¿ INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata representa uno de los problemas de salud más importantes del mundo occidental. La detección del mismo se lleva a cabo por medio de la biopsia de próstata, que es una prueba dolorosa y cruenta.1
Alrededor de 60% a 90% de los pacientes, refieren molestias al realizarles la biopsia de próstata, que pueden ser leves, dolor severo, e incluso producir reacciones vasovagales. El dolor del paciente implica una clara reducción del número de biopsias obtenidas durante la prueba, y por tanto, una disminución de la tasa de detección del cáncer de próstata.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual, potencial o descrito en términos de dicho daño.2
La biopsia prostática se realiza generalmente de manera ambulatoria. Los pacientes que deben someterse a esta prueba experimentan ansiedad por el posible diagnóstico de cáncer y por la necesidad de realización de la ecografía transrectal.3 La introducción del transductor en el canal anal es molesta y la punción prostática, dolorosa.4 La obtención de un mayor número de cilindros lleva a que esta técnica sea peor tolerada.
El bloqueo peri-prostático (BPP) ha demostrado ser una técnica eficaz en el control del dolor y al ser comparada con otras técnicas como anestésicos locales tópicos y analgésicos orales ha demostrado ser la técnica con mejor control del dolor.5
En nuestro protocolo para la toma de biopsias transrectales decidimos utilizar el dextropropoxifeno (opioide del grupo de la metadona), el cual es administrado por vía oral en su forma de clorhidrato de dextropropoxifeno y ejerce su efecto analgésico al actuar sobre los receptores μ localizados a diferentes niveles en el sistema nervioso central supra-espinal, interactuando en el sistema aferente reduciendo la actividad de la vía espino-talámica en su origen, inhibiendo en forma post-sináptica las neuronas de la vía paleoespino-talámica. Asimismo, actúa sobre receptores en el sistema límbico y corteza en donde actúan sobre el componente afectivo de desagrado y angustia disminuyendo la sensación del dolor.6,7
¿ MÉTODOS
Previa autorización del Comité de Investigación y Ética del Hospital, así como amplia explicación al paciente de la finalidad y metodología de la investigación, se firmó hoja de consentimiento informado.
Se incluyeron 60 pacientes sometidos a biopsia transrectal de próstata guiada por ultrasonido, que aceptaron ingresar al estudio del servicio de urología del Hospital Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE en un periodo de seis meses, de noviembre de 2009 a abril de 2010.
Los criterios de inclusión fueron aquellos pacientes con sospecha de cáncer de próstata, atendida en el servicio de urología con antígeno específico superior a 4 ng/dL, tacto rectal anormal.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con edad superior a 75 años, aquellos con patología anal, pacientes con biopsias previas, quienes fueron sometidos a terapia de anticoagulación, quienes refirieron ser alérgicos a lidocaína, quienes tenían antecedentes de ingesta de opioides por otras causas, pacientes diabéticos con antecedente de neuropatía y quienes rechazaron el procedimiento.
Los criterios de eliminación fueron: los pacientes que no desearon la aplicación del anestésico, aquellos que no desearon la realización del procedimiento, quienes no quisieron la utilización del ultrasonido así como pacientes que presentaran reacción alérgica o que alguna otra causa la cual haya obligado a suspender el estudio.
Se dividieron aleatoriamente en dos grupos; el grupo 1: pacientes a quienes se les administró 65 mg. V.O. de dextropropoxifeno, 30 minutos antes del procedimiento, dosis única.
El grupo 2: pacientes a quienes se les administró 1 mg. V.O. de placebo (glucosa encapsulada), 30 minutos antes del procedimiento, dosis única.
Se registraron las variables demográficas como edad, peso, talla, las variables clínicas como enfermedades concomitantes, medicamentos que toma por otras causas, antígeno prostático específico.
La preparación del paciente para la toma de la biopsia consistió en la administración de ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas, dos días antes y tres días posterior a procedimiento, así como enemas con fosfato 12 y tres horas previas a la toma de la biopsia.
Se colocó al paciente en decúbito lateral izquierdo, con las piernas y caderas flexionadas. La inyección del anestésico local y la toma de fragmentos para biopsia se llevó a cabo con equipo ultrasonográfico Mylab 50 xvision, marca Esaote con transductor intracavitario de 6.5 mHz.
La administración de lidocaína al 2% se llevó a cabo con aguja de Chiba N° 22 guiada por ultrasonido; se administraron 5 mL en la técnica de inyección simple apical en ambos grupos.
Se tomaron 12 fragmentos con pistola automática para biopsia marca Bard modelo mágnum, con golpe de 22 mm, con aguja de tipo Trucut no 18 G. Se obtuvieron seis fragmentos de la zona periférica de ambos lóbulos de la próstata.
Se determinó la intensidad del dolor durante la biopsia transrectal de próstata con una Escala Visual Análoga al Dolor (EVA); al inicio, a la introducción del transductor transrectal y durante la toma de fragmentos, que midió del 0 (nada de dolor) hasta 10 (el dolor más intenso que el paciente pudiere percibir), se determinó el nivel de conciencia con una escala de sedación de Ramsay que va de uno a seis niveles: 1. paciente despierto, ansioso o inquieto, 2. despierto, cooperador, orientado y tranquilo, 3. paciente dormido con respuesta a órdenes, 4. paciente dormido con respuestas breves a la luz y sonidos, 5. responde solo al dolor y, 6. paciente no responde a ningún estímulo (luz, sonido y dolor). Todos los pacientes pasaron al consultorio y a la media hora, se determinó nuevamente la EVA.
