La mordida abierta esquelética anterior puede ser tratada con miniimplantes, ya que proveen un anclaje absoluto para corregir mediante la intrusión de los molares maxilares con un adecuado control, el presente caso se ayudó con un bite block modificado. Se presenta el caso de un paciente de 15 años de edad, dolicofacial, con una maloclusión clase II subdivisión 1, mordida abierta anterior de -4.5mm e incompetencia labial. Etiología: por una altura facial anterior superior disminuida. El objetivo del tratamiento fue conseguir una adecuada sobremordida anterior disminuyendo la altura maxilar dentoalveolar posterior. La cirugía ortognática se le indicó pero fue rechazada. Por lo tanto se realizó una intrusión molar superior con dos miniimplantes colocados en el paladar más un Bite block modificado activado con cadenas elásticas.
ResultadosLa intrusión molar superior fue de -2mm, la sobremordida anterior cambió a +2mm, hubo autorotación mandibular y se mejoró el perfil facial.
ConclusionesLa mordida abierta anterior fue corregida con un adecuado control de la intrusión evitando alguna inclinación bucal de los molares.
Skeletal anterior open bite may be treated with mini-screws since they provide an absolute anchorage to correct it through maxillary molar intrusion. With an adequate control a bite block was used in this case to help correct the malocclusion.
Case reportA 15 year-old male dolichofacial patient with an Angle class II division 1 malocclusion, a -4.5mm anterior open bite and incompetent lips is hereby presented. Etiology: reduced anterior upper facial height. The treatment goal was to obtain a normal anterior overbite decreasing the posterior maxillary dentoalveolar height. Orthognathic surgery was indicated but the patient refused it. So the treatment consisted in two mini-screws implanted on the palatal side and a modified fixed bite block, activated with elastomeric chains.
ResultsA molar intrusion of 2mm was achieved; the anterior overbite changed to +2mm, a mandibular counterclockwise rotation took place and the facial profile was improved.
ConclusionsThe anterior open bite was corrected with a good control during molar intrusion and without buccal tipping.
La mordida abierta es una maloclusión del plano vertical, debido a la falta de contacto anterior puede ser el problema dental o esqueletal.1 Se atribuye a una etiología de tipo multifactorial como pueden ser genéticos, anatómicos y el ambiente como el desarrollo de hábitos perniciosos bucales.2,3 La prevalencia de la mordida abierta anterior se considera que corresponde al 3.5% de las maloclusiones (ocho a 17 años de edad).4 En la población mexicana a edades tempranas la mordida abierta se relaciona en 96.6% a hábitos.5
El paciente de mordida abierta se caracteriza por su facie adenoidea o síndrome de cara larga. Con una incompetencia labial por la proclinación de los incisivos y falta de sobremordida anterior, en relación a los hábitos provocan una inflamación gingival.6 La posición retruída de la mandíbula disminuye la distancia mentocervical y acorta la proyección del mentón.2 Esta posición mandibular también puede disminuir las vías aéreas a nivel faríngeo.
