The increased frequency of binge eating behavior, and its relationship to overweight and obesity, expressed a national and international real health problem. The aim of the study was to establish the discriminatory and correct classification of the Scale of Risk Factors Associated with Eating Disorders (Ephrata-II), for boys and girls. The non random sample was formed by 934 public school students: 474 girls and 460 boys with a mean age of 10.6 years (SD=.80). Discriminant analysis with Mahalanobis D method, yielded a correct classification of 100% of cases at high and low risk. The food overeating dimension of psychological compensation was the most relevant, followed by chronic restricted diet. The Ephrata-II is a suitable indicator for estimation of risk factors in eating behavior of tweens, and represents a valuable contribution in the development of prevention programs for eating disorders.
El objetivo del estudio fue establecer la capacidad discriminante y de clasificación correcta de la Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios (EFRATA-II), para niños y niñas. La muestra no aleatoria quedó formada por 934 estudiantes de escuelas públicas: 474 niñas y 460 niños con edad promedio de 10.6 años (DE = .80). El análisis discriminante, con el método D de Mahalanobis, arrojó una clasificación correcta de 100% de los casos en alto y bajo riesgo. La dimensión de sobre ingesta alimentaria por compensación psicológica fue la más relevante, seguida por la de dieta crónica y restringida. La EFRATA-II es un indicador adecuado para la estimación de factores de riesgo en la conducta alimentaria de preadolescentes, y representa una aportación valiosa en el desarrollo de programas preventivos para trastornos de la alimentación.
La conducta alimentaria se despliega bajo la influencia de un gran número de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, y especialmente en donde coexisten la sobre abundancia de comida y la obsesión por adelgazar (García-Camba, 2002; Osorio, Weisstaub & Castillo, 2002). Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan, entre otros aspectos, por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la comida, el peso y la imagen corporal (Gómez-Peresmitré, 2001; Rutsztein, 1997), y representan un problema de salud pública de interés creciente por el incremento en su incidencia, los altos costos económicos y sociales y la dificultad en su tratamiento.
Los TCA considerados en un inicio enfermedades propias de las mujeres, por lo general se desarrollan en los últimos años de la adolescencia y primeros de la juventud; en la actualidad afectan a personas, indistintamente del sexo, la edad y la clase social. El aumento en la prevalencia de estos trastornos en el mundo occidental (Rutsztein, 1997), se representa en la vida diaria como un culto a la delgadez y como un temor profundo a ganar peso (lipofobia) de tal manera que desde edades muy tempranas se desarrollan actitudes y conductas de estigmatización y de rechazo hacia la obesidad (Gómez-Peresmitré, 2001; Toro, 1996).
La preocupación por la imagen corporal se presenta cada vez más en edades más tempranas, hasta establecerse en la pre adolescencia, que es una etapa de cambios corporales, búsqueda de identidad y de aceptación social (Keffe, 1994; Neumark-Sztainer, Story, Resnick & Blum, 1998; Saucedo & Unikel, 2010). Sin embargo, otros estudios señalan que desde los 7 y 8 años ya existe preocupación por la propia imagen corporal, y tienen conductas y actitudes alimentarias problemáticas (Byrant-Waugh, Cooper, Taylor & Lask, 1996; Correa, Zubarew, Silva & Romero, 2006; Edlund, Halvarsson & Sjoden, 1996; Gómez-Peresmitré, 1999; Gómez-Peresmitré, Alvarado, Moreno, Saloma & Pineda, 2001; McVey, Tweed & Blackmore, 2004; Rolland, Farnill & Griffiths, 1997; Saucedo, 2003). La preocupación por la autoimagen corporal y la insatisfacción, conducen a conductas de riesgo que de otra manera no se darían, por ejemplo, realización de dietas restringidas. Se ha documentado ampliamente que el seguimiento estricto de dietas altamente hipocalóricas conduce, en cualquier edad, a la desinhibición de la conducta alimentaria produciéndose sobreingesta o sobrealimentación, sentimientos de pérdida de control y de culpa, elementos que preceden el desarrollo de desórdenes del comer (Herman & Polivy, 1980; Pattton, Johnson-Sabine, Wood, Mann & Wakeling, 1990; Patton, Selzer, Coffey, Carlin & Wolfe, 1999; Polivy & Herman, 1985; Striegel-Moore, Silberstein &Rodin, 1986).
