¿ INTRODUCCIÓN
La prostatectomía radical, la radiación con haz externo y la braquiterapia son las opciones más comunes para el tratamiento de cáncer de próstata localizado, con una significativa morbilidad asociada, haciendo necesario el uso procedimientos menos invasivos de baja morbilidad.1-3
La criocirugía, ha resurgido como una evolución tecnológica y una opción de tratamiento mínimamente invasivo, cuyo uso se ha incrementado marcadamente en la última década. Originalmente aceptada como salvamento para falla local post-radioterapia, actualmente es usada más a menudo como tratamiento primario.1,2
En 1996 la American Urological Association, reconoció a la crioablación como una opción terapéutica para cáncer de próstata, dejando de ser un tratamiento experimental.2 La criocirugía ha sufrido numerosos cambios en las últimas cuatro décadas, con el objetivo de mejorar la seguridad y la reproducibilidad. Desde el desarrollo de las criosondas 17-G y el uso de gas argón como agente de congelamiento así como el uso del ultrasonido transrectal como guía, el catéter térmico uretral y los transductores monitores de temperatura; todo esto ha hecho al procedimiento más seguro y reproducible.3
¿ MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, revisando los expedientes de 23 pacientes, los cuales fueron sometidos a crioablación prostática por cáncer de próstata, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX Picacho, en el periodo comprendido de enero de 2007 a julio de 2009. Se incluyeron únicamente pacientes con diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma prostático en etapa clínica T1b a T2b, el estadio tumoral fue evaluado realizando examen digital rectal, con gammagrama óseo y TC abdomino-pélvica sin datos de actividad tumoral fuera del órgano.
Técnica: A los pacientes se les sometió a preparación intestinal una noche antes del procedimiento quirúrgico. A la totalidad de los pacientes se les aplicó anestesia regional; se les colocó en posición de litotomía dorsal forzada. Se administró antibiótico intravenoso, así como sonda transuretral. Se introdujo un transductor de multifrecuencia biplanar de ultrasonido transrectal, el cual fue usado para medir las dimensiones de la próstata. Se insertan criosondas de 17-G (1.47 mm de diámetro) guiadas por el ultrasonido transrectal, cada una espaciada aproximadamente un centímetro entre cada sonda (Imagen 1).
Imagen 1. Paciente colocado en posición de litotomía forzada con termopares insertados a nivel perineal, guiados por ultrasonido transrectal.
Se colocaron cuatro termopares dirigidos hacia el esfínter externo, el paquete neurovascular derecho, el paquete neurovascular izquierdo y hacia la fascia de Denonvillers. Los termosensores a nivel del esfínter externo y de la fascia de Denevillers, fueron usados para minimizar el riesgo de incontinencia o fistula uretrorectal.
Se proporcionan dos ciclos de congelamiento y calentamiento, guiados por ultrasonido transrectal. Después de completar los dos ciclos de congelamiento, calentamiento, se colocó sonda térmica transuretral.
Las criosondas fueron removidas gentilmente y se aplicó compresión perineal por 10 minutos para minimizar el sangrado. La totalidad de los pacientes fueron intervenidos con el mismo equipo quirúrgico, obteniendo datos relacionados con la edad, el estadio clínico, el Gleason preoperatorio, la cifra de antígeno prostático específico (APE) al momento del diagnóstico, y el APE tres meses posterior al procedimiento, comorbilidades, así como, si fueron o no manejados con bloque androgénico previo al procedimiento; además se determinaron variables relacionadas con el procedimiento, como días de estancia intrahospitalaria, complicaciones, las cuales se categorizaron como cualitativas nominales, incluyendo en éstas las informadas en la bibliografía, como impotencia, incontinencia, estenosis uretral, fistula uretral y esfacelamiento uretral. Además se realizó una comparación en cuanto a la cifra de APE posquirúrgico en los pacientes con bloqueo androgénico previo y sin bloqueo previo. Se analizaron los datos con pruebas estadísticas descriptivas, (medidas de tendencia central y de dispersión), así como no paramétricas como U de Mann-Withney, para comparar grupos independientes, se utilizó el programa estadístico SPSS v 15 para el análisis estadístico.