Para diferenciar si es una mordida abierta dental o esqueletal se diagnostica mediante los análisis cefalométricos. El problema dental se caracteriza por los incisivos que se encuentran en una infraoclusión, mientras que los premolares y molares se encuentran más alejados de los planos palatinos o mandibulares, Graber et al. indican que si sus ápices están a más de 3mm es una supraerupción.7 Una divergencia mayor de los planos oclusales superior e inferior, determina la severidad del caso, pudiendo afectar desde los primeros premolares hasta los molares.8 Janson et al. refieren que los molares superiores e inferiores están a una mayor inclinación hacia mesial con respecto al plano oclusal, mientras que los ápices se acentúan en una inclinación distal respecto al plano palatino y mandibular, respectivamente.9
Dentro de los datos cefalométricos esqueléticos se encontrarán más marcados la inclinación del plano mandibular, una inclinación más hacia abajo y atrás de la rama mandibular, también una rama corta, una escotadura antegonial más marcada y la altura facial posterior acortada, lo cual aumenta el ángulo mandibular y la altura facial anterior.2 Si es a causa del maxilar se presenta una mayor inclinación posterior del plano palatino por un exceso de crecimiento posterior o un crecimiento deficiente anterior del maxilar.10 Además del análisis vertical de las alturas facial anterior y posterior se debe medir la altura de los procesos dentoalveolares como indican Biggerstaff et al.11 cuando un problema vertical es evidente en la mordida abierta esquelética; Sassouni describió que los planos oclusal, palatino y mandibular hacen una convergencia más próxima por detrás de la cara.12
Se han descrito diversas terapias para corregir la mordida abierta dental o esqueletal como educación funcional de la lengua, extracciones de los primeros premolares, segundos premolares y primeros molares, arcos extraorales de tracción occipital, mentoneras, elásticos, arcos multiloops (MEAW), bite blocks, trampas linguales o combinados con aparatos funcionales. En la mordida abierta esqueletal la cirugía ortognática siempre será el tratamiento estándar.8,13-17
En la última década la intrusión de molares a través del uso de miniimplantes se ha descrito para corregir una mordida abierta esqueletal, permitiendo realizar extrusiones de los incisivos, además se ha descrito dar resultados estéticos favorables como ayudar a una autorrotación mandibular y reducir la altura facial anterior. Incluso se ha dado como alternativa para pacientes que no han aceptado realizar un cirugía ortognática.18,19
Existen diferentes maneras para realizar una intrusión molar mediante miniimplantes, ya sean colocados por palatino, vestibular o ambos lados, e incluso ayudados de otros aparatos.17,18,20–23
El libro de Graber describe que una intrusión molar con miniimplantes debe diseñarse para dar un control tridimensional del órgano dental en la rotación, inclinación, torsión, posición mesiodistal y la posición inferior y superior de los molares, además de un monitoreo para evaluar la forma de arcada, inclinación del plano oclusal y el plano oclusal frontal. Cuando se realiza en molares superiores es muy importante tener en cuenta el control sobre resistencia de las raíces palatinas.7
En el presente caso se realizó una intrusión molar superior tratando de tener el suficiente control sobre los primeros y segundos molares superiores para conseguir resultados adecuados y corregir la mordida abierta.
Diagnóstico y etiologíaPaciente masculino de 14 años y nueve meses de edad, asiste a la Clínica de Ortodoncia de la División de Estudios de Postgrado e Investigación, UNAM, con el motivo de consulta: «Tengo los dientes de arriba salidos». Como antecedentes patológicos refiere rinitis en tratamiento. Hábitos orales: respiración bucal. Las fotografías extraorales indican un perfil convexo, con cierre labial con esfuerzo, incompetencia labial, a la sonrisa presenta la mordida abierta y proyección deficiente del mentón (Figura 1). Al examen intraoral presenta un maloclusión clase II molar derecha, clase II canina bilateral, mordida cruzada posterior bilateral (-2mm), mordida abierta anterior (-4.5mm) y algunos diastemas entre los incisivos (Figuras 2 y 3). En la radiografía panorámica no se observan caries, inclinación inadecuada radicular y terceros molares en desarrollo. El análisis de la radiografía lateral de cráneo determinó una clase II esquelética por retroposición mandibular (ANB: 6°, convexidad de Ricketts: +5mm), crecimiento vertical: (SN-PM: 41°, Eje facial: 83°), biproclinación dental (1U-SN: 110°, IMPA: 101°). Como etiología se determinó por un deficiente crecimiento anterior del maxilar y una altura maxilar posterior aumentada (N-ENA: 52mm, plano palatal: -7°) (Figura 4). A la tomografía de haz cónico no presenta daños en las corticales óseas (Figura 5).
Facial: mejorar perfil, disminuir la incompetencia labial y una adecuada exposición de sonrisa. Esqueléticos: corregir mordida abierta esquelética, favorecer una autorrotación mandibular y controlar la dimensión vertical. Dentales: coordinar arcadas, obtener clase I molar y canina, retroclinar incisivos, coincidir líneas medias, adecuado contacto oclusal. Funcional: mejorar función respiratoria con cierre de la mordida abierta.
Alternativas de tratamiento- 1.