La Encuesta Nacional de Salud en Escolares [ENSE (Shama-Levy, 2010)] reporta que los preadolescentes de 10 años indicaron en un 8% la sensación de no poder parar de comer, así como un 0.7% practicaba el vómito autoinducido, el 3% realizaba prácticas compensatorias como ayuno o ejercicio en exceso con la intención de bajar de peso, de igual manera el 10% de los escolares presentaba al menos una conducta alimentaría inadecuada en los tres meses previos a la aplicación de la encuesta. Los estudiantes que asisten a primaria, obtuvieron porcentajes superiores en el uso de prácticas compensatorias con respecto a los de secundaria (1% vs 0.5%) respectivamente. La información por sexo y ivel educativo, indicó que los niños de primaria que tuvieron prácticas restrictivas (3%) fueron mayores a la de las niñas de este mismo nivel (2%). Los datos reportados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 [ENSANUT (Gutiérrez et al., 2012)] mostró que las conductas alimentarias de riesgo más frecuentes en adolescentes mexicanos (10-19 años) eran: preocupación por engordar, comer demasiado y perder el control sobre lo que se come. En ambos sexos se encontró que el hacer ayuno, dietas, tomar pastillas, diuréticos o laxantes con el propósito de bajar de peso fue la conducta de riesgo más frecuente.
Ahora bien, aunque existen diversos instrumentos que identifican riesgo de trastorno alimentario en niños y preadolescentes (abajo se describen) el EFRATA-II producto de la presente investigación y complemento del desarrollo psicométrico del EFRATA-II (Platas & Gómez-Peresmitré, 2013) muestra, además, su utilidad en la comparación discriminante entre casos y en la clasificación de nuevos casos, de los que se desconoce su membrecía o pertenencia de grupo.
Entre los instrumentos desarrollados para detectar riesgo en TCA en niños y preadolescentes se encuentran los siguientes:
Children’s Eating Behavior Inventory (CEBI; Archer, Rosenbaum & Streiner, 1991), diseñado para niños de 2 a 10 años de edad, tiene como finalidad evaluar conducta alimentaria y los problemas durante las comidas. Cuenta con un alfa de Cronbach de .70 (Streiner, 1994).
Kid’s Eating Disorder Survey (Childress, Jarrell & Brewerton, 1993) (KEDS); validado en México por Zúñiga y Padrón (2009) y denominado en su versión en español como Cuestionario Infantil para Trastornos de la Conducta Alimentaria (CITCA) fue diseñado para niños de 7 a 12 años, agrupa dos dimensiones conductas purgativas/restrictivas e insatisfacción con la imagen corporal, tiene un alfa de Cronbach de .92. Children ‘s Eating Attitudes Test (ChEAT) (Maloney, McGuire & Daniels, 1998) validado para población mexicana por Escoto y Camacho (2008) en niños de 11 a 14 años, cuenta con un alfa de Cronbach de .82 y una estructura formada por cinco factores: motivación por adelgazar, evitación de alimentos engorda-dores, preocupación por la comida, conductas compensatorias y presión social percibida.
FRATAP-H y la FRATAP-M (Saucedo & Unikel, 2010) son una modificación de dos cuestionarios, el CIMEC (Toro, Salamero & Martínez, 1994) Cuestionario de Influencias del Modelo Estético Corporal) y la EFRATA (Gómez-Peresmitré & Ávila 1998; Gómez Peresmitré, 2001) (Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios) compuesto por 5 factores en el caso de los hombres: influencia de la publicidad, conducta alimentaria normal, malestar por la imagen corporal, desarrollo puberal y tiempos de comida. Tiene un alfa de Cronbach general de .75. Para las mujeres cuenta con 5 factores denominados: influencia de la publicidad, desarrollo puberal, tiempos de comida, malestar con la imagen corporal y dieta restringida. El alfa de Cronbach es de .83.