Al final de la recolección de los datos, se realizó una descripción de la población estudiada, así como de las variables de resultado. Se compararon ambos grupos para determinar la efectividad de cada manejo. Las variables continuas se compararon con una prueba de t de student; las variables ordinales con una prueba de "U" de Mann-Whytney, y las variables nominales se compararon con una prueba exacta de Fisher. Se determinó el riesgo relativo, la disminución absoluta del riesgo, así como el número necesario a tratar (NNT), y el número necesario de daño (NND). El tamaño de la muestra se determinó para una hipótesis de una cola, para diferencia de proporciones, estableciendo un error alfa de 0.05 y un error beta de 0.20.
¿ RESULTADOS
En cuanto a la distribución de variables por grupo, en el grupo 1 una edad media de 66.77 + 9.67 años, en el grupo 2 una edad media de 70.10 ± 10.15 años (Tabla 1, Imagen 1)
Imagen 1. Edad y peso de los pacientes.
La indicación para la realización de biopsia transrectal de próstata tenemos que para el grupo 1, 100% (n = 30) tuvieron elevación del APE, presentando 0% (n = 0) examen rectal digital positivo. En el grupo 2 se presentó elevación del APE en 90% (n = 27) y de éstos 10% (n = 3) presentó examen rectal digital positivo (Tabla 1, Imagen 2).
Imagen 2.APE elevado y tacto rectal sospechoso, por grupo.
El antígeno prostático específico presentó una media de 15.41 + 9.99 ng/mL en el grupo 1, mientras que en el grupo 2 presenta una media de 19.51 + 22.62 ng/ mL (Tabla 1, Imagen 3).
Imagen 3. Nivel de APE, por grupo.
Comparando el dolor presentado en la EVA a la introducción del transductor en el grupo 1 se encontró una disminución significativa de la misma al inicio de 4.77 ± 2.95, en comparación con el grupo 2 de 5.27 ± 2.7. En la EVA del dolor referido al momento de tomar los fragmentos de biopsia, se tuvo una media de 2.23 ± 2.25 en el grupo 1 y de 3.33 ± 1.97 en el grupo 2 (Tabla 2, Imagen 4) con respecto al Ramsay en el grupo 1 es de 1.63 ± 0.490 y de 1.50 ± 0.509 (Tabla 2, Imagen 4).
Imagen 4.Resultado de la Escala Visual Análoga por grupo.
Se calculó el NNT, que arrojó un valor de 1.37 con un RR de 0.643 (Tabla 3). El resto de las variables, no tuvieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (Tabla 1).
¿ DISCUSIÓN
Los estudios realizados a nivel mundial sobre anestesia previa a la toma de fragmentos de biopsia prostática guiada por ultrasonido, han revelado la simplicidad y disponibilidad de su realización en la mayor parte de los centros. Dentro del todas las técnicas, la de bloqueo basal bilateral se le ha considerado como el procedimiento estándar por lo que se ha tomado como procedimiento de rutina para conseguir la anestesia. Durante años se realizaba sin administrar analgesia alguna. En 1996, Nash y colaboradores, basándose en una técnica descrita por Reddy y colaboradores (1990) para la dilatación uretral con balón, publicaron una técnica de bloqueo de la inervación prostática, consistente en la inyección de lidocaína al 1% en el ángulo formado entre las vesículas seminales y la base prostática.8 Esta técnica no tuvo demasiado eco en la comunidad urológica hasta que en 2000 Soloway y colaboradores publicaron una serie de 50 pacientes que recibieron 5 mL de lidocaína al 1% en el plexo neurovascular periprostático, obteniendo buenos resultados.9
Se llevó a cabo el presente estudio para demostrar la mejor efectividad del dextropropoxifeno en el control del dolor durante la toma de biopsia prostática transrectal guiada por ultra sonido y bloqueo apical simple vs. placebo.
Las virtudes del empleo de análogos opioides sintéticos a través de la vía oral eliminan el componente afectivo de angustia y desagrado a la infiltración inicial lo que representa una mayor aceptación al procedimiento.
Con los resultados obtenidos, se puede ofrecer a los pacientes una nueva alternativa para lograr un mejor control del dolor y con ello llevar a cabo un procedimiento altamente invasivo con gran tolerancia y efectividad.
¿ CONCLUSIONES
La administración de opiodies previo al bloqueo apical, es una práctica sencilla, reproducible y bien tolerada por el paciente; que no supone un incremento en la morbilidad y que reduce significativamente el componente afectivo de la angustia, desagrado y dolor percibido durante la realización de la biopsia prostática, mejorando la tolerancia al procedimiento. Esto permite ampliar el número de muestras tomadas, sin incrementar con ello la incomodidad del paciente.
Correspondencia: Dr. Stalin Moisés De la Cruz Gutiérrez.
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