Cirugía ortognática: mediante una cirugía LeFort I para impactación maxilar, el paciente no aceptó.
- 2.
Extracciones de los cuatro primeros premolares: permitiría la corrección pero afectaría perfil facial en futuro, además un aumento de la dimensión vertical.
- 3.
Intrusión de molares superiores mediante el uso de miniimplantes: la intrusión molar ha sido reportada como más estable cuando se trata de hacer un compensación. Para lograrlo se propuso la colocación de 2 miniimplantes en el paladar entre los primeros y segundos molares, combinado con un dispositivo similar a un bite block cementado en los molares superiores, el cual sería activado por cadenas elásticas, desde los miniimplantes al dispositivo. De esta manera permitiría una intrusión sin que se produzcan movimientos de inclinaciones indeseables.
Aparatología fija brackets y tubos Edgewise slot 0.022” × 0.028”.
- 1.
Fase alineación y nivelación: arcos NiTi 0.014”, 0.018” y 0.018” × 0.025”.
- 2.
Fase mecánica de trabajo: colocación de 2 miniimplantes (1.8 × 9mm) en el paladar entre los primeros y segundo molares, cementando con ionómero de vidrio del bite block, cuya modificación consistió en añadir dos ganchos entre primer y segundo molar superior en palatino, la activación con cadenas elásticas cerrada 3 Oz de fuerza (dontrix) en cada lado en periodos de tres semanas por tres meses, luego retirado el bite block se colocó una barra TPA para mantener la intrusión (Figura 6). Cierre de espacios con arcos SS 0.016” × 0.022” superior e inferior con bull loops.
- 3.
Fase de finalización: Arco SS 0.018” × 0.025” superior e inferior, con dobleces de segundo y tercer orden, reposición de brackets: arcos NiTi, 0.016”, 0.016” × 0.025” superior e inferior. Detallado: Arcos SS 0.017” × 0.025” superior e inferior con dobleces ideales al inferior con torques continuo posterior de 60° lingual.
- •
Interconsulta con periodoncia: fase I de higiene y control por gingivitis moderada relacionada a placa; apoyo y educación en el cepillado. Gingivoplastia superior e inferior de premolar a premolar.
Asentamiento: Arco trenzado 0.017” × 0.025” superior, Arco SS 0.017” × 0.025” con dobleces ideales más elásticos de asentamiento (dos semanas). Retiro de aparatología fija.
- •
- 4.
Retención: retenedor circunferencial superior e inferior. Retención inferior de tres a tres con arco trenzado 0.0175.
Se obtuvo buena alineación, adecuado asentamiento, se realizó retracción de los incisivos superiores e inferiores obteniendo una sobremordida adecuada, clase I molar, premolar y canina, buena forma de arco, además una adecuada estética gingival. La intrusión molar fue de -2mm, el overbite cambió a 2mm, favoreció a una autorrotación mandibular. Se mejoró el perfil facial eliminando la incompetencia labial y una mejor proyección del mentón, la altura facial anterior disminuyó 2mm, además una mejor exposición de sonrisa. Radiográficamente también se observa un adecuado paralelismo radicular, y un aumento de las vías aéreas a nivel faríngeo (Figuras 7 a 10yCuadro I).