Escala de Conductas Alimentarias de Riesgo (ECAR) (L Esperance & Gómez -Peresmitré, 2004) validado en niñas púberes (10 a 12 años de edad) arrojó tres factores: dieta restrictiva, preocupación por el peso y la comida y temor a la obesidad, con un alpha de Cronbach de .80.
Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios (EFRATA) es uno de los instrumentos más frecuentemente utilizado en México en la estimación de factores de riesgo para los TCA en adolescentes hombres y mujeres (De la Vega, 2012; Gómez-Peresmitré & Ávila, 1998; Gómez-Peresmitré, 2001; Guzmán, 2012; Hernández, 2006; León, 2010; Pineda, 2006; Platas, 2013; Rodríguez, 2008; Salinas, 2010; Saucedo, 2003; Unikel, 2003; Vázquez, 2012; entre otros). La Escala de mujeres consta de 7 factores: conducta alimentaria compulsiva, preocupación por el peso y la comida, dieta crónica y restringida, conducta alimentaria normal, atribución de control alimentario interno, atribución de control alimentario externo y conducta alimentaria por compensación psicológica. Cuenta con un alpha de Cronbach = .88. En el caso de los hombres, la EFRATA se compone de 11 factores: conducta alimentaria compulsiva, preocupación por el peso y a comida, dieta crónica y restringida, conducta alimentaria normal, atribución de control alimentario interno, atribución de control alimentario externo, conducta alimentaria por compensación psicológica, conducta alimentaria de sentimiento de culpa, conducta alimentaria de atracón, conducta alimentaria de sobreingesta, tendencia al perfeccionismo. Cuenta con un alpha de Cronbach = .86.
EFRATA-II para preadolescentes, hombres y mujeres (Platas & Gómez-Peresmitré, 2013). En los dos casos las escalas constan de 4 factores que miden sobreingesta por compensación psicológica, dieta crónica y restringida, conducta alimentaria compulsiva y conducta alimentaria normal. Cuenta con una consistencia interna de .88 en el caso de las niñas y .90 para niños.
El desarrollo y fundamentación psicométrica de instrumentos de evaluación de conductas alimentarias de riesgo en población escolar cubren espacios de necesidades prácticas de salud más urgentes que nunca frente a los problemas de sobrepeso y obesidad de los niños mexicanos y los riesgos inminentes de desarrollar comorbilidad relacionada con trastornos alimentarios. En virtud de esta premisa, en la presente investigación se planteó como objetivo establecer el poder discriminante y la capacidad de clasificación de la Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios (EFRATA-II), en niños y niñas.
MétodoParticipantesLa muestra total no aleatoria quedó compuesta por 934 participantes: 474 niñas (51%) y 460 niños (49%), provenientes de 5 escuelas públicas de la Ciudad de México, con un rango de 9 a 12 años de edad(M=10.6, DE=.80).
InstrumentoLa Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios para preadolescentes (EFRATAII,Platas & Gómez Peresmitré, 2013) está compuesta por33 ítems para niñas y 34 ítems para niños, que exploran conductas alimentarias normales y anómalas, con cinco opciones de respuesta que van desde nunca (1) hasta siempre (5). La puntuación más alta implica mayor problema, para el caso de la conducta alimentaria normal se invierte el puntaje de calificación.
ProcedimientoHabiendo obtenido la autorización de los directivos de escuelas públicas de la Ciudad de México, para aplicar la EFRATA-II, se procedió a solicitar el consentimiento informado de la madre o tutor, así como el del niño(a) participante, los instrumentos se aplicaron en los salones de clase de acuerdo al horario establecido por los profesores. A todos los participantes se les explico la importancia de su participación, pidiéndoles que respondieran de manera individual y garantizándoles la confidencialidad de las respuestas proporcionadas.
Análisis estadísticoLos datos se analizaron mediante el uso del Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 20. En el cumplimiento del propósito de este estudio se utilizó el análisis discriminante con el método por pasos (Stepwise) y D de Mahalanobis. También se procedió a estimar la capacidad de discriminación entre los grupos de pertenencia (alto y bajo riesgo) así como su validez.