¿ RESULTADOS
El intervalo de edad fue de 51 a 76 años, con una media de 64 años y DE ± 6.5; el intervalo de antígeno prostático al momento del diagnóstico fue de 3.4 a 15 ng/dL, con una media de 8.2 ± 3.19, el intervalo de suma de Gleason fue de dos a siete puntos, con una media de 6 ± 1, la moda de la sumatoria fue tres más tres. El intervalo del antígeno prostático posterior al procedimiento fue de 0.0 a 7.8, y tuvo una media de 1.1 ± 1.0. Los días de estancia hospitalaria tuvieron un intervalo de dos a cuatro días con una media de 2 ± 0.5.
El estadio clínico de los pacientes, con base en la clasificación TNM de la AJCC de 2002, un paciente (4.3%) se encontró en T1b, N0, M0, 14 pacientes (65.2%) en T1c, N0, M0, cuatro pacientes (17.4%), se categorizaron como T2a, N0, M0, y cuatro (17.4%) como T2b (Imagen 2), 15 (65.72%) pacientes biopsias negativas posterior al procedimiento, tres (13%) tienen biopsias positivas, y cinco (21.7%), no se realizó biopsia debido que los pacientes perdieron derechohabiencia. La impotencia se presentó en 20 pacientes (87%), y tres (13%) conservaron la potencia. Veintiún pacientes (91.3%) conservaron la continencia, y dos (8.7%) presentaron incontinencia, tres pacientes (13%) presentaron estenosis, mientras que 20 (87.9%), no lo hicieron; siete pacientes (30.4%) presentaban DM2; 10 (43.5%) hipertensos, uno (4.3%) cardiópata, y cinco (21.7%) sin comorbilidades documentadas. Doce pacientes (52.2%) no tuvieron manejo con bloqueo hormonal previo al procedimiento, mientras que 11 (47.8%) si lo recibieron. Se realizó media y desviación estándar del Gleason y del APE postquirúrgico en cada uno de los grupos con bloqueo y sin bloqueo (Tabla 1).
Imagen 2. Porcentaje de distribución de la categoría T, del estadio clínico en base a la clasificación TNM de la AJCC de 2002.
Se utilizó la U de Mann-Withney como prueba estadística para evaluar la diferencia entre el APE posquirúrgico en los pacientes con bloqueo y sin bloqueo, la cual no mostró diferencia estadísticamente significativa (p >0.1).
Todos los pacientes permanecieron con sonda transuretral durante 14 días posterior al procedimiento, ninguno presentó como complicaciones esfacelamiento uretral, ni fístula uretral.
¿ DISCUSIÓN
El manejo óptimo del cáncer de próstata queda sujeto a debate. Dada la alta incidencia de la enfermedad y de las morbilidades asociadas con las opciones estándar, los médicos y los pacientes continúan interesados en opciones mínimamente invasivas.2,4 Como tratamiento primario, la criocirugía prostática es prometedora en resultados a corto plazo, comparables con los tratamientos más convencionales, como la prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo y la braquiterapia.5 Los resultados oncológicos dependen de una buena selección de pacientes, junto con un monitoreo exacto de las temperaturas alcanzadas dentro y fuera de la próstata. El uso del ultrasonido transrectal juega un papel crucial en la óptima localización de las criosondas y los termopares.6
Presentamos un estudio de corto plazo, con una casuística pequeña, en la que, como en las otras series, la complicación más frecuente es la impotencia con tasas de hasta 87%,2 similar a la señalada por nosotros 85%.
En cuanto a los resultados oncológicos debido a que el antígeno prostático, es el mayor componente de las evaluaciones del resultado del tratamiento en el cáncer de próstata sus niveles han sido establecidos para cirugía y radioterapia, aún no hay estudios que hayan identificado el antígeno poscrioablación.4
Con base en los datos disponibles después de la crioablación a la totalidad de la glándula prostática, el nadir del APE es pronóstico para sobrevivida libre de enfermedad bioquímica. Niveles de APE de 0.6 ng/mL o mayores se han asociado con una tasa de falla bioquímica significativa a los 24 meses a pesar del riesgo de estratificación, y los individuos con estos niveles requieren un seguimiento estrecho.4
¿ CONCLUSIONES
El manejo óptimo del cáncer de próstata permanece sujeto a debate. Dada la alta incidencia de la enfermedad y de las morbilidades asociadas con las opciones estándar, los médicos y los pacientes continúan interesados en opciones mínimamente invasivas, siendo la crioterapia una opción viable para pacientes con cáncer de bajo riesgo y de riesgo intermedio.
Correspondencia: Dr. Hibert Castellanos Hernández.
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