Resumen de los análisis cefalométricos
| Norma | Pre-TX | Pos-TX | |
|---|---|---|---|
| SN-1U | 102° | 110° | 95° |
| IMPA | 90° | 101° | 94° |
| 1U-1L | 135° | 110° | 132° |
| A/Pg-1U | +3 mm | 12 mm | 6 mm |
| A/Pg 1L | +1 mm | 4 mm | 5 mm |
| ANB | 2° | 8° | 4° |
| SNA | 82° | 81° | 79° |
| SNB | 78° | 74° | 75° |
| Convexidad maxilar | 0-2 mm | 7 mm | 5 mm |
| Profundidad maxilar | 90° | 94° | 92° |
| FH_MP | 26° | 28.8° | 26.8° |
| SN-MP | 32° | 41° | 39° |
| Profundidad facial | 87° | 88° | 89° |
| Eje facial | 90° | 82° | 83° |
| AFA | 112 mm | 129 mm | 127 mm |
| Labio superior | 1-4 mm | +1 mm | -1 |
| Labio inferior | 0-2 mm | +4 mm | +1 |
En el presente caso clínico los objetivos fueron obtener una adecuada corrección de la mordida abierta originada por un problema esquelético, según el análisis de Biggerstaff et al.11 se determinó que el problema se daba por una deficiencia de crecimiento en la porción anterior del maxilar, a diferencia de la inclinación del plano palatal de Ricketts surgiría un exceso de crecimiento posterior del maxilar. Se indica que un exceso de la porción posterior del maxilar a nivel de molares provoca problemas del crecimiento en sentido horario de la mandíbula o una posición retruida.2
En cuanto a la colocación de los miniimplantes en este caso está descrita por Björn et al., indican que para intrusión por palatino entre primer y segundo molar entre las raíces palatinas a 5mm de la cresta marginal hay un espacio de 4-5mm, ideal para la colocación similar a la elección en este caso.24
La intrusión posterior con miniimplantes para corregir la mordida abierta está bien descrita por varios autores.1,14–25 Cifter et al. determinaron que al usar un modelo en elementos finitos como barra transpalatina y miniimplantes existe mayor intrusión de las raíces vestibulares que la palatina.21 Cuando son colocados sólo por palatino se debe ayudar siempre de algún aparato por palatino para evitar un indeseable torque lingual en las coronas como lo describen Buschang et al y Xun et al.22,23
La fuerza aplicada en este caso fue de 3 Oz por cada lado mediante cadenas elásticas para evitar reabsorción radicular. Algunos casos han descrito utilizar springscoils de NiTi de 150g por cada lado.1,22,26 Mayores fuerzas de intrusión presentan casos de Everandi et al. con el uso de miniplacas cigomáticas combinando el uso de resortes de 200g.20
Los resultados en este caso clínico demuestran una intrusión de 2mm de los primeros molares y 1mm en segundos molares son similares a los estudios de Scheffler et al., que determinaron que por 2mm de intrusión se darán 4mm de sobremordida.10 Alsafadi et al. y Scheffeler et al. indicaron que al realizar este movimiento se debe controlar la extrusión pasiva de los molares inferiores, la cual se puede evitar con miniimplantes para también intruirlos o solamente como anclaje indirecto y el uso de pistas de acrílico.27 La modificación del bite block cementado en los primeros y segundos molares superiores ayudó al control tridimensional coronorradicular durante la intrusión y evitó que los molares inferiores hagan cierta erupción. Otros autores como Bushang et al. analizaron la intrusión al realizar sólo con miniimplantes por palatino, empleando coilssprings sujetos a un disyuntor, y sus resultados indicaron que la intrusión molar se controló adecuadamente.22
Una ventaja fue tener espacios interproximales tanto en la arcada superior como en la inferior lo cual favoreció a que la retroclinación lo consumiera (la retracción o retroclinación de los dientes), así disminuyendo la mordida abierta, además también favoreció al cierre labial mejorando su estética considerablemente. Cabe destacar, como Daguchi et al. indicaron, que con la intrusión molar conjuntamente cuando se retrae segmento anterior, favorece mucho los cambios estéticos debido a la autorrotación mandibular y ayuda a que sea más estable el caso a diferencia de realizar solamente se realizan extrusión de los incisivos y caninos.25,27
Varios autores como Scheffler et al., Hart et al., Kuroda et al., Buschang et al., Xun et al., Alsafadi et al., indicaron que los efectos de una intrusión de dientes posteriores superiores son favorables provocando una autorrotación mandibular de 1° hasta 4°, mejorando la proyección del mentón, disminuyendo la altura facial y el ángulo mandibular. Similares resultados también se lograron en el presente caso pero no significativamente.18,19,22,23,26,27
CONCLUSIONES- •
La mecánica de intrusión de molares superiores está descrita como más estable que una extrusión de los dientes anteriores para el cierre de una mordida abierta.
- •
Por el uso de dos miniimplantes sólo en el paladar combinado con un bite block modificado se obtuvo un excelente control tridimensional, evitando alguna inclinación molar superior indeseada durante la intrusión.