ResultadosPara conocer la variabilidad de las respuestas obtenidas en los reactivos, se analizó la distribución porcentual mediante frecuencias. Así también, se obtuvieron los criterios de normalidad Skewness (simetría= +/− 1.5) y Kurtosis (+/− 2) para cada reactivo considerando los criterios sugeridos por Potthat (1993). Los resultados confirmaron que todos los ítems tuvieron un buen índice de variabilidad y normalidad en las respuestas.
Previo a la aplicación del análisis discriminante se procedió a aplicar la t de Student para cada par de ítems (sexo femenino vs sexo masculino). Se encontró que todos los pares de ítems diferenciaron significativamente con p<.001. Inmediatamente después se agrupó a los participantes en 2 distintas categorías: nivel de riesgo, bajo y alto mediante la aplicación de cuartiles. Del total de la muestra, el 25% se agrupó en la categoría de nivel bajo a partir del.57 (N1 = 232), el 25% se agrupó en la categoría de nivel alto a partir de 2.28 (N3=241), y el 50% (N2=461) restante puntuó en el nivel medio de riesgo.
Con el propósito de analizar la capacidad predictiva de discriminación lineal combinada (función discriminante) así como el poder de clasificación de los participantes con bajo y alto nivel de riesgo en conductas alimentarias que mide el EFRATA-II (Platas & Gómez-Peresmitré, 2013), se procedió como sigue: se aplicó un Análisis Discriminante por sexo con el Método por pasos (Stepwise con Distancia de Mahalanobis). Los resultados encontrados señalaron que para el caso de las niñas se requirieron 23 pasos y para el grupo de los niños 20 pasos.
Función DiscriminanteLa correlación canónica (CC) es una correlación multivariada y simultánea entre las variables dependientes y las variables independientes. El valor de la CC próxima a 1 indica la potencia discriminante de la función. En la Tabla 2 puede observarse la función discriminante de cada grupo con altos valores de la CC (.96 y .91) lo que indica, cuando se eleva al cuadrado cada CC, que cada función explica el 92% y el 83% respectivamente de la variación en las variables de agrupamiento (alto /bajo riesgo).
El valor de lambda de Wilks de la función discriminante, explica en gran medida la pertenencia de un participante a alguno de los dos grupos (alto o bajo riesgo). El valor de lambda para el grupo de los niñas fue de .078 y tuvo una Chi2 (19) = 554.96, p =.001 mientras que en el grupo formado por los niños fue de .16 Chi2(14) = 429.21 p =.001. Es importante resaltar que la función discriminante resultó estadísticamente significativa a nivel 0.001 en ambos grupos.
Los coeficientes estandarizados de la función discriminante permitieron observar los ítems que más contribuyeron a diferenciar a los grupos de alto y bajo riesgo. La versión de niños, señala que los primeros tres ítems con las cargas relativamente más altas (.31 a .37) se relacionaron con dieta crónica restringida, mientras que con cargas medias (.25 a .28) encontramos reactivos relacionados con el factor comer por compensación psicológica y el factor conducta alimentaria normal; las cargas más bajas (.17 a .23) fueron reportadas para reactivos correspondientes al factor comer compulsivo. Es importante señalar que el ítem “considero que saltarse algunas de las comidas es buena estrategia para bajar de peso” fue el que más contribuyó a discriminar entre los grupos con alto y bajo riesgo.
En el caso de las niñas los coeficientes estandarizados de la función discriminante identificaron los ítems que más contribuyeron a diferenciar entre los grupos de alto y bajo riesgo: correspondieron al factor comer por compensación psicológica (.30 a .49), mientras que con cargas medias (.24 a .26) los ítems corresponde al factor dieta crónica restringida y el factor conducta alimentaria compulsiva contrariamente las cargas factoriales más bajas (.19 a .22) fueron para el factor conducta alimentaria normal. El ítem “Creo que el que es gordo seguirá siendo así” fue el que más contribuyó a discriminar entre los grupos.
