha asociado también con una disminución en el volumen y calidad de la lágrima por lo que también se utilizan lubricantes libres de conservador, taponamiento del punto lagrimal y suero autólogo.
Bajo el concepto del micro-trauma mecánico en la patogénesis, se han utilizado lentes de contacto de gran diámetro para proteger la conjuntiva superior y en casos en los que esto falla, se ha aplicado toxina botulínica A para debilitar el músculo orbicular pre-tarsal el cual mantiene el tono palpebral y ajusta la aposición normal del margen palpebral a la superficie ocular.
La hipótesis del micro-trauma puede explicar tanto la etiología de la queratoconjuntivitis límbica superior como la eficacia de la destrucción o resección del epitelio conjuntival anormal. La simple resección de la conjuntiva y cápsula de Tenon puede ser efectiva así como la cauterización con nitrato de plata. La crioterapia y termocauterización han reportado mejorar los síntomas hasta en 75% de los casos.
La termocauterización remueve la conjuntiva redundante de la superficie del globo ocular desapareciendo así el microtrauma causado por el parpadeo constante. La termocauterización causa una cicatriz entre la conjuntiva bulbar superior y la cápsula de Tenon y esclera.4
Udell y colaboradores señalan repuesta positiva en 73% de los pacientes tratados con termocauterización, de los que 63% se habían considerado como no respondedores al tratamiento con nitrato de plata.5 La termocauterización parece durar por meses sin ningún efecto adverso. En la bibliografía, la recurrencia varía dependiendo del tipo de tratamiento. Esperamos que el efecto de la termocauterización sea permanente y si la teoría mecánica del micro-trauma es correcta, la cicatrización formada en la superficie ocular debe permanecer indefinidamente. De igual forma, creemos que la mejoría se debe a que se favorece la migración de las células límbicas y la formación de nuevas células caliciformes.4
¿ Conclusiones
La termocauterización de la conjuntiva bulbar superior parece ser una técnica segura y efectiva para el tratamiento de la queratoconjuntivitis límbica superior. Debido al buen resultado obtenido con este tratamiento, consideramos la necesidad de realizar un estudio con mayor número de pacientes para así obtener datos con mayor valor estadístico y poder recomendar y utilizar la termocauterización de manera rutinaria en el tratamiento de la queratoconjuntivitis límbica superior.
Correspondencia: Dr. J. Francisco Beltrán Díaz de la Vega.
Vicente García Torres No. 46, Col. San Lucas Coyoacán, México, D. F. C.P. 0403.
Correo electrónico: pakerato2@yahoo.com.mx.