Coeficientes estandarizados de la función discriminante (versión para niños).
| ítems Agrupados | Función |
|---|---|
| Considero que saltarse algunas de las comidas es buena estrategia para bajar de peso | .37 |
| Pienso constantemente en la comida | .34 |
| Me avergüenza comer tanto | .32 |
| Soy de las que se atiborran de comida | .31 |
| Suelo comer masivamente | .28 |
| No me doy cuenta de cuánto como | .27 |
| Como lo que es bueno para mi salud | .27 |
| Es muy difícil controlar los alimentos ya que todo lo que nos rodea nos provoca comer | .26 |
| Me sorprendo pensando en la comida | .25 |
| Creo que mantener una dieta para adelgazar es como querer mantener la respiración por mucho tiempo | .24 |
| Tengo temporadas en las que materialmente me mato de hambre | .23 |
| Como sin control | .22 |
| Paso por periodos en los que como mucho | .19 |
| No como aunque tenga hambre | .17 |
Coeficientes estandarizados de las funciones discriminantes (versión para niñas).
| ítems agrupados | Función |
|---|---|
| Creo que el que es gordo seguirá siendo así | .49 |
| Siento que no puedo parar de comer | .36 |
| Cuando estoy triste me da por comer | .36 |
| Como lo que es bueno para mi salud | .30 |
| Me la paso “muriéndome de hambre” | .29 |
| Siento que no controlo mi forma de comer, la comida controla mi vida | .29 |
| Como grandes cantidades de alimento aunque no tenga hambre | .28 |
| Pienso constantemente en la comida | .28 |
| Ingiero comidas o bebidas libres de azucares | .27 |
| Es muy difícil controlar los alimentos ya que todo lo que nos rodea nos provoca comer | .26 |
| Tengo temporadas en las que materialmente me mato de hambre | .24 |
| Suelo comer masivamente | .24 |
| Creo que la comida ayuda a quitar la tristeza | .24 |
| Cuando estoy aburrida me da por comer | .24 |
| Me avergüenza comer tanto | .22 |
| Me sorprendo pensando en la comida | .22 |
| Me gusta sentir el estómago vacío | .21 |
| Respeto a los que comen con medida | .20 |
| Difícilmente pierdo el apetito | .19 |
En la Tabla 6 se presentan los centroides (medias de las calificaciones discriminantes de ambos grupos). Estos valores indican que la distancia entre la media del grupo de nivel alto y la media del grupo de nivel de bajo riesgo corresponde en el caso de las mujeres a tres unidades de desviación estándar, mientras que para los hombres es de seis, señalando al mismo tiempo, que una distancia grande entre las medias de los dos niveles es señal de una buena capacidad de discriminación, y que las puntuaciones de nuevos sujetos con alto riesgo serán mayores y tendrán signo positivo mientras que las puntuaciones menores con signo negativo serán las de bajo riesgo.
Se obtuvo la validez cruzada a partir de una selección aleatoria del 50% de casos de la muestra total. Conforme a las condiciones requeridas para la clasificación de alto y bajo riesgo y el 50% de los casos de la selección ingresaron 116 niños y 119 niñas, cumpliendo con las especificaciones que exigen > 100 observaciones (Hair, Anderson, Tatham & Black, 2000). La replicación de los resultados o la obtención de resultados similares entre la clasificación original y la clasificación cruzada, es lo que se conoce como la obtención de validez cruzada. Los resultados obtenidos mostraron que el 100% de los casos fueron clasificados de manera correcta en el caso de las niñas y del 97% en el de los niños, indicando en los dos casos una buena validez predictiva.
Resultados de la clasificación original y de validez cruzada para el grupo de niñas.
| EFRATA | Grupo de pertenencia pronosticado | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Bajo Riesgo | Alto riesgo | ||||
| Original | Recuento | Bajo Riesgo | 70 | 0 | 70 |
| Alto Riesgo | 0 | 49 | 49 | ||
| Casos desagrupados | 105 | 35 | 140 | ||
| % | Bajo Riesgo | 100.0 | .0 | 100.0 | |
| Alto Riesgo | .0 | 100.0 | 100.0 | ||
| Casos desagrupados | 75.0 | 25.0 | 100.0 | ||
| Validación cruzada | Recuento | Bajo Riesgo | 70 | 0 | 70 |
| Alto Riesgo | 0 | 49 | 49 | ||
| % | Bajo Riesgo | 100.0 | .0 | 100.0 | |
| Alto Riesgo | .0 | 100.0 | 100.0 | ||
Clasificados correctamente el 100.0% de los casos agrupados originales.
Clasificados correctamente el 100.0% de los casos agrupados validados mediante validación cruzada.
El objetivo principal del presente estudio, fue establecer el poder discriminante y la capacidad de clasificación de la Escala de Factores de Riesgo Asociados con Trastornos Alimentarios (EFRATA-II), en sus dos versiones para preadolescentes, hombres y mujeres.
Resultados de la clasificación original y de validez cruzada para el grupo de niños.
| EFRATA | Grupo de pertenencia pronosticado | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Bajo Riesgo | Alto Riesgo | ||||
| Original | Recuento | Bajo Riesgo | 51 | 0 | 51 |
| Alto Riesgo | 0 | 65 | 65 | ||
| Casos desagrupados | 92 | 23 | 115 | ||
| % | Bajo Riesgo | 100.0 | .0 | 100.0 | |
| Alto Riesgo | .0 | 100.0 | 100.0 | ||
| Casos desagrupados | 80.0 | 20.0 | 100.0 | ||
| Validación cruzada | Recuento | Bajo Riesgo | 51 | 0 | 51 |
| Alto Riesgo | 3 | 62 | 65 | ||
| % | Bajo Riesgo | 100.0 | .0 | 100.0 | |
| Alto Riesgo | 4.6 | 95.4 | 100.0 | ||
Clasificados correctamente el 100.0% de los casos agrupados originales.
Clasificados correctamente el 97.4% de los casos agrupados validados mediante validación cruzada
La EFRATA-II es uno de los instrumentos desarrollados para población escolar preadolescente mexicana, cuya utilidad reside en la estimación, detección y cribado de factores de riesgo en trastornos de la conducta alimentaria. Es importante señalar que su estructura factorial abarca cuatro factores, tres de ellos miden conductas alimentarias de riesgo (sobreingesta por compensación psicológica, dieta crónica restringida y comer compulsivo) presentes durante el desarrollo de la etapa preadolescente y uno de ellos, el cuarto factor mide conducta alimentaria normal, lo que da a la escala, una mayor amplitud en la estimación de la conducta alimentaria.
La EFRATA-II en su versión final quedó constituida por 20 ítems para niños y 23 ítems en el caso de las niñas, en tanto fueron los que mostraron tener la más alta capacidad de discriminación. Los ítems que mayor discriminaron alto riesgo para los niños fueron, “considero que saltarse algunas de las comidas es buena estrategia para bajar de peso” y “pienso constantemente en la comida”; mientras que para las niñas el ítem que mayor discriminó fue “creo que el que es gordo seguirá siendo así y siento que no puedo parar de comer”, mientras que el ítem que mostró menor capacidad de discriminación fue “no como aunque tenga hambre” para los niños, y “difícilmente pierdo el apetito” para las niñas.
Por otra parte, además de que la Escala mostró una buena discriminación para agrupar a los sujetos con alto y bajo riesgo de desarrollar conductas alimentarías anómalas, hizo evidente su alto potencial predictivo de clasificación correcta (que puede ser de los casos analizados así como de nuevos casos) que fue del 100 % para las niñas y del 97% para los niños.
ConclusionesPuede concluirse que la EFRATAII mostró:
Una alta capacidad discriminatoria en sus dos versiones tanto para niños como para niñas como lo demuestran sus correspondientes funciones discriminantes altamente significativas (p = .001); sus altos valores de las correlaciones canónicas (RNIÑAS= .96; RNIÑOS= .91) y la alta significancia de las X2(p = .001) que permitieron rechazar la Ho., de la igualdad de los grupos.
Un potencial predictivo de clasificación correcta del 100% en el caso de las niñas, y del 97% en el de los niños.
Dentro de las limitaciones metodológicas que el estudio presenta es que la obtención de la muestra fue de carácter no probabilístico. Otra de las limitaciones se refiere al carácter de autoreporte del instrumento ( EFRATA-II).
Por último, es importante resaltar que la EFRATA-II es un instrumento que permite evaluar en una edad temprana, factores de riesgo relacionados con conducta alimentaria, lo que puede contribuir, a prevenir el desarrollo de trastornos alimentarios y sus consecuencias altamente negativas para los individuos así como para la sociedad.